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MT7/1 Maladies transmissibles : Item 89Infections génitales de l’Homme : Ecoulement urétral
Année Universitaire 2011-2012
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesPr Delaporte (Mise ligne 04/06/12 – LIPCOM-RM)
P l diP l diPaludismePaludismeMT7MT7
Pr. Eric Delaporte
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
CHU Gui de Chaulliac
2012
Paludisme / MalariaPaludisme / Malaria
• > 2 milliards à risque(36% population)
• 300 millions cas /an
• +/- 1 million morts/an(enfants surtout)
• 90% des décès en Afrique
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
Le Paludisme en FranceLe Paludisme en France
Nombre de cas d’importationEnviron 5000 déclarés
Avec près de 20 décès (évitables!!) par an
75% des cas chez des migrants
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
75% des cas chez des migrants50% des cas pas de Tt préventif ou mal suivi
80% au retour d’Afrique
MT7/1 Maladies transmissibles : Item 89Infections génitales de l’Homme : Ecoulement urétral
Année Universitaire 2011-2012
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesPr Delaporte (Mise ligne 04/06/12 – LIPCOM-RM)
Le Paludisme en FranceLe Paludisme en France
- Le Paludisme existait en France encore vers 1930!
- P.Vivax en Corse décrit en 2006
- 2 cas possibles autour de Marseille en 2007
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- Présence d’un vecteur « compatible » Anophèle en Camargue
Le PaludismeLe Paludisme Protozoose due à des hématozoaires du genre
Plasmodium
Si Plasmodium Falciparum• Potentiellement mortel• Urgence• Chimiorésistance (pfs aussi vivax)
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immunité relative en zone endémique mais REVERSIBLE
Nourrissons, jeunes enfants
Le PaludismeLe PaludismeIl existe 5 espèces plasmodiales
Schématiquement il faut craindre :Schématiquement, il faut craindre :
P. falciparum : au retour de toutes les zones tropicales (sauf Antilles, la nouvelle Calédonie, la Réunion, la Polynésie).
P. vivax : au retour d’Afrique du Nord (rare), d’Amérique du Sud, d’Asie)
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d Asie).
P. ovale : au retour d’Afrique Centrale.
P. malariae : au retour des mêmes zones que celles de P. falciparum, mais en très faible quantité.
Plasmodium KnowlesiPlasmodium Knowlesi(Malaisie, Bornéo, Tha(Malaisie, Bornéo, Thaïlande)ïlande)
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Macaca fascicularis, the normal host of P. knowlesiTemperature charts showing quotidian fever in infection with Plasmodium knowlesi
Morphologie et traitement=malaria, rares formes fatales
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Faculté de Médecine Montpellier-NîmesPr Delaporte (Mise ligne 04/06/12 – LIPCOM-RM)
Anopheles sp.Anopheles sp.
• Les anophèles femelles ont besoin d ’un repas sanguin pour la maturation de leurs œufs
• Elles vivent 3 - 8 semaines
• Elles restent proches de leur lieu de naissance
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• Elles restent proches de leur lieu de naissance (300 mètres),
• Elles piquent à la nuit tombé (vol silencieux) UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
CNRP
CYCLE du PlasmodiumCYCLE du Plasmodium
SporozoitesSporozoites Homo Sapiens
p
10.000 SporozoitesSporocystes
10.000 Sporozoites
Merozoites
Oocyste
kystic form
n (meiosis)
FOIE
Merozoites
Hepatozoites
(Hypnozoites)
exoerythrocytic schizonts
blue bodies)
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Gametocytes
Gametocytes
Erythrocyte
Rosaces Trophozoites
Schizonts
Anopheles sp.
