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POCKET - LEITLINIE Chronischer Pruritus Wissenschaftliche Bearbeitung Prof. Dr. med. Dr. h.c. Sonja Ständer Prof. Dr. med. Matthias Augustin Prof. Dr. med. Marc A. Radtke

POCKET - LEITLINIE Chronischer Pruritus · ANAMNESE ÄTIOLOGIE KLASSIFIKATION Nein Ja Ja Nein Algorithmus der klinischen Klassifikation „Unsichtbare“ Dermatosen Chronischer Pruritus

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POCKET - LEITLINIEChronischer PruritusWissenschaftliche Bearbeitung Prof. Dr. med. Dr. h.c. Sonja StänderProf. Dr. med. Matthias AugustinProf. Dr. med. Marc A. Radtke

1 Klassifikation ........................................................ 4

2 Ätiologie ................................................................. 6

3 Anamnese ............................................................. 11

4 Diagnostik ............................................................. 12

5 Therapie ................................................................. 14

Inhalt

2

IFSI International Forum for the Study of Itch NRS Numerische RatingskalaVAS Visuelle Analogskala

Quelle:Ständer S, Zeidler C, Augustin M, Bayer G, Kremer AE, Legat FJ, Maisel P, Mettang T, Metz M, Nast A, Niemeier V, Raap U, Schneider G, Ständer HF, Staubach P, Streit M, Weisshaar, S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus - Update – Kurzversion, J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Aug;15(8):860-873.

In Kooperation der folgenden Fachgesellschaften: DDG, BVDD, DGAKI, DEGAM, DGVS, DGfN, DGPM, DGSMP, DKPM, ÖGDV .

Abkürzungsverzeichnis

3

Pruritozeptiver Pruritus• Entsteht in der Haut (z.B. infolge

Dermatosen)

Neuropathischer Pruritus• Schädigung juckreizleitender

Afferenzen des peripheren und zentralen Nervensystems (z.B. post-zosterische Neuralgie mit Pruritus)

Neurogener Pruritus• durch pruritogene Mediatoren

in duziert, ohne Schädigung der Nerven (z.B. Opioid-induziert)

Psychogener Pruritus• durch psychische Störungen

induzierter Pruritus

Neuroanatomisch orientierte Klassifikation

Internationale Klassifikation nach IFSI*: Klinisch orientierte Klassifikation

Gruppen:

IFSI I: Chronischer Pruritus auf primär veränderter Haut• Bei Vorliegen einer Hauterkrankung

(z.B. Psoriasis, Neurodermitis)

IFSI II: Chronischer Pruritus auf primär unveränderter Haut• ohne initiales Vorliegen von Haut-

veränderungen (früher: Pruritus sine materia)

IFSI III: Chronischer Pruritus mit Kratzläsionen• Sekundäre Kratzläsionen, die nicht

in die ersten beiden Gruppen ein zuordnen sind (z.B. chronische Prurigo, Lichen simplex)

Differenzialdiagnostische Kategorien:

1. Dermatologische Erkrankungen

2. Systemische Erkrankungen

3. Neurologische Erkrankungen

4. Psychische/Psychosomatische Erkrankungen (somatoformer P.)

5. Gemischter Pruritus (mehr als eine Ursache)

6. Andere (Pruritus unklarer Genese)

*IFSI: International Forum for the Study of Itch

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Nein

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Ja

Nein

Algorithmus der klinischen Klassifikation

„Unsichtbare“ Dermatosen

Chronischer Pruritus

auf primär veränderter

Haut

Chronischer Pruritus

mit Kratz-läsionen

Chronischer Pruritus auf primär unveränderter Haut

Dermato-logische

Erkrankung

Chronische Prurigo, Lichen

simplex

Systemische Erkrankung

Neuro-logische

Erkrankung

Somato-forme

Erkrankung

Primäre Hautveränderung: Dermatosen

Sekundäre Kratzläsionen

IFSI Gruppe I IFSI Gruppe III IFSI Gruppe II

Abbildung Algorithmus der klinischen Klassifikation (die klinischen Gruppen sind gemäß der Klassifikation des international Forum for the Study of Itch (IFSI) eingeteilt).

