Politiche territoriali dei servizi sanitari e sociali

Bergamo, anno accademico 2014-2015

Roberto Alfieri

Qual è lo scopo del corso?

Contribuire a elaborare politiche più sapienti:

-- indenni da corruzione

-- meno inquinate da dogmi e parzialità

-- ispirate da un ideale di giustizia

Di cosa tratta il libro di M. Sandel“Giustizia”?

• Riflette sul significato di giustizia prendendo spunto dalle varie teorie di etica pubblica e ragionando su diversi problemi che la nostra società si trova ad affrontare

Perché si tratta di traguardi difficili?

• Oggi la sanità è concepita soprattutto come un settore importante dell’economia di mercato

• La sanità è un sistema complesso che va compreso, il rischio è di banalizzarlo e fraintenderlo

Come migliorare le nostre politiche?

1)Dovremmo, prima di tutto, cercare di approssimarci alla “verità” del reale

2) Dovremmo, poi, cercare di attribuire un significato, un “valore” a ciò che è reale

Come migliorare le nostre politiche?

• 1) Migliorando i giudizi di fatto tramite il ricorso al metodo scientifico

• 2) Migliorando i giudizi di valore tramite il dibattito e l’adozione della strategia dell’equilibrio riflessivo

A quali metodi di acquisizione della conoscenza dobbiamo ricorrere?

• Per migliorare i giudizi di fatto, all’empirismo, secondo cui la conoscenza nasce dall’esperienza

• Per migliorare i giudizi di valore, all’ermeneutica, secondo cui la conoscenza nasce dal dialogo

linguistica, qualitativa

dialogicomenteermeneutica

quantitativadi dominionaturaempirismo

InterpretazioneRapporto osservatore/osservato

Fenomeno di interesse

Epistemologia

Quali sono le caratteristiche delle 2 epistemologie?

Cosa si intende per politica?

• L’arte e la scienza di costruire la città, di creare le condizioni favorevoli per relazioni di pace, rispetto e amicizia tra tutti i cittadini

A cosa aspira una politica così intesa?

• Al bene comune che, purtroppo, può dividere

• Quando ci sono interessi conflittuali tra diversi gruppi prende le parti dei più deboli

Da dove nasce questa concezione della politica?

• Da una concezione personalistica dell’essere umano

• Da una concezione di potere come servizio

Di quale problema dovrebbe occuparsi prioritariamente la politica?

• Del problema della disuguaglianza:– Di reddito– Di istruzione

– Di lavoro– Di abitazione

Di cosa tratta il libro “La misura dell’anima” di Wilkinson e Picket?

• Tratta degli impatti della disuguaglianza sul benessere sanitario e sociale ragionando sulle differenze esistenti tra diverse nazioni del mondo industrializzato

Perché si tratta di un problema prioritario?

• Per via della sua gravità e frequenza

• Per via della esistenza di rimedi alla disuguaglianza che possono essere ottenuti tramite 3 strategie fondamentali (distributiva, redistributiva, di welfare)

Perché Wilkinson e Pickett parlano di una nuova era per la politica e l’economia dei paesi

industrializzati?

_ L’andamento del PIL diverge da quello della qualità della vita a partire dagli anni 80

_ Si è scoperto che la qualità della vita non è correlata col PIL, ma con una minore sperequazione sociale

_ Le sperequazioni fanno male a tutta la società, anche alle classi più agiate

Come agiscono le disuguaglianze?

• Minano la coesione sociale

• Infatti, generano risentimento, diffidenza, sfiducia: sono causa di stress

• Lo stress provoca un aumento continuo del livello di cortisolo nel sangue, che influisce sul sistema nervoso, endocrino, immunitario

In che fasi della vita la disuguaglianza provoca i suoi effetti?

• Lo svantaggio socio-economico-culturaledei genitori si ripercuote sulle condizioni di salute dei figli fin dal concepimento

Di quale prevenzione deve occuparsi la sanità pubblica?

• Della prevenzione primaria, più che di quella secondaria o terziaria.

• Nell’ambito della prevenzione primaria si deve privilegiare la spiegazione “strutturalista” della cattiva salute piuttosto che la spiegazione “comportamentale”

Cosa si intende per spiegazione strutturalista?

