1

Polmoniti

Polmonite

Processo infettivo acuto del parenchima polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale ed interstiziale, di origine batterica o virale, con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo

2

Classificazione

>60 anniElmintiche

Diabete15–60 anniNecrotizzanteProtozoarie

TD5–15 anniAlveolo-interstiziale

Micotiche

NeoplasieNosocomiale1–5 anniAlveolareBatteriche

HIV+In comunità<1 annoInterstizialeVirali

Stato immunitarioAcquisizioneEtà

Criteri epidemiologiciCriterio

istopatologicoCriterio eziologico

Classificazione

P. cariniiCMV

AspergillusCandida

M.tuberculosis

Pseudomonas Bacilli Gram-Legionella

Stafilococco

MicoplasmiClamidie

PneumococcoH. influenzae

Manovre e strumentazione

chirurgica; personale sanitario;

contaminazione ambientale

AtipicaTipica

Immunocom-promessoNosocomialeAcquisita in comunità

3

Polmoniti

Patogenesi

Meccanismi di difesa

Funzione filtrante del nasoBarriere anatomiche: epiglottide e giunzioni strette tra le cellule epitelialiAzione muco-ciliare dell’albero bronchialeCostrizione bronchiolo-alveolareRiflesso della tosse

4

Meccanismi di difesa

Fagocitosi dei patogeni da parte dei macrofagi alveolari

Surfattante

Immunoglobuline, in particolare le IgA

Aerea Ematica

Goccioline di Flugge, tosse

Prime vie respiratorie e/ocongiuntiva

Focolaio infettivo

Passaggio in circolo di patogeni e localizza-

zione polmonare

Vie di penetrazione

5

•

Patogenesi e fattori favorenti

Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l’epitelio delle prime vie aereeAlterazione del riflesso di deglutizioneAlterazione della funzione ciliare tracheo-bronchialeIn condizioni critiche:» immobilizzazione» aspirazione del contenuto gastrico

6

Polmonite comunitaria (CAP)

Definizione

Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico e/o da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato o residente in strutture di lungodegenza nelle due settimane precedenti l’inizio dei sintomi

7

Polmonite comunitaria

Epidemiologia

Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assolutoNegli USA si verificano ogni anno 4.000.000 dicasi, il 20% dei quali richiede l’ospedalizzazioneIl tasso di incidenza è del 170/10.000; nellapopolazione sopra i 65 anni di età sale a 280/10.000I dati epidemiologici italiani sono simili, con 13 morti per 100.000 abitanti

Epidemiologia

8

Epidemiologia

La mortalità nei pazienti che non richiedono ospedalizzazione è dell’1-5%, in quelli ospedalizzati è del 25%, anchesuperiore se ricoverati in ICUIn oltre il 60% dei casi non è possibile individuare l’agente eziologicoNel 2-5% vengono individuate due o piùeziologieEmergenza di nuovi patogeniAntibiotico-resistenza

9

Incidenza della polmonite

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75

Età (anni)

( x 1000/anno )

•

Fattori di rischio

Età (>65 anni)Fumo di sigarettaPatologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti: alcolismo, patologie neurologiche, neoplasie, tossicodipendenza, alterazione dello stato di coscienzaImmunocompromissione: diabete mellito, terapia steroideaPolmoniti ricorrentiFattori professionali

10

Polmonite comunitaria

Eziologia

5%4% 2%

3%

61%11%

7%

7%

Pneumococco

Mycoplasma

Clamydia p.

Legionella p.

Haemophilus

Stafilococco a.

Altri Gram -

Altri

Eziologia

11

Polmonite comunitaria

Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus pneumoniaeAltri microrganismi in causa in situazioniparticolari:» Stafilococco: negli anziani e nellepolmoniti post-influenzali

» Ps. aeruginosa: in pazienti con neutropenia, fibrosi cistica, HIV, bronchiectasie