5

1 „Unsichtbare“ dermatologische Erkrankungen• Asteatose• Initialstadium von kutaner

Mastozytose • Bullöses Pemphigoid• Dermatitis herpetiformis

Duhring • Polymorphe Lichtdermatose

2 Endokrine und metabolische Erkrankungen• Chronische Niereninsuffizienz• Diabetes mellitus• Gluten-Enteropathien• Hepatobiliäre Erkrankungen• Hyperthyreose, Hypothyreose• Hyperparathyreoidismus• Malabsorption• Perimenopausaler Pruritus

3 Infekte• Helminthen• HIV-Infektion• Intestinale Parasitosen (z.B.

Giardia lamblia)• Onchozerkosen

4 Hämatologische und lymphoproliferative Erkrankungen• Eisenmangel• Hypereosinophilie-Syndrom• Myeloproliferative Neoplasien• M. Hodgkin• Non-Hodgkin-Lymphome• Plasmozytom• Systemische Mastozytose

5 Solide Malignome • Cervix-, Prostata-, Bronchial-,

Pankreas, Dickdarmkarzinom, Karzinoid

6 Neurologische Erkrankungen • Spinalkanalverengungen• (Kleinfaser)Neuropathien • Multiple Sklerose• Postzosterische Neuralgien

7 Psychische/Psychosomatische Erkrankungen • Anorexia nervosa• Depression

Generalisierter chronischer Pruritus auf primär unveränderter Haut

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1 Entzündliche Dermatosen• Atopisches Ekzem• Allergisches Kontaktekzem• Arzneimittelexantheme• Dyshidrotische Dermatitis• Exsikkationsekzem• Irritative Kontaktdermatitis• Lichen planus• Lichen sklerosus et

atrophicans• M. Grover• Mastozytose• Nummuläre Dermatitis• Persistierende Arthropoden-

reaktion• Polymorphe Lichtdermatose• Psoriasis• Urtikaria

2 Infektiöse Dermatosen• Bakterielle Infektionen (z.B.

Follikulitis)• Mykosen• Pediculosis• Skabies• Virale Infektionen (z.B.

Varizellen)

3 Autoimmundermatosen• M. Duhring• Bullöses Pemphigoid

4 Genodermatosen• Ichthyosen (z.B. Netherton

Syndrom)• Neurofibromatose

5 Schwangerschaftsdermatosen• Atopische Eruption der

Schwangerschaft (AEP)• Polymorphe Exant. der

Schwangerschaft (PEP)• Pemphigoid gestationis• (Intrahepatische

Schwangerschaftscholestase: tritt auf primär unveränderter Haut auf)

6 Neoplasien• Kutanes T-Zell Lymphom

Generalisierter Pruritus auf primär veränderter Haut

7

1 Entzündliche Dermatosen• Atopisches Ekzem• Allergisches Kontaktekzem• Lichen planus• Lichen sclerosus et

atrophicans• Psoriasis• Plasmazell-Vulvitis

2 Infektiöse Dermatosen• Bakterielle Infektionen (nicht

sexuell)- Streptococcus pyogenicus

oder pneumonia, Staphylokokkus aureus, Haemophilus influenzae, Shigellen, Yersinien, Erythrasma

• Bakterielle Infektionen (sexuell übertragbar)- Gonorrhoe, Chlamydien,

Trichomonaden• Skabies, Candidosen • Herpes-simplex-Infektion,

Humane Papillom Virus-Infektionen, Molluscum contagiosum

• Giardia lamblia, Wurmerkrankungen (Oxyuren, Helminten)

3 Neoplasien• M. Bowen• Erythroplasia Queyrat• Syringome• Extramammärer Paget• Langerhanszell-Histiozytose• Plattenepithelkarzinom• M. Hodgkin• Prostata-Colonkarzinom

4 Endokrin-metabolisch• Eisenmangel• Inflammatorische

Darmerkrankungen• Diabetes mellitus• Vaginaler Östrogenmangel• Sjögren-Syndrom

5 Neuropathisch• Erkrankungen der Wirbelsäule

im Lumbo-Sakral-Bereich• Vulvodynie, „Rotes Skrotum“

Syndrom

6 Psychisch/Psychosomatisch• Somatoformer Pruritus,

Depression

Genitoanaler Pruritus

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1 Opioide und AntagonistenCodein, Fentanyl, Levomet-hadon, Morphin und Derivate, Pentazocin, Sufentanil (bis 25 %), Tramadol

