Plast- og glasionomerbaserede fyldyøìG+ ^3 óm#½ »ç · ¦?á ... · tandläkartidningen årg 91 nr 4 1999 MUNKSGAARD OG NORDBØ efter den måde de afbinder på: 1) to-komponent,

tandläkartidningen årg 91 nr 4 1999

F Y L D N I N G S - O G C E M E N T E R I N G S M A T E R I A L E RV E T E N S K A P

I de senere år er der sket en markant stigning ifremkomsten af nye materialer som bl.a. be-tegnes komposit plast, glasionomercement,lyspolymeriserende glasionomercement, plast-

modificeret glasionomercement, kompomer ogplastcement. Materialerne kan inddeles i fire ty-per: plastmaterialer, glasionomercementer, resin-modificerede glasionomercementer samt kompo-merer. I det følgende gennemgås sammensætningog egenskaber af disse materialer, deres anvendel-se samt de risici for patient og behandler der erforbundet med anvendelsen.

PlastmaterialerSammensætning og afbindingSom det fremgår af Tabel 1 indeholder plastmate-rialer monomerer, initiatorer og fyldstof. Des-uden forekommer der inhibitorer, UV-absorbereog evt. plastifikatorer. Monomererne (Fig. 1) erhyppigst blandinger af dimethacrylater, men kanindeholde monomethacrylater og i sjældnere til-fælde tri- eller oligomethacrylater [1]. Monome-rernes opløselighed, viskositet og reaktivitet er afafgørende betydning for polymerens mekaniskeog kemiske egenskaber.

Plastmonomerer bringes til at polymeriserevha. initiatorer og koinitiatorer der efter omdan-nelse til radikaler bevirker en sammenkobling afen række monomermolekyler til en polymer. Iplast til fyldning og cementering foregår dette en-ten efter sammenblanding af to komponenter ellerefter belysning af materialet. Man har også dual-hærdende systemer der afbinder både efter sam-menblanding og efter belysning.

Fabrikanterne tilsætter stoffer (inhibitorer)som modvirker tendensen til utidig polymerisa-tion. Oxygen er ligeledes en inhibitor, og det bety-der at plastoverflader efter polymerisation har et

Plast- og glasionomerbaseredefyldnings- og cementerings-materialerErik Christian Munksgaard og Håkon Nordbø

ForfattereE. ChristianMunksgaard,docent, dr.odont.,Afdeling forDentalmateria-ler, Odontolo-gisk Institut,Det Sundheds-videnskabeligeFakultet,KøbenhavnsUniversitet,Danmark.Håkon Nordbø,professor, dr.odont.,Klinikk forpropedevtikk,Det odontologi-ske fakultet,Universitetet iOslo, Norge.

Sammensætning, egenskaber oganvendelse af plastmaterialer,glasionomercementer, resinmodifi-cerede glasionomercementer ogkompomerer undergår til stadighedforandringer. Plastfyldningsmateria-ler anvendes nu til alle kavitetsty-per, og plastcementer fortrænger istigende omfang phosphatcement.Til hel eller delvis erstatning fordisse traditionelle plastmaterialermarkedsføres kompomerer ogglasionomercementer under henvis-ning til deres fluoridafgivelse. Isærfor kompomerernes vedkommendeer det usikkert om der på lang sigter en gavnlig klinisk effekt af fluorid-afgivelsen, og om deres mekaniskeegenskaber er tilstrækkelige til atmodstå belastninger under lang tidsbrug. Allergi blandt tandplejeperso-nalet pga. omgang med plastbase-rede materialer bør tilskynde tilindførelse af passende arbejds-hygiejniske foranstaltninger.


M U N K S G A A R D O G N O R D B Ø

efter den måde de afbinder på: 1) to-komponent,2) lyspolymeriserende og 3) dualhærdende syste-mer. Desuden inddeles plastmaterialer til fyldningog til cementering efter type og størrelse af defillere de indeholder. Plast der overvejende inde-holder amorft SiO

2 som filler, kaldes mikrofil-

plast. Plast der overvejende indeholder ikke-amorfe fillere i størrelser op til 50 µm, kaldes mak-rofilplast. Den mest udbredte type fyldningsplastkaldes hybridplast og består af ikke-amorfe filleremed en middelpartikelstørrelse på 0,6–0,8 µm oglidt amorft SiO

2. De har for det meste et stort

fillervolumen, op til 70 vol% filler.Plastcementer indeholder i sammenligning

med fyldningsplast en lidt mindre mængde filler,men ligner i øvrigt disse materialer meget. Detmindre indhold af filler gør dem mere flydende ogdermed egnede til cementering. Plastcementerfindes som lyspolymeriserende og som dualhær-dende.

Plastfyldningsmaterialers egenskaberTabel 2 angiver udvalgte egenskaber. Disse egen-skaber peger på følgende væsentlige fordele ogulemper ved plastfyldningsmaterialer:

FordeleGod æstetik opnås med mikrofilplast eller hybrid-plast, idet de kan poleres til relativt stor glathed.Binding til forbehandlet emalje og dentin (sy-reætsning og dentinadhæsiv) skaber en styrket in-tegration mellem restaurering og tand samt elimi-nerer/mindsker spaltestørrelse og -forekomst.Den hygroskopiske ekspansion giver ligeledesmindskelse af spaltestørrelsen. De mekaniskeegenskaber af de højfyldte materialer (hybrid-plast) er ofte tilstrækkelige til at modstå tyggebe-lastningerne, og slidtilbøjeligheden for sådannenyere plast er nu så beskeden at disse kan anvendespå tyggeflader.

Fig. 1. Organiske bestanddele i plastmaterialer (1 og 2), glasionomer-cementer (3), resinmodificerede glasionomercementer (4, 1 og 2) og ikompomerer (5, 1 og 2). Methacrylatdobbeltbindinger er illustreretved cirkler med dobbeltstreg, og molekyler der indeholder methacry-latgrupper kan med initiatorer kobles sammen under polymerisation.Carboxylsyregrupperne (-COOH) kan opløse syreopløseligt glas underudfældning, sml. Fig. 6.

tyndt lag upolymeriseret overfladelag (inhibition-slag).

