Polimiozita - Dermatomiozita

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Polimiozita - DermatomiozitaBoală inflamatorie Boală inflamatorie

nesupurativă a muşchiului striat nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele) rezultă în degenerative (muşchi + piele) rezultă în final atrofii şi contracturi muscularefinal atrofii şi contracturi musculare

- Polimiozita = afectare numai Polimiozita = afectare numai muscularămusculară- Dermatoizita = af. musculară + Dermatoizita = af. musculară + cutanată cutanată caracteristicăcaracteristică

Incidenţă : orice vârstă, max. : Incidenţă : orice vârstă, max. : - copii 5-15a (miozită as. Boli - copii 5-15a (miozită as. Boli

colagen)colagen)- 40-60a (F/B = 2/1)- 40-60a (F/B = 2/1)- peste 60a = paraneoplazie- peste 60a = paraneoplazie

• EtiologiaEtiologia : necunoscută, multifavorială : necunoscută, multifavorială

– F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8

(copil) sau B14 (adult)(copil) sau B14 (adult)

– F. imună : R autoimună = Auto-Ac F. imună : R autoimună = Auto-Ac

specifici miozitei + asocierea de alte boli specifici miozitei + asocierea de alte boli

autoimune (LES, SD) + crioglobulineautoimune (LES, SD) + crioglobuline

– F. mediu : virusuri, toxoplasma, F. mediu : virusuri, toxoplasma,

medicamentemedicamente

– F. ischemie : la copilF. ischemie : la copil

• PatogenezaPatogeneza : : imună – mediată celular imună – mediată celular (PM)/umoral (DM)(PM)/umoral (DM)– aa) ) PMPM : celular – LTcCD8+ între : celular – LTcCD8+ între

miocitele miocitele care exprimă care exprimă HLA-cls. IHLA-cls. I- absenţa afectării vasculare- absenţa afectării vasculare- auto- Ac v. ARNt sintetatză - auto- Ac v. ARNt sintetatză (Jo1, Pl7) v(Jo1, Pl7) viirusuri (mimetism rusuri (mimetism molecular)molecular)

– b) b) DMDM : umoral : umoral - - ↑LB perivascular + C3, LTh = ↑LB perivascular + C3, LTh = între cel./fibre musculareîntre cel./fibre musculare- afectare microvasculară- - afectare microvasculară- necroză, distrucţia capilarelor, necroză, distrucţia capilarelor, fibrelor musculare - inflamaţiefibrelor musculare - inflamaţie

• Anatomie patologică :Anatomie patologică :– af. fibrei musculare striate, rar af. fibrei musculare striate, rar

miocardicemiocardice– degenerescenţă vasculară, necroză degenerescenţă vasculară, necroză

miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)musculară (PM) sau vascular (DM)

– angeită severă (DM) : piele, ? angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)microinfracte)

– tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări muscularecalcificări musculare

– NUNU : musculatură netedă, m. : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)Extremităţilor (mâini, picior, faţă)

• Simptomatologie :Simptomatologie : – Manif. generale : tip infecţios/debut Manif. generale : tip infecţios/debut

febril, febril, ↓G, inapetenţă, S. Raynaud (lent)↓G, inapetenţă, S. Raynaud (lent)– Af. musculară : disfuncţie/astemnie Af. musculară : disfuncţie/astemnie

musculară, I F musculare lent (s, 1) af. musculară, I F musculare lent (s, 1) af. simetrică, proximală = c. pelvină/c. simetrică, proximală = c. pelvină/c. scapularăscapulară

– C. pelvină : dificultate în flexia C. pelvină : dificultate în flexia coapsei/abdomen coapsei/abdomen

urcat/coborât scaraurcat/coborât scara

– C. scapulară : dificultate în ridicarea C. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcatbraţelor/pieptănat – îmbrăcat

– M. cefei : ridicarea dificilă a capului M. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine de pe pernă nu poate menţine vertical capulvertical capul

– M. faringiană/esofag superior : M. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimentedisfagie, regurgitaţie pe nas alimente

– M. laringiană : disfonie, disartrieM. laringiană : disfonie, disartrie– M. respiratori : i. costali, diafragm): M. respiratori : i. costali, diafragm):

dispnee, pn. de aspiraţiedispnee, pn. de aspiraţie

• Ex. Obiectiv : Ex. Obiectiv :

– Iniţial = tumefacţia maselor musculareIniţial = tumefacţia maselor musculare

– Tardiv = atrofie/contractură Tardiv = atrofie/contractură

musculară, calcificărimusculară, calcificări

– Cutanat Cutanat ::– rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în (ochelari) în “V”“V” pe gât pe gât

– erupţii eritemato-masculo-erupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul papuloase MCF, IFP = semnul GottronGottron

– dermatită exfoliativă pe dermatită exfoliativă pe palme/degetepalme/degete

– hiperemeia patului hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periunghealeungheal/telangiectazii periungheale

– calcificări s.c. calcificări s.c. – S. Raynaud (10%)S. Raynaud (10%)

