SINDROMUL

DE APNEE IN SOMN

Aceasta prezentare a fost pregatita pe baza Aceasta prezentare a fost pregatita pe baza unui material furnizat de Dna Conf. Dr. unui material furnizat de Dna Conf. Dr. Daniela BoisteanuDaniela Boisteanu

APNEEA DE SOMN - DEFINITII Apneea de somn este Apneea de somn este reprezentata de diminuarea reprezentata de diminuarea

importanta/importanta/oprirea oprirea completa, completa, repetata a fluxului aerian naso-bucal repetata a fluxului aerian naso-bucal insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva datorita datorita (micro) (micro) treziritrezirilorlor frecvente. frecvente.

Descris initial in Descris initial in 1956 1956 sub numele de sub numele de ssiindromndromul ul Pickwick Pickwick (s(sindromul obezitate-hypoventilatie) “Documentele postum eale indromul obezitate-hypoventilatie) “Documentele postum eale clubului Pickwick” - Fat Boy “Joe”clubului Pickwick” - Fat Boy “Joe”

Apneea= absenta totala a fluxului respirator la nivel nazal > 10 secApneea= absenta totala a fluxului respirator la nivel nazal > 10 sec

Hipopnea este diminuarea cu 10-50% a fluxului nazal IN TIMPUL Hipopnea este diminuarea cu 10-50% a fluxului nazal IN TIMPUL SOMNULUI si pentru > 10 sec INSOTITA de o scadere de 3-4% a SOMNULUI si pentru > 10 sec INSOTITA de o scadere de 3-4% a saturatiei in O2 a sangelui perifericsaturatiei in O2 a sangelui periferic

APNEEA DE SOMN - DEFINITII Apneile sunt de doua feluri:Apneile sunt de doua feluri: – – apneapneii obstructiv obstructivee

• • colapsul CRS la nivelul faringelui; colapsul CRS la nivelul faringelui; • • cea mai frecventa forma de apneecea mai frecventa forma de apnee de somn; de somn;

• • efort respirator prezentefort respirator prezent - - apneapneii central centralee

• • alterareaalterarea controlului respiratiei controlului respiratiei • • oprirea efortului ventilator si a fluxului aerianoprirea efortului ventilator si a fluxului aerian• • asociata cu insuficienta cardiaca si respiratia asociata cu insuficienta cardiaca si respiratia

Cheyne-Cheyne- Stokes Stokes

FIZIOPATOLOGIE

Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moiFaringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi

((val palatin lung, amigdale hipertrofiate, tesut adipos, val palatin lung, amigdale hipertrofiate, tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidianamacroglosie, hipertrofie parotidiana))

Presiune negativa in inspirPresiune negativa in inspir

Instabilitatea controlului respiratiei

Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui – – hipotonie de somn (hipotonie de somn (somn somn REM)REM)

- reflexe neuro-musculare faringiene diminuate- reflexe neuro-musculare faringiene diminuate - consm de alcool si benzodiazepine- consm de alcool si benzodiazepine

Aer

Val palatin

Baza limbii

Lueta

Amigdala

In mod normal, in timpul somnului aerul trece liber prin nas si gat catre plamani.

In timpul apneei, trecerea aerului este complet blocata

ApnApneee obstructive obstructivaa ... ...

ApnApneee centrale centralaa ... ...

ESCOURROU P. Rev Mal Respir, 2000, 17, 3S31-3S40

OBEZITATEA

Ample studii populaţionale au evidenţiat corelarea SAS cu obezitatea, evidenţiind o relaţie directă între severitatea SAS (apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) şi indicele de masă corporală (BMI).

Asocierea între obezitate şi apneea obstructivă de somn este mai frecventă la pacienţii care prezintă creşteri ale circumferinţei taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.

Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.

