NGRIJIREA PACIENTULUI CU ARSURI ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE
PNEUMOTORAXUL DR MIHAELA IVAN
medic rezident pneumologieScoala Postliceala Sanitara Gr. Ghica
Voda Iasi
GeneralitiDef: prezena aerului ntre cele dou foie ale pleurei.
Se datoreaz unei bree care pune n comunicare spaiul pleural cu
spaiile aerieneTermenul de pneumotorax a fost folosit de Etard n
1803 , care identific , pentru prima dat, boala. Descrierea clinic
clasic este facut de Laenec in 1819. n 1889, Gaillard descrie
pneumotoraxul la tinerii nrolai i descrie trepiedul lui Gaillard-
abolirea vibraiilor vocale, hipersonoritatea la percuie i absena
murmurului vezicular- care st i astzi la baza diagnosticului
clinic.
ClasificarePneumotoraxul spontan, apare n afara oricrui
traumatism (chiar minor) i are dou forme:pneumotoraxul spontan
primar (idiopatic, cum mai este denumit), n care la examenele de
rutin (anamneza, examen fizic i radiografie standard) nu se
identific nici o patologie care ar explica formarea
pneumotoraxului;
Clasificarepneumotoraxul spontan secundar, n care putem
identifica o patologie subiacent - BPOC ( n special emfizemul
pulmonar)- Astmul bronic (din cauza presiunilor alveolare ridicate
n expir secundare obstrciei bronice)- Tuberculoza pulmonar-
Pneumonia bacterian i abcesul pulmonar (piopneumotorax) n special
stafilocociile pleuropulmonare- SIDA (pneumocistoza)- Cancerul
bronho-pulmonar (rar) i cancerul metastatic (n special sarcoamele)-
Fibrozele pulmonare; Histiocitoza X- Sarcoidoza stadiul III;
Mucoviscidoza- Sindromul Marfan- Pneumotoraxul catamenial
ClasificarePneumotoraxul posttraumatic este rezultatul unui
traumatism extern. Brea poste fi n aceste cazuri fie pulmonar (de
exemplu, prin neparea plmnului de ctre marginile de fractur ale
unei coaste), fie parietal (traumatism toracic cu brea n perete,
sau agresiune prin arm alb).- traumatism toracic extern nchis (de
obicei asociat cu fracturi costale)- ruptur bronic sau traheal, mai
rar rupturi esofagiene- leziuni prin arme albe
ClasificarePneumotoraxul iatrogen, este o variant a
pneumotoraxului traumatic- puncii pleurale - plgi esofagiene n
cursul endoscopiei- puncii transtoracice a unor leziuni solide
pulmonare- cateterism venos (subclavicular, n special)- anestezii
intercostale (infiltraii intercostale)- masaj cardiac extern
energic- ventilaia mecanic (barotraumatism)- dup chirurgia
laparoscopic
NOIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE
Pleura visceral acoper plmnul pe fee i scizuri, necesitnd un plan
de clivaj ntre acestea i parenchim. Pleura parietal acoper
mediastinul, coastele, diafragmul i apexul toracic (unde se
constituit n domul pleural).
Fiziologic, cavitatea pleural este una virtual, la nivelul ei
existnd o presiune negativ cu un gradient care descrete de la vrf
spre baz cu 0,20 cm H2o/cm. Cum exist o diferen semnificativ de
presiune ntre cea atmosferic, intrapulmonar i cea pleural (primele
pozitive, iar cea din urm negativ), orice soluie de continuitate la
nivelul peretelui toracic, cu intersectarea pleurei parietale sau
ruperea pleurei viscerale, va fi urmat de fuga aerului n spaiul
interpleural, cu realizarea unei caviti realePneumotoraxul spontan
tipul I: pulmon macroscopic normal (aproximativ 40% din cazuri); n
aceste cazuri o examinarea atent cu o optic cu mrire suficient,
pune n eviden mici bule subpleurale (blebs), care au o dimensiune
de 1mm sau mai mici; tipul II: prezena de aderene
pleuro-pumonare;tipul III: prezena de mici bule i blebs-uri pe o
suprafa mai mic de 2 cm diametru; blebs-urile au dimensiuni mici
(de cel mult 1,5-2 cm), au un perete translucid i nu comunic cu
alveolele; bulele de emfizem sunt i ele mici, comunic cu alveolele
i au un perete opac; tipul IV: prezena de numeroase i voluminoase
bule de peste 2 cm diametru; care sunt diseminate, de obicei, pe
ntreaga suprafat pulmonar; din cauza dimensiunilor lor mari, aceste
leziuni nu pot fi nchise prin electrocoaglare, ci necesit rezecia
lor prin toracoscopie sau prin chirurgie clasic.Blebs-urile colecii
aeriene subpleurale cu diametrul mai mic de 2 cm, ca rezultat al
ruperii alveolelor paraseptale, periacinare sau subpleurale i apar
fr nici un fel de legtur cu emfizemul difuz, fiind considerat o
form a emfizemului interstiialruperea alveolelor amintite permite
aerului s difuzeze prin esutul conjunctiv ctre periferia plmnului,
unde se acumuleaz ntre lamina elastica intern i extern a pleurei
visceraleaceste acumulri aerice sunt bine delimitate de parenchimul
pulmonar, cu care poate uneori comunica printr-un canal foarte
finmicroscopia electronica a relevat absena mezoteliomului la
periferia blebs-ului, prezena unor fibre de colagen i a porilor
prin care aerul poate ptrunde n cavitatea pleuralaceste colecii
aeriene sunt situate la nivelul apexului pulmonar, fiind nsoite i
de fibroz apical, sau la nivelul segmentului apical inferior.