8 Gametes
1 Gamete
n
Ookinete
2n = 28
( )
PhysiopathologiePhysiopathologieHématozoaire dans le foie = RASHémolyse
• Substance pyrogèneSubstance pyrogène• Anémie• Ictère
Réaction au niveau de la rateHyperplasie des cellules macrphagiques
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P Falciparum : schizogonie érythrocytaire au niveau des capillaires viscéraux
Anoxie tissulaire
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Malaria Malaria - Une semaine d’ incubation (silencieuse) puis le Plasmodium se
multiplie dans les GR puis : est “controlé” ( +/-immunité et/ou traitement), ou tue l’ hôte en 2 jours- 2 semaines (falciparum seulement), ou forme des gamétocytes infectant pour les Anopheles (peuvent persistées dans
le sang, infectieuse mais non pathogenes, plusieurs semaines.- Immunité, incomplète,
dimininue la multiplication des parasites et les symptomes (reservoir),
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prévient les reinfestations après de nombreux accès , se perd après plusieurs mois sans reinfestation.
- réviviscences, incubation silencieuse de 2 mois à 10 ans, ne concerne que les formes bénignes.
CNRP
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »Les deux paludismesLes deux paludismes
Le paludisme : manifestationsLe paludisme : manifestations
Après le retour d’une zone d’endémie, le paludisme peut se manifester :
- Par des accès se prolongeant jusqu’à 2 mois pour Plasmodium falciparum (exceptionnellement plus)
- Par des accès de reviviscences tardifs pour vivax, ovale, malariae:
Jusqu’à 3 ans pour Plasmodium vivax et Plasmodium ovale
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Jusqu’à 10 ans pour Plasmodium malariae
CliniqueClinique Primo-invasion :
• 7 à 20 jours pour P Falciparum (< 2 mois)• Jusqu’à plusieurs mois ou années pour les autres q p p
espèces.
Paludisme de primo-invasion• Fièvre continue• Phénomène algique :céphalées, myalgies• Troubles digestifs (nausées, vomissements pfs diarhée)
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Troubles digestifs (nausées, vomissements pfs diarhée)• Pas de splénomégalice
Aggravation si Falciparum
Accès palustres
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Signes cliniques du paludismeSignes cliniques du paludisme
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées » UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
Non diagnostiqué ou non traité, le paludisme à P falciparum peut évoluervers une forme grave et la mort!
Evolution shématique du paludisme
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Evolution shématique du paludisme
Signes de gravitéSignes de gravitéUn seul=hospitalisation en urgence et avis réanimateurUn seul=hospitalisation en urgence et avis réanimateur
Neuropaludisme : coma stade II Convulsions répétées Convulsions répétées Anémie. Hypoglycémie. Acidose métabolique avec détresse
respiratoire. Insuffisance rénale aigue
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Insuffisance rénale aigue. SDRA Hémorragie diffuse. Hyperlactatémie Parasitémie 4%
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Critères de définition du paludisme grave Critères de définition du paludisme grave (adapté d’après la définition OMS, 2000)(adapté d’après la définition OMS, 2000)
Toute défaillance neurologique– obnubilitation, confusion, somnolnce, prtestation– coma (score de Glasgow<11)
COMA
C ( / ) CO S O SConvulsions répétées (≥ 2/24h) CONVULSIONS
Toute défaillance respiratoire– si non ventilé : PaO2 <60mmHg et/ou SpO2 <90% en air ambiant et/ou fréquence respiratoire >32mn– signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires– si ventilation mécanique ou ventilation non invasive : PaO2:FiO2<300mmHG
SDRA
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Toute défaillance cardio-circulatoire– Pas 80mmHg (<60mmHg avant 5 ans en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire)– nécessité de médicaments vasco-actifs– signes périphériques d’insuffisance circulatoire
COLLAPSUS
Hémorragie clinique HEMORRAGIE
Insuffisance rénale– créatininémie >265mM/l ou urée sanguine >17mM/l– diurèse >400ml/24h malgré réhydratation
INSUFISANCE RENALE
Anémie sévère (Hb >7g/dl, Ht >20%) ANEMIE
Hypoglycémie (glycémie<2,2mM/l) HYPOGLYCEMIE
Acidose– Bicarbonates plasmatiques>15mM/l– ou acidose (pH<7,35)
ACIDOSE
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Hyperlactatémie HYPERLACTATEMIE
Hémoglobinurie macroscopique HEMOGLOBINURIE
Hyperparasitémie>4% PARASITEMIE>4%
Paludisme vicéral évolutif• Rare• Forme subaigue ou chronique• P. falciparump• Chloroquine• Anémie• Subictère• Splénomégalie• Fébricule
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Fièvre bilieuse hémoglobinurique• Exceptionnelle
• Immuno-allergie quinine
Paludisme et grossessePaludisme et grossesse
- particulièrement susceptible aux accès sévères avec pour
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conséquences:� pour la mère: mortalité élevée, anemie sévère, hypoglycemie ,
oedème pulmonaire, PREMATURITE;� pour le foetus: avortement, mort in utero, prematurité, faible poids à la
naissance.
