2018

PÓLIZA DE SEGURO

DE SALUD INDIVIDUAL

¡Bienvenido a la familia de Global Benefits Group (GBG)! Sabemos que usted tiene op-

ciones para elegir un proveedor de seguro de salud y le agradecemos el haber puesto

su confianza en GBG.

Esta Póliza describe los términos y condiciones de los beneficios cubiertos bajo el plan.

También contiene otra información importante sobre cómo contactarnos y cómo utili-

zar su cobertura. Por favor revise la Portada de la Póliza, la cual indica el Deducible que

usted seleccionó y cualquier exclusión o enmienda a su cobertura.

Adjunto también encontrará un Acuse de Recibo y un Formulario de Autorización, los

cuales requieren su firma. Por favor devuelva inmediatamente una copia de estos docu-

mentos firmados a GBG. Usted puede quedarse con los originales.

Le invitamos a visitar nuestro Portal de Servicios a Clientes en latam.gbg.com y a in-

scribirse como un Nuevo Miembro. El Portal de Servicios a Clientes le permite acceder

convenientemente nuestro Directorio de Proveedores, obtener formularios, presentar

reclamos y utilizar otras valiosas herramientas y servicios.

Nos complace poder proporcionarle esta valiosa protección de seguro y excelente ser-

vicio durante el año.

Atentamente,

Bob DubrishCHIEF EXECUTIVE OFFICERGLOBAL BENEFITS GROUP

GRACIAS POR SELECCIONARUN SEGURO DE SALUD DEGLOBAL BENEFITS GROUP

CONTENIDOTABLA DE BENEFICIOS ................................................................................................................................................................................................................................6PROVISIONES GENERALES ........................................................................................................................................................................................................................9ELEGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA ................................................................................................................................................................11ADJUDICACIÓN DE RECLAMOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓN ...................................................................................................... 13RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS ...............................................................................................................................................................................................16BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN ..................................................................................................................................................................................................16SERVICIOS AMBULATORIOS ..................................................................................................................................................................................................................18SERVICIOS DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA .............................................................................................................................................................19TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS ...................................................................................................................................................................................................20OTROS BENEFICIOS .................................................................................................................................................................................................................................... 21MATERNIDAD Y BENEFICIOS DEL RECIÉN NACIDO ................................................................................................................................................................. 24EXCLUSIONES Y LIMITACIONES ......................................................................................................................................................................................................... 26CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO ..................................................................................................................................................................................................... 29CÓMO CONTACTAR A GBG .................................................................................................................................................................................................................. 30DEFINICIONES ............................................................................................................................................................................................................................................... 31

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1. TABLA DE BENEFICIOS

Esta Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza forman parte de la Póliza de seguro de salud y son un resumen de los beneficios pagaderos bajo la Póliza. Todos los beneficios descritos aquí están sujetos a las definiciones, limitaciones, exclusiones y provisiones de la Portada de la Póliza y de la Tabla de Beneficios. Los beneficios opcionales que hayan sido adquiridos se especificarán en la Portada de la Póliza. Todas las cantidades están expresadas en dólares (USD).

Los siguientes beneficios son por persona por Período de Póliza y están sujetos al Deducible del Período de Póliza del Asegurado. Después de que el Deducible del Período de Póliza haya sido cubierto, la Aseguradora pagará los beneficios elegibles indicados en esta Tabla hasta el máximo permitido, el cual se define como la tarifa Usual, Acostumbrada y Razonable (UCR). Esta cantidad será la que sea menor a: a) el cargo usual del proveedor para administrar el tratamiento, servicio o suministro, o b) el cargo determinado por la Aseguradora como la tarifa general cobrada por otros proveedores que administran dichos tratamientos, servicios o suministros a personas que residen en el mismo país, y cuyas lesiones o enfermedades son comparables en naturaleza y severidad.

Los beneficios se pagarán en base a lo Usual, Acostumbrado y Razonable, sujetos a las exclusiones de la Póliza, limitaciones y condiciones, para los gastos listados, siempre y cuando:

• Hayan sido incurridos como resultado de enfermedad o lesión accidental, bajo el cuidado de un médico, y• Sean médicamente necesarios, y• Hayan sido ordenados por un médico, y• Hayan sido administrados en una instalación médica apropiada.

BENEFICIO MÁXIMOMáximo por Periodo de Póliza: $7,000,000

RED DE PROVEEDORES• Mundial: Libre elección de Proveedores.

BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓNHabitación privada /semi-privada 100% UCR

Unidad de cuidados intensivos 100% UCR

Tratamiento médico, medicamentos, exámenes de diagnóstico y de laboratorio (incluyendo tratamiento de cáncer, quimioterapia y radioterapia) 100% UCR

Consulta Hospitalaria con un médico o especialista 100% UCR

Cirugía, honorarios médicos y de enfermería durante Hospitalización 100% UCR

Cuidados extendidos / Rehabilitación durante Hospitalización (debe llevarse a cabo en un centro apropiado inmediatamente después de una Hospitalización) 100% UCR

Servicio de enfermería privada 100% UCR

Cargos por alojamiento de acompañante de menor de edad hospitalizado $300 por día; máximo de 10 días

Hospitalización psiquiátrica y consulta a psicoterapeuta 100% UCR

BENEFICIOS AMBULATORIOSConsulta médico/especialista 100% UCR

Exámenes de diagnóstico incluyendo laboratorio e imagen 100% UCR

Cirugía Ambulatoria, honorarios médicos y de enfermería 100% UCR

Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación 100% UCR

Terapia Complementaria: Osteopática, Quiropráctica, Psiquiátrica, Homeopática y Terapia de Habla

100% UCR; máximo 20 consultas por Periodo de Póliza, todas las terapias

combinadas

Cuidados Preventivos/ Check up para niños (a partir de los 6 meses de edad) y adultos $300 máximo por Asegurado,por Periodo de Póliza; no aplica Deducible

Medicamento Recetado después de una Hospitalización, cirugía Ambulatoria o consulta 100% UCR

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EMERGENCIAS

Hospitalización por Accidente Grave (24 horas o más) 100% UCR; no aplica Deducible para la primera Hospitalización inmediata

Ambulancia terrestre 100% UCR

Ambulancia Aérea 100% UCR; no aplica Deducible

Sala de Emergencias y servicios médicos de Emergencia 100% UCR

Tratamiento dental de Emergencia (limitada a lesión por Accidente en dientes naturales sanos). Los servicios deben recibirse dentro de los 120 días posteriores al Accidente. 100% UCR

Beneficio de Viaje Mediante Reembolso Hasta $5,000 por Periodo de Póliza

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOSCirugía Profiláctica (para el cáncer ginecológico solamente) 100% UCR; $5,000 Máximo de por Vida

Cirugía Bariátrica (Se Aplica un Periodo de Espera de 24 meses) 100% UCR; $10,000 Máximo de por Vida

Condiciones Congénitas y Hereditarias (la cobertura se basa en la fecha de diagnóstico)$1,000,000 Máximo de por Vida hasta los 18

años de edad; 100% UCR a partir de los 18 años de edad

Procedimientos de trasplantes(solamente en EE.UU. en los Institutos de Excelencia aprobados por GBG)

100% UCR; $1,000,000 Máximo de por Vida por diagnóstico, lo que incluye los gastos de

donantes y gastos de obtención de órganos y tejidos hasta un máximo de $50,000

OTROS BENEFICIOSTratamiento oncológico 100% UCR

Diálisis 100% UCR

Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH (HIV, en inglés), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA (AIDS, en inglés), Complejo Relacionado con el Sida o CRS (ARC, en inglés). Se aplica un Periodo de Espera de 24 meses. Los beneficios no están cubiertos si la condición fue diagnosticada como Condición Preexistente.

100% UCR; $25,000 Máximo de por Vida

GBG Personal Medical Advisor- Servicio de Segunda Opinión Médica Cubierto

Deportes Profesionales 100% UCR; $300,000 máximo por Periodo de Póliza

Atención Médica Domiciliaria/ Home Care 100% UCR

Tratamientos especiales (prótesis, implantes, dispositivos y aparatos ortopédicos, Equipos Médicos Durables, radioterapia, quimioterapia y medicamentos altamente especializados) 100% UCR

Cuidados Paliativos 100% UCR

Equipo Médico Durable 100% UCR

Extremidades Artificiales $40,000 máximo por Periodo de Póliza;$150,000 Máximo de por Vida

Repatriación de restos mortales Beneficio máximo por Asegurado: $50,000

Beneficio por Guerra y Terrorismo 100% UCR

Seguro de vida a término: La cobertura termina cuando se vence el Período de la póliza después de cumplir los 65 años de edad

$20,000 Titular de la Póliza; $5,000 cónyuge;

$1,000 por niño (a) dependiente

Reducción del 50% del Deducible (en el cuarto año de la Póliza incluyendo 3 años consecutivos sin reclamos pagados y sin ningún cambio en el Deducible de la Póliza) Incluido en planes 2, 3, y 4

BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE)Se aplica un Periodo de Espera de 10 meses; no se cubre ningún tratamiento relacionado con maternidad para la madre o el recién

nacido durante este periodo. El Deducible no aplica para este beneficio, a menos que se diga lo contrario.

Si solo la madre está cubierta por la Póliza: parto normal o cesárea $8,500 beneficio máximo por embarazo

Si tanto la madre como el padre están cubiertos por la Póliza: parto normal o cesárea $12,500 beneficio máximo por embarazo

Complicaciones de Maternidad y Perinatales (siempre y cuando se trate de unamaternidad cubierta)

100% UCR; hasta $1,000,000Máximo de por Vida

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SE RECOMIENDA LA PRE-AUTORIZACIÓN PARA LOS SIGUIENTES SERVICIOS

Hospitalización

Exámenes y procedimientos ambulatorios que requieren más que anestesia local

Cualquier condición médica que se espera que acumulen más de $10,000 en gastos médicos por Periodo de Póliza

Enfermera privada durante Hospitalización

LA PRE-AUTORIZACIÓN ES OBLIGATORIA PARA LOS SIGUIENTES BENEFICIOSLa falta de la pre-autorización para los procedimientos que se requieren pre-autorización resultará en una penalidad de 30%.

Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares

Ambulancia Aérea – Debe ser coordinado por el Proveedor de Ambulancia Aérea de la Aseguradora

Cuidados Médicos en el Hogar/Home Care

Cuidados Extendidos / Rehabilitación durante Internación (debe llevarse a cabo en una instalación apropiada inmediatamente después de una Hospitalización)

Tratamiento oncológico por más de $10,000

Tratamientos y medicamentos altamente especializados

Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas)

1.1 Opciones de Deducible

DEDUCIBLES POR PERIODO DE PÓLIZAPlan En País de Residencia Fuera del País de Residencia Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia

Plan 1 N/A N/A Plan 4 $5,000 $5,000

Plan 2 $1,000 $2,000 Plan 5 $10,000 $10,000

Plan 3 $2,000 $3,000 Plan 6 $20,000 $20,000

Máximo Deducible Familiar: 2 x Deducible Individual

POR FAVOR REVISE LA PORTADA DE SU PÓLIZA PARA DETERMINAR EL MONTO DEL DEDUCIBLE QUE APLICA A SU COBERTURA.

BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE) ContinuaciónAnexo opcional para Complicaciones de Maternidad y Perinatales (planes 4, 5 y 6 solamente). Cobertura solamente para Asegurada Titular o cónyuge

$500,000 Máximo de por Vida, todos los embarazos combinados; aplica Deducible

Exámenes de recién nacidos (vacunas y exámenes médicos de rutina). Siempre que el niño haya nacido de un Embarazo Cubierto

100% UCR; hasta los 6 meses de edad; 6 consultas por Periodo de Póliza

Cobertura provisional para recién Nacidos por un máximo de 90 días. Embarazos Cubiertos solamente $30,000 beneficio máximo por embarazo

Almacenamiento de sangre de cordón umbilical $1,000 Máximo de por Vida por Embarazo Cubierto

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2. PROVISIONES GENERALES

Las declaraciones del Asegurado Titular y sus Dependientes elegibles en el formulario de solicitud de seguro se utilizarán como base para la emisión de la Póliza. Si alguna información está incorrecta o incompleta, o si alguna información ha sido omitida, la Póliza podrá ser anulada, cancelada o modificada. Todas las referencias en esta Póliza hacia el Asegurado Titular, Asegurado o sus Dependientes que estén expresadas en el género masculino, deberán interpretarse incluyendo el género femenino cuando sea apropiado.

2.1 Asegurado Titular, persona cubierta cuyo nombre está indicado en la Portada de la Póliza como “Asegurado Titular”, de ahora en adelante será llamado “Asegurado Titular”.

2.2 Asegurado, la segunda parte, GBG Insurance Limited, de aquí en adelante referida como “Aseguradora”, “Compañía”, “Nosotros” o “Nuestro (a)”.

2.3 Componentes de la Póliza y CambiosEsta Póliza, la Portada de la Póliza, la Tabla de Beneficios, el formulario de solicitud de seguro del Asegurado Titular, las enmiendas y/o endosos (si existieren) componen todo el Contrato entre las partes.

Ningún cambio puede ser realizado a esta Póliza a menos que sea aprobado por un funcionario autorizado de la Aseguradora. Un cambio será válido si es emitido a través de un endoso/anexo firmado por un funcionario autorizado de la Aseguradora, o mediante una enmienda general a la Póliza emitida por la Aseguradora. Ningún agente u otra persona puede cambiar esta Póliza o eliminar alguna de sus provisiones.

El Asegurado Titular entiende y acepta que la Póliza adquirida está escrita sobre una base anual y la prima anual correspondiente al Período de la Póliza deberá ser pagada, sin importar el modo de pago de la Prima acordada por la Compañía tal como se muestra en la Portada de la Póliza.

2.4 Derecho de ExaminarCuando la Póliza se aprueba inicialmente, el Asegurado Titular tiene la libertad de cancelarla dentro de los 14 días después de que el pago es recibido por la Compañía. Si no se ha presentado ningún reclamo bajo la Póliza, la Aseguradora reembolsará cualquier Prima pagada.

