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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
ISABELA FREIXO CÔRTES DE ANDRADE
CRITÉRIOS DE “PASSA-FALHA” NA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL POR MEIO DAS EMISSÕES
OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE
DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA
SÃO PAULO 2013
ISABELA FREIXO CÔRTES DE ANDRADE
CRITÉRIOS DE “PASSA-FALHA” NA TRIAGEM AUDITIVA
NEONATAL UNIVERSAL POR MEIO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE
DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA
Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, como exigência
parcial para obtenção do Título de Doutor em
Fonoaudiologia, sob a orientação da Profª. Drª. Doris
Ruthy Lewis.
SÃO PAULO 2013
S474t
Côrtes-Andrade, Isabela Freixo
Critérios de “passa-falha” na triagem auditiva neonatal universal, por meio das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente / Isabela Freixo Côrtes de Andrade - São Paulo, 2013.
165 f.
Tese (Doutorado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Audição na Criança. Orientadora: Profª. Drª. Doris Ruthi Lewis
1. Triagem Auditiva Neonatal. 2. Emissões Otoacusticas Evocadas. 3. Neonatos. 4. Testes Auditivos.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução
parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou meios
eletrônicos.
______________________________________________ Isabela Freixo Côrtes de Andrade
São Paulo, janeiro de 2013.
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia
Coordenadora do Curso de Pós-Graduação
Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira
Vice-coordenadora do Curso de Pós-Graduação
Profª. Drª. Doris Ruthy Lewis
ISABELA FREIXO CÔRTES DE ANDRADE
Critérios de “passa-falha” na triagem auditiva neonatal universal, por meio das emissões otoacústicas evocadas por
estímulo transiente
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________ Profª Drª Doris Ruthy Lewis - Orientadora _____________________________________ Profª Drª Ana Claudia Fiorini _____________________________________ Prof. Drª. Marisa Frasson de Azevedo _____________________________________ Profª Drª Renata Mota Mamede Carvalho _____________________________________ Profª Drª Flávia Martins Ribeiro _____________________________________
Data: ___/___/___
“Um homem que nunca muda de opinião, em vez de demonstrar a
qualidade da sua opinião demonstra a pouca qualidade da sua
mente.” (Marcel Achard)
Dedico este trabalho à minha maior paixão,
Maitê Côrtes de Andrade, minha filha QUERIDA.
Amo você!
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Marlis Freixo Côrtes, que sempre viveu dedicada aos filhos.
Você é a base da minha existência e a formadora do meu caráter. Com seu amor e
sua amizade, tornou-me uma mulher segura, confiante para viver novas experiências,
e forte para conseguir chegar ao final desta jornada. Divido o mérito dessa conquista
com você.
Ao meu querido pai, Rogério Gomes Côrtes, por ter compartilhado o meu ideal,
acreditado no meu sonho, por ter me alimentado, sempre me incentivando durante
esses quatro anos. Realmente, não é fácil ser filha de um engenheiro e professor que
atingiu todos os seus objetivos profissionais e conquistou todos os seus sonhos
acadêmicos. Você sempre será o meu exemplo e a minha inspiração para continuar.
Obrigada, sou muito grata!
Ao meu marido, Bruno Correa de Andrade, que me apoiou durante todo o
percurso, que me deu força quando eu precisei e que me acalentou quando eu
apresentei cansaço. Você compartilhou o meu ideal e se alegrou com as minhas
conquistas. Muito obrigada, meu amor!
À minha querida orientadora, Profª. Drª. Doris R. Lewis, a quem admiro por sua
competência e sabedoria e que guardarei com muito carinho e respeito em todos os
meus passos acadêmicos. Agradeço todo o apoio, a paciência e a confiança durante o
desenvolvimento desta tese. Uma vez você me falou que talvez o seu maior defeito
fosse pegar afeições pelos pós-graduandos. No entanto, acho que esta é sua melhor
qualidade. Foi uma honra tê-la como orientadora. Muito obrigada por ter acreditado em
mim e me acolhido em seu grupo de pesquisa.
Ao meu querido irmão, Rafael Freixo Côrtes, por estar sempre perto e presente
nas fases boas e nas ruins da minha vida. Agradeço todo o apoio.
Às minhas amadas amigas, comadres, Nicole e Érica, pela força, pelas horas
no telefone, sempre com palavras de apoio e incentivo! Muito obrigada!
Às minhas amigas fonoaudiólogas do grupo de pesquisa Audição na Criança,
que se tornaram minhas AMIGAS. À doutora Gabriela Ivo, por seu acolhimento em
abrir a porta da sua casa para me abrigar e pelo carinho quando eu cheguei em São
Paulo. À doutoranda Mabel Gonçalves e à mestre Taise, por percorrerem essa
trajetória ao meu lado, apoiando-me e prontas para ajudar sempre que precisei. Pelos
acolhimentos não apenas em suas casas, mas com seus “colos” que me ofereciam
sempre com muita atenção e carinho. Obrigada amigas-irmãs por tornarem os meus
dias em São Paulo mais prazerosos, por percorrerem ao meu lado esta caminhada,
que não foi fácil, principalmente, durante a coleta e a minha gestação. Sem a ajuda de
vocês, com certeza, não teria conseguido (praticamente impossível). Amo vocês!
Às amigas mestres e mestrandas Natália Ramos, Daniela Veronese Bento,
Andréia Parnoff, Leidiane Castro, Paloma Luara, Sabrina Lima, Laysa Barbosa,
Barbara Rosa, Lia Hauer, Hélen Kopper e Kely Cordeiro, por estarem ao meu lado
desde o início, não me deixando desistir, por todos os cafés, almoços, conversas,
viagens e alegria. Vocês são muito especiais, foi maravilhoso ter participado do melhor
grupo de pesquisa do CeAC.
Às Profª. Drª. Ana Claudia Fiorini, Profª. Drª. Renata Mota Mamede Carvalho,
Profª. Drª. Flávia Martins Ribeiro e Profª. Drª. Marisa Frasson de Azevedo, pelas suas
contribuições valiosas no exame de qualificação. Obrigada por compartilharem suas
experiências profissionais, fundamentais para a conclusão deste estudo.
A toda minha família, às minhas avós, Teresa e Maria José, aos meus tios e
tias, meus primos e primas, sogro e sogra e cunhados, que sempre me incentivaram.
Vocês são a minha base. Obrigada por todos os pensamentos positivos.
À Marilei, ao Caio e Eduardo, secretários do CeAC, e à Virgínia, secretária
dedicada do PEPG em Fonoaudiologia, muito obrigada por serem sempre tão
solícitos.
À maternidade Amparo Maternal e ao Centro “Audição na Criança” - DERDIC,
por permitirem a coleta dos dados e por possibilitarem meu crescimento profissional e
experiência clínica. Nestes quase dois anos, foi um prazer atuar em uma das maiores
maternidades da cidade de São Paulo e em um dos centros em saúde auditiva
referência do Brasil.
À CAPES pela bolsa de estudo concedida para o desenvolvimento deste estudo.
LISTA DE ABREVIATURAS
AAP American Academy of Pediatrics ABA Academia Brasileira de Audiologia ABORL Associação Brasileira de Otorrinolaringologia ARV Audiometria de reforço visual CCE Células ciliadas externas CCI Células ciliadas internas CeAC Centro Audição na Criança COMUSA Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva CV Coeficiente de Variação dBNA Decibéis de nível de audição dBNPS Decibel nível de pressão sonota EOAE Emissões Otoacústicas Evocadas EOAET Emissões Otoacústicas Evocadas por estímulos transientes EOAPD Emissões otoacústicas evocadas - produto de distorção EUA Estados Unidos da América FFT Fast Fourier Transform ou Transformada de Fourrier GATANU Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal IC Intervalo de Confiança IRDA Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva JCIH Joint Committee on Infant Hearing MA Memória A MAE Meato acústico externo Máx. Valor Máximo MB Memória B Min. Valor Mínimo MS NCHAM
Milissegundos National Center of Hearing Assessment and Management
NIH National Institutes of Health NMR NR
Nível Mínimo de Resposta Não Realizado
PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico peNPS Pico – Nível de pressão Sonora PEPG Programa de Estudos Pós-Graduados Q1 1º quartil Q3 3º quartil RCP Reflexo cócleo-palpebral RN Recém-nascidos SBFa Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia SBP Sociedade Brasileira de Pediatria SNR dB Relação Sinal-ruído Decibel SBO Sociedade Brasileira de Otologia SUS Sistema Único de Saúde TAN Triagem auditiva neonatal TANS Triagem Auditiva Neonatal Seletiva TANU Triagem Auditiva Neonatal Universal TB Toneburst UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal VPN Valor Preditivo-Negativo VPP Valor Preditivo-Positivo
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Cóclea (adaptado de Rebillard G; Pujol R e Lenoir M, 2010):
http://www.cochlea.org/po/spe)...................................................................... 29
FIGURA 2. Corte transversal do órgão espiral (adaptado de Rebillard G; Pujol R
e Lenoir M., 2010): http://www.cochlea.org/po/spe)..................................... 31
FIGURA 3. Propagação da onda viajante na membrana basilar (adaptado de
Blatrix S., 2010):
http://www.neuroreille.com/promenade/francais/cochlea/cocphys/fcoc
phys.htm).......................................................................................................... 32
FIGURA 4. Ilustração do método para registrar a EOAE (adaptado de Sousa et.
