E N D O D O N C J A W P R A K T Y C E

22

Ponowne leczenie kanałowe zębów wzmocnionych wkładami koronowo-korzeniowymi – opis przypadków

Root canal retreatment in teeth with posts

– a case report

lek. dent. Wioletta Dyduch-Dudek, prof. dr hab. n. med. Joanna ZarzeckaKatedra Stomatologii Zachowawczej z EndodoncjąInstytut StomatologiiUniwersytet Jagielloński – Collegium Medicumkierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Zarzecka

Najczęstszymi przyczynami powtórnego leczenia kanałowego zębów wzmocnionych wkładami koronowo-korzeniowymi są: reinfekcja powsta-

ła w wyniku nieszczelności wkładu lub przetrwałej flory bakteryjnej w okolicy wierzchołkowej, złamanie lub odce-mentowanie wkładu oraz powtórne leczenie ze wskazań protetycznych w przypadkach nieprawidłowego leczenia pierwotnego [1]. Usunięcie wkładu z zaoszczędzeniem jak największej części korzenia jest koniecznym etapem umoż-liwiającym rewizję leczenia kanałowego [2]. Zęby, które zo-stały już odbudowane protetycznie, zwykle cechuje duża utrata twardych tkanek korony, dlatego też leczenie to jest procedurą trudną z dużym odsetkiem niepowodzeń. Za-bieg usunięcia wkładu powinien zostać wykonany w spo-sób jak najmniej traumatyczny dla tkanek zęba, dzięki cze-mu możliwe są przeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego i późniejsze wykonanie szczelnej odbudowy protetycznej [3]. Często podczas tego zabiegu dochodzi do pęknięcia lub perforacji korzenia, co prowadzi do eks-trakcji. Sposób usuwania wkładu koronowo-korzeniowego

Słowa kluczowe:usuwanie wkładów koronowo-korzeniowych, ponowne leczenie kanałoweKeywords:post removal, root canal retreatment

Streszczenie: Usunięcie wkładu koronowo-korzeniowego z zaoszczędzeniem jak największej części korzenia jest koniecznym etapem umożliwiającym rewizję leczenia kanałowego. Zabieg ten musi zostać wykonany w sposób jak najmniej traumatyczny dla zęba, dzięki czemu możliwe są przeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego i późniejsze wykonanie szczelnej odbudowy części koronowej. Celem artykułu jest przedstawienie metod usuwania różnego typu wkładów koronowo-korzeniowych i procedury ponownego leczenia kanałowego na podstawie prezentacji przypadków klinicznych.

Summary: Removal of post with saving as much of the root as possible is a necessary step in root canal retreatment. This treatment must be carry out in the least traumatic way for the tooth, so that it is possible to perform a retreatment of the canal and later reconstruction of the crown part. The aim of this article is to present methods for the removal of various types of post and retreatment of the canal based on the presentation of clinical cases.

2 / 2 0 1 8

23

zależy od: jego umiejscowienia, sposobu zespolenia z ma-teriałem uszczelniającym oraz parametrów samego wkła-du, głównie materiału, z którego jest wykonany. Do najczę-ściej stosowanych obecnie wkładów należą: standardowe wkłady metalowe i z włókna szklanego oraz indywidualne wkłady metalowe, cyrkonowe lub z włókna szklanego [4]. Duży wpływ ma również szczelność samego wkładu, na któ-rą wpływają: kształt kanału korzeniowego, wcześniejsze przy-gotowanie przestrzeni do zacementowania wkładu oraz właściwości użytego cementu [5]. Najczęściej do usuwa-nia wkładów koronowo-korzeniowych stosuje się narzę-dzia ultradźwiękowe: pilniki ultradźwiękowe (f. VDW, Niem-cy) lub końcówki z zestawów: BUC Access Refinement tips (f. Obtura Spartan Endodontics, USA), CPR (f. Obtura Spar-tan Endodontics, USA), Start-X (f. Dentsply, Szwajcaria), na-rzędzia kanałowe ręczne, pęsety i szczypce kanałowe, klesz-cze do usuwania złamanych narzędzi i wkładów np. Stieglitz (f. Orimed, Polska). Dostępne są również dedykowane zesta-wy narzędzi, takie jak: Meitrac Instrument System (f. Quality Endodontic Distributors, Anglia), Ruddle Post Removal Sys-tem (f. Kerr Dental, Szwajcaria), Masseranna (f. Micro Mega, Francja), The Regular Tip Roto-Pro bur (f. Ellman Internatio-nal; USA), Wamx (f. Wamkey, Francja) [6]. Celem artykułu jest przedstawienie metod usuwania różnego typu wkładów ko-ronowo-korzeniowych i procedury ponownego leczenia ka-nałowego na podstawie prezentacji przypadków klinicznych.