Bulele leziuni cu diametrul peste 2 cm, pot nsoi orice form de
emfizem i sunt rezultaul ruperii septurilor interalveolare n plin
parenchimReid descrie trei tipuri:tipul REID I: bule formate prin
hiperinflaia unor poriuni de parenchim situat la periferia lobului,
avnd un perete propriu format din pleur, esut conjunctiv i cteva
vase de snge; bula comunic cu esutul pulmonar subiacent printr-un
colet ngust;tipul REID II: bule mai voluminoase, sesile, cu coletul
larg, prezint la suprafa mezoteliu bine delimitat, conine alveole
deteriorate, ca n emfizemul panacinar;tipul REID III: bule gigante,
sunt mari balonizri macroscopice, distincte de structurile
pulmonare , care sunt profund situate n parenchimul pulmonar; sunt
prezente celulele mezoteliale.
Prezentarea clinicSimptomatologia care determin consultaia
medical cuprinde dou semne cardinale:durere toracic unilateral pe
partea cu pneumotoraxul apare brusc (uneori poate fi absent), se
poate accentua la inspir profund i iradiaz n umr (iritaia
frenicului); o tuse seac poate fi prezent;dispneea poate fi de
intensitate variabil, de la o simpl jen respiratorie (sau chiar
absent n unele cazuri) pn la o insuficien respiratorie grav.
Prezentarea clinicDac pneumotoraxul este mic, bolnavul poate fi
asimptomatic. Simptomele sunt mai severe n pneumotoraxul secundar
dect n cel primar. Simptomatologia este alarmant cnd pneumotoraxul
este brutal i masiv. Dispneea se agraveaz brusc iar bolnavul
prezint durere toracic atroce, violent i fenomene de asfixie grav
(anxietate, tahipnee superficial, hipotensiune, cianoz). Se
definete ca pneumotorax mare prezena imagistic a unei zone de
hipertransparen > 2 cm ntre marginea plmnului i peretele
toracic. n cazul pneumotoraxul total radiografia evideniaz absena
de parenchim pulmonar pe un torace care apare hipertransparent;
plmnul este redus la un bont refulat ctre hil.
Cazuri grave Pneumotoraxul cu supap aerul intr i nu mai iese i
apar fenomene de deviere mediastinal ca urmare a creterii cantitii
de aer din cavitatea pleural; trebuie intervenit rapid pentru
scderea presiunilor intrapleurale. Pneumotoraxul bilateral (este
rar -1% din cazuri); o situaie clasic este cazul pacienilor cu
pneumotorax unilateral care sunt supui unei anestezii generale (cu
ventilaie endotraheal) pentru cura chirurgical sau toracoscopic a
acestei patologii i care n preoperator fac un pnemotorax
controlateral, din cauza presiunilor ridicate de ventilaie.
Pneumotoraxul care apare la pacieni cu insuficen respiratorie sever
(la emfizematoi), din cauza rezervei pulmonare foarte reduse.Semne
de gravitatecianoz i transpiraii profuze (denot
hipercapnia);dispnee sever cu ortopnee;imobilitatea
hemotoracelui;tulburrile strii de contien pn la com;instabilitate
hemodinamic.
DIAGNOSTICUL POZITIVAnamneza. Pacientul relateaz apariia brusc a
simptomatologiei n urma unui efort fizic, de tuse sau strnut, n
repaus, sau chiar noaptea n somn.