Hovedbestanddelen af dentale plast der anven-des til fyldning og cementering, er fyldstof, ogsåkaldet filler. Filleren kan være finkornet glas, Zr-keramik, kvartspulver eller amorft SiO

2. Desuden

anvendes i enkelte produkter fluorider af sjældnejordarter (yttrium og ytterbium) til skabelse afrøntgenkontrast.

Typer af plastmaterialerEt plast som indeholder en vis mængde filler, kal-des et komposit plast. Plast helt uden fyldstof kal-des resiner. Plastmaterialer inddeles i tre systemer

Tabel 1. Hovedbestanddele i plastmaterialer, glasionomercementer, resinmodificerede glasionomercementer samtkompomerer, jf. Fig. 1

Plastmaterialer Glasionomercementer Resinmodificerede Kompomererglasionomercementer

Monomerer (methacrylater) X X XPolysyre XMethacrylatmodificeret polysyre XCarboxylsyreholdig monomer XInitiatorer/koinitiatorer X X XFyldstof, glas/aerosil X XSyreopløseligt glas X X X


F Y L D N I N G S - O G C E M E N T E R I N G S M A T E R I A L E R

Tabel 2. Udvalgte egenskaber ved plastmaterialer, glasionomercementer, resinmodificerede glasionomercementerog kompomerer

Egenskab Plastmaterialer Glasionomercementer Resinmodificerede Kompomererglasionomercementer

Binding til forbehandlet God, bindingsstyrke: Beskeden, bindingsstyrke: God, bindingsstyrke: God, bindingsstyrke:emalje/dentin 15–25 MPa 3–5 MPa 10–12 MPa ca. 15 MPa

Fluoridafgivelse Ingen evt. Ja, men falder Ja, men falder Beskedenmeget beskeden eksponentielt med alder eksponentielt

med alder

Æstetisk egenskab God God, men opaciteten Bedre end glasiono- Goder lidt for stor mercementer

Afbindingskontraktion Ca. 3 vol% Ca. 2 vol% Ca. 2,5 vol% Ca. 2,5–3 vol%

Termisk ekspansions- 2–4 gange Optimal, dvs. som 2–3 gange 2–3 gange koefficient tandvævets tandvævets tandvævets tandvævets

Hygroskopisk Beskeden Beskeden Relativt stor Relativt storekspansion (ca. 5%/2 mdr.)

Mekaniske egenskaber Almindeligvis Beskeden bøjestyrke Bedre end glas- Knap så gode somtilstrækkelige Trykstyrke som phosphat- ionomercementers, plastmaterialers

cement. Lille duktilitet, dvs. men ringere endmaterialet er sprødt/skørt plastmaterialers

Opløselighed/ Meget lille Nogen, men ca. 10 Beskeden Lillenedbrydning gange mindre endi svage syrer phosphatcements

Slidtilbøjelighed Almindeligvis Relativt stor på Relativt stor på Lille, men størretilstrækkelig okklusalflader okklusalflader end hybridplastsmodstand mod slid

Andet Udviser elastisk Udviser elastiskhysterese hysterese

UlemperAfbindingskontraktionen og kontraktion underafkøling kan medføre spaltedannelse (Fig. 2 og 9).Den elastiske hysterese (forsinket tilbagevendenefter deformation) skaber ligeledes tendens tilspaltedannelse.

Plastcementers egenskaberAf fordele og ulemper ved plastcementer (Tabel 2)kan nævnes:

FordelePlastcementer binder sig til tandvæv, keramiskeoverflader og metaloverflader efter passende for-behandlinger [2]. Plastcementers større trykbrud-styrke i forhold til andre retentionscementer sam-menholdt med ovennævnte bindingsevne gørplastcementer uovertrufne som retentionscement

for keramiske indlæg, keramiske kroner, metalke-ramik, ætsbroer og porcelænsfacader.

UlemperAfbindingskontraktionen af plastcementen giverspaltedannelse mellem cement og kavitetsvægge(Fig. 2). Dette kan give gener i form af smertefor-nemmelse og evt. caries [3], men forholdet kanmindskes kraftigt ved brug af dentinadhæsiv.Plastcementers abrasionstilbøjelighed bevirkerdannelse af “grøfter” og dermed misfarvning om-kring indlæg cementeret med plast.

Nedbrydning og potentiel biologisk effektUnder plastmaterialers nedbrydning i mundhulenfrigøres der dels metalioner fra fillere, dels diverseorganiske forbindelser fra plastmatriks (Fig. 3).



ponenter som farvestoffer, inhibitorer og UV-ab-sorbere kunne diffundere ud af plastet efter poly-merisation. Andelen af diffundérbare monomereri komposit plast angives til ca. 0,2–1 vægt% af detkompositte plast [4], og udsivning af monomerero.a. giver risiko for allergi. Effekten af frie mono-merer på de pulpale celler har været og er stadigomdiskuteret. Ved forsøg på celler kan det påvisesat monomererne udøver en cytotoksisk virkning,men undersøgelser af koncentrationen i pulpa afmonomerer diffunderet fra en nærliggende plast-restaurering, afslører at kun når afstanden mellemcellerne og plastet er ekstremt lille, vil monomerersom fx BisGMA, UEDMA og TEGDMA kunnepåvirke cellerne [5]. Tabel 4 angiver cytotoksicite-ten (TC

50) af nogle komponenter i plastmaterialer.

TC50

er den koncentration der giver 50% reduk-tion af proteinsyntesen i cellerne. Det ses at flerekomponenter har relativt lav cytotoksicitet.

Monomererne kan i munden omdannes på tomåder (Fig. 3). Den ene type omdannelse er enoxidation af dobbeltbindingen under dannelse afformaldehyd og en ester af pyrodruesyre [6]. Form-aldehyd afgives fra komposit plast i mængder på0,1–0,5 µg/cm2 i de første 72 timer efter afbinding[6]. Formaldehyd er et kendt allergen, men afgi-velsen er beskeden og falder eksponentielt medtiden. Efter ca. seks uger er afgivelsen næsten umå-lelig. Formaldehyd er også et karcinogen, menrisikoen ved ovennævnte afgivelse anses at værenegligeabel, da mængderne er meget mindre endformaldehydindholdet i alm. føde.