Przypadek 1 Pacjentka, lat 39, zgłosiła się do poradni z powodu dolegli-wości bólowych pierwszego dolnego trzonowca po stro-nie prawej. Wywiad ogólny nie był obciążający. Pacjentka zgłaszała ciągły, tępy ból, który pojawił się kilka dni wcze-śniej, dolegliwości występowały również w nocy. W bada-niu ząb 46, odbudowany koroną protetyczną, opukowo wykazywał reakcję dodatnią. Zalecono wykonanie zdjęcia ortopantomograficznego oraz radiologicznego zębowego okolicy zębów 45-47. Analiza uzyskanych radiogramów uwi-doczniła zmianę okołowierzchołkową o wyglądzie charakte-rystycznym dla torbieli, obejmującą korzeń dalszy zęba 46. Zęby 46 i 47 były w przeszłości leczone kanałowo i wzmoc-nione wkładami z włókna szklanego (ryc. 1a). Potwierdzi-ło to również badanie CBCT dostarczone przez pacjentkę (ryc. 1b). Po poinformowaniu o niepewnym rokowaniu prze-prowadzono zabieg usunięcia wkładu koronowo-korzenio-wego, a następnie rozpoczęto powtórne leczenie kanało-we zęba 46. W osłonie koferdamu otwarto komorę przez koronę protetyczną. Za pomocą kątnicy przyśpieszającej oraz wierteł diamentowych usunięto w całości stary mate-riał podkładowy, a następnie pod kontrolą mikroskopu za-biegowego usunięto wkład z włókna szklanego. Jego koro-nową część usunięto za pomocą wierteł Munce Discovery Burs (f. Nevadent, Polska), a pozostałą część wkładu i ce-mentu adhezyjnego – za pomocą pilników ultradźwięko-wych. W kolejnym etapie za pomocą instrumentów pal-cowych: pilników K (f. Poldent, Polska) oraz pilników C-file

(f. VDW, Niemcy), udrożniono trzy kanały korzeniowe i che-momechanicznie opracowano je narzędziami ProTaper Gold (f. Dentsply, Szwajcaria): kanał bliższy policzkowy – 21/30/06, kanał bliższy językowy – 21,5/30/06 – oraz kanał dalszy – 20/35/06. Z powodu wysięku surowiczego z kana-łu dalszego założono opatrunek endododontyczny w po-staci nietwardniejącego preparatu wodorotlenku wapnia (Calxyl f. Oco Praparate, Niemcy), a ubytek zabezpieczo-no materiałem szkłojonomerowym (Riva f. SDI, Polska). Po 7 dniach w osłonie koferdamu i po ostatecznej prepa-racji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlo-rynu sodu z aktywacją ultradźwiękową (Chloran, f. Chema--Elektromet, Polska), 40-proc. roztworu kwasu cytrynowego z aktywacją ultradźwiękową (f. Chema-Elektromet, Polska), a także 2-proc. chlorheksydyny (Gluxodent, f. Chema-Elek-tromet, Polska), kanały ostatecznie wypełniono metodą płynnej fali z uszczelniaczem AH Plus (f. Dentsply, Szwaj-caria). Po zakończonym leczeniu ubytek zamknięto ma-teriałem szkłojonomerowym. Po zakończonym leczeniu w celu oceny wypełnienia kanałów korzeniowych wyko-nano kontrolne zdjęcie radiologiczne zębowe (ryc. 1c). Za-lecono ponowną kontrolę po 3, 6 i 12 miesiącach. Zdjęcie radiologiczne kontrolne, które wykonano po 3 miesiącach, uwidoczniło zmniejszenie zmiany oraz pojawienie się ube-leczkowania kostnego w jej obrębie (ryc. 1d).