• Sono le condizioni socio-economiche-culturali a influenzare la salute perché esse determinano l'esposizione e il grado di esposizione a fattori biologici, materiali e psicosociali che sono riconosciuti come cause biologicamente plausibili di patologia.

A che disciplina scientifica occorre riferirsi per lo studio dei fenomeni correlati con la

salute?

• Alla epidemiologia, diversa dalla medicina clinica

• L’epidemiologia studia la frequenza e la distribuzione dei fenomeni correlati con la salute nelle popolazioni e analizza i fattori che influenzano tali frequenze e distribuzioni

A cosa serve l’epidemiologia?

• A prevenire

• A pianificare i servizi

• A valutare i servizi

Quali sono gli sviluppi più promettenti dell’epidemiologia?

• In relazione all’aumento delle malattie croniche diventano essenziali gli studi longitudinali protratti per intere esistenze allo scopo di trovare cause anche remote di malattia (life course approach, esempi..)

Perché studiare le reti sociali?

• Le reti sociali di cui siamo parte influenzano fortemente la salute:- possono aiutarci a prevenire le malattie;- possono aiutarci a gestirle quando

compaionoE’ perciò importante analizzarle e comprendere le leggi che le governano

Perché nel corso si parla di politiche territoriali innovative?

• Si vuole passare da un welfare soprattutto riparativo a un welfare soprattutto preventivo e più selettivo

• Si vuole valorizzare contemporaneamente la ricerca scientifica e quella ermeneutica

• Si vuole riflettere maggiormente di etica nell’ambito del dibattito politico

Esercizio: La buona morte diventa un business (Corriere 5-9-14)

Da dove proviene il senso dell’articolo?

• Proviene dalle righe conclusive:

vuole dimostrare che quando la politica non è i grado di affrontare problemi importanti come quelli attinenti la morte, viene soppiantata dal potere economico

…..ma ciò non è indolore…

Perché succede così?

• Il successo economico si basa sull’incremento della produzione e del consumo.

• Il potere economico è, perciò, sempre alla ricerca di nuovi ambiti da colonizzare, di nuovi mercati in cui posizionarsi.

Che cosa potrebbero volere le assicurazioni?

Che cosa potrebbe volere l’industria della salute?

Che cosa potrebbe volere lo Stato?

Qual è il problema?

• - Circa la metà delle persone muore in un letto di ospedale

• - circa ¼ della spesa sanitaria è impegnata per l’ultimo anno di vita dei malati, la massima parte per l’ultimo mese

• Il problema non è tanto la spesa, ma ciò che facciamo con questi soldi per rispondere ai problemi di chi muore: l’inappropriatezza non implica solo gravi costi di sofferenza, ma anche un impatto economico enorme

Evitare 2 eccessi

• 1) fare troppo: l’accanimento terapeutico

– L'accanimento implica l'uso di mezzi invasivi, straordinari e sproporzionati rispetto alla situazione del paziente: ventilazione artificiale, tracheostomia… .

– “il medico deve astenersi dall'ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per l'assistito e/o un miglioramento della qualità della vita

• 2) fare troppo poco, trascurare

Quale ruolo per lo Stato?

Promuovere la cultura:

– Dei limiti della medicina– Delle cure palliative– Del rispetto della dignità dell’essere umano (e quindi

del contrasto all’accanimento terapeutico)

Rimuovere o, perlomeno, attenuare i conflitti di interesse

Perché occorre attingerea una conoscenza diversa?

Si pone anche la questione di una “diversa conoscenza”.Einstein sosteneva che non si possono risolvere i problemi restando ancorati alla stessa conoscenza che li ha generati.Aggiungeva anche che è folle continuare a ripetere le stesse cose sperando di ottenere dei risultati diversi

--�Si deve sgombrare la mente da idee sbagliate:La salute non migliora con l’aumento delle prestazioni sanitarie. La medicalizzazione non può risolvere problemi che sono eminentemente sociali.

Da cosa dipende la salute?

• Nei Paesi industrializzati, dopo che sono state raggiunte condizioni decenti di nutrizione e alloggio, dipende da:

– Reddito pro-capite?

– Spesa sanitaria pro-capite?– Da altro?

