PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Podrcznik dla suchaczy studiw przed- i podyplomowych

oraz suchaczy Szkoy Zdrowia Publicznego

wia towa Organizacj a Zdrowia jes t specjalis tyczn agend Organizacji Narodw Zjednoczonych, ktrej zadaniem jest koordynowanie na fo-rum midzynarodowym spraw zwizanych ze zdrowiem populacji i ochron zdrowia na wiecie. Czonkostwo w tej organizacji umoliwia przedstawicielom profesji medycznych wymian wiedzy i dowiadcze, czego celem ma by osignicie do roku 2000 takiego stanu zdrowia wszystkich czonkw populacji wiatowej, ktry zapewniby im spoecznie i ekonomicznie satysfakcjonujc)' poziom ycia.

Poprzez wspprac techniczn z poszczeglnymi krajami czonkowskimi oraz popieranie wzajemnych relacji midzy nimi, WHO zajmuje si koordynacj takich dziaa jak tworzenie nowoczesnych modeli suby zdrowia, zapobieganie i walka z chorobami, poprawa warunkw rodowiska naturalnego, rozwj kadry medycznej, badania naukowe, a take planowanie i realizacja programw zdrowotnych.

Efektem tej szeroko zakrojonej dziaalnoci jest m.in. opracowywanie programw podstawowej opieki zdrowotnej dotyczcych caej populacji w krajach czonkowskich, promocja opieki nad matk i dzieckiem, walka z niedoywieniem, zwalczanie malarii i innych chorb zakanych cznie z grulic i trdem, koordynowanie globalnych strategii zapobiegania i walki z AIDS, rozpowszechnianie szczepie ochronnych, dziaania na rzecz poprawy zdrowia psychicz-nego, kontrola jakoci wody pitnej, a take szkolenie personelu medycznego wszystkich szczebli.

Postp w dziaaniach zmierzajcych do poprawy warunkw zdrowotnych na wiecie zaley w duej mierze od wsppracy midzynarodowej odnonie ustanowienia midzynarodowych norm dla sub-stancji biologicznych, pestycydw i farmaceutykw, sformuowania kryteriw ochrony rodowlska, stosowania jednolitego nazewnictwa lekw, weryfikowania Statystycznej Klasyfikacji Chorb i Pokrewnych Problemw Zdrowotnych oraz zbierania i rozpowszechniania statys-tycznych danych medycznych.

Publikacje WHO przedstawiajce priorytetowe problemy caej Organizacji, jak te i krajw czonkowskich, stanowi rdo rzetelnych informacji i wskazwek pomocnych w dziaaniach dotyczc)'ch promocji i ochrony zdrowia oraz zwalczania i zapo-biegania chorobom.

Szkoa Zdrowia Publicznego w odzi od 1993 roku jest czonkiem Europejskiego Stowarzyszenia Szk Zdrowia Publicznego - ASPHER

. '

Basic epidemiology R. Beaglehole R. Bonita Oepartment ot Community Health and Oepartment ot Medicine University ot Auckland Auck/and New Zea/and

T. Kjellstrom Oivision ot Environmenta/ Health Wor/d Hea/th Organization Geneva Switzer/and

World Health Organization Geneva 1993

SZKOA ZDROWIA PUBLICZNEGO STUDIUM PODYPLOMOWE

PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

tumaczenie pod redakcj prof. dr hab. med. Neonili Szeszeni-Dbrowskiej

INSTYTUT MEDYCYNY PRACY im. prof. dra med. Jerzego Nofera

d,1996

TIumaczenie i wydanie podrcznika sfinansowano ze rodkw Szkoy Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy w odzi w ramach umowy nr MZiOS/IMP/19/95 z Departamentem Zdrowia Publicznego MZiOS

WHO Library Cataloguing in Publication Data

Beaglehole, R Basic epidemiology I R. Beaglehole, R, Bonita & T. Kjellstrom 1. Epidemiology I. Bonila, R, II. Kjellstrom, T. m. Title

ISBN 92 154446.5 (NLM Classirtcation: WAlOS)

Praca opublikowana w imieniu 9.iatowej Organizacji Zdrowia w 1993 r. pod tytuem Podstawy Epidemiologii (c) World Health Organization 1993.

Dyrektor Generalny Wiatowej Organizacji Zdrowia udzieli praw do tumaczenia wjw pracy na jzyk polski i wydania jej w tym j~zyku Instytutowi Medycyny Pracy, czynic go w peni odpowiedzielnym za tum/l(2enie.

TIumaczyli: dr med. Wojciech Hanke dr med. Zygmunt Starzyski dr med. Irena Szadkowska-Staczyk prof. dr hab. med. Neonila Szeszenia-Dbrowska dr Urszula Wilczyska

Projekt okadki: Andrzej Graczykowski Redakcja techniczna i skad: Teresa Borowiecka

1996 Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra med. J. Nofera w odzi

ISBN -83-86052-71-6

Wydawca: Szkoa Zdrowia Publicznego - Studium Podyplomowe Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dra med. J. Nofera; 90-950 d ul. w. Teresy 8 skr. poczt. 199, tel. 314-846; 314-561; faX (42)348 331, (42)556 102

SPIS TRECI

Przedmowa do polskiego wydania VII Przedmowa IX Wprowadzenie XI

Rozdzia 1. Co to jest epidemiologia? 1 Epidemiologia w ujciu historycznym 1 Definicja i zakres epidemiologii 3 Dokonania epidemiologii 5 Pytania kontrolne 12

I Rozdzia 2. Pomiar stanu zdrowia zbiorowoci 13 Definicje zdrowia i choroby 13 Miary czstoci chorb 15 Korzystanie z dostpnych rde informacji 23 Pytania kontrolne 35

Rozdzia 3. Typ bada epidemiologicznych 37 Obserwacje i eksperymenty 37 Epidemiologia obserwacyjna 38 Epidemiologia eksperymentalna 48 Potencjalne bdy w badaniach epidemiologicznych 54 Pytania kontrolne 62

Rozdzia 4. Podstawowe wiadomoci ze statystyki 63 Rozkady i miary 63 Szacowanie 68 Wnioskowanie statystyczne 70 Zalenoci midzy dwiema zmiennymi 76 Pytania kontrolne 79

Rozdzia 5. Przyczynowo w epidemiologii 81 Koncepcja przyczynowoci 81 Ustalanie przyczyny choroby 85 Pytania kontrolne 93

Rozdzia 6. Epidemiologi~ i profilaktyka 95 Istota profilaktyki 95 Poziomy profilaktyki 97 Badania przesiewowe (ang. screening) 106 Pytania kontrolne 110

Rozdzia 7. Epidemiologia chorb zakanych Wprowadzenie Epidemia i endemia acuch infekcji Dochodzenie epidemiologiczne i kontrola epidemii chorb zakanych Pytania kontrolne

Rozdzia 8. Epidemiologia kliniczna Wprowadzenie Definicje normy i nieprawidowoci Testy diagnostyczne Naturalna historia choroby i jej prognoza Efektywno leczenia Profilaktyka w praktyce klinicznej Pytania kontrolne

Rozdzia 9. Epidemiologia rodowiskowa i epidemiologia w medycynie pracy rodowisko i zdrowie Ekspozycja i dawka Zaleno dawka-efekt Zaleno dawka-odpowied Ocena ryzyka i zarzdzanie ryzykiem Czynniki specyficzne w epidemiologii rodowiskowej i epidemiologii w medycynie pracy Pytania kontrolne

Rozdzia 10. Epidemiologia, suba zdrowia,

111 111 111 114

117 120

121 121 121 125 126 128 129 130

131 131 134 140 141 142

144 146

polityka zdrowotna 147 Planowanie opieki zdrowotnej i ocena 147 Cykl planowania 147 Epidemiologia a polityka spoeczna i polityka zdrowotna 154 Polityka zdrowotna w praktyce 155 Pytania kontrolne 158

Rozdzia 11. Kontynuowanie ksztacenia w zakresie epidemiologii 159 Wprowadzenie 159 Wiedza epidemiologiczna o specyficznych chorobach 159 Krytyczne studiowanie publikowanych raportw 160 Planowanie badania 163 Podrczniki i czasopisma z epidemiologii 167 Ksztacenie doskonalce 167 Pytania kontrolne 168

Pimiennictwo 171 Aneks 1. Odpowiedzi na pytania kontrolne 179 Aneks 2. Czasopisma epidemiologiczne 189 Indeks 191

Przedmowa do wydania polskiego

Pojcie uepidemiologiau kojarzy si zwykle z chorobami zakanymi i dziaaniami prewencyjnymi zapobiegajcymi ich wystpowaniu i rozpowszech-nianiu si, bowiem std wywodzi si jej rodowd jako gazi wiedzy medycznej i dziedziny praktycznej dziaalnoci. Stopniowe opanowanie wikszoci gronych chorb zakanych nkajcych ludzko od zarania jej dziejw, a take cakowita likwidacja zachorowa na niektre z nich, pozwolia w drugiej poowie dwudziestego wieku zwrci uwag na rozpowszechnienie i przyczyny chorb niezakanych. Udowodniony zwizek przyczynowy midzy paleniem papierosw a czstoci wystpowania raka puca sta si punktem przeomowym w podejciu i rozumieniu wieloprzy-czynowej etiologii chorb niezakanych. Od tego czasu, tj. od lat pidziesitych naszego stulecia rozpoczto na du skal badania epidemiologiczne, tworzenie ich podstaw teoretycznych oraz metodycznych. Rozwj kompute-rowej techniki obliczeniowej zapocztkowa 'wykorzystywanie coraz bardziej zaawansowanych metod statystycznych oraz budowanie modeli teoretycznych, ktre znalazy zastosowanie w wyjanianiu wieloprzyczynowej etiologii schorze.

Truizmem wydaje si obecnie stwierdzenie, e wszystkie osoby zawodowo zwizane ze zdrowiem publicznym, ochron zdrowia, organizo-waniem opieki zdrowotnej i dziaalnoci profilaktycznej, powinny posiada pewien zakres wiedzy o problemach zdrowotnych populacji i ich uwarunko-waniach. Epidemiologia jest podstawow czci przygotowania zawodowego w tym zakresie.

Celem nauczania epidemiologii w ksztaceniu kadr zdrowia publicznego jest opanowanie przez suchaczy podstawowej wiedzy teoretycz-nej oraz nabycie okrelonych umiejtnoci praktycznych. Suchacz powinien wykaza si rozumieniem natury epidemiologii jako nauki i praktyki oraz jej zastosowania, epidemiologicznym podejciem do definiowania i mierzenia zjawisk zdrowotnych w populacji, znajomoci zasad i ogranicze w planowaniu bada epidemiologicznych, rozumieniem znaczenia epidemio-logii w dziaalnoci prewencyjnej i promocji zdrowia oraz w ocenie skutecznoci i sprawnoci opieki zdrowotnej.

VIII PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Umiejtnoci praktyczne, ktre powinien naby suchacz to gwnie krytyczna ocena publikowanych wynikw bada i analiz epidemiologicznych, umiejtnoci samodzielnej oceny sytuacji zdrowotnej ludnoci na podstawie rutynowo zbieranych danych oraz opracowania programu profilaktycznego dla zbiorowoci, zaplanowanie, opracowanie protokou i przeprowadzenie niewielkiego epidemiologicznego badania terenowego wraz z analiz wynikw.

Wydany przez wiatow Organizacj Zdrowia w 1993 roku podrcznik lPodstawy epidemiologiil autorstwa R. Beaglehole, R. Banity i T. Kjellstrom wydawa si by najlepsz podstaw nowoczesnego programu nauczania speniajcego wyej wymienione cele. Dwuletnie dowiadczenia dydaktyczne wykorzystujce materia zawarty w podrczniku wskazay, e wybr by trafny. Podrcznik oceniony zosta bardzo wysoko zarwno przez suchaczy jak i wykadowcw ze wzgldu na nowoczesne podejcie do epidemiologii, staranny ukad materiau, trafny dobr przykadw oraz zrozumiay i precy-zyjny jzyk. Mam nadziej, e jego polska wersja spotka si z rwnie przychyln ocen.

Prof. dr hab. med. Janusz A. Induiski

Przedmowa

Podstawy epidemiologii zostay przygotowane z zamierzeniem usprawnienia nauczania, szkolenia i bada naukowych w dziedzinie zdrowia publicznego. Potrzeba takiego opracowania staa si oczywista w trakcie dyskusji pomidzy pracownikami WHO i osobami odpowiedzialnymi za nauczanie przedmiotw medycznych z wielu krajw. Zapotrzebowanie na podrcznik obejmujcy pod-stawy epidemiologii wyraone zostao rwnie w odpowiedziach na kwestio-nariusz rozesany do czonkw WHO Global Environmental Epidemiology Network (GEENET).

