8 hari SMRS mendadak demam tinggi, terus-menerus

5 hari SMRS sesak nafas

3 hari SMRS Batuk6 hari SMRS +muntah7 hari SMRS mencretKETERANGAN UMUM

Nama : An. RNJenis kelamin: laki-lakiTgl Lahir : 18 April 2009 Umur : 10 bulan 29 hariAlamat : Caringin, BandungTgl pemeriksaan : 17 Maret 2010

ANAMESIS

Keluhan Utama : Sesak Nafas

5 hari SMRS pasien tampak sesak nafas yang makin lama makin bertambah, sesak tidak berhubungan dengan aktifitas, napas cepat dan bagian ulu hati menjadi cekung, muncul secara tiba-tiba, dan disertai batuk berdahak warna putih kental dan demam.Riwayat batuk lebih dari 3 minggu, penurunan berat badan secara drastis, demam terus menerus, dan riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat alergi dan nafas disertai bunyi mengi disangkal. Riwayat bengkak pada kedua kelopak mata, kedua tungkai atau seluruh tubuh disangkal. Riwayat kebiruan pada ujung jari atau disekitar mulut setelah menangis dan minum susu disangkal. Riwayat mudah lelah disangkal. Riwayat tersedak sebelum muncul keluhan sesak disangkal. Tidak ada keluhan gangguan BAK. Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini.Keluhan sesak nafas didahului oleh panas badan yang mendadak tinggi, terus menerus, siang sama dengan malam sejak 8 hari SMRS. Pada 5 hari SMRS panas bertambah tinggi dan turun pada 2 hari SMRS. Keluhan juga disertai dengan batuk sejak 3 hari SMRS.Keluhan juga disertai dengan mencret sejak 7 hari SMRS sebanyak 8x/hari, tiap kali mencret sebanyak - gelas belimbing, berupa cairan encer, berwarna kuning, berbau seperti telur busuk, berlendir namun tidak berdarah.Keluhan juga disertai dengan muntah sejak 6 hari SMRS sebanyak 3x/hari setelah minum ASI, muntah berisi ASI dan lendir, tiap kali muntah sebanyak gelas, berhenti sejak 4 hari SMRS. Pasien minum ASI dengan semangat.Karena keluhannya pasien pada 4 hari SMRS dibawa ke Puskesmas, mendapat obat penurun panas 3x1 Cth dan antibiotik 2x Cth, namun tidak ada perbaikan. Karena belum ada perbaikan pasien dibawa ke dokter umum 1 hari SMRS, mendapat obat batuk 3x1 Cth, antibiotik 3x1 Cth, obat anti diare 2x Cth dan vitamin 2 x Cth. Karena masih belum ada perbaikan, 4 jam SMRS pasien dibawa ke dokter yang sama, kemudian dirujuk ke RSHS.Pasien tinggal di dalam rumah berukuran 5x8 m, ventilasi cukup, sinar matahari dapat masuk, dihuni 6 orang anggota keluarga, berlantai 2, 1 kamar dibawah, 2 kamar diatas, 1pintu keluar masuk, jendela dibawah 1, diatas 2, kamar dibelakang, terdapat sumur ditengah rumah dengan jarak 6 meter dari kamar mandi. Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga. Saat umur 5 bulan pasien menderita bronkitis dan dirawat di RS, berobat kontrol hingga sembuh.Pasien mendapat imunisasi lengkap sesuai usianya. Imunisasi terakhir adalah campak. Saat ini pasien mendapat makanan berupa bubur nasi+ASI, minum ASI banyak. Pertumbuhan dibandingkan anak seusianya setara. Perkembangan pasien normal pasien sudah dapat berdiri dan bicara sejak usia 8 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM

Keadaan UmumKesadaran : Compos mentis, menangis kuat Kesan sakit: sakit sedangBB sebelum sakit : 9,1 KgBB : 8,5 KgTB : 74 cmBMI: 15,52Status antrophometri : BB/U : 0 s/d -2

TB/U : 0 s/d -2

BMI/U : -1 s/d -2

BB/TB: -1 s/d -2

Tanda vitalNadi : 120 x/menit(N : 80-140)Respirasi : 56 x/menit(N : 20-30) Suhu : 36,6 C(N : 36,5-37,5)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala :Kelopak mata cekung -/-Air mata +/+Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterikTelinga : sekret (-)Hidung : PCH (-) Mulut : POC (-), mukosa mulut basah, pharynx tidak hiperemisLeherKGB : tidak teraba membesarRetraksi suprasternal (-)ThoraxBentuk dan gerak simetrisRetraksi Intercostal -/-Cor : Bunyi jantung murni regular, S1,S2 normal, S3, S4 (-), murmur (-)Pulmo : DepanVF kiri=kanan