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P. falciparumP. falciparum : les vaisseaux du cerveau sont obstrués : les vaisseaux du cerveau sont obstrués par les hématies parasitéspar les hématies parasités
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CNRCP
PaludismePaludisme• Diagnostic biologique direct-délai < 2 heures:
• Frottis : à faire de première intention dg d’espèce• Goutte épaisse : plus sensiblep pAvec calcul de la parasitémie et à répéter si neg et suspicion clinique forte• Test de Diagnostic Rapide
Le médecin prévient le biologiste de la suspicion et le biologiste informe
• Eléments biologiques associés à valeur d’orientation :
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→ Thrombopénie+++++ → Leucocytes N ou leucopénie, pas d’éosinophilie→ Syndrome inflamatoire (CRP>100)→ Anémie ,tardive→ (GB: N pfs leucopénie et Pas d’éosinophilie)→ Cytolyse hépatique fréquente <10N
Thin Thin -- thick film thick film
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CNRP
Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum (thin film) (thin film)
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CNRP
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Protocole de diagnostic parasitologique du paludismeProtocole de diagnostic parasitologique du paludisme
• Hémogramme Plaquettes
Prélèvement de sang veineux sur anticoagulant
EDTA Tube A : DiagnosticTube B : contrôle
Thrombopénie +/- Anémie forte valeur
prédictive positive
En Urgence
Recherche de Plasmodium
Frottis mince et goutte épaisse
Détermination de l'espèceMesure de la parasitémie
Tube B : conserver à 4°CTransmission éventuelle
au CNR paludisme
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Frottis ou goutte épaissepositifs
Frottis et goutte épaisse négatifs
Faire test Diagnostic Rapide
Si TDR positifDiscuter 2e
prélèvement avec clinicien
Si TDR négatif Paludisme réfuté
Si certitude épidémio-clinique ou 1 signe de gravité Traitement d’embléeTraitement
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel- Le Paludisme!!- Autres causes de fièvre au retour
InfectionsVirales:Arboviroses (dengue,..): thrombopénie plus exanthème
(TDR, sérologies)Hépatites virales (A,B,E): transaminases ,sérologies
Infections bactériennesPulmonaires ou urinaires (RP,ECBU, Hémocultures)
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Intestinales dont typhoide (coprocultures et hémocultures)Rickettsioses,borrélioses,leptospiroses, brucellose,..(sérologies)
Infections parasitairesAmoeboses hépatique, leishmanioses viscérale,bilharzioses en phase
d’invasion,..
P. falciparum*
Recherche de signes de gravité
- Troubles de la conscience (même minimes), convulsions- Choc, défaillance respiratoire
Conduite à tenir thérapeutique devant un paludisme Conduite à tenir thérapeutique devant un paludisme d’importation chez l’adulte.d’importation chez l’adulte.
- Fièvre > 40° C- Syndrome hémorragique- Hémoglobinurie, ictère ou bilirubine totale >50mol/l- Hb <7g/dl- Créatininémie >265mol/l- Glycémie <2,2mmol/l- Parasitémie >4%- Hyperlactatémie, acidose métabolique
Avis du réanimateur pour
OUI
NON
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NON
Vomissements ?
Hospitalisation ou en ambulatoire ?
- Hospitalisation en urgence- Quinine perfusion IV
hospitalisation en urgence en : • Réanimation• Unité de surveillance continue• Unités spécialiséesTraitement par quinine en perfusion IV
OUI
Hospitalisation ou en ambulatoire ?