2.5 Agente AdministrativoGlobal Benefits Group27422 Portola Parkway, Suite 110Foothill Ranch, CA 92610 USA

2.6 Descargo de Responsabilidad de la PólizaEsta Póliza de GBG Insurance Limited es una Póliza de seguro de salud internacional. GBG Insurance Limited es una compañía de seguros incorporada en Guernsey con el número de registro 42729 y licenciada por Guernsey Financial Services Commission para realizar negocios de seguros bajo la Ley del Comercio de Seguros (Bailiwick of Guernsey) de 2002, en su forma enmendada. Como tal, esta Póliza está sujeta a las leyes de la Bailía de Guernsey, y el Asegurado debe ser consciente de que las leyes que gobiernan los términos, condiciones, beneficios y limitaciones de las pólizas de seguro de salud que son emitidas y entregadas en otros países, incluyendo los Estados Unidos, no son aplicables a esta Póliza. En caso de surgir alguna disputa respecto a la interpretación de este documento, la versión en inglés será considerada concluyente y con precedencia sobre cualquier versión de este documento en otro idioma.

2.7 Pago de la PrimaEsta Póliza está escrita en base anual y todas las Primas deben ser pagadas antes de la prestación de la cobertura de esta Póliza. La Aseguradora puede permitir que la Prima sea pagada en un ciclo de pago aprobado, tal como se refleja en la Portada de la Póliza. Toda cobertura bajo esta Póliza está sujeta al pago puntual de la Prima y se debe pagar cuando el Asegurado recibe la factura enviada por la Aseguradora. El pago debe efectuarse en una moneda aprobada por la Aseguradora y el pago en cualquier otra moneda no será aceptado y será considerado como falta de pago de la Prima.

2.8 Provisión para Retraso de PagoSe dispondrá de un plazo de 30 días para el pago de cualquier Prima, después de su fecha de vencimiento. La Aseguradora suspenderá la cobertura durante este periodo de 30 días si la Prima no es recibida. Si la Prima se recibe durante el plazo de 30 días, la cobertura será retomada

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sin interrupción. Si no se paga la Prima debida, la Aseguradora cancelará la Póliza a partir de la fecha para la cual la Prima era debida.Toda Prima no pagada hasta la fecha de terminación y cualquier otro ajuste de Prima generado como resultado de la cancelación será responsabilidad del Asegurado Titular. Habrá un cargo de servicio por cualquier cheque que sea devuelto por falta de fondos, cuentas cerradas o por suspensión de pagos en cheques. Los cheques devueltos serán tratados como falta de pago de las Primas.

2.9 CancelaciónLa Compañía se reserva el derecho de cancelar la Póliza de acuerdo a lo indicado a continuación:

• Esta Póliza será cancelada por falta de pago de la Prima, aunque la Compañía puede, a su discreción restablecer la cobertura si la Prima se paga posteriormente.

• Si cualquier Prima pendiente de pago por el Asegurado Titular permanece impaga, la Compañía puede, adicionalmente, diferir o cancelar el pago de todas o algunas reclamaciones de gastos incurridos durante el periodo que sigue pendiente de pago.

• Aunque la Compañía no puede cancelar esta Póliza por solicitudes de reembolso válidas realizadas por el Asegurado, la Compañía puede cancelar en cualquier momento a un individuo o cualquiera de sus dependientes elegibles o someter la cobertura de los Asegurados a diferentes términos, si el individuo o el Asegurado Titular en cualquier momento:

- Engañó a la Compañía mediante declaraciones erróneas u ocultamiento; - Conscientemente ha reclamado beneficios para cualquier otro propósito que no estén contemplados bajo esta misma

Póliza; - Acordó a cualquier intento por parte de un tercero para obtener una ventaja pecuniaria irrazonable para Nuestro

perjuicio; - Falló en observar los términos y condiciones de esta Póliza, o no ha actuado con buena fe.

En el caso de muerte de cualquier Asegurado bajo esta Póliza, la Compañía reembolsará la Prima no devengada menos las tarifas Administrativas, siempre y cuando la causa de la muerte haya sido por una condición cubierta por esta Póliza.

2.10 Modificación de Póliza y TarifasEl periodo de la Póliza comienza en la Fecha Efectiva de la Póliza como se indica en la Portada de la Póliza y termina a media noche 365 días después. Los términos y tarifas de la Póliza serán garantizados por un año. La Aseguradora tiene el derecho de cambiar los términos o la Prima de las Pólizas en la fecha de renovación. La Aseguradora notificará al Asegurado Titular de cualquier cambio en los términos de Póliza o de las tarifas, con al menos 30 días antes de dicho cambio.

2.11 Otros Cambios en la Prima• Cambio de Prima debido a la Adición de un nuevo Asegurado: ocurrirá inmediatamente a partir de la fecha de dicha adición. • Cambios en la edad de un Asegurado son considerados cambios en la información demográfica del Asegurado Titular. Los

cambios correspondientes en el cálculo de la Prima ocurrirán y serán efectivos en la fecha de la renovación.

2.12 Duración de la CoberturaLos beneficios son pagados siempre y cuando el Asegurado reciba cualquiera de los tratamientos cubiertos según la Tabla de Beneficios a partir de la fecha efectiva, incluyendo cualquier Periodo de Espera correspondiente, hasta la fecha que dicho Asegurado ya no cumpla con los requisitos de la definición de Asegurado Titular.

2.13 AlteracionesLa Aseguradora podrá modificar los beneficios y tarifas en base a clase para esta Póliza en la fecha de renovación. Una copia de los términos actuales de la Póliza estará disponible para el Asegurado en ese momento.

2.14 Cambio del RiesgoEl Asegurado Titular deberá informar a la Aseguradora tan pronto como sea posible sobre cualquier cambio relacionado con los Asegurados (tales como cambio de dirección, ocupación o estado civil) o cualquier otro cambio significativo que afecte la información que se haya proporcionado anteriormente relacionada con la solicitud de cobertura bajo esta Póliza. La Aseguradora se reserva el derecho de alterar los términos de la Póliza o cancelar la cobertura para cualquier Asegurado debido a un cambio de residencia si no es posible mantener la cobertura de GBG en el nuevo país de residencia.

2.15 Reclamos Fraudulentos o sin FundamentoSi cualquier reclamo bajo esta Póliza es de cualquier manera fraudulento o sin fundamento, el Asegurado perderá el derecho a todos los beneficios relacionados pagados y/o pagaderos a ese reclamo, y si es apropiado, serán recuperables por la Compañía.

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2.16 JurisdicciónEsta Póliza está gobernada y deberá ser interpretada de acuerdo a las leyes de Guernsey, Islas del Canal (Channel Islands), y está sujeta exclusivamente a su jurisdicción.

2.17 PrivacidadLa confidencialidad de la información es primordial para las compañías de GBG. GBG cumple con la Ley de Protección de la Información y con los Reglamentos de Confidencialidad Médica. La información enviada a GBG a través de nuestro sitio Web está normalmente desprotegida hasta que la recibimos. Nosotros compartimos información solamente en lo que se refiere a la administración de los beneficios para el cuidado de su salud.

2.18 Resolución de ReclamosTodos los reclamos serán pagados en la misma moneda en que se efectúa el pago de la Prima. Si el Asegurado pagó por los servicios, o si recibe algún cobro en una moneda distinta a la utilizada para efectuar el pago de la Prima, incluyendo las facturas enviadas directamente a la Aseguradora o su administradora de reclamos, dichos pagos y facturas serán convertidos a la moneda en que se efectúa el pago de la Prima a la tasa de cambio correspondiente que haya estado efectiva en la fecha cuando se prestaron los servicios. La tasa de cambio será determinada por la Aseguradora actuando de manera razonable.

2.19 ExenciónSi la Compañía decide renunciar a cualquier término o condición de esta Póliza y / o hacer un pago extraordinario, la Compañía no está obligada a renunciar a términos o condiciones futuros y hacer pagos futuros por beneficios similares, idénticos o que no estén cubiertos por la Póliza.

2.20 TransferenciaSi el Asegurado Titular fallece, esta Póliza será transferida automáticamente al Asegurado de mayor edad bajo la Póliza, siempre y cuando sea mayor de 18 años, quien se convertirá en el nuevo Asegurado Titular al momento de la muerte del Asegurado Titular fallecido, y quien será, para los efectos de esta Póliza, el responsable del pago de la Prima.

2.21 Denegación de ResponsabilidadNi la Aseguradora ni el Asegurado Titular son responsables por la calidad del servicio o tratamiento recibido de cualquier institución o persona. Esta Póliza no otorga a ningún Asegurado ningún derecho, concesión o permiso para actuar en contra de la Aseguradora o del Asegurado Titular basado en un acto de omisión o incurrimiento de un Hospital, médico u otro proveedor del tratamiento o servicio.

2.22 Alcance de la CoberturaLa Póliza cubre a los Asegurados por los cargos permitidos para servicios médicos cubiertos en las áreas de cobertura indicadas en la Portada de la Póliza, incluyendo Hospitalización, cirugía, servicios Ambulatorios, y tratamiento y suplementos médicos que han sido incurridos mientras que el Asegurado esté inscrito bajo la Póliza. Dichos servicios deben ser recomendados o aprobados por un profesional médico autorizado. También deben ser Médicamente Necesarios, a discreción de la Aseguradora, para el tratamiento de una lesión o enfermedad del Asegurado para el cual se proporcione cobertura bajo la Póliza.

2.23 Áreas de Cobertura – La Póliza está diseñada sobre una base de cobertura Mundial.

2.24 Tabla de Beneficios y Portada de la PólizaTodos los beneficios de esta Póliza son pagaderos de acuerdo a la Tabla de Beneficios y a la Portada de la Póliza que se encuentren vigentes al momento en que los servicios sean prestados. La Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza contienen los niveles de pago, límites de los beneficios, cantidades máximas de los beneficios y otra información correspondiente. El recibo de la Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza actual por el Asegurado Titular constituye la entrega al Asegurado. El pago de Beneficios tal como se detalla en la Tabla de Beneficios está sujeto al Deducible por Periodo de Póliza, copagos y cualquier otra limitación estipulada en la Póliza, a menos de que se indique lo contrario.

3. ELEGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA

3.1 Términos de la Póliza y Limitaciones de Pre-ExistenciaTodas las solicitudes están sujetas a evaluación de riesgo por la Aseguradora. La aceptación no está garantizada. La Aseguradora le informará por escrito si su solicitud ha sido aprobada, junto con los términos y condiciones de la aprobación. Las Condiciones Pre- existentes que no hayan sido declaradas en la solicitud nunca estarán cubiertas. Consulte la Portada de la Póliza para los términos y condiciones relacionados con la emisión de esta Póliza.

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3.2 Elegibilidad• Usted deberá residir en Latinoamérica o en el Caribe en el momento de la emisión de la Póliza, y• No deberá haber cumplido los 75 años de edad al momento de inscripción. No existe una edad máxima para la renovación de

personas que ya estén cubiertas bajo esta Póliza.• La terminación de cobertura para el Asegurado Titular también cancela la cobertura de todos sus dependientes, excepto en

casos de muerte del Asegurado Titular.• La fecha de su elegibilidad, si su solicitud es aprobada, será determinada por la Aseguradora.

3.3 Dependientes AseguradosLa cobertura bajo esta Póliza puede ser extendida a los siguientes miembros de la familia (dependientes Asegurados):

• El cónyuge o compañero doméstico,• Hijos dependientes hasta los 19 años de edad si son solteros, o hasta los 24 años de edad si son solteros y estudiantes a tiempo

completo en una universidad o colegio al momento que la Póliza sea emitida y renovada. Los dependientes que son estudiantes a tiempo completo hasta los 24 años se les aplicará la prima de Niño/Niños.

• Los dependientes que han estado cubiertos bajo una Póliza anterior con la Aseguradora y califican para cobertura bajo una Póliza independiente, serán aprobados sin evaluación de riesgo para un producto igual o equivalente, con un Deducible igual o más alto, y bajo las mismas condiciones y restricciones que estaban en efecto en la Póliza anterior. La solicitud de seguro de salud del antiguo dependiente deberá ser recibida antes del final del periodo de gracia de la Póliza bajo la cual tenía cobertura anteriormente.

Los hijos dependientes incluyen a los hijos legales del Asegurado Titular, hijos legalmente adoptados, e hijastros. Los dependientes Asegurados están cubiertos a partir de la fecha en que la Aseguradora los acepta y las Primas correspondientes han sido pagadas. Los hijos que tengan 18 años o más y que tengan un hijo propio, deberán solicitar cobertura bajo su propia Póliza al final del Período de Póliza durante el cual hayan cumplido los 18 años.

Note que los hijos que tengan 19 años o más y que no sean estudiantes a tiempo completo, deberán presentar una solicitud por separado de su(s) padre(s).

3.4 Adición de un Recién Nacido o Recién Nacido Adoptado Legalmente3.4.1 Bebés nacidos de un Embarazo Cubierto por el beneficio de maternidad:

• Se debe notificar por escrito a la Aseguradora a más tardar 90 días después del nacimiento.• El recién nacido será cubierto a partir de la fecha del nacimiento para cobertura completa de acuerdo a los Términos de la

Póliza, independientemente de su estado de salud.• El recién nacido será inscrito con la misma cobertura que el Asegurado Titular.• Cualquier solicitud para adicionar al bebé después del período de notificación de 90 días resultará en que la Fecha Efectiva de

cobertura sea a partir de la fecha de notificación (excepto por los primeros 90 días, durante los cuales el recién nacido tiene cobertura independientemente de la notificación). Notificar después de 90 días implica que la cobertura no está garantizada y está sujeta a la presentación de una solicitud de seguro de salud sujeta a evaluación de riesgo.

3.4.2 Niño Adoptado, niños nacidos por maternidad subrogada o niño resultado de un tratamiento de fertilidad:• El niño debe tener menos de 19 años de edad, y• El Asegurado Titular debe proporcionar notificación por escrito a la Aseguradora (se requiere una copia oficial de los

documentos de adopción junto con la notificación), y• Se debe presentar una solicitud de seguro de salud detallando el historial médico del niño.• La cobertura dependerá de los términos y condiciones de la Póliza• La cobertura no está garantizada y está sujeta a evaluación de riesgo. Si se aprueba, la cobertura será efectiva a partir de la

fecha de la solicitud.• Las Condiciones Pre-existentes no estarán cubiertas por un período de 12 meses a partir de la Fecha Efectiva de cobertura.

