Pôle PHARMACIE LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-2014 1 MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE (HTA, tonicardiaques, antiarythmiques) Hôpital Pasteur

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LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-2014 1

MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE

(HTA, tonicardiaques, antiarythmiques)

Hôpital Pasteur Pôle Pharmacie – CHU Nice

LH HENG / K.MULLER

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LH. KM 2

Objectifs de l’UE S3

I. Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d’action et leurs indications

II. Connaitre les risques et dangers des interactions médicamenteuses

I. Connaitre les précautions de la médication pour des populations spécifiques

HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-2014

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LH. KM 3

Plan

I. Représentants

II. Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques III. Indications

IV. Voies et modalités d’administration

V. EI et surveillance

VI. Interactions médicamenteuses et CI

VII. Points essentiels


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BETABLOQUANTSDIURETIQUESINHIBITEURS CALCIQUESIEC ARA IIINHIBITEURS DE LA RÉNINE

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES

ANTIHYPERTENSEURS


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La tension maximale se produit dans les artères quand le coeur se contracte pour propulser le sang : tension systolique (systole : contraction du cœur)

Quand le coeur se remplit, les artères présentent une tension moindre que celle qui existait lors de l'expulsion : tension diastolique (diastole: remplissage du cœur)

Rappels

Pour que le sang circule, il faut une certaine pression. C'est le muscle cardiaque qui fait office de pompe (donne simultanément le rythme et la pression)

•Inotrope + : augmente la force de contraction•Chronotrope + : accélération du rythme•Dromotrope + : accélération de la conduction•Bathmotrope + : augmentation de l’excitabilité•Bradycardie: fréquence < 60 bat/min•Tachycardie: fréquence > à 110bat/min

La PA est créée par la contraction cardiaque et entretenue par les résistances périphériques


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K.MULLER 6

I – GENERALITESI-1 Rappels physiologiques

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LH. KM 8HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2012-2013

Schéma général de régulation de la PA

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K.MULLER 9

Mécanismes physiologiques de régulation de la PA

PA= DC(débit cardiaque) X R(résistances périphériques)

HTA R

La PA est maintenue dans les limites normales grâce aux mécanismes contrôlant les facteurs hémodynamiques(DC et R):

Le système nerveux autonome (SNA) Les facteurs hormornaux Le système rénine-angiotensine

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K.MULLER 10

Mécanismes physiologiques de régulation de la PA

a- Système nerveux autonome

La tension artérielle et ses variations sont gérés par le système nerveux autonome (non soumis à la volonté) qui travaille au moyen de deux leviers:

Système sympathique incite énergiquement le système cardio-vasculaire à augmenter son activité

Système parasympathique : envoie des messages qui le calment.

b- Facteurs hormonaux

Facteur natriurétique atrial puissant effet diurétique et natriurétique

Action sur le rein pour réguler la PA

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K.MULLER 11

I – GENERALITESI-3 Mécanismes physiologiques de régulation de la PA

c- Système Rénine-Angiotensine +++

= mécanisme de contrôle de la PA

Baisse de la pression artérielle

Rétrocontrôle -

!!! Dans de nombreux cas d’HTA, le rétrocontrôle peut s’avérer inopérant

ACE

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Prise en charge médicamenteuses de l’HTA

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•Cardiosélectifs sans A.S.I •avec A.S.I.- TENORMINE® (atenolol)- DETENSIEL® - CARDENSIEL® (bisoprolol)- SELOKEN® (metoprolol)- TEMERIT® (nébivolol)- BREVIBLOC® (esmolol) uniquement Inj

- CELECTOL® (celiprolol)- SECTRAL® (acebutolol)

- AVLOCARDYL® (propranolol)- TRANDATE® (labetolol)- SOTALEX® (sotalol)- CORGARD® (nadolol)- …

•Non cardiosélectifs sans ASI - TRASICOR® (oxyprénolol)- VISKEN® (pindolol)

•avec ASI

•Association à un diurétique- LODOZ® (bisoprolol + hydrochlorothiazide)- TÉNORÉTIC® (aténolol + chlortalidone)

- CARTÉOL® (cartéolol)- TIMOPTOL® (timolol)- BÉTAGAN® (lévobunolol)

•Collyres antiglaucomateux

BETABLOQUANTS

I Représentants

•Comprimés ou de gélules •Quelques-uns sous forme injectable (uniquement à l’hôpital) destinés au traitement des troubles aigus du rythme cardiaque, de l'infarctus du myocarde en phase aiguë et des urgences hypertensives


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LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2012-2013

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II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques

Antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des récepteurs bêta

ContractionRythmeConductionExcitabilitéBB peut agir

- soit au niveau de tous les récepteurs bêta-adrénergiques (BB non cardiosélectifs)

BETABLOQUANTS

Les récepteurs β sont présents au niveau du cœur, des vaisseaux,des bronches…

- soit au niveau des seuls récepteurs ß1 situés au niveau du cœur (BB cardiosélectifs).