Autorzy skadaj podzikowanie za pomoc uzyskan od szerokiego grona osb. Wstpna wersja tekstu zostaa oceniona przez grup edytorsk w skadzie: Dr Jose Calheiros, Oporto, Portugalia; Dr Vikas K. Desai, Surat, Indie; Dr Osafu Ogbeide, Benin City, Nigeria; Dr Robin Philipp, Bristol, Wielka Brytania. Cenne uwagi wnieli rwnie: Dr Peter Baxter, Cambridge, Wielka Brytania; Pani Jo Broad, Auckland, Nowa Zelandia; Dr Ruth Etzel, Atlanta, USA; Dr Charles du Florey, Dundee, Szkocja; Dr Ichiro Kawachi, Wellington, Nowa Zelandia; Dr John Last, Ottawa, Kanada; Dr Anthony McMichael, Adelaide, Australia; Dr Markku Nurminen, Helsinki, Finlandia; Dr Annette Robertson, Suva, Fidi; Dr Linda Rosenstock, Seatle, USA; Pani Judi Strid, Auckland, Nowa Zelandia oraz personel WHO Division of Epidemiological Surveillance and Health Situation and Trend Assessment, WHO Division of Development of Human Resources for Health oraz biur regionalnych WHO. Martha Anker z WHO Division of Epidemiological Surveillance and Health Situation and Trend Assessment wniosa znaczcy wkad do Rozdziau 4.

Wersja "prawie ostateczna" bya szeroko rozprowadzona w 1990 r. Zostaa ona formalnie oceniona przez 12 nauczycieli epidemiologii i ich studentw w 10 krajach. Obecna wersja uwzgldnia wszystkie uwagi uzyskane w tym czasie.

Przygotowanie tego materiau szkoleniowego byo finansowane z Midzynarodowego Programu Bezpieczestwa Chemicznego (wsplnego pro-gramu United Nations Environment Programme, Midzynarodowego Biura Pracy i wiatowej Organizacji Zdrowia), Swedish International Development Agency (SIDA) i Swedish Agency for Research Collaboration (SAREC).

Wprowadzenie

Zasadnicza rola epidemiologii w realizacji celw programu "Zdrowie dla Wszystkich do Roku 2000" zostaa uznana przez wiatowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 1988 r. Rezolucja Zgromadzenia nakaniaa kraje czonkowskie, aby w wikszym stopniu wykorzystyway koncepcje i metody epi-demiologiczne w przygotowywaniu, uaktualnianiu, monitorowaniu i ocenie programw w tej dziedzinie oraz zachcaa do brania.udziau w szkoleniach z zakresu nowoczesnej epidemiologii, ktrej metody mog mie due zna-czenie dla oceny podejmowanych programw ochrony zdrowia.

Podrcznik stanowi wprowadzenie do podstawowych zasad i metod epidemiologicznych. Jest on przeznaczony dla szerokiego audytorium, w tym specjalistw w dziedzinie ochrony zdrowia i rodowiska, zajmujcych si dziaalnoci szkoleniow, studentw medycyny i innych kierunkw, w ktrych wymagana jest znajomo tej problematyki. Terminologia stosowana w tej ksice jest w duej mierze oparta na Sowniku epidemiologicznym (Last, 1988).

Celem tej ksiki jest:

* wyjanienie zasad ustalania przyczyn chorb, ze szczeglnym uwzgldnieniem modyfikowalnych czynnikw rodowiskowych;

* zachcenie do stosowania epidemiologii w zapobieganiu chorobom i umacnianiu zdrowia, zarwno w medycynie rodowiskowej jak i medycynie pracy;

* przygotowanie przedstawicieli kierunkw zwizanych z ochron zdrowia do rozpoznawania szeroko rozumianych potrzeb zdrowotnych i waciwego wykorzystywania istniejcych zasobw do ich skutecznego zaspokajania;

* zachcenie do stosowania metod epidemiologicznych w praktyce klinicznej;

* stymulowanie staego zainteresowania metodami epidemiolo-gicznymi.

XII PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Na zakoczenie kursu suchacz powinien wykaza znajomo:

* zasad i zastosowa epidemiologii;

* definiowania i mierzenia zjawisk zdrowotnych w populacji;

* zalet i ogranicze metod epidemiologicznych;

* epidemiologicznej koncepcji przyczynowoci chorb;

* roli epidemiologii w prewencji chorb, promocji zdrowia i polityce zdrowotnej;

* roli epidemiologii w dobrej praktyce klinicznej;

* roli epidemiologii w ocenie efektywnoci i wydajnoci opieki zdrowotnej.

Ponadto, oczekuje si, e suchacze uzyskaj rnorodne umiejtnoci praktyczne, takie jak:

* opisywanie gwnych przyczyn zgonw, chorobowoci i inwalidztwa w danej populacji;

* zaprojektowanie waciwego modelu badania epidemiologicznego w celu uzyskania odpowiedzi na pytania dotyczce: czynnikw przyczynowych chorb, historii naturalnej, prognozy, prewencji, oceny stosowanego leczenia oraz innych interwencji ukierun-kowanych na kontrolt( choroby;

* krytycznej oceny pimiennictwa.

Dostpny jest rwnie (w jzyku angielskim) podrcznik dla prowa-dzcych zajcia z epidemiologii. Zamwienia mona kierowa do: Division of Environmental Health, WHO; 1211 Genewa 27, Szwajcaria. Obejmuje on in-formacje pomocne przy organizowaniu i prowadzeniu nauczania epidemio-logii, cznie z materiaami dydaktycznymi (folie), proponowanym zakresem pyta egzaminacyjnych oraz wskazwkami w jaki sposb podrcznik moe by wykorzystywany i adaptowany do lokalnych potrzeb.

Rozdzia l

Co to jest epidemiologia?

Epidemiologia w ujciu historycznym

Pocztki

Pocztki epidemiologii sigaj ponad 2000 lat w przeszo, kiedy to Hipokrates i inni wyrazili pogld, e czynniki rodowiskowe mog wpywa na wystpowanie choroby. Nie poczyniono jednak nic w tym wzgldzie, a do XIX wieku, kiedy zaczto intensywnie bada zjawiska warunkujce rozpowszechnienie choroby w okrelonych populacjach ludzkich. Badania te nie tylko stay si pocztkami epidemiologii, ale rwnie stanowiy jej najbardziej spektakularne osignicia,jak na przykad ustalenie przez Johna Snowa, e ryzyko wystpienia cholery w Londynie byo zwizane, wrd innych elementw, z dostarczaniem ludnoci wody pitnej przez okrelon firm. Epidemiologiczne badania Snowa stanowiy jedno z licznych przedsiwzi, w ktrych uwzgldniono rol fizycznych, chemicznych, biologicznych, socjologicznych i politycznych procesw (Cameron i Jones, 1983).

Snow w swoim badaniu ledzi miejsce zamieszkania kadej z osb, ktra zmara na choler w Londynie w latach 1848-1849 i 1853-1854 i odkry zwizek

Tabela 1.1. Zgony z powodu cholery na obszarach Londynu zaopatrywanych w wod przez dwa przedsibiorstwa, 8 lipca-26 sierpnia, 1854

Zaopatrzenie w wod Ludno Zgony z powodu Wsp6czynnik zgonw przez przedsibiorstwo 1851 r. cholery na 1000 mieszkacw

Southwark 167654 844 5,0 Lambcth 19133 18 0,9

rdo: Snow, 1855

midzy rdami wody pitnej a zgonami na t chorob. Jako dowd dokona statystycznego porwnania zgonw na choler z korzystaniem z okrelonego rda wody (tabela 1.1) i wykaza,e zarwno liczba zgonw z powodu cholery jak i daleko waniejszy wspczynnik zgonw byy znacznie wiksze wrd osb, ktrym wody pitnej dostarczao przedsibiorstwo Southwark. Na podstawie tego

jII'

2 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

drobiazgowego badania Snow stworzy teori o rozprzestrzenianiu si chorb zakanych sugerujc, e choler moe przenosi skaona woda. By on tym, ktry zachci do wprowadzania usprawnie w dostarczaniu wody na dugo przed odkryciem drobnoustroju wywoujcego choler, a jego badanie miao bezporedni wpyw na polityk spoeczn. Praca Snowa przypomina nam o tym, e dziaania zdrowotne, takie jak dostarczenie dobrej wody pitnej i poprawa warunkw sanitarnych, maj ogromny wpyw na zdrowie spoeczestwa. Od tego czasu, poczwszy od 1850 roku, w wielu przypadkach badania epidemiologiczne dostarczyy informacji potrzebnych do podjcia waciwych dziaa. Pod koniec XIX i w pocztkach XX wieku tego rodzaju podejcie polegajce na porw-nywaniu wspczynnikw chorb wystpujcych w populacjach ludzkich zaczto wykorzystywa w coraz wikszym stopniu. Metod t stosowano gwnie w choro-bach zakanych (patrz rozdzia 7). Staa si ona wanym narzdziem w wykazaniu zwizku midzy warunkami lub czynnikami rodowiskowymi a okrelonymi chorobami.

Epidemiologia wspczesna

Ilustracj rozwoju wspczesnej epidemiologii mog by prace Dolla, Hilla i in-nych, ktrzy w latach 50-tych naszego stulecia badali zalenoci midzy paleniem papierosw a rakiem puca. Wspomniane prace poprzedzone klinicznymi

Ryc. 1.1. Wspczynniki zgonw na raka puca (na 1000) wedug liczby wypalanych papierosw, badanie brytyjskich lekarzy, 1951-1961

4.0. r-------------------,

10 20 30 40 Przecitna liczba wypalanych dziennie papierosw

rdo: DolI, Hill, 1964

CO TO JEST EPIDEMIOLOGIA? 3

obserwacjami czcymi palenie papierosw z rakiem puca rozszerzyy zainteresowania epidemiologii na choroby przewleke. Wyniki dugofalowych obserwacji brytyjskich lekarzy wykazay silny zwizek midzy naogiem palenia papierosw a rozwojem raka puca (Ryc. 1.1)

Wkrtce stao si jasne, e dla wielu chorb liczba czynnikw przyczynowych jest dua. Niektre s niezbdne do powstania choroby, inne powoduj wzrost ryzyka jej wystpienia. Do badania tych zalenoci su nowoczesne metody epidemiologiczne.

Dzisiaj epidemiologia chorb zakanych nadal pozostaje wanym problemem w krajach rozwijajcych si, gdzie takie choroby, jak malaria, schistosomatoza, trd i choroba Heinego-Medina, nadal wystpuj powszechnie. Ponadto ta ga epidemiologii w krajach ;:0zwinitych ponownie nabraa wanoci w zwizku z pojawieniem si nowych jednostek, takich jak choroba legionistw czy zesp nabytego upoledzenia odpornoci (AIDS).

Definicja i zakres epidemiologii

Epidemiologia jest definiowana jako "nauka o rozpowszechnieniu i o czyn-nikach warunkujcych wystpowanie zwizanych ze zdrowiem, stanw lub zdarze w okrelonych populacjach oraz jako dyscyplina suca do kontroli problemw zdrowotnych" (Last, 1988).

Definicja ta zwraca uwag na to, e epidemiolodzy zajmuj si nie tylko zgonami, chorobami i obnion sprawnoci organizmu, ale rwnie zdrowiem i sposobami jego poprawy. Podmiotem badania w epidemiologii jest populacja ludzka. Populacj t mona zdefiniowa w terminach geograficznych lub innych; na przykad jako okrelon grup pacjentw szpitalnych lub pracownikw zakadu pracy tworzcych jednostk badania. Najczciej wykorzystywan populacj w epidemiologii jest ludno zamieszkaa na danym terenie lub w danym kraju, w okrelonym czasie. Populacja ta tworzy baz, z ktrej wyaniane s podgrupy wedug takich kryteriw jak pe, wiek, przynaleno etniczna itd. Struktury populacji pochodzcych z rnych regionw geograficznych rni si midzy sob, a ponadto zmieniaj si w czasie. Zmienno t musi uwzgldnia analiza epidemiologiczna.

W szeroko pojmowanym problemie zdrowia publicznego zastosowanie epidemiologii jest wielorakie (Ryc. 1.2). Pocztkowo badania epidemiologiczne zajmoway si etiologi (okrelaniem przyczyn) chorb zakanych i ten rodzaj dziaalnoci dominowa do czasu wykrycia metod zapobiegawczych. W tym znaczeniu epidemiologia staje si podstaw nauk medycznych, ktrych celem jest poprawa stanu zdrowia ludzi. Przyczyny niektrych chorb mog by cile zwizane z czynnikami genetycznymi, tak jak np. w przypadku fenyloketoriurii, czciej jednak choroba jest wynikiem interakcji midzy czynnikami genetycznymi i rodowiskowymi. rodowisko jest tu pojciem rozumianym szeroko jako zesp biologicznych, chemicznych, fizycznych, psychologicznych lub innego rodzaju

4 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

czynnikw mogcych oddziaywa na zdrowie (Rozdzia 9). W tym wzgl({dzie niezwykle wan rol({ odgrywaj zachowanie i styl ycia, ktrymi epidemiologia zajmuje si({ coraz cz({ciej, badajc ich wpyw na zdrowie i rol({ w promocji zdrowia.

Ryc. 1.2. Zastosowania epidemiologii

Czynniki genetyczne

1 Przyczyna lDOb~ ~. . ,rZy stn zdrowia---.J+-------~';II"~L zdrow13. Czynniki rodowiskowe (cznie ze stylem tycia)

2. Historia naturalna

3. Opis stanu zdrowia populacji

Proporcja osb ze zym stanem zdrowia, zmiany w czasie, zmiany z wiekiem itd.

4. Ocena dziaa interwencyjnych

Dobry stan zdrowia.

