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Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie. Epidémiologie. Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française Le + freq des rhumatisme inflammatoire 3 F pour 1 H Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé. Clinique début. Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal - PowerPoint PPT Presentation
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Polyarthrite Rhumatoïde
C. ALBERT Service de Rhumatologie
EpidémiologieEpidémiologie
Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française
Le + freq des rhumatisme inflammatoire
3 F pour 1 HDébut 30 ans, mais possible enfant
ou âgé
Clinique débutClinique début
Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal
Réveil nocturneAsthénie, fébricule possible> 2 moisAtteinte symétrique, bilatérale, additifEVA
Clinique débutClinique début
Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme)PiedsGrosses articulations (genoux, chevilles,
…)TénosynovitesExtraarticulaires rare
Clinique étatClinique état
Atteinte même articulations: déformationsRachis cervical (jamais lombaire)Atteinte extraarticulaire:
– Poumon: fibrose– Péricardite– Vascularite: nécrose digitale
Critères diagnostics: ACR Critères diagnostics: ACR 19871987 Raideur matinale > 1 heure Arthrite d’au moins 3 articulations Arthrite touchant la main Arthrite symétrique Nodules rhumatoïde Facteur rhumatoïde positif Atteinte radiologique Critères de 1 à 4 > 6 semaines
Formes cliniquesFormes cliniques
Formes monoarticulaires: genou par exAtteinte prédomine ceinture au départ (PPR?)Formes fébrile +++ sujet âgéFormes extraarticulaire pure
Facteurs mauvais Facteurs mauvais pronosticpronostic
PR au départ– Nombre élevé d’articulations douloureuses et
gonflées– VS élevée– FR+, anti fillagrine (anti citrulline) +– Atteinte radiologique– HLA DRB1
– A traiter de façon plus agressive d’emblée
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
PPR le + difficilePolyarthrite fébriles infectieuses
– Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C
– Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle
– Parasitaires: directe ou réactionnellePolyarthrite dans le cadre d’autres connectivites
– PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)
Diagnostic différentielDiagnostic différentielPolyarthrite paranéoplasiques
– Lymphome– Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif)
Polyarthrite microcristalline– Chondrocalcinose– goutte
Polyarthrite médicamenteuse– Hypersensibilité retardé (maladie sérique)– Quinolone– Lupus secondaire
BiologieBiologie
Sd inflammatoire : VS, CRP Liquide articulaire inflammatoire Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G)
– Sensibilité: 60%, spécificité: 80% Anti corps antinucléaires négatifs Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné)
– Sensibilité: 40%, spécificité: 97%
HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementPrincipes généraux:
– Précocité: avant apparition des déformations– Soulager (AINS, antalgiques, cortisone)– Traitement de fond rapide efficace
• Ralentir voire stopper progression radiologique
– Maintenir fonction articulaire, insertion– Information– 100%
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementTraitements symptomatiquesTraitements locaux
– IA hexatrione ou synoviorthèsesOrthèsesRéeducationPsychologieChirurgie rare au départ
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementTraitement de Fond : précoce +++
( prouvé)– Efficacité clinique , biologique– Efficacité radiologique pour certains: choix +
++• Salazopyrine (sulfapyridine)• Methotrexate• Arava (leflunomide)• Anti TNF
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementSalazopyrine (cp 500 mg)
– Effet > 2 mois– Début 1 g / J puis 2 g / j– Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs– G6PD normale– Possible si grossesse
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitement Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem
spéciafoldine) Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) Rx poumons normale (attention hypersensibilité) CI grossesse = pilule Interactions med: aspirine, Bactrim
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementArava ( leflunomide) cp 20 mgEffet possible > 15 jSurveillance bio NF, TGO, TGP, creat: NleCI grossesse: piluleToxicité: wash out: Questran: 24 g/ j, 11 j
Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementSurveillance
– Efficacité: clinique, bio, (radio)– Tolérance: clinique , bio +++
Indication BiothérapiesIndication Biothérapies
PR active et résistante DMARD classique– SZP, leflunomide, methotrexate– VS > 30, FR+– > 10 articulations douloureuses et gonflées– EVA > 40– Atteinte radio– DAS > 5.1 (score composite: articulations, VS,
EVA)
CONCLUSION: Anti TNFCONCLUSION: Anti TNF
PR +++, SPA, (mal systémiques) résistance au MTX , Arava, salazo Efficacité +++: clinique, bio, radio Tolérance bonne 20 à 30% résistent aux anti TNF
– Switch – Association etanercept +MTX– Inhibition IL1 ?– Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig)
Coût +++ > 15000 Euros / an / patients