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III Indications

1) Indications cardiovasculaires : - HTA (font partie des médicaments de deuxième intention – sauf si l’HTA est associée aux pathologies coronaires ou cardiopathie post IDMTous ont 1 efficacité comparable - 1 voir 2/jour

Diminution de la durée de vie de 10 à 20 ans en absence de traitementEn cas de traitements efficaces : diminution morbimortalité

AVC : - 35 à 40%IDM : - 20 à 25%

insuffisance cardiaque : -50%NB : La tension doit être prise : en position assise - repos depuis 5 à 10 minutes au bras nu par méthode auscultatoire

Valeur tensionnelle

HTA : Objectifs : maintenir une pression systolique < 140mmHgdiastolique <90mmHg

NB Chez le sujet diabétique : <130/80

BETABLOQUANTS

- Angor d’effort (inefficace dans l’angor spastique ), IDM, troubles du rythme - Cardiomyopathies obstructives - insuffisance cardiaque (bisoprolol - Cardensiel®, métoprolol - Selozok®, carvedilol - Kredex®, nébivolol -Temerit® )

2) Autres indications : Migraines, tremblements en particulier essentiels, sevrage alcoolique, trac; dysthyroïdie (propranolol), glaucome


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Cas des injectables : uniquement réservés aux hôpitaux - unités de soins intensifs sous monitoring permanent de l’ECG et la tension artérielle

1 - Crise de l'hypertension artérielle sévère : Brévibloc® et Trandate®2 - Troubles du rythme : Avlocardyl®, Brévibloc®, Sectral®3 - Phase aiguë de l'infarctus du myocarde : Tenormine®

III Indications BETABLOQUANTS


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•Voie oraleSelon molécule : pendant ou en dehors des repas

•Voie injectable Ne sont pas des traitements destinés à faire le relais per os en cas d’impossibilité de prise orale. Toutefois l’arrêt d’un traitement chronique BB peut exposer à un syndrome de sevrage (augmentation de la fréquence cardiaque, crises hypertensives, arythmies ou apparition d’épisodes d'ischémie myocardique), et chez les patients angineux : troubles du rythme, IDM ou mort subitene jamais arrêter le traitement de manière brutaleSFAR « Gestion périopératoire des traitements chroniques Juin 2009” : si, en postopératoire, la voie orale n’est pas disponible, la voie parentérale doit être envisagée.•Voie oculaire !!! collyres diffusent dans la circulation générale et donnent également des effets indésirables systémiques

IV Administration BETABLOQUANTS


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– digestifs : gastralgies, vomissements, diarrhées

– insomnies, cauchemars ++ Avlocardyl®, Ténormine®, Séloken®administration de préférence aux repas (matin) - même heure

– asthénie, impuissance

– refroidissement aux extrémités, aggravation possible d’une artérite – métaboliques :

– augmentation TG et cholestérol, – glycémie –certains sont diabétogènes –tous masquent les signes adrénergiques annonciateurs d’hypoglycémie (tachycardie, tremblement) + retardent la récupération après une hypoglycémie en s’opposant à la réponse des catécholamines)

renforcer surveillance troubles vasomoteur des extrémités et glycémique chez les patients diabétiques

CI : syndrome de Raynaud (sauf si cardioselectif) et diabète mal équilibré

V EI – Surveillance – Populations spécifiques

BETABLOQUANTS


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– Aggravation possible d’une insuffisance cardiaque, d’un trouble du rythmeSurveillance rythme cardiaque : CI si Bradycardie avérée < 50 battements/min

– Aggravation possible de la maladie asthmatique Surveillance fonctions respiratoires : crise d’asthme

CI asthme et BAV non appareillé, choc cardiogénique

- R° cutanée


BETABLOQUANTS


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- Rebond des symptômes à l’arrêt brutal : TC, HTA, arythmie, ….chez le coronarien où il existe un risque d’IDM et de mort subite

Pas d’arrêt brutal

- Effets spécifiques - Ex : SOTALOL :- dyspnée, douleurs thoraciques, palpitations, oedème- proarythmie - syncope, vertiges- diarrhée, flatulences, crampes

METOPROLOL :- sécheresse ou irritation oculaire


BETABLOQUANTS

Collyres : !!! Diffusion dans l'organisme après administration locale

– Chez le patient âgéRisque accru d’effets indésirables Débuter par une posologie faible accompagnée d’une surveillance étroite clinique et par électrocardiogramme

-Grossesse cf

– Chez le patient âgéRisque accru d’effets indésirables Débuter par une posologie faible accompagnée d’une surveillance étroite clinique et par électrocardiogramme

-Grossesse cf


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LH. KM 21

Retenir— Aggravation des effets indésirables (bradycardie, risque de bloc auriculo-ventriculaire et diminution de la contractilité myocardique) en cas d’association au digitaliques, anti-arythmiques, inhibiteurs calciques …— Aggravation des épisodes d’hypoglycémie chez les patients sous antidiabétiques, dont les symptômes peuvent être masqués — Inhibition de l’effet des Bêta2-mimétiques dans l’asthme et la BPCO

VI Interactions médicamenteuses BETABLOQUANTS


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VII Points essentiels


Surveillance - Selon spécificités des patients / médicaments : •Fréquence cardiaque, pression artérielle, ECG, notamment cas des injectables et patients insuffisants cardiaques, surtout lors de l’initiation du traitement•Clinique et glycémie chez les patients diabétiques•Fonctions respiratoires - patients asthmatiques•Troubles vasomoteurs - patients artéritiques

Patients âgé : posologie progressif et surveillance accrue

En cas d’administration de collyre : même surveillance : effets indésirables systémiques

BETABLOQUANTS


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LH. KM 23




ANTIHYPERTENSEURS


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HypokaliémiantsDiurétiques de l’anse - le seuls à être utilisable chez l’IRLasilix®, Burinex® Eurelix®Furosémide Bumétanide PirétanideThiazidiques et apparentésEsidrex®, Fludex®, Tenstaten®, Lumitens® Hydrochlorothiazide Indapamide, Cicletanine, Xipamide

Hyperkaliémiants ou distaux ou épargneurs de potassium

Amiloride Antialdostérone Aldactone® SpironolactoneModamide® Soludactone® Canrénoate de K

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Diamox®

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DIURETIQUES

•Comprimés ou de gélules •Quelques-uns sous forme injectable : traitement de certaines situations U


I Représentants

Association de D hypo et hyperkaliémiants : Ex Aldactazine® : spironolactone + altizide Prestole® : triamtérène + hydrochlorothiazide