al, 2010). .......................................................................................................... 36
FIGURA 5. Registro das EOAET no equipamento ILO 292 (adaptado de Sousa
et. al, 2010). ..................................................................................................... 39
FIGURA 6. Distribuições de frequências e porcentagens do Estado de Brazelton
dos 300 neonatos............................................................................................ 84
FIGURA 7. Registro do PEATE com estímulo clique nas intensidades de 40 e 20
dBnNA de um RN com 36 horas de vida ...................................................... 87
FIGURA 8. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no
estudo 1............................................................................................................ 91
FIGURA 9. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no
estudo 2............................................................................................................ 93
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Parâmetros de normalidade das EOAET nos neonatos............................ 51
QUADRO 2. Equipamentos automáticos para o registro das EOAET........................... 57
QUADRO 3. Descrição dos procedimentos utilizados para controlar os fatores
que influenciam na detecção da EOAET. ...................................................... 83
QUADRO 4. Características do protocolo utilizado no registro do PEATE. .................. 88
QUADRO 5. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 1 .....................................108
QUADRO 6. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 2 .....................................109
QUADRO 7. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 3 .....................................110
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição dos IRDA dos 300 neonatos participantes do estudo. .......... 81
TABELA 2 - Distribuição das horas de vida dos neonatos participantes do
estudo: Média, Mediana, Desvio Padrão, Coeficiente de Variação
(CV), 1º quartil (Q1), 3º quartil (Q3), Valor Mínimo (Min.), Valor
Máximo (Máx.) e Intervalo de Confiança (IC). ............................................... 82
TABELA 3 - Possibilidades dos resultados da TAN (EOAET) e do Padrão-Ouro
(PEATE) ............................................................................................................ 88
TABELA 4 - Distribuição dos resultados (presente/ausente) das EOAET para
cada banda de frequência. .............................................................................. 96
TABELA 5 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas
bandas de frequências de 1 KHz e 1.5 KHz e p-valor obtido no teste
de McNemar...................................................................................................... 97
TABELA 6 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas
bandas de frequência de 1.5 e 2.0 kHz e p-valor obtido no teste de
McNemar........................................................................................................... 97
TABELA 7 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas
bandas de frequência de 2.0 e 3.0 kHz e p-valor obtido no teste de
McNemar........................................................................................................... 98
TABELA 8 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas
bandas de frequência de 3.0 e 4.0 kHz e p-valor obtido no teste de
McNemar........................................................................................................... 99
TABELA 9 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas
bandas de frequência de 2.0 e 4.0 kHz e p-valor obtido no teste de
McNemar........................................................................................................... 99
TABELA 10 - Distribuição dos resultados “passa-falha” no teste de EOAET para
os critérios de “3 Bandas” e “2 Bandas”.....................................................100
TABELA 11 - Distribuição dos resultados de “passa- falha” das EOAET nos
critérios de “2 Bandas” e “3 Bandas” e p-valor obtido no teste de
McNemar.......................................................................................................101
TABELA 12 - Distribuição dos resultados no PEATE e nas EOAET para os
critérios “passa-falha” em “3 Bandas” e “2 Bandas”..................................101
TABELA 13 - Especificidade das EOAET nos critérios “passa-falha” (2 bandas e
3 bandas) ......................................................................................................102
TABELA 14 - Valores preditivos positivos (VP) das EOAET para o critério de
“passa/ falha” de “3 Bandas” e de “2 Bandas” ...........................................103
TABELA 15 - Valores de acurácia observados para o critério de “passa-falha” de
3 bandas e 2 bandas....................................................................................103
TABELA 16 - Distribuição dos resultados das EOAET para o critério de “passa-
falha” Narrow. ...............................................................................................104
TABELA 17 - Distribuição dos resultados no PEATE (presente e ausente) e nas
EOAET para o critério Narrow.....................................................................104
TABELA 18 - Sensibilidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow.............105
TABELA 19 - Especificidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow...........105
TABELA 20 - Valores preditivos positivos (VPP) para o critério de “passa-falha”
Narrow...........................................................................................................106
TABELA 21 - Valor de acurácia observado para o critério de “passa-falha”
Narrow...........................................................................................................106
TABELA 22 - Estatística descritiva (média, desvio padrão, mínimo, mediana
máximo) do tempo médio, em segundos, para o critério de “passa-
falha” de “3 bandas” e o critério “passa-falha” Narrow..............................107
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa PUC-SP ..................................157
ANEXO B - Carta de informação ao participante ...........................................................158
ANEXO C - Termo de Consentimento ............................................................................159
ANEXO D - Caso 1 ...........................................................................................................160
ANEXO E - Caso 1............................................................................................................161
ANEXO F - Caso 2............................................................................................................162
ANEXO G - Caso 2 ...........................................................................................................163
ANEXO H - Caso 3 ...........................................................................................................164
ANEXO I - Caso 3 .............................................................................................................165
RESUMO
Introdução: O registro das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAET) é usado frequentemente em programas de Triagem Auditiva Neonatal (TAN). Parâmetros e critérios de “passa-falha” podem ser utilizados nos equipamentos automáticos, modificando a sensibilidade e especificidade do teste aplicado a uma população de neonatos. No entanto, é necessário escolher critérios seguros para que falso-positivos e falso-negativos não ocorram em excesso, mantendo a confiabilidade deste exame. Objetivo: Analisar os resultados de um programa de TAN utilizando-se três critérios de “passa-falha” em um equipamento automático para registro de EOAET. Metodologia: Foram estudados os resultados das EOAET de 300 neonatos nascidos em uma maternidade filantrópica de São Paulo, credenciada ao SUS. A pesquisa das EOAET foi realizada com um equipamento portátil automático, sendo que dois parâmetros diferentes foram inseridos no aparelho. O primeiro parâmetro, denominado “banda larga”, foi utilizado para realizar o Estudo 1; e o segundo parâmetro, para realizar o Estudo 2, foi denominado “banda estreita”. Ambos permitiram a análise de três diferentes critérios de “passa-falha”: critério “3 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, três bandas de frequências, não necessariamente consecutivas; critério “2 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, duas bandas de frequências, não necessariamente consecutivas; critério Narrow - presença de respostas utilizando um filtro de banda estreita, entre as frequências, de 1600Hz-3200Hz. Como teste de padrão-ouro foi utilizado o PEATE em modo diagnóstico. Resultados: comparando os três diferentes critérios, o critério de “2 Bandas” obteve índices de resposta mais elevados, com 91,8%. No entanto, este percentual não foi considerado estatisticamente significante quando comparado ao critério Narrow (90,7%). Já na comparação entre os critérios “2 Bandas” e “3 Bandas”, observou-se diferença estatisticamente significante para as porcentagens de “passa-falha” (p<0,001), sendo a de “falha” em “3 Bandas” maior que em “2 Bandas”. Os três critérios apresentaram valores elevados para especificidade (acima de 90%) e para sensibilidade (100%). Não foram observados casos falso-negativos em nenhum dos critérios estudados, sendo as proporções de falso-positivos no critério “3 Bandas”, “2 Bandas” e Narrow, respectivamente: 0,10; 0,07 e 0,09. Conclusão: Os três critérios de “passa-falha” apresentaram índices aceitáveis de sensibilidade e especificidade; porém, a partir da diferença estatística encontrada entre os falso-positivos, concluiu-se que o critério “2 Bandas” mostrou-se o mais eficaz para ser utilizado nos programas de TANU. Palavras-Chave: Neonatos; Testes Auditivos; Emissões Otoacústicas Espontâneas; Perda Auditiva.
