POLIP NASI
POLIP NASIyear
Polip nasi
pembimbing :dr. H. EDY RIYANTO B., Sp.thtdr. Ismi cahyadi
DISUSUN OLEH :Debby henameliza04310019
BAGIAN ILMU KESEHATAN THTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALEDKABUPATEN CIREBON2011
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya
makalah dengan judul polip nasi dapat saya selesaikan penyusunannya
dalam rangka memenuhi salah satu tugas saya sebagai coass yang
sedang menjalani kepaniteraan klinik di bagian THT di RSUD WALED
tahon 2011.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu sehingga makalah ini dapat diselesaikan sesuai
waktunya. Makalah ini masih jauh dari sempurna,oleh karena itu saya
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi
kesempurnaan makalah ini.
Semoga makalah ini memberikan informasi bagi masyarakat dan
bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua.
Cirebon , Januari 2011
Penyusun
DAFTAR ISI
HalamanKata
pengantar.......................................................................................................2Daftar
isi..................................................................................................................3Status
THT..............................................................................................................4Polip
NasiBAB IPendahuluan..16BAB IIAnatomi Dan Fisiologi Hidung..18BAB
III
Definisi.............................................................................................................25Histopatologi
polip
nasi..26Etiologi..............................................................................................................27Patofisiologi......................................................................................................30
Gejala
Klinis.......................................................................................................30Diagnosa32
Diagnosis
banding..............................................................................................34Penatalaksanaan.................................................................................................35
Prognosis..........................................................................................................37Kesimpulan........................................................................................................39Daftar
Pustaka...................................................................................................40
STATUS PASIEN
I. IdentitasNama: Tn.TUsia: 33 tahunJenis kelamin:
Laki-lakiAlamat: JangkuangPendidikan: SDPekerjaan: Buruh / Kuli
BangunanAgama: IslamBerat Badan: 49 KgPenghasilan: 30.000 / hari
(UMR)Tanggal pemeriksaan: 6 Januari 2011
II. Anamnesis Keluhan Utama :Hidung tersumbat
Riwayat penyakit sekarang :Os datang ke Rumah Sakit Waled di
bagian poli THT hari senin tanggal 6 januari 2011 jam 10.00 WIB. Os
mengeluh hidung tersumbat. Pasien mengeluh hidung tersumbat
bertambah parah sejak 1 minggu yang lalu. Sumbatan di hidung pasien
menetap dan tidak hilang timbul. Pasien mengeluhkan teraba ada
benjolan di hidung sebelah kanan berbentuk lonjong berwarna pucat.
Selain itu Pasien sering pilek. Saat pilek sukar membuang
ingus,karena itu pasien harus menutup mulutnya untuk membuang
ingus. Ingus berwarna jernih keputihan,sedikit kental,tidak berbau
busuk dan tidak berdarah. Pasien pernah tertelan lendir dan terasa
ada cairan mengalir ke tenggorokkan,cairan dirasa pasien berasal
dari hidung. sering merasa ingin buang dahak setiap hari lebih dari
5 kali dalam sehari. Jika menunduk wajahnya terasa sakit terutama
disekitar pipi. Penciuman pasien berkurang. Pasien merasa bindeng.
Saat tidur pasien mendengkur dan terkadang sulit tidur dan ketika
bangun tidur pasien sering sakit kepala. Semua keluhan tersebut
pasien rasakan sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya gejala yang
dirasakan ringan,sehingga pasien merasa cukup sehat dengan hanya
beristirahat tanpa harus berobat. Tetapi lama-kelamaan keluhan
terasa memberat dan menganggu aktivitasnya sehari-hari.Pasien
mengatakan dulu pernah mengalami kecelakaan kerja. Pasien terjatuh
dari bangunan setinggi 3 meter dan membentur hidungnya lebih kurang
14 tahun yang lalu. Riwayat sakit gigi tidak ada,os juga tidak
pernah mengeluh mimisan. Os tidak pernah mengalami gangguan
menelan. Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan dari telinga
tidak ada dan riwayat gangguan pendengaran pasien sangkal. Riwayat
alergi seperti gatal-gatal setelah minum obat tertentu tidak ada.
Riwayat menggunakan obat aspirin disangkal.Pasien jarang tidur di
rumah,karena pasien lebih sering di proyek bangunan. Jadi lebih
sering tidur di luar dan di lantai. Pasien tidak pernah memiliki
riwayat pengobatan sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki asma,dan
keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang di
alami pasien.
III. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit
sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital: TD: 120/80mmHg N :
90x/menit R: 19x/menit S: 37,5oCSTATUS GENERALISKepala: Mata : -
konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterikLeher: JVP tidak
meningkat KGB tidak teraba membesar Mulut: Lihat status
lokalisThorakParuI : Bentuk dan gerak simetrisP : vocal fremitus
kanan = kiri ( dbn )P : Sonor semua lapang paru, ( dbn )A :
vesikuler dikedua lapang paru, wheezing ( - / - ), ronkhi ( - / -
)jantung I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis terabaP :
Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal dextra Batas jantung
kiri: ICS V linea midclavicula sinistra Batas jantung atas: ICS II
linea sternalis sinistra Batas pinggang jantung: ICS III linea
parasternalis sinistraA : BJ I, II reguler murniAbdomenI : datar ,
lembutP : tidak ada nyeri tekan pada 4 kwadranHepar : tidak teraba
PembesaranLien : tidak teraba PembesaranGinjal: tidak teraba
ballotement pada kedua ginjalEkstremitas: Dalam batas normal, akral
hangat, CRT < 2 detik.Neurologis: Refleks fisiologis +/+ Refleks
patologis -/-
STATUS LOKALISTelinga
BagianKelainanAuris
DextraSinistra
PreaurikulaKongenitalRadang & tumorTrauma------
AurikulaKongenitalRadang & tumorTrauma------
RetroaurikulaEdemaHiperemisNyeri
tekanSikatriksFistulaFluktuasi------------
CAEKongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan
granulasi-Normal-+---Normal-+--
Membran Timpani
WarnaIntakRefleks cahaya
Putih keabuanIntak+
Putih keabuanIntak +
Tes PendengaranAuris
DextraSinistra
Test bisikpenderita dapat mendengar dan mengulang suara
pemeriksa dengan berbisik penderita dapat mendengar dan mengulang
suara pemeriksa dengan berbisik
Tes Rinne++
Tes WeberTidak ada lateralisasi, kanan = kiri
Tes SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa
HidungPemeriksaanNasal
DextraSinistra
Keadaan LuarBentuk & UkuranDbnDbn
Rhinoskopi anteriorMukosaSekretKrustaConcha
inferiorSeptumPolip/tumorPasase udaraHiperemis,edema+,secret
mukoid-hipertropidbn--Eutropi
Deviasi septum kanan ke kiri
Ada,konsistensi lunak+/- kadang tersumbat
Tidak ada-
Rhinoskopi posteriorMukosaKoanaSekretTorus tubariusFossa
rosenmullerAdenoidPost nasal dripHiperemis,edematerbuka+ di
nasofaringtenangtenangtidak membesar+-terbuka+ di
nasofaringtenangtenangtidak membesar
Laring
Laring(laringoskopi indirect)EpiglotisCartilago aritenoidPlika
ariepiglotisPlika vestibularisPlika vokalisFungsi gerakRima
glotisCincin trakea
Tenang,masa (-)Tenang (+/+),masa(-)Tenang (+/+),masa(-)Tenang
(+/+),masa(-)Tidak ada kelainan (+/+)Simetris TerbukaDitengah
Mulut Dan Orofaring Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulutLidah
Palatum molleGigi geligi
Uvula Halitosis NormalBersih, basah, gerakan normal kesegala
arahsimetris tenang, tidak hiperemis, simetris8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2
3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 O = karies X= tanggal
Simetris ( - )
Tonsil Mukosa BesarKripta : Detritus :Perlengketan HiperemisT1
T1Normal (- /- )( - / - )
Faring Mukosa Granula Post nasal drip NormalTidak ada (+)
Maksilofasial Bentuk :Simetris Parese N.Kranialis:Tidak ada
Sinus paranasalsinus maksilaris sinus frontalKaKiKaKinyeri tekan
: - - - - transluminasi: 2 4 44Leher Kelenjar getah bening: tidak
ada pembesaranJVP: tidak meningkatMassa : tidak ada
IV. ResumeKeluhan Utama :Hidung tersumbat
Riwayat penyakit sekarang :Os datang ke Rumah Sakit Waled di
bagian poli THT hari senin tanggal 6 januari 2011 jam 10.00 WIB. Os
mengeluh hidung tersumbat. Pasien mengeluh hidung tersumbat
bertambah parah sejak 1 minggu yang lalu. Sumbatan di hidung pasien
menetap dan tidak hilang timbul. Pasien mengeluhkan teraba ada
benjolan di hidung sebelah kanan berbentuk lonjong berwarna pucat.
Selain itu Pasien sering pilek. Saat pilek sukar membuang
ingus,karena itu pasien harus menutup mulutnya untuk membuang
ingus. Ingus berwarna jernih keputihan,sedikit kental,tidak berbau
busuk dan tidak berdarah. Pasien pernah tertelan lendir dan terasa
ada cairan mengalir ke tenggorokkan,cairan dirasa pasien berasal
dari hidung. sering merasa ingin buang dahak setiap hari lebih dari
5 kali dalam sehari. Jika menunduk wajahnya terasa sakit terutama
disekitar pipi. Penciuman pasien berkurang. Pasien merasa bindeng.
Saat tidur pasien mendengkur dan terkadang sulit tidur dan ketika
bangun tidur pasien sering sakit kepala. Semua keluhan tersebut
pasien rasakan sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya gejala yang
dirasakan ringan,sehingga pasien merasa cukup sehat dengan hanya
beristirahat tanpa harus berobat. Tetapi lama-kelamaan keluhan
terasa memberat dan menganggu aktivitasnya sehari-hari.Pasien
mengatakan dulu pernah mengalami kecelakaan kerja. Pasien terjatuh
dari bangunan setinggi 3 meter dan membentur hidungnya lebih kurang
14 tahun yang lalu. Riwayat sakit gigi tidak ada,os juga tidak
pernah mengeluh mimisan. Os tidak pernah mengalami gangguan
menelan. Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan dari telinga
tidak ada dan riwayat gangguan pendengaran pasien sangkal. Riwayat
alergi seperti gatal-gatal setelah minum obat tertentu tidak ada.