3.4.3 Recién nacidos de una Maternidad que No Está Cubierta Bajo la PólizaPara incluir a un recién nacido en la Póliza de los padres, la Póliza del padre o la madre o ambos debe haber estado en vigencia por lo menos 10 meses consecutivos y el bebé no ser resultado tratamiento de fertilidad/infertilidad o cualquier tratamiento o procedimiento médico asistido. Para adicionar al recién nacido, una copia del certificado de nacimiento que incluya el nombre completo del bebé, sexo y fecha de nacimiento debe ser enviada a la Compañía dentro de los 90 días calendario siguientes a la fecha de nacimiento junto con el Cuestionario de Maternidad debidamente diligenciado y firmado por el médico tratante. Si el certificado de nacimiento no es recibido

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dentro de los 90 días siguientes al nacimiento, será requerido enviar una Solicitud de Seguro de Salud para proceder a la inclusión y la misma será sujeta a evaluación de Riesgo y la cobertura no será garantizada.

3.5 Periodo de EsperaEsta Póliza contempla un Periodo de Espera de 30 días durante el cual solo estarán cubiertas las Enfermedades o lesiones causadas por un Accidente que ocurra durante este periodo y las Enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este periodo.

La Aseguradora podrá dispensar el Período de Espera solo si:• Otro seguro de gastos médicos con otra compañía estuvo en efecto para el Asegurado durante por lo menos un año

consecutivo, y• La Fecha Efectiva de esta Póliza comienza dentro de los 30 días siguientes a la fecha de expiración de la cobertura anterior, y• La cobertura anterior ha sido declarada en la solicitud del seguro, y• La copia de la póliza anterior y el recibo de pago de la Prima por el último año de cobertura son presentados junto con la

solicitud.

La falta de notificar a la Aseguradora al momento de presentar la Solicitud puede resultar en la denegación de la petición para dispensar el Periodo de Espera.

Si se dispensa el Periodo de Espera, los beneficios pagaderos por cualquier condición que se manifieste durante los primeros 30 días de cobertura estarán limitados, mientras la Póliza esté vigente, al beneficio menor proporcionado por esta Póliza o la Póliza anterior. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si este Período de Espera aplica a su Póliza.

3.6 ResidenciaSe asume que la residencia permanente del Asegurado Titular y todos los dependientes es en Latinoamérica o el Caribe. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian de País de Residencia, la Compañía debe ser notificada inmediatamente por escrito indicando el lugar de la residencia permanente. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian su residencia permanente a otro país, GBG se reserva el derecho de modificar la Prima.

El “País de Residencia” se define como:1. El país donde el Asegurado reside la mayor parte de cualquier año calendario o Periodo de Póliza, o2.El país donde el Asegurado ha residido por más de 180 días durante cualquier periodo de 12 meses mientras la Póliza está en vigor.

4. ADJUDICACIÓN DE RECLAMOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓN

4.1 ReclamosTodos los reclamos alrededor del mundo están sujetos a las tarifas Usuales, Acostumbradas y Razonables (UCR) que hayan sido determinadas por la Aseguradora y son procesados en el orden en que son recibidos. Para que el pago de un reclamo sea efectuado, los reclamos deben ser presentados en una forma aceptada por la Aseguradora. Los formularios de reclamo pueden obtenerse en nuestro sitio Web: latam.gbg.com.

4.1.1 Reclamos presentados por el Proveedor Los reclamos pueden ser presentados a la Aseguradora directamente por la institución o Proveedor. Las facturas emitidas por Proveedores en los Estados Unidos deberán ser presentadas en formatos HCFA 1500 o UB92.

4.1.2 Reclamos presentados por el AseguradoSi el Asegurado ya ha pagado a la institución o Proveedor, el Asegurado deberá presentar el reclamo a la Aseguradora junto con las facturas detalladas, los recibos de pago originales y el formulario de reclamo. Las fotocopias de los documentos no serán aceptadas, a menos de que el reclamo sea enviado electrónicamente. La Aseguradora reembolsará al Asegurado de acuerdo con los términos de esta Póliza. Para mayor información consulte la sección 13 de esta Póliza (Cómo Presentar un Reclamo). En caso del fallecimiento del Asegurado reclamante, los reembolsos por reclamos médicos pendientes serán pagados de la siguiente manera:

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4.1.3 Información sobre el pago de reclamosLa información de todos los reclamos pagados puede verse en Nuestro sitio web: latam.gbg.com. Usted deberá ingresar con su nombre de usuario y contraseña para tener acceso a la información de reclamos y/o Explicación de Beneficios. Toda comunicación con respecto a la Explicación de Beneficios será por medio electrónico. Los pagos de reclamos están sujetos a la deducción de cualquier copago, coaseguro, Deducible correspondiente, así como a cualquier cantidad que exceda lo Usual, Acostumbrado y Razonable.

4.2 Divulgación de Información NecesariaEl Asegurado autoriza en su nombre y en el de sus dependientes Asegurados que cualquier médico, Hospital, farmacia o Proveedor otorgue a la Aseguradora toda la información que la Aseguradora considere necesaria, incluyendo el historial médico completo y/o diagnóstico. La Aseguradora guardará esta información de manera confidencial. Adicionalmente, al solicitar cobertura, el Asegurado autoriza a la Aseguradora a proporcionar todos y cualquier registro relacionado con los Asegurados, incluyendo un diagnóstico completo y la información médica apropiada, a cualquier comité de revisión médica, comité u organización de revisión de utilización, y/o cualquier administrador u otra aseguradora para propósitos administrativos de esta Póliza. La Aseguradora también podrá solicitar información médica adicional al Asegurado.

4.3 Solicitud para Reproducir RegistrosLa Aseguradora se reserva el derecho de cobrar una tarifa por los gastos de reproducción de registros médicos solicitados por el Asegurado y/o su representante.

4.4 Límites de TiempoLas solicitudes de pago de beneficios deben recibirse en la oficina administradora de reclamos de la Aseguradora a más tardar 180 días después de la fecha del servicio recibido por el Asegurado. Los reclamos que sean recibidos después de esa fecha estarán excluidos de cobertura.La solicitud de información sobre reclamos anteriores debe recibirse dentro de un periodo de 12 meses a partir de la fecha de servicio para ser considerados para revisión.

4.5 Coordinación de BeneficiosDentro del País de Residencia: Cuando un Asegurado tiene una Póliza de seguro local que ofrece beneficios que también estarían cubiertos bajo esta Póliza, los beneficios serán coordinados con la Póliza local y los beneficios bajo esta Póliza serán reducidos para evitar que se dupliquen. Todos los reclamos incurridos en el país de residencia deberán ser presentados en primera instancia contra la Póliza de seguro local. Esta Póliza sólo proporcionará beneficios cuando dichas prestaciones abonadas por la Póliza local hayan sido pagadas y los Límites de dicha Póliza se hayan agotado. En ningún caso se pagará o reembolsará montos superiores al 100% del cargo permitido y / o máximo beneficio para los servicios cubiertos. La siguiente documentación es necesaria para coordinar los beneficios: Explicación de Beneficios (EOB) y copia de las facturas pagadas por la compañía de seguro local que contienen información sobre el diagnóstico, fecha de servicio, tipo de servicio y el monto cubierto.

Fuera del País de Residencia: GBG funcionará como la Aseguradora principal, y se reserva el derecho de cobrar los pagos de las Aseguradoras locales u otras.

Nota especial para los ciudadanos de los EE.UU: Ciudadanos de Estados Unidos que son elegibles para los beneficios de Medicare de Estados Unidos deberán solicitar la cobertura bajo esos beneficios para los servicios médicos y los Medicamentos Recetados obtenidos dentro de los EE.UU.

Asegurado Beneficiario

Muerte de cónyuge o hijo dependiente Los reembolsos de reclamos médicos se pagarán al Asegurado Titular

Muerte del Asegurado Titular, cuando hay dependientes asegurados

El reembolso de reclamos médicos se paga de la siguiente manera:• Cónyuge dependiente, o• Si no hay cónyuge dependiente, se pagarán al mayor de los

hijos dependientes.Muerte del Asegurado Titular, cuando no hay dependientes asegurados

El reembolso por reclamos médicos se pagarán al patrimonio del Titular de la Póliza.

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4.6 Subrogación e IndemnizaciónLa Aseguradora tiene el derecho de subrogación o reembolso por parte o en nombre del Asegurado a quien se le ha pagado un reclamo, cuando el Asegurado haya recuperado total o parcialmente dicho pago por parte de una tercera entidad. Adicionalmente, la Aseguradora se reserva el derecho de proceder en nombre del Asegurado, asumiendo los gastos contra terceras personas que puedan ser responsables de causar un reclamo bajo esta Póliza, o que puedan ser responsables de proporcionar indemnización de beneficios por cualquier reclamo bajo esta Póliza.

4.7 DeducibleEl Deducible es la porción de los cargos elegibles por tratamientos médicos que debe pagar primero cada Asegurado durante cada Periodo de Póliza antes de que los beneficios de la Póliza sean pagados. Los Deducibles Dentro y Fuera del País de Residencia se acumulan de forma combinada. Los Deducibles se indican en la tarjeta de identificación médica y en la Portada de la Póliza. Cualquier gasto elegible incurrido por un Asegurado durante los últimos tres meses del Periodo de Póliza que sean utilizados para satisfacer el Deducible correspondiente para ese Periodo de Póliza, será aplicado al Deducible de ese Asegurado para el siguiente Periodo de Póliza, siempre y cuando el Deducible no haya sido completado en el Periodo de Póliza anterior.

4.8 Aplicación de DeducibleCuando los reclamos son presentados a la Aseguradora, los cargos permitidos serán aplicados primero contra el Deducible, y si aplica, luego serán calculados y reembolsados de acuerdo a las cantidades establecidas en la Tabla de Beneficios. Una vez que el Deducible haya sido cubierto, todos los cargos permitidos serán pagados al 100% de UCR hasta los límites máximos indicados en la Tabla de Beneficios. Nota: El monto de los cargos permitidos que hayan sido aplicados al Deducible también reducirá el máximo aplicable del beneficio por la misma cantidad.

4.9 Deducible FamiliarSolamente aplica un Deducible por persona, por Periodo de Póliza. Para familias, aplicamos un máximo equivalente a la suma de dos Deducibles individuales en su Póliza, por Periodo de Póliza.

4.10 Máximo de Por VidaAlgunos pagos de beneficios están sujetos a un máximo acumulado de por vida por cada Asegurado, como se indica en la Tabla de Beneficios, mientras la Póliza se mantenga en vigor. El Máximo de Por Vida incluye todos los Beneficios Máximos especificados en esta Póliza, incluyendo los que se especifican en la Tabla de Beneficios, la Portada de la Póliza y en cualquier endoso, enmienda, o Anexo a la Póliza.

4.11 Reglas y Procedimientos de Pre-autorizaciónLa solicitud de Pre-Autorización deberá ser enviada a la Compañía por lo menos cinco días hábiles antes de la fecha programada para el procedimiento o tratamiento, junto con un documento del médico tratante que deberá incluir:

• Diagnóstico;• Tratamiento recomendado;• Lugar donde se llevará a cabo el tratamiento (nombre de la institución);• Fecha de servicio e honorarios médicos.

La Pre-Autorización es recomendada para los siguientes servicios con el propósito de maximizar los beneficios cubiertos bajo el plan y para coordinar el pago directo con el hospital:

• Hospitalización• Exámenes y Procedimientos Ambulatorios que requieran más que anestesia local• Enfermera Privada durante Hospitalización• Cualquier condición que se espera que acumule más de $10,000 en gastos médicos por Periodo de Póliza, tal como, pero no

limitado a: - Enfermedad crónica - Diálisis - Servicios Ambulatorios

La Pre-Autorización es obligatoria para los siguientes beneficios. La falta de obtener una Pre-Autorización, resultará en una reducción del 30% del pago de los gastos cubiertos:

• Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares• Ambulancia Aérea – Este servicio será coordinado por el Proveedor de Ambulancia Aérea de la Aseguradora• Tratamiento oncológico que exceda $10,000• Atención Médica Domiciliaria/ Home Care

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• Cuidados Extendidos / Rehabilitación durante Internación (debe llevarse a cabo en una instalación apropiada inmediatamente después de una Hospitalización)

• Tratamientos y Medicamentos Altamente Especializados• Terapia física y servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas)

Las autorizaciones para Emergencias médicas deben recibirse dentro de las 72 horas siguientes a la admisión o procedimiento. En casos de Emergencia médica, el Asegurado deberá dirigirse al Hospital o Proveedor más cercano para recibir asistencia aun cuando ese Hospital o Proveedor no sea parte de la Red de Proveedores Preferida. Si el tratamiento no hubiese sido aprobado mediante el proceso de pre-autorización, todos los reclamos relacionados serán negados.

5. RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS

La Compañía mantiene una Red de Proveedores Preferidos. Para información sobre los Proveedores e instituciones que forman parte de la Red de Proveedores Preferidos, consulte a GBG a través del número proporcionado en su tarjeta de identificación médica o en latam.gbg.com.

En Latinoamérica y el Caribe: El Asegurado puede consultar a cualquier Proveedor licenciado.

En los Estados Unidos: El Asegurado puede utilizar cualquier Proveedor licenciado. Para su conveniencia, la Aseguradora mantiene una Red de Proveedores Preferidos en los Estados Unidos.

En todos los demás países: El Asegurado puede utilizar cualquier Proveedor licenciado. Sin embargo, sugerimos que el Asegurado se comunique con GBG para localizar un Proveedor con el cual la Aseguradora tenga un acuerdo de pago directo.

La Compañía se reserva el derecho de limitar o prohibir el uso de Proveedores que excedan significativamente los Cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables.

6. BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Los servicios por hospitalización incluyen, pero no están limitados a habitación privada / semi-privada (como se indica en la Tabla de Beneficios), cuidados generales de enfermería y los siguientes servicios adicionales: servicios y suplementos Médicamente Necesarios aprobados y cubiertos bajo la Póliza, alimentación y dieta especial (solo para el paciente), uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas, uso de la unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidado cardiaco y servicios relacionados que incluyan radiografías, exámenes de laboratorio y de diagnóstico, medicamentos, servicios de anestesia y oxígeno, terapia de radiación, terapia de inhalación, quimioterapia y administración de productos sanguíneos.

Los beneficios se proporcionan según la Tabla de Beneficios para cuidados hospitalarios Médicamente Necesarios.• Habitación: Todos los cargos que excedan las tarifas permitidas para habitaciones privadas o semi-privadas serán

responsabilidad del Asegurado.• Unidad de terapia intensiva: Los beneficios serán proporcionados de acuerdo a los cargos permitidos para los servicios de

cuidados intensivos Médicamente Necesarios.

