Ponencia Edgar Ordoñez - Corregida 2003

“Jornadas Técnicas de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional de CyDV 2010”

Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes

PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Ing. Edgar Ordóñez

Consultor de Ingeniería de Riesgos

Octubre, 2010


Disfruta tu salud, tu familia y el ambiente … ACTÚA CON SEGURIDAD

http://www.nomasaccidentes.com

http://www.nomasaccidentes.com/

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Explicar de una forma práctica y detallada el Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes y la Determinación de la Causa Raíz.

Objetivo

Entre los objetivos específicos se encuentran:

Resaltar la importancia de la investigación de incidentes

Mostrar la necesidad de que el personal esté formado en las diversas técnicas de investigación

Destacar la importancia de la determinación de la causa raíz

Contribuir a la prevención de accidentes



Contenido

Antecedentes

Referencias

Definiciones

Factores Clave

Proceso de Investigación

Ejemplo Hipotético de Accidente

Conclusiones



El Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes es uno de los procesos más importantes que componen el Sistema Integrado de Gestión de Riesgos PDVSA (SIR-PDVSA®), su óptima aplicación permite:

Antecedentes

Identificar debilidades importantes del SIR-PDVSA®

Jerarquizar las medidas correctivas necesarias para la mejora continua del Sistema

Crear conciencia de Cultura Preventiva a todos los niveles de la organización

Aumentar la calidad de vida de trabajadores y trabajadoras en las instalaciones



Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Gaceta 38236 del 26/07/2005.

Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. Gaceta Oficial 38596 del 03/01/2007.

Norma Covenin 3507 “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”.

Norma PDVSA SI-S-06 “Sistema Integrado de Gestión de Riesgos (SIR-PDVSA®).Requisitos”.

Norma PDVSA SI-S-22 “Investigación de Accidentes e Incidentes”

Referencias



Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de las siguientes consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas económicas.

Accidente

Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentáneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecuencias.

Incidente

Definiciones



Es la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada al sistema de gestión de riesgos, que generó la ocurrencia de un accidente y que de haber sido corregida mediante una o varias líneas de defensa, el mismo no hubiera ocurrido.

Causa Raíz

Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condiciones indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeron significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias.

Factores Causales

DefinicionesCont.



Es un proceso estructurado utilizado para descubrir la secuencia de eventos que producen o tienen el potencial para producir lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas económicas; determinar los factores causales y las acciones correctivas para evitar su recurrencia.

Investigación de Accidentes e Incidentes

Son las acciones tomadas para prevenir la recurrencia de un accidente/incidente y deben ser ejecutadas a los niveles correspondientes.

Acciones Correctivas

DefinicionesCont.



Factores Clave

Requisito SIR-PDVSA® asociado

Pirámide de proporcionalidad de desviaciones, incidentes y accidentes

Modelo de secuencia de accidentes



Investigación de Desviaciones, Incidentes, Accidentes y Enfermedades Ocupacionales:

Requisitos del SIR-PDVSA® Verificación del Sistema

Las desviaciones, incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales deben ser investigados y registrados, con el propósito de identificar e implementar las acciones preventivas y correctivas.

De los resultados de la investigación se deben identificar y generar las acciones de comunicación necesarias para prevenir la ocurrencia de eventos asociado a las causas raíces identificadas.



Acciones Preventivas y Correctivas:

Las organizaciones deben establecer, implementar y mantener procedimientos, para tratar las no conformidades y aplicar acciones preventivas y correctivas requeridas en el proceso.

Cont. Requisitos del SIR-PDVSA® Verificación del Sistema

Identificar y corregir las no conformidades, determinar e investigar sus causas y tomar las acciones para mitigar las consecuencias de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo, y Ambiente.