» Anaerobi: polmoniti da aspirazione edascessi polmonari

Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

RSV

Virus parainfluenzale 3

Stafilococchi

Pneumococchi

Mycoplasma

Moraxella

Legionella

Influenza B

Influenza A

Haemophilus

Febbre Q

Enterovirus

Picchi stagionali della CAP per patogeno

12

CAP in pz <60 anni senza fattoridi rischio

S. pneumoniaeM. pneumoniaeVirus respiratoriC. pneumoniaeH. influenzae

LegionellaS. aureus M. tuberculosis FunghiBacilli anaerobiGram-

CAP in pz >60 anni e/o con fattori di rischio

S. pneumoniaeVirus respiratoriH. influenzaeBacilli anaerobiGram-S. aureus

M. catarrhalisLegionellaM. tuberculosisFunghi

13

Polmonite comunitaria

Quadro clinico

Sintomi e segni

10Vomito

20Dolore addominale30Dolore toracico

20Diarrea60Assenza del MV

20Affaticamento70Rantoli crepitanti

20Mialgia40Espettorato

30Cefalea50Dispnea

>70Febbre>80Tosse

%Generali%Respiratori

14

Giovane Anziano

Esordio improvviso + -

Febbre e brivido scuotente + +

Interessamento pleurico + +

Tosse + +

Espettorato purulento + +

> Frequenza respiratoria + +

Sintomi e segni

AlgoritmoCAP

Paziente > 50 anni

Storia di:NeoplasiaScompenso cardiacoMalattia cerebrovascolareNefropatiaEpatopatia

NoNo

Segni di:Disturbi mentaliFC ≥ 125/minFR ≥ 30/minPressione sistolica <90 mmHgTC <35°C o ≥40°C

NoNo

Classe di rischio INoNo

Classe dirischio II-V in

base alloscoring system

SiSi

SiSi

SiSi

15

Fattori demografici» età

– maschi anni– femmine anni - 10

» residenza casa riposo +10Comorbidità

» neoplasie +30» malattie epatiche +20» scompenso di cuore +10» malattie cerebrovascolari +10» malattie renali +10

Caratteristiche all’esame fisico» alterazioni stato mentale +20» freq. respiratoria >30/min +20» PA sistolica < 90 mmHg +20» temp. <35°C o >40°C +15» freq. card. >125/min +10

Caratteristiche ematochimiche» pH < 7.35 +30» BUN > 0.30 g/L +20» Na < 130 mEq/L +20» glucosio > 2.50 g/L +10» ematocrito < 30% +10» pO2 <60 mmHg (SaO2<90) +10» versamento pleurico +10

_____________________________

» Totale =

Scoring system

Uomo di 65 anni con versamento pleurico, epatopatia cronica, tachicardico (FC 130/min) = 105

Scoring system

IAssenza di fattori di rischio

AltoV>130

ModeratoIV91-130

III71-90

BassoII<70

RischioClasse di rischioScore

16

Tassi di mortalità per classi di rischio

ricovero (ICU)29,2V

ricovero8,2IV

breve ricovero2,8III

domicilio0,6II

domicilio0,1I

Luogo di curaMortalità (%)Classe

Indicazioni all’ospedalizzazioneINDICAZIONI ASSOLUTE

Shock LeucopeniaPaO2 <55 mmHgAcidosi respiratoriaMalattia concomitanteDubbio diagnostico (èveramente polmonite?)Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc)

INDICAZIONI RELATIVE

Età avanzataDisidratazione, squilibri elettroliticiMalattia multilobareTachipnea (>30 atti/min)TachicardiaIpotensioneIpoalbuminemia

17

Scelta del trattamento della CAP: flow chart

Terapia antibiotica

Espettorato da esaminare(facoltativo)

Paziente ambulatoriale

Terapia antibiotica mirata

Colorazione di Gramo altro test rapido positivo

Ricerche ulteriori (colture)(sangue, escreato, etc.)

Terapia antibiotica empirica

Nessun test rapidopositivo

Espettorato efficace

Terapia antibiotica empirica

Nessun espettorato

Paziente ospedalizzato

Ospedalizzare ?(classe di rischio)

Radiografia del torace

Paziente con sospetta polmonite acquisita in comunità

Polmonite comunitaria

Complicazioni

18

Complicazioni

Versamento pleurico parapneumonicoEmpiemaPolmonite necrotizzanteAscesso polmonare (può richiedere ildrenaggio chirurgico)Batteriemia con localizzazionimetastatiche (25% dei casi)

19

Polmonite comunitaria

Diagnosi

Esami da effettuare nei pz con CAP ospedalizzati

Rx toraceEmogasanalisi EmocromoBiochimica, inclusi funzionalità renale edepatica ed elettrolitiAlmeno 2 emocoltureEs. diretto e colturale dell’espettorato per germi comuni e bKAntigenuria per LegionellaSierologia per micoplasmi e clamidieTest HIV