SIMPTOME DIURNESIMPTOME DIURNE Somnolenta diurna excesivaSomnolenta diurna excesiva Tulburari de memorie, concentrare si de Tulburari de memorie, concentrare si de

personalitate legate de oboseala cronicapersonalitate legate de oboseala cronica Hipertensiune arterialaHipertensiune arteriala Cefalee matinalaCefalee matinala Accidente rutiere sau de muncaAccidente rutiere sau de munca Reflux gastro-esofagianReflux gastro-esofagian Disfunctie erectila Disfunctie erectila La copii: scadere sau stationare

ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale

SIMPTOME NOCTURNESIMPTOME NOCTURNE

Sforait puternic, cronicSforait puternic, cronic Episoade de apnee sau Episoade de apnee sau obstructie aeriana obstructie aeriana

superioara in timpul superioara in timpul somnuluisomnului

Somn fragmentat prin Somn fragmentat prin treziri frecventetreziri frecvente

PoliuriePoliurie

Somnolenta diurna – scorul Somnolenta diurna – scorul Epworth Epworth Scara de somnolenta (de la 0 la 3)Scara de somnolenta (de la 0 la 3)

– 0 = 0 = Nu adorm niciodataNu adorm niciodata– 1 = 1 = risc mic de a adormi (adorm rareori)risc mic de a adormi (adorm rareori)– 2 = 2 = risc moderat de a adormi (adorm uneori)risc moderat de a adormi (adorm uneori)– 3 = 3 = risc ridicat de a adormi (adorm frecvent)risc ridicat de a adormi (adorm frecvent)

Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite: Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite: – Atunci cand sunteti asezat si cititi (o carte, ziarul, etc) Atunci cand sunteti asezat si cititi (o carte, ziarul, etc)  ;  ; – Atunci cand va uitati la televizorAtunci cand va uitati la televizor ;  ; – Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (de ex in gradina pe o banca)Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (de ex in gradina pe o banca)  ;  ; – Atunci cand sunteti pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprireAtunci cand sunteti pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprire  ;  ; – Atunci cand va odihniti dupa amiaza in pozitie alungitaAtunci cand va odihniti dupa amiaza in pozitie alungita– Atunci cand vorbiti cu cinevaAtunci cand vorbiti cu cineva– Atunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcoolAtunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcool– Atunci cand sunteti la volanul unei masini imobilizate in trafic Atunci cand sunteti la volanul unei masini imobilizate in trafic

Scorul maxim este de 24Scorul maxim este de 24 Un scor mai mare de 12 arata o somnolent patologica dar NU ESTE Un scor mai mare de 12 arata o somnolent patologica dar NU ESTE

CORELAT CU SEVERITATEA SAOSCORELAT CU SEVERITATEA SAOS

SAOS : EpidSAOS : Epideemiologiemiologie

PrPreevalenvalentata de 3 de 3-5%-5% ( (creste cu varstacreste cu varsta))

90% 90% din pacienti nu sunt diagnosticatidin pacienti nu sunt diagnosticati

FactFactori de riscori de risc::VarstaVarsta, Sex masculin, , Sex masculin, menopauzamenopauza,, rasa neagra rasa neagra, , morfotipul (retrognatie, gat scurt)morfotipul (retrognatie, gat scurt), , obezitateobezitate, , aalcool-tabac,lcool-tabac, ereditate ereditate, , anomalii anomalii craniomandibularecraniomandibulare

MortaliMortalitate de tate de 30% 30% lala 8 an 8 ani dacai daca IAH >20/h IAH >20/h

SAOS : ComplicatiSAOS : Complicatii i cardiovascularecardiovasculare Hipertensiune arterialaHipertensiune arteriala

– SAOS este un factor de risc independent al HTA SAOS este un factor de risc independent al HTA (risc (risc XX22, X3 , X3 daca IAH >30daca IAH >30))

– 50 à 90% d50 à 90% din in papacientii cu cientii cu SAOS SAOS (diagnosticat) au HTA(diagnosticat) au HTA– SAOS estSAOS este oe o cau cauzaza fr frecvecvententaa d de e HTA rHTA rezezististeentntaa lla trata trataamentment– TTratamentulratamentul SAOS SAOS este eficace aspura este eficace aspura HTAHTA