ABSTRACT
Introduction: Transient Evoked Otoacoustic Emissions (TEOAE) is an usual tool in Newborn Hearing Screening programs (NHS). “Pass-Fail” parameters and criteria might be used in automated devices, and the choices for these criteria may change the sensitivity and specificity of the test applied to a newborn population. However, safe criteria must be carefully chosen in order to decrease false-positive and false-negative rates. Purpose: To analyze the outcomes of a NHS program using three different “Pass-Fail” criteria in an automated TEOAE device. Methods: The TEOAE results for 300 infants who were born at a philanthropic maternity in São Paulo were studied. The TEOAE recording was carried out using a portable automated device, and two different parameters were settled in the device. The first parameter, named “broad band”, was used in Study 1, and the second parameter was named- “narrow band” – and it was used in Study 2. Both parameters allowed the analysis of three different “Pass-Fail” criteria: “3-band” criterion - presence of responses in at least three different frequency bands, not necessarily consecutives; “2-band” criterion - presence of responses in at least two frequency bands, not necessarily consecutives; “narrow” criterion - presence of responses using a narrow band filter between the frequencies of 1,600 and 3,200Hz. ABR was used as a gold stand test. Results: The comparison between the three different criteria showed that the “2-band” criterion showed higher present responses (91.8%). However, this percentage was not statistically significant when compared to the “narrow” criterion (90.7%). On the other hand, there was a significant difference between the “Pass-Fail” percentages obtained with the “2-band” and “3-band” criteria (p<.001), with more frequent “refer” results for the “3-band”. The three criteria presented high specificity (over 90%) and sensitivity (100%) values. No false-negative results were observed for all criteria, and the false-positive rates for the “3-band”, “2-band” and “narrow” criteria were, respectively: 0.10, 0.07, and 0.09. Conclusion: The three “Pass-Fail” criteria presented satisfactory statistical indices of sensitivity and specificity; however, based on the difference found between false-positive results, the “2-band” criterion was the most efficient one to be used in NHS programs. Keywords: NewboRN; Hearing tests; Otoacoustic Emissions, Spontaneous; Hearing Loss.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 20
1.1 FISIOLOGIA COCLEAR ........................................................................................ 28
1.1.1 Teoria da Onda Viajante ...................................................................................... 31
1.2 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOAE).......................................... 34
1.2.1 Características e registros das Emissões Otoacústicas Evocadas
por Estímulos Transientes (EOAET)................................................................. 37
1.3 PROTOCOLOS E PARÂMETROS UTILIZADOS NOS EQUIPAMENTOS
AUTOMÁTICOS POR MEIO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS
EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET)..................................... 54
1.4 FATORES QUE INFLUENCIAM NO REGISTRO DAS EMISSÕES
OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET) ..... 59
1.5 RESULTADOS DE PROGRAMAS DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
COM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO
TRANSIENTE ......................................................................................................... 66
2 OBJETIVOS............................................................................................................ 76
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................. 77
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 77
3 MÉTODO................................................................................................................. 78
3.1 ÉTICA ...................................................................................................................... 79
3.2 LOCAL..................................................................................................................... 79
3.3 CASUÍSTICA........................................................................................................... 80
3.3.1 Seleção e critérios de elegibilidade .................................................................. 80
3.3.2 Caracterização da amostra ................................................................................. 81
3.3.3 Controle dos fatores que influenciam na detecção das EOAET ........................ 82
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS.................................................... 84
3.4.1 Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente - EOAET ...... 84
3.4.2 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - PEATE ....................... 86
3.5 ANÁLISE DE DADOS ............................................................................................ 89
3.5.1 Estudo 1 ................................................................................................................. 89
3.5.2 Estudo 2 ................................................................................................................. 92
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 95
4.1 ESTUDO 1 .............................................................................................................. 96
4.1.1 Análise das EOAET nas bandas de frequências de 1, 1.5, 2, 3 e 4 kHz ..... 96
4.1.2 Resultados das EOAET para os critérios “passa-falha” pela análise por bandas de frequência .................................................................................100
4.1.3 Análise do padrão-ouro - PEATE.....................................................................101
4.2 ESTUDO 2 ............................................................................................................104
4.2.2 Análise do resultado das EOAET para o critério de “passa-falha” Narrow ..................................................................................................................104
4.2.3 Análise do padrão-ouro - PEATE.....................................................................104
4.3 APRESENTAÇÃO DOS CASOS QUE APRESENTARAM AUSÊNCIA DE
RESPOSTA NO PEATE - PADRÃO-OURO ......................................................107
4.3.1 Caso 1 ...................................................................................................................107
4.3.2 Caso 2 ...................................................................................................................108
4.3.3 tCaso 3..................................................................................................................109
5 DISCUSSÃO.........................................................................................................111
5.1 ESTUDO 1 ............................................................................................................112
5.2 ESTUDO 2 ............................................................................................................121
5.3 DISCUSSÃO GERAL E CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................124
6 CONCLUSÃO.......................................................................................................129
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................131
8 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ........................................................................145
9 ANEXOS ...............................................................................................................156
1 INTRODUÇÃO
Introdução 21
A identificação e o diagnóstico de um neonato com deficiência
auditiva realizados o mais precocemente possível, seguidos pela intervenção
imediata e adequada estão entre os fatores decisivos para minimizar os
prejuízos funcionais no desenvolvimento da linguagem e da fala. O sistema
auditivo central é altamente plástico por um determinado período de tempo,
durante o qual as vias auditivas se encontram em sua plasticidade máxima
(Sharma et al., 2011).
Assim, a experiência sensorial auditiva é essencial para o
desenvolvimento e organização do sistema nervoso auditivo central, de
maneira que a privação sensorial não prejudique sobremaneira o
desenvolvimento de linguagem e das habilidades auditivas do indivíduo (Davis,
1997; Sharma, 2011).
A necessidade da identificação da perda auditiva na infância está
baseada nas limitações que podem ocorrer no tocante aos aspectos sociais,
culturais, econômicos, linguísticos, cognitivos e educacionais, caso o
diagnóstico ocorra tardiamente (Gatto e Tochetto, 2007). Isso desperta nos
profissionais da área reflexões sobre as estratégias que podem ser utilizadas
considerando o âmbito da saúde pública (Yoshinaga-Itano et al., 1998;
Olusanya et.al., 2008; Côrtes-Andrade e Lewis, 2008).
A prevalência da surdez é um dos principais problemas que
justificam o desenvolvimento de Programas de Triagem Auditiva Neonatal
Universal (TANU). Estimativas mostram que a prevalência da perda auditiva
neurossensorial profunda bilateral acomete de um a três em cada 1.000
nascidos vivos, e aproximadamente dois a quatro para cada 100 recém-
nascidos (RN) provenientes de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
A surdez é a enfermidade mais prevalentemente (30:10.000) relacionada ao
nascimento, quando comparada a outras enfermidades, como aquelas
detectadas com o teste do pezinho: fenilcetonúria (1:10.000); anemia falciforme
(2:10.000); hipotireoidismo (2,5:10.000) (Erenberg et. al., 1999).
No Brasil, destaca-se um estudo realizado na cidade de São Paulo,
com 4.631 neonatos (90,6% dos nascidos vivos) em um hospital privado, no
qual foi observada uma prevalência de 2,4:1000 (0,24%) (ChapChap e Segre,
2001). Em outra pesquisa nacional, os autores verificaram que, dos 11.466
Introdução 22
recém-nascidos submetidos à TANU, onze apresentavam perda auditiva
neurossensorial, sendo observada uma prevalência de 0,96% (Bevilaqua et.al.,
2010).
Outra questão importante na realização da TANU relaciona-se à
eficácia do procedimento utilizado quanto ao custo e benefícios esperados. A
eficácia da TANU depende da existência da possibilidade imediata do
diagnóstico e da intervenção para os neonatos identificados (JCIH, 2000). Os
benefícios da detecção e tratamento devem superar os prejuízos e justificar os
custos (Azevedo, 2010). Dentro deste contexto, Keren et.al. (2002) estudaram
a relação custo-efetividade da triagem auditiva neonatal (TAN) e verificaram
que, em longo prazo, os custos tendem a diminuir, se forem considerados os
seguintes fatores: melhora das habilidades linguísticas, menor custo
educacional das crianças com surdez e aumento da produtividade durante todo
o período de vida do indivíduo acometido por esse agravo.