Bronchial BS kiri=kanan

Slem +/+, crackles +/+

Wheezing -/-

Sonor kiri=kanan

BelakangVF kiri=kanan

Bronchial BS kiri=kanan

Slem +/+, crackles +/+

Wheezing -/-

Sonor kiri=kanan

AbdomenRetraksi epigastrium +Perut datar dan lembut, nyeri tekan (-)Hepar dan Lien tidak terabaBising Usus + normalEkstrimitasAkral hangat CR time < 2 detikEdema (-)Sianosis (-) Kekenyalan kulit kembali < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Hb : 10,8 g/dl Ht : 34% L: 6.600 /mm3 Diff count : 0/0/0/33/67/6Feses

Makroskopis :

Warna kuningKonsistensi lembekDarah (-)Lendir (-)Nanah (-)Parasit (-)Mikroskopis :

Eritrosit (-)Leukosit (-)Telur cacing (-)Amoeba (-)Fotothorax

Bronkopneumonia kanan, tidak tampak kardiomegali

DIAGNOSIS BANDING

Bronkopneumonia ec. Bakteri + Diare akut non disentry + dehidrasi ringan

Bronkopneumonia ec. Virus + Diare akut non disentry + dehidrasi ringan

DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia ec. Virus + Diare akut non disentry + dehidrasi ringan

USUL PEMERIKSAAN

Analisa gas darah

Laju Endap Darah

Isolasi dan kultur darah

PENATALAKSANAAN

O2 lembab 3L/menit via nasal kanul

Pasang NGT

Rehidrasi RL 75 cc/KgBB /3 jam

Oral rehydration Solution (ORS) 50-100 cc tiap mencret/ muntah

Ampicilin 4x400 mg i.v

PCT syr 3x Cth bila suhu >38,50C

Zinc tablet 1x20 mg

Diet ASI+PASI 8x100 p.s.

PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN

Berdasarkan keterangan yang didapat dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah kepada penyakit Bronkopneumonia ec. Virus disertai diare akut non disentry dan dehidrasi ringan. Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Kriteria diagnosis untuk pneumonia paling sedikit 3 dari 5 gejala/tanda sebagai berikut : Anamnesis:

Non-respiratorik

Demam, sakit kepala, kuduk kaku bila lobus kanan atas yang terkena, anoreksia, letargi, muntah, diare, sakit perut, dan distensi abdomen terutama pada bayi.Respiratorik

Batuk, sakit dada.Pemeriksaan fisik:

Takipnea, grunting, PCH, retraksi subkostal, sianosis, auskultasi paru crackles.Usia < 2 bulan 60 x/menit

Usia 2-12 bulan 50 x/menit

Usia 1-5 tahun 40 x/menit

Frekuensi pernapasan normal usia 6 tahun sampai dengan pubertas yaitu 16-20x/menit.

Hepatomegali akibat perubahan letak diafragma yang tertekan kebawah oleh hiperinflasi paru atau sekunder akibat gagal jantung kongestif.

Radiologis

Pneumonis interstitialis (kelainan perivaskular dan interalveolar)

Bronkopneumonia (peradangan saluran respiratorik bagian bawah dan parenkim paru)

Pneumonia lobaris (konsolidasi pada satu lobus penuh)

Laboratorium:

Hitung leukosit dapat membantu membedakan antara pneumonia viral dan bakterial. Virus: leukosit normal atau tinggi (tidak melebihi 20000/mm3), limfosit predominan.

Bakteri: leukosit tinggi (15000-40000/mm3), neutrofil predominan.

Diagnosis definitive

Isolasi mikroorganisme dari cairan paru, cairan pleura, atau darah. Namun, pengambilan spesimen dari paru sangat invasif dan tidak rutin dilakukan. Kultur darah hanya positif pada 10-30% kasus.

Keterangan UmumPasien adalah anak laki-laki berusia 10 bulan 29 hari. Penyakit pneumonia adalah penyakit yang sering menimpa anak balita di negara berkembang termasuk Indonesia, Penyebab paling sering yaitu streptococcus pneumoniae (pneumokokus), hemophylus influenzae (Hib) daan staphylococus aureeus. Di seluruh dunia setiap tahun diperkirakan terjadi lebih dari 1 juta kematian balita karena pneumonia. Di Indonesia kematian balita akibat pneumonia sebanyak 5 per 1000 balita per tahun. (IDAI, 2001).

AnamnesisPasien datang dengan keluhan sesak napas yang makin lama makin bertambah, sesak tidak berhubungan dengan aktifitas, napas cepat dan bagian ulu hati menjadi cekung, muncul secara tiba-tiba, dan disertai batuk berdahak warna putih kental dan demam. Hal ini menunjukkan gangguan pada organ paru. Terdapat beberapa etiologi gangguan pada paru yang harus ditanyakan pada anamnesa, yaitu :Infeksi paru

Penyakit yang sering terjadi di Indonesia adalah penyakit TB. Pada pasien ini tidak terdapat gejala TB dan kontak dengan penderita TB. Meskipun, rumah penderita menjadi salah satu faktor penularan penyakit TB.Alergi

Asma adalah penyakit alergi yang didapat secara genetik. Pada pasien tidak terdapat gejala asma, karena sesak tidak disertai mengi dan tidak ada riwayat asma atau alergi pada keluarga.Gangguan jantung

Gangguan jantung pada anak balita, umumnya adalah penyakit jantung bawaan atau kelainan kongenital. Hal ini dapat disingkirkan dari anamnesis riwayat kebiruan pada ujung jari atau disekitar mulut setelah menangis dan minum susu disangkal, maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita penyakit jantung bawaan atau kelainan kongenital jantung.