La longevità nei Paesi ricchi è legata al reddito pro-capite?

www.equalitytrust.org.ukWilkinson & Pickett, The Spirit Level

3.7 3.9 4.3 4.6 4.8 5.2 5.3 5.6 5.6 5.6 5.7 6.1 6.26.7 6.8 6.8 7.2

8.5

9.7

4.0

8.0

7.0

3.4

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Income gapsHow many times richer are the richest fifth than the poorest fifth?

Wilkinson & Pickett, The Spirit Level www.equalitytrust.org.uk

Inequality...How much richer are the richest 20% in each country than the poorest 20%?

Wilkinson & Pickett, The Spirit Level

Index of: • Life expectancy• Math & Literacy • Infant mortality• Homicides• Imprisonment• Teenage births • Trust• Obesity• Mental illness

– incl. drug & alcohol

addiction• Social mobility

www.equalitytrust.org.uk

Health and social problems are worse in more unequal countries

Index of health and social problems

Cosa imparare?

Nei Paesi dell’occidente industrializzato la salute :

• non dipende dal reddito pro-capite

• non dipende dalla spesa sanitaria pro-capite (non medicalizzare, perciò, problemi originariamente sociali)

• dipende da condizioni di equilibrio/squilibrio sociale. Minori disuguaglianze equivalgono a più salute

Imparare anche un metodo

Come arrivare a decisioni difendibili riguardanti il bene comune?

– Attenzione al piano logico

– Attenzione al piano etico

Cosa implica il trovarsi nell’area della complessità anziché in quella della semplicità o del caos?

Su quali contenuti dobbiamo dibattere per raggiungere un grado di certezza e accordo superiore?

Figura 1.2Il diagramma “certezza-accordo”.

CERTEZZA

alta ACCORDO

bassa

alto basso

Area delCaos

Area della semplicità

OBBIETTIVI

INTERVENTI

cambiamenti

PROBLEMA

cambiamenti

Areadella

complessità

OBBIETTIVI

INTERVENTI

cambiamenti

PROBLEMA

Figura 1.1 Decidere ed agire: i fattori che ci condizionano,in un ciclo ricorsivo (tratta da: R. Alfieri. Dirige re i servizi socio-sanitari. Franco Angeli, Milano, 2000).

cambiamenti

Quali sono le condizioni favorevoli per un dibattito fecondo?

Occorre un diverso atteggiamento di fondo ispirato da:1) Una nuova consapevolezza:La qualità del nostro essere al mondo dipende dalla qualità delle relazioni chehanno costruito la nostra personalità

2) Un nuovo sentire:avvertire il legame che ci unisce e avere il desiderio di cura delle relazioni

Quali sono le condizioni discorsive ideali?

• 1) è accordata a tutti i partecipanti la stessa possibilità di prendere la parola

• 2) sono assenti distorsioni comunicative intenzionali

• 3) vige l’impegno a raggiungere gradi superiori di certezza e accordo tramite argomentazioni critiche con caratteristiche di comprensibilità, sincerità, veridicità.

Quale è la base della veridicità?

• 1 per i giudizi di fatto ci si deve riferire a un fondamento empirico

• 2 per i giudizi di valore bisogna fondarsi su una base ermeneutica

Perché è una semplificazione separare i giudizi di fatto da quelli di valore?

• I due tipi di giudizio vanno distinti per una maggiore comprensione, ma non vanno separati. Infatti, i giudizi di fatto sono intrecciati con quelli di valore e viceversa

Brevi cenni al metodo scientifico

• Definizioni, caratteristiche, tipi di studio…

Quando un enunciato può definirsi scientifico?

Quando è falsificabile, ossia quando può essere confutato o accettato sulla base di prove adatteQuando gli enunciati non sono falsificabili diventano solo congetture

E’ sempre necessario realizzare un nuovo studio per raggiungere una maggiore certezza?

• Più spesso basta esaminare e utilizzare i risultati delle ricerche condotte da altri in passato.

• Bisogna però distinguere i risultati delle ricerche che meritano la nostra fiducia da quelle che non la meritano

Cosa è una “revisione sistematica” della letteratura scientifica?