Association de D hypo et hyperkaliémiants : Ex Aldactazine® : spironolactone + altizide Prestole® : triamtérène + hydrochlorothiazide

Association à un betabloquant- LODOZ® (bisoprolol + hydrochlorothiazide)- TÉNORÉTIC® (aténolol + chlortalidone)

Association à un betabloquant- LODOZ® (bisoprolol + hydrochlorothiazide)- TÉNORÉTIC® (aténolol + chlortalidone)

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique-DIAMOX® (acétazolamide) cp - injCollyres antiglaucomateux- TRUSOPT® (dorzolamide) - en association avec BB (timolol) COSOPT®- AZOPT® (brinzolamide)

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique-DIAMOX® (acétazolamide) cp - injCollyres antiglaucomateux- TRUSOPT® (dorzolamide) - en association avec BB (timolol) COSOPT®- AZOPT® (brinzolamide)

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Rappels Au niveau du néphron, le sodium est réabsorbé en 4 points :

Tube contourné proximal : à ce niveau, la plus grande partie du sodium est réabsorbé (environ 65 %)

Branche ascendante de l’anse de Henlé : réabsorption de chlore et de sodium (25 %), sans réabsorption d’eau

Tube contourné distal et tube collecteur : c’est à ce niveau qu’est réalisé l’ajustement final de la quantité de sodium éliminé dans les urines.

DIURETIQUES

Accélèrent l’élimination rénale de l'eau en inhibant la réabsorption du sodium à différents niveaux du néphron

D de l’anse - chef de file : Lasilix®D de l’anse - chef de file : Lasilix®

Thiazidiques et apparentés Esidrex®

Thiazidiques et apparentés Esidrex®

Antialdostérone - Aldactone®Antialdostérone - Aldactone®

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Inhibiteurs de l’anhydrase carboniqueL'anhydrase carbonique facilite la transformation en ion bicarbonate du dioxyde de carbone au niveau de la cellule du tube proximal

L'ion bicarbonate ainsi formé favorise la réabsorption de sodium de l'urine dans la cellule

L'inhibition de l'anhydrase carbonique diminue la formation de bicarbonate, et donc diminue la réabsorption de sodium au niveau du tube proximal

cellule du tube proximal

CO2 + H2O HCO3-anhydrase carbonique

Na+

urine Traitement de certaines alcaloses métaboliques (élévation primitive des bicarbonates plasmatiques (> 27 mmol/l)associé à l'élévation du pH (> 7,42)


II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques DIURETIQUES

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III Indications

- HTA (font partie des médicaments de première intention - plus particulièrement efficaces dans HTA à rénine basse, donc plus particulièrement chez le sujet > 60 ans)

Utilisation préférentielle des thiazidiques (en général 1 cp/j) , notamment en association avec les épargneurs potassiques!!! En cas d’urgences hypertensives, poussées hypertensives avec rétention hydrosodée marquée et les hypertensions associées à une insuffisance rénale diurétiques de l'anse

- insuffisance cardiaque- oedème pulmonaire diurétiques de l'anse IV- ascite sur hépatopathie cirrhotique- Autres : Hypercalcémies, Hyperkaliémies, Hyperaldostéronisme I

!!! Pas dans les oedèmes de la grossesse!!!!Ni liées à une cause veineuse ou lymphatique, ou à une cause médicamenteuse

DIURETIQUES


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LH. KM 28

• Voie oraleDe préférence le matin - indifféremment

pendant ou en dehors des repas

Si au moins deux prises par jour : prendre la dernière avant dîner (patient se lèvera moins souvent la nuit pour aller aux toilettes)

Aldactone® : prendre au repas

• Voie injectable : urgence ou relais per os

• Voie oculaire

IV Administration DIURETIQUES


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–Deshydratation insuffisance rénale : facteurs favorisants sont l’âge, un régime désodé strict, la dose de diurétique reçue, et les pertes extra-rénales de sodium (vomissement, diarrhées). signes cliniques : asthénie inhabituelle, soif intense, pli sous-cutané, sécheresse de la boucheSurveillance du poids, diurèse, créatininémie

!!! Régime sans sel modéré nécessaire mais pas de régime sans sel strict

– Kaliémie: hypo ou hyper selon molécule– HyponatrémieIonogramme sanguin, ECG



DIURETIQUES

Interaction médicamenteuse : •laxatifs ou des corticoïdes hypokaliémie•diurétiques épargneurs de potassium, IEC, ARA II hyperkaliémie•AINS, IEC, ARA II risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.

Interaction médicamenteuse : •laxatifs ou des corticoïdes hypokaliémie•diurétiques épargneurs de potassium, IEC, ARA II hyperkaliémie•AINS, IEC, ARA II risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.

Chez le patient âgéPeuvent être responsables d’accidents iatrogène graves : troubles de l’hydratation et de la natrémie, troubles de la kaliémie, insuffisance rénale aigue.Débuter par une posologie faible accompagnée d’une surveillance étroite

Grossesse cf

Chez le patient âgéPeuvent être responsables d’accidents iatrogène graves : troubles de l’hydratation et de la natrémie, troubles de la kaliémie, insuffisance rénale aigue.Débuter par une posologie faible accompagnée d’une surveillance étroite

Grossesse cf

Contre indication: •Epargneurs de potassium + KContre indication: •Epargneurs de potassium + K

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LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2012-2013

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- Hyperglycémie et hyperuricémie (concerne principalement les thiazidiques) Surveillance : Glycémie chez les diabétiques, Uricémie chez les

goutteux

- Aldactone® : En traitement prolongé gynécomastie chez l’homme- Ototoxicité avec le furosémide à forte dose