6.1 Servicios QuirúrgicosLa Aseguradora proporcionará beneficios para servicios quirúrgicos recibidos en un Hospital, la oficina de un médico u otra instalación aprobada. Los servicios quirúrgicos incluyen procedimientos de operación y extirpación, tratamiento de fracturas, dislocaciones y partos. Cuando sea Médicamente Necesario, también se cubrirán los servicios de asistencia quirúrgica.

6.2 Servicios de AnestesiaSe proporcionan beneficios para los servicios de anestesista cuando sean realizados por otra persona que no sea el cirujano y su asistente, quien administrará anestesia para un procedimiento quirúrgico u obstétrico cubierto.

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6.3 Servicios Médicos durante HospitalizaciónLa Aseguradora reembolsará por la visita de un médico al día mientras el Asegurado sea paciente en un Hospital o Centro de Cuidado Extendido. Las visitas que son parte del cuidado preoperatorio o postoperatorio están cubiertas bajo los honorarios quirúrgicos y la Aseguradora no pagará estos cargos por separado. Si es Médicamente Necesario, la Aseguradora puede autorizar más de una visita de diferentes médicos el mismo día, si los médicos tienen diferentes especialidades. Cuando sea necesario visitas largas, prolongadas o repetidas del médico durante la Hospitalización debido a una condición crítica, el pago de dichos servicios médicos intensivos se basará en cada caso individual. La Aseguradora solicitará registros médicos y otra documentación sobre la necesidad médica de dichos servicios intensivos. Los servicios médicos durante una Hospitalización se pagarán de acuerdo a la Tabla de Beneficios vigente.

6.4 Duración de los Cuidados durante Hospitalización- Cuidado ExtendidoLa Hospitalización en un Hospital donde se cobra una tarifa por habitación, sala o cama, solamente estará cubierta cuando el paciente cumpla con el siguiente criterio:

• La condición del paciente continúa requiriendo niveles de tratamiento médico curativo agudo o sub-agudo, enfermería especializada, terapia física o servicios de Rehabilitación. GBG es responsable por esta determinación de la condición médica del paciente.

La Hospitalización primordialmente para propósitos de recibir cuidados que sean no agudos, Cuidados de Custodia a largo plazo, cuidados de mantenimiento crónico, o asistencia con Actividades de la Vida Diaria (ADL, por sus siglas en inglés), o cuando el procedimiento pudiese haber sido realizado de manera Ambulatoria, no serán gastos elegibles.

6.5 Servicios en Centros de Cuidado Extendido, Enfermería Especializada y Rehabilitación durante Hospitalización La Hospitalización y los servicios proporcionados en un Centro autorizado de Cuidados Extendidos, después o en lugar de una admisión al Hospital como resultado de una Enfermedad, lesión o incapacidad cubierta. El cuidado proporcionado debe ser a nivel profesional y será pagado de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios vigente. Los servicios intermedios, Cuidados de Custodia, de asistencia diaria en el hogar, y otros parecidos no son considerados cuidados profesionales y no estarán cubiertos.

La cobertura por Hospitalización está sujeta a la aprobación de la Aseguradora. Los servicios cubiertos incluyen:• Servicios de enfermería especializada y servicios relacionados para pacientes internados que requieren cuidados médicos o de

enfermería para una enfermedad cubierta.• Rehabilitación para pacientes que lo requieran debido a una Enfermedad, incapacidad o lesión cubierta.

La pre-autorización de GBG es obligatoria si se requieren más de cuatro visitas. La Aseguradora se reserva el derecho de revisar la hospitalización si lo considera necesario, para determinar si la estadía es médicamente apropiada. Una internación incluye todas las admisiones aprobadas a un Centro de Cuidados Extendidos que no estén separadas por al menos 180 días.

• La terapia deberá producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un periodo de tiempo razonable y predecible, y:

- Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o

- Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto.

6.6 Servicios Secundarios durante HospitalizaciónLos siguientes servicios también estarán cubiertos siempre y cuando sean Médicamente Necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de una Enfermedad o lesión por la cual el Asegurado se encuentra hospitalizado:

• Uso de la sala de operaciones y de la sala de recuperación;• Todos los medicamentos listados en la Farmacopea de Estados Unidos y el Formulario Nacional de Medicamentos (USP-NF);• Transfusiones de sangre, plasma sanguíneo, expansores del plasma sanguíneo y todos los exámenes, componentes, equipo y

servicios relacionados;• Vendajes quirúrgicos;• Exámenes de laboratorio;• Equipo Médico Durable;• Radiografías de diagnóstico;• Radioterapia realizada por un radiólogo para tratar Enfermedades de malignidad comprobada o Enfermedades neoplásicas;• Terapia respiratoria realizada por un médico o terapeuta respiratorio autorizado;

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• Quimioterapia realizada por un médico o enfermero bajo la dirección de un médico;• Terapia física y ocupacional (si está cubierta) realizada por un médico o terapeuta físico u ocupacional cuando se relaciona

específicamente al plan de tratamiento indicado por el médico;La terapia deberá producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un período de tiempo razonable y predecible, y:

- Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o

- Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto.

6.7 Acompañante de Menor de Edad HospitalizadoLos cargos incurridos por un acompañante de un Asegurado hospitalizado menor de 18 años se pagarán hasta un máximo por día. El costo de la alimentación para el acompañante puede también estar cubierto bajo algunos planes. Consulte la Tabla de Beneficios de su plan para obtener información sobre las cantidades máximas específicas.

6.8 Beneficios de Salud Mental durante HospitalizaciónSe proporcionan beneficios para tratamiento psicoterapéutico y terapia psiquiátrica, y el tratamiento para un diagnóstico psiquiátrico aprobado será pagado de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente. Tal como se indica en la Tabla de Beneficios:

1. Los beneficios solamente incluyen tratamiento de salud mental durante Hospitalización en un Hospital o centro aprobado. Todos los servicios de cuidado mental deben ser realizados por un médico o psiquiatra.

2. Los servicios incluyen tratamiento para Bulimia, Anorexia, Esquizofrenia, Depresión Clínica, Desorden Bipolar, Paranoia y cualquier otra Enfermedad mental seria.

7. SERVICIOS AMBULATORIOS

Cuando un Asegurado recibe tratamiento Ambulatorio en un Hospital u otra instalación aprobada, los beneficios por cargos en la instalación y por servicios adicionales se pagarán de acuerdo a la Tabla de Beneficios vigente para lo siguiente:

• Tratamiento de lesión accidental dentro de las 48 horas del Accidente ocurrido;• Procedimientos quirúrgicos menores;• Servicios de Emergencia cubiertos que sean Médicamente Necesarios como se define en este documento.

7.1 Visitas Médicas AmbulatoriasLa Aseguradora ofrece beneficios de visitas médicas en la oficina del médico si son Médicamente Necesarias. Los servicios de exámenes de rutina, incluyendo servicios de diagnóstico relacionados y cuidados rutinarios de los pies no están cubiertos, a menos de que sean específicamente cubiertos bajo esta Póliza. Todas las visitas Ambulatorias al médico serán cubiertas de acuerdo a lo que se indica en la Tabla de Beneficios vigente.

7.2 Cuidados Preventivos/Check-up para Niños y AdultosCuidado de Salud Preventivo para Niños (mayores de seis meses de edad) – Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio máximo. Este beneficio incluye exámenes de rutina para niños sanos y servicios de Cuidados Preventivos para niños, historial médico, evaluaciones del desarrollo, exámenes físicos y los exámenes de diagnóstico relacionados. El Deducible no aplica para este beneficio.

Cuidado de Salud Preventivo para Adultos – Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio máximo. Exámenes de rutina y tratamientos, pueden incluir exámenes de diagnóstico y vacunas. El Deducible no aplica para este beneficio.

7.3 Suplementos Médicos para DiabéticosLa Aseguradora ofrece beneficios para ciertos suplementos para diabéticos, incluyendo las bombas de insulina y suplementos asociados.

7.4 Medicamentos RecetadosLos Medicamentos Recetados son medicinas que han sido prescritas por un médico y que no estarían disponibles sin la prescripción. Algunos tratamientos y medicinas no califican como Medicamentos Recetados, aun cuando hayan sido recomendados por un médico, por ejemplo vitaminas, hierbas, aspirina, remedios para el resfrío, medicamentos Experimentales o de Investigación, y algunos suplementos. Los medicamentos que no han sido científicamente o médicamente reconocidos para un diagnóstico específico o que sean considerados como tratamientos alternativos, Experimentales o no aceptados generalmente para el uso, no estarán cubiertos, aun cuando hayan sido prescritos por un médico.Este beneficio está sujeto a Deducible. Consulte la Tabla de Beneficios para los detalles.

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8. SERVICIOS DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA

8.1 Hospitalización por Accidente SerioUn trauma inesperado que ocurre sin la intención del Asegurado, que implica una causa externa repentina y un impacto violento en el cuerpo, que resulta en una lesión corporal demostrable y que requiere Hospitalización inmediata por 24 horas o más, durante las horas siguientes al momento que ocurre la lesión severa, para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física. La existencia de una lesión severa será determinada por un acuerdo entre ambos, el médico tratante y el equipo médico de la Aseguradora, luego de revisar las notas de evaluación y los informes médicos de la sala de emergencia y de la admisión al Hospital.

8.2 Servicios de Ambulancia Terrestre de EmergenciaSe proveen beneficios para una ambulancia terrestre por una Emergencia cuando el transporte sea Médicamente Necesario al Hospital más cercano donde se pueda ofrecer el nivel adecuado de cuidados requeridos, y serán pagaderos de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente. El uso de servicios de ambulancia para la conveniencia del Asegurado, que no sea Médicamente Necesario, no se considerará un servicio cubierto.

8.3 Ambulancia Aérea y Evacuación MédicaEl uso de la provisión de Evacuación Médica requiere la aprobación previa de GBG. En caso de una Emergencia que requiera una evacuación médica, se debe contactar a GBG con anticipación para la aprobación y coordinación de dicho transporte aéreo de Emergencia. Si el Asegurado no cumple con estas condiciones, él será responsable por el costo total de cualquier transporte. GBG se reserva el derecho de decidir si procede la evacuación y la instalación médica a dónde deberá ser transportado el Asegurado. La información de contacto de GBG se encuentra en la tarjeta de identificación médica del Asegurado. El costo de una persona acompañante al Asegurado está cubierto bajo esta Póliza.

• La evacuación médica de Emergencia solo estará cubierta si está relacionada a una condición médica cubierta por la Póliza, para la cual el tratamiento correspondiente no pueda llevarse a cabo localmente, y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o de un miembro. El transporte de Emergencia será efectuado a la instalación médica más cercana y deberá ser proporcionado por una compañía de transporte licenciada y autorizada. El vehículo o la aeronave deberá incluir personal médico capacitado y entrenado y deberá estar equipado para tratar una Emergencia médica.

• Las evacuaciones médicas aprobadas serán al lugar más cercando donde exista un Proveedor médico capaz de proveer el tratamiento médico necesario.

• El Asegurado se compromete a mantener a la Aseguradora ya cualquier compañía afiliada con la Aseguradora por medio de formas similares de propiedad o administración, libres de responsabilidad por cualquier negligencia que resulte de tales servicios, o negligencia que resulte por demoras o restricciones en los vuelos causados por el piloto, problemas mecánicos, restricciones gubernamentales, o debido a condiciones operacionales.

• Dentro de los siguientes 90 días a la fecha de la evacuación médica, el vuelo de retorno al País de Residencia para el Asegurado y para la persona acompañante será reembolsado hasta el equivalente del costo de un pasaje aéreo en clase económica únicamente - Máximo hasta $2,000 por persona.

8.4 Tratamiento Dental de EmergenciaEl tratamiento dental de Emergencia y restauración de piezas dentales naturales y sanas; está incluido cuando sea requerido cuando sea resultado de un Accidente cubierto por la Póliza. El tratamiento debe ser completado a dentro de los 120 días de la fecha del accidente.

8.5 Beneficio de Viaje Mediante ReembolsoLa Compañía reembolsará hasta un máximo de $5,000 por Periodo de Póliza para Emergencias médicas repentinas e inesperadas como resultado de Accidentes o Enfermedades que surjan mientras el Asegurado se encuentre de viaje fuera de su país de residencia. Este beneficio aplica solo a los servicios médicos en una sala de Emergencia de Hospital, un centro de urgencias, o en un centro de cuidados intensivos como resultado de una Emergencia, tal como se define en la Póliza, mediante reembolso.

Las siguientes condiciones se aplican:• Las Emergencias relacionadas a condiciones médicas crónicas solo califican para este beneficio si el Asegurado ha estado

estable y sin cambios en el tratamiento de la condición en cuestión por al menos seis (6) meses previos a la Emergencia. Para condiciones relacionadas al sistema cardiovascular, la condición del Asegurado debe haber estado estable y sin cambios por doce (12) meses previos a la Emergencia.

• Para ser elegibles para este beneficio, el Asegurado debe estar de viaje fuera de su país de residencia por no más de 21 días desde la fecha de salida hasta la fecha de regreso al país de residencia.

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• El Asegurado deberá presentar prueba de viaje (copia de la compra del pasaje aéreo, copia del pasaporte con los sellos de entrada y salida, y visa de turista, si aplica).

• Todas las exclusiones de la Póliza y las exclusiones de evaluación de riesgos del Asegurado se aplican.• Las condiciones médicas con un Deducible adicional establecido por evaluación de riesgos no son elegibles para este beneficio.• El Asegurado debe pagar por los servicios y luego enviar la solicitud de reembolso y documentación requerida para el

reembolso de este beneficio.• El Periodo de Espera de la Póliza de 30 días se aplica, a menos de que se indique lo contrario en la Portada de la Póliza.

9. TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS

9.1 Cirugía ProfilácticaLa cirugía profiláctica para el cáncer ginecológico solamente (que consiste en mastectomía y / o ooforectomía) y / o pruebas de BRCA, se cubrirán cuando sean Médicamente Necesarias de acuerdo con las directrices de la Compañía y en base al protocolo de American Cancer Association. (Asociación Americana Contra el Cáncer)

9.2 Cirugía Bariátrica Esta Póliza cubrirá la cirugía bariátrica únicamente, hasta el límite establecido en la Tabla de Beneficios. Este beneficio estará disponible para adultos desde los 18 años de edad en adelante, que tengan presencia de obesidad severa persistente, documentada en registros clínicos contemporáneos, y estén de acuerdo con las directrices de la Compañía y basadas en el protocolo de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (Sociedad Estadounidense de Metabolismo y Cirugía Bariátrica).

