PMSI la T2A et la diététique - AFDN€¦ · R634 Perte de poids anormale 2 R635 Prise de poids anormale 1 R636 Ingestion insuffisante d'aliments et de liquides par négligence personnelle

PMSI la T2A et la diététique

Le PMSI : HISTORIQUE


Origine aux USA : Les DRG� DRG : Diagnosis Related Groups � Classification élaborée par FETTER (économiste)� Classification selon le principe d ’une double

homogénéité en coûts :• caractéristique médicale • durée de séjour

� Après guerre: création de la sécurité sociale� Après les trente glorieuses (1945 à 1975), une cris e

économique a débuté en France. Les dépenses de santé ont une croissance plus rapide que celle de l a richesse nationale


� Activité comptabilisée au travers d’indicateurs adm inistratifs : entrées, journées, venues

� Budget hospitalier fixé en fonction du « nb de jour nées » :- Budget primitif- Budget « bonus » en cas de journées supplémentaires

� Système centré sur les lits plus que les patients !

nécessité de réformer


Prix de journée

� Les dépenses des hôpitaux publics augmentent consta mment tout en représentant de loin la plus grande partie des dépe nses de santé (de l'ordre de 50% des dépenses totales).

� La régulation par la planification des équipements (cartes sanitaires, schémas régionaux d'organisation sanitaire) et des moyens techniques est complétée par la mise en œuvre de la régulation par les coûts.

� Cette politique se traduit essentiellement par la m ise en place de la dotation globale de fonctionnement pour les établis sements publics, la tarification conventionnelle et l'objectif quantifi é national pour l'hospitalisation privée.


Budget Global

CONSEQUENCES DIRECTES : • la situation financière des hôpitaux s’est retrouvé e figée,

pénalisant les hôpitaux dont la gestion était effic ace et donnant une rente de situation aux hôpitaux bénéfic iant du système inflationniste engendré par le prix de jour née

• Le fondement de la DG sur une base historique fige les choses en ne prenant pas en considération les évolu tions de nature et de volume d’activités

• Les progrès techniques en terme de molécules particulièrement onéreuses (AZT, Interféron…) ou de dispositif médicaux ont motivé des demandes de financement supérieures au taux directeur d’ou la constitution chronique de reports de charges.


Budget Global


Budget Global

� Echecs de 20 ans de budget global

� Le désenchantement et le découragement- Des médecins hospitaliers- Des personnels soignants et non soignants- Des gestionnaires qui croulent sous la contrainte

administrative

� Insuffisances de financement pour les structures le s plus actives

� Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité des soins

� Déficit abyssal de la sécurité sociale ?


� Frein au dynamisme des établissements (rente de situation / pénurie)

� Frein aux coopérations entre secteurs public et privé

� Frein à la recomposition de l’offre de soins hospitalière


« hier» :

Publics PrivésDotation Globale de

Fonctionnement = enveloppeTarification à la journée +

à l’acte

Publics et Privés

Tarification à l’activité = T2A

Aujourd’hui :


MOYENS

ACTIVITE

DÉPENSES

RECETTES

permettent

encadrentconditionnent

MOYENS

ACTIVITE

RECETTES

permettent

traduites

en

génère

Avant la T2A :ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente : moyens déconnectés de l’évolution de l’activité.

Avec la T2A :ressources calculées à partir d’une estimation d’activitéset de recettes.

DEPENSES

autorisent

rupture de la logique


Prix de journée (trop libre)

Budget global(trop rigide)

Tarif a l’activité(Idéal ?)