- D de l’anse et thiazidiques : réactions immunoallergiques


DIURETIQUES

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LH. KM 31

Surveillance : •Clinique et poids : dépister précocement les déshydratation, particulièrement dans les situations à risque

signes cliniques : asthénie inhabituelle, soif intense, pli sous-cutané, sécheresse de la bouche Hydratation / diurèse, créatinémie

•Hyperglycémie et hyperuricémie Glycémie chez les diabétiques, Uricémie chez les goutteux (concerne principalement les thiazidiques)

•Kaliémie, natrémie ionogramme, ECG

Administration : de préférence le matin

!!! Ne pas utiliser dans les oedèmes de la grossesse!!!!Ni liées à une cause veineuse ou lymphatique, ou à une cause médicamenteuse

DIURETIQUES

VI Points essentiels


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ANTIHYPERTENSEURS


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LH. KM 33

INHIBITEURS CALCIQUES

I Représentants

•Comprimés ou de gélules •Quelques-uns sous forme injectable : destinés au traitement des urgences hypertensives, troubles du rythme

Dihydropyridines- AMLOR® (amlodipine) - LOXEN® (nicardipine) - FLODIL® (felodipine)- ADALATE (nifédipine)

…..

ISOPTINE® (verapamil)

TILDIEM®, MONOTILDIEM® (diltiazem)

UNICORDIUM® (bepridil) – (uniquement angine de poitrine)


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Les inhibiteurs calciques inhibent l'entrée du calcium (indispensable à la contraction musculaire)

•Dans les cellules myocardiques•Dans les cellules musculaires lisses des parois artériellesdiminuent les contractions myocardiques et la consommation d'oxygène au niveau du myocarde et dilatent les artères

Dihydropyridines : effet vasculaire prédominant + effet préventif et curatif des spasmes artériels leur utilisation dans HTA et certains dans les crises d’angors (angor de Printzmetal), Adalate utilisable dans les phénomènes de Raynaud.


Verapamil, diltiazem, bepridil : effet coronaire prédominant + effets inotropes et chronotropes négatifs utilisation dans l’angor et/ certaines tachycardies

NB : + HTA pour diltizem LP et verapamil LP

III Indications- HTA surtout les formes LP - de préférence en 1 prise /JTraitement des poussées HTA sévères : LOXEN injectable

- Angine de poitrine due à un spasme artériel coronaire- Troubles du rythme


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LH. KM 35

RAS : Voie orale, Voie injectable

IV AdministrationINHIBITEURS CALCIQUES V EI – Surveillance

Populations spécifiques

Dihydropyridines- Lié à l’effet vasodilateur : hypotension avec étourdissement, vertige, bouffées vasomotrices, céphalées, oedèmes membres inférieurs (en pratique, l'existence d'une pathologie veineuse des MI doit contre-indiquer leur utilisation) - Asthénie, allergies cutanées-Elargissement gingival (++ avec nifédipine Adalate® - prévenu par hygiène buccale++)Hygiène buccale ++

- Gastralgies, nausées, diarrhées, constipation- Crampes


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LH. KM 36

VERAPAMIL+ nervosité, BC, troubles du rythme et décompensation cardiaqueNB troubles digestifs : essentiellement constipation

DILTIAZEM : + BC, troubles du rythmeBEPRIDIL de moins en mois utilisé - seule indication : angor

troubles du rythme++ (favorisé / hypokaliémie), TD, nervosité, tremblements, somnolence..

Troubles du rythme dose dépendant et majoré si + bêtabloquants ECG, fréquence cardiaqueCI verapamil et diltiazem avec BB

IV AdministrationINHIBITEURS CALCIQUES V EI – Surveillance

Populations spécifiques

Chez le patient âgé : accentuation des EI, notamment la bradycardie duVerapamil et Diltiazem

Grossesse cf


Grossesse cf


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LH. KM 37

Dihydropyridines : •Effets indésirables : pour la plupart liés à l’effet vasodilatateur•Hygiène buccale +++

Autres : troubles du rythme - risque dose dépendant et majoré lors de la prescription associée avec des bêtabloquants nécessitent une surveillance attentive notamment de l’électro-cardiodiogramme et CI verapamil et diltiazem avec BB



VI Points essentiels


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LH. KM 38





ANTIHYPERTENSEURS

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LH. KM 39

IEC, ARA II, INHIBITEURS DE LA RÉNINE

I Représentants

•Comprimés ou de gélules - Pas de forme injectable

- LOPRIL® (captopril)- ZESTRIL® (lisinopril)- COVERSYL® (perindopril)- TRIATEC® (ramipril)-……En association avec diurétique thiazidique - captopril + hydrochlorothiazide = CAPTEA®- lisinopril + hydrochlorothiazide = ZESTORETIC®- perindopril + Indapamide = PRETERAX®- ……

- COZAAR® (losartan)- TAREG® (valsartan)- ATACAND® (candesartan)- APROVEL® (irbesartan)- ……

En association avec diurétique thiazidique - losartan + hydrochlorothiazide = HYZAAR®- valsartan + hydrochlorothiazide = COTAREG®- irbesartan + hydrochlorothiazide = COAPROVEL®- ……

Nouvelle classe

- RASILEZ® (aliskiren)

En association avec diurétique thiazidique aliskiren + hydrochlorothiazide = RASILEZ HTC®

Inhibiteur de la rénine

IEC

ARA II

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LH. KM 40


- Diminution de la pression artérielle et secrétion de l’aldostérone- Augmentation de l’excrétion sodée- Diminution du développement des lésions athéromateuses et de l’hypertrophie cardiaque (mécanisme ?)

