BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Pneumonia

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru

(alveoli). Terjadinya pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses

infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia). Gejala penyakit ini

berupa napas cepat dan napas sesak, karena paru meradang secara mendadak. Batas

napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 60 kali permenit pada anak usia <

2 bulan, 50 kali per menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1

tahun, dan 40 kali permenit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5

tahun (Depkes RI, 2002b).

Definisi lainnya disebutkan pneumonia adalah peradangan pada parenkim

paru yang biasanya terjadi pada anak-anak tetapi lebih sering terjadi pada bayi dan

awal masa kanak-kanak dan secara klinis pneumonia terjadi sebagai penyakit primer

atau komplikasi dari penyakit lain (Hockenberry dan Wilson, 2009). Menurut

Misnadiarly (2008), pneumonia adalah peradangan yang mengenai parencim paru,

dari broncheolus terminalis yang mencakup broncheolus respiratorius dan alveoli,

serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

UNICEF/WHO (2006) menyatakan pneumonia merupakan sakit yang terbentuk dari

infeksi akut dari daerah saluran pernafasan bagian bawah yang secara spesifik

mempengaruhi paru-paru dan Depkes RI (2007) mendefenisikan pneumonia sebagai

11

salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan akut yang mengenai bagian paru

(jaringan alveoli).

2.2 Etiologi Pneumonia

Diagnosis etiologi pneumonia pada balita sukar untuk ditegakkan karena

dahak biasanya sukar diperoleh. Sedangkan prosedur pemeriksaan imunologi belum

memberikan hasil yang memuaskan untuk menentukan adanya bakteri sebagai

penyebab pneumonia. Hanya biakan dari spesimen pungsi atau aspirasi paru serta

pemeriksaan spesimen darah yang dapat diandalkan untuk membantu menegakkan

diagnosis etiologi pneumonia. Meskipun pemeriksaan spesimen fungsi paru

merupakan cara yang sensitif untuk mendapatkan dan menentukan bakteri penyebab

pneumonia pada balita akan tetapi pungsi paru merupakan prosedur yang berbahaya

dan bertentangan dengan etika, terutama jika hanya dimaksudkan untuk penelitian

(Depkes RI, 2002b).

Oleh karena alasan tersebut di atas maka penentuan etiologi pneumonia di

Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi

WHO, penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa Streptococcus pneumoniae

dan Hemophylus influenzae merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada penelitian

tentang etiologi di negara berkembang. Jenis jenis bakteri ini ditemukan pada dua

pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari

spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini pneumonia pada anak

umumnya disebabkan oleh virus (Fein, dkk, 2006). Berikut beberapa agent penyebab

terjadinya pneumonia.

2.2.1 Bakteri

1. Streptococcus pneumonia

Streptococcus pneumoniae adalah diplokokus gram-positif. Bakteri ini, yang

sering berbentuk lanset atau tersusun dalam bentuk rantai, mempunyai simpai

polisakarida yang mempermudah penentuan tipe dengan antiserum spesifik.

Organisme ini adalah penghuni normal pada saluran pernapasan bagian atas manusia

dan dapat menyebabkan pneumonia, sinusitis, otitis, bronkitis, bakteremia,

meningitis, dan proses infeksi lainnya. Pada orang dewasa, tipe 1-8 menyebabkan

kira-kira 75% kasus pneumonia pneumokokus dan lebih dari setengah kasus

bakteremia pneumokokus yang fatal; pada anak-anak, tipe 6, 14, 19, dan 23

merupakan penyebab yang paling sering. Pneumokokus menyebabkan penyakit

melalui kemampuannya berbiak dalam jaringan. Bakteri ini tidak menghasilkan

toksin yang bermakna. Virulensi organisme disebabkan oleh fungsi simpainya yang

mencegah atau menghambat penghancuran sel yang bersimpai oleh fagosit. Serum

yang mengandung antibodi terhadap polisakarida tipe spesifik akan melindungi

terhadap infeksi. Bila serum ini diabsorbsi dengan polisakarida tipe spesifik, serum

tersebut akan kehilangan daya pelindungnya. Hewan atau manusia yang diimunisasi

dengan polisakarida pneumokokus tipe tertentu selanjutnya imun terhadap tipe

pneumokokus itu dan mempunyai antibodi presipitasi dan opsonisasi untuk tipe

polisakarida tersebut.

Pada suatu saat tertentu, 40-70% manusia adalah pembawa pneumokokus

virulen, selaput mukosa pernapasan normal harus mempunyai imunitas alami yang

kuat terhadap pneumokokus. Infeksi pneumokokus menyebabkan melimpahnya

cairan edema fibrinosa ke dalam alveoli, diikuti oleh sel-sel darah merah dan leukosit,

yang mengakibatkan konsolidasi beberapa bagian paru-paru. Banyak pneumokokus

ditemukan di seluruh eksudat, dan bakteri ini mencapai aliran darah melalui drainase

getah bening paru-paru. Dinding alveoli tetap normal selama infeksi. Selanjutnya, sel-

sel mononukleus secara aktif memfagositosis sisa-sisa, dan fase cair ini lambat-laun

diabsorbsi kembali. Pneumokokus diambil oleh sel fagosit dan dicerna di dalam sel.