O National Center of Hearing Assesment and Management
(NCHAM, 2003) também discute as variáveis de estimativa de custo por
neonato triado, por neonato identificado, além da estimativa total do programa
de TAN em diferentes protocolos; e conclui que um número elevado de falso-
positivos nos resultados da triagem auditiva aumenta consideravelmente o
custo do programa. Monteiro (2008) também descreveu as relações de custo x
efetividade para cinco protocolos de TAN e alertou que o número de neonatos
encaminhados para segunda etapa, ou até para o diagnóstico, são
fundamentais na análise de custos de um programa. Assim, quanto maior o
número de falso-positivos, maior o tempo de trabalho do profissional na
realização da segunda etapa, maior a quantidade de materiais descartáveis
utilizados, incluindo o custo dos procedimentos do diagnóstico.
Fletcher et al. (2006) descreveram ainda seis critérios para definir o
melhor teste para ser utilizado na triagem: o procedimento deve ser sensível,
específico, simples, seguro, de baixo custo e bem aceito por profissionais e
população. Segundo os autores, a validade de um teste é dada pela
sensibilidade e especificidade. Entende-se que sensibilidade é a capacidade do
teste de TAN identificar corretamente aquele que apresenta perda auditiva.
Deve também ser específico, ou seja, identificar corretamente aqueles que não
Introdução 23
apresentam perda auditiva, para que não ocorram falso-positivos. Consideram-
se como falso-positivos os que não “passaram” no teste de TAN, mas possuem
audição normal; e falso-negativos os deficientes auditivos que “passaram” na
TAN, não tendo sua perda auditiva confirmada (Fletcher et al., 2006).
Um teste adequado possui um alto valor para a sensibilidade e
especificidade, pois identificará corretamente aqueles que possuem ou não a
doença (Greenberg et. al., 2005). Para se estabelecer esses valores, compara-
se o resultado da TAN com um teste diagnóstico, que possa realmente
identificar o problema, denominado padrão-ouro.
No contexto da TAN, o Potencial Evocado Auditivo de Tronco
Encefálico (PEATE) é considerado o procedimento de padrão-ouro, uma vez
que determina com boa fidedignidade a condição audiológica do sujeito
avaliado (Stapells, 2000). Assim, o resultado desejável é a criança que
apresenta padrão-ouro alterado também “falhar” no procedimento de triagem,
sendo considerado verdadeiro-positivo. Em contrapartida, aquelas que
apresentarem resultado normal no padrão-ouro também devem “passar” no
teste, sendo considerado verdadeiro-negativo. O Valor Preditivo-Positivo (VPP)
também vem sendo analisado e mostra qual a probabilidade de o neonato que
falhou na TAN apresentar uma deficiência auditiva; já o Valor Preditivo-
Negativo (VPN) informa qual é a probabilidade de o neonato que passou na
TAN ser ouvinte (Fletcher et.al. 2006).
Desde a década de 1960, programas de identificação precoce da
deficiência auditiva vêm sendo desenvolvidos, utilizando-se, inicialmente
procedimentos comportamentais. Na década de 1970, optou-se por
recomendar a TAN, em berçários, apenas para RN com Indicadores de Risco
para Deficiência Auditiva (IRDA), pois o procedimento comportamental era
demorado e pouco eficiente, levando a um grande número de falso-positivos e
falso-negativos. A partir da década de 1980, avanços tecnológicos
possibilitaram a substituição da triagem auditiva comportamental pela
eletrofisiológica, com a utilização do PEATE, mantendo-se como população
alvo apenas os neonatos que apresentavam IRDA (JCIH, 1982).
Segundo o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) (2007), são
considerados como indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA):
Introdução 24
internação em UTIN por mais de cinco dias ou fatores que exijam cuidados
intensivos, como ventilação mecânica extracorpórea, ventilação assistida, uso
de medicação ototóxica ou diurética (Gentamicina/Tobramicina e
Furosemida/Lasix, respectivamente); hiperbilirrubimenia com necessidade de
ex-sanguíineo transfusão; infecções congênitas (Citomegalovírus, Herpes,
Rubéola, Sífilis e Toxoplasmose); malformação craniofacial. Entretanto, outros
fatores que podem ser diagnosticados após o nascimento também são
considerados como de risco, tais como: infecções bacterianas ou virais pós-
natais que possam levar à deficiência auditiva (Citomegalovírus, Meningite,
Sarampo, Herpes e Varicela); doenças neurodegenerativas (Síndrome de
Hunter e a Ataxia de Friedreich); síndromes com perda auditiva associada
(Síndrome de Usher, Síndrome do Waardenburg, Osteopetrose e
Neurofibromatose); quimioterapia; traumas e fraturas de crânio que necessitam
de hospitalização; histórico familiar de perda auditiva permanente e
preocupação dos pais quanto à audição, fala, linguagem ou a atraso no
desenvolvimento (JCIH, 2007).
A Triagem Auditiva Neonatal Seletiva (TANS), ou seja, aquela
realizada somente nas crianças selecionadas por apresentarem IRDA, e
identifica apenas 50% dos deficientes auditivos (JCIH, 1994). Sendo assim, a
realização da TAN de forma universal (TANU), aplicada a todos os RN,
constitui-se como forma ideal (White et. al., 1993). Nos Estados Unidos da
América (EUA), em 1993, teve início a implantação gradativa e contínua da
TANU, nos diferentes estados americanos (NIH, 1993).
Em razão da necessidade de se identificar, o mais cedo possível,
perdas auditivas em crianças, a partir de 1993 foi recomendada a utilização das
Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) como uma tecnologia que viabiliza
tal ação (White et.al., 1993). Em 1994, o Joint Committee on Infant Hearing
(JCIH, 1994) indicou que a TANU deveria ser realizada por métodos
fisiológicos, PEATE e EOAE, preferencialmente antes da alta hospitalar,
enfatizando a importância de identificar o indivíduo deficiente auditivo antes dos
três meses e iniciar a intervenção até os seis meses de idade (JCIH, 1994).
As EOAE proporcionaram aos profissionais da área da Audiologia
um procedimento rápido, barato e simples, para a identificação e consequente
Introdução 25
diagnóstico precoce, em crianças com perdas auditivas congênitas e
permanentes, de origem coclear, e mais frequentes na população de neonatos.
Vohr et al. (1998), em pesquisa sobre a TANU realizada em oito
hospitais no Estado de Rhode Island, no período entre janeiro de 1993 a
dezembro de 1996, desenvolveram uma das primeiras experiências de ampla
escala com as EOAE, nos EUA. Foram avaliados os resultados do programa
de TANU, teste-reteste, com a utilização das Emissões Otoacústicas Evocadas
por Estímulo Transiente (EOAET). Foram submetidos à TANU 52.962 RN,
sendo 90,3% do berçário normal e 9,7% da UTIN. Desse total, 5.397 (10,2%)
foram encaminhados para o reteste, dos quais 677 (1,27%) foram
encaminhados para o diagnóstico audiológico por manutenção da falha na
triagem. Além disso, 510 (0,96%) foram encaminhados para avaliação por
apresentarem IRDA. A deficiência auditiva permanente foi diagnosticada em
111 neonatos (0,21%): 79 com perdas auditivas bilaterais (71%) e 32
unilaterais (29%). A taxa de identificação foi de 2/1000, sendo que 45%
pertenciam à UTIN e 55% ao berçário comum. “Passaram” na TANU cinco RN
com EOAET, os quais posteriormente foram identificados como deficientes
auditivos. Destes, dois apresentavam o Espectro da Neuropatia Auditiva, dois
deficiência auditiva progressiva e apenas um com deficiência auditiva leve. Os
pesquisadores concluíram que a proposta de universalizar a TAN antes da alta
hospitalar é possível, eficaz e segura, com a utilização do registro das EOAE.
Nos anos seguintes, os programas de identificação precoce da
deficiência auditiva foram sendo desenvolvidos em diferentes países. Diretrizes
foram criadas por diferentes comitês e instituições de saúde, dentre eles, o
National Institutes of Health (NIH), em 1993, o Joint Committee on Infant
Hearing (JCIH), em 1994, e a American Academy of Pediatrics (AAP) em 1999,
para orientar os programas de TANU, sendo definidos alguns indicadores de
qualidade para as etapas que compõem o processo da TANU (NIH, 1993,
JCIH, 1994; Academia Americana de Pediatria, 1999).
No Brasil, em 1998, foi criado o Grupo de Apoio à TANU (GATANU),
com o objetivo de divulgar os benefícios do diagnóstico da deficiência auditiva
durante os primeiros meses de vida e estimular a implementação de programas
de TANU no país (GATANU, 2010).