- Patient adulte, diagnostic parasitologique fiable-Pas de trouble digestif- Absence de facteur de risque de mauvaise observance, bonne compréhension- Absence de facteur de risque associé (isolement, patient âgé, pathologie associée notamment cardiologique, splénectomie, grossesse…)- Proximité ‘un hôpital, contact médical identifié, n° téléphone fourni- Disponibilité immédiate de l’antipaludique prescrit (pharmacie ou service desurgences)- Suivi possible à H72 et J7 et J28- Plaquettes >50000/mm3 , Hémoglobine >10g/dl, créatininémie <150 mol/l- Parasitémie <2%
Si tous les critères sont vérifiésTraitement ambulatoire possible
• atovaquone-proguanilou artéther-luméfantrine
Si 1 seul critère pas vérifié Hospitalisation• atovaquone-proguanilou artéther-luméfantrine• quinine
Dès amélioration
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ou artéther-luméfantrine• quinine• méfloquine
quinine• méfloquine• (halofantrine si pas de contre-indication)
Suivi avec frottis-goutte épaisse à H72, J7 et J28
* Si biparasitisme ou espèce non précisée, traiter comme un P.falciparum
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AntipaludiqueAtovaquone + proguanilMalarone®
Principaux antipaludiques utilisables chez l’adulte pour le traitement du paludisme Principaux antipaludiques utilisables chez l’adulte pour le traitement du paludisme non compliqué d’importation à non compliqué d’importation à P.faciparumP.faciparum avec critères de choixavec critères de choix
Ligne de traitement 1re ligne
Arguments « pour »• Traitement court• Tolérance générale
Arguments « contre »• Vomissements• Faible biodisponibilité (atovaquone)
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Contre-indications • Aucune sauf allergie à l’un des constituants
Effets secondaires principaux • Nausées et vomissements
Posologie• 4 cp en 1 prise à renouveler 2 fois à 24 h d’intervalle au cours d’un repas (soit 12 cp au total sur 48 h)• A partir de 40 kg
artemisinine artemisinine (=O)(=O)DiHydroARTEMISININE (DiHydroARTEMISININE (--OH) OH) ARTEMETHER (ARTEMETHER (--OCH3) OCH3)
ARTESUNATE (ARTESUNATE (--OO--succinyl)succinyl)
HH
HHH
C
OO
O
C
CO
O
CH
H3
H3
H3
• Sesquiterpene-lactone (qinghaosu v. -340) ; absorption rapide mais incomplete par voie orale ou IM(biodisponibilité 32%, t1/2 = 3-10h);
• Action rapide;
OCH3
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• Bien toléré;
• Pas de résitance démontrée
CNRCP
AntipaludiqueArtéméther + luméfantrineRiamet® Coartem ®
Ligne de traitement 1re ligne
Arguments « pour »• Rapidité d’efficacité• Traitement court• Tolérance générale
Arguments « contre » • Faible biodisponibilité (luméfantrine)
Contre-indications• Non recommandé si grossesse et allaitement• Troubles de conduction intra-ventrculaires de haut degré
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• Troubles de conduction intra-ventrculaires de haut degré
Effets secondaires principaux• Céphalées, vertiges• troubles digestifs
Posologie• 4cps 2 fois par jour pendant 3 jours• A partir de 35 kg
Antipaludique
Quinine• Quinimax® / cp à 500 et 125 mg• Quinine Lafran® / cp à 500 et 250 mg• Surquina® / cp à 250mg
Ligne de traitement 2e ligne
Arguments « pour » • Possible si grossesse
Arguments « contre »• Tolérance moyenne• Traitement long
Contre-indications• Pratiquement pas sauf antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou allergie (rare)• Troubles de conduction de haut degré
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Effets secondaires principaux• Cinchonisme*:Troubles digestifs, céphalées, acouphènes ++ (≈J2)• Troubles du rythme (surdosage)
Posologie• 8mg/kg/8 heures pendant 7 jours (=1 cp à 500 mg x3/j chez l’adulte de poids moyen; ne pas dépasser 2,5 g/j)• Perfusion IV si vomissements (même posologie)
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Antipaludique
Méfloquine
Lariam®
cp à 250 mg