Voix de la bradykinine : inhibition de la dégradation

VasodilatatriceResponsable de la toux

IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE

Inhibiteurs de la rénine

ARA II

ARAII, Inh. Renine : Théoriquement : ne provoque ni toux ni angioœdème

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LH. KM 41

HTAEfficacité équivalente à celui des diurétiques ou des bêta-bloquants en monothérapie dans le traitement de l'HTA essentielle++ si hypertension à rénine élevée, ce qui correspond généralement à l'hypertension essentielle du sujet jeuneEn général : 1/jour à n’importe qu’elle heure sauf Lopril (1-3 prises /jr) et Coversyl éloignés des repas

Insuffisance cardiaque congestivePost IDMNéphropathies diabétiques (ralentissement progression insuffisance rénale)

III Indications IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE

IECIEC

HTA - Efficacité comparable IEC - EI similaires mais moins de toux (par contre + chers)Insuffisance cardiaque avec ou sans IDM récent

ARA II ARA II

HTAINH. RÉNINEINH. RÉNINE


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LH. KM 42

Voie orale uniquement

IV Administration IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE

Dans l'insuffisance cardiaque peut être prescrit en 2-3 prises

En général : une prise de préférence le matin Indifféremment avant, pendant ou après le repasAvec un repas léger pour aliskiren : repas à haute teneur en graisse diminue son absorption


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- Insuffisance rénale, complication la plus fréquente. On la rencontre le plus souvent en cas de sténose d'une ou des deux artères rénales, + diurétiques ou si régime désodée sévèreDiurèse, crétinémie; ++ si déshydratation, association diurétiques, ARA II, AINS (Interaction medicamenteuse)

- Hypotension - généralement dans les premiers jours du traitement, notamment chez les patients âgésDébuter le traitement par de petites doses, préférentiellement le soir au coucher, avec surveillance tensionnelle

- Hyperkaliemie !!!! si supplémentation K ou IR, si association avec diurétiques, ARA II, AINS (interaction médicamenteuse) Kaliémie

V EI – Surveillance Populations spécifiques


-toux sèche - « rôle bradykinine ?» - EI fréquent - Cesse avec arrêt du traitement Surveillance de la toux

- Dysgueusie : les troubles du goût sont classiques, pouvant aller jusqu’à l'agueusie. +++ avec le Captopril - Ils disparaissent en général après quelques semaines de

traitement ou lors d'une simple diminution de posologie.

- Autres : céphalées, asthénie, sensation vertige; diarrhées, nausées, vomissementHTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-

2014

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INH. DE LA RÉNINE : Profil similaire avec moins de touxMais + diarrhée (constitue l’EI le plus fréquent); douleurs abdominales, hyperuricémies, crises de goutte, calculs rénaux et éruptions cutanées

V EI – Surveillance Populations spécifiques


Chez le patient âgé : Les risques principaux liés à leur utilisation sont l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle, notamment lors de leur association avec les diurétiques et/ou AINS. A ce jour les données de la pharmacovigilance ont montré 10% de cas létals lors d’association IEC ± diurétiques ± AINS.

Grossesse cf

Chez le patient âgé : Les risques principaux liés à leur utilisation sont l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle, notamment lors de leur association avec les diurétiques et/ou AINS. A ce jour les données de la pharmacovigilance ont montré 10% de cas létals lors d’association IEC ± diurétiques ± AINS.

Grossesse cf

ARAII : Profil similaire avec moins de toux

- HRS, troubles cutanées - le plus souvent représenté par une poussée d'urticaire, mais il existe des formes plus graves : oedème de QUINCKE, ou d'angio- oedèmes. Ils surviennent le plus souvent au début du traitement et imposent un arrêt immédiat et définitif

Surveillance des signes en relation avec une hypersensibilité potentielle

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VI POINTS ESSENTIELS

Surveillance : •Clinique : toux, signes en relation avec une hypersensibilité arrêt •!!!!Kaliémie !!! si association avec diurétiques, ARA II, AINS•Diurèse (Insuffisance rénale, complication la plus fréquente), notamment si association avec diurétiques, ARA II et AINS

Chez le patient âgé Les risques principaux liés à leur utilisation sont l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale fonctionnellePharmacovigilance : 10% de cas létals lors d’association IEC ± diurétiques ± AINS.



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ANTIHYPERTENSEURS


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I Représentants•Comprimés ou de gélules •Forme injectable pour les urgences hypertensives / trt d’attaque des formes sévères

- CATAPRESSAN® (clonidine)- PHYSIOTENS® (moxonidine)- HYPÉRIUM® (rilmenidine)- ALDOMET® (methyldopa)

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiquesBaissent le tonus sympathique via des récepteurs spécifiques centraux

III IndicationsHTA

Place limitée étant donné le manque de données sur la morbi-mortalité!!! Ce ne sont pas des traitement de première intention HTA ne répondant pas suffisamment à d’autres traitements

HTA maligne, prééclampsie (Catapressan® inj)


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Tous possèdent des propriétés sédatifs (moins avec rilmenidine) Somnolence Administrer les 1ères prises le soir Majoration troubles dépressifs (++ Methyldopa)

Bradycardie : autre effet commun Surveillance fréquence cardiaque

Syndrome de sevrage si arrêt brutal (+++avec clonidine) : rebond hyertensif, TC, tremblement


Digestifs : sécheresse bouche, constipation, diarrhées, nausées, vomissementsAsthénie, insomnieHypotension orthostatique…

NB : Clonidine en en cas injection trop rapide = poussée hypertensive précédant la baisse des pressions systoliques et distoliques

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX IV EI – Surveillance – Populations spécifiques


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Chez le patient âgé : ils comportent tous des risques accrus d’hypotension orthostatique avec chutes, majoré

en cas Parkinson, neuropathie diabétique, varices importantes des membres inférieurs

Si association avec la levodopa, les diurétiques, antidépresseurs imipraminiques, dérivés nitrés, autres antihypertenseurs…

de somnolence, sécheresse buccale, dépression, asthénie, voire de syndrome confusionnel

profil de tolérance, et existence de nombreuses autres alternatives thérapeutiques antihypertensives efficaces utilisables chez le sujet âgé

= leur prescription n’est pas recommandée !

