Pneumocystose en dehors du VIHPneumocystose en dehors du VIHCritères diagnostiques et principes thérapeutiquesCritères diagnostiques et principes thérapeutiques

DESC réanimation médicale07/02/2011

B. MarotMarseille

Introduction

• Principale cause d’IRA chez les patients immunodéprimés non-VIH et VIH+.

• Population à risque en constante augmentation.

• Pronostic plus péjoratif!• Mortalité 30 à 40% → 60% si VM Bollee G et al., Chest 2007

Microbiologie Microbiologie Pneumocystis jirovecii = Pneumocystis carinii

• Début XXème siècle: découverte par Chagas et Carinii chez le rat (→ carinii).

• 1952: forme humaine (Otto Jirovec → jirovecii).

• Genre fongique › espèce spécifique de chaque hôte.

• Agent ubiquitaire (sols, environnements) / espèces animales et humaine.

TransmissionTransmission• 1) Portage chronique + réactivation

(immunosuppression) Morris A, et al; Microbes Infect 2002

Porteurs asymptomatiques

• 2) Exposition environnementale + contamination interpersonnelle. (variabilités géographiques)

• Transmission aéroportée.

→ Isolement? Non recommandé. Principe de précaution? OUI, dans les services spécialisés.

Patients à risquePatients à risque

= Déficit de l’immunité cellulaire (acquis++, constitutionnel)

Pathologie sous jacente:1) HEMOPATHIE MALIGNE (Lymphoïdes +++)

TTT immunosuppresseur:1) CORTICOTHERAPIE ≥ 30mg/j Durée ≥ 12 semaines

Yale SH et al; Mayo Clin Proc, 1996

MISE AU POINT - RéanimationA. Roux, V. Lemiale, A. Kouatchet, F. Vincent, G. Bollée,P. Roux, E. Azoulay,∗4avril 2010

2) Mais aussi: - chimiothérapie cytotoxique (MTX, EDX, fluda) - anti-CD 20 (Rituximab) - SAL post-greffe

Anecdotique sous-anti TNF et anti-CD522) Mais aussi:- Maladies inflammatoires chroniques- greffe d’organe- Lymphopénie prolongée ≤ 200/mm3

2 FDR principaux

Bensousan T et al, Lancet 1990

Suspicion clinique…Suspicion clinique…= Variabilité du tableau ++

Tableau frustre et lent (VIH+) → bruyant et rapide

Délai diagnostic court: de 1 à 14 jours

Hypoxémie: souvent très importante: PaO2 50 à 70mmHg

Classiquement:+ aigue+ sévère+ de recours à VM… que chez le VIH+ Tachypnée, crépitants diffus…

… … et radiologiqueet radiologiqueLésion identique chez le non-VIH et le VIH+

Classiquement:• Bilatérale• Patchy en verre dépoli• Épargnant la corticalité au TDM

Tableau atypique: penser à la maladie causale ou infection concomitante.

Diagnostic biologique classiqueDiagnostic biologique classique• Plus difficile que chez le VIH +

(↑ inflammation, ↓ kystes > ↓ Se tests) Limper AH, et al. Am Rev Respir Dis, 1989

• Sur quel prélèvement?globalement: LBA = expectoration induite

Azoulay E, et al. Crit Care Med 2008

Examen direct:

Gomori-Grocott (ou bleu de Toluidine)→ kystes, autres champignons…

Procop al. Clin Microbiol 2004

Immunofluorescence indirecte (Ac monoclonal)

→ + rapide, + Se

Sensibilité

PCR = avancée majeur!PCR = avancée majeur!ARNr du gène 5S mitochondrialARNr du gène 5S mitochondrial

LBA- Sing A et al, J Clin Microbiol 2000- Ribes JA, et al, J Clin Microbiol 1997

Culture impossible!!

Grande Sensibilité, surtout chez le non-VIH++LBA = Expectoration

Mais interprétation difficile! Faux Positif?Colonisation?

VPN 100% Intérêt surtout si NÉGATIVEAzoulay et al, Chest 2009

Intégrer le caractère QUANTITATIF avec:1) les FDR2) le niveau de suspicion clinique & radiologique

Infection ou colonisation?Infection ou colonisation?

Colonisation bronchique démontréeVidal S et al, Clin Microbiol Infect 2006

• + fréquente chez immunodéprimé• FDR= CC et CD4 <400/mm3• Possibilité IF- / PCR + !

TOUCHDOWN-PCR (TD-PCR) QUANTITATIVELarsen HH et al, J Infect Dis 2004

Rapidité + Sensibilité (100%)Seuil?Expectoration > LBA

Autres aides au diagnostic:S-adénosylméthionine plasmatique () Skelly M et al, Lancet 2004

Recherche (1-3)-β-D-Glucan par colorimétrie (Fungitell Test) > 500pg/mlPagano L et al, Br J Haematol

2002

Traitement curatif: rien de nouveau!Traitement curatif: rien de nouveau!

• TTT anti-infectieux:– Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim): Monothérapie– PO ou IV, 3 semaines– Supplémentation en folates++– Alternatives:

• Pentamidine (IV ou aérosols), néphrotoxique différée• +/- atovaquone, dapsone…

• Corticothérapie adjuvante:– Peu de données, tendance positive…– Bolle G et al, Chest 2007: pour PCP sévère (PaO2/FiO2 < 100)– Protocole: 240mg/j de J1 à J3, baisse pour 1mg/kg à J7, puis baisse

jusqu’à J21.

Traitement prophylactiqueTraitement prophylactique

• Pour qui?– Pas de consensus! Cf FDR– Taux de CD4 < 200/mm3 ?– Indications larges: bonne tolérance, bonne

efficacité.

• Par quoi?– Bactrim, MAIS: Stop si neutropénie ou MTX.– Ou aérosols mensuels de Pentamidine

ConclusionConclusion

• Mortalité + grande chez le non-VIH: 30 à 40%• Importance des CC au long cours et des

hémopathies.• Clinique frustre Penser à y penser!• Radiologie évocatrice.• Confirmation biologique, intérêt de la PCR,

surtout quantitative.• Stratégie diagnostique et thérapeutique.