Den anden type omdannelse er en enzymatiskkatalyseret hydrolyse under dannelse af en alko-hol/phenol og methacrylsyre. De enzymer dermedvirker ved denne proces, er esteraser (hydro-laser) i saliva fra bakterier eller fra afstødte celler[7], og forholdet kan bl.a. have betydning for ab-rasionen af plastet. Alkoholen/phenolen som dan-nes ved den enzymatiske hydrolyse af monomererkan i særlige tilfælde besidde en potentiel biolo-gisk virkning. Når monomerblandingen i plast-materialet indeholder bisphenol-A-dimethacrylat(ikke at forveksle med BisGMA), opstår der bis-phenol-A. Det er vist at dette stof besidder enxenoøstrogen virkning [8]. Bisphenol-A indgår ien række almindeligt anvendte materialer og pro-dukter, og i mængder der langt overstiger de me-get beskedne mængder der kan dannes i mundenfra komposit plast og fissurforseglingsmaterialemed indhold af bisphenol-A-dimethacrylat.

Klinisk anvendelseFyldning med plastmaterialerIndikationsområder – Da plastfyldningsmaterialerer tandlignende og kan bindes til tandvævet, er develegnede til fyldning af kl. III, IV og V kaviteter

Fig. 2. Kontraktions- og adhæsionsvektorer for plastmateriale (orange)under afbindingen. Ingen eller relativt snævre kontraktionsspalterforekommer ved et stort forhold mellem arealet af det materiale derfrit kan kontrahere sig mod tandvævet (stiplet linie) og arealet afkavitetsvæggene. Det gunstigste forhold ses ved facadebeklædninger(øverst til venstre), og forholdet bliver gradvist mindre gunstigt irækkefølgen: skålformede kaviteter (øverst til højre), kasseformedekaviteter (nederst til venstre) og cementspalter (nederst i midten).Under cementering af et plastindlæg (nederst til højre) trykkes indlæg-get på plads indtil det støder mod et eller flere fremstående kanter påkavitetsvæggene. Dermed hindres indlæggets bevægelse mod tandenunder plastcementens polymerisationskontraktion. Der opstår derforspalter mellem cement og kavitetsvægge da forholdet mellem den frieoverflade og den bundne bliver lille, sml. tegningen nederst i midten.

Fig. 3. Metalioner, organiske bestanddele samt omdannelsesprodukteraf methacrylater der afgives/dannes fra plastbaserede materialer.

Metalioner fra fillereFillere i kompositte plast og plastcementer vil me-get langsomt nedbrydes i vand eller saliva underfrigivelse af diverse ioner (Tabel 3). Sammenholdtmed den daglige tilførsel af metalioner via fødenses det at mængden af ioner der kan sive ud frafillere, er så beskeden at forholdet ikke kan give engenerende biologisk effekt.

Organiske forbindelserMonomerer og initiatorer fra plastmaterialer ud-siver til saliva. Desuden ses omdannelsesproduk-ter som benzoesyre, methacrylsyre og nogle alko-holer/phenoler samt formaldehyd og pyrodruesy-rederivater (Fig. 3). Foruden disse vil andre kom-



samt små kl. I kaviteter. Materialerne er også egne-de til små kl. II kaviteter, men mindre egnede tilstørre kaviteter i molarområdet, især de størrekombinerede kaviteter. Sidstnævnte skyldes spal-ter ved kavitetsvægge og det oftest lidt større funk-tionelle slid som plastfyldninger udviser i sam-menligning med amalgam.

Præparation – Følgende principper gælder forpræparation til plast: 1) Rumfanget af fyldningenbør være så lille som muligt for at minimere mar-ginale kontraktionsspalter. 2) Om muligt børoverfladekantvinklen være stor, ligeledes for atnedbringe størrelsen af marginale spalter. 3) Præ-parationsgrænsen bør være jævnt forløbende ogindre hjørner afrundede for at mindske kærvsnit-effekter. 4) Den frie overflade bør være størst mu-lig i forhold til den bundne (Fig. 2). En klassiskpræparation til amalgam er derfor uegnet til fyld-ning med plastmateriale. Emaljebevel kan i nogletilfælde være indiceret af retentionsmæssige,spalteforebyggende eller af kosmetiske årsager.

Bunddækning – Før fyldning med plast kan bund-dækning foretages med Ca(OH)

2-holdig cement,

glasionomercement eller dentinadhæsiver. Ofte erdentinadhæsiv det mest effektive da der sker enaflukning af dentinkanalerne. Af sikkerhedsgrun-de anbefaler mange dog at anvende et tyndt lagCa(OH)

2-holdig cement på steder hvor afstanden

til pulpa er mindre end 0,5 mm. I modstrid her-med foretager andre direkte overkapning meddentinadhæsiv/plast.

Forbehandling af emalje og dentin – De fleste nyeredentinbindingssystemer foreskriver ætsning medca. 35% phosphorsyre. Derfor fortages i disse til-fælde ætsning af emalje og dentin i én seance. Forde fleste adhæsivers vedkommende opnås en be-dre effekt ved at anvende våd teknik, dvs. at derkun skal blæses i meget kort tid efter skylning.

Fyldning – Pga. kompositplasts relativt kraftige (ogmed lyspolymerisering meget hurtige) polymerisa-tionskontraktion anbefales lagvis opbygning i skrålag [9], således at den frie overflade af hvert lag erstørst mulig i forhold til den bundne flade [10]. Pga.efterpolymerisering bør man vente mindst 10–15min. (helst et døgn) før man pudser fyldningen.Hvis der optræder en hvid zone i grænseområdetmellem fyldning og tand, kan dette tyde på mikro-skopiske brudskader. Det vil da lønne sig at ætseoverfladen igen og dernæst at lægge en tyndtflyden-de resin på for at reparere skaden. Nogle anbefalerat gøre dette rutinemæssigt efter pudsning af kom-positfyldninger [11]. Fluoridafgivelsen fra enkeltekompositter og dentinadhæsiver har næppe nogensærlig klinisk betydning.

Cementering med plastcementerFlader der skal cementeres, rengøres for føderes-ter, plak, provisorisk cement m.m. Emaljen ogdentinen syreætses og behandles med et dentinad-hæsiv. For at undgå eller nedbringe omfanget afpulpale symptomer kan anvendes en såkaldt “de-sensitizer” fx Gluma [12]. De kavitetsvendte fladeraf metalliske restaureringer skal forinden væresandblæst og evt. yderligere forbehandlet: fortin-net, elektrolytisk ætset, oxideret eller silicoatet/silaniseret [2]. De kavitetsvendte flader af keramis-ke restaureringer skal forinden være flussyreætse-de og silaniserede (er dog ikke effektiv for infiltra-tionskeramik), og plastindlæg skal være sandblæs-te og evt. silaniserede.