Ligne de traitement 2e ligne
A t T it t tArguments « pour » • Traitement court
Arguments « contre » • Mauvaise tolérance
Contre-indications
• ATCD neuro-psychiques (dont convulsions), d’intolérance à la méloquine et de fièvre bilieuse hémoglobinurique• Insuffisance hépatique sévère• Relais d’halofantrine***
dé i
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• Non recommandé si grossesse
Effets secondaires principaux• troubles digestifs, céphalées, vertiges (fréquents)• Troubles neuro-psychiques (dont convulsions) : rares mais potentiellement graves
Posologie• 25mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures• En pratique : 3 cp puis 2 cp (puis 1 cp si >60 kg)
AntipaludiqueHalofantrine• Halfan ® /Cp à 250 mg et suspension à 100mg/5ml
Ligne de traitement 3e ligne / (si situation particulière)
Arguments « pour »• Rapidité d’action• Traitement court• Tolérance générale
C di t i itéArguments « contre »
• Cardiotoxicité• Absorption faible et variable (rares échecs possibles)
Contre-indications
• ATCD de troubles du rythme et de fièvre bilieuse hémoglobinurique• Hypokaliémie,• Médicaments allongeant QT• QTc allongé• Insuffisance cardiaque
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• Relais de méfloquine***• Grossesse
Effets secondaires principaux • Cardiotoxicité : allongement QTc très fréquent; troubles du rythme (rares/graves)
Posologie• 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2 cp x3 + 2e cure à j17-j10 chez le non-immun (à dose réduite**)• En milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2e et 3e prise)
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Prise en charge chez l’enfant :
Trois médicaments sont utilisables :
- La Malarone ped
- L’Halofantrine, 24mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures.
- La méfloquine, 25mg/kg en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12 heures.
- La Quinine, 8mg/kg 3 fois par jour pendant 7 jours.
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Médicaments disponibles :•Quinine
ié à ATB ( li d i IV) i i d t i
Forme grave de paludisme Forme grave de paludisme à Plasmodium Falciparumà Plasmodium Falciparum
• associée à ATB (clindamycine IV) si asie sud est ou amazonie 1er choix :
La Quinine En IV :
• Perfusion lente, diluée sans dépasser 5mg/kg/heure.`• Continue ou discontinue, sur 4 heures.
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Schéma classique :• 8,3mg/kg de Quinine base toutes les 8 heures, soit 25mg/kg/jour.• 16,7mg/kg en 4 heures la 1ère perfusion, puis 8mg/kg toutesles 8 heures.
Objectifs :
Quininémie 10 à 14 mg/l Quininémie 10 à 14 mg/l
Durée du traitement : 7 jours
Relais per os : dès que possible par
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Quinine orale à la même posologie quinine IVou
Malarone (intervalle libre de 8 heures)
Traitements associés:G50%IV, O2,transfusion si HB< 7% (si possible après 48H de traitement), traitement symptomatique IR, ATB large spectre si sepsis sévère, etc
Surveillance du traitement :• Bilan biologique.• Contrôle glycémie capillaire 4 heures (femmes enceintes).• Parasitémie sanguine (à partir du 3ème jour).• Quininémie : 10 à 14mg/l.• Surveillance ECG
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• Surveillance ECG.• Monitorage.
SuiviClinique , bio (Frottis Goutte épaisse J3,J7,J28)Déclaration CNR
Artesunate compared with quinine for treating severe Artesunate compared with quinine for treating severe malaria(adults)malaria(adults)
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MALACEF® (artésunate) 60mg, poudre et solvant pour MALACEF® (artésunate) 60mg, poudre et solvant pour solution injectablesolution injectable
• L’artésunate est un dérivé hémisynthétique de l’artémisinine qui ne bénéficie pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ni en Europe ni aux EtatsMise sur le Marché (AMM) ni en Europe ni aux Etats-Unis.
