Pendarahan Ante Partum et causa Plasenta Previa

Skenario 7

Ny. M. sedang hamil 8 bulan, suatu malam ketika sedang tidur, tiba-tiba Ny. M. terbangun karena seprainya terasa basah. Ia kaget karena dilihatnya seprainya penuh dengan darah.

Oleh suaminya, Ny. M segera dibawa ke rumah sakit.

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, rup

tura sinus marginalis, insertion valamentosa, plasenta sirkumvalata.Diagnosa secara tepat

sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin.Ultrasonografi merupakan motede

pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa.

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesterskedua

dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin.

Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak padatrimester kedua 

dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di

dekat ostium interna uteri (di dekat cerviks uteri)

Pendarahan ante partum harus selalu dianggap suatu kelainan yang berbahaya.

Pendarahan pada kehamilan muda disebut abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut

pendarahan antepartum. Pendarahan antepartum biasanya dibatasi pada pendarahan jalan

lahir setelah kehamilan 28 minggu. Pendarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih

banyak dan lebih berbahaya daripada pendarahan sebelum 28 minggu.

PEMBAHASAN

1

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium uteri internum.1

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim

ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut

bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala

satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini

berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan

baik dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun

pemeriksaan digital. Oleh karena itu, Pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara

berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.1

Plasenta previa diklasifikasikan menjadi beberapa jenis:

1) Plasenta previa totalis

Ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.

2) Plaenta previa parsialis

Ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.

3) Plasenta previa marginalis

Pinggir bawah plasenta sampai pada pinggir ostium uteri internum.

4) Plasenta previa letak rendah

Terjadi jika plasenta tertanam di segmen bawah uterus.

Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui

dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai

salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi decidua yang tidak memadai, mungkin sebagai

akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas 2

bedah sesar, kerokan, miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan

kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi

terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai

3 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan

plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti

pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta

melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum.1

Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia

diatas 30 tahun. Juga lebih terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus

cacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah

dilaporkan insiden berkisar 1, 7 % sampai dengan 2,9 %. Di negara maju insidensinya lebih

rendah yaitu kurang dari 1 % mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas

tinggi. Dengan meluasnya pengunaan USG, deteksi plasenta previa dapat dilakukan lebih

dini sehingga insiden plasenta previa meningkat.1

Gambaran klinis

Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melaui

vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas.

Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali

terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setetah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada

setiap pengulangan terjadi perdarahan lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta

letak rendah baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai

banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperberat berhubung segmen bawah rahim

tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa

berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga bisa bertambah disebabkan serviks

dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan.

Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada

retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.1

3

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering

ditemui bagian terendah janin masih tinggi di atas simpisis dengan letak janin tidak dalam

letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak

tegang.1

Diagnosis

1) Anamnesis

Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan

perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah

ada rasa nyeri, warna dan kapan saja munculnya pendarahan , frekuensi serta

banyaknya perdarahan.

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung

tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.2

2) Pemeriksaan luar

Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah

beku dan sebagainya. Jika telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis.2

Palpasi

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering

dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun, apabila letak

kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di

atas pintu atas panggul.2

3) Ultrasonografi

Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan

pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat

tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri .2

USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta

previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100%

identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan

4

berkisar 95% .1,2

Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta

terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila

tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat

sumber perdarahan lain.2,3

4) Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

ostium uetri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus

dicurigai.2,3

Diagnosis Banding

Solusio Plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta dari dinding rahim bagian dalam sebelum

proses persalinan, baik seluruhnya maupun sebagian, dan merupakan komplikasi kehamilan

yang serius namun jarang terjadi. Plasenta berfungsi memberikan nutrisi serta oksigen pada

janin yang dikandung, dan merupakan organ yang tumbuh di dalam rahim selama masa

kehamilan. 4,5

Solusio plasenta bisa membahayakan nyawa ibu dan bayi yang dikandung jika tidak

segera ditangani. Hal ini dikarenakan solusio plasenta bisa menyebabkan pendarahan hebat

bagi sang ibu, dan bayi yang dikandung bisa kekurangan asupan nutrisi serta oksigen. 4,5

Usia kehamilan enam bulan ke atas, terutama beberapa pekan sebelum proses persalinan

merupakan waktu yang paling sering mengalami solusio plasenta. Di bawah ini adalah

beberapa gejala solusio plasenta yang bisa terjadi:

Nyeri punggung.

Kontraksi berlangsung cepat.

Pendarahan pada vagina.

Rahim terasa sakit.

Nyeri perut.5

Kurang bergeraknya bayi yang berada dalam kandungan atau tidak seperti biasanya.

Hingga saat ini penyebab pasti terjadinya solusio plasenta belum diketahui, namun

ada beberapa hal yang bisa meningkatkan risiko solusio plasenta, yaitu: 4,5

Wanita yang merokok atau yang menyalahgunakan narkoba.

Wanita yang berusia di atas 40 tahun.