2 AntimalariamittelChloroquin (bis 90 % der Patien-ten), Hydroxychloroquin (1,5 %), Amodiaquin (23,8 %)

3 AntihypertensivaAmlodipin

4 ChemotherapeutikaPaclitaxel, Carboplatin (17 %), Cisplatin, Mitomycin C, Gem-citabin

5 Desinfektionsmittel für Dialyse- geräteEthylenoxid

6 UrikostatikumAllopurinol

7 ACE-Hemmerz.B. Captopril, Enalapril, Lisinopril

8 Antiarrythmikaz.B. Amiodaron, Disopyramidm Flecainid

9 Antibiotikaz.B. Amoxicillin, Ampicillin, Cefo-taxim, Ceftriaxon, Chloram -phenicol, Ciprofloxacin, Clarithro-mycin, Clindamycin, Cotri- moxazol, Erythromycin, Genta-mycin, Metronidazol, Minocyclin, Ofloxacin, Penicillin, Tertracyclin

10 Antidepressivaz.B. Amitryptylin, Citalopram, Clomipramin, Desipramin, Doxepin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Imioramin, Lithiumsalze, Mapro-tilin, Mirtazapin, Nortriptylin, Paroxetin, Sertralin

11 Antidiabetikaz.B. Glimepirid, Metformin, Tolbutamid

12 Antihypertensivaz.B. Clonidin, Doxazosin, Hydra-lazin, Methyldopa, Minoxidil, Prazosin, Reserpin

13 Antikonvulsivaz.B. Carbamazepin, Clonazepam, Gabapentin, Lamotrigin, Pheno-barbital, Phenytoin, Topiramat, Valproinsäure

Medikamenteninduzierter Pruritus

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14 Antiphlogistikaz.B. Acetylsalicylsäure, Cele- coxib, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Naproxen, Piroxicam

15 AT-II-AntagonistenIrbesartan, Telmisartan, Valsartan

16 Betablockerz.B. Acebutolol, Atenolol, Biso- prolol, Metoprolol, Nadolo, Pindolol, Propanolol

17 Bronchodilatator, Broncholyti-kum, RespirationsstimulanzAminophyllin, Doxapram, Ipatro- piumbromid, Salmeterol, Terbutalin

18 Calcium-AntagonistenAmlodipin, Diltiazem, Felodipin, Isradipin, Nifedipin, Nimodipin, Nisoldipin, Verapamil

19 Diuretikaz.B. Amilorid, Furosemid, Hydro-chlorothiazid, Spironolacton, Triamteren

20 Hormonez.B. Clomifen, Danazol, Orale Kontrazeptiva, Östrogene, Pro-gesterone, Steroide, Testosteron und Derivate, Tamoxifen

21 Immunsuppressivaz.B. Cyclophosphamid, Cyclo- sporin, Methotrexat, Myco-phenolatmophetil, Tacrolimus (bis 36 %), Thalidomid

22 Lipidsenkerz.B. Clofibrat, Fenofibrat, Flu-vastatin, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin

23 Neuroleptikaz.B. Chlorpromazin, Haloperidol, Risperidon

24 Plasmaexpander, RheologikaHydroxyethylstärke, Pentoxifyllin

25 TranquilizerAlprazolam, Chlordiazepoxid, Lorazepam, Oxazepam, Prazepam

26 Urikostatika, UrikosurikaAllopurinol, Colchizin, Probe- necid, Tiopronin

Medikamenteninduzierter Pruritus

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• Zeitpunkt des Beginns, Dauer• Lokalisation (Beginn, Ausbreitung)• Qualität: z.B. reines Jucken, aquagen,

mechanisch• Intensität: Stärke, auf der Numeri-

schen Ratingskala (NRS) oder der Visuellen Analogskala (VAS)

• Verlauf: tageszeitliche Schwankun-gen, kontinuierlicher / attacken-artiger Verlauf, spontane Verbesse-rung / Verschlechterung

