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SNDROME DE LA PLICA DE LA RODILLA ( xi guan jie hua mo zhou bi
zong he zheng) Generalidades Cuando la plica de la rodilla es
lastimada o irritada de manera repetitiva, se generan cambios
patolgicos lo que se manifiesta por inestabilidad, sensacin de
tener la rodilla trabada, dolor de la cara anterior. Dadas las
manifestaciones resulta a veces difcil hacer diagnstico diferencial
con lesin de los meniscos, en la clnica muchos enfermos han sido
confundidos e incluso operados de meniscos cuando se trata de un
sndrome de la plica, de la misma forma seguramente existe una gran
cantidad de pacientes subdiagnosticados, otras veces an con el
diagnstico hay poco que ofrecer con excepcin de una intervencin
quirrgica, por lo general, en etapa inicial difcilmente se
diagnostica este trastorno, lo que con frecuencia favorece la
cronicidad, para lo cual el acutomo resulta muy til. Una plica
sinovial es una estructura anatmica normal que representa un
remanente de la membrana sinovial en el desarrollo embrionario de
la rodilla. Las plicas estn formadas por tejido elstico que
constantemente cambia de forma y longitud durante la flexin y
extensin de la rodilla. Se sospecha que traumatismos directos o
indirectos sobre la rodilla, deporte extremo, osteocondritis
disecante, lesiones meniscales o cuerpos libres intraarticulares
son factores que desencadenan inflamacin, edema y hemorragia en la
plica sinovial, lo que condicionar engrosamiento, prdida de la
elasticidad y fibrosis de dicha estructura. Al perderse la anatoma
normal de la plica, sta puede erosionar el cartlago articular. El
paciente puede presentar: dolor, derrame articular, sensacin de
bloqueo articular y ocasionalmente sensacin de inestabilidad.1
Anatoma regional Plica sinovial La plica sinovial es un remanente
fibroso de la diferenciacin embrionaria normal de la rodilla. En su
desarrollo presenta tres tabiques fibrosos normales, uno superior o
suprarrotuliano, otro medial o mediorrotuliano y el ltimo inferior
o infrarrotuliano (figs. 67-1 y 67-2). De estos el nico que se
considera normal en el adulto es el infrarrotuliano y se conoce
como ligamento mucoso o suspensor de la grasa de Hoffa, que se
encuentra en 87% de las rodillas. Este ligamento mucoso corre desde
el polo inferior de la rtula y la parte superior de la escotadura
femoral hasta el paquete de grasa infrarrotuliana tambin conocido
como grasa de Hoffa. De estos tres ligamentos el medial es el con
mayor frecuencia provoca molestias (fig. 67-3). La anatoma normal
de la plica sinovial fue descrita por primera vez en cadveres en
1918 y hoy se acepta que 2.3 a 5.5% del sndrome de dolor anterior
de rodilla se debe a plicas patolgicas. El sndrome de plica provoca
dolor y una masa que resalta durante la flexin de la rodilla, que,
dependiendo de su localizacin y caractersticas, puede limitar la
distensin de la articulacin, el desplazamiento de la rtula, rozar y
ejercer presin sobre el cartlago de la rtula y el fmur. Existe un
dolor crnico anterior de la rodilla con ausencia de tumefaccin
localizada en la regin subrotuliana y sensacin de tensin, as como
edema suprarrotuliano, sensacin de pellizcamiento (con mayor
frecuencia medial e infrarrotuliano). El inicio del dolor se
refiere despus de un traumatismo que incluso puede ser banal. Este
dolor se caracteriza por aparecer y aumentar su intensidad con el
ejercicio repetitivo y se puede reproducir al realizar presin
directa sobre la plica inflamada. Koshino y Okamoto describen dos
signos tiles para el diagnstico de la plica sinovial: el primero
consiste en palpar el borde medial de la rtula y realizar de forma
simultnea realizar movimiento de abduccin (fig. 67.4). Algunos
hallazgos adicionales en la exploracin son: cordn palpable que se
desplaza por debajo del dedo del examinador, que despierta o
reproduce el tipo de dolor, chasquido audible, edema pararrotuliano
medial y una masa que resalta. La rodilla no debe presentar ningn
signo de inestabilidad ligamentaria ni mala alineacin
rotulofemoral. Etiologa y fisiopatologa Una de las causas que ms
agreden a la plica son los traumatismos directamente sobre la
rodilla que ocasionan un sobreestiramiento repentino e intenso o
puede ser continuo aunque no sea muy grave, las lesiones de los
meniscos, de la cpsula sinovial, as como de los ligamentos puede
ocasionar lesin de la plica y en consecuencia producirse edema,
hipertrofia gradual, adherencias, prdida de la elasticidad, lo que