Riwayat menggunakan obat aspirin disangkal.Pasien jarang tidur di
rumah,karena pasien lebih sering di proyek bangunan. Jadi lebih
sering tidur di luar dan di lantai. Pasien tidak pernah memiliki
riwayat pengobatan sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki asma,dan
keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang di
alami pasien.
HidungPemeriksaanNasal
DextraSinistra
Keadaan LuarBentuk & UkuranDbnDbn
Rhinoskopi anteriorMukosaSekretKrustaConcha
inferiorSeptumPolip/tumorPasase udaraHiperemis,edema+,secret
mukoid-hipertropidbn--Eutropi
Deviasi septum kanan ke kiri
Ada,konsistensi lunak+/- kadang tersumbat
Tidak ada-
Rhinoskopi posteriorMukosaKoanaSekretTorus tubariusFossa
rosenmullerAdenoidPost nasal dripHiperemis,edematerbuka+ di
nasofaringtenangtenangtidak membesar+-terbuka+ di
nasofaringtenangtenangtidak membesar
Laring
Laring(laringoskopi indirect)EpiglotisCartilago aritenoidPlika
ariepiglotisPlika vestibularisPlika vokalisFungsi gerakRima
glotisCincin trakea
Tenang,masa (-)Tenang (+/+),masa(-)Tenang (+/+),masa(-)Tenang
(+/+),masa(-)Tidak ada kelainan (+/+)Simetris TerbukaDitengah
Faring Mukosa Granula Post nasal drip NormalTidak ada (+)
V. Diagnosis Kerja Polip nasi dextra + sinusitis maxillaris
kronik dextra +hipertropi concha + septum deviasi
VI. Usulan pemeriksaan :1. darah rutin2. radiologi : foto rotgen
waters3. Pemeriksaan nasoendoskopi
VII. PenatalaksanaanKonsultasi : dokter spesialis penyakit
THTMedikamentosa: kortikosteroid oral : dexametason 3 x 1 0,5 mg /
tablet Dekongestan : oral pseudoefedrin + cetirizine 2 x 1 tab /
hari
Rencana Operasi : -Exterpasi polip by FESS ( Functional
Endoscopic Sinus Surgery ) -Septoplasty -Konchotomi
VIII. PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functional: ad
bonam
BAB IPENDAHULUAN
Bila anda mengalami hidung tersumbat yang menetap dan semakin
lama semakin berat ditambah dengan ingus yang selalu menetes serta
gangguan fungsi penciuman, kemungkinan besar anda menderita polip
hidung. Polip hidung terjadi karena munculnya jaringan lunak pada
rongga hidung yang berwarna putih atau keabuan. Jaringan ini bisa
diamati langsung dengan mata telanjang setelah lubang hidung
diperbesar dengan alat spekulum hidung.Polip nasi merupakan salah
satu penyakit yang cukup sering ditemukan di bagian THT . Keluhan
pasien yang datang dapat berupa sumbatan pada hidung yang makin
lama semakin berat. Kemudian pasien juga mengeluhkan adanya
gangguan penciuman dan sakit kepala. Untuk mengetahui massa di
rongga hidung merupakan polip atau bukan selain perlu dikuasai
anatomi hidung juga perlu dikuasai cara pemeriksaan yang dapat
menyingkirkan kemungkinan diagnosa lain. Di dalam makalah ini akan
dijelaskan mengenai anatomi, fisiologi hidung serta patofisiologi,
gejala klinis, pemeriksaan dan penatalaksanaan pada polip nasi.
Polip nasi sudah dikenal sejak 4000 tahun yang lalu. Polip nasi
digambarkan sebagai buah anggur yang turun melalui hidung. Istilah
polip nasi berasal dari kata Yunani poly-pous yang berarti berkaki
banyak. Polip nasi adalah kelainan mukosa hidung dan sinus
paranasal terutama kompleks osteomeatal di meatus nasi medius
berupa massa lunak yang mengandung banyak cairan, bertangkai,
bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan. Permukaannya
licin dan agak bening karena banyak mengandung cairan. Sering
bilateral dan multiple. Polip nasi juga merupakan kantung dari
edema mukosa dan kebanyakan berasal dari mukosa sinus ethmoid.
INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGIPolip nasi lebih banyak ditemukan pada
penderita asma nonalergi (13%) dibanding penderita asma alergi
(5%). Polip nasi terutama ditemukan pada usia dewasa dan lebih
sering pada laki laki, dimana rasio antara laki laki dan perempuan
2:1 atau 3:1. Penyakit ini ditemukan pada seluruh kelompok ras.Dulu
diduga predisposisi timbulnya polip nasi ialah adanya rinitis
alergi atau penyakit atopi, tetapi makin banyak penelitian yang
tidak mendukung teori ini dan para ahli sampai saat ini menyatakan
bahwa etiologi polip nasi masih belum diketahui dengan pasti.