Boala coronariana (risc x 3)Boala coronariana (risc x 3); ipoteze:; ipoteze:– Desaturari nocturneDesaturari nocturne– Activarea sistemului nervos autonom simpaticActivarea sistemului nervos autonom simpatic– Cresterea TACresterea TA– Activitate procoagulanta (cresterea agregarii plachetare, a Activitate procoagulanta (cresterea agregarii plachetare, a

fibrinogenului, EPO, scaderea fibrinolozei)fibrinogenului, EPO, scaderea fibrinolozei)

SAOS : ComplicatiSAOS : Complicatiii

Tulburari de ritmTulburari de ritm si excitabilitate si excitabilitate– Bradiaritmii mai frecvente Bradiaritmii mai frecvente 20% d20% din in SAOS SAOS severe si severe si 7,5% 7,5% globalglobal

- - BAV 2, 3, BSA, PauBAV 2, 3, BSA, Pauzeze sinusale... sinusale...

– Creste mortalitatea si riscul de moarte subitaCreste mortalitatea si riscul de moarte subita– Sunt legate de severitatea apnmeilor si gradul de desaturareSunt legate de severitatea apnmeilor si gradul de desaturare– Tratamentul prin CPAP este eficace, PM ???Tratamentul prin CPAP este eficace, PM ???

CardiomiopatieCardiomiopatie AgravAgraveaza sau se asociaza frecvent cu eaza sau se asociaza frecvent cu insufiinsuficienta cienta

cardiacardiacaca Accidente ischemice cerebrale (risc x 4)Accidente ischemice cerebrale (risc x 4) Sdr. metabolic (diabet, dislipidemie, hiperuricemiSdr. metabolic (diabet, dislipidemie, hiperuricemie)e)

Creste riscul accidentelor de trafic +++Creste riscul accidentelor de trafic +++ Se insoteste de tulburari ale libidoului la 28% Se insoteste de tulburari ale libidoului la 28%

din pacientidin pacienti

Obezitate Obezitate Hipotiroidie, acromegalieHipotiroidie, acromegalie

HIPNOGRAMA ARATA SOMN FRAGMENTAT SI SUPERFICIAL DATORITA MICROTREZIRILOR FRECVENTE PRODUSE DE APNEI

Fragmentarea somnului este data de Fragmentarea somnului este data de micritrezirile ce apar ca o consecinta a micritrezirile ce apar ca o consecinta a hipoxiei/efortului muscular sustinuthipoxiei/efortului muscular sustinut

Microtrezirile nu sunt constienteMicrotrezirile nu sunt constiente Fragmentarea somnului duce la imposibilitatea Fragmentarea somnului duce la imposibilitatea

creierului de a se odihni (pacientul are impresia creierului de a se odihni (pacientul are impresia ca nu a dormit desi timpul petrecut in pat a fost ca nu a dormit desi timpul petrecut in pat a fost suficient) suficient)

Se insoteste de Se insoteste de iritabiliiritabilitate tate agresiviagresivitatetate, d, deepresipresiee, , ttulburari ulburari cogniticognitiveve, c, cefalee matinalaefalee matinala

DIAGNOSTICUL APNEEI DE SOMN

Chestionar (scorul Epworth) pentru somnolenta diurna

Screening prin oximetrie nocturna– Oximetria nocturna strict normala face apnea de somn

improbabila

Poligrafie cardio-respiratorie (poate fi ambulatorie) Polisomnografie (uneori ambulatorie)

DIAGNOSTICUL SAOS POLIGRAFIA

•• Înregistrări ale respiraţiei şi corduluiÎnregistrări ale respiraţiei şi cordului

4.4. - - fluxul aerian nazo-bucalfluxul aerian nazo-bucal5.5. - înregistrarea mişcărilor respiratorii- înregistrarea mişcărilor respiratorii6.6. - înregistrarea sunetelor traheale- înregistrarea sunetelor traheale7.7. - înregistrarea presiunii esofagiene- înregistrarea presiunii esofagiene8.8. - pulsoximetria- pulsoximetria9.9. - EKG- EKGPermit monitorizarea respiraţiei şi identificarea Permit monitorizarea respiraţiei şi identificarea apneilor în corelaţie cu stadiile somnuluiapneilor în corelaţie cu stadiile somnului