• En France, dans le cadre des ATU nominatives, MALACEF® (artésunate) 60mg, poudre et solvant pour
l ti i j t bl t d ti é t it t d ti t
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solution injectable est destiné au traitement de patients présentant un accès grave de paludisme à Plasmodium Falciparum
Posologie et mode d’administrationSi le patient reçoit de la quinine IV depuis moins de 24 heures, un relai par
MALACEF® est possible.
Posologie et durée du traitementLa posologie recommandée chez l’adulte et l’enfant est de 2,4mg/kg à 0 heure, 12 p g g g
heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures pendant 3 jours.
Relai par voie orale : un relai par voie orale doit être débutée après les 3 jours de traitement par MALACEF®; Les médicaments antipaludiques pouvant être utilisés pour ce relai sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé d’artémisinine : l’artéméther-luméfantrine ou en cas de contre-indication à l’utilisation de laluméfantrine, l’atovaquone-proguanil ou la mefloquine.
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En cas de voie orale impossible après les 3 premiers jours de traitement par MALACEF®, il est recommandé :
– Soit de continuer MALACEF® sans dépasser une durée totale de 7 jours de traitement,– Soit d’utiliser un autre antipaludique disponible par voie parentérale au choix du médecin
prescripteur pour atteindre 7 jours de traitement (ex: quinine IV, sans dose de charge, pendant 4 jours, doxycycline IV, clindamycine).
Traitements des accès à P.vivax,ovale,malariae(adulte)Traitements des accès à P.vivax,ovale,malariae(adulte)
Chloroquine (Nivaquine)2cps à 300(max) à 6h d’intervalle puis 1cp (300
max) à H24 et H48max) à H24 et H48 (soit10mg/kg puis 5 mg /kg)
Primaquine PhosphateSeul médicament efficace sur les accès de
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réviviciences (vivax)En ATUAbsence déficit en G6PD26.3mg/jour x14jours
chloroquine (Nivaquine®)chloroquine (Nivaquine®)
• Amino-4-quinolone (1945) ; absortion très rapide, se concentre d l ll l
• Effets nd:rétinopathie (> 75g par an), troubles digestifs, cephalées, vertiges, troubles visuels, intense prurit ;
• 1g (enfant) ou 4g (adult): hypotension artérielle, collapsus, arret
dans les cellules,;
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g ( f ) g ( ) yp , p ,cardiaque
CNRCP
• Tt de 1° ligne pendant 50 ans(bon marché et bien toléré)
• Indications :PROPHYLAXIE en association ou seul et curatif pour vivax ,malariae et ovale
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chloroquine (2 )chloroquine (2 )
• Traitement surtout pour P. vivax, P. ovale, P. malariae
• En chimioprophylaxie, associé au proguanil dans les pays où la chloroquino-resistance est présente mais minoritaire
pcontractés qq soit la zone( pour P. falciparum en Amérique Central , Haiti and St Domingo)
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q p• En asie, frequent P. falciparum chloroquine-R, P. vivax-R
observée depuis 1989.