Introdução 26
Em 28 de setembro de 2004, no Brasil, o Ministério da Saúde criou a
Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, conforme Portaria GM/MS
n°2073. Dentre as ações de Saúde Auditiva na Atenção Básica, destaca-se o
atendimento integral à população, com ações de promoção da saúde,
prevenção e identificação precoce de problemas auditivos. Os atendimentos de
média e de alta complexidade deveriam incluir a triagem auditiva e o
monitoramento da audição; além do diagnóstico, tratamento clínico e
reabilitação com fornecimento de dispositivos eletrônicos apropriados, como o
aparelho de amplificação sonoro individual (AASI), e da terapia
fonoaudiológica.
Atualmente no Brasil, a TANU tem a aprovação de várias
organizações governamentais e não governamentais: Academia Brasileira de
Audiologia (ABA), Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL),
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), Sociedade Brasileira de
Otologia (SBO) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Essas associações
criaram, no ano de 2007, o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva
(COMUSA), que elaborou um parecer sobre a TANU, de forma a nortear as
ações dos profissionais envolvidos (Lewis et. al., 2010).
O JCIH (2007) recomendou as seguintes metas para a TANU:
identificação de perdas auditivas sensorioneurais congênitas, permanentes ou
condutivas permanentes. Destaca-se, ainda, a recomendação de executar
protocolos diferentes e separados para RN com e sem IRDA. Para aqueles
com indicadores, recomenda-se a realização do PEATE (JCIH, 2007; Lewis
et.a., 2010).
Considerando o exposto acima e a importância de se utilizar um
procedimento válido, sensível, eficaz e que demande pouco tempo para sua
execução, ressalta-se a necessidade de se refletir sobre os critérios de “passa/
falha” utilizados nos programas de TANU, por meio das EOAET, a fim de se
atingir os objetivos traçados, mantendo, entretanto, a confiabilidade do
procedimento. Nesse sentido, as seguintes questões podem ser levantadas:
Introdução 27
1. O critério de “passa-falha” por meio das EOAET, mais comumente
utilizado no Brasil, pode aumentar as taxas de falso-positivos e o
encaminhamento para diagnóstico?
2. Existe outro critério eficiente, e que possibilite a diminuição do tempo de
exame e as taxas de encaminhamento, otimizando os programas de
TANU?
Uma vez que ainda se utiliza o registro das EOAE na população de
baixo risco em todas as recomendações, é importante a realização de estudos
que verifiquem seus resultados e forma de aprimora-los. Ainda não existe um
consenso sobre o tema, sugerindo a necessidade de uma melhor exploração
de suas propriedades, visando ao aperfeiçoamento desses critérios. Mesmo
com a evolução dos equipamentos e métodos que utilizam as EOAET na TAN,
tem-se ainda um desafio: diminuir o número de falso-positivos e falso-
negativos, o que traria maior sensibilidade e especificidade para o programa de
TANU, tendo impacto direto no custo, na efetividade e na ansiedade gerada,
por um resultado enganoso, nos pais e familiares dos RN.
Na sequência, são apresentados temas relacionados aos aspectos
considerados importantes para o entendimento das questões acima abordadas,
revisando os estudos que vêm discutindo os parâmetros importantes para que
se considere a TANU confiável, bem como os critérios de “passa-falha” e que,
direta ou indiretamente, podem influenciar na discussão dos resultados
encontrados no presente estudo.
Em virtude de tratar-se de um tema complexo, os conteúdos são
apresentados nos seguintes tópicos: 1.1 Fisiologia coclear
1.2 Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) 1.3 Protocolos e parâmetros utilizados nos equipamentos automáticos
por meio das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAET)
1.4 Fatores que influenciam no registro das EOAET 1.5 Resultados de programas de Triagem Auditiva Neonatal com EOAET
Introdução 28
1.1 FISIOLOGIA COCLEAR
A orelha é divida em três partes: orelha externa, orelha média e
orelha interna, sendo aqui descrita a orelha interna, principalmente, a sua
porção anterior, a cóclea.
O anatomista italiano Alfonso Corti foi o estudioso que realizou os
primeiros estudos histológicos da orelha interna, identificando as
microestruturas da cóclea, em 1850, em Paris, onde pesquisou o
funcionamento do sistema auditivo nos mamíferos. Em 1851, utilizou uma
técnica de colorir os componentes individuais da cóclea e observá-los
microscopicamente, com o objetivo maior de descrever a anatomia da orelha
interna humana (Corti, 1851, citado por Hawkins, 2004).
A partir de então, o órgão foi nomeado como órgão de Corti. Logo
após a descoberta da cóclea, pesquisas relevantes realizadas na Europa,
também por anatomistas conceituados da época, aprofundaram os
conhecimentos sobre a anatomia microscópica da orelha interna, iniciando a
compreensão dos processos subjacentes à transdução do som (Reissner,
1854; Helmholtz, 1857). Atualmente a Nômina Anatômica denomina o órgão
de Corti como órgão espiral (Drake, Vogl & Mitchel, 2010).
Helmholtz (1857) destacou que a cóclea constitui o labirinto anterior
e que suas paredes são ósseas, limitando três tubos enrolados em espiral em
torno de um osso denominado columela ou modíolo, ao redor do qual dão duas
voltas e meia. Descreveu que a base da cóclea desenrolada é mais alargada e
que apresenta duas janelas, oval e redonda. Os três tubos cocleares tem
disposição paralela, de cima para baixo: a rampa vestibular, que se limita com
a orelha média pela janela oval; a rampa média (canal coclear), que contém o
órgão espiral; e a rampa timpânica, que se limita com a orelha média pela
janela redonda (Figura 1). As duas rampas, vestibular e timpânica, comunicam-
se pelo helicotrema no ápice da cóclea e contém perilinfa, que apresenta
composição química semelhante à do liquido extracelular (maior concentração
de íons sódio). O canal coclear apresenta endolinfa com composição
semelhante à do liquido intracelular (maior concentração de íons de potássio).
Introdução 29
A rampa vestibular está separada do canal coclear pela membrana vestibular
de Reissner, e o canal coclear está separado da rampa timpânica pela
membrana basilar, onde está o órgão espiral.
Figura 1. Cóclea (adaptado de Rebillard G; Pujol R e Lenoir M, 2010): http://www.cochlea.org/po/spe).
Existem três características distintas, no curso da base ao ápice da
cóclea, que são responsáveis pela alteração da função coclear nas diferentes
regiões. A primeira está relacionada ao aumento na espessura da membrana
basilar da base em relação ao ápice. Essa membrana alarga-se da sua base
(0,04 mm) até o ápice (0,4mm), aumentando, portanto, sua massa. A segunda
característica relaciona-se ao aumento de massa da base para o ápice,
principalmente devido ao número e ao tamanho das células de sustentação do
órgão espiral; e a terceira, à rigidez da porção basal, a qual diminui na porção
apical em razão de as propriedades estruturais da membrana basilar serem
mais espessas nessa região (Helmholtz, 1857).
Os pesquisadores em anatomia e fisiologia coclear tinham
observado diferenças anatômicas e fisiológicas entre as células ciliadas dos
dois sistemas, sem saber exatamente as implicações dessas diferenças na
fisiologia coclear (Davis, 1983; Brownell et al., 1985; Zenner et al., 1985).
Posteriormente, pesquisas revelaram que a cóclea é a estrutura receptora
Introdução 30
auditiva, formada basicamente por células de sustentação e células receptoras
secundárias ciliadas. Nesse órgão espiral existem dois sistemas de células
ciliadas: as células ciliadas externas (CCE) e as células ciliadas internas (CCI).
O sistema de CCE apresenta 10 mil a 14 mil células, tem forma cilíndrica,
disposta em três fileiras ao longo das espiras cocleares. O sistema CCI varia
em torno de 3.500 células, dispondo-se em uma só fileira sobre a membrana
basilar (Figura 2) (Flock et al., 1986). A partir de então, foi apontado que essas
células não têm capacidade de atuar como receptoras cocleares, não
codificando a mensagem sonora; possuem a capacidade de dois tipos de
contração (rápida e lenta), sendo efetores cocleares ativos devido à
eletromotilidade, ou seja, graças as suas propriedades biomecânicas (Zenner
et al., 1985).
A participação das células ciliadas na transdução da energia
mecânica em informações neurais dá-se por meio da deflexão dos
estereocílios. Com o estímulo auditivo, os estereocílios sofrem deflexão por
esse movimento e, durante esse processo, cada um deles desliza em relação
ao vizinho. O deslizamento estira os estereocílios, abrindo mecanicamente os
canais de transdução e, dessa forma, permitem a entrada de cargas elétricas
positivas, principalmente, na forma de potássio (transdução mecanoelétrica na
CCE). Cria-se, assim, uma diferença de potencial - a carga elétrica negativa no
interior da célula e a carga elétrica positiva no exterior da célula -,
desencadeando movimentos de alongamento e contração nas CCE,
dependendo da frequência do estímulo. Esses movimentos adicionam energia
e realimentam o movimento vibratório da membrana basilar, amplificando o
estímulo para as CCI que, quando estimuladas, liberam neuromediadores que,
por sua vez, encaminham a mensagem auditiva ao nervo auditivo (Hudspeth,
1989).