20

Rx torace

Possono essere presenti:» addensamento lobare» infiltrati interstiziali» cavitàTC ad alta risoluzione (HRCT) è più sensibile in caso di:» Pneumopatie interstiziali» Lesioni bilaterali» Cavità» Empiema» Adenopatia ilare

21

RX torace:addensamento parenchimale nel lobo medio

Follow up a 10 giorni: risoluzione incompleta

22

Follow up a 30 giorni: completa risoluzione

Coltura dell’espettorato

Negativa in oltre il 50% dei casi, anchein presenza di batteriemiaUtile in caso di:» riscontro di microrganismi che non fanno parte della normale flora respiratoria

» dimostrazione di un microrganismofarmacoresistente in corso di terapiaantibiotica

Possono rivelarsi utili le colture per micobatteri, Legionella e miceti

23

Espettorato: raccolta del campione

Prelevare il campione prima dell’inizio del trattamento antibioticoFar sciacquare la bocca prima del prelievoPrelevare il campione almeno un’ora dopoil pastoTrasportarlo subito al laboratorio e piastrarlo immediatamente

24

Valutazione del decorso

Criteri di miglioramento clinico a 72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica:» riduzione della febbre

e/o

» riduzione della leucocitosi» riduzione dei valori di VES e PCRCriteri di risoluzione clinica:» Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR

25

Terapia antibiotica empirica: paziente non ospedalizzato

Prima scelta:– macrolide o fluorochinolone o doxiciclina

Sospetto S. pneumoniae penicillino-resistente:

– fluorochinolone

Terapia antibiotica empirica: paziente ospedalizzato

Misure generali e di supportoAntibioticoterapia:» Cefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone) + macrolide

» FluorochinoloneEventuale terapia steroidea

26

Terapia antibiotica empirica: fattori che modificano le scelteMalattie strutturali del polmone:» penicillina anti-Pseudomonas (es.

ceftazidime)» carbapenemico» fluorochinolone + aminoglicosideAllergia alla penicillina:» fluorochinolone con o senza macrolideSospetta aspirazione:» fluorochinolone + metronidazolo» piperacillina/tazobactam» carbapenemico

Terapia antibiotica empirica: durata del trattamento

La durata è condizionata:» dal patogeno in causa» dalla rapidità di risposta al trattamento

iniziale» dalla presenza di comorbidità o

complicazioniIndicazioni generali:» S. pneumoniae: minimo 72 ore dopo lo

sfebbramento, in genere 7-10 giorni» Legionella: 3 settimane» C. pneumoniae: 3 settimane» M. pneumoniae: 2 settimane

27

Fallimento della terapia empirica: flow chart

Valutare possibilità diembolia, neoplasia,sarcoidosi, reazione a farmaci,emorragia

Diagnosi sbagliata

- fattori locali (ostruzione, c. estranei)

- risposta inadeguata dell'ospite

- superinfezione- empiema/ascesso

Motivi legati all'ospite

-errore di scelta, dose, via di somministrazione-difetto di compliance-reazione avversa-interazione fra farmaci

Motivi legati ai farmaci

- batteri, micobatteri, nocardia- non batteri, funghi, virus

Motivi legati al patogeno

Diagnosi corretta

Paziente che non rispondeo che peggiora dopo l'iniziale terapia

Polmonite nosocomiale

28

DEFINIZIONE

E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7 giorni dalla dimissione dopo un ricovero durato almeno 3 giorni

Eziologia

13%

28%

4%5%

6%8% 10%

13%

13%

K. pneumoniae

Ps. aeruginosa

Staph. aureus

Enterobacter

E. coli

Proteus

Serratia

Candida

Altri

29

Eziologia

Altri gram-

E. coli

FunghiS. marcenscensAerobi gram-

RSVK. pneumoniaeS. aureus

Influenza A e BAcinetobacter spMoraxella catarrhalis

Legionellapneumophila

Enterobacter spH. influenzae

AnaerobiPs. aeruginosaS. pneumoniae

Altre eziologieEsordio tardivoEsordio precoce

Fattori di rischioFattori endogeni

Età >60 anniTraumiDebilitazione fisicaIpoalbuminemiaMalattie neuromuscolariImmunosoppressioneRiduzione dello stato di coscienzaDiabeteAlcolismo

Fattori esogeniInterventi chirurgiciTerapie farmacologiche» antibiotici» antiacidi» cortisonici