Grossesse cf

Chez le patient âgé : ils comportent tous des risques accrus d’hypotension orthostatique avec chutes, majoré

en cas Parkinson, neuropathie diabétique, varices importantes des membres inférieurs

Si association avec la levodopa, les diurétiques, antidépresseurs imipraminiques, dérivés nitrés, autres antihypertenseurs…

de somnolence, sécheresse buccale, dépression, asthénie, voire de syndrome confusionnel

profil de tolérance, et existence de nombreuses autres alternatives thérapeutiques antihypertensives efficaces utilisables chez le sujet âgé

= leur prescription n’est pas recommandée !

Grossesse cf

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX IV EI – Surveillance – Populations spécifiques


Pôle PHARMACIE

LH. KM 50

V POINTS ESSENTIELS


Par rapport à la somnolence : administrer les 1ères prises le soir

Surveillance •Signes cliniques liés aux EI•!!! Majore état dépressif existant•Fréquence cardiaque

Non recommandé chez le patient âgé



Pôle PHARMACIE

LH. KM 51




ANTIHYPERTENSEURS


Pôle PHARMACIE

LH. KM 52


I Représentants•Comprimés ou de gélules •Forme injectable pour les urgences hypertensives

- ALPRESS® (prazosine)- MÉDIATENSYL®, EUPRESSYL® (urapidil)….

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiquesPar blocage du récepteur alpha à l’adrénalineNB. Urapidil : + action centrale : inhibition du SN sympathique (fabrication A et NA)

III IndicationsHTAPlace limitée étant donné le manque de données sur la morbi-mortalité!!! Ce ne sont pas des traitement de première intention HTA ne répondant pas suffisamment à d’autres traitements

Eupressyl inj : Urgences hypertensivesEn milieu d’anesthésie : hypotension contrôlée, hypertension en periopératoire


Pôle PHARMACIE

LH. KM 53

–Hypotension orthostatique

–Maux de tête, somnolence, troubles visuels, sifflements dans les oreilles, sensations de fourmillements, étourdissements, vertiges.

–Nausées, vomissements, constipation, diarrhées, sécheresse buccale

–Divers : impuissance, incontinence urinaire, larmoiement, saignement de nez, sueurs, fatigue, douleurs dans les articulations.


IV EI – Surveillance – Populations spécifiques

V POINTS ESSENTIELS

Surveillance •Signes cliniques liés aux EI

!! À l’hypotension orthostatiqueHTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-

2014

Pôle PHARMACIE

LH. KM 54

HTA et grossesse

MAJ Avril 2008 AFSSAPS •Les traitements autorisés :

•Bêtabloquants : labétalol (Trandate ®) bêta-bloquant en premier choix, le mieux connu en cours de grossesse et de plus compatible avec l’allaitement. Possible également avec l’oxprénolol (Trasico r®) - compatible avec l’allaitement. •methyldopa ; nifedipine : disposons de données rassurantes

•Les médicaments potentiellement dangereux ?•IEC et les sartans sont contre-indiqués chez la femme enceinte aux 2e et 3e trimestres (risque de toxicité fœtale) ; ils sont déconseillés au 1er trimestre de la grossesse. Aliskirene. sont à bannir•Diurétiques : n’ont pas leur place (déséquilibres hydroélectrolytiques)•Aténolol ?? Si envisagé : prévoir une surveillance de la croissance fœtale, ce d’autant qu’il a été instauré tôt (1er trimestre, début de 2ème trimestre)

Le seuil du traitement dans les recommandations a été fixé à 140/90 mmHg


Pôle PHARMACIE

LH. KM 55

HTA et grossesse

•Prise en charge à l’hôpital afin d’assurer une surveillance de la mère et du fœtus

•Traitements :•Labetalol inj (Trandate® )•Nicardipine inj (Loxen®)

Traitement urgent en cas d’hypertension sévèreSeuil du traitement dans les recommandations a été fixé à 160/110 mmHg


Pôle PHARMACIE

LH. KM 56

ANTIHYPERTENSEURSBETABLOQUANTSDIURETIQUESINHIBITEURS CALCIQUESIEC ARA IIINHIBITEURS DE LA RÉNINEANTIHYPERTENSEURS CENTRAUXVASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES

TONICARDIAQUES

MEDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES


Pôle PHARMACIE

LH. KM 57

TONICARDIAQUES

I Représentants•Per os •Injectable

• DIGITALIQUES : Digoxine - Digoxine®, Hemigoxine®• SYMPATHOMIMETIQUE : Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine, Dobutamine,

Dopexamine - Dopacard®, Isoprenaline – Isuprel®• INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE :

Enoximone - Perfane®Milrinone – Corotrope®

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiquesOnt en commun la capacité à augmenter la concentration de calcium dans la cellule myocardique et de ce fait la force contractile du myocarde.