Dualhærdende plastcementer udrøres vedsammenblanding af lige store mængder af de tokomponenter, hvis ikke de forefindes i prædosere-de kapsler der rystes lige inden brug. Hurtigt efterudrøringen føres restaureringen på plads med etfast, vibrerende fingertryk og med en relativt storkraft. Eventuelt kan en træpind anvendes, og forviskøse plastcementer kan der anvendes et særligt

Tabel 3. Udsivning af metalioner fra fillere til kompositte plast iløbet af tre mdr. [28] sammenholdt med indholdet af metalio-ner i almindelig føde [29].

Udsivning fra filler Indhold i fødeMetal mg/g filler på tre mdr. mg/dag

Aluminium 0 – 0,05 20 – 40Bor 0 – 1,87 0,5 – 20Barium 0 – 3,09 1 – 2Lithium 0 – 0,24 150*Natrium 0,01 – 0,71 >2000Silicium 0,06 – 0,81 >1000Strontium 0 – 0,19 0,5 – 2Zink 0 – 0,03 12 – 15

Tabel 4. Cytotoksicitet af komponenter iplastmaterialer [30] målt med fibroblaster ikultur

Komponent TC50,µmol/liter

BisGMA 16UEDMA 14TEGDMA 100N,N-dihydroxyethyl-p-toluidin 420Camphorquinon 270

* Mængde lithium anvendt under medicinsk behandling



ultralydinstrument. Kraften opretholdes i ét mi-nut, overskud fjernes, og restaureringen fikseresindtil afbinding har fundet sted ved belysning fraflere sider. Resterende cementoverskud må fjernesmed strips, finkornede diamanter, specielle hård-metalbor eller lignende.

Risici for behandler og patientDe komponenter i dentale plast der eventuelt kanskabe risiko for patient og/eller tandplejepersona-le, er anført i Fig. 3. Disse komponenter kan kom-me i kontakt med organismens celler via forskelli-ge adgangsveje: den orale mucosa, dentinkanaler/pulpa, fingre/hænder, lunger, mave/tarm evt. øjne.

Virkningerne på celler/organisme af kompo-nenter fra plastmateriale er: 1) cytotoksiske og 2)allergiske/irritative.

Cytotoksiske virkningerDer er kun grund til at overveje en eventuel virk-ning på de pulpale celler. Som beskrevet undernedbrydning og potentiel biologisk effekt synesder kun at være risiko for skader fra methacrylat-monomerer i tilfælde af en præparering/ekskave-ring tæt ved perforation. Koncentrationen af deøvrige komponenter og omdannelsesprodukter

(Fig. 3) er så lille at de ikke skønnes at give anled-ning til pulpale skader.

Allergiske/irritative virkningerDer foreligger kun få rapporter om patienter derhar reageret allergisk på dentale plast (Fig. 4). Idisse rapporter er angivet allergiske gener induce-ret af plastmateriale med indhold af MMA, EGD-MA, DEGDMA, TEGDMA, HEMA, BisGMA,BPO, benzoesyre (omdannelsesprodukt fra BPO)samt formaldehyd.

Reaktionerne hos patienter er oftest type IVimmunreaktioner (kontaktallergi, forsinket over-følsomhed, kontaktallergisk eksem) og ses som etmæslingeagtigt udslæt omkring munden og påhalsen, ødem af gingiva [13] eller likenoidt udslætpå læben i kontakt med restaureringen [6]. Reak-tionen indtræffer forsinket (8–24 timer) efter app-likation af plastet og varer nogle få dage. Polymeri-seret plastmateriale giver ingen reaktion, da udsiv-ningen af monomer ophører relativt hurtigt. Der-for kan en immunologisk reaktion kun forventesat stå på i de første dage/uger efter fyldning. Nor-malt kan man afvente remission af symptomernefrem for at udskifte en allergigivende plastfyldningmed det samme.

Tandplejepersonalet er langt hyppigere end pa-tienterne ramt af allergiske gener fremkaldt afomgang med plastmaterialer. Dette skyldes at per-sonalet, i modsætning til patienten, omgås plast iupolymeriseret tilstand.

Undersøgelser har vist at tandplejepersonaletsat i forhold til et befolkningsgennemsnit er ca. tregange så hyppigt ramt af hudforandringer på hæn-der og fingre i form af rødme, tørhed og afskallen-de hud [14]. Forandringerne skyldes i langt defleste tilfælde irritation som følge af hyppig hånd-vask, omgang med desinfektionsmidler eller irri-tation fra materialer eller medikamenter, herun-der plastmaterialer og latexhandsker. Hudforand-ringerne kan være sæsonbestemte og være af mereeller mindre generende karakter. Værre er de kon-taktallergiske reaktioner der ses som blærer, sene-re ofte væskende sår, stærkt afskallende hud ogrevner. Tilstanden kan være yderst generende og ienkelte tilfælde indicere skift af arbejde. Der erflere stoffer der kan give erhvervsbetinget, kon-taktallergisk håndeksem hos tandplejepersonalet.Er et dentalt plast skadevolderen, er tilstandenoftest karakteriseret ved sin lokalisation på venstrehånds 1., 2. og 3. finger (Fig. 5). Dette skyldes atman med disse tre fingre holder omkring den oftefedtede resinflaske når låget skrues af, og at manholder på patientkind og/eller matrice med dissefingre under luftpåblæsning af en resinbefugtetkavitet. Alle (di)methacrylatmonomerer synes atvære allergene, og har man først erhvervet reak-

Fig. 4. Patient-reaktion overfor plastmateri-ale. Der sesoedem af læbe,og udredningenaf årsagenpegede på enkontaktallergiskreaktion overfor TEGDMA(foto eftertilladelse fraA. Hensten-Pettersen).Fig. 5. Reaktionpå venstrehånds 1., 2. og3. finger (tre-finger-sympto-met) hos entandlæge meddiagnosticeretkontaktallergiover for HEMAog TEGDMA.



tion over for ét methacrylat, udløses en reaktionogså med et nært beslægtet methacrylat. Det skøn-nes at de methacrylater der har lav molekylvægt ogsom er vandopløselige, oftest udløser allergi da detrænger relativt hurtigt gennem både beskyttelses-handsker og hud. De der hyppigst er allergifrem-kaldende, er således MMA, HEMA og TEGDMA.