Introdução 31
1- Célula ciliada interna (CCI)
2- Células ciliadas externas (CCE)
3- Túnel de Corti
4- Membrana Basilar
5- Habénula perfurada
6- Membrana Tectória
7- Células de Deiters
8- Espaços de Nuel
9- Células de Hensen
10- Sulco espiral interno
Figura 2. Corte transversal do órgão espiral (adaptado de Rebillard G; Pujol R e Lenoir M., 2010): http://www.cochlea.org/po/spe).
1.1.1 Teoria da Onda Viajante
Békésy (1960), estudando o comportamento do som na membrana
basilar de cadáveres humanos, propôs a teoria da “onda viajante”. Para o
autor, o som que é transmitido pelo sistema tímpano-ossicular provoca
vibrações do estribo que penetram na perilinfa da escala vestibular, no nível da
janela oval. O movimento do estribo para dentro e para fora determina a
transmissão da vibração pela perilinfa, que se move em direção à rampa
timpânica e ao canal coclear, variando a pressão da janela redonda. Durante a
transmissão das vibrações pela perilinfa, ocorrem deslocamentos simultâneos
das membranas do canal coclear, da membrana de Reissner e da membrana
basilar.
Desse modo, para Békésy (1960), a cóclea realiza uma análise de
frequência espacial. Segundo o autor, cada local da membrana basilar
responde à estimulação sonora de forma linear, de acordo com a pressão
sonora, ou seja, com a intensidade do som incidente. Quanto maior a
frequência, mais próximo do estribo. Quanto menor a frequência, mais próximo
do helicotrema. Assim, um som agudo provoca uma onda que viaja por uma
distância pequena na membrana basilar antes de alcançar sua oscilação
máxima e desaparecer. Com som de frequência média, a onda viaja metade da
Introdução 32
distância antes de desaparecer. Com som grave, a onda viaja ao longo de toda
a membrana basilar até alcançar a deflexão máxima (Figura 3).
Figura 3. Propagação da onda viajante na membrana basilar (adaptado de Blatrix S., 2010):
http://www.neuroreille.com/promenade/francais/cochlea/cocphys/fcocphys.htm).
Segundo o autor, a existência de locais de oscilação máximas
localiza cada frequência sonora em uma área determinada da membrana
basilar. Nela, as células sensoriais são mais excitadas. Assim, cada frequência
provoca excitação máxima em células sensoriais diferentes, de áreas
diferentes, que informam regiões corticais diferentes, podendo ocorrer a
discriminação da frequência sonora. Esse mecanismo de discriminação é
passivo, não sendo, por isso, muito acurado; e como um determinado ponto da
membrana basilar se movimenta melhor para uma determinada frequência,
essa membrana atua como se fosse um filtro (Békésy,1960).
Após os experimentos de Békésy (1960), durante muito tempo
admitiu-se que a membrana basilar vibrava passivamente com a vibração
mecânica dos líquidos cocleares, ocorrendo então o mecanismo das ondas
viajantes, proposto pelo pesquisador, que seria por sua vez responsável pela
discriminação de frequência da cóclea no nível do receptor auditivo periférico
(as células ciliadas do órgão espiral).
Entretanto, essa teoria foi modificada após Kiang et. al. (1965)
estudarem a curva auditiva e mostrarem a frequência específica das fibras do
nervo acústico, o que permitia a grande seletividade frequencial dessas fibras e
Introdução 33
suas características tonotópicas. Os autores evidenciaram em sua pesquisa
que a curva de resposta de uma fibra do nervo acústico, em função da
intensidade e da frequência do som, mostra uma frequência própria a cada
fibra. Ao redor dessa frequência, a sensibilidade e a seletividade da fibra são
máximas. Assim, concluíram que a melhor frequência (frequência
característica) depende do seu ponto de origem na membrana basilar e que a
curva neural é muito mais fina que a curva da resposta mecânica da membrana
(Kiang et al., 1965).
Foi no ano de 1969, após a transsecção das fibras do nervo da
cóclea, que comprovou-se que também havia uma pequena inervação aferente
das células ciliadas externas e extensa inervação aferente das células ciliadas
internas, o que poderia explicar, em parte, a importância das células ciliadas
internas como o principal receptor e codificador da mensagem sonora na
cóclea (Spoendlin, 1969).
Com essa descoberta, autores continuaram a estudar a existência
de um mecanismo eletrobiomecânico na cóclea, que explicaria a amplificação
desta estrutura e a estimulação das células ciliadas externas, bem como a
acurada seletividade de frequência da membrana basilar semelhante à das
fibras do nervo acústico (Kemp, 1979; Davis, 1983)
Finalmente, por volta de 1985, autores conseguiram provocar
contração das células ciliadas externas isoladas em meio de cultura,
implicando-lhe estímulos elétricos e químicos. Percebeu-se que as CCE se
contraíam, diminuindo o comprimento e aumentando a espessura no momento
da despolarização, em resposta à aplicação da acetilcolina ou à estimulação
elétrica; e se alongavam, aumentando o comprimento e diminuindo a
espessura, em função da hiperpolarização. Ou seja, a contração rápida seria a
base do mecanismo ativo, denominado de “amplificador coclear”, que tem
como função permitir a sensível modulação na discriminação da frequência da
cóclea, provocando maior sensibilidade das CCI. Por outro lado, a contração
lenta controla a amplificação coclear, funcionando como modulador das
contrações rápidas, podendo ser inibida por meio do sistema eferente medial
das CCE (Brownell et al., 1985; Brownell,1990).
Introdução 34
Em resumo, as CCE constituíram o amplificador coclear, sendo
importantes no mecanismo de amplificação do estímulo para determinar o
funcionamento das CCI, que seriam as unidades receptoras e codificadoras
cocleares e teriam papel importante na seletividade frequencial da cóclea
(Oliveira, 1993).
1.2 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOAE)
Helmholtz (1857) propôs a existência de ressonadores mecânicos
específicos ao longo da membrana basilar, inervados por fibras especificas do
nervo auditivo, referindo que a base da cóclea era responsável pelas altas
frequências, enquanto o ápice seria responsável pelas baixas frequências.
Influenciado pela teoria da onda viajante, Gold (1948) hipotetizou a
existência de uma energia acústica produzida pela orelha, sendo um dos
primeiros a considerar o mecanismo coclear como processo ativo. Segundo o
autor, a cóclea seria um canal de realimentação (feedback) da energia
produzida pela oscilação dos componentes do órgão espiral. No entanto, as
posições teóricas de Gold não levaram ao registro das emissões otoacústicas,
e sua teoria foi ignorada por estudiosos que não acreditavam que a cóclea
operava como um sistema de feedback.
Foi, finalmente, com os estudos de David Kemp (1978) que a
comunidade científica acompanhou importantes descobertas no campo da
fisiologia coclear. O antigo conceito da cóclea como um órgão passivo foi
sendo, gradualmente, substituído pelo de um órgão mecanicamente ativo,
capaz de gerar uma energia própria.
Kemp (1978) demonstrou, em um estudo com quinze indivíduos, que
o som produzido pela cóclea pode ser captado no meato acústico externo
através de métodos especiais. Com uma sonda acústica, constituída de uma
fonte sonora geradora de estímulos (clique ou tone burst) e um microfone
miniaturizado, com a função de registrar as respostas, o autor observou que
três dos quinze indivíduos apresentaram perda auditiva coclear de grau
moderado a severo, e os doze restantes possuíam audição dentro dos padrões
Introdução 35
de normalidade. O autor relatou ter encontrado presença de EOAE em todos os
indivíduos com audição dentro da normalidade, e, ao contrário, ausentes nos
ouvidos cuja perda auditiva excedia a intensidade de 30 dBNA. Essa pesquisa
levou à afirmação de que, quando estimuladas acusticamente, as CCE tinham
capacidade de conduzir a energia sonora gerada na cóclea em direção à orelha
externa.