• DIGITALIQUES : insuffisance cardiaque chronique (per os) et troubles du rythme • NON DIGITALIQUES : Ce sont des médicaments de l’urgence - utilisés dans les

états de choc, et des défaillances cardiaques aigues

III Indications


Pôle PHARMACIE

LH. KM 58

• Per os : digitaliques uniquementmême heure et même moment de prise par rapport au repas• Injectable : digitaliques et le reste

TONICARDIAQUES

IV Administration

V EI – Surveillance – Populations spécifiques DIGITALIQUES : EI dose dépendante - majorés par l’hypokaliémie :

Troubles digestifs : nausées, vomissement, et diarrhées. !!! Egalementpremiers signes de surdosageTrouble de la vision : scotome, vision flou, coloration suspecter surdosageCéphalées, insomnie, fatigue et troubles du rythme

Surveillance : Digoxinémie - valeur cible : 0,8-2 ng/ml + :- Fonction rénale - Calcium IV = CI (augmente la toxicité myocardique des digitaliques ; elle abaisse

notamment le seuil de fibrillation ventriculaire)- Kaliémie, ECG (hypokaliémie augmente la fixation tissulaire, et donc l'effet des

digitaliques) !!!certains diurétiques, corticoïdes…- Mg (hypomagnésémie augmente sensibilité myocarde et favorise trouble rythme

ventriculaire)Antidote spécifique Digibind® IV si intoxication massive avec pronostic vital

engagé

Pôle PHARMACIE

LH. KM 59

Patient âgéTroubles du rythme : effet thérapeutique reste incontesté.Insuffisance cardiaque : position plus mitigée

!!!!! Vigilance et éducation du patient +++Elimination urinaire entre 2 et 6 jours fonction rénale !!!!Le cp de DIGOXINE à 0,25 mg ne peut plus être coupé en deux ; si la posologie est de 0,125 mg, c'est l'HEMIGOXINE et non plus 1/2 comprimé de DIGOXINENécessite d’une grande précision sur la dose et l'heure de prise : à prendre tous les jours au même moment (même heure et même moment de prise par rapport au repas)

Grossesse : peut être prescrit pendant la grossesse (et l'allaitement)

Patient âgéTroubles du rythme : effet thérapeutique reste incontesté.Insuffisance cardiaque : position plus mitigée

!!!!! Vigilance et éducation du patient +++Elimination urinaire entre 2 et 6 jours fonction rénale !!!!Le cp de DIGOXINE à 0,25 mg ne peut plus être coupé en deux ; si la posologie est de 0,125 mg, c'est l'HEMIGOXINE et non plus 1/2 comprimé de DIGOXINENécessite d’une grande précision sur la dose et l'heure de prise : à prendre tous les jours au même moment (même heure et même moment de prise par rapport au repas)

Grossesse : peut être prescrit pendant la grossesse (et l'allaitement)

TONICARDIAQUES



Pôle PHARMACIE

LH. KM 60

SYMPATHOMIMETIQUE :L’importance de l’effet hémodynamique de ces produits justifie que la surveillance hémodynamique continue soit la règle au cours de leur administration : monitorage strict de la pression artérielle, rythme cardiaque, ECG+Surveillance propre à chaque molécule

Exemple : NoradrénalineEI : R° allergique ( métabisulfite de sodium), y compris R° anaphylactiques et bronchospasmeFréquents : anxiété, gêne respiratoire, céphalées, tremblements, douleur rétrosternale

Isoprenaline - Isuprel®- EI : bouffées de chaleur, douleurs angineuses, céphalées, tremblements.

TONICARDIAQUES



Pôle PHARMACIE

LH. KM 61


Digoxine : - Fonction rénale, kaliémie, magnésémie- Digoxinémie - valeur cible : 0,8-2 ng/ml- Clinique, notamment signes de surdosage : Troubles digestifs : nausées, vomissement, et diarrhées. !!! EI mais également les premiers signes de surdosage. Trouble de la vision : scotome, vision flou, coloration suspecter surdosageAntidote spécifique Digibind® IV si intoxication massive avec pronostic vital engagé

Inotropes positifs injectables : surveillance hémodynamique continue est de règle au cours de leur administration : monitorage strict de la pression artérielle, rythme cardiaque, ECG

TONICARDIAQUES


Pôle PHARMACIE

LH. KM 62

ANTIHYPERTENSEURSBETABLOQUANTSDIURETIQUESINHIBITEURS CALCIQUESIEC ARA IIINHIBITEURS DE LA RÉNINEANTIHYPERTENSEURS CENTRAUXVASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES

TONICARDIAQUES

ANTI-ARYTHMIQUES

MEDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES


Pôle PHARMACIE

LH. KM 63

ANTI-ARYTHMIQUES

I Représentants•Per os •Injectable

Très grand ensemble - hétérogène : 4 groupes selon la classification la plus connue, celle de Vaughan-Williams (non liée à leur indications)

Classe I : bloqueurs des canaux sodiques Hydroquinidine - Serecor®; Disopyramide - Rythmodan®Lidocaïne - Xylocard®; Mexilétine - Mexitil®, Aprindine - Fiboran®; Cibenzoline - Cipralan®; Flécaïnide - Flecaine®; Propafenone - Rythmol®

Classe II : beta-bloquants sauf Sotalol. Classe III : bloqueurs de canaux potassiques, Sotalol - Sotalex®Amiodarone Cordarone® possède des propriétés anti-arythmiques de classes I, II, III et IV, avec effets de classe III les plus importants

Classe IV : antagonistes calciques : Verapamil - Isoptine®; Diltiazem - Tildiem®

Pôle PHARMACIE

LH. KM 64


ANTI-ARYTHMIQUES

L'activité cardiaque électrique puis mécanique est dépendante des variations de concentrations ioniques (K+, Na+, Ca++) de part et d'autre de la membrane cellulaire.

Les antiarythmiques modifient les propriétés électrophysiologiques du coeur en agissant sur la cinétique trans membranaires de ces ions


Pôle PHARMACIE

LH. KM 65

Les troubles du rythme.