• Provokations- / Linderungsfaktoren• Kratzverhalten• Zeitlicher Zusammenhang zu Vorer -

krankungen, Operationen, Medika- menteneinnahme, andere Ereignisse

• Vortherapien mit Erfolg / Misserfolg• Eigene Theorien des Patienten zur

Ursache• Psychogene Belastungsfaktoren• Lebensqualitätseinschränkungen,

Leidensdruck, Schlafstörungen

Spezifische Anamnese und Messung von Pruritus

• Vorerkrankungen einschließlich Dermatosen

• Medikamenteneinnahme, Infusionen, Bluttransfusionen

• Vorherige Operationen

• Allergien: Typ I-, Typ-IV-Allergien• Atopische Disposition• B-Symptomatik• Schwangerschaft

Allgemein

• Skabies oder andere parasitäre Erkrankungen- Mehrere Familienmitglieder be-

troffen?• Pruritus bei körperlicher Aktivität

- Cholinerger Pruritus?• Aquagener Pruritus bei Poly-

zythämia vera: Pruritus während kaltem oder warmem Duschen /

Baden oder durch Abkühlung der Haut nach dem Baden?

• M. Hodgkin- B-Symptome, Pruritus mit Frösteln,

Müdigkeit, Leistungsschwäche• Cholestatische Hepatitis, intra-

hepatische Schwangerschafts- cholestase, Pankreas-Karzinom- Pruritus und Ikterus

Besonderheiten

TIPP: Zur Messung siehe PRURImeter (www.prurimeter.com)

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• BSG / CRP• Blutbild mit Differenzialblutbild;

Ferritin• Kalium, Kreatinin, Harnstoff, GFR• GGT, GPT, GOT, Alkalische Phospha-

tase, Bilirubin• Blutzucker nüchtern, ggf. HbA1C• TSH, LDH• Urinstatus

Nur bei analem Pruritus: • Wurmeier, Parasiten, PSA

Ggf. bei Hautveränderungen:• Bakteriologische und mykologische

Abstriche• Skabiesmilben-Nachweis• Hautbiopsie (Histologie, Immunfluo-

reszenz, Elektronenmikroskopie)

Pruritus in der Schwangerschaft: • Dermatologische Untersuchung

zum Ausschluss PEP, Pemphigoid gestationis

• Gallensäuren nüchtern

Initiale Laboruntersuchungen

Weiterführende biochemische Diagnostik

• Bei aquagenem und genitalem Pruritus, Pruritus unklarer Genese: Laktose-/Sorbit-Intoleranztest

• Bei Blutbildveränderungen: Vitamin B12, Folsäure, Eiweißelektrophorese, Immunfixation, JAK2-Status, ggf. KM-Punktion mit (Immun-)Zytologie und Histologie

• Bei Eisenmangel/Stuhlunregel-mäßigkeiten: Stuhluntersuchung auf okkultes Blut

• Bei pathologischen Leberwerten: Hepatitisserologie, Antimitochon-driale Antikörper (AMA), pANCA, ANA, SMA, lösliches Leberantigen-

Antikörper (SLA), Liver-Kidney-Mikrosomale Antikörper (LKM), Gewebstransglutaminase-AK, Alpha- Fetoprotein (bei Leber zirrhose / hepatischer Raumforderung)

• Bei pathologischer Nüchternglukose: HbA1c, Glukose-Toleranztest

• Bei primären oder sekundären Hautveränderungen: Direkte und indirekte Immunfluoreszenz, Auto-Antikörper gegen dermale Proteine (BP180, 230, Desmoglein)

• Bei V.a. Allergie: Gesamt-IgE, ggf. spezifisches IgE, Prick-Testung, Epikutantestung

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• Bei V.a. endokrine Erkrankungen: Parathormon, Phosphat, Ca2+, fT3, fT4, 25-OH-Cholecalciferol, TSH-Rezeptor-AK (TRAK), Thyreoperoxidase-AK (TPO-AK);

• Bei V.a. HIV: HIV-Serologie, ggf. Lues-Serologie

• Bei V.a. Mastozytose: Tryptase

• Bei V.a. neuroendokrine Tumore: Chromogranin A

• 24h-Sammelurin: Porphyrine (Porphyrien), 5-Hydroxyindolessigsäure (neuroendokrine Tumore), Methylimidazolessigsäure (Mastozytose)

Auch wenn in der Anamnese, bei der körperlichen Untersuchung und der Labordiagnostik kein spezifischer Krankheitsverdacht besteht, können ein Röntgenbild des Thorax und eine Sonographie des Abdomens veranlasst werden, um Hinweise auf eine eventuell bestehende maligne Erkrankung gewinnen zu können