Promocja zdrowia . Dzialama prewencyjne Placwki publicznej suby zdrowia

Leczenie Opieka medyczna

Epidemiologia zajmuje si rwnie przebiegiem i skutkami (histori naturaln) choroby, zarwno wrd poszczeglnych osb jak i w grupach. Zastosowanie epidemiologicznych zasad i metod w rozwizywaniu problemw wyst({pujcych w medycynie praktycznej doprowadzio do rozwoju epidemiologii klinicznej. Std te epidemiologia staa si({ podpor zarwno medycyny zapobiegawczej jak i klinicznej. Epidemiologia CZ({sto wykorzystywana jest do badania stanu zdrowia grup populacyjnych. Znajomo czynnikw wpywajcych

CO TO JEST EPIDEMIQLOGlA? 5

na czsto wystpowania chorohy w populacjach jest podstawow informacj wykorzystywan przez wadze zajmujce si problemami ochrony zdrowia w celu waciwego uycia ograniczonych rodkw na identyfikacj gwnych zagroe i zastosowanie waciwych programw zapobiegania i opieki. W niektrych specjalistycznych dziaach, takich jak epidemiologia rodowiskowa i epide-miologia w medycynie pracy, specjalny nacisk kadzie si na badania populacji naraonych na okrelony rodzaj rodowiskowej ekspozycji.

Ostatnio epidemiolodzy wczyli si w ocen skutecznoci i sprawnoci dziaania placwek suby zdrowia poprzez okrelanie optymalnego okresu poby-tu chorego w szpitalu w rnych stanach chorobowych, ocen leczenia wysokiego cinienia krwi, badanie skutecznoci dziaa sanitarnych przy kontroli chorb biegunkowych, ocen wpywu zmniejszonego s~'tlenia zwizkw oowiu w paliwie na zdrowie spoeczestwa, itd.

Dokonania epidemiologii

Ospa

Eliminacja ospy na wiecie staa si wspaniaym osigniciem przyczyniajcym si do poprawy zdrowia i dobrego samopoczucia milionw ludzi, szczeglnie zamieszkaych w wielu najbiedniejszych krajach wiata. Jest ilustracj zarwno osigni jak i niepowodze czowieka. W latach 90-tych XVIII wieku wykazano, e zakaenie osp krowi stanowi zabezpieczenie przed wirusem ospy. Jednak prawie 200 lat upyno, zanim dobrodziejstwo tego odkrycia zostao zaakcep-towane i wykorzystane na wiecie.

Eliminacja ospy wymagaa intensywnej kampanii koordynowanej przez wiele lat przez wiatow Organizacj Zdrowia (WHO). Epidemiologia odegraa tu centraln rol dostarczajc informacji o dystrybucji przypadkw, o modelu, mechanizmach i warunkach przenoszenia zarazka poprzez nanoszenie na mapy miejsc pojawiania si choroby oraz ocen podejmowanych dziaa. Kiedy w 1967 roku WHO zaproponowaa lO-letni program zwalczania tej choroby, w 31 kra-jach odnotowywano rocznie 10 - 15 milionw nowych przypadkw z 2 milionami zgonw. Po wdroeniu tego programu nastpio bardzo szybkie zmniejszanie si liczby krajw, w ktrych odnotowywano przypadki zachorowa w latach 1967-1976; w 1976 roku jeszcze tylko w 2 krajach wystpoway zachorowania, a ostatni naturalny przypadek ospy zosta opisany w 1977 roku (Ryc. 1.3).

W relacjach finansowych cakowite wydatki tego przedsiwzicia oszacowano na okoo 200 mln dolarw amerykaskich, oszczdzajc 1,5 mld dolarw amerykaskich kadego roku, przy czym wikszo z tych oszczdnoci pochodzia z krajw bogatszych, gdzie programy szczepie nie byy tak dugotrwae. Do sukcesu przyczynio si szereg czynnikw: powszechna polityczna aprobata, wyrany cel i cise terminy jego osignicia, dobrze przygotowany

6 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Ryc. 1.3. Liczba krajw z osp, lata 1967-1978

40 r---------------------------------------,

10

O . 1&1~1~lm1mlmlm1mlmlmlm1m

rdo: Fenner i wsp., 1988 Lata

personel oraz elastyczna strategia. Ponadto sama choroba odznaczaa si cechami, ktre umoliwiay jej eliminacj, bya te dostpna ciepostaa szczepionka.

Zatrucie metylortci

Ju w redniowieczu rt uwaana bya za substancj szkodliw. W ostatnich czasach staa si symbolem niebezpieczestw zwizanych ze skaeniem rodowiska. W latach 50 tych zwizki rtci ze ciekami odprowadzanymi z fabryki w Minamacie w Japonii przedostay si do maej zatoki. Doprowadzio to do kumulacji metylortci w misie ryb wywoujc cikie zatrucia u ludzi, ktrzy je spoywali (WHO, 1976).

Epidemiologia odegraa tu istotn rol identyfikujc przyczyny choroby oraz obejmujc kontrol jedn z pierwszych epidemii schorzenia wywoanego przez skaone rodowisko. Pierwsze przypadki choroby sugeroway pocztkowo zakane zapalenie opon mzgowych. Okazao si jednak, e 121 pacjentw z t chorob zamieszkiwao w pobliu zatoki Minamata. Analiza chorych i zdrowych osb ujawnia, e prawie wszyscy chorzy byli czonkami rodzin, w ktrych gwnym zajciem byo owienie ryb. Osoby odwiedzajce te rodziny oraz ci, ktrzy jedli niewielkie iloci ryb, nie zachorowali. Uzyskane obserwacje pozwoliy na przypuszczenie, e choroba zwizana jest ze spoywaniem ryb, i e nie ma ona charakteru choroby zakanej lub schorzenia o podou genetycznym.

CO TO JEST EPIDEMIOLOGIA? 7

Bya to pierwsza znana epidemia zatrucia metylortci wywoana spoyciem ryb i od tego czasu upyno wiele lat bada, zanim wykryto dokadn przyczyn choroby. Choroba Minamata staa si jedn z najlepiej udokumen-towanych chorb rodowiskowych. Pojawia si jeszcze w latach 60-tych w innej czci Japonii. Od tego czasu opisano w wielu krajach przypadki zatru metylo-rtci. Zazwyczaj przebieg ich nie by ju taki ciki jak w Japonii (WHO, 1990b).

Choroba reumatyczna i reumatyczna choroba serca

Choroba reumatyczna i reumatyczna choroba serca s zwizane z ubstwem i najczciej wystpuj wrd ubogich i wielodzietnych rodzin, gdzie istniej sprzyjajce warunki paciorkowcowej infekcji grnych drg oddechowych. W wielu krajach rozwinitych spadek zachorowa na chorob reumatyczn zacz si na pocztku XX wieku, na dugo przed wprowadzeniem skutecznych lekw jakimi byy sulfonamidy i penicylina (Ryc. 1.4). Dzisiaj choroba w tych krajach prawie znikna, cho skupiska wzgldnie wysokiej zachorowalnoci istniej jeszcze wrd spoecznie i ekonomicznie zacofanych grup. W krajach rozwijajcych si reumatyczna choroba serca jest nadal jedn z najczciej wystpujcych form chorb serca (WHO, 1988a).

Ryc. 1.4. Wystpowanie choroby reumatycznej w Danii, lata 1862-1962

250

200 ~ . .,.,., ~ N (.I

e;. 150 m :s e ;:.... e 100 .8 (.I

~ tU 50

E "-m 0\ J ~~~~~--~~~~--~~~~

1870 1900 Lata

1930 1960

rdo: Taranta, Markowitz, 1989.

8 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Epidemiologia pomoga zrozumie istot choroby reumatycznej i reuma-tycznej choroby serca oraz przyczynia si do poprawy metod prewencji w reuma-tycznej chorobie serca. Badania epidemiologiczne rwnie ujawniy istotn rol socjalnych i ekonomicznych czynnikw w wystpowaniu endemicznych ognisk gorczki reumatycznej i w rozprzestrzenianiu si paciorkowcowej infekcji garda. Przyczyny tych chorb s bardziej zoone ni zatrucie metylortci, gdzie tylko jeden swoisty czynnik decydowa o rozwoju choroby.

Choroby wywoane niedoborem jodu

Niedobr jodu, ktry do powszechnie wystpuje w pewnych rejonach grskich, prowadzi do spadku aktywnoci fizycznej i umysowej. Zaburzenia te zwizane sz niedostatecznym wytwarzaniem zawierajcego jod hormonu tarczycy (Hetzel, 1989). Cho prawie 400 lat temu wole i kretynizm, jako pierwsze, zostay dokadnie opisane, dopiero w XX wieku nabyta o nich wiedza umoliwia wprowadzenie skutecznej kontroli i efektywnych dziaa zapobiegawczych. W 1915 roku wole endemiczne uwaano za chorob, ktrej mona najatwiej zapobiega; w tym te roku w Szwajcarii zaproponowano stosowanie zapo-biegawczo jodowanej soli (Hetzel, 1989). Wkrtce po tym w Akron, Ohio, USA zastosowano na wielk skal eksperyment z jodem wrd 5000 dziewczt w wie-ku od 11 do 18 lat. Profilaktyczne i terapeutyczne efekty tego eksperymentu byy tak imponujce, e od 1924 roku w wielu krajach powszechnie wprowadzono do uytku jodowan sl.

Zastosowanie jodowanej soli dlatego byo tak efektywne, poniewa uyway jej, w przyblieniu jednakowo przez cay rok, wszystkie warstwy spoeczne. Oczywicie, sukces zalea od dostatecznej produkcji, waciwej dystrybucji, odpowiednich ustale prawnych, dobrej kontroli i spoecznej wiadomoci (akceptowalnoci).

Epidemiologia przyczynia si do rozpoznania i rozwizania problemu niedoboru jodu; zastosowano na du skal skuteczne dziaania zapobiegawcze oraz wprowadzono metody monitorowania programw leczenia jodem. Pomimo to zdobyta wiedza nadal nie jest w peni wykorzystywana w celu zmniejszania rozmiaru cierpie milionw ludzi w krajach rozwijajcych si, gdzie choroby z niedoboru jodu nadal wystpuj endemicznie.

Wysokie cinienie krwi

Wysokie cinienie krwi (nadcinienie) jest wanym problemem zdrowotnym zarwno w krajach rozwijajcych si, jak i w krajach rozwinitych. Na przykad a 20% ludzi w wieku 35-64 lat cierpi na nadcinienie i to w tak rnych spoeczestwach, jak Stany Zjednoczone i niektre rejony Chin. Epidemiologia okrelia rozmiar problemu, przeledzia histori naturaln choroby i zdrowot-ne skutki nieleczonego nadcinienia, ocenia warto terapii oraz pomoga

CO TO JEST EPIDEMIOLOGIA? 9

wwyznaczeniu najodpowiedniejszego poziomu cinienia krwi, przy ktrym naley rozpocz leczenie. Poziom ten zaley od liczby ludzi, ktrzy powinni by zidentyfikowani i leczeni oraz od oszacowanych kosztw. Na przykad w USA, 53% biaych mczyzn w wieku 65-74 lat mozna okreli jako nadcinieniowcw wedug aktualnych i powszechnie przyjtych zalece do leczenia, a przyjcie wyszej granicy powodowaoby, e tylko 17% z tej populacji mogoby by uwaane za osoby z nadcinieniem (tabela 1.2). Nadcinieniu w znacznym stopniu mona zapobiega, badania epidemiologiczne s tu istotnym elementem w ocenie rnych profilaktycznych strategii.

Tabela 1.2. Propor

10 PODSTA WY EPIDEMIOLOGII

Tabela 1.3. Standaryzowane wedug wieku wspczynniki zgonw na raka puca (na 100 000 osb) w powizaniu z paleniem papierosw i zawodow ekspozycj na azbest

Naraenie Palenie Wsp~niki zgonw na azbest papierosw na 00 000

me nie 11 tak nie 58 me tak 123 tak tak 602

r6do: Hammond i wsp., 1979

Zamania szyjki koci udowej

Badanie epidemiologiczne dotyczce urazw wymaga czsto wsppracy midzy epidemiologami i przedstawicielami nauk spoecznych oraz dziedzin zwizanych ze rodowiskowymi uwarunkowaniami zdrowia. W ostatnich latach urazy spowodowane upadkami, w szczeglnoci zamania szyjki koci udowej u osb w podeszym wieku, znalazy si w centrum uwagi ze wzgldu na pojawienie si przed placwkami suby zdrowia, nowych zada w obliczu starzejcej si populacji ludzkiej.

Z wszystkich urazw, zamania szyjki koci udowej wymagaj naj duszych okresw pobytu w szpitalu, a ekonomiczne koszty zwizane z tym typem urazu s znaczne. Wikszo zama jest wynikiem upadku, z kolei przewaajca liczba zgonw wywoanych upadkiem, to konsekwencje powika zama wystpujcych w szczeglnoci u osb starszych. Zamania u osb starszych zwizane s ze wzrastajc z wiekiem skonnoci do upadku oraz podatnoci koci na uraz, co prowadzi do zwikszenia rozlegoci obrae (Cummings, Nevitt, 1989). Pomimo to, wzgldna wano wymienionych uwarunkowa nadal nie jest jasna, nie ma te optymalnej strategii zapobiegania zamaniom szyjki koci udowej. Nie ma wtpliwoci jedynie co do tego, e zastosowanie estrogenu u kobiet w okresie postmenopauzalnym zmniejsza zanik koci i u niektrych zapobiega zamaniom. Ostatnio, zastosowanie (przez Zlata) estrogenw wydaje si mie wikszy wpyw zapobiegawczy ni dawniej, cho optymalny okres ich stosowania oraz dawka nadal nie s ustalone. Brakuje te danych o efektywnoci stosowania estrogenw u kobiet powyej 75 roku ycia ze wzgldu na to, e prawie adne badania epidemiologiczne nie zajmuj si t grup wiekow. Jeeli nie podejmie si dziaa zapobiegawczych, to wraz ze wzrostem liczby osb w podeszym wieku w populacji, naley spodziewa si proporcjonalnego wzrostu wystpowania zama szyjki koci udowej. Epidemiologia odgrywa tu istotn rol, badajc zarwno czynniki modyfikujce jak niemodyfikujce w prbach zmniejszenia zagroenia tymi zamaniami.