Przypadek 2 Pacjentka, lat 29, zgłosiła się z powodu okresowo pojawia-jącego się wysięku ropnego z kieszeni dziąsłowej zęba 36. Wywiad nie był obciążający, pacjentka negowała występo-wanie dolegliwości bólowych. W badaniu widoczna koro-na zęba w całości odbudowana była materiałem kompo-zytowym, stwierdzono również czynną przetokę dziąsłową w okolicy szyjki zęba. W badaniu chlorkiem etylu oraz opu-kowo ząb wykazywał reakcję ujemną. Wykonano zdjęcia or-topantomograficzne oraz zębowe okolicy zęba 36 (ryc. 2a). Dokumentacja radiologiczna ukazała przejaśnienie w oko-licy rozwidlenia korzeni zęba 36. Na podstawie radiogramu stwierdzono niekompletne leczenie kanałowe, w kanale dalszym widoczny był metalowy wkład standardowy. Po-stępowanie lecznicze polegało na usunięciu wkładu koro-nowo-korzeniowego i dwuetapowym powtórnym leczeniu kanałowym zęba 36. Na pierwszej wizycie w osłonie ko-ferdamu za pomocą wiertła diamentowego na końcówce turbinowej usunięto materiał kompozytowy i oszlifowano naddziąsłową część wkładu metalowego, aby umożliwić ła-twiejszy dostęp dla końcówek ultradźwiękowych. W kolej-nym etapie korzystano ze skalera (f. Kavo Dental, Niemcy) oraz z końcówek ultradźwiękowych. Po usunięciu cemen-tu uszczelniającego wkład z łatwością został usunięty z ka-nału. Następnie udrożniono i chemomechanicznie opra-cowano trzy kanały korzeniowe za pomocą instrumentów palcowych: pilników K oraz pilników C-file, oraz narzędzi maszynowych ProTaper Gold: kanał bliższy policzkowy – 21/30/06, kanał bliższy językowy – 21,5/30/06 – oraz kanał

E N D O D O N C J A W P R A K T Y C E

24

Ryc. 1a. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po niekompletnym leczeniu kanałowym i odbudowie wkładem z włókna szklanego zęba 46, widoczna zmiana okołowierzchołkowa przy korzeniu dalszymRyc. 1b. Skan z tomografii wolumetrycznej – zmiana około-wierzchołkowa przy korzeniu dalszym zęba 46Ryc. 1c. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po usunięciu wkładu z włókna szklanego i po leczeniu kanałowym zęba 46Ryc. 1d. Zdjęcie rtg. zębowe – kontrola radiologiczna po 3 mie-siącach po leczeniu kanałowym zęba 46, widoczne beleczko-wanie kości w obszarze zmiany

1a

1b

1d1c

ryc.

arch

iwum

autorek

2 / 2 0 1 8

25

Ryc. 2a. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po niekompletnym leczeniu kanałowym i odbudowie zachowawczej z metalowym wkładem standardowym w kanale dalszym zęba 36, widoczne przejaśnienie w okolicy rozwidlenia korzeniRyc. 2b. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po usunięciu metalowego wkładu standardowego i po leczeniu kanałowym zęba 36

dalszy – 19/35/06. Po opracowaniu kanałów uwidocznio-no perforację dalszej ściany kanału bliższego językowego na wysokości ujścia kanału. Perforacje zaopatrzono mate-riałem MTA (f. Cerkamed Polska). Ubytek z watą nasączo-ną solą fizjologiczną zabezpieczono materiałem szkłojono-merowym. Po 24 godzinach w osłonie koferdamu materiał MTA zabezpieczono materiałem kompozytowym flow co-lor (f. Arcona, Polska). Po ostatecznej preparacji chemicz-nej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z aktywacją ultradźwiękową, 40-proc. roztworu kwasu cy-trynowego z aktywacją ultradźwiękową, a także 2-proc. chlorheksydyny, kanały ostatecznie wypełniono metodą płynnej fali z uszczelniaczem AH Plus. Po zakończonym le-czeniu wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne zębo-we (ryc. 2b). Zalecono ponowną kontrolę po 3, 6 i 12 mie-siącach. Po remisji zmiany zapalnej zalecono odbudowę protetyczną.