• Röntgen-Thorax• Abdominelle Sonographie (inkl.

retroperitoneale LK)• Lymphknotensonographie (cervical,

supraclaviculär, axillär, inguinal), ggf. Punktion/Exstirpation

• Schilddrüsensonographie• Gastroskopie (ggf. mit Biopsie und

Hp-Diagnostik), Koloskopie (ggf. mit Biopsie)

• CT, MRT, MRCP, ggf. Szintigraphie, ggf. ERCP, ggf. Leberbiopsie

Bildgebende Verfahren

• Neurologischer und/oder psychia- trischer Fachbefund

• Kooperationen mit weiteren Dis- ziplinen wie: Allgemeinmedizin, Dermatologie, Innere Medizin

(Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie, Hämatoonkologie), Urologie, Gynäkologie

Interdisziplinäre Kooperationen

13

STUFE 1• Allgemeine Therapiemaßnahmen,

rückfettende Basistherapie • Initiale symptomatische Therapie:

nichtsedierende systemische H1-Antihistaminika (ggf. Hoch-dosis)

STUFE 2• Symptomatisch ursächlich an-

gepasste Therapie

STUFE 3Bei unklarer Ursache oder Therapie-refraktärität im 2. Schritt:

• Symptomatische topische und / oder systemische Therapie z.B. Capsaicin, Calcineurin-inhibitoren, Naltrexon, Gabapentin, UV-Therapie, Immunsuppressiva (Ciclosporin)

• Klinische Studien an spezialisier-ten Zentren

Begleitende Therapie in jeder Stufe• Allgemeine Therapiemaßnahmen • Kausale Therapie (ggf. inter-

disziplinär)

Bei erosiven Kratzläsionen:• Topische Antiseptika, topische

Steroide

Bei Schlafstörungen: • Hypnotika, sedierende Anti-

depressiva, niedrig potente Neuroleptika

Bei psychischen/psychoso matischen Faktoren:• Psychosomatische Grund -

ver sorgung, Richtlinien- psychotherapie

Symptomatisch-therapeutisches Vorgehen bei chronischem Pruritus (>6 Wochen Dauer)

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1. Wahl:Gabapentin nach Dialyse in Dosierung:• 100 mg 4 x/Woche oder • 300 mg 3 x/Woche oder • 400 mg 2 x/Woche

2. Wahl:• Pregabalin (75 mg/d bzw. 2 x/

Woche)

3. Wahl:• UVB-Therapie

4. Wahl:• Capsaicin, topisch 3-5 x/d

Alternativen:• Cromoglycinsäure p.o. (z.B. 3 x 100

mg/d) • Curcuma (3 x 500 mg/d p.o.) • Aktivkohle 6 g/d • Nalfurafin 5 mg i.v. nach Dialyse

oder 2.5-5.0 mg tgl.p.o. (derzeit in Europa noch nicht verfügbar)

Therapeutische Optionen beinephrogenem Pruritus

Literatur 1. Maneti L, et al. J Nephrol 2005; 18: 86-91. 2. Gunal AI, et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3137-3139.3. Marquez D, et al. J Bras Nefrol 2012; 34: 148-152.4. Naini AE, et al. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007; 18: 378-381.5. Rayner H al. Nephron Clin Pract 2012; 122: 75-79.6. Aperis G, et al. J Ren Care 2010; 36: 180-185.7. Yue J, et al. Int Urol Nephrol 2015; 47: 161-167.8. Carmichael, A. In: Bernhard JD. Itch: Mechanisms and management of pruritus, McGraw Hill, New York,

1994:217-228.9. Breneman DL, et al. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 91-94.10. Tarng DC, eet al. Nephron 1996; 72: 617-622.

15

1. Wahl:• Colestyramin 4–16 g/d (4 h

getrennt von Einnahme anderer Medikamente)

2. Wahl: • Rifampicin 150–600 mg/d;

wöchentliche Dosiserhöhung• bei Langzeit behandlung: Cave:

Hepatotoxizität nach 4–12 Wochen

3. Wahl: Opiatantagonisten:• Naltrexon 25–50 mg/d (Cave:

Opiatentzugssyndrom bei Thera-piebeginn)

• Naloxon 0,2 μg/kg KG/min i.v.