CO TO JEST EPIDEMIOLOGIA? 11

AIDS

The acquired immunOde[lCiency syndrome (AIDS), czyli zep nabytego upoledzenia odpornoci zosta po raz pierwszy wyodrbniony jako samodzielna jednostka chorobowa w USA w 1981 roku (Gottlieb i wsp., 1981). Do kwietnia 1992 roku zarejestrowano 484148 przypadkw tej choroby, w tym prawie 45% w USA, 13% w Europie, 30% w Afryce i 12% w Azji i na pozostaych terenach (WHO, 1992a). Prawdziwa liczba przypadkw jest prawdopodobnie znacznie wiksza. Rzeczywisty rozmiar problemu okrela liczba osb z tzw. stanami AIDS-zalenymi oraz liczba zaraonych wirusem HIV powodujcym upoledzenie odpornoci (ryc. 1.5).

Ryc. 1.5. AIDS: ukryta epidemia

Szacunkowo 1,2 miliona niezarejestrowanych przypadkw

AIDS u dorosych

Okoo 8-10 milionw dorosych zaraonych wirusem HIV

bez objaww choroby AIDS

Uwaa si, e u okoo 50% osb zaraonych wirusem HIV moe w cigu 10 lat rozwin si choroba, a z tych, u ktrych doszo do ujawnienia si choroby, wicej ni 50% umrze w cigu 18 miesicy od postawienia diagnozy. W USA AIDS jest przyczyn wikszej liczby przedwczesnych zgonw ni przewleka obturacyjna choroba puc i cukrzyca. Wirus znajduje si w pewnych pynach

12 PODSTA WY EPIDEMIOLOGII

ustrojowych, w szczeglnoci w krwi, spermie oraz w pynach maciczno-pochwowych. Dominujcymi mechanizmami przenoszenia wirusa s stosunek seksualny i skaleczenie zainfekowanymi igami. Wirus jest rwnie przenoszony przez zakaon krew lub jej produkty uywane do transfuzji oraz od zaraonej matki na dziecko w czasie ciy lub przy porodzie.

Penoobjawowy AIDS odznacza si wysok miertelnoci, chocia wprowadzanie nowych i bardzo kosztownych lekw takichjakzidovudine (AZT) poprawio nieco t sytuacj. Badania epidemiologiczne odegray decydujc rol w rozpoznaniu epidemii, modelu jej rozprzestrzeniania oraz w poznaniu czynnikw ryzyka, jak rwnie w ocenie dziaa interwencyjnych i leczniczych, a take w zapobieganiu i kontroli epidemii. Dotychczas nie znaleziono skutecznego leku ani szczepionki przeciwko chorobie. Jak dotd masowe badania dawcw krwi, propagowanie bezpiecznych praktyk seksualnych oraz unikanie skalecze igami pozostaj jedynymi moliwymi sposobami kontrolowania i zapobiegania rozprzestrzeniania si AIDS.

Pytania kontrolne

1.1. Tabela 1.1. (s. 1) wykazuje, e w jednym okrgu wystpio ponad 40 razy wicej przypadkw cholery ni w drugim. Czy daje to pogld na ryzyko zachorowania na choler w kadym z tych okrgw?

1.2. Jak mona wykaza znaczenie dostarczanej wody w wywoywaniu zgonw z powodu cholery?

1.3. Dlaczego badanie pokazane na rycinie 1.1. ograniczono do lekarzy? 1.4. Jakie wnioski mona wycign z ryciny 1. L? 1.5. Jakie czynniki powinno si bra pod uwag przy interpretowaniu

geograficznej dystrybucji choroby? 1.6. Jakie zmiany odnotowano w wystpowaniu choroby reumatycznej w Danii

w okresie zaznaczonym na rycinir 1.4.? Jak to mona wyjani? 1.7. Zinterpretuj na podstawie tabeli 1.3. udzia azbestu i palenia tytoniu w

ksztatowaniu ryzyka zachorowania na raka puca? .

Rozdzia 2

Pomiar stanu zdrowia zbiorowoci

Definicje zdrowia i choroby

Wrd definicji zdrowia najbardziej ambitn jest definicja zaproponowana w 1948 roku przez wiatow Organizacj Zdrowia: "Zdrowie to peen dobrostan fizyczny, psychiczny i spoeczny, a nie VI'Ycznie brak choroby bd niedomagania". Definicja ta, mimo, i krytykowana ze wzgldu na trudnoci w okrelaniu i pomiarze dobrostanu, nadal uznawana jest za optymaln. W 1977 roku wiatowe Zgromadzenie Zdrowia postanowio, e w nadchodzcej dekadzie gwnym celem rzdw krajw czonkowskich WHO powinno by zapewnienie wszystkim obywatelom wiata do roku 2000 takiego poziomu zdrowia, ktry pozwoli im na produktywne ycic spoeczne i ekonomiczne.

Z koniecznoci niejako w uyciu s bardziej praktyczne definicje zdrowia i choroby; epidemiologia koncentruje si bowiem na zjawiskach, ktre mona wzgldnie atwo zmierzy i ktrym mona przeciwdziaa. W spoeczestwach bardziej rozwinitych, gdzie dokona si znaczny postp w zakresie zapobiegania przedwczesnym zgonom i inwalidztwu, powica si wicej uwagi pozytywnym objawom zdrowia. Np. waniejsza nowa midzynarodowa inicjatywa z dziedziny promocji zdrowia zostaa zgoszona w 1986 roku przez Ottawa Charter (patrz Rozdzia 10).

Definicje okrelajce stan zdrowia, uywane przez epidemiologw s zazwyczaj proste, jak np. "choroba wystpuje" lub "brak choroby". Stworzenie kryteriw dla stwierdzenia wystpowania choroby zwizane jest z definicj stanu prawidowego (normy) i nieprawidowego. Ze wzgldu na znaczn zmienno osobnicz wikszoci cech biologicznych niekiedy trudno jest okreli co jest "norm" i zdarza si, e granica midzy stanem prawidowym i nieprawidowym nie jest ostra.

Kryteria diagnostyczne uwzgldniaj zazwyczaj informacje dotyczce objaww podmiotowych i przedmiotowych oraz wyniki bada diagnostycznych. Na przykad zapalenie wtroby identyfikuje si na podstawie obecnoci przeciwcia we krwi. Azbestoz rozpoznaje si na podstawie objaww subiektywnych, zaburze czynnoci puc o charakterze restrykcyjnym, obecnoci zmian wknistych i zgrubie opucnej na zdjciu rtg, oraz wystpowania naraenia na wkna azbestowe w przeszoci. Tabela 2.1 przedstawia bardziej zoony przykad, zmodyfikowanych kryteriw diagnostycznych Jonesa dla gorczki reumatycznej zaproponowanych przez Amerykaskie Towarzystwo

14 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Kardiologiczne. Diagnozy mona dokona na podstawie kilku objaww wybranych spord liczniejszych oznak gorczki reumatycznej; pewne objawy s waniejsze ni inne.

Tabela 2.1. Kryteria Jonesa (skorygowane) dla rozpoznania ostrej gorczki reumatycznej

Gorczka reumatyczna moe by rozpoznana z duym prawdopodobiestwem przy obecnoci dwch objaww duych lub jednego duego i dwch maych wraz z poprzedzajcym wystpowaniem zakaenia paciorkowcowego.

Objawy due

Zapalenie serca Zapalenie wielostawowe Plsawica Rumie brzeny Guzki podskrne

rdo: WHO, 1988a

Objawy mae

Kliniczne: gorczka bl staww przebyta gorczka reumatyczna

lub reumatyczna choroba serca

Laboratoryjne: reakcje ostrej fazy:

nieprawidowy wskanik sedymen-tacji erytrocytw, biako C-reaktywne, leukocytoza,

wyduony odstp P-R w ekg

W okrelonych sytuacjach uzasadniony jest wybr bardzo prostych kryteriw. Na przykad obnienie umieralnoci spowodowanej bakteryjnym zapaleniem puc u dzieci w krajach rozwijajcych si jest zalene od szybkiego wykrycia choroby i podjcia leczenia. Opracowany przez wiatow Organizacj Zdrowia przewodnik zaleca wykrywanie przypadkw zapalenia puc wycznie na podstawie objaww klinicznych, bez osuchiwania, zdjcia rtg klatki piersiowej czy bada laboratoryjnych. Jedyne wymagane w tym przypadku wyposaenie to prosty przyrzd do pomiaru natonych objtoci wydechowych w jednostce czasu. Stosowanie antybiotykw w przypadkach podejrzenia zapalenia puc tylko na podstawie badania fizykalnego jest uzasadnione w sytuacji wysokiej zapadalnoci na t chorob (WHO, 1993).

Definicja kliniczna AIDS u dorosych opracowana w 1985 roku, a potem uzupeniona (WHO, 1986) uwzgldnia jednoczesne wystpowanie co najmniej dwch objaww "duych" i jednego objawu z grupy "maych", przy braku innych znanych przyczyn supresji ukadu immunologicznego, takich jak choroba

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 15

nowotworowa bd stan cikiego niedoywienia. Definicj t, po przetestowaniu w Zairze, uznano za waciw (Colebunders i wsp. 1987).

Kryteria diagnostyczne zmieniaj si wraz z rozwojem wiedzy i techniki. Na przykad pierwotne kryteria wiatowej Organizacji Zdrowia dla rozpoznania zawau minia sercowego w badaniach epidemiologicznych zostay zmienione przez wprowadzenie obiektywnej metody oceny elektrokardiogramu za pomoc Minnesota Code (Prineas i wsp., 1982).

Podstawow spraw jest, aby kryteria stosowane w epidemiologii byy jasno okrelone, atwe w zastosowaniu, uwzgldniajce standaryzowany pomiar moliwy do wykonania w rnych okolicznociach i przez rnych ludzi. Definicje stosowane w praktyce klinicznej nie s tak sztywno okrelone i ocena kliniczna odgrywa w nich znacznie wiksz rol. Zalenie od jednostkowych potrzeb moliwe jest wykonanie szeregu dodatkowych bada diagnostycznych prowa-dzcych do postawienia diagnozy kocowej. Badania epidemiologiczne mog wykorzystywa dane z praktyki klinicznej, ale najczciej analiz objte s dane zbierane w ramach programw ''wczesnego wykrywania" choroby. Zasady te zostay opisane w Rozdziale 6 i czciowo w raporcie WHO dotyczcym wczesnego wykrywania chorb zawodowych (WHO, 1987c).

Miary czstoci chorb

Populacja naraona

Stosuje si kilka miar czstoci wystpowania choroby odnoszcych si do pojcia chorobowoci i zachorowalnoci. Niestety wrd epidemiologw nie ma penej zgodnoci co do definicji i terminw stosowanych w tym zakresie. Terminy i definicje uyte w tym podrczniku s zgodne ze Sownikiem Epidemiologii (Last, 1988).

Przy obliczaniu rnych miar bardzo istotne jest poprawne oszacowanie mianownika, czyli populacji, ktrej dotyczy mierzone .zdarzenie, choroba. Popu-lacj t stanowi powinny osoby, u ktrych potencjalnie moe wystpi to zda-rzenie. Przykadowo, w przypadku oceny wystpowania raka szyjki macicy nie naley wcza do populacji w mianowniku grupy mczyzn.

T cz populacji generalnej, w ktrej moliwe jest wystpienie badanej choroby nazywa si populacj naraon (ryc. 2.1). Powinna zosta ona okrelona z uwzgldnieniem charakterystyk demograficznych (np. wiek, pe, miejsce za-mieszkania) i rodowiskowych. Przykadowo, wypadki przy pracy wydarzaj si wrd pracujcych, tak wic populacj naraon bd wszystkie osoby zatrud-nione. W niektrych krajach brucelloza wystpuje tylko wrd osb zatrudnio-nych przy hodowli i obsudze zwierzt. Std w tym przypadku przyblion popula-cj naraon mog by zatrudnieni w gospodarstwach rolnych i masarniach.

16 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Ryc. 2.1. Populacja naraona w badaniu raka szyjki macicy

Caa populacja

wszystkie kobiety

Chorobowo i zachorowalno

Wszystkie kobiety (grupy wieku)

0-25

Populacja naraona

WHO 92318

Chorobowo uwzgldnia wszystkie istniejce przypadki choroby w okrelonej populacji i w okrelonym punkcie bd przedziale czasowym, natomiast zapadalno obejmuje nowe zachorowania, ktre wystpiy w okrelonym przedziale czasu. S to dwie rne miary' okrelajce wystpowanie zdarze zdrowotnych i w poszczeglnych przypadkach chorobowo i zapadalno mog ksztatowa si na zupenie odmiennych poziomach. Przykadowo, wysoka chorobowo moe wystpowa przy niskiej zapadalnoci, jak to jest w przypadku cukrzycy, lub niska chorobowo przy wysokiej zapadalnoci, tak jak w przypadku powszechnych przezibie. Przezibienia wystpuj znacznie czciej ni cukrzyca, ale trwaj krtko, podczas gdy cukrzyca, jeli wystpi, trwa ju do koca ycia.