Przypadek 3 Pacjent, lat 68, zgłosił się do poradni z powodu odłamania korony protetycznej zęba 21. W badaniu klinicznym uwi-doczniono złamany naddziąsłowo korzeń z wkładem cyr-konowym, w badaniu opukowym ząb nie wykazywał dole-gliwości bólowych. Na podstawie zdjęcia radiologicznego stwierdzono złamanie korony, stan po leczeniu kanało-wym i resekcji; w kanale korzeniowym widoczny był zła-many wkład indywidualny, który został zdyskwalifikowany jako filar nowej odbudowy protetycznej (ryc. 3a). W postę-powaniu leczniczym zaplanowano usunięcie wkładu cyr-konowego, ponowne leczenie kanałowe i późniejszą odbu-dowę protetyczną w postaci wkładu cyrkonowego i korony pełnoceramicznej. Przeprowadzono zabieg usunięcia wkła-du i dwuetapowego powtórnego leczenia kanałowego zęba 21. W osłonie koferdamu pod kontrolą mikroskopu zabiegowego w pierwszym etapie usunięto cement wo-

2a

2b

E N D O D O N C J A W P R A K T Y C E

26

Ryc. 3a. Zdjęcie rtg. zębowe – złamanie korony zęba 21, stan po leczeniu kanałowym i resekcji, w kanale korzeniowym widoczny złamany cyrkonowy wkład indywidualnyRyc. 3b. Usunięty indywidualny wkład cyrkonowyRyc. 3c. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po usunięciu indywidualnego wkładu cyrkonowego i leczeniu kanałowym zęba 21 (wierzchołek zamknięty materiałem MTA)Ryc. 3d. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po odbudowie protetycznej zęba 21 (wkład cyrkonowy i korona pełnoceramiczna)

3a

3c 3d

3b

2 / 2 0 1 8

27

kół wkładu cyrkonowego za pomocą końcówki ultradźwię-kowej BUC-3 z zestawu BUC Access Refinement tips. Po ob-luzowaniu wkładu został on usunięty kleszczami Stieglitz (ryc. 3b). Następnie udrożniono i chemomechanicznie opra-cowano kanał za pomocą instrumentów palcowych: pilni-ków oraz pilników C-file, oraz narzędzi maszynowych Pro-taper Gold: 14/60/06. Po ostatecznej preparacji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z akty-wacją ultradźwiękową, 40-proc. roztworu kwasu cytryno-wego z aktywacją ultradźwiękową, a także 2-proc. chlorhek-sydyny wierzchołek korzenia zamknięto materiałem MTA. W kanale pozostawiono wilgotny sączek, a ubytek do ko-lejnej wizyty zabezpieczono materiałem szkłojonomero-wym. Po 24 godzinach w osłonie koferdamu kanał ostatecz-nie wypełniono metodą pionowej kondensacji gutaperki na ciepło z uszczelniaczem AH Plus. Po zakończonym le-czeniu wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne zębowe (ryc. 3c). Ostatecznie ząb został odbudowany za pomocą wkładu cyrkonowego i korony pełnoceramicznej (ryc. 3d). Zalecono kontrolę radiologiczną po 6 i 12 miesiącach.

Przypadek 4 Pacjentka, lat 51, została skierowana z poradni protety-ki w celu powtórnego leczenia kanałowego zęba 34. Do-