Pirámide de ProporcionalidadDesviaciones - Incidentes - Accidentes



EVENTO INICIADOR

EVENTOS INTERMEDIOS

EVENTOS INTERMEDIOS

EVENTO PELIGROSO

CONSECUENCIAS

EFECTOS

• Fatalidades y/o Lesiones

• Daños Ambientales

• Pérdidas Materiales

• Pérdidas Económicas

SISTEMAS DE

PREVENCIÓN

SISTEMAS DEPROTECCIÓN

SISTEMAS DEMITIGACIÓN

(PÉRDIDA DE CONTENCIÓN)

• INCENDIOS• EXPLOSIONES• DERRAMES• NUBE TÓXICA

Modelo de Secuencia de Accidentes




INVESTIGACIÓN

ANÁLISIS

GENERACIÓN DEMEDIDAS CORRECTIVA

Descubrir hechos acerca del accidente, entrevistar testigos, consultar documentos, tomar fotografías, realizar pruebas, etc.

¿Qué ocurrió? ¿Cómo?y ¿Por Qué?

Evitar accidentes similares




Necesidad de la Investigación de un Accidente/Incidente

Cumplir con la legislación

Prevenir futuros accidentes

Evitar pérdidas económicas

Cont.




El Proceso de Investigación de Incidentes y Accidentes amerita:

Cont.

Familiarizarse con las teorías de causalidad de la accidentalidad y conocer cómo cada una de ellas aplica a la secuencia de eventos que producen los accidentes

Desglosar la secuencia de eventos y utilizar las técnicas analíticas para investigarlos

Capacidad para determinar la secuencia de eventos

Reconocer que la mayoría de los accidentes tienen múltiples causas




Metas de la Investigación de un Accidente

Determinar la secuencia de eventos, condiciones y sus factores causales

Identificar las Causas Raíces

Recomendar las medidas correctivas

Actualizar los Programas de Seguridad y el SIR-PDVSA®

Cont.



Proceso de InvestigaciónCont.

TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

Registro de Hechos

Recolectar y preservar evidencias

Documentos

Entrevistas a testigos

Fotografías

Pruebas / Análisis Especiales Secuencia de Eventos Factores Causales Causa Raíz Acciones Correctivas

PROCESO ANALÍTICO

100%

Preparación para la investigación



Proceso de InvestigaciónTécnica: Análisis de Eventos y Factores Causales

Cont.

Condición

EventoAccidenteEventoEventoEvento

Línea de Tiempo

CondiciónCondición

CondiciónCondición

FactoresCausales

Eventos

Condiciones

FactoresCausales

CausasRaíces

FactoresCausales

Condición



Ejemplo Hipotético de Accidente

Descripción del evento:

El día 22 de febrero de 2010 a las 7:15 am, ocurrió un incendio en el área de las bombas de alimentación al llenadero de gasolina de una Planta de Distribución.

El incendio ocurrió 15 minutos luego de haber sido alineado el sistema para iniciar el proceso de llenado de cisternas.

Como consecuencia del evento hubo daños irreparables a dos bombas de suministro de productos que ameritó suspender el llenado de productos por tres semanas. No hubo daños al personal ni al ambiente.



Información recolectada por el Comité

Bombas de suministro al llenadero

Válvulas deemergencia



Entrevista al operador:6:30 am: Llegó a la planta

7:00 am: Alineó sistema de alimentación al llenadero

7:15 am: En sala de control se dio cuenta del incendio

7:20 am: Cerró válvula en pie de tanque de gasolina

Cont. Información recolectada por el Comité

Entrevista a Mecánicos:Último mantenimiento a la Bomba “A”: 21/12/2009

Entrevista a Electricistas:7:15 am: Cortaron fluido eléctrico a las bombas

El último mantenimiento (21/12/2009) fue correctivo por presentar escape de gasolina por sello.



Entrevista a bomberos:

7:18 am: Llegaron al área de bombas

El incendio correspondía a una “piscina incendiada” en la fosa de las Bombas “A y B”.

La fuente del combustible era el sello de la bomba “A”

7:35 am: Lograron controlar el incendio

No movieron ni manipularon nada en el área

Cont. Información recolectada por el Comité




Datos verificados por el comité:

Bomba A y B tienen fosa común de contención de derrames

Cont.