Portanto, foi por meio dessa pesquisa de Kemp (1978) que se pôde
definir que as EOAE são sinais acústicos de baixo nível sonoro gerados pela
maioria das orelhas normais, espontaneamente ou em resposta a estímulos
sonoros, podendo ser registradas desde que não existam alterações cocleares
maiores que 30 dBNA. O interesse clínico dessa pesquisa advém do fato de
que, quando as células ciliadas externas são saudáveis, as EOAE estão
presentes e, quando apresentam lesão, as EOAE estão ausentes. Dessa
forma, trata-se de uma medida com ótimo potencial para revelar, com grande
sensibilidade, a integridade da função coclear (Kemp, 1979).
Para que haja captação das EOAET, é necessário que a orelha
média esteja íntegra e saudável e que o meato acústico externo não apresente
cerume ou resíduo de líquido amniótico (Kemp et al., 1990).
Visto que, durante o exame, a energia vibratória produzida na cóclea
deve ser conduzida de modo retrógrado, passando pela cadeia ossicular e
membrana timpânica para que seja transformada em sinal acústico, se há
descamações presentes no meato acústico externo, secreção na orelha média,
otosclerose, perfuração timpânica ou deslocação ossicular na orelha média, o
nível de resposta das EOAET estará ausente (Kemp, 2002).
O método para o registro das EOAE é extremamente rápido, com
duração média de 75 segundos para cada ouvido. O estímulo sonoro utilizado,
com amplo espectro de frequência (clique), percorre a orelha média até a
cóclea, que, estando com suas funções preservadas, emitirá em sentido
retrógrado um som, o qual será captado pelo microfone no meato acústico
externo (Figura 4). A condição ideal de testagem requer correto e satisfatório
posicionamento da sonda no meato acústico externo, bem como que tanto o
ambiente quanto o paciente estejam em silêncio (Kemp et.al., 1986; Kemp et
al., 1990; Kemp, 2002).
Introdução 36
Figura 4. Ilustração do método para registrar a EOAE (adaptado de
Sousa et. al, 2010).
A literatura descreve dois tipos diferentes de emissões. As emissões
otoacústicas espontâneas e as evocadas. As primeiras não têm valor clínico
definido, uma vez que estão presentes em 40% a 60% dos indivíduos com
função auditiva periférica normal, demonstrando a baixa especificidade do
procedimento. Acredita-se que elas sejam resultantes do mecanismo natural de
amplificação coclear, da disposição das CCE ou de alterações na função
coclear (Kemp et.al., 1990).
Dessa forma, a maioria das pesquisas desenvolvidas está voltada
para a pesquisa das EOA evocadas (EOAE), que são aquelas registradas após
a estimulação sonora. As EOAE foram dividas em dois tipos: emissões
otoacústicas evocadas por estímulos transientes (EOAET) e emissões
otoacústicas evocadas - produto de distorção (EOAPD) (Kemp et.al., 1990).
Apenas as EOAET são descritas neste capítulo, por ser o teste em
foco de análise no presente estudo.
Introdução 37
1.2.1 Características e registros das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulos Transientes (EOAET)
Como já mencionado acima, as EOAE podem ser evocadas ou
produzidas espontaneamente pela orelha. As EOAET acontecem em respostas
a estímulos acústicos externos e breves; ou seja, acontecem milissegundos
após a apresentação de um estímulo acústico transiente (Kemp et al; 1990).
Tradicionalmente, o estímulo mais utilizado na prática clínica para
evocar as EOAET é o clique. Trata-se de um pulso elétrico de início abrupto e
de curta duração, com o pico de energia máximo nas regiões de frequência
entre 1 e 4 kHz. Portanto, é um estímulo de banda larga, que promove uma
disseminação de energia numa ampla faixa de frequências, diminuindo a
especificidade dele (Prieve et al., 1993). Entretanto, quando se faz necessário
obter resposta de uma faixa de frequência restrita, o estímulo clique pode ser
substituído por outro mais específico, denominado toneburst (TB) (Gorga et al.,
1993).
Em 1978, Kemp notou inicialmente que a energia contida nas
regiões de frequência próximas a 1500 Hz dominava a resposta das EOAE
quando se utilizava o estímulo clique. Mais tarde, porém, observou-se que o
espectro das EOAET reflete as propriedades espectrais (componentes
frequenciais) do estímulo utilizado para evocá-las (0,5 a 4,5 kHz) (Kemp e
Chum, 1980; Kemp, 2002). As respostas espectrais eliciadas pelo clique são
mais robustas nas regiões de frequência média, provavelmente refletindo que a
transferência da energia na orelha média é mais favorável nas regiões entre
1000 e 3000 (Glattke e Robinette, 2002). Se o registro das EOAET são obtidos
em orelhas com alteração auditiva, é esperado que se observe uma diminuição
de energia no espectro dessas emissões (Glattke et al., 1995).
Outro aspecto importante observado por Kemp (1978) está
relacionado ao nível das emissões evocadas por um estímulo clique. O autor
observou que o nível estava relacionada à intensidade do estímulo, de maneira
complexa: quando a intensidade do estímulo aumenta, o nível da resposta
também aumenta, porém, em uma razão menor. Ou seja, as EOAET
Introdução 38
apresentam um comportamento não-linear em resposta a mudanças na
intensidade do estímulo.
Em relação ao registro das EOAET, sabe-se que o registro é
analisado em função do seu aparecimento (latência) em milissegundos (5 e 20
ms). Nesse contexto, Glattke e Robinette (2002) enfatizam que as respostas
produzidas pelas CCE em regiões específicas da membrana basilar estão
relacionadas à fisiologia coclear e às propriedades da onda viajante na cóclea.
Sendo assim, as respostas para os componentes de frequências
altas têm latências mais curtas, sendo registradas antes daquelas de baixa
frequência (Hall, 2000).
A partir das características e propriedades das EOAET descritas
acima, principalmente nos estudos de Kemp, os fabricantes observaram a
necessidade de se estabelecer parâmetros de aquisição, registro e análise das
respostas para comercialização das EOAET. O sistema ILO 88 produzido pela
Otodynamics foi o primeiro equipamento criado com o intuito do uso clínico
(Kemp et al., 1980). Portanto, a utilização desses parâmetros é de suma
importância quando se usa um teste com fins diagnósticos, devendo ser
considerados na clinica, a fim de garantir que condições ideais mínimas de
captação da resposta sejam mantidas durante todo o registro das EOAET e
assim fornecer resultados confiáveis, fidedignos e representativos. A seguir,
são apresentados os aspectos mais importantes das EOAET, também
exemplificados na Figura 5, que corresponde à tela de registro tradicional do
ILO 292 (Otodynamics), semelhante em diversos equipamentos.
Introdução 39
Figura 5. Registro das EOAET no equipamento ILO 292 (adaptado de Sousa et. al, 2010).
A Estímulo Acústico A.1 Intensidade do estímulo
A intensidade do estímulo é um aspecto importante a ser
considerado para evocar as EOAET. Kemp (1990) reforçou que a intensidade
mínima necessária para detectá-las raramente corresponde ao limiar
perceptual do indivíduo. Todavia, segundo Kemp (1978), o estímulo acústico
deve ser apresentado em um nível de intensidade entre 80 e 85 dBpeNPS,ou
aproximadamente 45 dB acima do limiar de percepção.
Estudos relatam que, para neonatos, a energia de EOAET resultante
de uma estimulação acústica de 80 dBpeNPS é, em média, de 20 dBNPS (Kok
et al., 1993; Pauludetti et al., 1996); em adultos, nesse mesmo nível de
estimulação, pode ser obtido, aproximadamente, um nível médio de emissões
de 12 dBNPS (Prieve et al., 1997).
Introdução 40
Assim, quando o estímulo acústico é apresentado em uma
intensidade menor do que o sugerido acima, o nível das EOAET captadas
também vai ser menor, devido às influências da orelha média e do ruído
(Prieve, 2002). Em contrapartida, se o estímulo acústico é apresentado em
uma intensidade maior, capaz de desencadear o reflexo acústico, o nível das
EOAET resultante pode ser afetado, uma vez que mudanças na impedância
(aumento da rigidez) da orelha média reduzem o nível de resposta das EOAET
(Ganz et al., 1997).
Alguns equipamentos oferecem a possibilidade de conferir, após a
colocação da sonda no meato acústico externo (MAE), o pico de energia do
estímulo inicial; e quando necessário, oferecem automaticamente um ganho de
energia para que se possa obter a intensidade adequada e necessária para o
início do registro. Esse procedimento, em alguns equipamentos, foi
denominado check-fit.