9.3 Condiciones Congénitas y HereditariasUn Condición Congénita puede ser cualquier Condición Hereditaria, defecto de nacimiento, anomalía física y/o cualquier desviación del desarrollo normal presente al nacer, que pueda o no ser aparente en ese momento.

• Las Condiciones Congénitas o Hereditarias que se manifiesten o sean diagnosticadas por primera vez antes de que el Asegurado cumpla los 18 años de edad están cubiertas hasta la cantidad máxima indicada en la Tabla de Beneficios.

• Las Condiciones Congénitas o Hereditarias que se manifiesten o sean diagnosticadas por primera vez después de que el Asegurado haya cumplido los 18 años de edad están cubiertas hasta la cantidad máxima indicada en la Tabla de Beneficios.

• Las Enfermedades del Recién Nacido y/o condiciones relacionadas a Condiciones Congénitas o Hereditarias están cubiertas bajo el beneficio de Condiciones Congénitas y Hereditarias, y no bajo el beneficio de complicaciones de la maternidad

9.4 Procedimientos de Trasplante Cobertura para Trasplante de órganos humanos, médula ósea, sangre y células madre. Esta cobertura aplica solo cuando el receptor del trasplante es un Asegurado bajo esta Póliza. En los Estados Unidos, el uso de los Institutos de Excelencia para trasplantes aprobados por GBG es obligatorio. Este beneficio de trasplante comienza cuando la necesidad de trasplante ha sido determinada por un médico y ha sido certificada por una segunda opinión quirúrgica o médica, e incluye:

• Los cuidados antes del trasplante, incluyendo aquellos servicios directamente relacionados con la evaluación de la necesidad de trasplante, evaluación del Asegurado para el procedimiento de trasplante, y la preparación y estabilización del Asegurado para el procedimiento de trasplante.

• Los exámenes previos a la cirugía, incluyendo exámenes de laboratorio, radiografías, tomografías computarizadas, IRM, ultrasonidos, biopsias, análisis, medicamentos y suplementos.

• Los costos para proveer el órgano, célula o tejido, el transporte y obtención incluyendo el almacenamiento de médula ósea y células madre, están cubiertos hasta el máximo indicado en la Tabla de Beneficios y están incluidos como parte del beneficio máximo de trasplante. La preparación del donante, incluyendo la evaluación de compatibilidad de donantes potenciales.

• La Hospitalización, cirugías, honorarios del médico y cirujano, anestesia, medicamentos y cualquier otro tratamiento necesario durante el procedimiento de trasplante.

• El cuidado después del trasplante, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento Médicamente Necesario que resulte del trasplante, y cualquier complicación que surja después del procedimiento de trasplante, ya sea consecuencia directa o indirecta del trasplante.

• Los medicamentos o medidas terapéuticas usadas para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido trasplantado.

• La Atención Médica Domiciliaria, cuidado de enfermería (por ejemplo, cuidado de la herida, infusión, evaluación, etc.), transporte de Emergencia, atención médica, consultas a la clínica u oficina del médico, transfusiones, suplementos o medicamentos relacionados al trasplante.

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10. OTROS BENEFICIOS

10.1 Deformidad de la Nariz y del Tabique NasalCuando la deformidad de la nariz o del tabique nasal haya sido resultado por trauma en un Accidente cubierto, el tratamiento médico o quirúrgico estará cubierto únicamente si la evidencia del trauma en la forma de fractura puede ser confirmada por medio de radiografía, tomografía computarizada, etc., antes de que se realice el procedimiento.

10.2 Servicios Terapéuticos incluyendo Medicina AlternativaLa Aseguradora proporcionará beneficios para servicios terapéuticos Médicamente Necesarios, incluyendo tratamientos como medicina alternativa para un Asegurado de manera Ambulatoria en un Hospital, oficina del Proveedor o en una instalación independiente aprobada. Los beneficios por servicios profesionales en dichas instalaciones para servicios terapéuticos y medicina alternativa serán pagados, si se indican en la Tabla de Beneficios.Los beneficios son proporcionados para una Enfermedad cubierta y deben prestarse de acuerdo al plan de tratamiento indicado por el médico, el cual contiene objetivos a corto y largo plazo y se debe proporcionar a la Aseguradora para su evaluación. Los servicios deberán producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un periodo de tiempo razonable y predecible, y:

• Ser de cierto nivel de complejidad y sofisticación, y/o que la condición del paciente sea tal que la terapia requerida pueda ser realizada de forma segura y efectiva, o

• Ser necesarios para establecer un programa de mantenimiento efectivo.

10.3 VIH, SIDA y CRSSe ofrecen beneficios para servicios Médicamente Necesarios, no experimentales, suplementos y medicamentos para tratar el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Complejo Relacionado al SIDA (CRS), solo si fueron causados por un Accidente o transfusión de sangre, siempre y cuando no sean Condiciones Pre-existentes. Se aplica un Período de Espera de 24 meses. Enfermedades de trasmisión sexual y todas las condiciones relacionadas no están cubiertas.

10.4 Actividades y Deportes PeligrososEsta Póliza proporciona cobertura para una amplia gama de actividades y deportes, incluyendo los deportes profesionales. A continuación se enumeran ejemplos de actividades y deportes no cubiertos:

• Escalada en roca, montañismo, alpinismo;• Deportes aéreos (acrobáticos, paracaidismo, parapente, parasailing, sky diving, salto con traje de alas);• Bungee jumping;• Esquí fuera de la pista;• Buceo tipo scuba diving debajo de los 60 pies;• Rafting en aguas sobre clase 3• Salto tipo cliff diving• Carrera automovilística dentro o fuera de pista

GBG está disponible para esclarecer si algún deporte o actividad específica estaría cubierta bajo la póliza. GBG deberá ser contactada antes de la participación en tales deportes o actividades. Contacte a su Equipo GBG Elite para aclaraciones.

10.5 Atención Médica Domiciliaria/ Home CareUn periodo inicial de 30 días estará cubierto en caso de ser pre-autorizado. Un plan de tratamiento detallado y firmado por el médico tratante será requerido para el tratamiento apropiado de la Enfermedad o lesión y éste reemplazará el tratamiento hospitalario. El beneficio de Atención Médica Domiciliaria incluye los servicios de un profesional certificado y autorizado (enfermero o terapista) fuera del Hospital y no incluye los servicios de Cuidado de Custodia.

Estos servicios deben cumplir con ciertos criterios específicos médicos y circunstanciales para tener cobertura. Se requiere de una evaluación meticulosa del administrador del caso. La Aseguradora considera el cuidado de enfermería en el hogar Médicamente Necesario cuando ha sido recomendado por el médico primario y/o médico tratante del paciente y las dos circunstancias siguientes se cumplen:

• El paciente necesita cuidados especializados; y• Los servicios de enfermería en el hogar se deben a la necesidad de cuidados especializados del paciente solamente, no para la

conveniencia de la familia o de la persona que cuidad del paciente.

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10.6 Tratamientos y Medicamentos Altamente EspecializadosLas prótesis, aparatos, Equipo Médico Durable ortopédico e implantes serán cubiertos pero deberán ser pre-autorizados con anticipación con GBG.Los medicamentos altamente especializados para usos específicos, serán cubiertos pero deberán ser pre-autorizados con anticipación y coordinados por GBG. Estos medicamentos incluyen, pero no están limitados a: Interferón beta-1-a, PEGylated Interferón alfa 2a, Alfa, Interferón beta-1-b, Etanercept, Adalimumab, Bevacizumab, Ciclosporina A, Azatioprina y Rituximab. Cuando sea necesario, y cuando sea posible, la Compañía coordinará la entrega de dichos medicamentos. Medicamentos Experimentales que no estén aprobados por la FDA no están cubiertas.

10.7 Cuidados PaliativosEl Programa de Cuidados Paliativos está aprobado por la Aseguradora para proveer servicios paliativos y de apoyo a través de un programa administrado centralmente para personas con Enfermedades terminales y sus familias. Una enfermedad terminal significa que el paciente tiene un pronóstico de vida de 240 días o menos. Los servicios se proporcionan por un equipo interdisciplinario de profesionales y voluntarios supervisados médicamente.

Los servicios cubiertos están disponibles en el hogar, de manera Ambulatoria o en instalaciones para Hospitalización hasta la cantidad indicada en la Tabla de Beneficios. El ingreso a un programa de Cuidados Paliativos se basa en las necesidades del paciente y de su familia.Los Cuidados Paliativos:

• Deben estar relacionados a una condición médica cubierta que ha sido sujeta a un reclamo previo válido con la Aseguradora, con un diagnóstico de Enfermedad terminal establecido por un médico;

• Los beneficios se proporcionan como se indica en la Tabla de Beneficios, de forma Ambulatoria, por Asegurado;• Los beneficios solo son pagaderos si están relacionados con el cuidado recibido en una instalación reconocida para Cuidados

Paliativos.

10.8 Equipo Médico DurableLa Aseguradora ofrece beneficios para aparatos prostéticos (aparatos artificiales que reemplazan partes del cuerpo), soportes ortopédicos y Equipo Médico Durable (incluyendo sillas de ruedas y camas de Hospital). La Póliza cubrirá los cargos Usuales, Razonables y Acostumbrados para los aparatos artificiales listados, siempre y cuando el Equipo Médico Durable (DME, por sus siglas en inglés) sea:

1. Prescrito por un médico, y2. Generalmente útil para una persona solo durante una Enfermedad o lesión, y3. Apropiado y Médicamente Necesario, lo cual será determinado por la Aseguradora.

El precio del alquiler permitido del Equipo Médico Durable no deberá exceder el precio de compra. Los beneficios se pagarán de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente.El precio para las reparaciones o reemplazo de aparatos artificiales u otro Equipo Médico Durable adquirido originalmente bajo esta Póliza, será cubierto al 50% de la cantidad Usual, Razonable y Acostumbrada.

Lo siguiente no se considera Equipo Médico Durable: sillas de ruedas o camas activadas con motor; artículos de comodidad como brazos ajustables para el teléfono o mesas para usar en la cama; artículos para alterar la calidad del aire o la temperatura, tales como unidades de aire acondicionado, humidificadores, deshumidificadores, y purificadores (para purificar el aire); suplementos desechables; bicicletas estacionarias, lámparas solares o de calor, almohadillas térmicas, bidés, asientos para inodoro, asientos para el baño, baños de sauna, elevadores, jacuzzis, equipo para hacer ejercicio, y artículos similares o el costo de las instrucciones para el uso y cuidado de cualquier Equipo Médico Durable. La modificación de cualquier vehículo, cuarto de baño o instalación residencial también está excluido.

10.9 Extremidades ArtificialesIncluye brazos, manos, piernas y pies artificiales y son cubiertos hasta el beneficio máximo indicado en la Tabla de Beneficios. El beneficio incluye todos los costos asociados con el procedimiento, incluyendo cualquier terapia relacionada con el uso de la nueva prótesis. Las extremidades artificiales estarán cubiertas cuando el Asegurado no padezca de una condición cardiovascular, neuromuscular o músculo esquelética significativa que se espera que pudiese perjudicarlo o verse afectado negativamente por el uso de la prótesis.

La reparación de la extremidad artificial está cubierta solo cuando exista un cambio anatómico o funcional o debido al uso y desgaste razonable que impida el funcionamiento de la prótesis y la reparación restablezca su uso.

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El reemplazo de la extremidad artificial está cubierto solo cuando exista un cambio anatómico o funcional o debido al uso y desgaste razonable que impida el funcionamiento de la prótesis y no pueda ser reparada. La cobertura inicial, reparación y/o reemplazo de la extremidad artificial deberá ser pre-autorizada por GBG.

Prótesis de alto rendimiento para deportes o diseñadas para mejorar el rendimiento deportivo no están cubiertas bajo este beneficio.

La Aseguradora permitirá dos prótesis de mamas para Aseguradas con cáncer que tengan una mastectomía mientras estén cubiertas bajo esta Póliza. El sujetador post-operatorio será un gasto cubierto.

10.10 Repatriación de Restos MortalesEl trámite de los permisos necesarios para el traslado los restos mortales de un Asegurado por transporte aéreo a su País de Residencia será coordinado por GBG.

Se incluye bajo esta Póliza un beneficio ya sea para la repatriación de los restos mortales, o para los gastos del entierro en el lugar del fallecimiento (si el fallecimiento ocurre fuera del país de residencia). Este beneficio excluye los costos por el transporte de artículos personales, servicios funerarios religiosos o civiles, clérigos flores, música, anuncios, gastos de invitados y cualquier otra preferencia funeraria similar.Por favor consulte la Tabla de Beneficios para más información.

10.11 Guerra y TerrorismoEsta Póliza cubre heridas corporales causadas directa o indirectamente por ciertos actos de Guerra y Terrorismo. Por favor consulte la Tabla de Beneficios para obtener los límites máximos del beneficio.Este beneficio está sujeto a todas las exclusiones, limitaciones y condiciones de la Póliza, incluyendo cualquier Deducible y copago correspondiente. No obstante cualquier provisión en contrario dentro de esta Póliza, o en cualquier Anexo que se adjunte, se acuerda que a cobertura bajo esta Póliza se amplía para incluir también las heridas corporales directa o indirectamente causadas por, o que resulten de, o en conexión con cualquiera de los siguientes casos:

1. Guerra, hostilidades u operaciones belicosas (se haya o no declarado guerra),2. Invasión,3. Acto de un enemigo de diferente nacionalidad que el Asegurado o del país donde ocurra dicho acto,4. Guerra civil,5. Revuelta,6. Rebelión,7. Insurrección,8. Revolución,9. Derrocamiento de un gobierno constituido legalmente,10. Conmoción civil que obtenga las proporciones o sea equivalente a un levantamiento,11. Usurpación o poder militar,12. Explosiones de armas de guerra,13. Asesinato o asalto subsecuente que quede demostrado más allá de toda duda razonable, haber sido un acto de agentes de un

estado de nacionalidad diferente del Asegurado, se haya o no declarado guerra, 14. Actividades terroristas

Exclusiones al beneficio de Guerra y Terrorismo: Los beneficios no estarán disponibles en ninguno de los siguientes casos:

• Si el Asegurado participa activamente en cualquiera, o en todos, los casos descritos anteriormente;• Cuando las circunstancias de los casos del (1) al (14) como se describen anteriormente son resultado del uso de armas de

destrucción masiva nucleares, químicas o biológicas, de cualquier forma que hayan sido distribuidas o combinadas;• Exclusión de limitación de guerra: A pesar de cualquier indicación a lo contrario descrita aquí, esta Póliza no cubrirá pérdidas

que resulten de: - Guerra, ya sea declarada o no, entre cualquiera de los siguientes países: China, Francia, el Reino Unido, la Federación Rusa y

los Estados Unidos de América, o - Guerra en Europa, ya sea declarada o no (que no sea guerra civil o cualquier acción impuesta por las Naciones Unidas), en

la cual estén involucradas las fuerzas armadas de cualquiera de los países mencionados.

