Obiectivele Ce este o rinită alergică?

Cum diagnosticăm o rinită alergică?

Cum tratăm o rinită alergică?

Definiţii...Rinita alergică (RA) – o afecţiune a nasului,

care este provocată de alergen şi este caracterizată printr-o inflamaţie IgE-dependentă a mucoasei nazale

ARIA Report 2001

DefiniţiaPolinoza (“alergia polenică”, “rinopatia

polenică”, “astmul bronşic polenic”) – afecţiune alergică provocată de polenul plantelor, care este caracterizată prin apariţia modificărilor inflamatorii alergice acute a mucoaselor (preponderent afectând aparatul respirator şi ochii)

Definiţii...Rinita alergică polenică – se deosebeşte prin

apariţia sa strict sezonieră, faptul legat cu alergenii prezenţi în aer în anumită perioadă a anului (lunile de polenizare a plantelor) – rinita alergică sezonieră (RAS)

Sec.II e.n. (prima menţiune) Galen a descris mai multe cazuri de guturai şi tuse, care recidivează în perioada de polenizare a plantelor;

În 1565 Botallus descrie “febra roză” – accese de cefalee, guturai şi lacrimaţie de la mirosul de trandafir;

În 1819 Bostock a presupus că cauza afecţiunii este fânul şi a numit maladia “febra de fân”;

În 1873 Blackley experimental a demonstrat rolul etiologic al polenului în apariţia rinitelor sezoniere şi a conjunctivitelor.

Prevalenţa

Aprox 20% din populaţie SUA suferă de RA (10-30% din populaţie adultă, 40% copii) şi prevalenţa este în creştere;

În copilărie RA afectează preponderent băieţii, în vârsta adultă – mai mult doamnele;

RAS prevalează la copii şi adolescenţi, pe când RA perenă- la adulţi; RA este responsabilă de:

• 10 milioane adresări la medic;• 28 milioane de zile cu activitate redusă;• 10 milioane de zile lipsite de la serviciu; • 2 milioane de zile absentate la şcoală;• Costul RA = $1.16 billion/an (1990)

35% din populaţie din Europa şi Australasia suferă de RA

1

996-2010 · American Academy of Allergy Asthma & Immunology,the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)

Epidemiologie> 50 mln de oameni în SUA suferă de o

maladie alergică (54,6% populaţie este pozitivă pentru unul sau mai mulţi alergeni);

În 50% din cazuri pot fi detectate 6 şi mai mulţi alergeni;

1996-2010 · American Academy of Allergy Asthma & Immunology

Epidemiologie 2Extrem de rar boala debutează până la vârsta de 3

ani (este nevoie de un contact îndelungat cu alergenul – minimum 3 sezoane de polenizare);

Incidenţa mai mare fiind între decadele 2-4 de viaţă;

Adolescenţii pot fi afectaţi în 10-15% cazuri;

La vârstnici practic nu se întâlneşte .

Factorii de risc pentru RA Istoricul familial de atopie (dacă ambii părinţi suferă

de RA sau AB riscul pentru copil constitue 70%, dacă unul din părinţi – riscul este de 50%);

Cantitatea de IgE serică >100 IU/mL în vârsta de până la 6 ani;

Nivelul socioeconomic înalt;

Testele alergologice cutanate pozitive.

Rinitele Rinita alergică

Rinita alergică sezonieră (polenică); Rinita alergică anuală (perenă); Rinita alergică “ocupaţională”;

Rinita nonalergică Rinita atrofică (vârstnici); Rinita indusă medicamentos (antihipertensive, aspirina, AINS, contraceptivele orale); Rinita chimică; Rinita indusă de efort fizic; Rinita hormonal-indusă (hipotireoidismul, ciclul menstrual, contraceptivele orale,

graviditatea); Rinita infecţioasă (acută – de obicei virală, cronică - rinosinusita); Rinita nonalergică cu eozinofilie (NARES) – pacienţii cu semne de rinită perenă cu

dereglări periodice ale mirosului, dar la care nu este demonstrat prezenţa substratului alergic (testele cutanate negative, lipsa creşterii IgE specifice în ser);