Flux aerian

Microfon traheal

ECG

Centura toracica

Centura abdominala

Pulsoximetru

EMG tibial

APNEEA DE SOMN - POLIGRAFIAAPNEEA DE SOMN - POLIGRAFIA

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu

DIAGNOSTICUL SAOS Cel puţin 10 apnei + hipopnei pe ora de somnCel puţin 10 apnei + hipopnei pe ora de somn

Aprecierea severităţii SAOS - calcularea Aprecierea severităţii SAOS - calcularea IAH:IAH:

• • uşor uşor 15/oră de somn15/oră de somn • • moderat 15 – 30/oră de somnmoderat 15 – 30/oră de somn • • sever sever >> 30/oră de somn 30/oră de somn

Sunt in general tratate doar sindroamele severe si cele Sunt in general tratate doar sindroamele severe si cele (moderate sau usoare) care se insotesc de semne (moderate sau usoare) care se insotesc de semne clinice semnificative (somnolenta diurna) clinice semnificative (somnolenta diurna)

DIAGNOSTICUL SAOS POLISOMNOGRAFIA

Inregistrarea concomitentă, pe toată durata nopţii sau în timpul unei sieste de două ore a (minim) următorilor parametri:

• Analiza somnului- EEG- electrooculograma- EMG muşchilor mentonieriPlus PARAMETRII DE LA POLIGRAFIE

•Permite o cuantificare mai exacta a numarului de apnei/hipopnei pt ca se raporteaza la timpul efectif de somn si nu la cel petrecut in pat

TRATAMENT• Cura de slabire• Igiena somnului• Renuntarea la consumul de alcool si sedative• Tratamentul comorbiditatilor

•Tratament medicamentos – teofilina, modafinil , acetazolamida

Aceste methode au un efect modest si sunt uneori greu de implementat pe termen lung

• VENTILATIA CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA in regim continuu (CPAP), variabil (BiPAP) sau cu reglaj

automat (APAP)

Dispozitive intraoraleTratament chirurgical

•

• camera linistita, cu temperatura de 18°-20 °C

• pat comfortabil

• fara mese ce necesita efort digestiv mare

• fara alcool

• plimbare seara

• conditionarea pozitiei de somn in decubit lateral si evitarea pozitiei de decubit dorsal

IGIENA SOMNULUI

TRATAMENTUL APNEEI CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA (CPAP)

INSUFLAREA DE AER CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA PERMITE

MENTINEREA PERMEABILITATII NASULUI SI GATULUI IN TIMPUL SOMNULUI

Avantaje nCPAP: Conduce la o diminuare considerabila a somnolentei diurne si a

celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionalaImbunatateste considerabil calitatea vietiiReduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii

obstructive de somn

Dezavantaje nCPAPAparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat

Este o proteza respiratoriePoate provoca alergii si leziuni nazalePoate fi privita cu suspiciune de utilizator; desi este proiectat pentru

a fi cat mai confortabil, poate incomoda pacientul.

BAZA TRATMENTULUI este ventilatia in presiune pozitiva pe masca nazala (rareori faciala)

DISPOZITIVE DE AVANSARE MANDIBULARA

Heinzer

Esmarch Sunt aplicabile la pacientii la care severitatea SAOS este modesta si

eventual dismorfie evidenta (retrognatie)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Se adreseaza atat apneei de somn cat si sforaitului cu scopul de a corecta modificarile anatomice care contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS

• 3 modalitati:• Rezectia tesuturilor moi faringiene• Interventii asupra structurilor osoase• Traheotomia

CORECTIA CHIRURGICALA A FARINGELUI

Uvulo-palato-faringoplastie (UPPP) Amigdalectomie Rigidizarea valului palatin cu

radiofrecventa DE OBICEI NU REZOLVA DECAT

SFORAITUL Polisomnografie SISTEMATICA

inainte de o UPPP

AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA

Obiective:– Cresterea diametrului caii

aeriene superioare

– Diminuarea tendintei la colaps al faringelui

– In centre Hyperspecializate (0 in Romania)

– Pacienti extrem de selectati