Ocena chorobowoci i zapadalnoci wie si zasadniczo ze zliczaniem przypadkw w okrelonej populacji naraonej. Czasami sama bezwzgldna liczba przypadkw choroby moe take suy okreleniu wielkoci problemu zdrowot-nego lub wskazywa dynamik zmian w krtkim czasie, np. w okresie trwania epidemii. W tygodniowych raportach WHO publikowane s dane dotyczce zapadalnoci w postaci bezwzgldnych liczb przypadkw, co stanowi uyteczn informacj opisujc rozwj epidemii chorb zakanych; np. cholery czy dengi (deng fever).

Dane dotyczce chorobowoci i zapadalnoci maj jednak znacznie szersze wykorzystanie jeli przedstawione s w postaci liczb wzgldnych wspczynnikw (patrz tabela 1.1). Wspczynnik oblicza si przez podzielenie liczby przypadkw przez liczb osb stanowicych populacj naraon i jest wyraony jako liczba przypadkw na 108 populacji. Niektrzy epidemiolodzy uywaj

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 17

terminu "wspczynnik" tylko w przypadku oceny wystpowania choroby w jed-nostce czasu (na tydzie, na rok itd.). Zgodnie z takim podejciem jedynie wspczynnik zapadalnoci speniaby takie kryteria. W ksice tej stosujemy jednak bardziej tradycyjn definicj wspczynnika.

Wspczynnik chorobowoci

Wspczynnik chorobowoci jest definiowany jako iloraz, w ktrego liczniku znajduje si liczebno populacji dotknitej chorob, a w mianowniku liczba populacji naraonej w okrelonym punkcie czasowym (nazywa si go take wspczynnikiem chorobowoci punktowej). W przypadku, gdy nie ma moliwoci uzys-kania danych okrelajcych dokadnie populacj naraon, stosuje si do oblicze chorobowoci liczb ludnoci stanowicej populacj generaln bdc jej przyblieniem.

Wspczynnik chorobowoci dla okrelonej choroby obliczany jest w na-stpujcy sposb:

Wsp. chorobowoci = liczba osb z dan chorob lub stanem w okrelonym czasie

liczba osb naraonych na za-chorowanie (populacja narao-na) w okrelonym czasie

(x 10")

Czsto nie mona uzyska danych dotyczcych populacji naraonej, dlatego w wielu badaniach w mianowniku uywa si caej populacji na terenie objtym analiz

Wspczynnik chorobowoci jest czsto wyraany jako: "liczba przypadkw na 1000 lub na 100 osb". W takim przypadku warto ilorazu we wzorze trzeba pomnoy przez odpowiedni sta (lon). Jeli analizowane dane dotycz okrelonego punktu czasowego to omawiany wspczynnik nazywa si "wspczynnikiem chorobowoci punktowej". Niekiedy jednak dogodniej jest uywa "wspczynnika chorobowoci okresowej", ktry oblicza si przez podzielenie liczby wszystkich osb chorujcych w okrelonym przedziale czasowym przez liczb osb naraonych na wystpienie choroby w rodku analizowanego okresu.

Poziom chorobowoci jest ksztatowany przez szereg czynnikw, do ktrych zalicza si:

* ciko przebiegu choroby (im wicej zgonw wystpi wrd osb chorych na t chorob, tym wspczynnik chorobowoci bdzie niszy);

* czas trwania choroby (im krtszy czas trwania choroby, tym wspczynnik chorobowoci niszy);

18 PODSL4WYEPIDEMIOLOGll

* liczba nowych przypadkw choroby (im wrd wikszej liczby osb rozwinie si choroba, tym wspczynnik chorobowoci bdzie wyszy).

Czynniki ksztatujce chorobowo przedstawiono na ryc. 2.2.

Ryc. 2.2. Czynniki wpywajce na poziom chorobowoci

Duszy okres tIWania choroby

Wyduenie przeycia przypadkw nieleczonych

Zwikszenie liczby nowych przypadkw

Imigracja przypadkw

Emigracja zdrowej populacji

Imigracja potencjalnych nowych przypadkw np. osb z okrelonej grupy wiekowej

Polepszenie moliwoci diagnostycznych

'--____________ ----1 WH092319

Obniajce:

Krtsze tIWanie choroby

Wysoka liczba przypadkw zakoczona zgonem

Zmniejszenie liczby nowych przypadkw

Imigracja zdrowej populacji

Emigracja osb chorych

Z wikszenie wskanika wyzdrowie

Poniewa warto wspczynnika chorobowoci zaley od poziomu prawdopodobiestwa przeycia przypadkw chorobowych, badania chorobowoci nie dostarczaj zbyt silnych dowodw w rozwaaniach przyczynowo-skutkowych. Okrelenie wartoci wspczynnikw chorobowoci jest jednak pomocne dla usta-lenia potrzeb opieki zdrowotnej i planowania w subie zdrowia. Wspczynniki chorobowoci s czsto pomocne, dla stwierdzenia okolicznoci, w ktrych roz-poczyna si stopniowy rozwj choroby, jak np. pojawienie si cukrzycy regu-lacyjnej u osb dorosych lub reumatycznego zapalenia staww. Wspczynnik chorobowoci na cukrzyc nieinsulinozalen zosta okrelony w rnych popu-lacjach z zastosowaniem kryteriw proponowanych przez wiatow Organizacj Zdrowia (tabela 2.2). Jego wartoci rni si znacznie sugerujc istotn rol czynnikw rodowiskowych i etnicznych w powstawaniu tej choroby oraz wska-zujc na zrnicowane potrzeby opieki diabetologicznej w rnych populacjach.

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 19

Tabela 2.2. Wspczynniki chorobowoci na cukrzyc nieinsuinozalein w wybranych populaqach (wg kryteriw WHO).

Populaqa Grupa wieku (lata)

Fidi indyjskie Indonezja Izrael Malta Meksykanie amerykascy (USA) Nauru Indianie Pima (USA) USA

rdo: WHO, 1985

20+ 15+ 40-70 15+ 25-64 20+ 25+ 20-74

Wspczynnik zapadalnoci (zachorowalnoci)

Wsp. dlorobowod (%)

13,5 1,7

15,9 7,7

17,0 24,3 25,5 6,9

Przy obliczaniu wspczynnika zapadalnoci, w liczniku znajduje si liczba nowych przypadkw badanego zdarzenia, ktre wystpiy w okrelonym przedziale czasu, a mianownikiem jest populacja naraona na to zdarzenie w tym samym przedziale czasu. Najcilejszym sposobem oszacowania zapadalnoci jest wg Lasta (1988) obliczenie wspczynnika zapadalnoci z uwzgldnieniem osobolat. Kada osoba z populacji badanej wnosi, jeden "osoborok" do mianownika w kadym roku obserwacji przed pojawieniem si choroby lub moe by "stracona z obserwacji".

Wspczynnik zapadalnoci jest obliczany nastpujco:

Wsp. zapadalnoci = Liczba osb, ktre zachoroway w okrelonym przedziale czasu

Suma okresw czasu, kiedy kada osoba z populacji jest naraona

(x 10")

Licznik dotyczy tylko nowych przypadkw choroby. W mianie wspczynnika zapadalnoci zawsze musi by okrelony przedzia czasu jakiego on dotyczy, (dzie, miesic, rok itd.).

Dla kadej osoby w populacji, okres naraenia to okres, przez jaki osoba pozostajca w obserwacji jest zdrowa (bez badanej choroby). Mianownik wspczynnika zapadalnoci stanowi sum takich okresw dla wszystkich osb w okrelonym czasie badania.

Wspczynnik zapadalnoci uwzgldnia rne dla kadej osoby przedziay czasu "wolne od choroby", czyli okresy naraenia na wystpienie choroby. Poniewa zdarza si, e dokadna ocena okresu do chwili zachorowania jest

20 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

niemoliwa, oblicza si je w przyblieniu przez pomnoenie redniej wielkoci populacji badanej przez dugo okresu obserwacji. Jest to w miar poprawne, jeli wielko populacji jest staa, a wspczynnik zapadalnoci niski.

W badaniu przeprowadzonym w USA wspczynnik zapadalnoci na udar mzgu (tabela 2.3) by oceniany wrd 118 539 zdrowych kobiet w wieku 30-55 lat, u ktrych nie wystpia w 1976 roku niedokrwienna choroba serca, udar i choroba nowotworowa. W okresie prowadzonego przez osiem lat badania follow-up odnotowano 274 przypadki udaru (na 908 447 osobolat), cakowity wspczynnik zapadalnoci wynosi 30,2 na 100 000 osobolat obserwacji i by wyszy u palaczek ni u niepalcych (zapadalno u kobiet, ktre rzuciy palenie miaa warto poredni).

Tabela 2.3. Zaleno midzy poziomem zapadalnoci na udar a paleniem tytoniu w kohorcie 118 539 kobiet

Kategorie Liczba Osobolata Wsp. zapadalnoci palenia przypadkw obserwacji (w (na 100 000 050-

okresie 8 lat) bolat)

Niepalce 70 395594 17,7 Bye palaczki 65 232712 27,9 Aktualnie palce 139 280141 49,6

Ogem 274 908 447 30,2

rdo: Colditz i wsp., 1988 (przedruk za zgod wydawcy)

Wspczynnik zapadalnoci (zachorowalnoci) skumulowanej

Wspczynnik zapadalnoci skumulowanej jest prostsz miar wystpowania nowych przypadkw choroby lub innego zdarzenia zdrowotnego. W odrnieniu od omwionego wczeniej wspczynnika zapadalnoci mianownik tego miernika zawiera liczebno populacji naraonej tylko w jednym punkcie czasowym, na pocztku okresu badanego.

Wspczynnik zapadalnoci skumulowanej oblicza si wedug nastpujcego wzoru:

Wsp. zapadalnoci skumulowanej

Liczba osb, u ktrych wystpia choroba w okresie badanym

Liczba populacji naraonej (bez choroby) na pocztku okresu badanego

(x 10")

Skumulowana zapadalno jest przedstawiana zazwyczaj jako liczba przypadkw na 1000 osb. Przykadowo skumulowana zapadalno na udar mzgu w trwajcych 8 lat badaniach typu follow-up wynosia 2,3 na 1000 (274

POMIAR STANU ZDROWIA ZBlOROWICI 21

przypadki wrd 118 539 kobiet, ktre zakwalifikowano do obserwacji na pocztku badania) (tabela 2.3). W sensie statystycznym skumulowana zapadal-no okrela prawdopodobiestwo bd ryzyko zachorowania osoby z populacji naraonej w okrelonym przedziale czasu.

Dugo przedziau czasowego moe by rna, zazwyczaj jest to kilka lat, ale moe on obejmowa nawet cay okres ycia. Skumulowana zapadalno jest wwczas zbliona do "ryzyka zgonu" obliczanego na podstawie tablic dalszego trwania ycia. Ze wzgldu na prost konstrukcj wskaniki te s czsto wykorzystywane w praktyce do porwna sytuacji zdrowotnej. Na przykad statystyki zgonw z powodu urazw i wypadkw dla mczyzn w Japonii i Sri Lance mona porwna wykorzystujc wspczynniki zgonw (roczne wspczynniki zapadalnoci (zgonw) dla kadej 5-1~~lliej grupy wieku, korzystajc z Rocznika Statystycznego 1989 (WHO, 1990a). Dla kadej grupy wiekowej wspczynniki s wysze w Sri Lance ni w Japonii, ale rnice te s niejedna-kowe. Jeli obliczamy zapadalno skumulowan dla grupy wieku 15-59 lat, okazuje si, e ryzyko zgonu z powodu urazu bd wypadku 15-letniego mczyzny w Japonii wynosi 28 na 1000, a jego odpowiednika w Sri Lance 73 na 1000. Wartoci te s atwiejsze do interpretacji i stanowi bardziej uyteczn skondensowan miar do porwna ryzyka zdrowotnego w rnych populacjach w postaci ryzyka zgonu, bd skumulowanego wspczynnika umieralnoci.

miertelno

miertelno jest jedyn miar cikoci choroby i jest definiowana jako iloraz przypadkw zgonw z powodu okrelonej choroby lub zdarzenia w stosunku do wszys tkich zdiagnozowanych przypadkw tej choroby czy zdarzenia w okrelonym czasie.

miertelno =

Liczba zgonw z powodu choroby w okrelonym czasie,

Liczba stwierdzonych przypadkw tej choroby w tym samym okresie czasu

x 100%

cile mwic, jest to wskanik miertelnoci, chocia czsto nazywany jest wspczynnikiem miertelnoci.

Wspzalenoci midzy rnymi miernikami

Chorobowo zaley zarwno od zapadalnoci, jak i od czasu trwania choroby. Przyjmujc, e wspczynnik chorobowoci jest niski i nie podlega wikszym zmianom w czasie, mona zapisa nastpujc zaleno:

Chorobowo = zapadalno x redni czas trwania choroby

22 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Skumulowany wspczynnik zapadalnoci na okrelon chorob zaley zarwno od poziomu wspczynnika zapadalnoci, jak i dugoci okresu, ktrego dotyczy. Poniewa zapadalno zmienia si z wiekiem, zalecana jest analiza szczegowych wspczynnikw dla okrelonych grup wiekowych. Zapadalno skumulowana jest korzystnym przyblieniem, kiedy wspczynnik zapadalnoci jest niski, bd okres badania krtki.