Ryc. 4a. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po niekompletnym leczeniu kanałowym zęba 34, ząb odbudowany wkładem indywidualnym

i koroną protetycznąRyc. 4b. Usunięty indywidualny wkład lany

Ryc. 4c. Zdjęcie rtg. zębowe – stan po usunięciu korony prote-tycznej oraz indywidualnego wkładu lanego i po ponownym

leczeniu kanałowym zęba 34

starczone przez pacjentkę zdjęcie radiologiczne zębowe przedstawiało ząb po niekompletnym leczeniu kanałowym z odbudową wkładem lanym i koroną protetyczną (ryc. 4a). Wkład został osadzony skośnie w bliskiej odległości ściany bliższej korzenia zęba. Na podstawie zdjęcia istniało podej-rzenie perforacji, jak również pęknięcia korzenia podczas usuwania wkładu z kanału. Po poinformowaniu pacjent-ki o niepewnym rokowaniu co do powodzenia leczenia przeprowadzono jednoseansowe powtórne leczenie ka-nałowe z wcześniejszym usunięciem korony protetycz-nej i wkładu lanego. W pierwszym etapie usunięto koronę laną licowaną ceramiką za pomocą kątnicy przyśpieszającej oraz wierteł diamentowych, następnie w osłonie koferda-mu usunięto wkład metalowy za pomocą zestawu narzę-dzi: Ruddle Post Removal System (ryc. 4b). Rewizja w mi-kroskopie zabiegowym nie wykazała obecności perforacji. Zlokalizowano i udrożniono kanał korzeniowy za pomocą instrumentów palcowych: pilników K oraz C-file, a następ-nie opracowano go chemomechanicznie narzędziami Pro-Taper Gold: 17/30/06. Po ostatecznej preparacji chemicznej, do której użyto 2-proc. roztworu podchlorynu sodu z akty-wacją ultradźwiękową, 40-proc. roztworu kwasu cytryno-wego z aktywacją ultradźwiękową, a także 2-proc. chlor-heksydyny, kanał ostatecznie wypełniono metodą płynnej

4a 4b

4c

E N D O D O N C J A W P R A K T Y C E

28

fali z uszczelniaczem AH Plus. Ubytek zabezpieczono ma-teriałem szkłojonomerowym. Po wykonaniu kontrolne-go zdjęcia radiologicznego (ryc. 4c) skierowano pacjentkę do odbudowy protetycznej. Zalecono kontrolę radiologicz-ną po 6 i 12 miesiącach.

Dyskusja Na powodzenie usunięcia wkładu z kanału korzeniowego wpływa wiele czynników. Kluczowe są doświadczenie ope-ratora oraz jego wiedza dotycząca zmienności morfologii każdego typu zęba. Ważna jest również analiza radiologicz-na pod względem oceny długości korzenia, jego wymiaru obwodowego i występującej krzywizny. Ocenie podlegają również: długość wkładu, jego średnica, kierunek, w jakim został osadzony, oraz stopień rozszerzenia w części koro-nowej [6]. Zdjęcia radiologiczne muszą zostać poddane szczegółowej analizie, gdyż podobne wysycenie w obra-zie radiologicznym do gutaperki dają niektóre typy wkła-dów jak te wykonane z włókna szklanego, tytanowe czy ze stopu tytanu. Analizując obrazy radiologiczne, należy zwrócić uwagę na widoczne perforacje oraz złamanie ko-rzenia. Niektórzy klinicyści zalecają przed zabiegiem wy-konanie radiogramów punktowych w 3 projekcjach, po-mocne jest również wykonanie badania mikro-CBCT [6]. Rokowanie leczenia zależy również od właściwości ma-teriału uszczelniającego, sposobu pierwotnego osadze-nia wkładu oraz parametrów samego wkładu, takich jak: materiał, z którego jest wykonany, jego długość i dopaso-wanie [7, 8]. W przypadku wkładów z włókna szklanego najczęściej stosowaną metodą jest usunięcie wkładu ul-tradźwiękami. Można użyć specjalnie dedykowanych koń-cówek z zestawów narzędzi, np. Start X lub zestaw BUC Access Refinement tips. W przypadku tego typu wkładów z łatwością usuwa się zarówno włókno szklane, jak i mate-riał adhezyjny zastosowany do jego osadzenia. Dużą trud-ność sprawia podobny kolor wkładu oraz cementu adhe-zyjnego i tkanek zęba, dlatego zabieg ten powinien być wykonywany pod kontrolą mikroskopu zabiegowego [9]. Wkłady metalowe z uwagi na dużą twardość usuwa się głównie poprzez usunięcie materiału cementującego oraz obluzowanie wkładu. Łatwiejsze jest to w przypadku wkła-dów standardowych niż indywidualnych z uwagi na sto-pień dopasowania i tym samym większą ilość materiału uszczelniającego. Stosowane tu cementy nieadhezyjne, zwykle karboksylowy lub szkłojonomerowy, są z reguły ko-loru białego lub szarego, dlatego granica między tkanką zęba jest dobrze zauważalna. Pod wpływem działania ul-tradźwięków cementy te rozbijają się, co ułatwia usunięcie wkładu [6, 10]. Specyficznym rodzajem wkładów są te wy-konane ze złota. Materiał ten z uwagi na dużą plastyczność odkształca się podczas preparacji, co powoduje trudność w jego usunięciu. Większa trudność dotyczy również zę-bów wielokorzeniowych, w przypadku których często za-stosowane są wkłady złożone lub wykonane prace zbloko-wane, widoczność i dostęp endododontyczny są tu gorsze