BAB IITINJAUAN PUSTAKAI. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Hidung LuarHidung luar berbentuk piramid dengan bagian bagiannya
dari atas ke bawah : 1. Pangkal hidung (bridge)2. Dorsum nasi 3.
Puncak hidung 4. Ala nasi 5. Kolumela 6. Lubang hidung (nares
anterior)
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang
dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M.
Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot
otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. Batas
atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar),
antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi. Lubang
yang terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang dibatasi
oleh : - Superior : os frontal, os nasal, os maksila- Inferior :
kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris
mayor dan kartilago alaris minorDengan adanya kartilago tersebut
maka nasi eksternus bagian inferior menjadi fleksibel.
Perdarahan : 1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang
merupakan cabang dari A. Oftalmika, cabang dari a. Karotis
interna). 2. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang
dari A. Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna)3. A.
Angularis (cabang dari A. Fasialis) Persarafan : 1. Cabang dari N.
Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis) 2. Cabang dari
N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior)
Kavum NasiDengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi
menjadi dua ruangan yang membentang dari nares sampai koana
(apertura posterior). Kavum nasi ini berhubungan dengan sinus
frontal, sinus sfenoid, fossa kranial anterior dan fossa kranial
media.
Batas batas kavum nasi : Posterior : berhubungan dengan
nasofaring Atap: os nasal, os frontal, lamina kribriformis
etmoidale, korpus sfenoidale dan sebagian os vomerLantai: merupakan
bagian yang lunak, kedudukannya hampir horisontal, bentuknya konkaf
dan bagian dasar ini lebih lebar daripada bagian atap. Bagian ini
dipisahnkan dengan kavum oris oleh palatum durumMedial: septum nasi
yang membagi kavum nasi menjadi dua ruangan (dekstra dan sinistra),
pada bagian bawah apeks nasi, septum nasi dilapisi oleh kulit,
jaringan subkutan dan kartilago alaris mayor. Bagian dari septum
yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars
membranosa = kolumna = kolumela. Lateral: dibentuk oleh bagian dari
os medial, os maksila, os lakrima, os etmoid, konka nasalis
inferior, palatum dan os sfenoid. Konka nasalis suprema, superior
dan media merupakan tonjolan dari tulang etmoid. Sedangkan konka
nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah. Ruangan di atas
dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid
yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang kadang konka nasalis
suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.
Perdarahan : Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum
nasi adalah A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris
dan A. Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika.
Vena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan
bersama sama arteri.Persarafan : 1. Anterior kavum nasi dipersarafi
oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu N. Etmoidalis anterior
2. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari
ganglion pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina
kemudian menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.
Mukosa Hidung Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara
histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa
penghidu. Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga
hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu
yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel sel goblet. Pada
bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan
kadang kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa. Dalam
keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena
diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya.
Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet.
Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang
penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam
kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa
mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk
mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung.
Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul
dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia
dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang,
sekret kental dan obat obatan. Mukosa penghidu terdapat pada atap
rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum.
Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia
(pseudostratified columnar non ciliated epithelium). Epitelnya
dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan
sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat
kekuningan.
II. Fisiologi hidung 1. Sebagai jalan nafas Pada inspirasi,
udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi
konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring,
sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada
ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan
yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan
aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk
pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring. 2. Pengatur
kondisi udara (air conditioning) Fungsi hidung sebagai pengatur
kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke
dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara : a. Mengatur
kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada
musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari
lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi
sebaliknya. b. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena
banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka
dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara
optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang
lebih 37o C. 3. Sebagai penyaring dan pelindung Fungsi ini berguna
untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan
dilakukan oleh : a. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi b.
Silia c. Palut lendir (mucous blanket). Debu dan bakteri akan
melekat pada palut lendir dan partikel partikel yang besar akan
dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan
ke nasofaring oleh gerakan silia. d. Enzim yang dapat menghancurkan
beberapa jenis bakteri, disebut lysozime.
4. Indra penghidu Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu
dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka
superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat
mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau
bila menarik nafas dengan kuat. 5. Resonansi suara Penting untuk
kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan
menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar
suara sengau. 6. Proses bicara Membantu proses pembentukan kata
dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana rongga mulut tertutup dan
rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk aliran udara. 7.
Refleks nasal Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang
berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan.
Contoh : iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas
terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur,
lambung dan pankreas.
BAB IIIPEMBAHASAN
I. DEFINISI
Polip nasi adalah massa lunak yang tumbuh di dalam rongga hidung
yang terjadi akibat inflamasi mukosa. Kebanyakan polip berwarna
putih bening atau keabu abuan, mengkilat, lunak karena banyak
mengandung cairan (polip edematosa). Polip yang sudah lama dapat
berubah menjadi kekuning kuningan atau kemerah merahan, suram dan
lebih kenyal (polip fibrosa). Bentuknya dapat bulat atau lonjong,
tunggal atau multipel, unilateral atau bilateral Polip yang berasal
dari sinus maksila sering tunggal dan tumbuh ke arah belakang,
muncul di nasofaring dan disebut polip koanal. Polip dapat timbul
pada penderita laki-laki maupun perempuan, dari usia anak-anak
sampai usia lanjut. Bila ada polip pada anak di bawah usia 2 tahun,
harus disingkirkan kemungkinan meningokel atau meningoensefalokel.