CNRCP
Prévention du Paludisme chez la femme enceintePrévention du Paludisme chez la femme enceinte
- Moustiquaires imprégnées
- Traitement intermittent par sulfadoxine-pyrimethamine
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Médicaments : 1er cas Intervalle
Date d’introduction et premier cas de résistance aux Date d’introduction et premier cas de résistance aux antipaludiquesantipaludiques
-Quinine
-Chloroquine
-Proguanil
S lf d i /
Date D’introduction
1632
1945
1948
de résistance
1910
1957
1949
(années)
278
12
1
UMI 233 « VIH/Sida et Maladies associées »
-Sulfadoxine /Pyriméthamine-Mefloquine
-Atovaquone
1967
1977
1996
1967
1982
1996
0
5
0
• Prévention des piqûres de moustiqueE ê h t t t i ti
Le paludisme : préventionLe paludisme : prévention
Empêcher toute contamination
• Chimio-prophylaxie : => ↓ risque d’accès à Plasmodium falciparum
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Aucun moyen n’assure une protection totaleVigilance pendant le voyage et au retour
MT7/1 Maladies transmissibles : Item 89Infections génitales de l’Homme : Ecoulement urétral
Année Universitaire 2011-2012
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesPr Delaporte (Mise ligne 04/06/12 – LIPCOM-RM)
PréventionPrévention
- Moustiquaires imprégnées d’insecticideRéduction de 20 % de la mortalité
infantile
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• Vêtements longs
Prophylaxie d’exposition : prévention des piqûresProphylaxie d’exposition : prévention des piqûres
• Répulsifs peau et vêtements• Moustiquaires et tentes imprégnées• Vêtements imprégnés• Diffuseurs électriques ou à piles
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q p• Aérosols insecticides
• Efficacité- Ethylhexanediol (E H D ) 30 à 50 % - (Enfants)
Utiliser des répulsifs sur les parties découvertes du corpsUtiliser des répulsifs sur les parties découvertes du corps
- Ethylhexanediol (E.H.D.) 30 à 50 % - (Enfants)
- Diéthyltoluamide (D.E.E.T.) 35 à 50 %- Diméthylphtalate (D.M.P.) > 40 %- Nacétyl-3 éthylaminopropionate (35/35) >20%
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• En pratique- Insect Ecran- K. Othrine
Principales maladies transmises par piqûre ou morsure Principales maladies transmises par piqûre ou morsure d’arthropodesd’arthropodes
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PALUDISME : PAYS POUR LESQUELS IL ESTPALUDISME : PAYS POUR LESQUELS IL ESTNECESSAIRE DE PRENDRE UNENECESSAIRE DE PRENDRE UNE
CHIMIOPROPHYLAXIE, 2008CHIMIOPROPHYLAXIE, 2008
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Pays de destination Schémas prophylcatiques DuréePays du groupe 1
Pays du groupe 2
Chloroquine 100mg (Nivaquine®) une prise par jour
Chloroquine 100mg + proguanil 200mg
Séjour + 4 semaines après
Séjour + 4 semaines après
Schémas prophylactiques recommandés chez l’adulte (hors femme Schémas prophylactiques recommandés chez l’adulte (hors femme enceinte) en fonction des pays de destinationenceinte) en fonction des pays de destination
Pays du groupe 3
(Nivaquine® + Paludrine ®) ou Savarine®
Une prise par jour au cours d’un repasOu Atovaquone 205mg + proguanil 100mg
(Malarone ®)Une prise par jour au cours d’un repas
Atovaquone 250mg + proguanil 100mg(M l ®)
Séjour + 1 semaine aprèsLimitée à 3 mois consécutifs
Séjour + 1 semaine aprèsLi i é à 3 i é if
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(Malarone ®)Une prise par jour au cours d’un repas
Ou Méfloquine 250mg (Lariam®)Une prise par semaine
Ou Monohydrate de doxycycline 100mg(Doxypalu® , Granudoxy®Gé)
Une prise par jour, le soir
Limitée à 3 mois consécutifs
10j avant + séjour + 3 semaines aprèsSéjour + 4 semaines après
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Molécule Présentation Posologie Commentaires, durée, indicationsNivaquine®
(chloroquine)Sirop à 25mg=5mlComprimés sécables à 100
1,5mg/kg/j<8,5kg : 12,5mg/j
Attention aux intoxications accidentelles Séj + 4 i è
Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant en France en 2007Chimioprophylaxie antipaludique chez l’enfant en France en 2007
à 100mg ≥8,5-16kg : 25mg/j≥16-33kg :50mg/j≥33-45 : 75mg/j
Séjour + 4 semaines aprèsPays du groupe 1 (et 2 en association avec le proguanil)
