Pneumonia adquirida na comunidadeCritérios de Gravidade: qual utilizar?

Fernando LundgrenHOF - PE

XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIAVI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX

V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIAXVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORÁCICAX CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA

Potenciais Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de

30/11/2000

2Data da última modificação: 18 de novembro de 2007

Lise

TLR4

Pneumolisinas

Citocinas

Defesa Inata do PulmãoInflamação local - Citocinas

TNF IL-1 IL-6 IL-80

500

1000

1500

2000

pg/m

L

Noninvolved

Infec ted

Dehoux & Boutten [1994/1996]

Citocinas no Lavado Bronco AlveolarPAC Experimental

Processo inflamatório

Mortalidade

Taxa de mortalidade da PAC em presença de Sepse grave

Arch Intern Med. 2007;167(15):1655-1663

Pacientes com diagnóstico de PAC

n = 1303

n=583

Doenças respiratórias

Resfriado Bronquites Pneumonia Sepse

Mortalidade <<1% <1-3% 5-20% 30-70%

Diagnóstico

Prevalência EU ≈ 500 Milhões ≈5Milhões ≈50Milhões ≈500 Mil

ERS White Book 2005

Agentes bacterianos

Tratamento Tratamento DomiciliarDomiciliar

HospitalizaçãoHospitalização UTIUTI

PneumococoPneumococo

Bactérias atípicasMicoplasma, Clamidia, Micoplasma, Clamidia,

LegionelaLegionela

Hemophilus e Bacilos Gram NegativosHemophilus e Bacilos Gram Negativos

Taxa de mortalidade na PAC Dependente do local de tratamento

Autor Pacientes Mortalidade % Referência

Austrian-Gold1952-1962

N = 1124 13% Ann Intern Med, 1964

Brancati - 1993 N= 183 - idosos 16% Lancet 1993

Feiken 1995-1997 N = 5837 12% Am J Public Health, 2000

Fine 1996 N= 4432 12% JAMA, 1996Ortqvist, 1985 N=53 UTI 25-39% Scand J Infect Dis, 1985

Feldman 2001 N= 182 UTI 41% Respirology, 2001

Wilson N = 96 UTI 32% Intern Med J 2005

Restrepo, 2008 N = 145 UTI 23% Chest 2008

Como decidir onde tratar o paciente com PAC?

Critérios de Gravidade da PACPor que usar?

Índice de FINE (PSI) Passo inicial

PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50

Sim = internar

Não = tratar em residência

Cálculo do Índice

+ 10Hematócrito < 30%+ 10Derrame pleural+ 10PaO2 < 60 mmHg+ 10Glicose > 250 mg/dl+ 20Sódio < 130 mmol/L+ 20Uréia > 70 mg/dl+ 30pH arterial < 7.35+ 10F.Card > 125 bpm+ 15Temp < 35º, ≥ 40º+ 20TA sist < 90 mm Hg+ 20F.Resp > 30 ipm+ 20Confusão mental+ 10AVC+ 10Ins Renal+ 10ICC+ 20Doença hepática+ 30Câncer+ 10Mora em abrigoIdade -10Mulher Idade - 10IdadeHomem Idade

PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50

CURPA-650 -1 0 -1

Grupo 1Grupo 1Mortalidade =1,5%Mortalidade =1,5%

ResidênciaResidência

2 2 Grupo 2Grupo 2

Mortalidade = 9,2%Mortalidade = 9,2%

HospitalHospital

3 - 5 3 - 5 Grupo 3Grupo 3

Mortalidade = 22%Mortalidade = 22%

UTIUTI

Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

CRPA-650 0

Grupo 1Grupo 1Mortalidade =1,5%Mortalidade =1,5%

ResidênciaResidência

1-2 1-2 Grupo 2Grupo 2

(Só Idade não conta)(Só Idade não conta)Mortalidade = 9,2%Mortalidade = 9,2%

HospitalHospital

3 - 4 3 - 4 Grupo 3Grupo 3

Mortalidade = 22%Mortalidade = 22%

UTIUTI

Lim et al. Thorax 2003;58:377-82

Critérios de Gravidade – Qual o melhor?

PSI• Trabalhoso• Necessita laboratório• 20 variáveis• Identifica PAC leve• Não considera Condições Sócio-

econômicas

CURP - CRB• Simples de usar• Não Necessita laboratório• 5 variáveis• Identifica PAC grave• Não considera Comorbidade• Não considera Oxigenação• Não considera Condições Sócio-

econômicas

Lim et al. Thorax 2003;58:377-82PSI - Fine MJ et al. NEJM 1997;336:243-50

Confusão mental recenteUréia > 70mg/dlFreqüência respiratória >30cpm PAS < 90mmHg/PAD<60mmHgIdade 65 anos

Co-morbidades descompensadasSaturação 92%

Radiografia multilobar / bilateral COX

CURP-65

Julgamento Clínico

Fatores psico-sociaisSócio-econômico

Impossibilidade via oral PSO

Tratamento Ambulatorial

Decisão de internar SBPT 2004

Internar

Internar

Internar

Diretriz SBPT JBP 2004 ISDA/ATS 2007

PAC Grave – como reconhecer?

Oosterheert, JJ et al. Cur Opin Infect Dis 2003,16:153-59Oosterheert, JJ et al. Cur Opin Infect Dis 2003,16:153-59

Mortalidade hospitalar em PACBaseada na classificação PSI (Estudo PORT)

Característica Não UTI UTI Valor de p

Todas 5 % 18,2 % < 0,001

Classe I 0,0 % 0,0 % NA

Classe II 0,9 % 7,0 % 0,16

Classe III 0,4 % 4,6 % 0,17

Classe IV 5,1 % 21,1 % < 0,001

Classe V 21,2 % 26,4% 0,43

Custo total U$35.346 UTI não sobreviventes e U$20.347 UTI sobreviventesApesar de apenas 13.5% dos pacientes estarem em UTI e o custo foi de 42.9% do total

Angus et al Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002

Comorbidades Achados físicos Achados laboratoriais

Fatores de Risco para PAC Grave

Pneumonias Adquiridas na Comunidade

Potencial preditivo dos critérios de gravidade para ADMISSÃO UTI

Critérios Sensib. Especif. VPP VPN AcuráciaATS modificado(Ewig) 69% 98% 87% 94% 93%ATS original 78% 94% 75% 95% 92%ATS alternativa 87% 82% 49% 97% 83%BTS I 34% 89% 38% 87% 80%BTS II 44% 86% 38% 89% 79%BTS modificado 48% 83% 36% 89% 77%Sepse 89% 24% 19% 91% 34%Sepse grave 75% 74% 40% 93% 74%Choque séptico 48% 100% 100% 91% 91%

Ewig S et al. Thorax 2004;59:421-27

Critérios para Internação em UTI ATS modificada – Ewig

Mais de dois critérios menores ou um critério maior

Diretrizes SBPT – 2004

Critérios de GravidadeConclusão

• O uso de uma regra de classificação de gravidade ajuda a melhorar o tratamento

• As regras existentes permanecem em aprimoramento

• A indicação de onde tratar e como tratar é do médico assistente, as regras ajudam na decisão

• Os mediadores de inflamação podem vir a ajudar na classificação.– Ainda não disponíveis para a clínica diária

Critérios de Gravidade da PACConclusões

Diretrizes SBPT – 2004ISDA/ATS - 2007