Polip hidung adalah massa polypoidal yang timbul terutama dari
selaput lendir hidung dan sinus paranasal. Polip hidung bukan
penyakit yang murni berdiri sendiri. Pembentukannya sangat terkait
erat dengan berbagai problem THT lainnya seperti rinitis alergi,
asma, radang kronis pada mukosa hidung-sinus paranasal, kista
fibrosis, intoleransi pada aspirin, dll.
II. Histopatologi polip nasiSecara makroskopik polip merupakan
massa dengan permukaan licin, berbentuk bulat atau lonjong,
berwarna pucat keabu-abuan, lobular, dapat tunggal atau multipel
dan tidak sensitif (bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). Warna
polip yang pucat tersebut disebabkan oleh sedikitnya aliran darah
ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna
polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan polip yang sudah
menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak
mengandung jaringan ikat.Tempat asal tumbuhnya polip terutama dari
tempat yang sempit di bagian atas hidung, di bagian lateral konka
media dan sekitar muara sinus maksila dan sinus etmoid. Di
tempat-tempat ini mukosa hidung saling berdekatan. Bila ada
fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat asal tangkai
polip dapat dilihat. Dari penelitian Stammberger didapati 80% polip
nasi berasal dari celah antara prosesus unsinatus, konka media dan
infundibulum.Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di
nasofaring, disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal
dari dalam sinus maksila dan disebut juga polip antro-koana.
Menurut Stammberger polip antrokoana biasanya berasal dari kista
yang terdapat pada dinding sinus maksila. Ada juga sebagian kecil
polip koana yang berasal dari sinus etmoid posterior atau resesus
sfenoetmoid.III. Etiologi Polip Hidung Etiologi polip hidung belum
diketahui secara pasti. Namun ada 3 faktor yang berperan dalam
terjadinya polip nasi, yaitu :1. Peradangan. Peradangan mukosa
hidung dan sinus paranasal yang kronik, berulang.2. Vasomotor.
Gangguan keseimbangan vasomotor.3. Edema. Pngkatan tekanan cairan
interstitial sehingga timbul edema mukosa hidung.
Terjadinya edema ini dapat dijelaskan oleh fenomena
Bernoulli..Fenomena Bernoulli merupakan penjelasan dari hukum
sunnatullah yaitu udara yang mengalir melalui tempat yang sempit
akan menimbulkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya sehingga
jaringan yang lemah ikatannya akan terisap oleh tekanan negatif
tersebut. Akibatnya timbullah edema mukosa. Keadaan ini terus
berlangsung hingga terjadilah polip hidung. Ada juga bentuk variasi
polip hidung yang disebut polip koana (polip antrum koana). Polip
koana (polip antrum koana) adalah polip yang besar dalam nasofaring
dan berasal dari antrum sinus maksila. Polip ini keluar melalui
ostium sinus maksila dan ostium asesorisnya lalu masuk ke dalam
rongga hidung kemudian lanjut ke koana dan membesar dalam
nasofaring. Fenomena ini menjelaskan mengapa polip kebanyakan
berasal dari area yang sempit di kompleks osteomeatal di meatus
medius. Mula mula ditemukan edema mukosa yang kebanyakan terdapat
di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan
interseluler, sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila
proses ini terus berlanjut, mukosa yang sembab ini akan semakin
besar dan kemudian akan turun ke dalam rongga hidung sambil
membentuk tangkai, sehingga terbentuk polip. Pembentukan polip
sering juga dihubungkan dengan inflamasi kronik, disfungsi saraf
otonom serta predisposisi genetic. Menurut teori Bernsteis, terjadi
perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang
bertubulensi, terutama di daerah sempit di kompleks osteomeatal.
Terjadi prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan
pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan
natrium oleh permuksaan sel epitel yang berakibat retensi air
sehingga terbentuk polip. Teori lain mengatakan ketidakseimbangan
saraf vasomotor menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas
kapiler dan gangguan regulasi vaskuler yang mengakibatkan
dilepaskan sitokin dari sel mast yang akan menyebabkan edema dan
lama kelamaan menjadi polip.Polip hidung biasanya terbentuk sebagai
akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung.
Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui
dengan pasti tetapi ada keragu raguan bahwa infeksi dalam hidung
atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya
polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa
hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga
hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler
dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung
saraf atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang
dewasa dan jarang pada anak anak. Pada anak anak, polip mungkin
merupakan gejala dari kistik fibrosis. Yang dapat menjadi faktor
predisposisi terjadinya polip antara lain : 1. Alergi terutama
rinitis alergi. 2. Sinusitis kronik.3. Iritasi.4. Sumbatan hidung
oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi
konka.Polip hidung sering ditemukan pada penderita: Rinitis
alergika Asma Sinusitis kronis Fibrosis kistik
IV. PATOFISIOLOGI
Pada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan
terdapat di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh
cairan interseluler, sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid.
Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan
kemudian akan turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk
tangkai, sehingga terbentuk polip. Polip di kavum nasi terbentuk
akibat proses radang yang lama. Penyebab tersering adalah sinusitis
kronik dan rinitis alergi. Dalam jangka waktu yang lama,
vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema
mukosa. Mukosa akan menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan
pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip. Biasanya
terjadi di sinus maksila, kemudian sinus etmoid. Setelah polip
terrus membesar di antrum, akan turun ke kavum nasi. Hal ini
terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang
sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi
karena pada rinitis alergi terutama rinitis alergi perennial yang
banyak terdapat di Indonesia karena tidak adanya variasi musim
sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. Begitu sampai dalam
kavum nasi, polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan
obstruksi di meatus media.
V. GEJALA KLINIS
Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa
sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang timbul dan makin lama
semakin berat keluhannya. Pada sumbatan yang hebat dapat
menyebabkan gejala hiposmia atau anosmia. Bila polip ini menyumbat
sinus paranasal, maka sebagai komplikasinya akan terjadi sinusitis
dengan keluhan nyeri kepala dan rinore. Bila penyebabnya adalah
alergi, maka gejala yang utama ialah bersin dan iritasi di hidung.
Ketika baru terbentuk, sebuah polip tampak seperti air mata dan
jika telah matang, bentuknya menyerupai buah anggur yang berwarna
keabu-abuan. Penderita biasanya mengeluhkan hidung tersumbat,
penurunan indra penciuman, dan gangguan pernafasan. Akibatnya
penderita bersuara sengau.GEJALA DAN TANDAPada anamnesis kasus
polip biasanya timbul keluhan utama adalah hidung tersumbat.
sumbatan ini menetap dan tidak hilang timbul. Semakin lama keluhan
dirasakan semakin berat. Pasien sering mengeluhkan terasa ada massa
di dalam hidung dan sukar membuang ingus. Gejala lain adalah
hiposmia (gangguan penciuman). Gejala lainnya dapat timbul jika
teradapat kelainan di organ sekitarnya seperti post nasal drip
(cairan yang mengalir di bagian belakang mulut), suara bindeng,
nyeri muka, telinga terasa penuh, snoring (ngorok), gangguan tidur
dan penurunan kualitas hidup.Secara pemeriksaan mikroskopis tampak
epitel pada polip serupa dengan selaput permukaan hidung normal
yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan subselaput permukaan
yang sembab.
Pada pemeriksaan klinis tampak massa putih keabu-abuan atau
kuning kemerahan di cavum nasi. Pada rhinoskopi anterior polip nasi
sering harus dibedakan dari konka hidung yang menyerupai polip
(konka polipoid). PerbedaannyaPOLIPKONKA POLIPOID
BertangkaiMudah digerakkanKonsistensi lunakTidak nyeri
tekanTidak mudah berdarahPada pemakaian vasokonstriktor tidak
mengecilTidak bertangkaiSukar digerakkanNyeri bila ditekan dengan
pinsetMudah berdarahDapat mengecil dengan vasokonstriktor
VI. DIAGNOSADiagnosa polip nasi dapat ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.
AnamnesisKeluhan utama penderita polip nasi adalah obstruksi nasi
mulai dari yang ringan sampai berat, rhinore yang jernih sampai
purulen, hiposmia dan anosmia. Dapat juga disertai bersin bersin,
rasa nyeri pada hidung dan sakit kepala di daerah frontal. Bila
disertai dengan infeksi sekunder, didapatkan post nasal drips dan
rhinore purulen. Gejala lain yang dapat timbul adalah bernapas
melalui mulut, rinolalia, gangguan tidur dan penurunan kualitas
hidup. Gejala pada saluran napas bawah didapati pada kurang lebih
sepertiga kasus polip, dapat berupa batuk kronik dan mengi,
terutama pada penderita polip nasi dengan asma.Selain itu harus
ditanyakan riwayat rintis alergi, asma, intoleransi terhadap
aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan Pemeriksaan
FisisPada pemeriksaan rhinoskopi anterior, polip nasi terlihat
sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus nasi
medius dan mudah digerakkan.Mackay dan Lund (1997) membagi stadium
polip nasi menjadi 4 yaitu:Stadium 0 : Tidak ada polip, atau polip
masih berada dalam sinusStadium 1 : Polip masih terbatas di meatus
medius dan perlu endoskop untuk melihatnya.Stadium 2 : Polip sudah
keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum
memenuhi rongga hidung, dapat dilihat dengan speculum hidungStadium
3 : Polip yang massif yang mengisi hamper seluruh rongga hidung.