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10.12 Seguro de Vida a Término/ Beneficios MortalesSe proporciona cobertura para el Asegurado Titular, su cónyuge y sus hijos dependientes asegurados si la muerte por Accidente, lesión o Enfermedad ocurre mientras estén asegurados bajo esta Póliza y la persona cubierta continúe cumpliendo con cualquier otro criterio de elegibilidad, así como con los términos y condiciones de la Póliza. Consulte la Portada de la Póliza para obtener la cantidad asegurada bajo esta Póliza.La cobertura cesa:

• Al final del Periodo de Póliza después de que el Asegurado cumple los 65 años de edad;• Si el Asegurado deja de pagar la Prima;• Si la Póliza es terminada;• Si el Asegurado ya no cumple con los criterios de elegibilidad establecidos bajo esta Póliza.

Solo, y cuando los beneficios de la Póliza se convierten pagaderos tras el fallecimiento de un Asegurado, los beneficios de muerte serán pagados acordemente.

10.13 Reducción del 50% del Deducible Después de tres años consecutivos sin reclamos pagados en la Póliza (excluyendo reclamos de Cuidado Preventivo), la reducción del Deducible aplica en el cuarto Periodo de Póliza por una cantidad equivalente al 50% del Deducible del Periodo de Póliza anterior. Las siguientes reglas aplican:

• El Deducible de la Póliza no debe ser mayor a $5,000 (planes 2, 3, y 4 solamente)• El Deducible de la Póliza no puede haberse cambiado durante el periodo.• El periodo de tres años consecutivos comienza desde el Periodo de Poliza en que el Deducible fue cambiado.

Asegurado Beneficiario

Muerte de cónyuge o hijo dependiente Los beneficios se pagarán al Asegurado Titular

Muerte del Asegurado Titular, cuando hay dependientes asegurados

• Si hay un cónyuge como dependiente asegurado, el beneficio de muerte será pagado al cónyuge.

• Si no hay cónyuge asegurado sino solo hijos dependientes, el beneficio se pagará equitativamente entre los hijos dependientes asegurados.

Muerte del Asegurado Titular, cuando no hay dependientes asegurados

• El beneficio de muerte será pagado al beneficiario indicado en la solicitud.

• Si no hay ningún beneficiario indicado, los beneficios serán pagados al estado.

11. MATERNIDAD Y BENEFICIOS DEL RECIÉN NACIDO

Servicios relacionados con la maternidad – Los servicios de maternidad y el cuidado del recién nacido se incluyen solo en los planes 2 y 3. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si estos beneficios están incluidos bajo su plan.

11.1 Periodo de Espera para MaternidadLos costos asociados con un embarazo normal, cesárea o parto, así como cualquier condición incurrida relacionada al embarazo, siempre que la fecha del parto sea por lo menos 10 meses después de la Fecha Efectiva de la Asegurada será considerado un Embarazo Cubierto. No se cubrirá ningún tratamiento relacionado con la maternidad para la madre o el recién nacido durante este periodo.

11.2 Servicios ObstétricosLos servicios están cubiertos tal como se indica en la Tabla de Beneficios y están limitados a:

• Servicios hospitalarios prestados en un Hospital licenciado o en un centro de maternidad autorizado (incluyendo anestesia, parto y cuidado pre y posnatal) para cualquier condición relacionada con el embarazo, incluyendo pero no limitado al parto.

• Servicios obstétricos (incluyendo cuidado prenatal, parto y cuidado posnatal) y servicios de anestesia realizados por un médico.

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• El parto será el único beneficio cubierto para maternidades que sean resultado de un tratamiento, medicamento o procedimiento de fertilidad/infertilidad. Este beneficio de cobertura únicamente del parto o cesárea, no es considerado una Maternidad Cubierta.

• Vitaminas prenatales son cubiertas únicamente durante el periodo del embarazo, siempre que hayan sido recetadas por el médico tratante.

• El Deducible no aplica. Nota: La cobertura de maternidad para una hija dependiente Asegurada termina bajo la Póliza de los padres en la siguiente fecha aniversario de la Póliza después de que la Asegurada dependiente haya cumplido los 18 años.

11.3 Complicaciones de Maternidad y PerinatalesLas complicaciones de la maternidad y/o del recién nacido durante el nacimiento (no relacionadas con desórdenes Congénitos o Hereditarios), tales como prematuridad, bajo peso al nacer, ictericia, hipoglucemia, deficiencia respiratoria y trauma durante el parto están cubiertas de la siguiente manera:

• Este beneficio solamente aplica si se han cumplido los requisitos de servicios relacionados con la maternidad.• Este beneficio no aplica a complicaciones relacionadas con cualquier condición que esté excluida o no sea cubierta bajo esta

Póliza, incluyendo pero no limitado a complicaciones de maternidad o del recién nacido en un embarazo que sea resultado de cualquier tipo de tratamiento de fertilidad o procedimiento de fertilidad asistida, o embarazos no cubiertos.

• Las complicaciones causadas por una condición diagnosticada antes del embarazo y/o sus consecuencias, estarán cubiertas de acuerdo con las provisiones de la Póliza.

• Las complicaciones que se presenten durante el Período de Espera de 10 meses no están cubiertas.• Este beneficio aplica a todas las dependientes femeninas elegibles.

11.4 Anexo de Complicaciones Perinatales y de Maternidad(Disponible solo para planes 4, 5 y 6). Disponible solo en el momento de la solicitud inicial o durante la renovación. Este anexo ofrece una cobertura opcional de por vida por Asegurada elegible para complicaciones perinatales, del embarazo y del parto (no relacionadas a desórdenes Congénitos o Hereditarios) tales como aborto espontáneo, prematuridad, bajo peso al nacer, ictericia, hipoglucemia, deficiencia respiratoria y trauma durante el parto. Se aplica un Periodo de Espera de 10 meses a partir de la Fecha Efectiva del anexo. Una vez emitido, el anexo será renovado anualmente en la fecha de aniversario de la Póliza de GBG a la cual se anexa, siempre y cuando se pague la Prima adicional por el anexo. Este anexo solo cubre a la Asegurada Titular o cónyuge. El Deducible aplica a este anexo.

11.5 Exámenes para el Recién NacidoVacunas y visitas de rutina hasta los seis meses de edad son cubiertos únicamente si el recién nacido nace de una Maternidad Cubierta. Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio máximo y el número de visitas cubiertas. El Deducible no aplica para este beneficio.

11.6 Cobertura Provisional del Recién NacidoSi nace de una Maternidad Cubierta cada recién nacido estará automáticamente cubierto para complicaciones del nacimiento y para cualquier lesión o Enfermedad durante los primeros 90 días después del nacimiento, hasta un máximo indicado en la Portada de la Póliza. Para este beneficio, el Deducible no aplica. Consulte los requisitos para la Adición de un Recién Nacido. Este beneficio no se pagará si el recién nacido no se agrega a esta Póliza

11.7 Servicios para el Cuidado del Recién NacidoLa cobertura del recién nacido será cubierta como parte del beneficio máximo de maternidad para las Maternidades Cubiertas únicamente. Los cargos por servicios en la sala de bebés y servicios profesionales para el recién nacido se cubrirán como parte del total del beneficio de maternidad y no están sujetos al pago del Deducible del Periodo de Póliza.

11.8 Almacenamiento de Sangre del Cordón UmbilicalLa cobertura para el almacenamiento de sangre del cordón umbilical está limitada a un máximo de por vida por Embarazo Cubierto, todo incluido, no sujeto a Deducible.

11.9 Notas Especiales sobre Maternidad para DependientesLas siguientes condiciones aplican con referencia al embarazo, la maternidad y el parto para los hijos dependientes elegibles y sus hijos:

• En la fecha de aniversario después de que el dependiente haya cumplido 18 años, éste deberá obtener cobertura para sí mismo y su hijo(a) bajo su propia Póliza individual si desea mantener la cobertura para el bebé.

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• El dependiente deberá enviar una notificación por escrito, la cual será aprobada sin evaluación de riesgo para un producto con la misma cobertura de maternidad o menor, con el mismo Deducible o más alto, y bajo las mismas condiciones y restricciones que hayan estado en efecto para la Póliza anterior.

Cuando una hija dependiente de 18 años o mayor tiene un embarazado confirmado, y desea mantener la cobertura para su bebé, ella deberá:

• Enviar una notificación por escrito antes de la fecha del parto para ser considerada elegible para cobertura de maternidad bajo su propia Póliza.

Ella será aprobada sin evaluación de riesgo para un producto igual con el mismo Deducible o más alto. Si no hay interrupción en la cobertura, el Período de Espera de 10 meses será reducido por el tiempo que haya estado cubierta bajo la Póliza de sus padres.

12. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

Todos los servicios y beneficios descritos a continuación están excluidos de cobertura o limitados bajo esta Póliza de seguro.

1. Los reclamos y costos de tratamiento médico ocurrido antes de la Fecha Efectiva de cobertura (incluyendo los Períodos de Espera) o después de que la Póliza haya expirado. Los reclamos y costos por servicios médicos con una fecha de servicio después de la terminación de la Póliza que estén relacionados con Accidentes, Enfermedades o maternidades que se hayan originado durante el Periodo de Póliza a menos de que la Póliza haya sido renovada. Esto incluye cualquier porción de cualquier receta médica cubierta para ser usada después de la expiración del Periodo de Póliza vigente.

2. Los servicios, suministros, o tratamientos incluyendo medicamentos y/o servicios de Emergencia que sean proporcionados por o para los cuales se pueda recibir pago de: (a) la ley de Compensación al Trabajador, la ley de Enfermedades Ocupacionales o cualquier otra ley similar concerniente a condiciones relacionadas con el trabajo en cualquier país, (b) el Asegurado, un familiar o una empresa que sea propiedad parcial o completa de cualquiera de las personas mencionadas anteriormente, (c) cualquier otra Aseguradora o gobierno, (d) que esté bajo la dirección de las autoridades públicas relacionadas con epidemias.

3. Los servicios, suministros, o tratamientos incluyendo medicamentos que no sean reconocidos científica o médicamente para un diagnóstico específico, o que sean considerados para usos alternativos, Experimentales o no aprobados para uso general, son considerados Experimentales o Investigativos, y por lo tanto, no son servicios elegibles.

4. Cualquier servicio, suministro, tratamiento incluyendo medicamentos o servicios de Emergencia aérea que: (a) no hayan sido prescritos por un médico, (b) no sean Médicamente Necesarios, recomendados o aprobados por un médico, (c) no sean prestados dentro del ámbito de la licencia del médico, (d) no cumplan con los estándares profesionales médicos o dentales reconocidos o que la Aseguradora considere innecesarios para el tratamiento adecuado.

5. Consultas telefónicas, cargos por faltar a citas, o cargos por atención “fuera de horas de oficina”.6. Artículos de comodidad o conveniencia personal incluyendo pero no limitados a, televisión, servicios de limpieza, cargos telefónicos,

suplementos para llevar a casa, servicios de ambulancia (que no sean cubiertos bajo esta Póliza), y cualquier otro servicio y suplemento que no sea Médicamente Necesario, incluyendo gastos de viaje y hotel incurridos para recibir cuidado médico o dental.

7. Exámenes de rutina, vacunas, visitas y pruebas necesarias para propósitos administrativos (por ejemplo, para determinar la asegurabilidad, para un empleo, escuela o deportes, viajes, etc.).

8. Vacunas, excepto las que están cubiertas bajo el beneficio de Cuidado Preventivo de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios.9. Medicamentos disponibles sin receta (OTC, por sus siglas en inglés), suministros o artículos médicos que no requieren una receta

médica, aun cuando sean recomendados por un médico, incluyendo pero no limitados a, medicamentos para dejar de fumar, inhibidores del apetito, productos o medicamentos para regenerar el cabello, medicamentos anti-foto envejecimiento, artículos cosméticos o de belleza, medicamentos para el acné o la rosácea (incluyendo hormonas y Retin-A) para propósitos cosméticos, megavitaminas, vitaminas, (excepto las prenatales, de acuerdo a lo indicado bajo la sección de maternidad), artículos para aumento sexual, suplementos, hierbas o medicamentos por cualquier razón.

10. Servicios y suministros relacionados con terapia visual, procedimientos de queratotomía radial, Lasik, o cirugía del ojo para corregir errores o deficiencias de refracción, incluyendo miopía y presbicia. A menos que sí se mencione específicamente como un beneficio cubierto en la Tabla de Beneficios.

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11. Cura de reposo, Cuidados de Custodia o de asistencia diaria, ayuda en el hogar o con las Actividades de la Vida Diaria (ADL, por sus siglas en inglés), terapia ambiental para descanso y/u observación, sea o no prescrita por un médico. Cualquier ingreso a un centro geriátrico, asilo para ancianos, instalación para cuidados a largo plazo o de Rehabilitación, sanatorio, spa, clínicas de hidroterapia, o instalaciones similares que no cumplan con la definición de Hospital en esta Póliza. Cualquier ingreso que sea acordado total o parcialmente por razones domésticas, donde el Hospital se convierta efectivamente o pudiese ser considerado el hogar o residencia permanente del Asegurado.

12. Cirugía electiva o cosmética, procedimientos, tratamientos, tecnologías, medicamentos, aparatos, artículos, y suministros que no son Médicamente Necesarios para el tratamiento de una lesión Accidental o Enfermedad cubierta y que solo son proporcionados para mejorar, alterar, o embellecer una condición actual, a menos de que se requiera para el tratamiento de una lesión, deformidad, o Enfermedad cubierta que comprometa la funcionalidad y que se haya originado mientras el Asegurado estaba cubierto bajo esta Póliza. Esto también incluye cualquier tratamiento quirúrgico para la deformidad de la nariz o del tabique nasal que no fue causado por un trauma. La cirugía o terapia cosmética se define como aquella que es realizada para mejorar o cambiar la apariencia por razones de autoestima o para tratar sintomatologías psicológicas o problemas psicosociales relacionados con la apariencia.