Pneumonia yang disertai bakteremia selalu menyebabkan angka kematian

yang paling tinggi. Pneumonia pneumokokus kira-kira merupakan 60-80% dari

semua kasus pneumonia oleh bakteri. Penyakit ini adalah endemik dengan jumlah

pembawa bakteri yang tinggi. Imunisasi dengan polisakarida tipe-spesifik dapat

memberikan perlindungan 90% terhadap bakteremia pneumonia (Brooks, G.F, dkk,

1996).

2. Hemophylus influenza

Hemophylus influenzae ditemukan pada selaput mukosa saluran napas bagian

atas pada manusia. Bakteri ini merupakan penyebab meningitis yang penting pada

anak-anak dan kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran napas pada anak-anak

dan orang dewasa. Hemophylus influenzae bersimpai dapat digolongkan dengan tes

pembengkakan simpai menggunakan antiserum spesifik. Kebanyakan Hemophylus

influenzae pada flora normal saluran napas bagian atas tidak bersimpai.

Pneumonitis akibat Hemophylus influenzae dapat terjadi setelah infeksi

saluran pernapasan bagian atas pada anak-anak kecil dan pada orang tua atau orang

yang lemah. Orang dewasa dapat menderita bronkitis atau pneumonia akibat

influenzae. Hemophylus influenzae tidak menghasilkan eksotoksin. Organisme yang

tidak bersimpai adalah anggota tetap flora normal saluran napas manusia. Simpai

bersifat antifagositik bila tidak ada antibodi antisimpai khusus. Bentuk Hemophylus

influenzae yang bersimpai, khususnya tipe b, menyebabkan infeksi pernapasan

supuratif (sinusitis, laringotrakeitis, epiglotitis, otitis) dan, pada anak-anak kecil,

meningitis. Darah dari kebanyakan orang yang berumur lebih dari 3-5 tahun

mempunyai daya bakterisidal kuat terhadap Hemophylus influenzae, dan infeksi

klinik lebih jarang terjadi. Hemophylus influenzae tipe b masuk melalui saluran

pernapasan. Tipe lain jarang menimbulkan penyakit. Mungkin terjadi perluasan lokal

yang mengenai sinus-sinus atau telinga tengah. Hemophylus influenzae tipe b dan

pneumokokus merupakan dua bakteri penyebab paling sering pada otitis media

bakterial dan sinusitis akut. Organisme ini dapat mencapai aliran darah dan dibawa ke

selaput otak atau, jarang, dapat menetap dalam sendi-sendi dan menyebabkan artritis

septik. Hemophylus influenzae sekarang merupakan penyebab tersering meningitis

bakteri pada anak-anak berusia 5 bulan sampai 5 tahun di AS.

Bayi di bawah umur 3 bulan dapat mengandung antibodi dalam serum yang

diperoleh dari ibunya. Selama masa ini infeksi Hemophylus influenzae jarang terjadi,

tetapi kemudian antibodi ini akan hilang. Anak-anak senng mendapatkan infeksi

Hemophylus influenzae yang biasanya asimtomatik tetapi dapat dalam bentuk

penyakit pernapasan atau meningitis (Hemophylus influenzae adalah penyebab paling

sering dari meningitis bakterial pada anak-anak dari umur 5 bulan sampai 5 tahun).

Angka kematian meningitis Hemophylus influenzae yang tidak diobati dapat

mencapai 90%. Influenzae tipe b dapat dicegah dengan pemberian vaksin konjugat

Haemophilus b pada anak-anak. Anak-anak berusia 2 bulan atau lebih dapat

diimunisasi dengan vaksin konjugat Hemophylus influenzae tipe 6 dengan satu dari

dua pembawa dengan dosis boster yang diperlukan sesuai anjuran standard. Anak-

anak berusia 15 bulan atau lebih dapat menerima vaksin konjugat

Hemophylus influenzae tipe b dengan toksoid difteri (yang tidak bersifat

imunogenik pada anak-anak yang lebih muda). Vaksin tidak mencegah timbulnya

pembawa untuk Hemophylus influenzae. Pemanfaatan vaksin Hemophylus influenzae

tipe b secara luas telah sangat menurunkan kejadian meningitis Hemophylus

influenzae pada anak-anak. Kontak dengan pasien yang menderita infeksi klinik

Hemophylus influenzae memberi risiko kecil bagi orang dewasa, tetapi member risiko

nyata bagi saudara kandung yang nonimun dan anak-anak nonimun lain yang berusia

di bawah 4 tahun yang berkontak erat (Brooks, G.F, dkk, 1996).

2.2.2 Virus

Setengah kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Virus yang

sering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (RSV). Meskipun

virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran pernafasan bagian atas pada balita,

gangguan ini bias memicu pneumonia. Tetapi pada umumnya sebagian besar

pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi

terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan bias berat dan kadang

menyebabkan kematian (Misnadiarly, 2008).

2.2.3 Mikoplasma

Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit

pada manusia. Mikoplasma tidak bias diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri,

meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya

berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia, tetapi

paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah,

bahkan juga pada yang tidak diobati (Misnadiarly, 2008).

2.2.4 Protozoa

Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia

pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocysititis Carinii Pneumonia

(PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur.

Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan,

tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika

ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau specimen yang berasal dari paru

(Misnadiarly, 2008).

2.3 Patogenesis dan Penularan Pneumonia

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau

aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat di saluran nafas bagian atas sama

dengan di saluran nafas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian

ditemukan jenis mikroorganisme yang berbeda. Pneumonia terjadi jika mekanisme

pertahanan paru mengalami gangguan sehingga kuman patogen dapat mencapai

saluran nafas bagian bawah. Agen-agen mikroba yang menyebabkan pneumonia

memiliki tiga bentuk transmisi primer yaitu aspirasi secret yang berisi

mikroorganisme patogen yang telah berkolonisasi pada orofaring, infeksi aerosol

yang infeksius dan penyebaran hematogen dari bagian ekstrapulmonal. Aspirasi dan

inhalasi agen-agen infeksius adalah dua cara tersering yang menyebabkan

pneumonia, sementara penyebaran secara hematogen lebih jarang terjadi

(Perhimpunan Ahli Paru, 2003).

Menurut WHO (2010), pneumonia dapat menyebar dalam beberapa cara.

Virus dan bakteri biasanya ditemukan di hidung atau tenggorokan anak yang dapat

menginfeksi paru-paru jika dihirup. Virus juga dapat menyebar melalui droplet udara

lewat batuk atau bersin. Selain itu, radang paru-paru bias menyebar melalui darah,

terutama selama dan segera setelah lahir.

2.4 Faktor Risiko

Di Indonesia, hasil Survei Kesehatan Nasional (SURKESNAS) menunjukkan

bahwa proporsi kematian bayi akibat ISPA 28%. Artinya bahwa dari 100 bayi yang

meninggal 28 disebabkan oleh penyakit ISPA dan terutama 80% kasus kematian

ISPA pada balita adalah akibat pneumonia. Angka kematian akibat pneumonia pada

akhir tahun 2000 diperkirakan sekitar 4,9/1000 balita (Surkesnas, 2001).

Menurut Depkes RI (2002), pneumonia dapat menyerang semua orang, semua

umur, jenis kelamin serta tingkat sosial ekonomi. Kejadian kematian pneumonia pada

balita berdasarkan SKRT (2001) urutan penyakit menular penyebab kematian pada

bayi adalah pneumonia, diare, tetanus, infeksi saluran pernafasan akut sementara

proporsi penyakit menular penyebab kematian pada balita yaitu pneumonia (22,5%),

diare (19,2%), infeksi pernafasan akut (7,5%), malaria (7%) serta campak (5,2%).

Dari tahun ke tahun pneumonia selalu menduduki peringkat atas penyebab

kematian bayi dan balita di Indonesia. Pneumonia merupakan penyebab kematian

balita kedua setelah diare (15,5% diantara semua balita) dan selalu berada pada daftar

10 penyakit terbesar yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Hal ini menunjukkan

bahwa pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah kesehatan masyarakat

utama yang berkontribusi terhadap tingginya angka kematian pada balita di

Indonesia. Kematian akibat pneumonia sangat terkait dengan kekurangan gizi,

kemiskinan dan akses pelayanan kesehatan. Lebih 98% kematian balita akibat

pneumonia dan diare terjadi di Negara berkembang (Riskesdes 2007).

Banyak faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya pneumonia pada

balita. Menurut Depkes (2004), dibagi menjadi faktor balita, faktor ibu dan faktor

lingkungan dan sosioekonomis. Beberapa faktor risiko yang meningkatkan insidens

pneumonia antara lain umur kurang dari 2 bulan, laki-laki, gizi kurang, BBLR, tidak

mendapat ASI memadai, polusi udara, kepadatan tempat tinggal, imunisasi tidak

memadai, membedong anak (menyelimuti berlebihan) dan defisiensi vitamin A.

Sedangkan faktor risiko meningkatkan angka kematian pneumonia antara lain

umur kurang dari 2 bulan, tingkat sosioekonomi rendah, gizi kurang, BBLR, tingkat

pendidikan ibu rendah, tingkat jangkauan pelayanan kesehatan rendah, kepadatan

tempat tinggal, imunisasi tidak memadai, dan menderita penyakit kronis. (Depkes RI,

2000). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian pneumonia dibagi menjadi 3

faktor yaitu: faktor balita, faktor lingkungan dam faktor perilaku.

2.4.1 Faktor Anak

a. Umur

Bayi lebih mudah terkena pneumonia dibandingkan dengan anak balita. Anak

berumur kurang dari 1 tahun mengalami batuk pilek 30% lebih besar dari kelompok

anak berumur anatara 2 sampai 3 tahun. Mudahnya usia di bawah 1 tahun

mendapatkan risiko pneumonia disebabkan imunitas yang belum sempurna dan

lubang saluran pernafasan yang relatif masih sempit. Menurut Daulaire (1991), risiko

untuk terkena pneumonia lebih besar pada anak berumur dibawah 2 tahun

dibandingkan yang lebih tua, hal ini dikarenakan status kerentanan anak dibawah 2

tahun belum sempurna dan lumen saluran nafas yang masih sempit.