Pemeriksaan penunjangTes AlergiMelalui tes ini dapat diketahui
kemungkinan pasien memiliki riwayat alergi.Naso-endoskopiPolip nasi
stadium 1 dan 2 kadang kadang tidak terlihat pada pemeriksaan
rhinoskopi anterior, tetapi tampak pada pemeriksaan
nasoendoskopi.Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat
tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus
maksila.RadiologikRadiologi dengan posisi Waters dapat menunjukkan
opasitas sinus. CT scan potongan koronal merupakan pemeriksaan yang
terbaik untuk mengevaluasi pasien dengan polip nasi. CT scan
koronal dari sinus paranasal sangat baik untuk mengetahui jaringan
yang mengalami kerusakan, luasnya penyakit dan kemungkinan adanya
destruksi tulang.Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP,
Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan
adanya batas udara-cairan di dalam sinus, tetapi sebenarnya kurang
bermafaat pada kasus polip nasi karena dapat memberikan kesan
positif palsu atau negatif palsu, dan tidak dapat memberikan
informasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan variasi
anatomis di daerah kompleks ostio-meatal. Pemeriksaan tomografi
komputer (TK, CT scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas
keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang,
kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks ostiomeatal. TK
terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan
terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada
perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi. Biasanya untuk
tujuan penapisan dipakai potongan koronal, sedangkan pada polip
yang rekuren diperlukan juga potongan aksial.
VII. DIAGNOSIS BANDING Polip didiagnosabandingkan dengan konka
polipoid, yang ciri cirinya sebagai berikut : Tidak bertangkai
Sukar digerakkan Nyeri bila ditekan dengan pinset Mudah berdarah
Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas
adrenalin).
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan
polip dan konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor
yang juga harus hati hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit
kardiovaskuler karena bisa menyebabkan vasokonstriksi sistemik,
maningkatkan tekanan darah yang berbahaya pada pasien dengan
hipertensi dan dengan penyakit jantung lainnya.
VIII. PENATALAKSANAAN Tujuan utama pengobatan pada kasus polip
nasi ialah menghilangkan keluhan-keluhan yang dirasakan oleh
pasien. Selain itu juga diusahakan agar frekuensi infeksi
berkurang, mengurangi/menghilangkan keluhan pernapasan pada pasien
yang disertai asma, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi
polip.Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi
disebut juga polipektomi medikamentosa. Untuk polip stadium 1 dan
2, sebaiknya diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-6 minggu.
Bila reaksinya baik, pengobatan ini diteruskan sampai polip atau
gejalanya hilang. Bila reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan
maka diberikan juga kortikosteroid sistemik. Perlu diperhatikan
bahwa kortikosteroid intranasal mungkin harganya mahal dan tidak
terjangkau oleh sebagian pasien, sehingga dalam keadaan demikian
langsung diberikan kortikosteroid oral. Dosis kortikosteroid saat
ini belum ada ketentuan yang baku, pemberian masih secara empirik
misalnya diberikan Prednison 30 mg per hari selama seminggu
dilanjutkan dengan 15 mg per hari selama seminggu.Menurut van Camp
dan Clement dikutip dari Mygind dan, Lidholdt untuk polip dapat
diberikan prednisolon dengan dosis total 570 mg yang dibagi dalam
beberapa dosis, yaitu 60 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilakukan
tapering off 5 mg per hari. Menurut Naclerio pemberian
kortikosteroid tidak boleh lebih dari 4 kali dalam setahun.
Pemberian suntikan kortikosteroid intrapolip sekarang tidak
dianjurkan lagi mengingat bahayanya dapat menyebabkan kebutaan
akibat emboli. Kalau ada tanda-tanda infeksi harus diberikan juga
antibiotik. Pemberian antibiotik pada kasus polip dengan sinusitis
sekurang-kurangnya selama 10-14 hari.Kasus polip yang tidak membaik
dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif
dipertimbangkan untuk terapi bedah. Terapi bedah yang dipilih
tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip dan adanya
sinusitis yang menyertainya), fasilitas alat yang tersedia dan
kemampuan dokter yang menangani. Macamnya operasi mulai dari
polipektomi intranasal menggunakan jerat (snare) kawat dan/
polipektomi intranasal dengan cunam (forseps) yang dapat dilakukan
di ruang tindakan unit rawat jalan dengan analgesi lokal;
etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip
etmoid; operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik
ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan
tindakan endoskopi untuk polipektomi saja, atau disertai
unsinektomi atau lebih luas lagi disertai pengangkatan bula etmoid
sampai Bedah Sinus Endoskopik Fungsional lengkap. Alat mutakhir
untuk membantu operasi polipektomi endoskopik ialah microdebrider
(powered instrument) yaitu alat yang dapat menghancurkan dan
mengisap jaringan polip sehingga operasi dapat berlangsung cepat
dengan trauma yang minimal.Untuk persiapan prabedah, sebaiknya
lebih dulu diberikan antibiotik dan kortikosteroid untuk meredakan
inflamasi sehingga pembengkakan dan perdarahan berkurang, dengan
demikian lapang-pandang operasi lebih baik dan kemungkinan trauma
dapat dihindari.Pasca bedah perlu kontrol yang baik dan teratur
mengunakan endoskop, dan telah terbukti bahwa pemberian
kortikosteroid intranasal dapat menurunkan kekambuhan.Pembedahan
dilakukan jika: Polip menghalangi saluran pernafasan Polip
menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksi
sinus Polip berhubungan dengan tumorPolip cenderung tumbuh kembali
jika penyebabnya (alergi maupun infeksi) tidak terkontrol.