Mantenimiento realizado a la Bomba “A” fue correctivo por presentar fuga de gasolina por sello. Mantenimiento Preventivo previo fue el 15-10-2009.

Sello de bomba instalado el 15-10-2009 no cumple especificaciones del fabricante. Idéntico al instalado el 21/12/2009.

Actuador de válvula remota en succión de bombas “A” y “B” en posición manual. No se pudo identificar desde cuando.

Plan de emergencia funcionó de acuerdo a lo previsto






Análisis de Eventos y Factores CausalesDebilidad enProceso de

Procura

Adquisición SelloInapropiado

Colocado SelloInapropiado

Línea de Tiempo

MantenimientoPreventivoBomba “A”

15/10/2009

Violación NormaPDVSA

No realizadaInvestigación de

Incidente

Recolocado SelloInapropiado

Violación deProcedimiento

Actuador deVálvula en Posición M

Inicio de Operaciones

de llenadoa Cisternas

22/02/20107:00 am

MantenimientoCorrectivoBomba “A”

21/12/2009

DiseñoInadecuado

Bomba A y Ben Fosa Común

Falla Mecánicade Sello

Escape deGasolinapor Sello

Bomba “A”

22/02/20107:15 am

Violación deProcedimiento

Ignición por Eq.Explossion Proof

No Apto

Incendio en Bomba de

Gasolina

22/02/20107:15 am

SinDesviación

ControladoIncendio7:35 am

ActivadoPlan de

Emergencia

22/02/20107:20 am



Causas del Accidente

Causas RaícesViolación a la Norma PDVSA SI-S-22 “Investigación de Accidentes e Incidentes” al no investigarse el derrame de gasolina ocurrido el 21/12/2009.

Debilidad en el Proceso de Procura al permitir la adquisición de repuestos y partes de equipos fuera de especificaciones.

Causas ContribuyentesDiseño inadecuado de Fosa de Bombas

Violación a Procedimientos de Trabajo• Condiciones no aptas de Equipos “Explosion Proof”• Actuador del Sistema de Parada de Emergencia en Posición

Manual



Recomendaciones1. Implementar un sistema, que incluya la rendición de

cuentas, para asegurar y reforzar el cumplimiento de las Normas PDVSA y en especial el Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes.

2.Controlar mediante Código de Barras la compra de repuestos y partes de equipos en Proceso de Procura

3. Implementar un sistema, que incluya la rendición de cuentas, para asegurar y reforzar el cumplimiento de las Normas PDVSA y en especial el Proceso de Análisis de Riesgos en todas la fase del diseño de un proyecto, a fin de asegurar un nivel de riesgo mínimo o reducible.

Responsable: Gerencia CyDV

Responsable: Bariven




Recomendaciones

4. Implementar un Proceso de Auditoría Técnica para asegurar el cumplimiento del Proceso Procedimientos de Trabajo en todas las plantas de Distribución

5.Divulgar el Accidente en Negocios Operativos de PDVSA (Lecciones Aprendidas)


Responsable: Gerencia CyDV / Comité

Cont.



Conclusiones

De la ponencia se concluye que:

La investigación de incidentes constituye una “línea de defensa” en la prevención y es tan importante como la investigación de accidentes

Personal de CyDV debe estar formado en técnicas de investigación de incidentes y accidentes, para asegurar la determinación precisa de los factores causales y las causas raíces, así como la generación de medidas correctivas “costo-efectivas” para evitar la recurrencia de los accidentes, y obtener resultados de las lecciones aprendidas.



MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN



PRINCIPIOS PARA LA PROPUESTA

DE MEDIDAS PREVENTIVAS O CORRECTIVAS

Eliminación

Sustitución

Modificación

Contención

Aislamiento

Procedimientos

Formación y Capacitación

Plan de Emergencia

Equipos de Protección Personal

PREVENCIÓN

PROTECCIÓN

MITIGACIÓ

N



Pirámide de ProporcionalidadDesviaciones - Incidentes - Accidentes



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