13. Cualquier complicación médica que resulte directa o indirectamente de un procedimiento electivo o cosmético no autorizado.14. Estudios del sueño y otros tratamientos relacionados con la apnea del sueño, trastorno del sueño, incluyendo el síndrome de las

piernas inquietas.15. Tratamiento relacionado al peso; cualquier gasto, servicio, o tratamiento para la obesidad o para el control de peso, consulta con

un nutricionista (relacionada con cualquier diagnóstico, condiciones y / o síntomas) o cualquier tipo de suplemento alimenticio. Esta incluye gastos relacionados o asociados con el tratamiento de obesidad mórbida o no mórbida, incluyendo, pero no limitado a, bypass gástrico, balón gástrico, cirugía de derivación gástrica con grapas, derivación yeyuno-ideal y cualquier otro procedimiento o complicaciones que resulten de dichos procedimientos. A menos que sí se mencione específicamente como un beneficio cubierto en la Tabla de Beneficios.

16. Cualquier servicio de fertilidad/infertilidad, exámenes, tratamientos y/o procedimientos de cualquier tipo, incluyendo pero no limitados a, medicamentos de fertilidad/infertilidad, incluyendo medicamentos para regular en ciclo menstrual o de ovulación para propósitos de planificación familiar, inseminación artificial, fecundación in vitro, transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés), transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés), maternidad subrogada y cualquier otro procedimiento y servicio relacionado con la fertilidad y la infertilidad. Cualquier embarazo que sea resultado de dichos tratamientos, las complicaciones de dicho embarazo y el cuidado post- parto también estará excluido. A menos de que sí se mencione específicamente como un beneficio cubierto en la Tabla de Beneficios. El parto será cubierto hasta el beneficio máximo de maternidad establecido en la Tabla de Beneficios, pero no será considerada una Maternidad Cubierta para los efectos de cualquier otro beneficio de esta Póliza.

17. Terapia, pruebas, exámenes o tratamiento genético. A menos que sí se mencione específicamente como un beneficio cubierto en la Tabla de Beneficios.

18. Abortos electivos; cualquier inducción voluntaria para terminar un embarazo, a menos que la vida de madre esté en peligro inmediato.

19. Condiciones relacionadas con el sexo, género y Enfermedades de transmisión sexual. Cualquier gasto relacionado al cambio de sexo, disfunción sexual incluyendo, pero no limitada a impotencia, deficiencias, desórdenes relacionados al virus del papiloma humano transmitido sexualmente (HPV, por sus siglas en inglés), y cualquier otra Enfermedad de transmisión sexual.

20. Clases de preparación de la maternidad y el parto.21. Circuncisiones, a menos que sean Médicamente Necesarias y pre-autorizadas.22. Tratamiento para el alcoholismo, abuso de substancias, abuso de drogas o condiciones adictivas de cualquier tipo, y el tratamiento

de cualquier Enfermedad que resulte directa o indirectamente del alcohol, abuso de drogas o adicción. Esto incluye, pero no está limitado al tratamiento de cualquier lesión causada por, resultante de, o que se haya contribuido mediante el uso de alcohol, drogas ilegales o cualquier medicamento o droga por el Asegurado que no sean tomados en la dosis recomendada o para el propósito prescrito por el médico del Asegurado.

23. Tratamiento para cualquier condición resultante de lesiones o heridas auto-infligidas, suicido o intento de suicidio, ya sea mientras se esté en sano juicio o no, o los servicios de emergencia aérea necesarios por estas razones.

24. Lesiones y/o Enfermedades que resulten o se originen durante la perpetración de un acto que viole la ley por parte de un Asegurado.

25. Anteojos, lentes de contacto, lentes de sol.

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26. Prótesis y aparatos correctivos o aparatos equivalentes que no son médicamente requeridos durante una operación, excepto las prótesis o el Equipo Médico Durable usado como parte integral de un tratamiento prescrito por un médico, que cumpa con las categorías de Equipo Médico Durable o prótesis y sea aprobado con anticipación por GBG.

27. El Equipo Médico Durable no incluye lo siguiente: sillas de ruedas o camas activadas con motor, ruedas adicionales, artículos de comodidad como brazos ajustables para el teléfono o mesas para usar en la cama, artículos para alterar la calidad o temperatura del aire, tales como unidades de aire acondicionado, humidificadores, deshumidificadores, y purificadores (para purificar el aire); suplementos desechables, bicicletas estacionarias, lámparas solares o de calor, almohadillas térmicas, bidés, asientos para inodoro, asientos para la tina de baño, baños de sauna, elevadores, jacuzzis, equipo para hacer ejercicio y artículos similares o el costo de las instrucciones para el uso y cuidado de cualquier Equipo Médico Durable. La modificación de cualquier vehículo, cuarto de baño o instalación residencial también está excluido.

28. Podología de rutina o cualquier otro tratamiento del pie que no resulte de una Enfermedad o lesión cubierta. Pedicures, zapatos especiales e insertos de cualquier forma o tipo u otros aparatos de soporte para los pies, tales como, pero no limitados a, dispositivos de soporte para el arco del pie y ortóticos o cualquier otro servicio y suministro preventivo. Cualquier dispositivo que resulte necesario para un diagnóstico de pie plano, inestable o arco caído; o lesiones específicas del pie, tales como durezas, callos, hiperqueratosis, uñas del pie o juanetes.

29. Hormonas del crecimiento, a menos que sean Médicamente Necesarias y pre-autorizadas por GBG. Esto incluye tratamientos de estimulación del crecimiento de los huesos, o tratamiento relacionado a las hormonas del crecimiento, independientemente de las razones de su prescripción.

30. Audífonos, aparatos auditivos y aparatos auditivos osteointegrados.31. Riesgos Excepcionales (a) tratamiento como consecuencia de una lesión sufrida durante la participación en una actividad peligrosa

o como consecuencia de: guerra (declarada o no), actos de terrorismo, actos de hostilidad de enemigos extranjeros, guerra civil, rebelión, revolución o insurrección; (b) contaminación química; (c)contaminación por radioactividad de cualquier material nuclear o de la combustión de combustible nuclear; (d)tratamiento por cualquier pérdida o gasto de esta naturaleza que, directa o indirectamente, sea originado o causado por, resulte de, o esté relacionado con la auto-exposición al peligro o a una lesión corporal, excepto cuando dicho comportamiento se realice para salvar una vida humana.

32. El cuidado dental está excluido de cobertura cuando no sea por una lesión accidental a dientes naturales sanos; tratamientos, servicios o suministros relacionados con (a) los dientes; y (b) las encías (con la excepción de tumores); y (c) cualquier otra estructura relacionada; (d) la prevención o corrección de irregularidades de los dientes y la mal oclusión de la mandíbula con frenillos, alambres o cualquier otro dispositivo mecánico; y (e) implantes dentales, independientemente de la causa.

33. Tratamiento, servicios o suministros que sean resultado de prognatismo, retrognatismo, micrognatismo, o cualquier tratamiento, servicio o suministro para reposicionar el maxilar superior o la mandíbula (maxilar inferior), o ambos. Esta exclusión incluye el tratamiento para la disfunción de la mal oclusión de la articulación temporomandibular (TMJD, por sus siglas en inglés).

34. Tratamiento, procedimientos de diagnóstico, servicios, suministros para condiciones mentales, nerviosas o del comportamiento, y todo servicio de salud mental de forma ambulatoria. Enfermedad mental grave está cubierta como se indica en la Póliza.

35. Esta Póliza no ofrecerá cobertura para ningún servicio recibido por cualquier parte o en cualquier país prohibido por las leyes de EE.UU/ ONU/UE.

36. La cobertura está excluida para el tratamiento y los servicios relacionados con las Enfermedades infecciosas declaradas como un brote, epidemia, o de Emergencia pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), o cualquier otro gobierno o agencia gubernamental o el cuerpo gobernante del país donde se ha producido el brote o epidemia. Adicionalmente, dicha cobertura también está excluida si se ha emitido una advertencia oficial en contra de viajar al lugar, por el Departamento de Estado, embajada, aerolínea u otra agencia gubernamental, antes de viajar al país afectado. Esta exclusión no se aplicará si la exposición se produce accidentalmente o se tiene conocimiento al respecto mientras se viaja, hacia o desde zonas no declaradas en situación de riesgo, o si la exposición se produce como resultado de residir o trabajar en la zona antes del estallido.

Exclusiones para el Seguro de Vida a Término: Además de las exclusiones y limitaciones enumeradas anteriormente, las siguientes exclusiones también aplican a la Cobertura de Seguro de Vida a Término/Beneficios Mortales

37. Cualquier pérdida causada directa o indirectamente por extorsión, secuestro y rescate, detención ilegal de un Asegurado, o secuestro de una aeronave, vehículo motorizado, tren, bote o barco, etc. en donde esté viajando el Asegurado.

38. Cualquier pérdida que resulte mientras el Asegurado sea un pasajero que haya pagado pasaje en una aeronave con horario programado, o en un jet o helicóptero que haya sido rentado o que sea propiedad del empleador del Asegurado para el transporte de empleados.

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13. CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO

El Formulario de Reclamo pueden obtenerse en nuestro sitio web latam.gbg.com. La Compañía debe recibir el formulario completo dentro de los 180 días a partir de la fecha de servicio del tratamiento para ser elegibles para reembolso de gastos cubiertos.El Formulario de Reclamo debe usarse solamente cuando el Proveedor no envía la factura directamente a la Aseguradora, y cuando usted debe cubrir gastos (Out-of-pocket) que después nos presentará para obtener su reembolso.

13.1 Envíe por correo el Formulario de Reclamo y la documentación adicional a: Global Benefits Group 7600 Corporate Center Drive, Suite 500Miami, FL 33126 USA

Envíe los reclamos escaneados por correo electrónico o en línea:• Scan claims to: eclaims360@gbg.com• Ingrese a latam.gbg.com

13.2 Reclamos de Seguro de Vida a Término / Beneficios MortalesPara corroborar un reclamo de beneficios cubiertos bajo los términos de esta Póliza, deben presentarse los siguientes documentos iniciales:

1. Una acta de defunción oficial, indicando la fecha y la causa de la muerte del Asegurado;2. Un reporte médico detallado desde el inicio y el curso de la Enfermedad, lesión corporal o Accidente que provocó el

fallecimiento o la incapacidad. En caso de que no se haya recibido tratamiento médico, debe presentarse un certificado médico u oficial que indique la causa y circunstancias de la muerte;

3. La Aseguradora pagará el beneficio en cuanto se haya comprobado satisfactoriamente la validez de la solicitud de reembolso de beneficios. Los gastos incurridos con relación al proceso de corroborar el reclamo no serán responsabilidad de la Aseguradora.

13.3 Estatus de ReclamosLos Asegurados que deseen obtener el estatus de un reclamo o que tengan alguna pregunta sobre un reembolso recibido, deben contactar a la Compañía. Las solicitudes sobre estatus de reclamos procesados deben recibirse dentro de los 12 meses de la fecha de servicio para poder ser considerados para una revisión. La información sobre un reclamo, incluyendo estatus y pago, se encuentra disponible electrónicamente para su revisión.

13.4 Apelación de Reclamos 13.4.1 Apelación de Primer NivelSi usted no está conforme con una decisión administrativa, elegibilidad, rescisión de cobertura, denegación o reducción de un beneficio, o si alguna determinación de cuidado de salud ha sido negada para servicios previos o actuales; usted o su representante asignado tienen el derecho de someter una apelación dentro de 180 días.

Su apelación será evaluada y la decisión será tomada por un miembro del equipo de reclamos que no haya estado incluido en la decisión original. Las Apelaciones que involucren una Necesidad Médica, idoneidad clínica, o tratamientos Experimentales o Investigativos serán considerados por un profesional médico.Para Apelaciones de primer nivel referente una decisión de cobertura de un cuidado previo o concurrente, GBG responderá con una decisión dentro de 15 días calendario. Nosotros responderemos dentro de 30 días calendario para apelaciones referente a una decisión de cobertura de un servicio posterior. Si se llegase a necesitar de más tiempo o información para tomar la decisión, GBG le notificará para que solicite una extensión de hasta 15 días calendario y para que especifique cualquier información adicional necesaria para completar la revisión.

13.4.2 Apelación de Segundo Nivel Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en la apelación de primer nivel, usted puede solicitar una apelación de segundo nivel. Para comenzar, siga el mismo proceso requerido para una apelación de primer nivel.

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La mayoría de las peticiones para una segunda revisión serán realizadas por el comité de apelaciones, el cual consiste en al menos tres personas. Cualquier persona que haya estado involucrada en las decisiones previas no votará en el comité. Para apelaciones relacionadas con una Necesidad Médica, idoneidad clínica, o tratamientos Experimentales o Investigativos, el comité consultará con al menos un evaluador médico que tenga la misma especialidad o similar de la de la atención en consideración, como lo determine nuestro agente de revisión médica.

Para apelaciones de segundo nivel le notificaremos que hemos recibido su petición y agendaremos una revisión de comité. Para determinaciones de cobertura de un cuidado previo o concurrente, la revisión del comité se completará dentro de 15 días calendario. Para reclamos de fecha de servicio posterior, la revisión del comité se completará dentro de 30 días calendario. Si se llegase a necesitar de más tiempo o información para tomar la determinación, le informaremos por escrito para solicitar una extensión de hasta 15 días calendario y le especificaremos cualquier tiempo adicional que el comité necesite para completar la revisión. Usted será notificado por escrito acerca de la decisión dentro de cinco días hábiles de la reunión, y dentro de los tiempos del comité de revisión.

13.4.3 Procedimiento de Revisión Independiente Si usted no está satisfecho con la decisión final de la apelación de segundo nivel, usted puede solicitar que su apelación sea referida a una organización de revisión independiente. La organización de revisión Independiente está compuesta de personas que no están empleadas por Nosotros, Nuestra administradora, o Nuestros afiliados. Una decisión para utilizar este nivel externo de apelación no afectará los derechos del demandante en ningún otro beneficio del plan.