Rozwamy ksztatowanie si poszczeglnych miernikw wystpowania choroby w hipotetycznym przykadzie uwzgldniajcym siedem przypadkw choroby obserwowanych przez okres 7 lat. Ilustruje to ryc. 2.3.

Ryc. 2.3. Pnykad obliae charakteryzujcych wystpowanie choroby

Okres obserwacji

OSOBY bez objaww chorobowych (w latach)

1

2

3

4

5

6

7

7

7

~~--- 2 7

~"""""'~..>...:I..>~~.:...J. 0,."""""""""""""""""""""""""""", 3

1 2 3 4 Lata obserwacji

~ ~ okres zdrowia

_ okres choroby

"''\.'\.~ straceni z obserwacji

zgon

2

5

5 6 7

WHO 92320

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 23

Z przedstawionego przykadu wynika, e:

'I< wspczynnik zapadalnoci w okresie 7 lat jest to liczba nowych zachorowa (3) podzielona przez sum dugoci czasu naraenia na zachorowanie dla populacji (33 osobolata), lub jest to 9,1 przypadku na 100 osobolat.

'I< skumulowany wsp

24 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Niestety, jest jeszcze wicIe krajw, w ktrych nie ma podstawowych stytystyk umieralnoci, ze wzgldu na brak rodkw finansowych pozwalajcych na zorganizowanie rejestru zgonw. Czasami rejestry zgonw istniej, ale nie s kompletne i nie obejmuj na przykad najbiedniejszych grup ludnoci. Dane o zgonach mog nie by przekazywane, ze wzgldw kulturowych lub religijnych, a wiek w chwili zgonu moe by niedokadnie okrelony. Zapewnienie wiary-godnych danych o zgonach jest jednym z gwnych zada dla epidemiologw.

Do kodowania przyczyn zgonw stosuje si klasyfikacj uzgodnion na forum midzynarodowym i regularnie uaktualnian, publikowan jako Midzynarodowa Klasyfikacja Chorb, Urazw i Przyczyn Zgonw (WHO, 1992b). Dane przedstawiane s w postaci wspczynnikw zgonw. Procedura kodowania przyczyn zgonw jest do zoona i jeszcze nie we wszystkich krajach prowa-dzona jednakowo.

Wspczynnik zgonw (zwany take surowym wspczynnikiem umieral-noci) jest obliczany wedug nastpujcego wzoru:

Surowy wspczynnik

umieralnoci

Liczba zgonw w okrelonym czasie

rednia liczba ludnoci w tym okresie

(x lon)

Gwn wad surowego wspczynnika umieralnoci jest to, i nie uwzgldnia on faktu, e prawdopodobiestwo zgonu jest zrnicowane w zalenoci od wieku, pci, rasy, warunkw spoeczno-ekonomicznych itd. Nie zaleca si uywania surowego wspczynnika umieralnoci do porwna w rnych okresach czasu i na rnych obszarach geograficznych. Na przykad umieralno w nowo powstaych dzielnicach mieszkaniowych, gdzie osiedla si wiele modych rodzin, bdzie ksztatowaa si inaczej ni w rejonach nadmorskich, ktre wybiera jako miejsce zamieszkania wiele osb w wieku emerytalnym. Porwnanie umieralnoci midzy grupami o rnych strukturach wiekowych powinno by oparte o wspczynniki zgonw standaryzowane wedug wieku (patrz str. 47).

Bardziej uyteczne s wspczynniki zgonw obliczane dla grup ludnoci wyrnionych ze wzgldu na wiek, ras, pe, zawd czy pooenie geograficzne lub dla szczegowych przyczyn zgonu.

Przykadowo specyficzny ze wzgldu na wiek i pe wspczynnik zgonw jest okrelany jako:

Liczba zgonw osb w okrelonej grupie wieku i pci. ktre wystpiy na okrelonym terenie l w oKrelonym czasie

Szacowana liczba ludnoci w tej samej grupie wieku i pci, na tym samym terenie i w tym samym czasie

(x 10")

Niekiedy umieralno w populacji jest opisywana za pomoc wspczynnika umieralnoci proporcjonalnej, ktry w zasadzie jest wskanikiem i okrelany

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 25

jest jako: liczba zgonw z okrelonej przyczyny w okrelonym czasie na 100 lub 1000 zgonw ogem w tym samym czasie.

Wspczynnik umieralnoci proporcjonalnej nie obrazuje poziomu ryzyka (natenia) choroby bd zgonu w populacji. Jednak porwnanie takich wspczynnikw w rnych populacjach moe wskazywa na interesujce rnice. Jednak jeli w takiej sytuacji nic s znane surowe lub specyficzne dla wieku wspczynniki zgonw, to nie wiadomo, czy zaistniae zrnicowanie wynika z rnic dotyczcych licznikw (liczby zgonw z okrelonej przyczyny), czy mianownikw (liczby zgonw ogem). Przykadowo, wspczynniki umieralnoci proporcjonalnej z powodu nowotworw zoliwych s znacznie wysze w typowych krajach rozwinitych, z duym odsetkiem ludnoci w podeszym wieku, ni w krajach rozwijajcych si, gdzie odsetek takich osb jest znacznie mniejszy, nawet jeli ryzyko zachorowania na raka w tych populacjach jest takie samo.

Umieralno przed- i okooporodowa

Wspczynnik umieralnoci niemowlt jest powszechnie uywanym syntetycznym miernikiem sytuacji zdrowotnej populacji. Okrela on poziom umieralnoci dzieci w pierwszym roku ycia. Mianownikiem jest liczba urodze ywych w tym samym roku.

wzoru: Wspczynnik umieralnoci niemowlt oblicza si wedug nastpujcego

Wspczynnik umieralnoci niemowlt

Liczba zgonw dzieci do l-go roku ycia w okresie jednego roku

Liczba ywych urodze w tym samym roku

x 1000

Stosowanie wspczynnika umieralnoci niemowlt jako miernika stanu zdrowia danej populacji opiera si na zaoeniu, i jest on szczeglnie czuy na zmiany warunkw spoeczno-ekonomicznych i oddziaywanie opieki zdrowotnej. Poziom umieralnoci niemowlt wykazuje znaczne zrnicowanie, zalenie od kraju, co ilustruje tabela 2.4.

Wysokie poziomy umieralnoci niemowlt powinny by sygnaem dla suby zdrowia do wszczcia bada wyjaniajcych przyczyny zjawiska oraz podjcia szeroko zakrojonych dziaa zapobiegawczych.

Inne miary umieralnoci niemowlt to:

* wspczynnik urodze podw niezdolnych do ycia;

* wspczynnik urodze martwych noworodkw;

* wspczynnik umieralnoci okooporodowej noworodkw;

26 PODST.4WYEPIDEMIOLOGll

* wspczynnik umieralnoci wczesnej niemowlt;

* wspczynnik umieralnoci pnej niemowlt.

Tabela 2.4. Wspczynnik umioralnoci niemowlt w wybranych krajach w 1987 roku

Kraj

Japonia Szwecja Szwajcaria Kanada Francja Australia Anglia i Walia USA Portugalia Kuba Wgry Polska Chile Fidi Jugosawia Ekwador Maroko * Bangladesz* Etiopia* Afganistan *

rdo: WHO, 1990a

Wspczynnik umieralnoci niemowlt (liczba zgonw niemowlt/l000 urodze ywych)

4,8 6,1 6,8 7,3 7,8 8,7 9,0

10,1 13,1 13,3 15,8 16,2 18,5 19,8 25,1 47,7 90

124 152 189

* Dane szacowane przez UNICEF (1987)

Szczegowe wskazwki, jak definiuje si urodzenia martwe, zgon podu i urodzenia ywe, znajduj si w Midzynarodowej Klasyfikacji Chorb (WHO, 1992b) oraz w podrczniku Teaching Health Statistics (Lwanga i Tye, 1986).

Wspczynnik umieralnoci dzieci obejmuje zgony dzieci w wieku 1-4 lat i jest wanym miernikiem natenia takich patologii, jak przypadkowe urazy, zespoy niedoywienia, czy choroby zakane, ktre s czst przyczyn zgonw w tej grupie wiekowej. Jeli nie istnieje wiarygodny rejestr zgonw, umieralno niemowlt i dzieci mona szacowa na podstawie informacji uzyskanych drog badania ankietowego wsplnot domowych. Na wstpie zadaje si nastpujce pytanie: "Czy w cigu ostatnich dwch lat wystpi zgon dziecka w wieku do 5 lat?" Jeli uzyska si odpowied twierdzc zadaje si trzy nastpne pytania: "Jak dawno temu mia miejsce ten zgon?", "Ile miesicy miao dziecko w chwili zgonu?", "Jaka bya pe dziecka?" Drog takiego badania mona rwnie uzyska

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 27

informacj o liczbie i wieku dzit:ci yjcych, co pozwala na cakiem dokadne oszacowanie wspczynnikw umieralnoci niemowlt i maych dzieci. Jeli inne wiarygodne rda s niedostpne, mona take na podstawie badania ankietowego oszacowa umieralno populacji dorosej. Istniej pewne problemy zwizane z badaniami ankietowymi. Niekiedy respondenci nie rozumiej odpowiednio przestrzeni czasowej, o ktr s pytani, bd nie podaj informagi o zgonach dzieci zmarych zaraz po urodzeniu, jak rwnie ze wzgldw kulturowych czciej przyznaj si do zgonw chopcw ni dziewczynek. Jednak w niektrych spoecznociach jest to jedyna metoda uzyskania danych o zgonach. Pomiar umieralnoci niemowlt w populacjach o niskim dochodzie na jednego mieszkaca jest szczeglnie wany dla waciwego planowania potrzeb opieki medycznej. Przy braku wiarygodnych danych s .leczywiste problemy zdrowotne mog pozosta nierozpoznane. Szczegy dotyczce opisanej wyej metody ankietowej zawarte s w ksikach: Handbook ot household surveys (U nited Nations, 1984) oraz Asking demographic questions (Lucas i Kane, 1985). Umieralno okooporodowa matek stanowica istotny element statystyk demograficznych (czsto pomijana ze wzgldu na kopoty z dokadnym wyliczeniem) obliczana jest nastpujco:

Wsp. umieralnoci =

okooporodowej matek

liczba zgonw matek z przyczyn okooporodowych w okresie 1 roku

liczba urodze w tym roku (x 10")

Wspczynniki umieralnoci okooporodowej matek wykazuj znaczne zrnicowanie od 10 na 100 000 w Europie do ponad 500 na 100.000 w Afryce. Rnica ta nie odzwierciedla waciwie jeszcze wyszego w rzeczywistoci ryzyka zgonu kobiet z przyczyn okooporodowych w krajach afrykaskich. Przecitna liczba porodw przypadajca na kobiet jest tam znacznie wysza i ryzyko zgonu z przyczyn okooporodowych moe by 400-krotnie wysze w krajach rozwija-jcych w porwnaniu z rozwinitymi.

Dalsze trwanie ycia

Dalsze trwanie ycia jest innym czsto uywanym syntetycznym miernikiem stanu zdrowia populacji. Jest to rednia liczba lat, jak ma szans przey osoba w danym wieku przy zaoeniu, i nie zmieni si dotychczasowe tendencje umieralnoci. Niekiedy trudno jest wyjani przyczyny rnic wartoci dalszego trwania ycia midzy krajami. Mog by one spowodowane rnym sposobem obliczania tego wskanika. Przecitne trwanie ycia w chwili urodzenia stanowi kompleksowy miernik stanu zdrowia nadajc wiksz wag zgonom w dzie-cistwie ni w pniejszym wieku. W tabeli 2.5 przedstawiono ksztatowanie si przecitnego dalszego trwania ycia w kilku krajach posiadicych w miar

28 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

wiarygodne statystyki zgonw. W krajach o najniszym stopniu rozwoju wskanik ten w chwili urodzenia ksztatuje sit( na poziomie 40-50 lat.

Tabela 2.5. Dalsze trwanie ycia (w latach) dla wybranych lat ycia w czterech krajach

Wiek Mauritius

w chwili urodzenia 65,0

45 lat 25,3

65 lat 11,7

rdo: WHO. 1990a

Bugaria

68,3

27,3

12,6

USA

71,6

30,4

15,0

Japonia

75,8

32,9

16,2

Istniej take jeszcze inne mierniki obliczane w oparciu o wspczynniki zgonw. Liczba utraconych lat ycia (ang. years ol potentialZife Zost) obrazuje liczbt( lat ycia straconych w wyniku przedwczesnego zgonu (przed osignit(ciem arbitralnie okrelonego wieku, np. 70 lat). Bardziej zoonym miernikiem uwzglt(dniajcym nie tylko dugo trwania ycia, ale take analizt( jego przebiegu jest np. liczba lat przeytych bez inwalidztwa (ang. life expectancy free lrom disability) lub liczba lat przeytych z uwzglt(dnieniem ich jakoci (ang. quality adjusted life years); ten ostatni wskanik jest coraz czt(ciej uywany do oceny skutecznoci rnych programw opieki zdrowotnej, co opisano w Rozdziale 10.