I en undersøgelse blandt danske tandlægerfandtes at 0,7% havde fået diagnosticeret en kon-taktallergi over for en eller flere monomerer [14].På baggrund af symptomoplysninger skønnedesomfanget imidlertid at være ca. 2%. Der er rappor-teret om enkelte tilfælde af astmatiske symptomer,angiveligt pga. eksponering til plastmaterialer.

GlasionomercementerSammensætning og afbindingGlasionomercementer til fyldning og cementeringbestår af vandig polysyre der kan være polyacryl-syre eller polymaleinsyre (Fig. 1), og et pulver afsyreopløseligt glas (Tabel 1). Glaspulveret er encalcium-aluminium-fluorsilikat, og polysyren in-deholder desuden lidt vinsyre. Nogle glasiono-mercementer indeholder sølvpulver, amalgamal-loy eller sølv fusioneret til glaspartiklerne. Dissetilsætninger giver ikke nogen væsentlige fordele ogomtales derfor ikke nærmere.

Mekanismen ved afbindingen fremgår af Fig. 6.Her ses at glaspartiklernes yderste lag delvis oplø-ses i polysyren, hvorved der frigives Ca- og Al-ioner. Disse udfældes som Ca-polysyre og Al-polysyre. Det opløste lag på glaspartiklerne bestårdernæst af det tilbageblevne silikat der med vanddanner en silikatgel. Ved processen frigives endvi-dere fluorid som findes opløst i vandet uden ompartiklerne. Afbindingsprocessen er følsom overfor udtørring hvilket skyldes at vand indgår i pro-cessen. Udtørring under afbindingen resulterer ien svag og porøs overflade. Vandkontakt underafbindingen har en lignende effekt; man bør der-for beskytte overfladen under afbindingen med etbeskyttelsesmiddel, fx en resin.

Glasionomercementer forhandles i tre typer af-hængig af anvendelsesformål: type I (cemente-ring), type II (fyldning) og type III (forsegling/bunddækning) og disse adskiller sig fra hinandenved forskelle i konsistens og afbindingstid.

Fyldningsmaterialers egenskaberEgenskaberne fremgår af Tabel 2 og materialernehar følgende fordele og ulemper:

FordeleBinding til emalje/dentin samt efterfølgende vand-optagelse mindsker/eliminerer spaltedannelse somfølge af afbindingskontraktion. Konsekvenserne

Fig. 6. Afbindingen af glasionomercement. Calcium- og aluminium-ioner udfældes som salte af polysyre omkring delvist opløste glaspar-tikler.

Fig. 7. Bøjestyrken for et hybridplast (Pekafill), to kompomerer (Dyractog Compoglass) samt en glasionomercement (Fuji II). Med undtagelseaf glasionomercementen stiger styrken for materialerne med alderen iden første tid pga. efterpolymerisering, men styrken falder senere pga.vandoptagelse.

af kariogen aktivitet bliver reduceret pga. fluorid-afgivelsen. Den termiske ekspansionskoefficienter af samme størrelse som koefficienten for tand-substans. Det betyder at temperatursvingningerkun i uvæsentlig grad påvirker kanttilslutningen.

UlemperMaterialet er for svagt til at modstå tyggebelast-ning (Fig. 7 og 8), og det æstetiske indtryk er ikkeoptimalt pga. materialets lidt for store opacitet.Desuden forekommer der spaltedannelser (Fig. 9)som følge af afbindingskontraktion.



Cementeringsmaterialers egenskaberFordeleGlasionomercement er mindst lige så anvendeligtsom phosphatcement til cementering. Dette ses aftrykstyrken og bindingsevnen til emalje/dentin.Med stigende trykstyrke og stigende bindingsevnetil tandvæv stiger retentionen. Endvidere har glas-ionomercement en større resistens end phos-

phatcement over for syreangreb, og glasionomer-cementers fluoridafgivelse antages at mindske risi-koen for cariesangreb i kronekantområder.

UlemperDer er (især tidligere) rapporteret om alvorligepostoperative symptomer efter cementering affuldkroner med glasionomercement. Nyere erfa-ringer tyder imidlertid på at dette problem harværet noget overdramatiseret. Også cementeringmed phosphatcement giver varierende grader afpostoperative symptomer uden at man har væretfokuseret på dette forhold. Kantområder med glas-ionomercement er ømtålelige for udtørring ogvandkontakt og skal under afbindingen dækkes, fxmed en resin. Endvidere er materialets mekaniskeegenskaber stærkt afhængige af blandingsforhol-det mellem pulver og syre. Det er derfor vigtigt atanvende materialet i det anbefalede blandingsfor-hold.

Nedbrydning og potentiel biologisk effektGlasionomercementer opløses langsomt i syrepga. deres indhold af salte og syreopløseligt glas.Herved dannes ioner af Ca, Al, Na, K, F samtsilikater og evt. phosphater. Nogle indeholder Sr,Ba eller La der ligeledes kan opløses i syre. I mund-hulen forløber processen relativt langsomt, ogmængderne af ioner ved denne proces kommerikke op i nærheden af mængderne i almindeligføde. Aluminiumafgivelsen fra tre forskellige ce-menter var i det første døgn 0,01–0,04 µg/mm2 ogfaldt siden eksponentielt med tiden [15]. Mæng-derne skal sammenlignes med de 20–40 mg alumi-nium der findes i en dagsration af almindelig føde(Tabel 3). Undersøgelser af cytotoksicitet af diver-se glasionomercementer peger på at en eventuelcytotoksicitet er korreleret til en organisk syre[16]. I glasionomercementer er de organiske ho-vedkomponenter polysyrer og vinsyre.