Le PMSI : FONCTIONNEMENT


�6 étapes•Observation médicale usuelle

•Synthèse par problèmes médicaux

•Choix du diagnostic principal

•Choix du diagnostic relié

•Sélection des DAS

•Sélection des actes

•Codage avec les systèmes officiels

Compétences

cliniques

Compétences

PMSI

GHS GHM LIBELLÉ DU GHMBORNES

basses

BORNES

hautes

TARIF€

FORFAIT EXB €

TARIF EXB €

TARIF EXH €

3962 10M171Troubles nutritionnels divers, âge

inférieur à 18 ans, niveau 110

2022,9 191,84



5092,4 306,62



8756,2 263,57



14291 443,26

3966 10M17TTroubles nutritionnels divers, âge

inférieur à 18 ans, très courte durée 669,12


supérieur à 17 ans, niveau 110

1886,9 122,79



4008,7 117,08



5978,6 93,83


supérieur à 17 ans, niveau 46 54

7386 1407,4 256,39

3971 10M18TTroubles nutritionnels divers, âge

supérieur à 17 ans, très courte durée 606,78


tarif base GHSmajorminor

NN1/NN2/NN3

réa/usi/src séances

séjour extrêmedurée < borne basse = GHS minorédurée > borne haute = GHS majoré

supplément réaacte marqueur + IGS > 15

supplément séanceradiothérapie-dialyse


• Les RUM sont mis

dans l'ordre pour

reconstituer

l'hospitalisation. Ils

forment un RSS.

• Le fichier de RSS est

traité par GENRSA

(produit national) pour

• Fournir le fichier de RSAqui est transmis à la DRASS

U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3RUM 1RSS 1

RUM 1RSS 2

RUM 2RSS 1

RUM 1 RUM 2

RUM 1

RUM 1

Fichier de RSS

RSA 1

RSA 2

RSA3

RSS 1

RSS 2

RSS 3

MAGIC

Fichier de RSA

Fichier administratif de chaînage

N° SSDte NaissSexeN° Patient

N° Patient N° RSS2A 3B 1C 2

GENRSA

N° Patient ANO


Forfait par séjour (GHS)

Actes externes, Urgence, HAD

Médicaments, DMI (en sus)

Financements directement liés à l’activité

Autres financements

Forfait annuel « Urgences »

Missions d’Intérêt Général

et d’aide à la Contractualisation

(MIGAC)

Le PMSI : CODAGE

Le PMSI : CODAGENiveaux de sévérités

� Condition sur la durée de séjour� Niveau 2, B : DS > 2� Niveau 3, C : DS > 3� Niveau 4, D : DS > 4

• Niveau 1 pour un GHM sans problème significatif• Niveau 2 pour un GHM avec autre problème significati f• Niveau 3 pour un GHM avec problème sévère• Niveau 4 pour un GHM avec problème majeur

• J pour un GHM d'activité ambulatoire ; • T pour un GHM de très courte durée ; • E pour un GHM destiné aux RSA de patients décédés


E511 Béribéri 3

E512 Encéphalopathie de Wernicke 4

E518 Autres manifestations de la carence en thiamine 3

E519 Carence en thiamine, sans précision 3

E52 Carence en acide nicotinique [pellagre] 3

E530 Carence en riboflavine 2

E531 Carence en pyridoxine 2

E538 Autres avitaminoses précisées du groupe B 2

E539 Avitaminose du groupe B, sans précision 2

E54 Carence en acide ascorbique 3

E550 Rachitisme évolutif 2

E559 Carence en vitamine D, sans précision 2

E560 Carence en vitamine E 2

E561 Carence en vitamine K 3

E568 Carence en autres vitamines 2

E569 Avitaminose, sans précision 2


L890 Zone de pression et ulcère de décubitus de stade I 2

L891 Ulcère de décubitus de stade II 3

L892 Ulcère de décubitus de stade III 4

L893 Ulcère de décubitus de stade IV 4

L899 Ulcère de décubitus et zone de pression, sans précision 2


R630 Anorexie 2

R631 Polydipsie 1

R632 Polyphagie 1

R600 Oedème localisé 1

R601 Oedème généralisé 3

R609 Oedème, sans précision 1

R18 Ascite 2

R633 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée 1

R634 Perte de poids anormale 2

R635 Prise de poids anormale 1

R636Ingestion insuffisante d'aliments et de liquides par négligence

personnelle 1

R638Autres symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de

liquides 1

R64 Cachexie 3


E40 Kwashiorkor 4

E41 Marasme nutritionnel 3

E42 Kwashiorkor avec marasme 4

E43Malnutrition protéino-énergétique grave, sans

précision 3

E440 Malnutrition protéino-énergétique modérée 3

E441 Malnutrition protéino-énergétique légère 2

E45Retard de développement après malnutrition protéino-

énergétique 2

E46 Malnutrition protéino-énergétique, sans précision 2

C ritè re s dé nut rit io n s ynthé t ique (A TIH / HA S / A N A ES )