Metodt( oceny ilociowej wzglt(dnej wagi poszczeglnych chorb dla zdrowia populacji opracowa zesp projektujcy ocent( stanu zdrowia ludnoci Ghany (1981). Metoda ta polega na zestawieniu chorb wystt(pujcych w popu-lacji z liczb utraconych dni ycia w penym zdrowiu (bez chorb, niesprawnoci czy zgonu jako konsekwencji ich przebycia). Miernik ten tworzy sit( przez poczenie danych o zapadalnoci, miertelnoci, czasie trwania niepenosprawnociwwyniku okrelonej choroby. W Ghanie oceniono, e malaria, odra i ostre zespoy niedoywienia stanowi pit(ciokrotnie waniejsze przyczyny utraty lat ycia w zdrowiu i jest to 34% ogu utraconych lat z powodu wszystkich chorb.

Standaryzacja wspczynnikw

Wspczynnik zgonw standaryzowany wedug wieku (czasami nazywany "poprawionym wedug wieku") obrazuje jaka byaby umieralno oglna w popu-lai gdyby miaa ona standardow strukturt( wieku. Standaryzacja jest niezbt(dna, kiedy porwnujemy dwie lub wit(cej zbiorowoci rnicych sit( pod wzglt(dem rozkadw podstawowych cech (wieku, koloru skry, statusu spoeczno-ekonomicznego) wpywajcych na ryzyko zgonu. Czt(sto uywan populacj stan-

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 29

dardow jest populacja wiata (Segi World Population), bd populacja europejska. Obie opisane zostay w WHO World Health Statistics Annual. Szczegy dotyczce metod obliczania wspczynnikw standaryzowanych opisane zostay w Teaching Health Statistics (Lwanga i Tye, 1986). Stardaryzacja wedug wieku eliminuje wpyw rnych rozkadw wieku na porwnywane wspczynniki zgonw. Na przykad istnieje due zrnicowanie wartoci surowego wspczynnika zgonw z powodu chorb ukadu krenia (tabela 2.6). Finlandia ma surowy wspczynnik piciokrotnie wyszy ni Meksyk, natomiast wspczynnik standaryzowany tylko dwa razy wyszy. Tak wic rnice umieralnoci w tych dwch krajach nie s tak due, jak wskazywaby surowy wspczynnik zgonw. Wspczynniki szczegowe wedug wieku s take okoo dwukrotnie wysze w Finlandii ni w Meksyk .... Kraje rozwijajce si charakte-ryzuj si wyszym odsetkiem osb modych ni kraje rozwinite. Ludzie modzi maj niski wspczynnik zgonw z powodu chorb ukadu krenia w porwnaniu z ludmi w starszym wieku. Std te wspczynniki standaryzowane wedug wieku daj lepszy pogld na rnice w poziomie umieralnoci midzy poszczeglnymi krajami. Warto zaznaczy, e wszystkie te wspczynniki zale od jakoci pierwotnych danych dotyczcych przyczyn zgonw.

Tabela 2.6. Surowe i standaryzowane wedug wieku wspczynniki umieralnoci (na 100 000) z powodu chorb ukadu krenia w wybranych krajach w 1980 roku

Finlandia Nowa Zelandia Francja Japonia Egipt Wenezuela Meksyk

Wsp. surowy

491 369 368 247 192 115

95

Wsp. standary-zowany wg wieku Ogem

277 254 164 154 299 219 163

Obliczenia na podstawie danych WHO, 1987a

Wsp. szczegowe

45-54 lat

204 184

97 95

301 177 132

55-64 lat

631 559 266 227 790 497 327

Standaryzacj mona take wykona dla okrelonego przedziau wiekowego. W tabeli 2.6 zostao to dokonane dla caego zakresu wieku, na-tomiast w tabeli 2.7 wykonano standaryzacj dla przedziau wieku 30-69.

Wspczynniki zostay standaryzowano przy wykorzystaniu czci populacji standardowej (Segi World Population), co spowodowao, e przy ich porwnaniu wyeliminowano wpyw rnych rozkadw wieku w objtych badaniem populacjach.

30 PODSTAWY EPIDEMIOLOGII

Standaryzacja wedug wieku jest konieczna, poniewa ryzyko nie-dokrwiennej choroby serca ronie z wiekiem. Dane z tabeli 2.7 wskazuj na ogromne rnice mittdzy wspczynnikami zgonw z powodu obu chorb, a take na rwnie due rnice u mttczyzn i kobiet.

Tabela 2.7. Standaryzowane wedug wieku wspczynniki umieralnoci (na 100 000) w wybranych krajach u mczyzn i kobiet w grupie wieku 30-69 lat z powodu choroby niedokrwiennej serca i udaru

Niedokrwienna Udar mzgu choroba serca

Mczyni Kobiety Mczyni Kobiety

Irlandia Pn. 406 130 62 50 Szkocja 398 142 73 57 Finlandia 390 79 74 43 Czechosowacja 346 101 130 75 Anglia i Walia 318 94 52 40 Nowa Zelandia 296 94 46 38 Australia 247 76 44 33 USA 235 80 34 26 Polska 230 54 72 47 Grecja 135 33 60 44 Portugalia 104 321 20 74 Francja 94 20 45 21 Japonia 38 13 79 45

rdo: Uemura i Pisa, 1988 r.

Dane o wystpowaniu chorb

Analiza wspczynnikw zgonw jest szczeglnie przydatna w przypadku chorb charakteryzujcych sitt wysok miertelnoci. Jednake wiele chorb ma nisk miertelno, np. ylaki koczyn, reumatyczne zapalenie staww, ryczka czy winka. W tych sytuacjach dane o chorobowoci (czttstoci choroby) s znacznie uyteczniejsze ni wspczynniki zgonw.

Dane o chorobowoci s CZttsto przydatne dla wyjanienia zmian zachodzcych w umieralnoci. Zmiany wartoci wspczynnikw zgonw mog by spowodowane zmianami wspczynnikw chorobowoci bd zmianami miertelnoci choroby. Na przykad obserwowane ostatnio obnienie umieralnoci z powodu chorb ukadu krenia w wielu krajach rozwinitttych moe by spowo-dowane tak przez spadek zapadalnoci na te choroby, jak i obnienie ich miertelnoci. W wielu krajach istnieje prawny obowizek zgaszania i rejestracji okrelonej grupy chorb. Choroby podlegajce kwarantannie (jak np. cholera) i inne grone choroby zakane (np. AIDS) s objttte wymogiem zgaszania. Zgaszanie tych chorb zaley od kontaktu osoby chorej z placwk suby

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 31

zdrowia (zgaszanie si po porad), postawienia waciwej diagnozy i biecego przekazywania zgoszonych przypadkw do placwek odpowiedzialnych za gro-madzenie danych. W przypadJ.al chorb o duym znaczeniu spoecznym informacje te s regularnie analizowane i publikowane przez Wiatow Organizacj Zdrowia.

Kolejnymi rdami danych o wystpowaniu chorb s statystyki szpitalne (przyj i wypisw), placwki podstawowej opieki zdrowotnej, poradnie specja-listyczne i specjalistyczne rejestry chorb (takie jak np. rejestr nowotworw lub wad wrodzonych). Na jako tych danych moe wpywa wiele czynnikw. Aby byy one uyteczne dla bada epidemiologicznych, musz by atwo dostpne. Poufne dane medyczne z rejestrw szpitalnych mog okaza si niedostpne dla bada. System zbierania danych administracyjnych i dotyczcych finansowania mniej przydaje si do bada epidemiologicznych ni informacje diagnostyczne czy charakterystyki osobowe. Jest wic oczywiste, e w wielu badaniach epi-demiologicznych naley opracowa specjalne nowe zbiory danych. Chocia wspczynnik przyj do szpitala jest powszechnie uywany jako oglnie dostpne rdo danych o chorobowoci, to ma on jednak wiele ogranicze. Na poziom przyj do szpitala wpywaj take czynniki inne ni natenie chorobowoci w populacji, na przykad dostpno ek szpitalnych, dostp do ubezpiecze, czynniki spoeczne. Dramatyczny wzrost wspczynnika przyj do szpitala maych dzieci z powodu astmy w Nowej Zelandii w latach 1960-1980 moe by wyjaniany w rny sposb, midzy innymi zmIanami wspczynnika zapadalnoci

. oraz zwikszeniem dostpnoci ubezpiecze. Ponadto w rejestrach szpitalnych odnotowywane s przypadki przyjtt, a nie osoby, zatem trudno oddzieli przyjcia pierwszorazowe od powtrnych; wreszcie mog istnie trudnoci w okreleniu populacji obsugiwanej przez szpital (mianownika).

Tabela 2.8. Wspczynnik pl'ZY.i do szpitala z powodu astmy (na 100 0(0) wg wieku (Aucland, Nowa Zelandia)

Grupy wieku (lata)

0- 14 15 - 44 45 - 64

1960

40 45 70

1970

160 115 115

1980

450 200 220

irdo: Jackson i Mitchell, 1983. Przedrukowane za zgod wydawcy

Ze wzgldu na liczne ograniczenia rutynowo zbieranych informacji o chorobowoci w badaniach epidemiologicznych korzysta si czsto z danych uzyskanych drog specjalnie opracowanych kwestionariuszy, bd bada przesie-wowych. Dane takie oraz wspczynniki obliczane na ich podstawie s bardziej wiarygodne.

32 PODSTA. WY EPIDEMIOLOGII

Dane o inwalidztwie

Coraz czciej mierniki stanu zdrowia uwzgldniaj nie tylko wystpowanie chorb (np. wspczynnik chorobowoci, zapadalnoci), ale take okresowe lub trwae konsekwencje ich przebycia, do ktrych zalicza si wystpowanie upoledze, niepenosprawnoci i inwalidztwa. Definicje tych trzech terminw zostay opracowane przez wiatow Organizacj Zdrowia i brzmi nastpujco:

Upoledzenie:

(ang. impairment)

Niepenosprawno:

(ang. disability)

Inwalidztwo: (ang. handicap)

Jakakolwiek uomno psychiczna, fizyczna lub anatomiczna dotyczca budowy bd funkcjo-nowania ustroju

Jakiekolwiek ograniczenie bd brak (w wyniku upoledzenia) zdolnoci do wykonywania zgod-nej z przyjt norm dziaalnoci yciowej

Niedogodno wystpujca u danej osoby w wyni-nih.'U upoledzenia lub niepenosprawnoci, ktra ogranicza lub uniemoliwia wypeniane przez ni w normalny sposb jej roli yciowej (zalenie od wieku, pci i warunkw sp(;leczno-kulturowych danej osoby).

Poziom niepenosprawnoci obrazuje rang badanego problemu i bardziej nawet ni chorobowo podlega wpywowi czynnikw spoecznych. Mierniki te maj coraz wiksz warto w spoecznociach charakteryzujcych si spadkiem chorobowoci i miertelnoci przy jednoczesnym wzrocie odsetka osb w pode-szym wieku.

Analiza porwnawcza wystpowania chorb

Okrelenie poziomu chorobowoci i innych miernikw stanu zdrowia stanowi pocztek postpowania epidemiologicznego. Nastpnym zasadniczym krokiem jest porwnanie rozprzestrzenienia choroby w dwch lub wicej grupach ludnoci rnicych si midzy sob poziomem naraenia. Naraenie mona rozpatrywa w dwch aspektach: jakociowym i ilociowym. W sensie jakociowym dana osoba moe by naraona bd nienaraona na czynnik bdcy przedmiotem badania. Grupa nienaraona czsto nazywa si grup kontroln lub referencyjn. Za w sensie ilociowym naraenie moe mie rny poziom i rny czas trwania (patrz Rozdzia 9). Cakowita ilo czynnika, na jak naraona jest poszczeglna osoba nazywa si dawk.

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 33

Porwnanie czstoci wystpowania chorb moe by wykorzystane do obliczenia ryzyka wystpienia skutku zdrowotnego spowodowanego naraeniem. Mona dokonywa zarwno porwna bezwzgldnych, jak i wzgldnych. Jedne i drugie okrelaj si zwizku pomidzy naraeniem i skutkami zdrowotnymi.

Ryzyko bezwzgldne

Rnica ryzyka

Rnica ryzyka, zwana take nadwyk ryzyka lub ryzykiem bezwzgldnym (ang. risk difference, absolute risk) jest rnic midzy wspczynnikami wystpowania choroby w grupie osb naraonych i nie naraonych. Rnica ryzyka jes t mierzona rnic midzy wspczynnikami zapadalnoci. Jeli stwierdzona rnica moe by przypisana naraeniu, ryzyko bezwzgldne jest uyteczn miar dla oceny rangi problemu zdrowotnego spowO'dO'wanegO' naraeniem na O'krelO'ny czynnik. Na przykad dane zawarte w tabeli 2.3 wskazuj, e rnica ryzyka zapadalnO'ci na udar midzy grup palcych i niepalcych wynO'si 31,9 na 100 000 O'sO'bO'lat (49,6-17,7).

Frakcja przypisana naraeniu

Frakcja przypisana naraeniu (zwana take frakcj etiO'IO'giczn) jest O'bliczana przez podzielenie ryzyka bezwzglttdnegO' przez wspczynnik chO'rO'bO'wO'ci w PO'-pulacji naraO'nej. Na przykad dane w tabeli 2.3 wskazuj, e ryzykO' przypisane paleniu tytO'niu w przypadku udaru u kO'biet palcych wynO'si [(49,6 - 17,7)/49,6] x 100% = 64%. Jeli uznaje si, e naraenie na O'krelO'ny czynnik jest przyczyn danej chO'roby, ryzykO' przypisane okrela frakcj przypadkw chO'roby jakiej mO'na by unikn, jeli zapadalnO' w grupie naraonej zO'staaby O'bniO'na dO' PO'ziO'mu w grupie nienaraO'nej.