Gangguan ginjal

Sindrom nefrotik sering kali terjadi pada anak balita. Riwayat bengkak pada kelopak mata atau seluruh tubuh dan keluhan BAK disangkal, maka dapat disimpulkan tidak ada gangguan pada ginjal.Benda asing

Anak balita usia 8 bulan sudah dapat bermain dengan tangannya sendiri. Dikhawatirkan adanya benda asing yang termakan dan menyumbat saluran napas. Pada pasien ini tidak terdapat riwayat tersedak sebelum sesak, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada benda asing yang menyumbat saluran napas.Pada awal penyakit pneumonia sebagian besar diawali oleh gejala infeksi. Hal ini ditunjukkan dengan adanya demam mendadak tinggi dan terus menerus sebelum keluhan utama terjadi. Pasien juga mengeluhkan muntah dan mencret yang dapat digunakan sebagai penunjang kriteria diagnosis untuk pneumonia dan faktor penyulit.Riwayat imunisasi pasien mengikuti anjuran Depkes. Riwayat diet, pertumbuhan dan perkembangan pasien telah sesuai umur.

Pemeriksaan fisik Keadaan pasien sadar, menangis kuat (rewel), sakit sedang. Status antrophometri normal. Secara umum keadaan pasien baik, namun pasien rewel ditambah dengan riwayat minum ASI yang banyak dapat dijadikan salah satu tanda dehidrasi ringan-sedang.Pada tanda vital terjadi peningkatan respirasi (takipnea). Pada pemeriksaan thorax ditemukan tipe pernapasan bronchial, slem dan crackles. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya retraksi epigastrium. Gejala diatas adalah manifestasi klinis dari pneumonia akibat penurunan compliance paru dan kapasitas vital paru yang disebabkan karena adanya konsolidasi eksudatif jaringan paru.

Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan hematologi ditemukan leukosit yang tidak terlalu tinggi dengan limfosit predominan, pada foto thoraks ditemukan tanda bronkopneumonia kanan. Kedua pemeriksaan penunjang ini semakin memperkuat diagnosis pneumonia yang disebabkan oleh virus.Pada pemeriksaan feses tidak ditemukan adanya leukosit, darah, lendir maupun parasit, maka dapat disimpulkan bahwa gejala diare pada pasien ini adalah diare akut nondisentry.

Diagnosis banding1. Berdasarkan etiologi pneumonia terdiri dari :Pneumonia bakteri

Pneumonia virus

Pneumonia mikoplasma

Pneumonia jamur

Organisme paling sering menjadi penyebab pada usia > 2-12 bulan adalah Streptokokus grup B, E.coli, P.aeruginosa, Klebsiela, S.pneumonia, dan H.influenzae tipe b (tersering). Namun, berdasarkan pemeriksaan darah pada pasien ini menunjukkan pneumonia yang disebabkan oleh virus.

Usul PemeriksaanAnalisa gas darah diperlukan untuk mengetahui kondisi pasien, karena pada umumnya pasien dengan pneumonia dapat mengalami hipoksemia, hipokarbia bahkan asidosis respiratorik yang dapat membahayakan pasien, sehingga pada penatalaksaan selanjutnya akan diberikan pengobatan yang sesuai dengan kondisi pasien.Laju endap darah dilakukan untuk semakin menegakkan diagnosis, karena pada pneumonia laju endap darah meningkat.Isolasi dan kultur darah dilakukan untuk mengetahui etiologi pasti pneumonia.

PenatalaksaanPemberian oksigen atas indikiasi sesak, untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien

Pemasangan NGT atas indikasi untuk pemasukan makanan atau minum

Rehidrasi RL 75 cc/KgBB /3 jam sebagai terapi untuk diare ringan sedang

Oral rehydration Solution (ORS) 50-100 cc tiap mencret/ muntah pengganti kehilangan cairan jika diare atau muntah terjadi lagi.

Zinc tablet 1x20 mg sebagai terapi untuk diare, untuk maturasi villi di usus halus, sehingga gejala diare berkurang.

Ampicilin 4x400 mg i.v sebagai terapi empiris terhadap pneumonia akibat bakteri.

PCT syr 3x Cth bila suhu >38,5 C

Diet ASI+PASI 8x100 p.s.untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan usia pasien.