• In una revisione di questo tipo ogni studio rilevante e pertinente col problema di interesse è valutato nella sua qualità.

• Si giunge così a combinare i vari contributi scientifici tenendo conto della loro validità

Cosa si intende per “meta-analisi”?

• Le meta-analisi riguardano gli studi sperimentali. I risultati degli studi, raggruppati secondo criteri di somiglianza, possono essere combinati insieme in un’analisi statistica (meta-analisi).

• Al risultato di ciascuno studio viene assegnato un peso proporzionale al numero delle persone studiate.

Esempio di risultato da una metanalisi

Di quali fasi fondamentali si compone uno studio scientifico?

• 1) formulazione di un’ipotesi falsificabile

• 2) disegno di uno studio (osservazionale o sperimentale) in grado di falsificare l’ipotesi formulata

• 3) Realizzazione dello studio, valutazione dei risultati e conseguente “temporanea” accettazione o rifiuto dell’ipotesi

1) Formulazione di un’ipotesi falsificabile

• E’ falsificabile l’enunciato contenuto nella interpretazione psico-analitica dei sogni secondo cui essi rappresentano dei desideri,talvolta inconsci?

2) In cosa differisce uno studio osservazionale da uno sperimentale?

• Nello studio osservazionale ci si limita ad osservare la realtà per come si presenta, senza intervenire su di essa (si fotografa o si filma)

• Nello studio sperimentale il ricercatore interviene attivamente a modificare la realtà per cercare di tenere sotto controllo delle variabili che potrebbero limitare la validità dei risultati

Da quali rischi vuole tutelarsi il ricercatore in uno studio sperimentale?

• 1) dal vizio di selezione, per cui i soggetti sottoposti a un dato trattamento sono diversi dagli altri

• 2) dal vizio di osservazione, per cui i soggetti trattati vengono osservati più meticolosamente degli altri

• 3) dall’errore casuale che è dovuto all’esistenza della variabilità biologica individuale

Come tutelarsi dal “vizio (bias) di selezione”?

• Tramite la randomizzazione, ossia l’assegnazione casuale dei soggetti ai gruppi da sottoporre a diversi tipi di trattamento.

• A ogni soggetto viene assegnato un numero riferito a qualsiasi tipo di ordinamento (es. età, ordine alfabetico, elenco precostituito..)

• Si estraggono i numeri dalle tavole dei numeri casuali e si selezionano così i soggetti da sottoporre ai diversi trattamenti

TAVOLA DEI NUMERI RANDOM

01 19223 95034 05756 28713 96409 12531 42544 8285302 73676 47150 99400 01927 27754 42648 82425 3629003 45467 71709 77558 00095 32863 29485 82226 9005604 52711 38889 93074 60227 40011 85848 48767 5257305 95592 94007 69971 91481 60779 53791 17297 59335

06 68417 35013 15529 72765 85089 57067 50211 4748707 82739 57890 20807 47511 81676 55300 94383 1489308 60940 72024 17868 24943 61790 90656 87964 1888309 36009 19365 15412 39638 85453 46816 83485 4197910 38448 48789 18338 24697 39364 42006 76688 08708

E’ una randomizzazione idonea?

Si estraggono dei topolini da una gabbia di 100 topolini

• I primi 50 estratti vengono assegnati al trattamento con un farmaco ipnotico

• Gli altri 50 diventano il gruppo di controllo

• NB dall’esperimento risulta che il farmaco ipnotico è molto efficace

Perché si è arrivati a risultati sbagliati?

Qual è lo scopo del gruppo di controllo?

• E’ di osservare con la stessa attenzione i soggetti sottoposti ai diversi tipi di trattamento e quindi anche chi non è trattato.Ci si vuole, così, tutelare dal “vizio di osservazione”

Perché è importante la numerosità del campione?

• Quanto più il campione è numeroso tanto più diminuisce l’errore casuale, connesso con la variabilità individuale

• Aumenta la precisione delle stime

• Occorre raggiungere un compromesso tra i costi di un ampliamento del campione e lo svantaggio di stime meno precise

Gli studi sperimentali e quelli osservazionali hanno gli stessi scopi?