No existe ningún cobro para que usted inicie este proceso de revisión independiente. La Compañía se basará en la decisión tomada por la organización de revisión independiente.

Para solicitar un referido para una organización de revisión independiente, ciertas condiciones se aplican. La razón de la negación debe estar basada en una determinación de Necesidad Médica o idoneidad clínica o debido a que se considera Experimental o Investigativo por Nuestro agente de revisión médica. Temas administrativos, de elegibilidad, o reducciones de cobertura de beneficios no son elegibles para ser apelados bajo este proceso.

Para solicitar una revisión, usted debe notificar al coordinador de apelaciones dentro de 180 días desde la fecha en que recibió por parte de la Compañía la determinación adversa final. La Compañía luego enviará el caso a la organización de revisión independiente. La organización de revisión independiente dará una opinión dentro de los 30 días desde la solicitud.

13.4.4 Agilización de ApelacionesUsted puede solicitar que el proceso de apelación sea agilizado si, los plazos de tiempo de este proceso pueden seriamente poner en riesgo su vida, salud, habilidad de recuperar su máxima funcionalidad, o de acuerdo a su médico, pueda causarle un dolor severo el cual no pueda ser tratado sin los servicios solicitados; o su apelación involucre la no-autorización de una admisión o la continuidad de una estadía hospitalaria. El agente de revisión médica de GBG, en consulta con el médico tratante, decidirá si una agilización de apelación es necesaria. Cuando una apelación se agiliza, GBG responderá dentro de 72 horas, siguiendo con una respuesta escrita o electrónica dentro de cinco días

13.4.5 Procedimiento de QuejasSi usted no está satisfecho con la resolución del proceso de apelaciones descrito arriba, usted puede someter una queja formal. El procedimiento de quejas se encuentra disponible en la página web de GBG.

14. CÓMO CONTACTAR A GBG

Se debe contactar a GBG para los siguientes servicios:• Todos los servicios que requieren Pre-autorización,• Servicios de Emergencia / Evacuación Médica,• Localizar Proveedores preferidos

GBG le guiará a las instalaciones apropiadas y evaluará la necesidad médica del tratamiento recomendado. La intención de este proceso no es sustituir la opinión médica de su doctor, ya que la decisión final sobre el tratamiento le corresponde al paciente.

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Independientemente de la decisión tomada por el Asegurado, la cobertura bajo esta Póliza está sujeta a todas las limitaciones y exclusiones estipuladas, así como a la consideración de la necesidad médica del tratamiento propuesto y la administración efectiva de los costos del cuidado de salud. El tratamiento debe ser aprobado y monitoreado por GBG, quien será el único determinante de la naturaleza y alcance del tratamiento

Para Asistencia médica de Emergencia / Pre-autorización / Verificación de beneficios, por favor, póngase en contacto con:

• Llamadas por cobrar en todo el mundo: +1. 305.697.1778• Email: preauthorizations@gbg.com• Número local de México: 55.1454.2772• Número local de Venezuela: 212.720.7411• Número local de Colombia: 1.508.5170• Número local de Brasil: 11.4380.3493

15. DEFINICIONES

Algunas palabras y frases usadas en esta Póliza están definidas a continuación. Otras palabras y frases pueden estar definidas en el lugar donde se usan.

Accidente: cualquier evento repentino e inesperado que ocurre durante el Período de Póliza y que resulta en un daño corporal, siendo la causa externa y que ocurre fuera del control de la víctima.

Accidente Serio: un Accidente que requiere Hospitalización inmediata por al menos 24 horas. La necesidad médica será determinada por la Compañía.

Admisión: el periodo desde que el Asegurado ingresa como paciente a un Hospital, Centro de Cuidados Extendidos u otra instalación de cuidados de salud aprobada hasta que es dada de alta.

Actividades de la Vida Diaria (ADL): las actividades de la vida diaria son aquellas normalmente asociadas con las actividades cotidianas fundamentales para el cuidado personal, incluyendo, pero no limitadas a: caminar, higiene personal, dormir, ir al baño y control de funciones urinarias, vestirse, cocinar/alimentarse, tomar los medicamentos y levantarse de la cama o acostarse.

Agencia de Atención Médica Domiciliaria/ Home Care: una agencia u organización, o una subdivisión de éstas, que se encuentra principalmente comprometida con el suministro de servicios de enfermería especializada y otros servicios terapéuticos en el hogar del Asegurado.

Ambulancia Aérea: una aeronave especialmente equipada con el personal médico necesario, suministros y equipo hospitalario.

Ambulatorio: Cualquier servicio o procedimiento médico (quirúrgico o no) realizado durante menos de 24 horas en un Hospital u otro.

Asegurado: la(s) persona(s) listada(s) en la Portada de la Póliza y cubiertas por esta Póliza, y para quien la Prima correspondiente fue pagada.

Asegurado Titular: la persona que ha solicitado la cobertura y se denomina como el Asegurado Titular en la Portada de esta Póliza.

Atención Médica Domiciliaria: es un programa:a. para el cuidado y tratamiento de un Asegurado en su hogar;b. establecido y aprobado por escrito por su Médico Tratante; yc. certificado, por el médico tratante, como requerido para el tratamiento adecuado de la lesión o Enfermedad, en lugar de un

tratamiento con internación en un Hospital o en un Centro de Cuidado Extendido.

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Cargo Usual, Razonable y Acostumbrado (UCR): significa el más bajo de:a. el cargo usual del Proveedor por suministrar el tratamiento, servicio o suministro; ob. el cargo determinado por la Aseguradora como la tarifa general cobrada por otros que prestan o proveen dichos tratamientos,

servicios o suministros a las personas: (1) que residen en el mismo país; y (2) cuya lesión o Enfermedad es comparable en naturaleza y gravedad

El cargo Usual, Razonable y Acostumbrado por un tratamiento, servicio o suministro que es inusual, o que no se provee a menudo en el área, o que es suministrado únicamente por un pequeño número de Proveedores en el área, será determinado por la Aseguradora. La Aseguradora considerará factores tales como:

1. Complejidad;2. Grado necesario de especialización;3. Tipo de especialista requerido;4. Gama de servicios o suministros proporcionados por un centro de atención; y 5. El cargo que prevalece en otras áreas. El término “área” significa una ciudad, un país o cualquier área más extensa, la cual es

necesaria para obtener una muestra representativa de instituciones similares o tratamientos similares.

Centro de Cuidado Extendido: un centro de asistencia y/o Rehabilitación aprobado por la Aseguradora que proporciona servicios especializados y de Rehabilitación a pacientes que son dados de alta de un Hospital o que son admitidos en lugar de una estadía hospitalaria. El término Centro de Cuidado Extendido no incluye residencias de ancianos, casas de reposo, centros vacacionales de salud, asilos de ancianos, casas de enfermería o establecimientos para cuidado domiciliar.

Cirugía Profiláctica: la cirugía para extraer un órgano o glándula que no muestra señales de cáncer, en un intento de prevenir el desarrollo del cáncer en ese órgano o glándula dentro de las condiciones preestablecidas y aprobadas por la Compañía.

Cuidados Paliativos: tratamiento a pacientes que padecen de Enfermedades avanzadas, progresivas e incurables y que tienen un pronóstico de menos de 240 días de vida y tal tratamiento tiene como objetivo primario el alivio del sufrimiento y la mejora de la calidad de vida.

Cuidado Preventivo / Check up: exámenes y consulta sin que haya presencia de síntomas y / o diagnósticos.

Clase: los Asegurados de todas las Pólizas de un mismo tipo, incluyendo pero no limitado a: beneficios, Deducibles, grupos de edad, país, producto, plan, grupos por año, o cualquier combinación de éstos.

Complicaciones de Maternidad y Perinatales significa una condición:• Causada por el embarazo, y• Requiere tratamiento médico previo o subsecuente a la terminación del embarazo, y• El diagnóstico el cual es distinto al del embarazo y,• Provoca complicaciones en el recién nacido no relacionadas con Condiciones Congénitas o Hereditarias.

Condición Congénita: cualquier Enfermedad o desorden hereditario que exista antes del parto independientemente de la causa, aunque se hayan o no manifestado o sido diagnosticadas durante el parto o años posteriores.

Condición Hereditaria: cualquier Enfermedad o trastorno transmitida genéticamente de padres a hijos o de ascendientes a descendientes.

Condición Preexistente: cualquier Enfermedad o lesión, condición física o mental y cualquier consecuencia de esta, por la que un Asegurado ha recibido un diagnóstico, recomendación médica, tratamiento, ha tomado medicina prescrita, o de la que distintos síntomas eran evidentes previo a la Fecha Efectiva.

Consejería por Duelo: asesoramiento proporcionado por un psiquiatra o psicólogo para la familia de un Asegurado que es un paciente terminal o que ha fallecido.

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Cuidado de Custodia: incluyen, pero no se limitan a asistencia personal, que no requiere calificación profesional, por ejemplo: limpieza, alimentar y vestir a un individuo.

Deducible: el monto de gastos permitidos cubiertos pagadero por el Asegurado durante cada Periodo de Póliza antes de que los beneficios de la Póliza sean activados.

Deportes Profesionales: actividades en las que los participantes reciben un pago por participar.

Embarazo Cubierto: es aquel embarazo en el que:1. La fecha de parto sea de al menos 10 meses a partir de la Fecha Efectiva de la madre Asegurada, y2. La concepción no haya ocurrido debido a tratamientos o procedimientos médicos asistidos o tratamientos de fertilidad/

infertilidad, y3. Los beneficios de maternidad se incluyen bajo esta Póliza, y4. La Asegurada cumpla con los criterios de elegibilidad para los servicios relacionados con la maternidad.

Nota: La adquisición del Anexo para Complicaciones de Maternidad y Perinatales no califica un Embarazo Cubierto.

Emergencia: una lesión o Enfermedad que es aguda, con síntomas repentinos y representa un riesgo inmediato para la vida de una persona o para la salud a largo plazo y requiere atención médica dentro de 24 horas desde el momento en que ocurren tales síntomas.

Enfermedad: estado anormal del cuerpo que se manifiesta por señales, síntomas o resultados de exámenes médicos anormales que identifican la afección como diferente al del estado normal del cuerpo y pueden ser causados por factores internos o externos.

Equipo Médico Durable: equipo utilizado de manera habitual y generalmente útil para una persona solamente durante una Enfermedad o lesión.

Experimental y/o de Investigación: cualquier tratamiento, procedimiento, tecnología, centro, equipo, medicamento, uso de medicamento, dispositivo o suministro no reconocido como práctica médica aceptada en los Estados Unidos o por la Aseguradora.

Fecha Efectiva: la fecha en la que la cobertura de un Asegurado será efectiva bajo esta Póliza.

Hospital: es una institución con licencia legal para la prestación de servicios clínicos y quirúrgicos bajo la supervisión de profesionales médicos. El término Hospital no incluye residencias de ancianos, casas de reposo, centros vacacionales de salud, asilos de ancianos, casas de enfermería o establecimientos para cuidado domiciliar.

Hospitalización: una admisión Médicamente Necesaria en un Hospital u otro centro de asistencia de salud aprobado para una estadía de por los menos 24 horas.

Máximo Vitalicio: monto máximo que la Aseguradora pagará por un beneficio durante la vida del Asegurado o de la Póliza.

Médicamente Necesario: tratamiento médico, servicio o suministro, determinado como necesario y apropiado para el diagnóstico y / o tratamiento de una Enfermedad o lesión cubierta por la Aseguradora. Un tratamiento, servicio o suministro no será considerado Médicamente Necesario si:

a. Es sólo para la conveniencia del Asegurado, de la familia del Asegurado o del Proveedor de servicios; ob. No se considera apropiado para el diagnóstico o tratamiento del Asegurado; oc. Excede el nivel de cuidado requerido para permitir el diagnóstico y el tratamiento apropiado, od. No sigue el estándar de práctica establecido por los consejos profesionales de su especialidad (medicina, fisioterapia,

enfermería, etc.).

La Compañía se reserva el derecho de determinar la necesidad médica de un tratamiento programado.

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Medicamentos Recetados: son medicamentos prescritos por un médico y que no estarían disponibles sin dicha prescripción.

Medidas de Revisión de Utilización: la Compañía se reserva el derecho de determinar la necesidad médica de un tratamiento programado. La idoneidad de la asistencia y del plan de tratamiento será revisada en consulta con el médico tratante y opciones alternativas de asistencia pueden ser recomendadas.

Organización de Proveedores Preferidos (OPP): un Proveedor participante, tal como un Hospital, clínica o médico que ha entrado en un acuerdo para proporcionar servicios de salud a asegurados por la Aseguradora. La Compañía también mantiene una red internacional de Proveedores y centros médicos con los que ha arreglado procedimientos de facturación directa.

Out-of-pocket: gastos que son responsabilidad del Asegurado.

Periodo de Espera: es el periodo desde la Fecha Efectiva del Asegurado, durante el cual los beneficios serán limitados o ningún beneficio estará disponible.

Periodo de Póliza: el periodo de 365 días contados a partir de la Fecha Efectiva de la Póliza.

Póliza: documento expedido por la Aseguradora que garantiza al Asegurado y a la Aseguradora el cumplimiento del contrato establecido a través de las normas contractuales.

Portada de la Póliza: el certificado de cobertura de la Póliza que incluye información sobre los Asegurados, Deducibles, Prima, exclusiones o restricciones, el producto y la cobertura.

Pre-autorización: el proceso por el cual un Asegurado obtiene aprobación escrita para ciertos procedimientos o tratamientos médicos por parte de GBG previo al comienzo del tratamiento médico propuesto.

Prima(s): el pago debido por el Asegurado Titular a la Aseguradora para garantizar los beneficios bajo esta Póliza.

Proveedor: la organización, institución o persona que efectúa o proporciona tratamiento, servicios, suministros o medicamentos.

Rehabilitación: servicios terapéuticos diseñados para mejorar la condición médica de un paciente dentro de un período de tiempo predeterminado a través del establecimiento de un programa de mantenimiento diseñado para mantener la condición actual del paciente, evitar su deterioro y ayudar a su recuperación.

Tabla de Beneficios: la descripción resumida de los beneficios disponibles, niveles de pago y beneficios máximos proporcionados bajo esta Póliza. La Tabla de Beneficios se incluye con y es parte de este Contrato.

Terapia Complementaria: tratamientos realizados por un profesional médico, prescrito por el médico tratante, para la finalización de un tratamiento médico.

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