Glasionomercementer afgiver som nævnt fluo-rid, særlig i den første tid efter at de er afbundet[17]. Materialer angives at kunne “lades op igen”med fluorid ved kontakt med relativt høje kon-centrationer af fluorid [18]. I surt miljø øges F-afgivelsen [18] samtidig med en forøgelse af op-løsningen af glasionomercementen. Jo hurtigereopløsning, og dermed nedbrydning af fyldningen,des større bliver afgivelsen af fluorid. Fluoridafgi-velsen synes at øge resistensen af tilgrænsendetandsubstans mod opløsning i surt kariogentmiljø [19].

Der er imidlertid rejst tvivl om hvorvidt effek-ten på længere sigt er af væsentlig klinisk betyd-ning [20].

Fig. 8. Nedbøjning under trepunktsbøjning ved brud af prøvelegemer(20 mm lange) af de samme typer materialer som nævnt i Fig. 7. Laveværdier betyder sprødhed, og det ses at glasionomercement (Fuji II)har stor sprødhed, og at denne tiltager med alderen.

Fig. 9. Største spaltebredde mellem kavitetsvæg og fyldning i cylindris-ke kaviteter (3,5 mm i diameter) som funktion af vandlagringstiden.Det ses at hybridplast (Pekafill) har større tendens til spaltedannelseend de øvrige to materialetyper. Med tiden mindskes spaltebreddensom følge af vandoptagelse. Kompomerer (Dyract og Compoglass) haren større vandoptagelse end hybridplast. Det ses at fyldningerne medkompomererne var spaltefri i løbet af 1/2 år.



Klinisk anvendelseFyldningIndikationsområde – Glasionomercementer kananvendes til fyldning af klasse III og V kaviteter, ogdesuden som langtidsprovisorium i kl. I og II kavi-teter i det primære tandsæt. Glasionomercementfinder endvidere anvendelse til fyldning efter tun-nelpræparation, til fissurforsegling, til erstatningaf dentin under komposit plast (sandwich-teknik)samt til restaureringer i svært tilgængelige områ-der. De konventionelle glasionomercementer harrelativt beskedne mekaniske egenskaber og børikke benyttes hvor der er antagonistkontakt.

Klinisk håndtering – Præparation følger sammeretningslinier som til plast. Dog kan der i nogletilfælde være behov for let underskæring af reten-tionsmæssige årsager. Konventionelt foretagesbunddækning med en Ca(OH)

2-cement, men det-

te kan ofte udelades. Mange anbefaler at kavitetenforbehandles med en polyacrylsyreopløsning(“conditioner”) for at opnå optimal binding [21].Isolering af kaviteten er vigtig for at undgå konta-minering med gingivalvæske, saliva og blod. Ma-terialet bør anvendes hurtigt efter sammenblan-ding, og det er vigtigt at dække den nylagte fyld-ning med en tæt resinfilm e.l. for at hindre såveludtørring som fugtighedskontaminering i denførste kritiske afbindingsfase.

Kombinationsfyldning (“sandwich”-teknik),der består af et lag glasionomercement underkomposit plast, er blevet anbefalet af flere [22].Man har antaget at en sådan fyldning ville givemindre mikrolækage samtidig med at fluoridafgi-velsen ville modvirke sekundær caries. Det sidstemå først og fremmest gælde ved den åbne sand-wich-teknik. Ved den lukkede sandwich-teknik erfluoridafgivelsen nærmest blokeret, men til gen-gæld er den sårbare glasionomercement beskyttetmod opløsning.

Kliniske korttidsstudier har givet varierenderesultater [23], og langtidsstudier er ikke publice-ret endnu. Imidlertid er der allerede nu erfaringnok til at fraråde brug af konventionel glasiono-mercement til åbne sandwich-restaureringer,mens de lukkede ser ud til at have en lidt bedreprognose.

CementeringGlasionomerbaserede materialer kan anvendes tilcementering af indlæg, kroner og rodstifter. Dereslavere opløselighed i forhold til phosphatcementburde øge holdbarheden når de anvendes til ce-mentering, men kliniske undersøgelser har endnuikke afsløret væsentlige forskelle mellem disse tocementer [24].

Glasionomercementer anvendes endvidere til

bunddækning, opbygning samt til fastholdelse afortodontisk apparatur.

Risici for behandler og patientDer er ikke rapporteret om skader på behandlerved brug af konventionelle glasionomercementer.De synes således ikke at indeholde nogen allerge-ner. Der er en risiko for skader på øjne ved kontaktmed polysyre-/vinsyreopløsningen, men hurtigskylning efter et uheld burde fjerne risikoen forskader. Det samme gælder for syrepåvirkning afslimhinden. Som nævnt har der tidligere væretrapporter om eftersmerter i forbindelse med ce-mentering af glasionomercement. Disse påstandemå nu tilbagevises. I undersøgelser er det vist atpostcementeringssmerter er mere udtalte vedphosphatcement end ved glasionomercement ogat langtidsundersøgelser ikke kan påvise forskellepå disse to cementers kliniske egenskaber [25].

ResinmodifieredeglasionomercementerSammensætning, afbinding og egenskaberSom det fremgår af Tabel 1 består materialerne afkonventionel glasionomercement blandet medplastmonomerer og initiatorer/koinitiatorer. Mo-nomererne skal if. sagens natur være vandopløse-lige monomerer (fx HEMA), men desuden erpolysyren i de fleste produkter modificeret ved enkobling til methacrylatenheder. Ved belysning po-lymeriserer monomererne (HEMA) sammen medde methacrylatenheder der er koblet til polysyren(Fig. 1). Nogle af cementerne er dualhærdende,dvs. afbinder både efter sammenblanding og lys-påvirkning. Der dannes et polymert netværk, ogdernæst følger hærdningen af glasionomerce-mentdelen (sml. Fig. 6) som udgør hovedparten afmaterialet.

FordeleSammenlignet med konventionelle glasionomer-cementer har materialerne bedre styrkeegenska-ber, kortere afbindingstid, længere arbejdstid,mindre følsomhed over for vand/udtørring, mind-re opløselighed i vand/syrer, bedre æstetiske egen-skaber samt større bindingsstyrke til forbehandlettandvæv (Tabel 2). Desuden afgives fluorid, især iden første tid efter afbinding.