b. Jenis kelamin

Dalam program pemberantasan penyakit infeksi saluran pernafasan akut (P2

ISPA) dijelaskan bahwa laki-laki adalah faktor risiko yang mempengaruhi kesakitan

pneumonia (Depkes RI, 2004). Menurut Sunyataningkamto (2004), hal ini

disebabkan karena diameter saluran pernafasan anak laki-laki lebih kecil

dibandingkan dengan anak perempuan atau adanya perbedaan dalam daya tahan

tubuh antara anak laki-laki dan perempuan. Dari penelitian di Indramayu yang

dilakukan selama 1,5 tahun didapatkan kesimpulan bahwa pneumonia lebih banyak

menyerang balita berjenis kelamin laki-laki (52,9%) dibandingkan perempuan

(Sutrisna, 1993).

c. Status Imunisasi Campak

Kekebalan dapat dibawa secara bawaan, keadaan ini dapat dijumpai pada

balita umur 5-9 bulan, dengan adanya kekebalan ini balita terhindar dari penyakit.

Dikarenakan kekebalan bawaan hanya bersifat sementara, maka diperlukan imunisasi

untuk tetap mempertahankan kekebalan yang ada pada balita. Salah satu pencegahan

untuk mengurangi kesakitan dan kematian akibat pneumonia adalah dengan

pemberian imunisasi. Sekitar 43,1% - 76,6% kematian akibat ISPA yang berkembang

dapat dicegah dengan imunisasi seperti Difteri, Pertusis, dan Campak. Bila anak

sudah dilengkapi dengan imunisasi DPT dan campak, dapat diharapkan

perkembangan penyakit ISPA tidak akan menjadi berat. Sebagian besar kematian

ISPA berasal dari jenis ISPA yang berkembang dari penyakit yang dapat dicegah

dengan imunisasi seperti Difteri, Pertusis dan Campak. Maka peningkatan cakupan

imunisasi akan berperan besar dalam pemberantasan ISPA. Dengan imunisasi

campak yang efektif, sekitar 11% kematian pneumonia balita dapat dicegah. Dari

hasil pengamatan selama 58 tahun periode penelitian di Amerika Serikat terhadap

kematian karena pneumonia balita diamati sejak tahun 1939 sampai 1996

menunjukkan vaksinasi campak berperan dalam menurunkan kematian akibat

pneumonia (Sjenileila, 2002).

d. Imunisasi DPT

Imunisasi membantu mengurangi kematian anak dari pneumonia dalam dua

cara. Pertama, vaksinasi membantu mencegah anak dari infeksi yang berkembang

langsung menyebabkan pneumonia, misalnya Haemophilus influenza tipe b (Hib).

Kedua, imunisasi dapat mencegah infeksi yang dapat menyebabkan pneumonia

sebagai komplikasi dari penyakit (misalnya, campak dan pertusis). Tiga vaksin yang

memiliki potensi untuk mengurangi kematian anak dari pneumonia adalah vaksin

campak, Hib, dan vaksin pneumokokus. Imunisasi DPT merupakan salah satu

imunisasi yang efektif untuk mengurangi faktor yang meningkatkan kematian akibat

ISPA (UNICEF, WHO 2006). Menurut Susi (2011), balita yang tidak mendapatkan

imunisasi DPT mempunyai peluang mengalami pneumonia sebanyak 2,34 kali

disbanding balita yang mendapatkan imunisasi DPT dan hasil uji statistic menyatakan

ada hubungan yang bermakna antara riwayat imunisasi DPT pada balita dengan

kejadian pneumonia (p value = 0,049: α = 0,05).

e. Status Pemberian Vitamin A

Sejak tahun 1985 setiap 6 bulan posyandu memberikan kapsul 200.000 IU

vitamin A pada balita dari umur satu sampai dengan empat tahun. Pemberian kapsul

vitamin A diberikan setahun dua kali pada bulan Februari dan Agustus, sejak anak

berusia enam bulan. Kapsul merah (dosis 100.000 IU) diberikan untuk bayi umur 6-

11 bulan dan kapsul biru (dosis 200.000 IU) untuk anak umur 12-59 bulan.

Pemberian vitamin A berperan sebagai protektif melawan infeksi dengan memelihara

integritas epitel/fungsi barier, kekebalan tubuh dan mengatur pengembangan dan

fungsi paru (Klemm, 2008).

Menurut Sutrisna (1993), dikatakan bahwa ada hubungan antara pemberian

vitamin A dengan risiko terjadinya ISPA. Hasil penelitian mengungkapkan bahwa

anak dengan Xerophtalamin ringan memiliki risiko dua kali menderita ISPA,

terutama anak-anak yang berusia kurang dari 3 tahun.

f. Status Gizi Balita

Keadaan gizi adalah faktor yang sangat penting bagi timbulnya pneumonia.

Tingkat pertumbuhan fisik dan kemampuan imunologik seseorang sangat dipengaruhi

adanya persediaan gizi dalam tubuh dan kekurangan zat gizi akan meningkatkan

kerentanan dan beratnya infeksi suatu penyakit seperti pneumonia (Sutrisna, 1993).