Pemakaian obat semprot hidung yang mengandung corticosteroid bisa
memperlambat atau mencegah kekambuhan. Tetapi jika kekambuhan ini
sifatnya berat, sebaiknya dilakukan pembedahan untuk memperbaiki
drainase sinus dan membuang bahan-bahan yang terinfeksi. Sayangnya
bila faktor yang menyebabkan terjadinya polip tidak teratasi maka
polip hidung ini rawan untuk kambuh kembali demikian berulang
ulang. Oleh sebab itu sangat diharapkan kepatuhan pasien untuk
menghindari hal hal yang menyebabkan alergi yang bisa menjurus
untuk terjadinya polip hidung.Untuk polip yang ukurannya sudah
besar dilakukan ektraksi polip (polipektomi) dengan menggunakan
senar polip. Selain itu bila terdapat sinusitis, perlu dilakukan
drenase sinus. Oleh karena itu sebelum operasi polipektomi perlu
dibuat foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis yang
menyertai polip ini atau tidak. Selain itu, pada pasien polip
dengan keluhan sakit kepala, nyeri di daerah sinus dan adanya
perdarahan pembuatan foto sinus paranasal tidak boleh dilupakan.
Prosedur polipektomi dapat mudah dilakukan dengan senar polip
setelah pemberian dekongestan dan anestesi lokal. Pada kasus polip
yang berulang ulang, perlu dilakukan operasi etmoidektomi oleh
karena umumnya polip berasal dari sinus etmoid. Etmoidektomi atau
bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan tindakan
pengangkatan polip sekaligus operasi sinus. Kriteria polip yang
diangkat adalah polip yang sangat besar, berulang,dan jelas
terdapat kelainan di kompleks osteomeatal Etmoidektomi ada dua
cara, yakni : 1. Intranasal 2. Ekstranasal
IX. PROGNOSIS
Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu
pengobatannya juga perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya
alergi. Terapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah
menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Secara
medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa
dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung
kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala
yang berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi
dengan cara desensitisasi dan hiposensitisasi, yang menjadi pilihan
apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.
Prognosis dan perjalanan alamiah dari polip nasi sulit dipastikan.
Terapi medis untuk polip nasi biasanya diberikan pada pasien yang
tidak memerlukan tindakan operasi atau yang membutuhkan waktu lama
untuk mengurangi gejala. Dengan terapi medikamentosa, jarang polip
hilang sempurna. Tetapi hanya mengalami pengecilan yang cukup
sehingga dapat mengurangi keluhan. Polip yang rekuren biasanya
terjadi setelah pengobatan dengan terapi medikamentosa maupun
pembedahan.
BAB IVKESIMPULAN
1. Polip nasi merupakan salah satu penyakit THT yang memberikan
keluhan sumbatan pada hidung yang menetap dan semakin lama semakin
berat dirasakan. 2. Etiologi polip di literatur terbanyak merupakan
akibat reaksi hipersensitivitas yaitu pada proses alergi, sehingga
banyak didapatkan bersamaan dengan adanya rinitis alergi. 3. Pada
anamnesis pasien, didapatkan keluhan obstruksi hidung, anosmia,
adanya riwayat rinitis alergi, keluhan sakit kepala daerah frontal
atau sekitar mata, adanya sekret hidung. 4. Pada pemeriksaan
rinoskopi anterior ditemukan massa yang lunak, bertangkai, mudah
digerakkan, tidak ada nteri tekan dan tidak mengecil pada pemberian
vasokonstriktor lokal. 5. Penatalaksanaan untuk polip nasi ini bisa
secara konservatif maupun operatif, yang biasanya dipilih dengan
melihat ukuran polip itu sendiri dan keluhan dari pasien sendiri.
6. Pada pasien dengan riwayat rinitis alergi, polip nasi mempunyai
kemungkinan yang lebih besar untuk rekuren. Sehingga kemungkinan
pasien harus menjalani polipektomi beberapa kali dalam
hidupnya.
DAFTAR PUSTAKA
Soepardi, Efiaty. Iskandar, Nurbaiti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok edisi V cetakan III. Balai Penerbit FK-UI,
Jakarta 2003 Posted by sodikin on March 30th, 2010. uni 29, 2009
Disimpan dalam Berita Kesehatan Tagged alergi, bersin, hidung,
polip, puskesmas simpang empat, sinusitis Kapita Selekta Kedokteran
edisi III jilid I hal. 113 114. Penerbit Media Aesculapius FK-UI
2000 Posted in Info Penyakit on 03 Jul 2007 Cetak www.google.com
e-NEWSLETTER www.google.com Adams, George. Boies, Lawrence. Higler,
Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. W.B. Saunders,
Philadelphia 1989 www.yahoo.com
SMF Ilmu Penyakit THT KL Debby Henameliza 04310019 Page 8