Le co de dénutritio n peut être co dé s i le patient prés ente au mo ins un de ces critè res

A dulte s

EXEMPLES

� Permettent de revaloriser les séjours (passage à un GHM de niveau supérieur)

� Ex : Homme de 60 ans, hospitalisée pour hépatite alcoolique aiguë présentant par ailleurs une anémie par carence en vitamine B12 et une dénutrition sévère� DP = K701 Hépatite alcoolique� DAS = D519 Anémie par carence en vitamine B12 (niv 2)

E43 Malnutrition protéino énergétique grave (niv 3)GHM = 07M073 : Cirrhoses alcooliques, niveau 3 ; Tarif = 6476 Euros

En cas d’oubli de la malnutrition grave : GHM 07M07 2; Tarif = 4486Euros

En cas d’oubli des 2 DAS : GHM 07M07 1 ; Tarif = 2593 Euros

EXEMPLES

EXEMPLES

� Ex : Patient de 54 ans hospitalisée pour chirurgie de tumeur du foie présentant par ailleurs un escarre stade IV et une dénutrition modérée � DP = D376 Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du foie, de

la vésicule et des voies biliaires � DAS = E440 Malnutrition protéino-énergétique modérée

L893 Ulcère de décubitus de stade IV

GHM = 07C104 : Interventions sur le foie, le pancréas et les veines porte ou cave pour affections non malignes, niveau 4; Tarif = 29355,54 Euros

En cas d’oublie de l’escarre : GHM 07C10 3; Tarif = 14815.25 PERTE 14540,29 Euros

En cas d’oublie escarre et dénutrition : GHM 07C10 1; Tarif =7179.24

PERTE 22176.30 Euros

EXEMPLES

Travail sur le codage de la dénutrition

L’analyse a porté sur le 1 er semestre 2010 et sur le service de médecine interne

1ère étape : � Recherche des séjours avec codage dénutrition

dans les bases PMSI (ayant eu un passage en médecine interne)

� Comparaison avec le recensement des patients dénutris réalisé par la diététicienne

� Premier résultat : exhaustivité du codage de la dénutrition dans le service : 33% des séjours

EXEMPLES


2ème étape : � Recodage théorique des séjours avec un code

dénutrition (E440 ou E43) à partir des informations de la diététicienne

Rappel : E440 = Malnutrition protéino-énergétique modéréeE43 = Malnutrition protéino-énergétique grave�� Ces codes sont des CMA de niveau 3 et permettent do nc au GHM d’atteindre un niveau de sévérité supérieur

� Après recodage, valorisation des séjours sur la base des nouveaux GHM ainsi obtenus et estimation du gain grâce au codage de la dénutrition

EXEMPLES


� Estimation du gain théorique obtenu grâce au codage de la dénutrition dans le service de médecine interne pour le 1 er semestre 2010 = 196 268,67 €

� Le recodage effectif des séjours par le MSI (69 séjours concernés) a permis de rapporter à l’hôpital environ 165 000 € sur 1 semestre, pour 1 seul service.

CONCLUSION

� Travail diététiciennes est important pour :� Le patient � L’hôpital

� Nécessité de valoriser cette activité:� Lettres clefs (GILDA)� Codage PMSI

• MCO (diagnostics associés)• SSR (diagnostics associés et actes CDARR)

coopération médicale et paramédicale

Diététique et SSR

Activité Code libellépondération

BI NU01 Bilan nutritionnel clinique15

NU NU02 Application de technique nutritionnelle spécifique10

NU NU03 Surveillance et suivi nutritionnels

15

NU NU04 Rééducation alimentaire

20

Documents

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