Wanita yang pernah mengalami solusio plasenta sebelumnya.

Wanita yang pernah melahirkan bayi kembar.

Wanita yang memiliki tekanan darah tinggi atau hipertensi.

Wanita yang memiliki gangguan pembekuan darah.

Wanita yang pernah mengalami trauma pada perut, seperti terjatuh atau terkena

pukulan.

Air ketuban bocor atau pecah terlalu awal.

Untuk mendiagnosis solusio plasenta, awalnya dokter akan melakukan pemeriksaan

fisik guna memeriksa tekanan rahim, apakah lunak atau keras. Dan mungkin diperlukan tes

darah atau ultrasound untuk membantu mengetahui penyebab terjadinya pendarahaan

vagina. Ultrasound frekuensi tinggi juga bisa digunakan untuk melihat rahim, namun tidak

selalu bisa untuk melihat adanya solusio plasenta4,5

Perawatan solusio plasenta yang dilakukan tergantung pada keadaan bayi yang

dikandung dan usia kehamilan. Plasenta yang sudah terlepas dari dinding rahim tidak bisa

ditempelkan kembali. Jika usia kehamilan sudah di atas 34 minggu dan solusio plasenta

membahayakan ibu dan bayi yang dikandung, maka dokter akan menyarankan untuk segera

melakukan proses persalinan, biasanya dengan operasi caesar. Jika ibu hamil mengalami

pendarahan yang parah, makan transfusi darah akan dilakukan. 4,5

Solusio plasenta dapat menimbulkan komplikasi dan membahayakan jiwa ibu dan

bayi yang dikandung. Ibu hamil yang menderita solusio plasenta kemungkinan bisa

mengalami gangguan pembekuan darah dan syok akibat kehilangan darah. Selain itu,

6

komplikasi akibat solusio plasenta juga bisa menyebabkan kondisi gagal ginjal atau gagal

organ tubuh lainnya. Pendarahan juga kemungkinan terjadi setelah proses persalinan.

Operasi histerektomi atau pengangkatan rahim mungkin akan dilakukan jika pendarahan

yang terjadi tidak bisa dikendalikan. 4,5

Sedangkan komplikasi akibat solusio plasenta pada bayi yang dikandung dapat

menyebabkan kelahiran prematur serta kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Bahkan

komplikasi yang serius dapat menyebabkan bayi terlahir dalam keadaan meninggal. 4,5

Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga

lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan

mengalamu pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan

maternal yaitu bagian desisua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan

melebarnya istmus uteri menjadi segamen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi

disitu sedikit banyak akan mengalami laserasu akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak

plasenta. Demikian pula pada saat serviks mendatar dan membuka ada bagian tapak

plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perubahan yang berasal dari

sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena

pembentukan segmen bawah rahimitu perdarahan pada plasenta previaberapapun pasti akan

terjadi (unavoidable bleeding ). Perdarahan di tempat iturelatif dipermudah dan diperbanyak

oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksidengan kuat karena

elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat

itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi

pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana

perdarahan akan lebih lama dan banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu

akan berlangsuing progresif dan bertahap maka laserasi baru akan mengulang kejadian

perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa suatu sebab lain (causeless). 7

Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang

menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan

karena segmen bawah erahim terbentulk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri

internum. Sebaliknya pada plasenta previa partialis atau letak rendah, perxdarahan baru

terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit

tetapi cenderung l;ebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa

terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih dari separuh kejadiannya pada usia

kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak pada dekat dengan

ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak

terbentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan

tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal,=. Dengan demikian sangat jarang terjadi

koagulopati pada plasenta previa.6

Gambar 1. Plasenta previa

Komplikasi

Ada beberapa komplikasi utama yang dapat terjadi pada ibu hamil yang menderita

plasenta previa, diantaranya dapat menimbulakan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.6

8

1. Oleh karena pembentukan segmen rahim yang terjadi secara ritmik, maka pelepasan

plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan

perdarahan yang terjadi itu tidak bisa dicegah sehingga penderita menjadi anemia

bahkan syok.

2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen

inbi yang tipis mudah terjadi invasi trofoblas menerobos ke dalam miometrium

bahakan sampai perineum dan menjadi sebab plasenta inkrata dan plasenta prakerta.

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat

potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak.

4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memakssa lebih

sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh tindakan

terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm.

Penanganan

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trimester kedua atau trimester

ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan

[emeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika kemudian

perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur

dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan dengan syarat telah

mendapat konsultasi cukup dengan pihak ekluarga agar dengan segera kembali ke rumah

sakit bila terjadi perdarahan ulang, walaupun kelihatannyatidak mencemaskan. Pada

kehamilan antara 24 – 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk

pematangan paru janin. Dengan rawat jalan pasien lebih bebas dan kurang stres serta biaya

ditekan, Rawat inap kembali bila keadaan menjadi lebih serius.7

Selama rawat inap mungkin perlu diberikan transfusi darah dan terhadap pasien

dilakukan pemantauan kesehatan janin dan observasi kesehatan maternal yang ketat

berhubung tidak bisa diramalkan pada pasien mana dan bilamana perdarahan ulang terjadi.

