PLEUROTOMIA ȘI DRENAJUL TORACIC

Dr. Petre V-H BoțianuCentrul de Simulare și abilități practice - 2014

INDICAȚIILE DRENAJULUI TORACIC

Obiective principale:-evacuarea conținutului patologic al spațiului pleural-reexpansiunea plămânului

Situații clinice:-pneumoorax-hemotorax-revărsate parapneumonice și empiem-pleurezii maligne-chilotorax-diverse exudate și transudate

INDICAȚIILE DRENAJULUI TORACIC

În unele situații:-urgență majoră (condiții improvizate, în afara spitalului)-salvează viața pacientului

Exemple tipice:-PTX pe plămân unic-PTX hipertensiv-PTX bilateral-PTX contralateral după operații pe torace-emfizemul subcutanat extins-revărsate pleurale masive-leziuni aparent minore la pacienți cu probleme respiratorii!

MATERIALE NECESARE

asepsie-antisepsie + protecţia personalului:-mănuşi sterile-halat, mască, bonetă-soluţii pentru dezinfectarea pielii (tinctură de iod, clorhexidină în alcool)-câmpuri sterile

anestezie -seringi şi ace de mai multe dimensiuni-anestezic local – lidocaină 1 sau 2%

MATERIALE NECESARE

tehnica-inserţia propriu-zisă-bisturiu-materiale de sutură (ac, portac, pensă, fire groase neresorbabile)-instrument pentru disecţie boantă (pensă curbă)-depărtătoare (la pacienţii obezi)-trocare*-ghiduri metalice şi dilatatoare*-tub de dren

* În funcţie de tehnica aleasă pentru introducerea drenului

MATERIALE NECESARE

Alte materiale-tuburi şi piese de legătură-sistem de drenaj toracic închis-pansament

MATERIALE NECESARE

Truse / kit-uri de unică folosință-toate materialele necesare-trocar sau pense-ușor de folosit

-probleme:-cost-drenuri – diferite dimensiuni

MATERIALE NECESARE

Truse / kit-uri de unică folosință-toate materialele necesare-trocar sau pense-ușor de folosit

-probleme:-cost-drenuri – diferite dimensiuni

MATERIALE NECESARE

Mărimea drenurilor

-dren gros:-drenează mai bine (empiem –vâscozitate ridicată)-discomfort mai mare

-recent – tendință de a folosi drenuri mai subțiri-drenurile de diferite mărimi trebuie să fie disponibile

TEHNICĂ

Poziția bolnavului

-decubit dorsal + membru superior în abducție-capul ușor ridicat

-cea mai folosită-comodă pentru

-chirurg-pacient

TEHNICĂ

Anestezia loală – de bună calitate!

-arie mai largă-se infiltrează

-subcutisul-spațiul ic-pleura parietală

-traiectul acului – razant cu marginea superioară a coastei inferioare din spațiul ic

-pătrunderea în pleură: senzație specifică (pătrundere în gol)

TEHNICĂ

Anestezia

-la sfârșit – extragere de conținut patologic-aer-puroi-sânge-etc. Confirmă poziția corectă. În caz contrar – reperaj suplimentar.

TEHNICĂ

Locul de introducere a drenului

De elecție în caz de leziune difuză:triunghi de siguranță / safety triangle:

-marele dorsal-marele pectoral-coasta 5-6

Avantaje

-centrul geometric al cavității pleurale-mai ușor din punct de vedere tehnic:

-nu se traversează mase musculare mari-tendință pentru traiect ascendent

-comod și estetic pentu pacient

TEHNICĂ

Asepsia-antisepsia

-la fel ca pentru orice intervenție chirurgicală-betadină pe piele -izolare cu câmpuri-materiale sterile

TEHNICĂ

Introducerea propriu-zisă a drenului – 4 metode

-pleurotomia operatorie (clasică)-pleurotomia cu trocar (trocar TT)-a la Seldinger (guidewire TT)-cu rezecție de coastă