Rappels

III Indications

ANTI-ARYTHMIQUES

60 à 80 battements / minuteOnde P : contraction des deux oreillettesOnde QRS : contraction des ventricules. Onde T : régénération des cellules cardiaques

1.Nœud sinusal "pacemaker" naturel2. Système de His-Bündel3. Fibres conductrices de Purkinj

2.

3.

1.


Pôle PHARMACIE

LH. KM 66

L'arythmie survient lorsque l'excitation électrique naît ailleurs que dans le noeud sinusal, ou que l'onde électrique ne suit plus les voies préférentielles de propagation

III Indications

ANTI-ARYTHMIQUES

ExtrasystolieImpulsion intempestive au niveau du ventricule (extrasystole ventriculaire) ou l'oreillette (extrasystole supraventriculaire) produisant une contraction prématurée du cœur : l'extrasystole.

Tachycardie paroxystique (supraventriculaire) : le cœur s'emballe soudainement et bat très rapidement, jusqu'à 150 à 220 fois par minute - quelques secondes ou se prolonger pendant plusieurs heures et s'arrêtent aussi soudainement qu'ils sont apparus.


Pôle PHARMACIE

LH. KM 67

III Indications

ANTI-ARYTHMIQUES

Fibrillation auriculaire : multitude d'impulsions provoquant une sorte de “tempête électrique” dans les oreillettes.

La fréquence est très variable : tachyarythmie absolue avec un pouls de 140/min. et davantage - parfois lente : pouls < 50/min.

Complication : dilatation des oreillettes. Le sang qui stagne dedans peut coaguler (thromboser). Un détachement d'un caillot passant dans la circulation cause alors l'embolie.

La tachycardie ventriculaire: manifestation d'une dysfonction majeure du muscle cardiaque : désynchronisation des battements ventriculaires de la contraction auriculaire. En raison de la défaillance cardiaque que ce rythme rapide entraîne, la tachycardie ventriculaire nécessite l'hospitalisation, surtout lorsque la fréquence dépasse 150 battements par minute

Bradycardies: rythme cardiaque < 60/min.


Pôle PHARMACIE

LH. KM 68

• Per os pour prévenir les crises• Injectable pour interrompre une crise qui a démarré

NB Pour la Cordarone® : comme le début d'action de la forme PO peut prendre de plusieurs heures à quelques jours dans certains cas il est nécessaire de débuter la forme PO avant la cessation de la perfusion IV

Dose de charge pouvant atteindre 10 mg/kg/j pendant 1 - 2 semaines. La dose d'entretien est de 200 mg par jour.

ANTI-ARYTHMIQUES

IV Administration


Pôle PHARMACIE

LH. KM 69

Tous sont potentiellement arythmogènes et à marge thérapeutique étroiteSurveillance basée sur tension artérielle, fréquence cardiaque, ECG

NB : L'effet arythmogène des antiarythmiques apparait surtout lorsqu'il existe des troubles hydro-électrolytiques, en particulier une hypokaliémie ou une hypomagnésémie.Surveillance kaliémie et magnésiémie

ANTI-ARYTHMIQUES



Pôle PHARMACIE

LH. KM 70

Dérivés quinidine : sensations vertigineuses, troubles visuels, somnolence, anomalies du goût, gastralgies, nausées, constipation ou diarrhée (!!!risque de déficit potassique)

Lidocaine : prédominance des effets centraux : paresthésie, diplopie, crise d’épilepsie, coma

Flécaïne : vision floue, céphalées

Rythmodan : effets anti-cholinergiques : sécheresse buccale, trouble accommodation, TC, dysurie, rétention urinaire, confusion mentale PA …

Beta bloquants, antagoniste calcique : cf

ANTI-ARYTHMIQUES



Pôle PHARMACIE

LH. KM 71

Cordarone : Dysthyroïdie de type hyper ou hypothyroïdie (par apport d'iode), + neuropathie périphérique, fibrose pulmonaire, dépôts cornéens, pigmentation cutanée, photo sensibilisation, élévation des transaminases (hépatite) aux fortes doses ( > 600mg/j)

En raison des effets secondaires gastro-intestinaux importants de l'amiodarone PO en dose de charge administrer avec des aliments.

!!! interaction avec la warfarine suivre de près les valeurs d'INR chez les patients chez qui on débute l'amiodarone, voire de diminuer d'emblée le dosage de la warfarine.

La Dronedarone (Multaq®) = une alternative, amiodarone sans iode?Pas d’avantage démontré par rapport à l’amiodarone

EI : troubles gastro-intestinaux, anomalies électro-cardiographiques, troubles de la fonction rénale

Cas d’insuffisance hépatique sous haute surveillance (jan 2011)

ANTI-ARYTHMIQUES


Pôle PHARMACIE

LH. KM 72

Pour tous : ne jamais associer deux antiarythmiques de la même classe

Patient âgé : malgré leur profil de tolérance : toutes sont considérées comme indispensables chez la personne âgée en absence d’autres alternatifs thérapeutiques

Grossesse : prise en charge spécialiste

ANTI-ARYTHMIQUES



Pôle PHARMACIE

LH. KM 73


Les médicaments antiarythmiques sont tous potentiellement arythmogènes et sont des médicaments à marge thérapeutique étroite

Surveillance propre à chaque molécule + tension artérielle, fréquence cardiaque, ECG

Cordarone : En raison des effets secondaires gastro-intestinaux importants de l'amiodarone PO en dose de charge administrer avec des aliments.!!! interaction avec la warfarine suivre de près les valeurs d'INR chez les patients chez qui on débute l'amiodarone

ANTI-ARYTHMIQUES


Pôle PHARMACIE

LH. KM 74

Merci pour votre attention !


Documents

Pôle PHARMACIE LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-2014 1 MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE (HTA, tonicardiaques, antiarythmiques) Hôpital Pasteur