impide que la plica pueda ajustarse a los continuos movimientos de
la rodilla, incluso dada su consistencia fibrosa ya no elstica
puede producir irritacin por rozamiento del cartlago del cndilo
interno del fmur, generando un proceso inflamatorio crnico de la
cara interna de la rodilla, incluso en casos graves puede provocar
la fragmentacin del cartlago articular. Cuando la plica est sujeta
a irritacin o lesin constante puede hipertrofiarse, caer en estados
de isquemia, degeneracin fibrosa, etc. Manifestaciones clnicas
Dolor de la rodilla, se puede presentar en toda la rodilla, o bien
ubicarse slo en la regin suprapatelar o en la cara medial de la
misma, lo ms comn es la que se ubica en la cara interna, el dolor
generalmente es sordo, que se presenta en el borde interno de la
rodilla, que se puede agravar al iniciar la marcha despus de haber
permanecido sentado largo tiempo, puede haber limitacin de la
flexin-extensin de la rodilla, algunos pacientes refieren sensacin
de tener la rodilla trabada. Otros pacientes refieren tener una
sensacin de que algo vibra sobre la rtula, hay una leve sensacin de
que la rodilla se traba que cede con un cambio moderado de posicin
de la rodilla. Movimientos como saltar, subir y bajar escaleras,
permanecer hincado durante mucho tiempo, pueden incrementar el
dolor, incluso pacientes que se ponen en cuclillas, no se pueden
levantar. Si la enfermedad se hace crnica se pueden observar grados
variables de atrofia tendinomuscular, hay disminucin de fuerza y
fortaleza de la rodilla, algunos pacientes refieren sensacin de
tronido o chasquido al interior de la rodilla. Diagnstico 1.
Antecedentes de traumatismo, desgaste de la rodilla 2. Dolor
repetitivo de la rodilla, incapacidad para sostener una actividad
fsica intensa, hay sensacin que la rodilla se traba o chasquidos al
movimiento, pueden observarse grados variables de atrofia de la
musculatura adyacente, ms evidente cuando se compara con el lado
sano 3. Dolor en el borde superior de la rtula, y ms frecuente en
la cara interna de la rtula, al momento de hacer maniobras de
flexin-extensin de la rodilla, se puede palpar un cordn duro y
doloroso ubicado en el borde interno de la rtula 4. Se puede
desencadenar dolor al hacer una leve presin sobre la rtula o
pretender desplazarla hacia los lados cuando la rodilla est
totalmente estirada 5. Las radiografas no muestran cambios muy
evidentes, la artrografa puede mostrar las alteraciones de la
plica, se puede usar la artroscopia, pero el grado de agresin de la
artroscopia es mucho mayor que la aplicacin de acutomo, por eso no
es recomendable. Diagnostico diferencial Lesin de los meniscos y
condromalacia subrotuliana. Tratamiento Se coloca al paciente en
decbito dorsal, con la rodilla ligeramente flexionada apoyada en un
cojn debajo de la rodilla. Los puntos de puncin se hacen en los
puntos dolorosos o cordones fibrosos ubicados sobre la base o cara
interna de la rtula. El filo entra en paralelo a la lnea medio
sagital, perpendicular al plano cutneo, hasta llegar al hueso, se
procede haciendo desfibrinacin vertical cortante, se gira el
acutomo 90, y se hace desfibrinacin horizontal de dos a tres veces
con el objeto de cortar el cordn fibroso o ndulos. Despus se retira
el cojn y se presiona la rtula varias veces, posteriormente se hace
una flexin forzada de la rodilla. En caso de que el paciente
experimente dolor ms intenso en el espacio articular interno de la
rodilla, haya evidente dificultad para hincarse y despus
levantarse, y que a los lados no haya dolor articular muy evidente,
se debe considerar la posibilidad de una plica retrorrotuliana, as
como la hipertrofia por lesin de ligamentos y sinovia, para lo cual
se procede de la siguiente forma: Se coloca al paciente en decbito
dorsal, con la rodilla flexionada, los puntos de insercin se ubican
en los ojos de la rodilla (punto Dubi y ojo interno de la rodilla),
el filo entra paralelo a la lnea medio sagital, el cuerpo del
acutomo se abate para que entre a 45 como dirigiendo el acutomo
hacia el centro de la articulacin de la rodilla, una vez atravesado
el plano cutneo y subcutneo, y la grasa de Hoffa, a travs del
acutomo se puede percibir un cordn fibroso y duro. El paciente
experimenta una evidente sensacin de distensin, con crepitacin, o
arenilla, se hacen maniobras de desfibrinacin cortante leve, se
retira el acutomo para despus hacer maniobras de flexin y extensin
pasiva forzada de la rodilla. ltima modificacin: viernes, 10 de
septiembre de 2010, 18:11
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