Fiecare are-avantaje/dezavantaje-situații în care e de preferat

TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie (operative tube-thoracostomy)

A. Incizie cutanată de 1,5-2 cm

B. disocierea muşchilor şi

perforarea pleurei parietale

C. controlul digital al spaţiului

pleural (în caz de dubii)

D. introducerea drenului cu ajutorul

unei pense cu vârful bont

E şi F. Împingerea şi poziţionarea

drenului în locul şi poziţia dorită

TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-poziția drenului:-toate găurile în spațiul pleural-ultima gaură la 2-3 cm de pleura parietală

TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-introducerea degetului în spațiul pleural-implică:

-incizie mai mare-traseu mai larg – etanșeitate

-nu este indicată de rutină-utilă în caz de revărsate loculate sau aderențe

TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-incizia cutanată:-clasic: 4-5 cm-azi: 1.5-2 cm

TEHNICĂ

Pleurotomia operatorie

-st: vedere exterioară-dr: vedere interioară

TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar tube-thoracostomy)

-trocare ascuțite pentru introducerea drenurilorReguli:-nu se folosește o forță excesivă-o mână blochează introducerea excesivă

TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-trocare ascuțite pentru introducerea drenurilorReguli:-nu se folosește o forță excesivă-indexul folosit ca și "frână"

TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-atenție la introducerea de aer din exterior spre exterior

TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)-st: vedere exterioară-dr: vedere interioară

TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-avantaj: comoditate

-dezavantaj:-risc crescut de leziuni intratoracice-toate leziunile grave (cord, vase mari) – tehnica trocarului

TEHNICĂ

Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-tub de dren trecut complet transfixiant prin plămân

TEHNICĂ

Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)

-ghid subțire + dilatatoare succesive -preferată de radiologi –ghidaj eco sau CT

TEHNICĂ

Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)

-drenuri relativ subțiri-tehnică relativ nouă

TEHNICĂ

Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)

-st: vedere exterioară-dr: vedere interioară

TEHNICĂ

Pleurotomia cu rezecție de coastă

-rezecție costală limitată-indicații: empiemele f vechi cu retracție costală importantă-f rar practicată în zilele noastre –necesită instrumentar și cunoștințe de chirurgie toracică

TEHNICĂ

Fir de fixare a drenuluiFir de asteptare-circular-in U orizontal-in U vertical – cel mai simplu și logic-se strânge după extragerea drenului

SUPRIMAREA DRENAJULUI

Suprimarea drenajului-plămân reexpansionat-fără pierderi aeriene-sub 100-200 ml lichid/24 ore

Inspir forțat sau manevră Valsalva-circular-extragere rapidă a drenului-ligatura firului de așteptare(2 persoane)-în caz de drenuri multiple: pensare pentru a evita pătrunderea aerului pe celălalt dren

SISTEME DE DRENAJ

CERINȚE:

Valvă unidirecțională:

-să permită evacuarea colecţiilor patologice

-să împiedice pătrunderea aerului

Controlul presiunilor

-evitarea presiunilor excesiv negative

Simplu

-uşor de asimilat şi folosit (personalul mediu)

Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

bolnav1. Valvă hidrostatică:

-permite evacuarea colecţiilor patologicecând presiunea depăşeşte greutateacoloanei de lichid

-împiedică pătrunderea aerului în torace

2. Colector – permite acumularea secrețiilor

Avantaje:

-simplu

-ieftin

-eficient

-sigur

Dezavantaje

-nu permite:

-aspiraţia activă

-controlul presiunilor

Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

Dezavantaje

-pe măsură ce lichidele se acumulează, presiunea hidrostaticăcreşte şi se opune evacuării

-poate deveni un obstacol în evacuarea conținutului patologic al spațiului pleural

Dezavantaje

-forța ce trebuie învinsă = greutatea coloanei de lichid

(cm apă)

Drenajul pasiv sub apă (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

-permite ieşireaproduselor patologice înexpir (presiunea pleuralacreste)