• Cardiac : Cardiac : – rar, miozită + miocardită (T rar, miozită + miocardită (T

ritm/conducere) ritm/conducere) – IC ( miocardită/HTP) IC ( miocardită/HTP) – Ac anti-SRP ( particulă semnal de Ac anti-SRP ( particulă semnal de

recunoaştere)recunoaştere)• Pulmonar :Pulmonar :

– Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)– Br. Pn, de aspiraţieBr. Pn, de aspiraţie– PIF = ac anti – Jo. 1PIF = ac anti – Jo. 1

• Digestiv :Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţii difagie, tranzit lent, ulceraţii• Articulaţii :Articulaţii : rar (25%-50%) rar (25%-50%)

• Forme clinice :Forme clinice :– 1. PM idiopatică primară a adultului :1. PM idiopatică primară a adultului :

•debut insidios, clasicdebut insidios, clasic•NU manif. cutanateNU manif. cutanate•Ac anti-SRP = boală severă + cordAc anti-SRP = boală severă + cord•Forme acute : Forme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodularăsubacută/nodulară

– 2. DM idiopatică primară a adultului :2. DM idiopatică primară a adultului :•af. cutanată (edem periorbitar, af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)calcificări)

– 3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei 3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.

– 4. PM sau DM asociată neoplaziei: 4. PM sau DM asociată neoplaziei: •peste 55 ani, B, peste 55 ani, B, precede/concomitent/succedeprecede/concomitent/succede

•neo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), neo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferativecolom, b. mieloproliferative

– 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- conjunctiv conjunctiv (overlap sindrom): (overlap sindrom):

LES, SD, BMTC, S. SjLES, SD, BMTC, S. Sjöögren, vasculitegren, vasculite

• 6. Miozita cu corpi de incluziune :6. Miozita cu corpi de incluziune :

– peste 50 ani, debut insidiospeste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:- Dgs. Histologic:

– af. musculară membre prox/distaf. musculară membre prox/dist- asemănăor PM- asemănăor PM

– frecvent asimetricăfrecvent asimetrică - vascuole în fibrele - vascuole în fibrele

– neuropatie perifericăneuropatie periferică musc.înconjurate musc.înconjurate

dede

– ↑ ↑ CPK, EMG CPK, EMG granulaţii de amiloid granulaţii de amiloid

• Laborator :Laborator :– Biologie : Biologie : ↑ VSH, alfa -2 globuline, ↑ VSH, alfa -2 globuline,

CPR – frecvent N (↑ în NEO/b. CPR – frecvent N (↑ în NEO/b. imune) (↑ VSH nu se corelează cu imune) (↑ VSH nu se corelează cu severitatea bolii în DM), CIC+, FR+severitatea bolii în DM), CIC+, FR+

– Enzime musculare :Enzime musculare :•CPK-MMCPK-MM peste 10x (N = inhibitor peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)circ../tardiv/neo)

•LDH, aldolazaLDH, aldolaza– ↑ ↑ mioglobină, mioglobină, ac. carboxiglutamicac. carboxiglutamic

(DM)(DM)

– Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.•Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)•P1-7, PL-12P1-7, PL-12•Ac anti-SRP (citoplasmă)Ac anti-SRP (citoplasmă)•Mi-2 – DM (nucleu)Mi-2 – DM (nucleu)

– EMG : miopatie inflamatorieEMG : miopatie inflamatorie– Biopsie musculară : degenerare/necroză Biopsie musculară : degenerare/necroză

miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)atrofie fibre musc./cutanată (DM)

• Diagnostic +:1. Astenie musculară somatică (centuri/flexori

anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)

2. Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţi3. ↑ CPK-MM4. EMG = miopatie inflamatorie5. Biopsie + = necroză f. musc. /II/atrofie

perifascicalară6. Auto Ac-specifici7. Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s.

Gottron

• Tratament :Tratament : – a) Corticoterapie : a) Corticoterapie :

•P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) până la ameliorarea până la ameliorarea clinică/biologică/EMG apoi doză de clinică/biologică/EMG apoi doză de întreţinere 2-3 aniîntreţinere 2-3 ani

•plusterapie în forme severeplusterapie în forme severe•Ineficienţă : doză insuficientă, Ineficienţă : doză insuficientă, ↓ ↓ rapidă, eroare diagnostică, neorapidă, eroare diagnostică, neo

•Astenie musculară = Astenie musculară = – recidivă-accentuare la I Precidivă-accentuare la I P– miopatie CST-predomină m.iInf. CPK miopatie CST-predomină m.iInf. CPK =N=N

– ameliorare la, ↓ Pameliorare la, ↓ P

– b) Imunosupresoare : (+/- P)b) Imunosupresoare : (+/- P)

•MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luniMTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni

•AZA 2mg/Kc/ziAZA 2mg/Kc/zi

•Ciclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapieCiclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie

– NU la copilNU la copil

– c) Plasmafereză – mai ales la copii cu c) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculităvasculită

– d) Kinetoterapie –recuperared) Kinetoterapie –recuperare

– e) NEO- cura tumoriie) NEO- cura tumorii