UlemperSammenlignet med plastmaterialer har materia-lerne lavere styrkeegenskaber, ringere æstetiskeegenskaber, nogen følsomhed over for vand/ud-tørring, større opløselighed i vand/syrer [18] samten (for visse anvendelser) for stor hygroskopisk



ekspansion. De resinmodificerede glasionomerce-menter har i modsætning til konventionelle glas-ionomercementer en større termisk ekspansions-koefficient end tandvævet. Desuden har de derikke er dualhærdende, en begrænset polymerisa-tionsdybde, ca. 2 mm.

Nedbrydning og potentiel biologisk effektSom nævnt nedbrydes de resinmodificerede glas-ionomercementer ikke så hurtigt som konventio-nelle glasionomercementer. De produkter der af-gives fra materialet, er af samme natur som demder afgives fra dels plastmaterialer, dels glasiono-mercementer. De potentielle biologiske effekterheraf er dermed af samme natur som nævnt underbeskrivelsen af disse materialer.

Klinisk anvendelseFyldningMaterialerne synes at have overtaget en stor del afindikationsområdet fra de konventionelle glasio-nomercementer, se herunder. Der er dog risici vedden relativt store hygroskopiske ekspansion. Tiltunnelrestaureringer kan de kun anbefales i deyderste områder mod approksimalrummet. Ge-nerelt bør man for en sikkerheds skyld udformerestaureringer således at en vis ekspansion kantillades uden at skader opstår, fx ved at skabe kavi-tetsvægge med en vis divergens mod den frie over-flade og ved ikke at lade forholdet mellem bundetog fri overflade være for stort.

Nyere data tyder på at de resinmodificeredematerialer, ligesom de konventionelle, med fordelkan dækkes af en resinfilm efter indlægningen[26].

CementeringResinmodificerede glasionomercementer har enlineær hygroskopisk ekspansion på ca. 5% i løbetaf to mdr. Dette gør dem sandsynligvis uegnede tilcementering af rodkanalstifter (risiko for rodfrak-tur) samt til keramiske restaureringer og plastind-læg (restaureringsfraktur). De bør derfor kun an-vendes til metalliske restaureringer og derfor kun ien dualhærdende formulering.

Materialerne finder også anvendelse til fissur-forsegling og til bunddækning.

Risici for behandler og patientDa materialerne består af plastmateriale i glas-ionomercement gælder de samme forhold vedr.risici som beskrevet ovenfor under hvert af dissematerialer. Der er således en risiko for udvikling afallergiske reaktioner induceret af plastkomponen-terne.

KompomererSammensætning, afbinding og egenskaberKompomerer er i realiteten kompositte plast hvormonomererne er modificeret med carboxylsyre-grupper (Fig. 1), og en stor del af fillerpartiklerneer skiftet ud med syreopløseligt glas af samme typesom dét der anvendes i glasionomercement. Poly-merisationen er således identisk med plastmateri-alernes. I et fugtigt miljø vil vand imidlertidtrænge ind i materialet, syregrupperne vil disso-ciere og glasset angribes. Derved frigøres calcium,aluminium- og fluorioner, og man får en reaktionsom dén der finder sted ved hærdning af konven-tionel glasionomercement (Fig. 6). Reaktionen erimidlertid så langsomt forløbende at den nok ikkehar nogen reel klinisk betydning, ud over at vand-optaget skaber ekspansion. Fluoridafgivelsen er såbeskeden at der er udtrykt tvivl om hvorvidt denhar klinisk effekt.

Kompomerer bør ligesom andre plastmateria-ler anvendes på forbehandlet tandvæv, hvilket al-mindeligvis omfatter syreætsning af emalje/dentinfulgt af adhæsivapplikation.

FordeleDe fordele der er opført under plastmaterialer(Tabel 2) gælder ligeledes for kompomerer. Doger den hygroskopiske ekspansion større og stivhe-den mindre. Disse forhold vil i større grad end forplastfyldningsmaterialer mindske/ophæve spalte-forekomsten (Fig. 9). Flere fremhæver fordelen af,at anvendelsen af kompomerer er ukompliceret.

UlemperSom ved plast vil afbindingskontraktionen ogkontraktion under afkøling kunne medføre spal-tedannelse. Den elastiske hysterese skaber ligele-des tendens til spaltedannelse. Kompomerer har isammenligning med hybridplast ringere mekanis-ke egenskaber (Fig. 7) og mindre slidresistens.

Nedbrydning og potentiel biologisk effektMaterialerne er stadig så nye at der ikke er foreta-get detaljerede målinger over nedbrydning. Damaterialerne kan klassificeres som plastmateria-ler, må det antages at de samme mekanismer ogmulige effekter finder sted som beskrevet underdisse.

Klinisk anvendelseFyldningIndikationsområde – Som konventionelle glas-ionomercementer, se dog nedenfor. Disse mate-rialer er så nye at man ikke har kliniske langtidsda-ta at holde sig til. Generelt har de egenskaber somkomposit plast, især af typen mikrofilplast, men



vandoptagelsen ændrer med tiden materialetsegenskaber, og det er vanskeligt på nuværendetidspunkt at bedømme følgerne. Vandoptaget gi-ver ligeledes en hygroskopisk ekspansion der inogle situationer kan tænkes at være uhensigts-mæssig stor. Derfor er det også vanskeligt at anbe-fale et præcist indikationsområde, selvom enkeltekorttidserfaringer viser rimeligt gode resultaterfor kl. V restaureringer, og ligeledes for kl. I og IIfyldninger i det primære tandsæt [27].

CementeringDer er udviklet kompomerer til cementering. Forét materiale (Dyract Cem) hævder fabrikanten atfordelen bl.a. er at materialet er selvadhærerendetil tandvævet pga. indhold af carboxylatgrupper imonomeren samt phosphatgrupper i et adhæsiv-molekyle. Der forligger endnu ikke tilstrækkeligekliniske undersøgelser der kan afgøre om materia-let besidder afgørende fordele sammenlignet medde almindelige plastcementer.

Risici for behandler og patientDa materialerne må klassificeres som plastmate-rialer, gælder de samme forhold vedr. risiko sombeskrevet ovenfor under disse materialer. Der ersåledes en risiko for udvikling af allergiske reaktio-ner induceret af plastkomponenterne.

