POLE BIOLOGIE MEDICALE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE .POLE BIOLOGIE MEDICALE PARASITOLOGIE page 1

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  • POLE BIOLOGIE MEDICALE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE

    Feuille de prescription N10 Rf 1534702 2016-08

    Nom du prescripteur : ..................................................................

    Signature :

    Prlvement du .............. / ........ / ............ ....... h ...............................

    par .............................................................................................................

    Pour plus de prcisions, consultez INTRANET / Accs immdiat / Examens / Analyses biologiques

    R E N S E I G N E M E N T S C L I N I Q U E S

    Origine : .............................................................................................. Profession : ...............................................................................................

    Voyages (lieux, dates) : ..................................................................................................................................................................................................

    Signes / diagnostic : ......................................................................................................................................................................................................

    Traitement anti-fongique ou anti-parasitaire en cours : ..............................................................................................................................................

    MYCOLOGIE

    HEMOCULTURE SPHERE ORL / POUMONS SPHERE URO-GENITALE + SELLES

    BacT/ALERT arobie (bouchon vert) 1

    Bouche Sinus (biopsie) Urine Vagin

    1 Prlever un flacon arobie ddi au

    diagnostic de septicmie fongique Nez Crachats

    PCR champignons Gorge Aspiration (trachale bronchique) Gnital FEMME : .....................................................

    Aspergillus : srum, LBA, biopsie Oreille Pulmonaire Gnital HOMME : ...................................................

    Mucorale : srum, biopsie LBA Selles

    Recherche de Pneumocystis

    DIVERS PRELEVEMENTS CUTANES DERMATOPHYTES NIVEAU PEAU PHANERE

    Biopsie Pus / Ponction Cutan / Plaie (couvillon) : Squames : .............................................................

    Cathter Prlvt EFS ................................................................ Plis : .....................................................................

    LCR Prlvt oculaire Plis (couvillon) : .................................... Ongles : .................................................................

    Mycose exotique Scotch Test (pytiriasis) : ......................... Cheveux Poils

    AUTRE : .......................................................................................................................................................................................................................

    PARASITOLOGIE

    Parasitologie des selles Cryptosporidies Bilharzies Biopsie Identification parasite

    Scotch Test anal 2 Gale 2 Bilharzies Urines Leishmaniose

    Filariose (E) : 12H 24H Autre 2 : ..........................................................................................................

    2 Pour tout prlvement effectuer par le laboratoire, contacter le BIP 777

    TOXOPLASMOSE (autre que srologie)

    Humeur Aqueuse LCR (PCR) Sang (E) (PCR) Biopsie ................................ Autre ...........................................

    COPROLOGIE FONCTIONNELLE (fcalogramme)

    Statorrhe 3 Cratorrhe 3 Elastase fcale 3 Sang dans les selles Poids total de selles = .............................................

    3 Fiche de renseignement du laboratoire extrieur joindre obligatoirement ( imprimer partir du site Intranet)

    (E) 5ml EDTA mauve

    ETIQUETTE PATIENT ETIQUETTE UF RCP