4. Wahl: • Sertralin (75–100 mg/d)

Bei intrahepatischer Schwanger-schaftscholestase: • Ursodesoxycholsäure 10–20 mg/

kg/d

Therapeutische Optionen beicholestatischem Pruritus

Literatur 1. Hägermark Ö, Wahlgren CF. Semin Dermatol 1995; 14: 320–325.2. Ghent CN, Carruthers SG. Gastroenterology 1988; 94: 488-493.3. Wolfhagen FH, et al. Gastroenterology 1997; 113: 1264-1269.4. Terg R, et al. J Hepatol 2002; 37: 717-722.5. Bergasa NV, et al. Ann Intern Med 1995; 123: 161-1676. Mayo MJ, et al. Hepatology 2007; 45: 666-674.7. E ASL. Clinical Practice Guidelines: Management of Cholestatic Liver Diseases.

J Hepatol 2009; 51: 237-267.8. Kondrackiene J, et al. Gastroenterology 2005; 129: 894-901.

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TOPISCH

1. Wahl:• Topische Steroide; z.B. Hydrocorti-

son 1 % 2x/d, Betamethasonva-lerat 0,1 % okklusiv 1x/d oder

• Pimecrolimus 2x/d, nicht mit UV kombinieren

2. Wahl:• Capsaicin-Creme 0,025% bis

0,1 % 4 bis 6 x/d oder• Tacrolimus 0,1 % 1-2 x/d

SYSTEMISCH

1. Wahl (ggf. in Kombination mit Antihistaminika):

• UV- Phototherapie: z.B. UVB 311nm, UVA, Bade-PUVA oder Bade-PUVA + 308-nm Excimer UVB

2. Wahl (in Kombination mit UV-Therapie oder als Mono- therapie):

• nichtsedierende systemische H1-Antihistaminika: z.B. Desloratadin, Cetirizin, Fexofenadin

3. Wahl: • Gabapentin 900 mg/d oder • Pregabalin 75 -225 mg/d

4. Wahl:• Ciclosporin 3-5 mg/kg Körper-

gewicht/d oder • Methotrexat 7,5-20 mg/Woche

5. Wahl: • Naltrexon 50-150 mg/d• Aprepitant 80 mg/d

Therapeutische Optionen beichronischer Prurigo

Literatur 1. Siepmann D, et al. Dermatology 2013; 227: 353-60.2. Saraceno R, et al. J Dermatolog Treat 2010; 21: 363-366. 3. Ständer S, et al. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 471-8.4. Lee HH, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 690-694.5. Tamagawa-Mineoka R, et al. J Dermatol 2007; 34: 691-695.6. Bruni E, et al. Clin Exp Dermatol 2010; 35: 549-50.7. Hammes S, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 799-803.8. Shintani T, et al. Dermatol Ther 2014; 27: 135–139. 9. Gencoglan G, et al. Dermatol Ther 2010; 23: 194-198. 10. Imai K, et al. Intern Med 2013; 52: 2629-263311. Spring P, et al. Clin Exp Dermatol 2014; 39: 468-473.12. Brune A, et al. Hautarzt 2004; 55: 1130-1136 13. Ständer S, et al. PloS One 2010; 5; DOI: 10.1371/journal.pone.0010968.

17

1. Wahl:• H1-Antihistaminika, ggf. Hoch-

dosis

2. Wahl: • Gabapentin bis 3600 mg/d• Pregabalin bis 600 mg/d

3. Wahl: • Paroxetin 20 mg/d, ggf. in

Kombination mit Gabapentin / Pregabalin

4. Wahl: • Mirtazapin 15 mg abends, ggf. in

Kombination mit Gabapentin / Pregabalin

5. Wahl: • UVB 311nm Therapie (nicht in

Kombination mit Antidepressiva)

6. Wahl: • Naloxon (1,6 mg/h für 4 h, i.v)

oder Naltrexon (50-150 mg/d oral)

Therapeutische Optionen beichronischem Pruritus unklarer Genese

Literatur 1. Schulz S, et al. Hautarzt 2009; 60: 564-568. 2. Valdes-Rodriguez R, et al. Drugs Aging 2015; 32: 201-2153. Park JM, et al. J Dermatol 2012; 39: 790-791.4. Yosipovitch G, Bernhard JD. N Engl J Med 2013; 368: 1625-1634. 5. Smitz S, et al. Ann Intern Med 1982; 97: 788–7896. Brune A, et al. Hautarzt 2004; 55: 1130-11367. Phan NQ, et al. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 680-688.