Dispositivi chirurgici» tubi endotracheali» sondini nasogastrici» nebulizzatori

Circuiti di ventilazionePolveri ambientali

30

Patogenesi e anatomia patologica

Causata in genere dall’aspirazione di patogeni attraverso le prime vie aereeIl quadro istopatologico è di polmonite necrotizzante oppure alveolare a focolai multipliLa letalità è molto elevata e si aggira intorno al 30-50% dei casi

•

Sintomi e segni

Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobareo escavazione di infiltrato polmonareInsufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una saturazione >90%Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo:» Shock (pressione sistolica <90 mmHg o pressione

diastolica <60 mmHg)» Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore» Diuresi <20 ml/h o <80 ml in 4 ore» Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi

31

•

Diagnosi

Rx toraceEs. di laboratorioEmocoltura (positiva 10-20%)Esami microbiologici su:» Espettorato» Broncoaspirato» Lavaggio broncoalveolareRicerca antigeni e/o anticorpiToracentesi con:» esame chimico-fisico e microbiologico sul

versamento pleurico

Sono presenti:NeutropeniaHIVIncoscienzaDiabete mellitoLeucemie/linfomiImmunosoppressori

SI

NO

MONOTERAPIA* Cefotaxime* Ceftriaxone* Ceftazidime

RISPOSTA

NO

SI

Continuare peralmeno 14 giorni

Terapia: polmonite media gravità

TERAPIA COMBINATA

32

Terapia combinataNessun sospetto» Cefalosporina III + aminoglicoside» Carbapenemico + aminoglicoside» Ureidopenicillina + aminoglicoside

Sospetto di» Legionella spp. Fluorochinolone + macrolide» Enterobacter spp. Cefal.III + gentamicina

Ceftazidime + aminoglicoside» Acinetobacter spp. Cefotaxime + levofloxacina

Ceftriaxone + aminoglicosideCarbapenemico + netilmicinaTigeciclina e/o colistina

» Klebsiella spp. Cefal.III/carbapenemico+aminoglicoside

» Staph.aureus Rifampicina + glicopeptideClindamicina + aminoglicoside

SI

RISPOSTA

Continuare per14 - 21 giorni

Aggiungere se indicati:AntimicoticiAntiviraliAntitubercolari

Sospettare micosi,TBC, CitomegalovirusNO

TERAPIA COMBINATA

Terapia: polmonite grave

33

Polmonite nel paziente immunocompromesso

Definizione

DiabeteEtilismoDenutrizione

Neoplasie- solide- ematologiche

Trapianti- organo- midollo

AIDS

paziente immunocompromesso

Diminuzione di • neutrofili (< 500/mm3)• linfociti T (CD4+)• linfociti B• macrofagi alveolari• fagociti• piastrine

34

BATTERI "USUALI"» S. pneumoniae» Haemophilus» S. aureus» Pseudomonas spp.» Enterobatteri» Legionella» Micobatteri

"OPPORTUNISTI"» Aspergillus spp.» Criptococco» Candida» Pneumocystis» Cytomegalovirus» Legionella» Micobatteri

Eziologia nel paziente neutropenico

Eziologia in AIDS

Pneumocystiscarinii (44,5%)

Batteri (25%)

TBC (12,3%)

Aspecificheinterstiziali (6,1%)

P. carinii +TBC (4,6%)

Citomegalovirus(3%)

P. carinii + criptococco (1,5%) Candida (1,5%)

Sarcoma di Kaposi (1,5%)

35

Eziologia batterica in AIDS

Str. pneumoniae (30%)

H. influenzae (15%)

Altri (15%)

Staphylococcusaureus (15%)

Pseudomonas aeruginosa (15%)

Enterococchi (10%)

Legionella

Causa sia polmoniti comunitarie chenosocomialiBacilli gram-negativi aerobi che non crescono sui comuni terreni di colturaVari sierogruppi; 1, 4 e 6 più frequentinelle infezioni umaneFattori di rischio: fumo di sigarette, patologie polmonari croniche, immunosoppressione, corticosteroidi

36

Modalità di trasmissioneInalazione di aerosol contenenti la Legionella e derivatida impianti di raffreddamento, attrezzature per terapiarespiratoria, sauneAspirazione di acqua contaminata con il microrganismoInstillazione diretta nel polmone durante manovre sultratto respiratorioMai descritta la trasmissione diretta da uomo a uomo