Examenul clinic arat un hemitorace cu mobilitate redus sau
imobil, cu spaii intercostale lrgite, asociat cu trepiedul
diagnostic a lui Gaillard : lipsa de transmitere a vibraiilor
vocale, hipersonoritate sau chiar timpanism la percuie, diminuarea
sau abolirea murmurului vezicular. Radiografia standardpune n
eviden colapsul pulmonar, parial sau total, coafat de o band
hiper-transparent, situat ntre peretele toracic i linia fin a
pleurei visceral.. Pneumotoraxul hipertensiv este sugerat de
urmroarele semne radiologice: colabarea complet a pulmonului,
deplasarea controlateral a opacitii mediastinului i cordului i
aplatizarea diafragmului, care este hipomobil la examenul
scopic.Computer tomografia toracicn afara precizrii diagnosticului
de pneumotorax, poate aduce date n plus n legtur cu alte afeciuni
pulmonare ignorate pn atunci, starea plmnului contralateral i poate
fi un ghid terapeutic valoros.
Puncia toracic sub anestezie localpune diagnosticul de certudine
prin evacuarea aerului din cavitatea pleurala, n absena oricror
investigaii anterioare, la un pacient cu simptomatologie sugestiv.
Ca valoare, poate fi situat imediat dup examenul radiologic.
Toracoscopiaca metod de diagnostic, pune n eviden prezena sau nu
a leziunilor buloase, descrie starea pulmonului i a pleurei,
prezena i a altor leziuni n pneumotoraxul secundar. Asociat unor
alte gesturi (abraziune pleural, talcaj, pleurectomie etc.) se
transform ntr-o metod terapeutic.Electrocardiogramapoate arta
modificri cu precdere n pneumotoraxul stng: rotaie spre dreapta a
axei QRS, scderea amplitudinei undei R, diminuarea complexului QRS
i inversarea undei T n derivaiile precordiale, toate reversibile
dup remiterea afeciunii.
Diagnosticul diferenial Trebuiesc eliminate rapid, deoarece
necesit conduit terapeutic difereniat, urmtoarele entiti patologice
severe: infarctul de miocard, infarctul pulmonar, edemul pulmonar
acut, miliara acut TB sufocant i pneumonia masiv. De asemenea, mai
trebuie excluse i afeciunile din etajul abdominal superior, care se
manifest prin durere cu iradiere toracic: ulcerul perforat, colica
biliar, pancreatita acut. EVOLUIE Acesta poate evolua spre
vindecare sau complicaii. Cel de mici dimensiuni se poate vindeca
spontan, prin resorbia aerului i expansiunea pulmonului.
Cronicizarea este o alt alternativ de evoluie i se considera
constituit, atunci cnd dup trei sptmni de tratament nu s-a obinut
reexpansiunea pulmonar. Persistena pierderilor aeriene mai mult de
48 de ore este una dintre complicaiile care necesit reconsiderarea
atitudinii terapeutice.
EVOLUIE Hemotoraxul apare n 5% dintre situaii si se produce fie
prin ruperea unei bride pleurale, fie prin secionarea unei
intercostale n urma unei puncii pleurale defectuoase; gravitatea
este dat de hipovolemia secundar hemotoraxului.Pneumomediastinul
complic rar un pneumotorax i este provocat de difuziunea aerului
de-a lungul tecilor peribronhovasculare. Este de mai mic importan
clinic i ca evoluie, dar trebuie ntotdeauna difereniat de acela
aprut prin rupture traheobronice sau ale esofagului.Revrsatul
lichidian complic un pneumotorax n 20% din cazuri i este determinat
de cronicizarea pneumotoraxului, care devine astel
hidropneumotorax. n situaia n care se infecteaz, se transform
ntr-un piopneumotorax.Recidiva este o complicaie la distan, care
apare, la 25% dintre cazuri, n primii 2 ani.
Tratamentul Atitudinea terapeutic n pneumotorax are dou
obiective:- Asigurarea reexpansionrii plmnului;- Evitarea
recidivelor.Tratamentul este secvenial i n funcie de mrimea i cauza
afeciunii. Tratamentul pnemotoraxulului spontan secundar se refer
att la boala de baz, ct i la complicaia ei.