Sono richiesti in circostanze diverse:

• Gli studi osservazionali sono adatti a testare l’ipotesi di danno a causa di un’esposizione supposta nociva

• Gli studi sperimentali sono adatti a testare l’ipotesi di beneficio a causa di un’esposizione supposta favorevole

Si può compiere un esperimento per testare la supposta nocività di un’esposizione?

Si può compiere uno studio osservazionale per testare il supposto effetto benefico di un’esposizione?

In cosa consiste l’ultima fase di uno studio basato sul metodo scientifico?

• Occorre raccogliere, analizzare e interpretare i risultati

• La statistica ci aiuta a prendere decisioni difendibili, coerenti coi risultati ottenuti

• Siamo così in grado di accettare o rifiutare temporaneamente l’ipotesi formulata inizialmente

Che concezione della “verità” deve coltivare il ricercatore autentico?

• Dogmatica?

• Scettica?

• Dinamica?

ESERCITAZIONE: la politica del farmaco

Quali problemi?

• 1) I costi tendono all’insostenibilità (es. farmacicontro epatite C, nuovi anti-tumorali…)

• 2) aumenta il n. dei farmaci, ma solo in pochi casirecano benefici

rischio di confusione e di effetti indesiderati legati alla somministrazione di nuove molecole…

• 3) La ricerca è orientata dal profitto, non dai problemidi salute della popolazione (vedi Paesi in via disviluppo, virus Ebola …)

• 4) Le multinazionali del farmaco investono quasi 2 voltedi più nel marketing aziendale che in ricercae sviluppo (sponsorizzazioni, regali, incentivi …)

Quali vincoli?

• Max Weber riteneva che burocrazia, imprese e scienza dovessero essere guidate dalla – Razionalità strumentale, non dalla razionalità

sostanziale (esse, infatti, hanno a che fare coi mezzi, non coi fini)

….. Ma gli esseri umani devono interrogarsi sui fini, non possono diventare strumenti a loro volta. Non ci sono zone franche per l’agire morale, nemmeno nel campo degli “affari”

…. è lo Stato a dover legiferare affinché i principi etici siano appropriatamante tradotti nelle norme legali che regolano l’azione

Quali politiche?

• Fare un buon uso del potere contrattuale da parte dello Stato (qual è il prezzo giusto? No a doppioni e false novità in prontuario?)

• Definire un prontuario terapeutico più selettivo (esempio della lista Oms dei farmaci essenziali)affinando le indicazioni

• Non delegare la ricerca solo all’industria, riorientarla nell’interesse della popolazione

• Contenere i conflitti di interesse

Come ragionare criticamente sui giudizi di valore?

La filosofia politica non dà risposte certe, ma contribuisce a fare chiarezza:– interrogandosi sulle caratteristiche di una

società giusta– adottando la strategia dell’equilibrio riflessivo

Quando una società è giusta?

• Esistono diverse risposte:

- quando massimizza il benessere della maggioranza (utilitarismo)

- quando massimizza la libertà (libertarismo)- quando massimizza l’eguaglianza (marxismo)- quando concilia libertà e uguaglianza (egualitarismo liberale di J. Rawls)- quando favorisce comportamenti virtuosi (Aristotele)

Quali problemi sorgono nell’imporre il bene da desiderare e il male da avversare?

• …la storia è purtroppo ricca di persecuzioni e proselitismi

E’ un problema la supposta neutralità dello Stato rispetto alla concezione di vita buona?

• Diventa difficile condividere una meta comune

• Si lascia libero spazio ai poteri forti dell’economia e del mercato che sono in grado di manipolare,oltre che le regole, gli interessi e i gusti della popolazione

Cosa ha contribuito a eclissare dal dibattito pubblico la questione della vita buona?

• 2 movimenti di pensiero, oggi egemoni:

– la teoria liberale moderna

– la teoria economica neo-classica

Che ruolo ha avuto la teoria liberale moderna?

• Va tutelata l’autonomia degli individui

• Vanno evitate le interferenze dello Stato nella definizione del bene

Che ruolo ha avuto la teoria economica moderna?

• L’interesse personale è il motore di ogni progresso e miglioramento sociale

• Il bene non è il risultato dell’impegno comune di persone che si dedicano alla sua ricerca

Quali sono le tappe suggerite dalla strategia dell’equilibrio riflessivo?