Rinita vasomotorie; Diskinezia ciliară primară; Rinita indusă de refluxul gastro-esofagean;

Rinitele de etiologie mixtă; Afecţiunile, care pot mima rinita (anomalii anatomice, rinorea cerebrospinală, defectele

mucociliare, corp străin, tumorile nazale, sarcoidoza, granulomul Wegener, LES, polipoza nazală).

Etiologie

EtiologieCauza nemijlocită a polinozelor este polenul plantelor

(aeroalergenul);

Polenul reprezintă celule sexuale masculine ale plantelor şi este compus din mai multe grăuncioare de diferită morfologie, ce permite diferenţierea polenului după specii;

Suprafaţa eximei are diverse excrescenţe, spini, dinţişori, care permit identificarea speciei de polen;

Structura chimică a polenului este prezentată de proteine, glucide, lipide, hormoni, vitamine, pigmenţi, săruri minerale;

EtiologiePolenul se formează şi se maturizează în

microsporangii, iar vântul şi insectele îl răspândesc în aer;

Plantele polenizate prin vânt (anemofile) – au, de obicei, flori mărunte şi fără miros, polenul lor este mărunt, uşor şi neted, ce permite răspândirea lui la distanţe mai mari (mesteacăn, timoftica);

Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au flori viu colorate, plăcut mirositoare, polenul lor este lipicios şi de dimensiuni mari.

Etiologie• Diametrul grăunciorului de polent alergizant are un diametru

de 20-60mkm;

Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge până la bronhii de calibru mediu şi mic, iar dacă diametrul este de mai puţin de 3mkm – precipitează în alveole;

Când polenul este inspirat de un individ atopic, factorul de penetrare a polenului facilitează trecerea polenului prin epiteliul mucoasei a nasului. Întroducerea parenterală a polenului nu produce sensibilizare.

Etiologie Gramineele (golomăţul, paiuşul, zizănie, firuţa,

ovăsul, secară, flocoşica) – unele din cele mai importante plante cu polen alergogen din Moldova şi Europa temperată, cu perioada de polenizare mai – iulie;

Polenul de ierburi (ambrozie şi ambroziile false, care produc cele mai numeroase şi severe sensibilizări) – are locul doi în sensibilizarea polenică în Moldova şi primul în SUA, Mexic, Balcani. Perioada de polenizare vara târziu- toama târziu;

Arborii cu polen alergogen fac parte din familia Fagale.

Calendarul polenic pentru Moldova

Primăvara (martie-aprilie-mai) – înflorirea arborilor şi arbuştilor (mesteacănul, arinul, nucul, stejarul, frasinul, arţarul, plopul);

Vara (mai-iunie-iulie) – înflorirea gramineelor (timoftica, coada-vulpii, pir, firuţă);

Vara-toamna (iulie-septembrie) – înflorirea plantelor sălbatice (pelin, ambrosie, lobodă, cânepă).

Unele particularităţi ale polinozelorPentru apariţia polinozei este necesară o anumită

concentraţie de polen în aer (>25 grăuncioare/cm3);

Cea mai mare cantitate de polen se observă în orele matinale, în zilele uscate cu soare, după furtună. Arşiţa şi ploile dereglează procesele de producere şi maturizare a polenului;

Simptomele sunt jugulate în cazul stopării contactului cu polenul.