Tratamentul non-chirurgical Observarea simpl resorbia aerului de
la nivelul cavitii pleurale se face lent, estimndu-se c zilnic se
absoarbe ceva mai mult de 1% din volumul
pneumotoraxuluiadministrare de oxigen grbete resorbia
pneumotoraxului, deoarece se creeaz un gradient de presiune pentru
azot ntre cavitatea toracic i snge, facilitnd reabsorbia
acestiua
Tratamentul non-chirurgical Aspirarea simpl (exsuflaia)const n
eliminarea aerului din cavitatea pleuraal i aspiraieavatajul unei
invaziviti minimetehnica necesit existena unui aparat de exsuflaie,
sau a evacurii repetate cu seringa a aerului (tehnic laborioas)rata
de success este de aproximativ 75% deoarece, frecvent, nu se poate
evacua tot aerul din pleur, existnd i riscul neprii pulmonului
Tratamentul non-chirurgical Drenajul pleural aspirativconst n
plasarea la nivelul pleurei a unui tub de dren prin care se va face
aspirarea aerului intrapleuralplasarea tubului se poate face fie
chirurgical, prin pleurotomie minim de ctre chirurg, fie de ctre
pneumologodat instaurat drenajul pe tubul de dren, este important
supravegherea existenei de pierderi aeriene datorate fistlelor
bronho-pleurale
Tratamentul non-chirurgical Pleurodeza toracoscopic
pleurodeza poate fi fcut chimic, prin injecia intrapleural de
(talc sau tetraciclin. n ceea ce privete talcul, unii autori au
evocat posibilitatea apariiei unui mezoteliom pleural, din cauza
coninutului de azbest n anumite tipuri de talcpleurodeza mai poate
fi realizat i prin pleurectomie (n general chirurgical), sau prin
abraziunea pleurei cu o compres, metod care d, de asemenea,
rezultate bune i are avantajul evitrii instalrii de substane strine
la nivel pleural.
Tratamentul chirurgicalse refer la n principal la pneumotoraxul
ireductibil, cronic sau complicat i cuprinde o gam larg de procedee
prin metode clasice sau modern (chirurgia toacoscopic sau
videoasistat, laserterapia etc.), care are scop rezecia bulelor i
realizarea unei simfize pleurale definitive prin abraziune pleural
sau pleurectomie parial.
Pneumotoraxul traumatic
Se produce ca urmare att a traumatismelor nchise, ct i deschise.
Originea pneumotoraxului poate fi reprezentat de o leziune
pulmonar, a arborelui traheobronic, esofag sau al peretelui
toracic.
Pneumotorax nchis- orificiul de ptrundere a aerului se nchide i
nu mai exis comunicaie cu exteriorul.Pneumotorax deschis- exist o
fistul larg i permanent att n inspir ct i n expir aerul intr i iese
din cavitatea pleural.
Pneumotoraxul traumatic
Tratamentul pneumotoraxului traumatic nchis este drenajul
pleural. Toracotomia se impune cnd exist pierderi aeriene mari care
se menin mai mult de 2-3 zile, iar plmnul nu se expansioneaz. De
asemenea, explorarea chirurgical este util n cazul leziunilor
esofagiene i a rupturilor traheobronice.n pneumotoraxul deschis,
urmare a plgilor njunghiate sau mpucate, msura terapeutic const n
acoperirea defectului parietal cu instituirea unui drenaj pleural.
Tratamentul definitiv va consta n evaluarea i sutura defectului
parietal precum i trenajul cavitii pleurale printr-o incizie
separat. Alte forme de pneumotorax
Pneumotoraxul n sarcin Recurenele pneumotoraxului sunt mai
frecvente n sarcin, reprezint un factor de risc att pentru mam ct i
pentru ft, iar supravegherea lor impune o strns colaborare ntre
pneumolog, obstetrician i chirurgul toracic. n cursul sarcinii se
recomand proceduri ct mai puin invazive (simpla observaie,
aspiraie) cu asistarea electiv a naterii i anestezie regional. Alte
forme de pneumotoraxPneumotoraxul catamenialO boal aparent rar
(s-au descris numai 250 de cazuri n literatur) este n mod sigur
subdiagnosticat. Cele mai multe cazuri s-au descris la femeile cu
endometrioz care mai prezint, pe lng pneumotorax, i hemotorax,
hemoptizii, noduli pulmonari. Tehnicile chirurgicale utilizate sunt
variate i complexe i se asociaz tratamentului hormonal.
Alte forme de pneumotoraxPneumotoraxul la bolnavii infectai HIV
Infecia cu Pneumocystis carinii este considerat factorul etiologic
principal datorit alveolitei necrozante pe care o provoac, situat
la nivelul parenchimului pulmonar subpleural. n 40% din cazuri
pneumotoraxul este bilateral. Vindecarea este lent, de multe ori
tratamentul este ineficient, frecvena recderilor este mare i
mortalitatea ridicat.Radiografii
Radiografii
Radiografii
Radiografii