RyzykO' przypisane jest wic miar O'krelajc frakcj (cz) przypadkw chO'roby w grupie naraO'nych, ktre (jeli zwizek ma charakter przyczynO'wy) s spowodO'wane przez naraenie na okrelO'ny czynnik. Jest tO' take miara wska-zujca, jakiej czci przypadkw chorO'by mO'na by zapO'biec PO'przez wyelimi-nO'wanie naraenia, a wic sprowadzenie zapadalnoci dO' poziomu wystpujcego w grupie nienaraO'nych. W podanym wczeniej przykadzie naleaoby O'czekiwa, e PO'rzucenie naO'gu przez kO'biety palce da zmniejszenie ryzyka udaru Q 64%. Ryzyko przypisane jest bardzO' uytecznym wskanikiem w praktyce O'chrony zdro-wia, PO'niewa moe by z duym powodzeniem stosO'wane przy wybO'rze alterna-tywnych strategii zapO'biegawczych. PrzykadO'wo, tak palenie tytO'niu jak i zanieczyszczenie powietrza uznawane s za przyczyny raka puca, ale frakcja przypisana paleniu jest znacznie wiksza ni w przypadku zanieczyszczenia powietrza. TylkO' w tych spoecznO'ciach, gdzie O'dsetek palcych jest bardzO' niski, natO'miast PO'ziO'm zanieczyszczenia PO'wietrza znaczny, mO'na uznawa ten

34 PODSTA J'Y EPIDEMIOLOGIJ

drugi czynnik za istotn przyczyn raka puca. W programach prewencji raka puca w wikszoci krajw walka z naogiem palenia tytoniu powinna zajmowa priorytetow pozycj.

Ryzyko przypisane populacji

Ryzyko przypisane populacji bd frakcja przypisana (populacji) wskazuje, jak cz wspczynnika rozprzestrzenienia choroby w caej populacji badanej naley przypisa naraeniu. Miara ta jest uyteczna dla okrelenia wzgldnej rangi rnych narae w populacji i okrela, o jak cz mona by obniy wspczynnik zapadalnoci na okrelon chorob, gdyby wyeliminowa dane naraenie. Ryzyko to mona oszacowa stosujc nastpujcy wzr:

AF= p

- frakcja przypisana populacji - wspczynnik zapadalnoci na dan chorob w caej populacji - wspczynnik zapadalnoci na t chorob w grupie menaraonej

Korzystajc z danych zamieszczonych w tabeli 2.3 mona wyliczy, e ryzyJm, czy frakcja przypisana populacji wynosi:

30,2 - 17,7

30,2

Ryzyko wzgldne

== 0,414, czyli 41,4%

Wskanik ryzyka, zwany take ryzykiem wzgldnym (ang. risk ratw, relative risk - RR) jest to wskanik ryzyka wystpienia choroby wrd naraonych w stosunku do ryzyka u nienaraonych. Wskanik ryzyka udaru mzgu wrd kobiet palcych w porwnaniu z nigdy nie palcymi wynosi 2,8 (49,6/17,7) (tabela 2.3).

Ryzyko wzgldne jest lepszym wskanikiem siy zwizku ni ryzyko bezwzgldne, poniewa uwzgldnia podstawowy poziom wystpowania zjawiska (choroby). Wskanik ryzyka zaleny jest od poziomu wspczynnika zapadalnoci w grupie nienaraonej, w odrnieniu od rnicy ryzyka ( ryzyka bezwzgldnego). Populacje o podobnym poziomie ryzyka bezwzgldnego mog mie znacznie rne wskaniki ryzyka wzgldnego, zalenie od poziomu wspczynnikw w grupie nienaraonej. Wskanik ryzyka, bdc miar siy zwizku, jest uywany do okrelenia prawdopodobiestwa, e badany zwizek ma charakter przyczynowy. Na przykad ryzyko wzgldne raka puca u wieloletnich palaczy w porwnaniu z niepalcymi wynosi 20. Jest to bardzo wysokie ryzyko wzgldne i wskazuje, e zwizek ten nie jest raczej przypadkowy. Oczywicie, nisze ryzyko wzgldne

POMIAR STANU ZDROWIA ZBIOROWICI 35

moe take wskazywa na zaleno przyczynow, ale wtedy naley podchodzi do wnioskowania ostronie eliminujc wszystkie inne moliwe uzasadnienia (patrz Rozdzia 5).

Standaryzowany wskanik zgonw SMR (od ang. standardized mortality ratio) jest specjaln odmian ryzyka wzgldnego, gdzie obserwowany wzorzec umieralnoci w populacji badanej jest porwnywany z oczekiwanym, przy zaoeniu, e szczegowe wspczynniki zgonw w grupach wieku byy takie same jak w populacji referencyjnej. Procedura taka nazywa si standaryzacj poredni i eliminuje rnice w rozkadach wieku midzy populacj badan i referencyjn

Pytania kontrolne

2.1. Wymie trzy epidemiologiczne miary czstoci wystpowania choroby i okrel ich wzajemne relacje.

2.2. Czy wspczynnik chorobowoci jest waciw miar czstoci wystpowania cukrzycy regulacyjnej dorosych w rnych populacjach? Podaj moliwe wyjanienia zrnicowania wspczynnikw chorobowoci na cukrzyc przedstawionych w tabeli 2.2.

2.3. Dlaczego przedstawione w tabeli 2.7 wspczynniki zgonw na niedokrwienn chorob scrca s standaryzowane wedug wieku? Jakie s moliwe wyjanienia ich zrnicowania?

2.4. Jakich miar uywa si do porwnywania czstoci choroby w populacjach i jakie dane s konieczne dla ich obliczenia?

2.5. Ryzyko wzgldne raka puca w populacji biernYGh palaczy jest niskie, natomiast ryzyko przypisane populacji znaczne. Jak mona to wyjani?

Rozdzia 3

Typy bada epidemiologicznych

Obserwacje i eksperymenty

Badania epidemiologiczne dziel sitt na obserwacyjne i eksperymentalne. Gwne typy bada epidemiologicznych wymienione s w tabeli 3.1 uwzglttdniajcej take jednostktt badania i synonimy nazw. Nazwy umieszczone w pierwszej kolumnie bttd uywane w niniejszym podrttczniku.

Tabela 3.1. Typy bada epidemiologicznych

Typ badania

Badania obserwacyjne

Badania opisowe

Badania analityczne

Ekologiczne

Przekrojowe

Kliniczno-kontrolne badanie przypadkw

Kohortowe

Badania eksperymen/alne

Losowe badania kontrolowane

Prby terenowe

rodowiskowe badania interwencyjne

Inna nazwa

Korelacyjne

Rozl'0wszechnienie zjaWIsk zdrowotnych

Porwnawcze badanie przypadkw (case-con-tra study, case-refe-rent study)

Dugofalowe (follow-up)

Badania interwencyjne

Prby kliniczne Randomizowane prby kontrolowane

Prba rodowiskowa

Jednostka badania

Populacje

Osoby

Osoby

Osoby

Pacjenci

Ludzie zdrowi

rodowisko

W przypadku bada obserwacyjnych nie zakca sitt naturalnego biegu rzeczy, a badacz dokonuje pomiarw, ale nie interweniuje. W grupie bada obserwacyjnych mieszcz sitt take badania opisowe i analityczne. Badanie opisowe ogranicza si do opisu wystttpowania choroby w populacji i czttsto jest

38 PODSL4WYEPIDEMIOLOGll

pierwszym krokiem badania epidemiologicznego. Badanie analityczne idzie dalej analizujc zwizek midzy stanem zdrowia i innymi zmiennymi. Poza naj-prostszym badaniem opisowym wszystkie badania epidemiologiczne s z natury analityczne.

Czsto opis szeregu przypadkw charakteryzujcy pacjentw chorych na okrelon chorob bez odnoszenia si do populacji referencyjnej stymuluje zapo-cztkowanie badania epidemiologicznego. Na przykad Gottleib i wsp. (1981) opi-sali czterech modych mczyzn, u ktrych wystpia rzadka poprzednio posta zapalenia puc, co zapocztkowao szeroki zakres bada epidemiologicznych nad stanem chorobowym, ktry jest obecnie znany jako AIDS.

Badania eks'perymentalne lub interwencyjne wymagaj aktywnego po-dejcia badacza do zmiany czynnikw determinujcych. chorob, takich jak naraenie lub zachowania, lub zmiany w rozwoju choroby, s poprzez leczenie i ich schemat podobny jest do eksperymentw w innych naukach. Jednake podejmowane s z zachowaniem szczeglnych ogranicze, gdy stawk moe by zdrowie ludzi wchodzcych w skad badanej grupy. Zasadniczym schematem badania eksperymentalnego jest losowe badanie kontrolowane, ktrego jed-nostkami s pacjenci. Inne typy bada eksperymentalnych to prby terenowe i rodowiskowe badania interwencyjne, w ktrych jednostkami s ludzie zdrowi i okrelone rodowisko.

Zasadnicz spraw w badaniach epidemiologicznych jest jasne i jedno-znaczne zdefiniowanie przypadku, objaww, oznak i innych cech pozwalajcych na okrelenie osoby jako chorej na dan chorob, a take jasna i jednoznaczna definicja osoby naraonej, tzn. wynikw pomiarw lub innych charakterystyk identyfikujcych osob jako eksponowan na badany czynnik. Brak precyzyjnego okrelenia choroby i naraenia moe by przyczyn duych trudnoci w interpre-tacji wynikw badania epidemiologicznego.

Epidemiologia obserwacyjna

Badania opisowe

Prosty opis stanu zdrowia spoecznoci oparty na dostpnych danych rutynowych, jak opisano w Rozdziale 2, jest czsto pierwszym etapem badania epidemiolo-gicznego. W wielu krajach tego typu badania wykonuj krajowe orodki statystyki medycznej. Badania opisowe nie analizuj powiza midzy naraeniem i skut-kiem. Opieraj si one zwykle na statystykach zgonw i rozpatruj np. wzory umieralnoci wedug wieku, pci, grupy etnicznej w okrelonym przedziale czasowym lub w zestawieniu z danymi dla innych krajw.

Przykad danych opisowych prezentuje rycina 3.1, na ktrej przedstawiono umieralno matek w Szwecji od poowy osiemnastego wieku. Wykres ilustruje surowe wspczynniki zgonw na 100000 ywych urodze. Te dane mog mie due znaczenie dla identyfikacji czynnikw, ktre powoduj trend malejcy

TYPY BADA EPIDEMIOLOGICZNYCH 39

Interesujce byyby rozwaania na temat prawdopodobnych zmian warunkw ycia modych kobiet w latach 60-tych i 70-tych XIX wieku, ktre mogy spowodowa wwczas okresowe zwikszenie umieralnoci matek.

Ryc. 3.1. Wspczynniki umieralnoci matek w Szwetji w latach 1750-1975

1751/55

111&/80

1801/05

182&/30

1851/55

181&/80

1901/05

1928/30

1951/55

1918/80

.... Zgony na 100 000 ywych urodze

()1 .... o o o

- -

o o

... ..- ._ ..

--- _ .. - ... _----------

-_ ..

I 1

r-.'

~ r--- - .~

~

~ ./

t --WHO 85/329

o o

~

"'" 2_ L -"'--

::=:::> . .....,., . ~

.I

L .-...1.

~ .. -~

..

rdo: Hogberg i Wall, 1986

--

.. -_.

Take ryc. 3.2 sporzdzona jest na podstawie rutynowych danych statystycznych i przedstawia zmienno wspczynnika zgonw w czasie w trzech krajach. Z ryciny wynika, e w dwch krajach wspczynniki zgonw z powodu udaru mzgu malay przez kilka dziesicioleci, a w Bugarii wzrastay. Nastpny etap w badaniu tego zjawiska wymagaby wiedzy na temat porwnywalnoci informacji ze wiadectwa zgonu, zmian w zapadalnoci i miertelnoci w przy padku tej choroby, a take informacji na temat zmian w czynnikach ryzyka w populacji.

40 PODSTAJW EPIDEMIOLOGII

Ryc. 3.2. Standaryzowane wg wieku wspczynniki zgonw z powodu udaru mzgu wrd mczyzn w wieku 4069 lat w trzech krajach w latach 1970-1985

~r---------------------------------------""'--,

-- Bugaria a- - - Finlandia ---0-- Japonia

B O~~~~-L~ __ ~~~~~~ __ ~~~~~~i

1970 T975 1980 T985

rdo: Bonita et aL, 1990 La ta

Tabela 3.2 przedstawia wyniki bada opisowych dotyczcych nawyku palenia wrd ludnoci wysp Pacyfiku. Powszechne jest mniemanie, e miesz-kacy miast w krajach rozwijajcych si pal wicej ni ludno wiejska, ale te badania wykazay, e na Fidi i Zachodnim Samoa sytuacja jest odwrotna.

Tabela 3.2. Palenie papierosw wrd dorosych mczyzn mieszkacw wybranych wysp Oceanu Spokojnego

Odsetek palaczy

Kraj w miastach

Fidi Melanezyjczycy 66 Hindusi 42

Kiribati 88 Nowa Kaledonia 76 Zachodnie Samoa 57

rdo: Tuomilehto i wsp., 1986

Badania ekologiczne

88

na wsi

62

84 41 75

Badania ekologiczne lub korelacyjne s take