Unele particularităţi ale polinozelorAfectează preponderent persoanele cu predispunere

la alergie (care se manifestă în copilărie prin diateză exudativă-catarală, la maturi – intoleranţa unor produse alimentare);

Apariţia manifestărilor clinice coincide cu perioada de polenizare a plantelor, polenul cărora este alergogen pentru persoana dată şi semnele bolii apar anual în unul şi acelaşi timp (astfel se manifestă sezonalitatea strictă a polinozelor);

Polinoza are legătură strânsă cu o anumită localitate, unde înfloresc plantele alergogene;

Patogenie

Efectele histaminei în reacţiile alergiceEfectele directe:

• Activarea receptorilor histaminici;

• Destabilizarea mastocitelor şi a bazofilelor;

• Măreşte expresia factorilor de adeziune pe suprafaţa celulelor endoteliale;

• Măreşte expresia şi producerea citokinelor, chemokinelor şi factorilor de adeziune de către celulele epiteliale;

• Sporeşte producerea IL-6 de către macrofagi;

• Sporeşte sinteza citokinelor de către T-limfocite.

27

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88.Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333.Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:249-52.

Efectele histaminei în reacţiile alergiceEfectele indirecte:

• Sporeşte maturaţia şi migraţia eozinofilelor, şi grăbeşte apoptoza lor;

• Sporeşte migraţia şi adeziunea neutrofilelor;

• Sporeşte sinteza IgE:

– IL-4, IL-13

28

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333Marshall GD. JACI. 2000;106:S303-309

Efectele clinice ale mediatorilorVasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare

congestie nazală

Creşterea secreţiei glandularerinoreea

Stimulaţia nervoasă pruritul şi strănutul

Manifestările clinice ale polinozei:

Rinita alergică polenică, sezonieră;Conjunctivita alergică polenică, sezonieră;Astmul bronşic polenic;Altele:

alergodermatozele;afectarea SNC;endocrinopatii;afectarea ap. urogenital.

Tabloul clinic al RAStrănutul;

Rinoreea;

Congestie nazală;

Pruritul nazal.

31

StrănutulApare brusc (uneori este precedat de senzaţia de prurit

nazal) indeosebi dimineaţa la trezire; Mai frecvent este sub formă de accese – strănutul “în

salve”.

RinoreeaSe prezintă de obicei sub forma unui lichid clar şi filant

(limpede şi care nu e vâscos), dar poate deveni vâscos şi închis la culoare sau galben, dacă se dezvoltă o infecţie nazală sau a sinusurilor;

Poate fi însoţită de hiperemia şi iritarea pielii aripilor nasului şi a buzei superioare;

Secreţiile nazale care se scurg pe pereţii posteriori ai gâtului determină senzaţia de prurit. Poate declanşa o tuse cronică în timp ce pacientul încearcă să-şi elibereze gâtul de secreţii.

Congestie nazală

Este determinată de edemul mucoasei nazale, care duce la îngustarea foselor nazale cu dereglarea respiraţiei nazale până la dispariţia ei;

Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea auzului, mirosului, apariţia cefaleei.

Pruritul nazalApare spontan sau precedează strănutul

Mai pot apărea...Lacrimaţia şi pruritul ocular;Pruritul la nivelul urechilor şi palatului;Anosmia;Iritabilitate;Fatigabilitate;Somn alterat;Respiraţie pe gură din cauza nasului infundat.

Clasificarea RAIntermitentă

Simptomele• < 4 zile / săptămână• sau < 4 săptămâni

Persistentă Simptomele• > 4 zile/săptămână• sau > 4 săptămâni

Uşoară •Somnul normal•Activitatea zilnică normală•Activitatea profesională sau studiile - normale• Lipsa simptomelor severe

Moderat- severă• Tulburarea somnului• Tulburarea activităţii cotidiene• Activitatea profesională sau studiile – tulburate•Prezenţa simptomelor severe

Examenul obiectiv“Salutul alergic” – gestul specific copiilor cu RA

(pentru a ameliora pruritul nazal şi a uşura respiraţia nazală pacientul î-şi freacă cu palma vârful nasul de jos în sus)

Examenul obiectivPlica transversă pe spatele nasului, care apare în

urma “salutului alergic”, dar nu mai devreme de 2 ani de la debutul bolii

Examenul obiectivConjunctivita;Lacrimaţia ochilor;Liniile Dennie –

plicile sub palpebrele

inferioare, care apar

în copilăria fragedă.