-împiedică pătrundereaaerului în inspir(presiunea pleuralascade)

Sisteme de drenaj – Valva unidirecțională Heimlich

Avantaje:

-simplă + uşoară

-nu imobilizeazăbolnavul

Dezavantaje:

-drenează greu volume mari + lichide cu vâscozitate crescută -de ex. sânge

-blocarea valvei - PTX hipertensiv

Sisteme de drenaj – Valva unidirecțională Heimlich

Sisteme de drenaj pasiv portabile

-de fapt – o pungă gradată cu:

-valvă Heimlich

-vent de evacuare în caz de suprapresiune

-în urgenţă – pot salva viaţa bolnavului

- nu funcţionează optim - vor fi înlocuite cu drenaj corectimediat ce acesta e disponibil

-tub introdus sub apă

Drenaj pasiv – sisteme improvizate

-în urgenţă – pot salva viaţa bolnavului

- nu funcţionează optim - vor fi înlocuite cu drenaj corectimediat ce acesta e disponibil

-ac + deget de mănușă tăiat

Drenaj pasiv – sisteme improvizate

Caracteristici:

-permite aplicarea de presiuni negative

-funcții:

-colectare

-reglarea presiunii

-evitarea blocării

-siguranță: evitarea de presiuni negative exagerate (-10 – 20 cm apă)

-câteva zeci de variante ce folosesc între 2-4 borcane în diferite combinații

Drenajul aspirativ

bolnav Sursa vid

1 2 31: borcan colector + valvă hidrostatică (identic cu drenajulsub apă)

2: reglarea presiunii de aspiraţie (înălţimea coloanei de lichid)

3: borcan de siguranţă (protejarea sursei de vid)

Drenaj aspirativ – 3 borcane / bateria Sweet

bolnav Sursa vid

1 2 3

1: borcan colector

2: valvă hidrostatică

3: reglarea presiunii de aspiraţie (înălţimea coloanei de lichid)

Drenaj aspirativ – 3 borcane / Sistemul Hewitt

- mai mulţi producători

- multiple sisteme

- în esenţă: blocuricompacte ce reproducsistemele descriseanterior, bazându-se peaceleaşi principii de funcţionare

Camera de colectare reglarea

presiunii

Valva hidrostatică

Drenaj aspirativ – sisteme comerciale compacte

-Avantaje:

-folosire simplă (din partea personaluluimedical)

-comode pentru:

-personal

-pacient

- siguranță - risc redus de accidente prinmontarea greşită

-urmărirea mai uşoară a drenajului

-Dezavantaj: cost crescut

Drenaj aspirativ – sisteme comerciale compacte

Generale:

-șocul pleural

-reacțiile alergice la xilină

-edemul pulmonar de reexpansiune

Incidență redusă dar mortalitate mare.

Pleurotomia – complicații

Pleurotomia – complicații

Edem pulmonar de reexpansiuneRtg:-unilateral-nu dispare rapid

Complicații localePoziționarea greșită a drenului -cavitatea pleurală greşită. -în peretele toracic-introducerea incompletă-lezarea plămânului-lezarea diafragmului și a organelor abdominale-plasare incorectă – drenaj nefuncțional

În esență: aproape toate complicațiile implică o malpoziție a drenului

Complicații localePoziționarea greșită a drenului -cavitatea pleurală greşită. -în peretele toracic-introducerea incompletă-lezarea plămânului-lezarea diafragmului și a organelor abdominale-plasare incorectă – drenaj nefuncțional

În esență: aproape toate complicațiile implică o malpoziție a drenului

Complicații locale

Hemoragia-din peretele toracic-vasele intercostale-cord + vase mari

Takanami I – Iatrogenic pulmonary artery perforation, Interact CardioVasc ThoracSurg 2005;4:473-474

Complicații locale

Compresia cordului – atitmiiLeziuni nervoase (frenic, intercostal etc.)Emfizemul subcutanatInfecția exogenă a spațiului pleural

... Etc.