Paludrine ®
(proguanil)Comprimés sécables à 100mg
3mg/kg/j9-16kg : 50mg/j≥16-33kg : 100mg/j≥33-45kg : 150mg/j
Uniquement en association avec la chloroquineSéjour + 4 semaines aprèsPays du groupe 2
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Lariam ®
(méfloquine)Comprimés sécables à 250mg
5mg/kg/semaine15-19kg :1/4 cp/semaine>19-30kg : 1/2 cp/semaine>30-45kg : 3/4 cp/semaine
Contre-indications : convulsions,Pratique de la plongée
10j avant + séjour + 3 semaines aprèsPays du groupe 2 et 3
Avant l’âge de 6 ans les comprimée doivent être écrasés
Molécule Présentation Posologie Commentaires, durée, indications
Malarone Enfants ®
(ativaquone-proguanil)
Comprimés à 62,5mg/25mg
5-<7kg :1/2 cp/j (hors AMM)7-<11kg : 3/4 cp/j (hors AMM)
Prendre avec un repas ou une boisson lactéeSéjour + 7jours aprèsDurée : 3 mois consécutifs maximum
Malarone ®
(atovaquone-proguanil)
Comprimés à 250mg/100mg
(hors AMM)11-<21kg : 1cp/j21-<31kg : 1cp/j31-≤40kg : 3cp/j
1 cp/jPoids>40kg
Durée : 3 mois consécutifs maximumPays du groupe 2 et 3
Doxypalu ® Cp à 50mg < 40kg : 50mg/j Contre-indication : âge<8 ans
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Doxypalu (doxycycline)Granudoxy ®Gé(doxycycline)
Cp à 50mgCp à 100mg
Cp à 100mg
< 40kg : 50mg/j
≥ 40kg : 100mg/j
Contre-indication : âge<8 ansPrendre au dînerSéjour + 4 semaines aprèsPays du groupe 3
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- Prescription médicale +++- Jamais à 100 %
Complémentaire de la prophylaxie d’exposition
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie
- Complémentaire de la prophylaxie d exposition- Si >= 7 jours toujours nécessaire- Si < 7 jours toujours si zone à risque élevée- Choix du produit dépend de : pays, durée séjour, ATCD…- Commencer la veille du départ pour chloroquine, proguanil doxycycline malarone
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proguanil, doxycycline, malarone- Commencer 10 jours avant le départ pour la mefloquine- Continuer 4 semaines après (1semaine si Malarone)- Cas particuliers : nourrisson
femme enceinte
• Séjours au long cours :– Contraintes :
• CoûtT lé
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie
• Tolérance• Observance
– Prophylaxie d’exposition +++– Asie, Am S : si zone urbaine=>risque très faible=> pas de
prophylaxie– Afr SS : risque palustre ++=>
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• Chimioprophylaxie au long cours ou pdt saison des pluies (Afr O)
• Méfloquine (possibilité du long cours, mais coût,tolérance)
• Pas de chimioprophylaxie, Tt des accès• FE et jeune enfant :chimioprohylaxie recommendée
Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre en zone de forte transmission de paludisme ou de multi résistance (pays du groupe 3)
Chimioprophylaxie des femmes enceintes :
La femme enceinteLa femme enceinte
Pays du groupe 1 :Chloroquine (Nivaquine 100) : 1 comprimé chaque jour
Pour les pays du groupe 2 :Association Chloroquine-Proguanil (Savarine) : 1 cp / jour.
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Malarone « peut être envisagée si nécessaire »
Pour les pays du groupe 3:Mefloquine (Lariam) Malarone « peut être envisagée si nécessaire »
• L’exception à l’étranger, jamais en France!car : risque iatrogène, pris à tort 8 à 9 fois sur 10
Traitement de réserve = Tt présomptif d’urgenceTraitement de réserve = Tt présomptif d’urgence
• Indications :– Séjour prolongé en situation isolée (avec ou sans prophylaxies si zone à risque fort ou faible)– Séjours brefs et répétés (pilotes, marins…)– Expatriation au long cours
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p g
• Choix :– Atovaquone/Proguanil– Quinine orale – Méfloquine
MT7/1 Maladies transmissibles : Item 89Infections génitales de l’Homme : Ecoulement urétral
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Attention les recommendations peuvent êtreévolutives en fonction de l’arrivée de nouvelles moléculeset de résistances
Recommendations BEH 2007 www.infectiologie;com/site/medias/_documents/consensus/2007
Et pour les conseils aux voyageurs
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p y gwww.invs.sante.fr/BEH