Sintomi e segni

Periodo di incubazione: 2 - 10 ggTosse scarsamente produttivaPossibile emissione di espettorato striato disanguePossono essere presenti: dolore toracico, diarrea, nausea, vomito e dolore addominaleSpesso cefalea e confusione o addiritturaobnubilamento del sensorioBradicardia, trombocitopenia, leucocitosi, ipofosfatemia, iponatremiaCID, glomerulonefrite, rabdomiolisi, epatopatia

37

38

Diagnosi

Rx torace» Infiltrato unilobulare» Infiltrati interstiziali» Versamento pleurico, cavitazioni» La completa risoluzione radiologicarichiede in genere uno o più mesi

Ricerca dell’antigene urinario» test diagnostico rapido, dotato disensibilità del 70% e specificità del 100%

Terapia

Beta-lattamici ed aminoglicosidiinefficaciFarmaci di prima scelta:» macrolidi (claritromicina) » chinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina)

Altri farmaci attivi:» tetracicline» trimetoprim-sulfametossazolo» rifampicina

39

Iconografia

40

41

42

43

44

Caso clinico

45

ANAMNESI REMOTA

Uomo di 47 aa sieropositivo per HIV dal 1988 (CDC B3)

Sottoposto a numerosi trattamenti ARV con fallimento viro-immunologico

In terapia con lamivudina, tipranavir/ ritonavir e T-20

CD4+: 3/mmc; HIV-RNA: >500.000 copie/ml

ANAMNESI PROSSIMA

A gennaio 2006, ricovero per polmonite basale sinistra trattata con ceftriaxone e claritromicina con risoluzione del quadro febbrile ma non radiologicoGiunge alla nostra osservazione nel febbraio 2006 per ricomparsa di febbre elevata, tosse produttiva, astenia, calo ponderale

13/01/06

46

Angio TC torace

Voluminoso addensamento parenchimalestrutturato a margini sfumati ed irregolari in corrispondenza del lobo inferiore del polmone sinistro ed adenopatie della finestra aortopolmonare, paratracheale sinistra ed ilare sinistra, sottocarenale

Sospetti diagnostici:neoplasia, micosi, nocardia……

47

Broncoscopia con BAL

Neoformazione giallastra occludente completamente il lume a carico del segmento anteriore del bronco lobare inferioreBiopsie multiple

Viene iniziato un trattamento empirico con amfotericina B liposomiale ed imipenem senza nessun giovamento sul quadro febbrile

Risultati BAL

Nessuna crescita microbica

All’esame istologico presenza di numerosi corpuscoli PAS positivi di dimensioni variabili e di dubbia identificazione

Circa 10 anni prima il paziente aveva effettuato un viaggio sulla costa Pacifica dell’America centrale: coccidioidomicosi?

48

TERAPIA

In 5° giornata viene aggiunto voriconazolo ev, (dose da carico 6 mg/Kg x 2 il 1° giorno e poi 4 mg/Kg x 2) sospendendo la terapia ARV per le numerose interazioni descritte in letteraturaRisoluzione del quadro febbrileViene sospesa terapia con amfotericina ed imipenem e proseguito voriconazolocon giovamento

Follow up

Nuova broncoscopia con BAL (dopo 10 giorni di terapia efficace): risoluzione dell’ostruzione a livello bronchialeControllo TC ad un mese di terapia: dimensioni quasi invariate di addensamento e adenopatie

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MICROBIOLOGIA

L’esame colturale del liquido di broncolavaggio ha evidenziato la crescita di numerosi miceti: » Stephanoascus ciferrii» Candida albicans» Candida glabrata» Candida dibliniensis

50

MA LA TERAPIA ARV?

Il pz viene inizialmente rinviato a domicilio con terapia per os con voriconazolo 200 mg x 2 e senza terapia ARVE’ sempre gravemente immunodepressoDopo 40 giorni di terapia efficace viene iniziata nuovamente terapia ARV con TMC- 114, ritonavir, TDF/FTC, AZT

Follow - up

Dopo 8 mesi il paziente presentava buona cenestesi con recupero del peso corporeo e ripresa dei valori di CD4+ (57/mmc)Proseguiva terapia con voriconazolo 200 mg x 2All’ultimo controllo TC notevole riduzione del vasto addensamento parenchimale e delle linfoadenopatie precedentemente rilevate

51

14/02/06 18/03/06

10/04/0618/03/06