Perdarahn plasenta previa berasal dari ibu karenanya keadaan janin tidak sampai

membahayakan. Sebuah laporan menjurkan pemeriksaan maternal serum alfa feto protein

(MSAFP) dalam trimestr kedua sebagai upaya mendeteksi pasien yang perlu diawasi dengan

9

ketat. Bila kadar MSAFP naik tinggi lebih dari 2 kali median pasien tersebut memilki

peluang 50% untuk memerlukan rawatandalam rumah sakit karena perdarahan sebelum usia

kehamilan 30 minggu, harus dilahirkan prematur sebelum 34 minggu hamil, dan harus

dilahirkan atas indikasi hipertensi dalam kehamilan sebelum 34 minggu. 7,8

Perdarahan pada trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring

yang lebuh lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang serius cukup alasan untuk

merawatnya smapai melahirkan. Jika pada waktu masuk terjadi perdarahan yang banyak

perlu segera dilakukan terminasi bila keadaan janin sudah viabel. Bila perdarahannya tidak

sampai demikian banyak pasien diistirahatkan sampai usia kehamilan 36 minggu dan bila

pada amniosintesis menunjukkan paru janin telah matang terminasi dapat dilakukan dan jika

perlu melalui seksio sesaria. Pasien dengan semua klasifikasi plasenta previa dalam

kehamilan trimester kjetiga yang dideteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum adea

pembukaan pada serviuks persalinannya dilakukan melalui seksio sesaria. Seksio sesaria

juga dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

Terapi

Terapi dalam plasenta previa dibedakan menjadi:8

1. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ini ialah supaya fetus tidak lahir prematur. Penderita dirawat tanpa melakukan

pemneriksaan dalam melalui kanalis servisis dan diawasi sebaik-baiknya. 8

Syarat-syarat melakukan terapi ekspektatif adalah:

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda inpartu

Keadaan umum baik dengan kadar hemoglobin normal.

Fetus masih hidup

2. Tindakan segera

10

Pada perdarahan banyak pemeriksaan dalam biasanya tidak perlu dilakukan supaya tidak

menambah perdarahan, kecuali jika diduga pembukaan telah lengkap sehingga mungkin

fetus dapat dilakukan pervagiam. 8

Cara menyelesaikan persalinan adalah:

Seksio sesaria

Seksio sesaria dikerjakan terutama untuk keselamatan ibu, meskipun fetus telah meninggal,

atau fetus tidak mempunyai harapan hidup.

Tujuan:

a) Melahirkan fetus dengan segera sehingga uterus berkontraksi dan dapat

menghentikan perdarahan

b) Mengurangi robekan serviks uteri, yang dapat terjadi bila fetus dilahirkan secara

pervaginam.

Pada plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi pada tempat implantasu plasenta

sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahimmudah robek, terutama pada plasenta previa

totalis dan plasenta previa lateralis

Pada umumnya seksio sesaria dikerjakan pada kasus-kasusdengan perdarahan banyak, pada

plasenta previa totalis dan pada derajat plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang

masih kecil (kurang dari 5 cm) 8

Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Supaya plasenta mendapat

penekanan dilakukan cara:

Memecah ketuban

Dengan memecah ketuban plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim pada waktu

pembukaan sehingga tidak ada bagian plasenta yang terlepas.

11

Pemecahan ketuban dilakukan pada kasus plasenta previa lateralis dan marginalis. Setelah

ketuban dipecahkan kepala fetus ditekan ke bawah supaya menekan plasenta dan segm,en

bawah rahim. Jika his lemah atau his belum ada, ibu diberikan infus pitosin8

Versi Baxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan

bokong fetus. Jika versi Braxton Hicks dilakuakn pada fetus yang masih hidup, fetus akan

meninggal. 8

Dengan Cunam Willet

Kulit kepala fetus dijepit dengan cunam willet, kemudian diberi beban secukupnyasampai

perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang mengadakan penekanan pada plasenta da n

seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit, karena itu tindakan ini biasanya dilakukan

pada fetus yang telah meninggal dan dengan perdarahan sedikit. 8

Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta prevbia dewasa ini lebih baik jika

dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif

dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada hampir

disemua rumah sakit kabupaten. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi

kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.7,8

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : Penerbitan PT Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. 2008

2. Oylese and Smulian JC. Placenta previa, placenta acreta. And vasa previa. Florida: Guernsey Press Co Ltd. 2006

3. Supartondo. Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi V. Jakarta : FKUI. 2009.

4. Saifuddin, Abdul editor. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2002.

5. Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010.

6. Cunningham, Gary F., et al. Obstetri William volume 1 edisi 21. Jakarta:

ECG. 2006

7. Cunningham, Gary F., et al. Obstetri William Ringkas edisi 21. Jakarta:

ECG. 2009

8. Heller, Luz. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetric. Alih bahasa H.

Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 2007.

13