Examenul obiectivCearcanele mai probabil sunt datorate stazei venoase din

edemul mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale;

Examenul obiectivRinoscopia pune în evidenţă edemul pal al mucoasei

nazale însoţit de eliminări seros-mucoase, transparente;

Examenul citologic al

frotiului nazal: în acutizări

este găsit un număr

crescut al eozinofilelor

– 10-100% (N 0-2%).

Examenul obiectivOtoscopia: edemul, eritemul, retracţia, perforaţia,

mobilitatea redusă sau excesivă a timpanului, nivele hidro-aerice;

Orofaringele: hipertrofia tonsilară sau a adenoizilor, ulceraţiile pe limbă sau mucoasa bucală;

Gâtul: limfadenopatia, tiroida mărită sau indurată;Cutia toracică: semnele unui astm bronşic prezent;Pielea: erupţii eczematoase sau urticariene,

dermatografismul.

Conjunctivita alergică sezonieră

Inflamaţia conjunctivei de natură alergică, caracterizată prin manifestarea sezonieră a simptomelor oculare;

Conjunctivita alergică nu se transmite, nu este o afecţiune oftalmologică contagioasă, iar acuitatea vizuală rămâne neschimbată, nefiind afectată decât în cazul în care apar complicaţii.

Manifestările caracteristice în alergiile oculare sunt: pruritul local, hiperemia locală, lăcrimare abundentă nepurulentă, edemul palpebral, senzaţia de “corp străin”, uneori fotofobie

Generalităţi De cele mai multe ori pacienţii asociază

conjunctivitei alergice şi alte alergii (rinite alergice, astmul bronşic alergic);

55,5% din adresările la alergolog sunt datorate unei rinoconjunctivite;

15,3% pacienţi deja au un anamnestic pozitiv pentru o rinoconjunctivită;

60,3% din pacienţi consideră că simptomele oculare sunt cea mai principală cauză adresării la un specialist.

1996-2010 · American Academy of Allergy Asthma & Immunology

Astmul bronşic atopic (polenic)

12,1-46,4% (ţările CSI) din bolnavii cu polinoză suferă de un astm bronşic;

AB apare după câţiva ani de la debutul rinoconjunctivitei polenice (triada tipică polinozică), şi foarte rar este izolat;

Este caracterizat prin indicii absolut normali ai spirogramei în afara perioadei de polenizare a plantelor.

Alte manifestări ale polinozeiUrticaria, edemul Quincke;Otita alergică externă;Migrena;Sindromul Menier (accese de vertije şi acufene);Vulvita alergică polenică;Cistita polenică (mai des la copii);Greţuri, vome, scaun instabil, dureri colicative în

abdomen;Colecistita alergică polenică izolată.

Diagnosticul pozitivAnamneza alergologică pozitivă cu evidenţierea

factorului ereditar ;

Datele examenului obiectiv;

Testele cutanate, rinoscopia, etc.

Testele cutanateTestele cutanate de scarificare sunt rapide, simple şi

de regulă sigure, dar pot fi şi fals-pozitive;Contraindicaţiile pentru efectuarea probelor:

perioada de acutizare a polinozei, infecţiile intercurente acute, maladiile cronice decompensate, TBC activă, sarcina, terapia îndelungată cu CS;

Dacă anamneza alergologică este pozitivă dar testele scarificative negative sau suspecte se practică probele intradermale cu alergenul suspect.

Probele cutanate

Testele cutanateSpecificitatea testelor nu este absolută;Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive sunt

datorate sensibilităţii sporite a capilarelor pielii la excitarea mecanică sau la conservant (fenol) sau sunt legate de administrarea antihistaminicelor şi bronholiticelor.