niż w odcinku przednim [11]. Według niektórych autorów zastosowanie niektórych zestawów narzędzi do usuwania wkładów (np. Massermann i Post Puller) często wymagają nadmiernego usunięcia struktury zęba, co predysponuje do perforacji czy złamania korzenia [6]. W badaniach Salvi i wsp. wśród 325 zębów po leczeniu kanałowym i odbudo-wie za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych 5-letnia przeżywalność zębów wynosiła 92,5%. Porównując określo-ne typy wykładów, najdłuższą przeżywalność miały stan-dardowe wkłady z włókna szklanego (71-100%) oraz me-talowe indywidualne (50-97,1%) [5]. Najniższą mają wkłady metalowe standardowe (50%) [1]. Ze względu na trudno-ści wynikające z powtórnego leczenia kanałowego zębów wzmocnionych wcześniej wkładami koronowo-korzenio-wymi należy zwrócić szczególną uwagę na rozważne za-planowanie kompleksowego leczenia z uwzględnieniem dokładnej procedury pierwotnego leczenia kanałowego oraz szczelnej odbudowy protetycznej [12, 13]. Należy za-stosować dokładne chemomechaniczne opracowanie sys-temu kanałów korzeniowych z uwzględnieniem jego pier-wotnej morfologii, co wiąże się z eliminacją zakażonej flory oraz ze szczelną jego obturacją, stosując odpowiedni pro-tokół płukania, co zmniejsza ryzyko przetrwałej infekcji we-wnątrz systemu kanałów korzeniowych [14, 15]. Po leczeniu kanałowym kluczowymi kwestiami są: szczelna odbudo-wa części koronowej uwzględniająca ilość zachowanych tkanek zęba, obecność efektu obejmy i uzyskanie odpo-wiedniej retencji. Prawidłowa odbudowa korony klinicznej zapobiega ponownej infekcji i umożliwia odtworzenie pra-widłowej struktury i funkcji leczonego zęba [4]. Przy odpo-wiednim postępowaniu leczniczym istnieją wysoki wskaź-nik zachowania zębów i niskie ryzyko powikłań [1]. Podczas kwalifikacji zęba do zabiegu usunięcia wkładu koronowo--korzeniowego i ponownego leczenia kanałowego lekarz zawsze musi rozważyć ryzyko niepowodzenia względem ewentualnych korzyści. W niektórych przypadkach rozsąd-ne może być rozważenie zastosowania metod chirurgicz-nych [6].

Wnioski 1. Ze względu na trudności wynikające z powtórnego le-

czenia kanałowego zębów wzmocnionych wcześniej wkładami koronowo-korzeniowymi należy zwrócić szczególną uwagę na rozważne zaplanowanie kom-pleksowego leczenia z uwzględnieniem dokładnej pro-cedury pierwotnego leczenia kanałowego oraz szczel-nej odbudowy protetycznej.

2. Przy odpowiednim postępowaniu istnieją wysoki wskaź-nik zachowania zębów i niskie ryzyko powikłań.

3. Zastosowanie mikroskopu zabiegowego oraz odpo-wiedniego instrumentarium zwiększa szanse usunięcia wkładu koronowo-korzeniowego i wykonania powtór-nego leczenia kanałowego.

Piśmiennictwo na s. 63