Beberapa studi melaporkan kekurangan gizi akan menurunkan kapasitas kekebalan

untuk merespon infeksi pneumonia termasuk gangguan fungsi granulosit, penurunan

fungsi komplemen dan menyebabkan kekurangan mikronutrien (Sunyataningkamto,

2004). Sjenileila Boer (2002) menjelaskan bahwa status gizi mempunyai hubungan

yang bermakna dengan kejadian pneumonia dengan nilai OR: 3,194 (95% CI: 1,585-

6,433).

g. Pemberian ASI Eksklusif

Air susu ibu diketahui memiliki zat yang unik bersifat anti infeksi. ASI juga

memberikan proteksi pasif bagi tubuh balita untuk menghadapi patogen yang masuk

ke dalam tubuh. Pemberian ASI eksklusif terutama pada bulan pertama kehidupan

bayi dapat mengurangi insiden dan keparahan penyakit infeksi. Sehingga pemberian

ASI secara Eksklusif selama 6 bulan dapat mencegah pneumonia oleh bakteri dan

virus. Hasil penelitian Naim (2001) di Jawa Barat menjelaskan anak usia 4 bulan – 24

bulan yang tidak mendapat ASI Eksklusif menunjukkan hubungan yang bermakna

terhadap terjadinya pneumonia dan memiliki risiko terjadinya pneumonia 4,76 kali

disbanding anak umur 4 bulan-24 bulan yang diberi ASI eksklusif ditunjukkan

dengan nilai statistic OR=4,76 (95% CI: 2,98-7,59).

h. Berat Badan Lahir

Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) mempunyai risiko kematian

yang lebih besar dibandingkan dengan bayi berat lahir normal. Hal ini terutama

terjadi pada bulan-bulan pertama kelahiran sebagai akibat dari pembentukan zat anti

kekebalan yang kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit infeksi

terutama pneumonia dan penyakit saluran pernafasan lainnya. Hasil penelitian

Herman (2002) di Sumatera Selatan menjelaskan balita yang mempunyai riwayat

berat badan lahir rendah memilki risiko 1,9 kali untuk terkena pneumonia

dibandingkan dengan bayi yang mempunyai riwayat berat badan normal namun efek

tersebut secara statistic tidak bermakna hal ini ditunjukkan dengan nilai OR= 1,9

(95% CI: 0,7-4,9) p=0,175.

i. Riwayat Asma

Dawood (2010) menjelaskan anak-anak dengan asma akan mengalami

peningkatan risiko terkena radang paru-paru sebagai komplikasi dari influenza. Bayi

dan anak-anak kurang dari lima tahun berisiko lebih tinggi mengalami pneumonia

sebagai komplikasi dari influenza saat dirawat di rumah sakit. Bayi usia 6 bulan-2

tahun dengan asma mempunyai risiko dua kali lebih tinggi menderita pneumonia.

2.4.2 Faktor Lingkungan

a. Pendidikan Ibu

Pendidikan adalah suatu proses yang unsur-unsurnya terdiri dari masukan

yaitu sasaran pendidikan dan keluaran yaitu suatu bentuk perilaku atau kemauan baru.

Pendidikan formal maupun non formal mempengaruhi seseorang dalam membuat

keputusan dan bekerja. Semakin tinggi pendidikan formal seorang ibu, semakin

mudah pula ia menerima pesan-pesan kesehatan dan semakin tinggi pula tingkat

pemahamannya terhadap pencegahan dan penatalaksanaan penyakit pada bayi dan

anak balitanya. Hasil penelitian Hananto (2004) menjelaskan bahwa ada hubungan

yang bermakna antara pendidikan ibu dengan kejadian pneumonia pada anak balita

dimana ibu yang berpendidikan rendah mempunyai risiko 2 kali anak balitanya

menderita pneumonia dibanding ibu yang berpendidikan tinggi (95%CI: 0,95-4,21).

b. Pekerjaan Ibu

Pekerjaan ibu akan mempengaruhi waktu terbanyak yang terpakai setiap

harinya. Hal ini memiliki kecenderungan menyita waktu dan perhatian ibu terhadap

balita baik dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Sehingga kondisi atau

pekerjaan ibu akan berisiko terhadap kemungkinan risiko balita terkena pneumonia.

c. Sosial Ekonomi

Keluarga dengan tingkat pendapatan yang tinggi, memiliki peluang lebih

besar untuk mencukupi makanan untuk bayi dan balitanya sehingga anak akan

mempunyai daya tahan yang lebih baik untuk menangkal ISPA/pneumonia.

Disamping itu, tingkat pendapatan yang tinggi juga akan memberikan peluang yang

lebih besar untuk mempunyai perumahan yang lebih memenuhi syarat sehingga lebih

memungkinkan terhindar dari serangan ISPA. Hasil penelitian yang dilakukan

Hananto (2004) menjelaskan bahwa ada hubungan antara status ekonomi dengan

kejadian pneumonia dengan nilai p=0,0005 dengan nilai OR 2,39 yang artinya anak

balita yang berasal dari keluarga status ekonomi rendah mempunyai risiko 2,39 kali

terkena pneumonia daripada balita dari status ekonomi tinggi.

2.4.3 Faktor Perilaku

Dari hasil penelitian yang dilakukan di Jawa Tengah didapat ada hubungan

antara keberadaan anggota keluarga yang merokok dengan kejadian ISPA balita yang

orang tuanya merokok mempunyai risiko 4,63 kali lebih besar terkena penyakit ISPA

dibandingkan dengan balita yang orang tuanya tidak merokok (Suhandayani, 2007).