Teste de provocare

Testul de provocare nazal;

Testul de provocare prin inhalare – rezultatele se evaluează peste 10, 20, 30, 40 min şi 6-12 ore sub controlul spirometriei.

Diagnosticul de laboratorTestul radioalergosorbent (RAST)

Este recoltată o probă de sânge din venă şi este testată pentru imunoglobulinele E (IgE), care sunt produse ca răspuns la anumiţi alergeni. RAST poate fi făcut în locul sau împreună cu testul cutanat. RAST este mai scump, rezultatele nu sunt de obicei disponibile decât după o săptămână şi poate avea ca răspuns un rezultat fals-pozitiv.

Testele imagisticeTestele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile,

scanările CT si RMN nu pot depista rinita alergică în mod direct, dar pot evalua prezenţa unor afecţiuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT ale sinusurilor pot fi folosite la identificarea infecţiilor sinusurilor, inflamaţii cronice (îngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale ) - de obicei întâlnită la persoanele cu astm, a defectelor structurale ale nasului sau mai rar, cancer;

Rinoscopia este folosită pentru verificarea polipilor şi a altor afecţiuni care pot bloca cavitatea nazală. Endoscopia nazală poate fi realizată de asemenea şi pentru a depista defecte structurale, polipi nazali sau infecţii;

Testele de clearance mucociliar

- este folosit pentru a verifica dacă mişcarea cililor este normală la persoanele care au secreţii nazale foarte abundente;

Rinomanometria- măsoară fluxul de aer din nas. Testul furnizează o estimare a congestiei nazale sau obstrucţionare datorită polipilor nazali şi a altor cauze. Cu toate acestea, rinomanometria necesită mult timp pentru a fi efectuată şi în general este folosită doar in cercetare.

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial al RAS se va face cu toate

rinitele şi, îndeosebi, cu cele alergice.

Tratamentul rinitelor alergice (ARIA)

uşoarăintermite

ntă

uşoarăpersistentămoderat-

severăintermitentă

moderat-severă

persistentă

evitarea contactului cu alergenul imunoterapie

decongestionantante intra-nazal (<10 zile) sau oral

c r o m o n e l o c a l C S i n t r a n a z a l

antihistaminice non-sedative orale sau topice

CS topici nazali – Oftan Dexametazon, Fluticazon, Beclometazon dipropionat (Beconase) – efectul se dezvoltă peste 2-4 zile iar cura de tratament poate dura 3 luni;

Cromonele locale – cromolin-sodiu picături nazale: Lomuzol, Cromoglicat; cromoglicat-sodiu oftalmic: Lecrolin, Oftan, Oftagel;

Antihistaminice topice – alergodil (azelastin);

Decongestionante – oximetazolina (Afrim), xilometazolina (Galazolin), nafazolina (Naftizin).

Indicaţiile pentru ImunoterapieControlul insuficient prin evitarea contactului cu

alergenul şi farmacoterapeutic;

Farmacoterapia cu durata de 3-4 luni/anual;

Efectele adverse intolerabile ale farmacoterapiei;

Evoluţia progresiv-severă a maladiei;

Necesitatea unui control stabil, îndelungat asupra bolii.

63

Contraindicaţiile la imunoterapie

Vârsta până la 5-6 ani;Administrarea beta-blocanţilor;Contraindicaţii la epinefrină;Pacientul non-compliant;Maladii autoimune;Sarcina;Astmul bronşic necontrolat cu

VEMS<70%.

Imunoterapia specifică sau hiposensibilizareaPoate fi presezonieră, anuală, sezonieră cu

alergeni sub formă de aerosol-terapie, administrarea enterală şi parenterală a alergenilor polenici;

Se efectuează nu mai târziu de 1,5 luni până la începutul perioadei de înflorire a plantelor respective;