English summaryResin- and ionomer-based fillingand luting materialsE. Christian Munksgaard, Håkon NordbøTandläkartidningen 1999; 91(4): 23–36

Composition, characteristics and use of resincomposites, glass ionomers, resin ionomers andcompomers change frequently. Resin composite isnow used in every type of cavity, and resin cementreplaces phosphate cement for many purposes.Due to the fluoride release, compomers and iono-mers are sold as a replacement for the resin com-posites and cements. The long-term ben-eficial effect of this fluoride release still has to beestablished as well as whether the mechanicalproperties of compomers are sufficient to with-stand long-term use. Resin-induced allergy amongthe dental staff advocates for sufficient occu-pational hygiene.

Litteratur1. Peutzfeldt A. Resin composites in dentistry: the mono-

mer systems. Eur J Oral Sci 1997; 105: 97–116.2. Asmussen E, Peutzfeldt A, Munksgaard EC. Retentions-

cementer. Odontologisk Boghandels forlag; 1997.3. Sorensen JA. Factors affecting contraction gap forma-

tion during cementation of ceramic inlays in dentincavities (PhD-thesis). Det Sundhedsvidenskabelige Fa-kultet, Københavns Universitet; 1996.

4. Ferracane JL. Elution of leachable components fromcomposites. J Oral Rehabil 1994; 21: 441–52.

5. Hanks CT, Wataha JC, Parsell RR, Strawn SE, Fat JC.Permeability of biological and synthetic moleculesthrough dentine. J Oral Rehabil 1994; 21: 475–87.

6. Øysæd H, Ruyter IE, Sjøvik Kleven IJ. Release of form-aldehyde from dental composites. J Dent Res 1988; 67:1289–94.

7. Freund M, Munksgaard EC. Enzymatic degradation ofBISGMA/TEGDMA-polymers causing decreased mi-crohardness and greater wear in vitro. Scand J DentRes 1990; 98: 351–5.

8. Olea N, Pulgar R, Perez P, Olea-Serrano F, Rivas A,Novillo-Fertrell A, et al. Estrogenicity of resin-basedcomposites and sealants used in dentistry. EnvironHealth Perspect 1996; 104: 298–305.

9. Lutz F. State of the art of tooth-colored restoratives.Oper Dent 1996; 21: 237–48.

10. Feilzer AJ, DeGee AJ, Davidson CL. Curing contractionof composites and glass-ionomer cements. J ProsthetDent 1988; 59: 297–300.

11. Qvist V. Plastfyldninger. Spalter-bakterier-pulpa (disp.).Tandlægebladet 1991; 95: 691–717.

12. Schüpbach P, Lutz F, Finger WJ. Closing of dentinaltubules by Gluma desensitizer. Eur J Oral Sci 1997;105: 414–21.

13. Munksgaard EC, Knudsen BB. Allergiske og irritativereaktioner på plastmaterialer. I: Hjørting-Hansen E,red. Odontologi ‘98, København: Munksgaard; 1998.

14. Munksgaard EC, Hansen EK, Engen T, Holm U. Self-reported occupational dermatological reactions amongDanish dentists. Eur J Oral Sci 1996; 104: 396–402.

15. Nakajima H, Komatsu H, Okabe T. Aluminum ions inanalysis of released fluoride from glass ionomers. JDent 1997; 25: 137–44.

16. Oliva A, Della Ragione F, Salerno A, Riccio V, TartaroG, Cozzolino A, et al. Biocompatibility studies on glassionomer cements by primary cultures of human osteo-blasts. Biomaterials 1996; 17: 1351–6.

17. Forss H, Näse L, Seppä L. Fluoride concentration, mu-tans streptococci and Lactobacilli in plaque from oldglass ionomer fillings. Caries Res 1995; 29: 50–3.

18. Forss H. Release of fluoride and other elements fromlight-cured glass ionomers in neutral and acidic condi-tions. J Dent Res 1993; 72: 1257–62.

19. Qvist V, Laurberg L, Poulsen A, Teglers PT. Longevityand cariostatic effects of everyday conventional glass-ionomer and amalgam restorations in primary teeth:three-year results. J Dent Res 1997; 76: 1387–96.

20. Mjör IA. Glass ionomer cement restorations and secon-dary caries: a preliminary report. Quintessence Int1996; 27: 171–4.

21. Mount GJ. Glass ionomer cements: Past, present andfuture. Oper Dent 1994; 19: 82–90.

22. Woolford M. Composite resin attached to glass polyal-kenoate (ionomer) cement – the laminate technique. JDent 1993; 21: 31–8.

23. van Dijken JWV. A 6-year evaluation of a direct com-posite resin inlay/onlay system and glass ionomercement–composite resin sandwich restorations. ActaOdontol Scand 1994; 52: 368–76.

24. Jokstad A, Mjör IA. Ten years’ clinical evaluation ofthree luting cements. J Dent 1996; 24: 309–15.

25. Kern M, Kleimeier B, Schaller H-G, Strub JR. Clinicalcomparison of postoperative sensitivity for a glass io-nomer and a zinc phosphate luting cement. J Prosthet



Dent 1996; 75: 159–62.26. Sidhu SK, Sherriff M, Watson TF. The effects of matur-

ity and dehydration shrinkage on resin-modified glass-ionomer restorations. J Dent Res 1997; 76: 1495–501.

27. Roeters FJM, Burgersdijk RCW, Frankenmolen FWA.Two-year´s clinical evaluation of Class I and II compo-mer restorations in deciduous molars. Int Dent J 1995;45: 305 (Abstract 112).

28. Øysæd H, Ruyter IE. Water sorption and filler character-istics of composites for use in posterior teeth. J DentRes 1986; 65: 1315–8.

29. Underwood EJ. Trace elements in human and animalnutrition. 3rd ed. New York: Academic Press; 1971.

30. Hanks CT, Strawn SE, Wataha JC, Craig RG. Cytotoxiceffects of resin components on cultured mamalianfibroblasts. J Dent Res 1991; 70: 1450–5.

KorrespondanceE. Christian Munksgaard, Afdeling for Dentalmate-rialer, Odontologisk Institut, Det Sundhedsviden-skabelige Fakultet, Københavns Universitet,Nørre Allé 20, DK-2200 København N, Danmark.

Documents

Plast- og glasionomerbaserede fyldyøìG+ ^3 óm#½ »ç · ¦?á ... · tandläkartidningen årg 91 nr 4 1999 MUNKSGAARD OG NORDBØ efter den måde de afbinder på: 1) to-komponent,