• 1) partire da un problema che ci sta a cuore, ad esempio quello dell'aborto (scelta di un problema)

• 2) esprimere una nostra opinione rispetto al problema e cercare di motivarla in base a un principio pertinente col problema in esame (scelta di un principio);

Quali tappe?

• 3) applicare questo principio sia al problema in esame che ad altri problemi analoghi, per i quali esista la stessa pertinenza del principio, e ragionare sulle conseguenze della sua applicazione (applicazione del principio al problema in esame e a problemi analoghi).

Quali tappe?

• 4) esprimere dei giudizi ben ponderati relativi all'applicazione del principio a tutti questi casi e pervenire, eventualmente, a una rivisitazione della nostra opinione e del principio stesso

Come potrebbe essere revisionato il principio della sacralità della vita?• Il principio potrebbe diventare quello

secondo cui ogni vita umana va rispettata e ci si potrebbe chiedere quando l’ovulo fecondato diventa una persona

• A questo punto il ciclo potrebbe essere reiterato riprendendo dalla seconda tappa, fino a quando si giunge a una posizione difendibile

Valgono oggettività e riproducibilità per i giudizi di valore?

• Vale la loro plausibilità• Si cerca un giusto equilibrio tra la

pressione dei fatti e quella dei valori che ci stanno a cuore, testimoniati nei principi

• Vale la coerenza interna dei codici etici

Cenni ai dati di fatto sulla IVG

• La legge che regola l’IVG è la 194 del 1978• Qual è stata la tendenza nel tempo?

– Rispetto ai primi anni dell’applicazione, il problema si è ridotto alla metà

• Oggi il tasso di abortività è di circa 9 donne su mille (tra 15 e 49 anni)

• C’è un forte gradiente sociale (in provincia di Bgè 4 per mille per le donne italiane e 20 per mille per le donne extra-comunitarie; casi recidivi)

• Ricorre ai consultori familiari per la certificazione il 29% delle donne che richiedono l’IVG

Cosa prescrive la legge?

• L’IVG può essere praticata entro i primi 90 giorni di gravidanza

• Dopo i primi 3 mesi e fino alla 24’ settimana è previsto il cosiddetto aborto terapeutico in caso di rischio per la salute della gestante o per malformazioni fetali che ne influenzino la salute fisica o psichica

L’esempio delle disuguaglianze

• Condividere giudizi di fatto

• Condividere giudizi di valore

Quali giudizi di fatto sulle disuguaglianze?

• Cosa si intende con questo termine?

• Qual è il loro andamento?

• Quale relazione c’è tra disuguaglianze e qualità della vita?

L’esistenza di un’associazione statistica equivale a un rapporto di causa-effetto?

• Occorre, prima di tutto, constatare l’associazione, oltre che a livello aggregato, a livello individuale

• Occorre anche soddisfare alcuni criteri…

Quali criteri corroborano l’ipotesi di causalità?

• Corretta sequenza temporale

• Forza dell’associazione

• Effetto dose-risposta

• Plausibilità biologica

Le disuguaglianze nuocciono solo ai gruppi più svantaggiati?

0

5

10

15

Singlemothers

Low HighFather's occupational class

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England & Wales

Sweden

Leon, D. A., D. Vagero, et al. (1992). "Social clas s differences in infant mortality in Sweden: comparison with England and Wales." Brit Med J 305(6855): 687-91.

The benefits of greater equality are not confined to the poor but extend to all social classes

Infant mortality by class: Sweden compared with Engl and & Wales

In quale età della vita si verifica il maggior impatto delle disuguaglianze?

Inequality in Early Cognitive Development of British Children in the 1970 Cohort, 22 months to 10 years

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30

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22 26 30 34 38 42 46 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 90 94 98 102 106 110 114 118

months

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ibut

ion

High Q at 22m

Low Q at 22m

Source: Feinstein, L. (2003) ‘Inequality in the Early Cognitive Development of British Children in the 1970 Cohort’, Economica (70) 277, 73-97

High SES Low SES

Quali strategie per diminuire le sperequazioni?

• 1) distributive

• 2) redistributive

• 3) welfare più selettivo