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Antipruritischer Effekt in kontrol-lierten Studien bestätigt • Paroxetin 20 mg/d

KutanesT-Zell Lymphom: • Gabapentin 300 mg bis 2400 mg/d • Mirtazapin 7,5-30 mg zur Nacht • Naltrexon 50-150 mg/d • Aprepitant 80 mg/d Hämatologische Neoplasien:• Mirtazapin 7,5-30 mg zur Nacht • Paroxetin 20 mg/d• Fluoxetin 10 mg/d • Naltrexon 50-150 mg/d • Acetylsalicylsäure 300 mg vor dem

Wasserkontakt bei PV• Cimetiden 800 mg - 1g/d

Solide Neoplasien: • Naltrexon 50-150 mg/d bei

Prostata-Karzinom• Paroxetin 20 mg/d bei Prostata-

Karzinom

Therapeutische Optionen beiparaneoplastischem Pruritus

Literatur 1. Zylicz Z, et al. J Pain Symptom Manage 1998; 16: 121-124.2. Demierre MF, Taverna J. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 543-544.3. Davis MP, et al. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 288-2914. Brune A, et al. Hautarzt 2004; 55: 1130-11365. Duval A, Dubertret L. N Engl J Med 2009; 361: 1415–14166. Tefferi A, Fonseca R. Blood 2002; 99: 2627.7. Zylicz Z, et al. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112.8. Jackson N, et al. Br J Dermatol 1987; 116: 21-29.9. Easton P, Galbraith PR. N Engl J Med 1978; 299: 1134.10. Aymard JP, et al. Br Med J 1980; 280: 151-152.11. Weisshaar E. Acta Derm Venereol 2008; 88: 488-490

19

Topische Lokalanästhetika• Notalgia parästhetica

Topische Glukokortikosteroide• Atopisches Ekzem• Inflammatorische Dermatosen• Kratzläsionen

Capsaicin• Aquagener Pruritus• Chronische Prurigo• Hydroxyäthylstärke induzierter

Pruritus• Inflammatorische Dermatosen• Kutanes T-Zell-Lymphom• Lichen simplex• Nephrogener Pruritus• Notalgia parästhetica• Paraneoplastischer Pruritus (z.B. bei

M. Hodgkin)• Psoriasis• PUVA-induzierter Pruritus

Calcineurininhibitoren• Chronische Prurigo• Inflammatorische Dermatosen wie

z.B. atopisches Ekzem• Genitaler Pruritus• Lichen sclerosus et atrophicus• Nephrogener Pruritus• Psoriasis (Gesicht, genital)

Cannabinoidrezeptoragonisten• Atopisches Ekzem• Chronische Prurigo• Nephrogener Pruritus• Pruritus unklarer Ursache

Antipruritisch wirksame Substanzen -Topische Therapie

Literatur S2k Leitlinie chronischer Pruritus Nr. 013/048; Version 3.0 / 2016 Stand: 08.05.2016

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Antihistaminika• Aquagener Pruritus • Chronischer Pruritus• Nephrogener Pruritus • Urtikaria

Mastzellstabilisatoren (Ketotifen)• Nephrogener Pruritus• Neurofibromatose

Cimetidin• Paraneoplastischer Pruritus (z.B. bei

M. Hodgkin)• Polyzythämia vera• Verbrennungsassoziierter Pruritus• Nephrogener Pruritus

Systemische Steroide• Inflammatorische Dermatosen (z.B.

atopisches Ekzem)

Opioid-Antagonsiten (Naltrexon, Naloxon)• Aquagener Pruritus• Cholestatischer Pruritus• Chronische Prurigo• Inflammatorische Dermatosen

(z.B. Urtikaria, atopisches Ekzem, Psoriasis)

• Hydroxyäthylstärke-induzierter Pruritus

• Pruritus unklarer Genese

Opiod-Agonist (Nalfurafin)• Nephrogener Pruritus

UV-Phototherapie• Aquagener Pruritus• Cholestatischer Pruritus• Chronische Prurigo• HIV-Infektion• Inflammatorische Dermatosen• Kutanes T-Zell-Lymphom• Nephrogener Pruritus• Paraneoplastischer Pruritus (z.B.