Sunyataningkamto (2004), menjelaskan bahwa asap rokok akan mengurangi fungsi

silia, menghancurkan sel epitel bersilia yang akan diubah menjadi sel skuamosa dan

menurunkan humoral/imunitas seluler baik local maupun sistemik. Kebiasaan

merokok juga dapat menambah pengeluaran rumah tangga yang tidak memiliki

pengaruh penting terhadap peningkatan status kesehatan keluarga.

2.4.4 Faktor Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Menurut Hatta (2001), jarak ke fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai

hubungan yang bermakna dengan kejadian pneumonia balita. Dikatakan bahwa balita

yang dekat dengan sarana kesehatan mempunyai efek perlindungan yang lebih tinggi

dibandingkan dengan balita yang jauh dari sarana kesehatan.

2.5 Klasifikasi dan Diagnosis Pneumonia

2.5.1 Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Klinis dan Epidemiologi

Klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologi dapat dibedakan

menjadi 3 kategori yaitu:

1. Community Acquired Pneumonia (CAP) atau pneumonia komunitas yaitu

pneumonia yang terjadi infeksi diluar rumah sakit, seperti rumah jompo, home

care (Schmidt, 2007).

2. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) atau pneumonia nosokomial yaitu

pneumonia yang terjadi lebih 48 jam atau lebih setelah penderita dirawat di

rumah sakit baik di ruang perawatan umum maupun di ICU tetapi tidak

sedang menggunakan ventilator. Hampir 1% dari penderita yang dirawat di

rumah sakit mendapatkan pneumonia selama dalam perawatan dan

sepertiganya mungkin akan meninggal (Fein, dkk, 2006)

3. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) yaitu, pneumonia yang terjadi

setelah 48-72 jam intubasi tracheal atau menggunakan ventilasi mekanik di

ICU (Torres, S. Ewig, 2011).

2.5.2 Pembagian Kuman Penyebab Pneumonia

Beberapa kuman penyebab terjadinya pneumonia dapat dibagi menjadi:

1. Pneumonia bacterial/tipikal adalah pneumonia yang dapat terjadi pada semua

usia. Beberapa kuman mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka,

misalnya klebsiela pada penderita alkoholik dan staphylococcus pada

penderita pasca infeksi influenza.

2. Pneumonia atipikal adalah pneumonia yang disebabkan oleh mycoplasma,

legionella dan Chlamydia

3. Pneumonia virus

4. Pneumonia jamur adalah pneumonia yang sering merupakan infeksi sekunder,

terutama pada penderita dengan daya tahan tubuh lemah

(immunocompromised)

Kriteria yang digunakan dalam tata laksana penderita ISPA adalah balita

dengan gejala batuk dan atau kesukaran bernafas.

2.5.3 Pola Tatalaksana Pneumonia Menurut Depkes RI (2000)

Pola tata laksana ini dapat dibagi menjadi 4 bagian yaitu:

1. Pemeriksaan

2. Penentuan ada tidaknya tanda bahaya

3. Penentuan klasifikasi penyakit

4. Pengobatan

2.5.4. Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Ditjen PP dan PL (2005)

Pada balita klasifikasi penyakit pneumonia dibedakan untuk golongan umur <

2 bulan dan umur 2 bulan sampai 5 tahun yaitu sebagai berikut:

1. Untuk golongan umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan menjadi 2 yaitu:

a. Pneumonia berat: ditandai dengan adanya nafas cepat, yaitu frekuensi

pernafasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya tarikan

yang kuat pada dinding dada bagian bawah ke adalam (severe chest

indrawing)

b. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan kuat

dinding dada bagian bawah atau nafas cepat

2. Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun, diklasifikasikan menjadi

3 yaitu:

a. Pneumonia berat: bila disertai nafas sesak yaitu adanya tarikan dinding

bagian bawah ke dalam pada waktu anak menarik nafas (pada saat anak

diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tidak menangis atau meronta)

b. Pneumonia: bila disertai nafas cepat

c. Bukan pneumonia: mencakup kelompok penderita balita dengan batuk

yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas (nafas cepat)

dan tidak menunjukkan adanya tarikan dinding dada bawah ke dalam.

WHO merekomendasikan klasifikasi klinis dan pengobatan yang diberikan

pada balita usia 2 bulan sampai 5 tahun yang memiliki batuk atau kesukaran bernafas,

dapat dilihat pada tabel 1 sebagai berikut (Rizanda, 2006):

Tabel 2.1 Kriteria WHO terhadap Pengobatan pada Usia 2 Bulan Sampai 5 Tahun yang Memiliki Batuk atau Kesukaran Bernafas Sesuai dengan

Klasifikasi Klinis Penderita

Kriteria Pneumonia Gejala Klinis dan Pengobatannya Bukan Pneumonia Pneumonia Pneumonia Berat

Tidak ada sesak nafas, tidak ada tarikan dinding dada. Tidak diberikan antibiotik. Nafas cepat, tidak ada tarikan dinding dada. Pengobatan di rumah dengan pemberian antibiotic kotrimoxal atau amoksisilin. Nafas cepat, tarikan dinding dada, tidak ada sianosis, masih mampu makan/minum. Dirujuk ke rumah sakit

Pneumonia sangat Berat Nafas cepat, tarikan dinding dada, ada sianosis, tidak mampu makan/minum, kejang, sukar dibangunkan, stidor sewaktu tenang, gizi buruk. Dirujuk ke rumah sakit

2.5.5 Diagnosis Pneumonia

Dalam pola tatalaksana penderita pneumonia yang dipakai program P2 ISPA,

diagnosis pneumonia pada balita didasarkan pada adanya batuk atau kesukaran

bernafas disertai dengan peningkatan frekuensi nafas (nafas cepat sesuai umur).