M. Hodgkin)• Polyzythämia vera• Pruritus unklarer Ursache

Leukotrienantagonisten (Montelukast)• Atopisches Ekzem• Urtikaria

Antipruritisch wirksame Substanzen - Systemische Therapie

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Gabapentinoide (z.B. Gabapentin,Pregabalin)• Aquagener Pruritus• Brachioradialer Pruritus• Chronische Prurigo• Nephrogener Pruritus• Neuropathischer Pruritus• Notalgia parästhetica

Selektive Serotonin-Wieder-aufnahme-Hemmer (z.B. Paroxetin, Fluvoxamin, Sertralin)• Aquagener Pruritus• Atopisches Ekzem• Cholestatischer Pruritus• Chronische Prurigo• Kutanes T-Zell-Lymphom• Paraneoplastischer Pruritus• Polyzythämia vera• Pruritus unklarer Genese• Somatoformer Pruritus

Mirtazapin• Atopisches Ekzem• Cholestatischer Pruritus• Paraneoplastischer Pruritus (z.B.

Adenokarzinom, M. Hodgkin, CLL)

Doxepin• HIV-induzierter Pruritus• Urtikaria

Serotonin-Antagonisten (z.B. Ondasetron, Tropisetron, Granisetron)• Cholestatischer Pruritus• Nephrogener Pruritus• Opiat-induzierter Pruritus

Antipruritisch wirksame Substanzen -Systemische Therapie

Literatur S2k Leitlinie chronischer Pruritus Nr. 013/048; Version 3.0 / 2016 Stand: 08.05.2016

Ständer S et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2017; 15: 860-873.

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Vermeidung von:• Faktoren, die die Hauttrockenheit

fördern wie z.B. trockenes Klima, Hitze (z.B. Sauna), alkoholische Umschläge, Eispackungen, häufiges Waschen und Baden

• Kontakt mit irritierenden Stoffen oder Substanzen (z.B. Umschläge mit Rivanol, Kamille, Teebaumöl)

• Sehr heisse und stark gewürzte Essen, größere Mengen von heißen Getränken und Alkohol

• Aufregung, Anspannung, negativem Stress

• Bei Atopie: Vermeidung von Allergenen (z.B. Hausstaub bzw. Hausstaubmilben), die Pruritus extern aggravieren können

Verwendung von:• Milden, nicht-alkalischen Seifen,

rückfettenden Waschsyndets oder Dusch- und Badeölen (Spreitungsöl mit geringen Tensidgehalt)

• Lauwarmem Wasser, Badezeit von max. 20 Minuten. Bei Vorliegen von Dermatosen: nach Wasserkontakt Abtupfen des Körpers ohne starkes Reiben, da sonst die bereits vorge-schädigte Haut noch stärker verletzt und abgelöst wird.

• Adäquater, weicher, luftiger Kleidung z.B. aus Baumwolle

• Einer Basistherapie in Rücksicht-nahme auf den individuellen Haut-zustand; optimal ist die mind. 1 x tägliche Anwendung insbesondere nach jedem Duschen / Baden

• Präparate zur kurzfristigen Pruritus-linderung, u.a. bei nächtlichem Pruritus: Cremes / Lotionen / Sprays mit Harnstoff, Kampher, Menthol, Polidocanol, Gerbstoffen, feuchte oder kühlende Umschläge oder Fett-Feucht-Umschläge, kühles Duschen, Schwarzteeumschläge u.a.

Psychosomatische Interventionen:• Entspannungstechniken (z.B. auto-

genes Training)• Kognitive Techniken (z.B. Ent-

katastrophisieren)• Standardisierte Schulungs-

programme

Allgemeine Therapiemaßnahmen zurLinderung des Pruritus

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Chronischer PruritusICD-10: L28.0, L28.1, L28.2, L29.0, L29.1, L29.2, L29.3, L29.8, L29.9

Wissenschaftliche Bearbeitung

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Sonja StänderKompetenzzentrum Chronischer Pruritus (KCP)Universitätsklinikum Münster (UKM)

Prof. Dr. med. Matthias AugustinProf. Dr. med. Marc A. RadtkeInstitut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP)Universitätsklinikum Hamburg – Eppendorf (UKE)

© S. Ständer, M. Augustin, M. A. Radtke

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