Panduan WHO dalam menentukan seorang anak menderita nafas cepat dapat

dilihat pada tabel 2.2 sebagai berikut (Rizanda, 2006):

Tabel 2.2 Kriteria Nafas Cepat Menurut Frekuensi Pernafasan Menurut Umur Anak

Umur Anak Nafas Cepat Bila Frekuensi Nafas Lebih Dari

Kurang dari 2 bulan 2 bulan sampai 12 bulan 12 bulan sampai 5 tahun

60 kali per menit 50 kali permenit 40 kali permenit

Menurut Misnadiarly (2008), tanda penyakit pneumonia pada balita antara

lain: batuk nonproduktif, ingus (nasal discharge), suara nafas lemah, pemanfaatan

otot bantu nafas, demam, cyanosis (kebiru-biruan), Thorax Photo menunjukkan

infiltrasi melebar, sakit kepala, kekakuan dan nyeri otot, sesak nafas, menggigil,

berkeringat, lelah, terkadang kulit menjadi lembab, mual dan muntah.

Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran nafas

akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh

meningkat dapat mencapai 40 derajat celcius, sesak nafas, nyeri dada dan batuk

dengan dahak kental, terkadang dapat bewarna kuning hingga hijau. Pada sebagian

penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan dan sakit

kepala.

2.6 Penanggulangan Pneumonia

2.6.1 Upaya Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

Penyuluhan kesehatan masyarakat dianggap sebagai upaya yang paling

penting dalam pengendalian pneumonia dan tidak dapat dipisahkan dari kegiatan

penatalaksanaan kasus dan perbaikan kesehatan lingkungan. Sasaran dari penyuluhan

kesehatan adalah ibu dan pengasuh balita sebagai sasaran primer sedangkan sasaran

sekunder adalah petugas kesehatan, kader posyandu, pengambil keputusan,

perencana, pengelola program serta sektor lain yang terkait. Tujuan dari promosi

kesehatan adalah mengupayakan agar masyarakat mengambil perilaku sehingga

sesuai dengan syarat-syarat kesehatan.

2.6.2 Upaya Pencegahan Pneumonia

Menurut WHO (2010), WHO dan UNICEF pada tahun 2009 membuat

rencana aksi global Global Action Plan For The Prevention (GAPP) untuk

pencegahan dan pengendalian pneumonia. Tujuannya adalah untuk mempercepat

kontrol pneumonia dengan kombinasi intervensi untuk melindungi, mencegah dan

mengobati pneumonia pada anak dengan tindakan yang meliputi 1) melindungi anak

dari pneumonia termasuk mempromosikan pemberian ASI Eksklusif dan mencuci

tangan, mengurangi polusi udara didalam rumah, 2) mencegah pneumonia dengan

pemberian vaksinasi, 3) mengobati pneumonia difokuskan pada upaya bahwa setiap

anak sakit memiliki akses ke perawatan yang tepat baik dari petugas kesehatan

berbasis masyarakat atau di fasilitas kesehatan jika penyakitnya bertambah berat dan

mendapatkan antibiotic serta oksigen yang mereka butuhkan untuk kesembuhan.

Upaya pencegahan yang ditujukan untuk mengurangi kesakitan dan kematian

akibat pneumonia antara lain dengan:

1. Status imunisasi campak

Imunisasi campak untuk mencegah kematian pneumonia yang diakibatkan oleh

komplikasi penyakit campak. Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa

imunisasi campak berperan dalam menurunkan kematian akibat pneumonia.

2. Perbaikan gizi keluarga untuk mengurangi malnutrisi sebagai salah satu faktor

risiko terjadinya pneumonia

3. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir dengan berat rendah melalui upaya

perbaikan kesehatan ibu dan anak

4. Perbaikan kualitas lingkungan terutama mengurangi polusi udara dalam ruangan.

2.7 Landasan Teori

2.7.1 Pendekatan Model Segitiga Epidemiologi

Teori segitiga epidemiologi menjelaskan bahwa timbulnya penyakit

disebabkan oleh adanya pengaruh faktor penjamu (host), penyebab (agent) dan

lingkungan (environment) yang digambarkan sebagai segitiga. Perubahan dari sektor

lingkungan akan mempengaruhi host, sehingga akan timbul penyakit secara individu

maupun keseluruhan populasi yang mengalami perubahan tersebut. Demikian juga

dengan kejadian penyakit pneumonia yang berhubungan dengan penjamu, lingkungan

dan agent. Pneumonia balita merupakan salah satu penyakit infeksi saluran

pernafasan akut, yaitu terjadi peradangan atau iritasi pada salah satu atau kedua paru,

disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumoniae dan Hemophylus influenza,

dimana merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada penelitian tentang etiologi

pneumonia di negara berkembang. Pada prinsipnya kejadian penyakit yang

digambarkan sebagai segitiga epidemiologi menggambarkan hubungan tiga

komponen penyebab penyakit yaitu penjamu, agen dan lingkungan seperti gambar 2.3

dibawah ini:

Gambar 2.1. Model Klasik Kausasi Segitiga Epidemiologi

Sumber: Anderson (2000) dan Hockenberry, Wilson (2009)

AGENT

ENVIRONMENT HOST

Untuk memprediksi pola penyakit, model ini menekankan perlunya analisis

dan pemahaman masing-masing komponen. Perubahan pada satu komponen akan

mengubah komponen lainnya, dengan akibat menaikkan atau menurunkan kejadian

penyakit.

Komponen untuk terjadinya penyakit Pneumonia adalah:

1. Host

Penjamu adalah manusia atau organisme yang rentan terhadap pengaruh

agent. Dalam penelitian ini yang diteliti dari faktor penjamu adalah faktor balita

(umur, jenis kelamin, status imunisasi campak, imunisasi DPT, status pemberian

vitamin A, riwayat menderita campak, status gizi balita, pemberian ASI Eksklusif,

berat badan lahir, riwayat asma).

2. Agent

Agent penyebab Pneumonia disebabkan infeksi Streptococcus pneumoniae

dan Hemophylus influenza, dimana merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada

penelitian tentang etiologi pneumonia di negara berkembang

3. Environment

Lingkungan adalah kondisi atau faktor berpengaruh yang bukan bagian agent

maupun penjamu, tetapi mampu menginteraksikan agent penjamu. Dalam penelitian

ini yang berperan sebagai faktor lingkungan meliputi faktor lingkungan (pendidikan

ibu, pekerjaan ibu, sosial ekonomi)

2.7.2 Konsep Model Hendrik L.Blum

Menurut teori Hendrik L. Blum dalam Notoatmodjo (2007), status kesehatan

dipengaruhi secara simultan oleh empat faktor penentu yang saling berinteraksi satu

sama lain.

Keempat faktor tersebut adalah lingkungan, perilaku, keturunan dan

pelayanan kesehatan.

Gambar. 2.2 Faktor yang mempengaruhi Status Kesehatan

Sumber: Hitchock, Schubert, Thomas (2001) dan Notoatmodjo (2007)

Keempat faktor risiko yang mempengaruhi kejadian pneumonia pada balita

adalah:

1. Keturunan

Faktor yang sulit untuk diintervensi karena bersifat bawaan dari orang tua.

Penyakit yang dapat diturunkan orang tua dan dapat menjadi faktor risiko infeksi

pneumonia adalah penyakit asma.

2. Pelayanan Kesehatan

Dari hasil penelitian Djaja (2001), menjelaskan bahwa ibu dengan pendidikan

tinggi akan lebih sadar membawa anaknya berobat ke fasilitas kesehatan, tetapi ibu

PELAYANAN KESEHATAN

PERILAKU

LINGKUNGAN

KETURUNAN

STATUS KESEHATAN

dengan pendidikan rendah akan lebih memilih anaknya untuk berobat ke dukun dan

mengobati sendiri.

3. Perilaku

Menurut Depkes RI (2001), semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh

anggota keluarga semakin besar risiko terhadap kejadian ISPA, khususnya jika

merokok dilakukan oleh ibu bayi.

4. Lingkungan

Dalam penelitian ini yang berperan sebagai faktor lingkungan meliputi faktor

lingkungan (pendidikan ibu, pekerjaan ibu, sosial ekonomi)

2.8 Kerangka Konsep

Kerangka konsep dalam peneltian ini dapat dilihat pada Gambar 2.3. berikut

ini :

Variabel Independen Variabel Dependen

Gambar 2.3. Kerangka Konsep Penelitian

Sumber: Modifikasi Anderson (2000) dan Hockenberry, Wilson (2009), Hitchock, Schubert, Thomas (2001) dan Notoatmodjo (2007)

Dari gambar 2.3 di atas, dapat diketahui bahwa penyakit pneumonia dapat

disebabkan oleh beberapa faktor risiko yaitu faktor manusia dan perilakunya, faktor

lingkungan dan faktor agen. Pada penelitian ini variabel dependen adalah kejadian

Pneumonia Balita

Faktor Balita: a. Status imunisasi campak b. Status Imunisasi DPT c. Status pemberian vitamin A d. Status gizi balita e. Pemberian ASI Eksklusif f. Berat badan lahir g. Riwayat Asma

Faktor Lingkungan: a. Pendidikan Ibu b. Pekerjaan Ibu c. Sosial ekonomi

Faktor Perilaku: Kebiasaan Merokok

Faktor Pelayanan Kesehatan: Pemanfaatan pelayanan kesehatan

pneumonia balita sedangkan variabel independennya adalah berdasarkan faktor balita,

faktor lingkungan, faktor perilaku dan faktor pemanfaatan pelayanan kesehatan