A.2 Formato da onda do estímulo
Espera-se que o estímulo apresente uma forma de onda bifásica,
que decai rapidamente após o término do pulso inicial. Alguns equipamentos
alertam sobre a condição da sonda na orelha a partir da análise do formato da
onda do estímulo durante o registro (Glattke e Robinette, 2002).
Sousa et.al. (2010) relatam que o espectro do estímulo sonoro do
estímulo fornece informações importantes relacionadas aos ajustes da sonda
no meato auditivo externo que podem estar interferindo no registro das EOAET,
como, por exemplo, bloqueio da sonda contra as paredes do meato, com
redução da amplitude do estímulo, cerúmen bloqueando o tubo da sonda e
instabilidade do estímulo.
A.3 Modo de apresentação do estímulo
De acordo com Glattke e Robinette (2002), o estímulo clique
normalmente é utilizado no modo não linear de estimulação a fim de reduzir
artefatos e facilitar a detecção das EOAET.
Introdução 41
Nesse modo de operação, as respostas são acumuladas em uma
sequência de estímulos, composta por conjuntos de quatro estímulos. A
resposta para o conjunto de quatro estímulos pode consistir de componentes
lineares e não lineares1. Três estímulos são apresentados em uma fase e o
quarto, em uma fase oposta, com uma energia que é três vezes maior do que a
energia de cada um dos três estímulos anteriores. Uma vez que a energia do
quarto estímulo é igual a soma da energia dos três primeiros estímulos e é
apresentada em uma fase invertida, a soma final dos componentes lineares
será zero, sendo que apenas os componentes não lineares das respostas do
transdutor e da orelha permanecerão. Essa técnica não linear poderá reduzir
em 40 dB o artefato e os componentes lineares da resposta, enquanto a porção
não linear das EOAE seria reduzida em apenas 6 dB (Kemp et al., 1986).
A.4 Estabilidade do estímulo
A estabilidade do estímulo representa as mudanças ocorridas em
sua intensidade durante o exame, que podem ser apresentadas em valores
percentuais e/ou em histogramas.
O valor percentual da estabilidade representa a maior diferença
detectada entre o primeiro ou qualquer estímulo subsequente apresentado,
sendo uma diferença de 1 dB correspondente a 10%. Deve ser considerada
uma estabilidade aceitável, uma variação de, no máximo, 3 dB da intensidade
do estímulo (tanto para crianças quanto para adultos (Glattke e Robinette,
2002).
É importante que o nível de intensidade do estímulo seja mantido
estável e semelhante para todos os componentes de frequência que compõem
o estímulo, durante todo o registro das EOAET. Ou seja, a distribuição da
energia nas diversas frequências deve ser o mais linear possível (Glattke e
Robinette, 2002).
1Entende-se como componente linear aquele que acompanha o estímulo precisamente e por componente não linear aquele que não muda de acordo com a intensidade ou fase do estímulo.
Introdução 42
Na rotina clínica, é aceitável uma estabilidade de, pelo menos, 75%;
em valores abaixo dessa porcentagem, a avaliação deve ser refeita (Vohr et al.,
1996; Aidan et al., 1997; Paludetti et al., 1999). No entanto, autores têm
considerado em seus estudos, estabilidade mínima do estímulo em pelo menos
70 % (Chapchap e Segre, 2001; Durante et al., 2005; Pereira et al., 2007).
B Informações sobre a resposta B.1 Janela de análise
Sabe-se que, para o registro das EOAET, deve-se considerar o
tempo de aparecimento da resposta em milissegundos. Kemp (1978) relatou
que a latência desse teste apresenta ampla variabilidade entre as orelhas
normais, mas a maior parte da energia ocorre entre 5 a 20 ms após a
apresentação do estímulo clique.
Whitehead et al. (1995) investigaram os efeitos dos ajustes do tempo
da janela de análise no teste das EOAET em 149 orelhas de sujeitos com
audição normal e 75 orelhas com perda auditiva neurossensorial. Os dados
foram coletados utilizando uma janela de resposta padrão 2,5-20,5 ms após a
estimulação, comparando o resultados com outros ajustes da janela de tempo
(2,5-7,5 ms; 2,5-9 ms; 7,75-14,25 ms; e 13-19,5 ms pós-clique). Observou-se
então que o ajuste da janela de tempo de 13-19,5 ms apresentou respostas
menores de EOAET comparado com os outros ajustes. Os ajustes da janela de
tempo em 2,5-20,5 ms e 2,5-7,5 ms e 2,5-9 ms indicaram níveis de ruídos
menores e, consequentemente, melhores resultados de relação sinal-ruído e
maiores valores de reprodutibilidade. Os autores concluíram que a redução do
ajuste da janela de tempo aumenta substancialmente a eficiência da medição
das EOAET, por conseguinte, aumenta o desempenho do teste.
Portanto, a redução da janela de análise é um das alternativas
utilizadas para diminuir a influência do ruído no registro das EOAET. Com esse
intuito, os fabricantes utilizam ajustes das janelas de tempo em torno de 12,5
ms para aumentar a eficiência na medida (Vick e Mcpherson, 2008).
Introdução 43
Segundo Souza et al. (2010), há uma ressonância inicial entre
transdutor e o meato acústico externo, após a apresentação do estímulo, que
deve ser excluída para não haver análise errônea como sendo EOAET. Essa
ressonância inicial justifica porque o registro deve ter início em alguns
milissegundos após a apresentação do estímulo.
B.2 Traçado da resposta (Memória A e B)
As respostas obtidas e aceitas são armazenadas em duas diferentes
memórias, aqui denominadas A e B. Assim, as respostas mediadas para um
grupo de estímulos transientes são armazenadas na memória A (MA),
enquanto as respostas mediadas de outro grupo de estímulos são
armazenadas na memória B (MB). Ao final, as respostas armazenadas em
cada memória são apresentadas em traçados que representam uma média das
respostas aceitas e registradas (Glattke e Robinette, 2002).
Neste exemplo do equipamento ILO 292, o processo de
armazenamento das respostas continua até que 260 conjuntos de quatro
(como explicado no subitem A.3) estímulos tenham sido aceitos em cada uma
das memórias. Ao final, cada traçado de onda (MA e MB) corresponde a 1040
estímulos (260 x 4), totalizando 2080 estímulos apresentados (Glattke e
Robinette, 2002).
O efeito do número de estímulos utilizados para obtenção das
EOAET foi relatado em alguns estudos que visavam estabelecer valores
mínimos necessários para se obter respostas confiáveis, garantindo-se, assim,
a qualidade de um exame de triagem, sendo observado e concluído que um
número mínimo de 50 estímulos é necessário para realizar o exame (Korres
et.al., 2000; Cropper et al., 2002). Os autores alertam ainda que, na ausência
de resposta, a amostragem deve continuar até que apareça a resposta
(máximo de 260 estímulos) no ILO 292.
Korres et al. (2000) pesquisaram o efeito do número de estímulos
utilizados na realização do exame de EOAET, em um programa de TANU de
um hospital/maternidade na Grécia. Os autores dividiram os neonatos em dois
grupos: a) 58 (115 orelhas), a termo, sendo as EOAET realizadas com 260
Introdução 44
estímulos; b) 58 (115 orelhas), também a termo, sendo as EOAET realizadas
entre 20 e 50 estímulos. A relação sinal-ruído, a reprodutibilidade, a
intensidade do estímulo, a estabilidade do estímulo sonoro, o nível de rejeição
do ruído e a duração do exame foram comparados entre os dois grupos. As
respostas apresentaram diferenças estatisticamente significantes para a
relação sinal-ruído, para a reprodutibilidade e duração do teste. Os autores
concluíram que, embora um número menor de estímulos (20-50) seja possível
para obter respostas satisfatórias nos programas de TANU, a qualidade do
exame de EOAET é significantemente melhor quando se utiliza um maior
número de estímulos no equipamento ILO.
Cropper et al. (2002) analisaram a resposta das EOAET após a
apresentação de diferentes números de estímulos. A casuística da pesquisa foi
de 25 neonatos com audição dentro da normalidade e sem IRDA. As EOAET
foram realizadas em uma sala silenciosa, com o ruído ambiente abaixo de 48
dBA, com o aparelho ILO 88, da marca Otodynamics, em modo triagem, sendo
utilizado o estímulo clique não linear, com intensidade média de 83.1 dB NPS e
taxa de apresentação de 80/s. O teste era pausado com intuito de registrar os
resultados com a apresentação de 10, 50 e 100 estímulos. O exame foi
interrompido automaticamente, no padrão do referido equipamento, com 260
cliques aceitos. As respostas das EOAET foram classificadas como “passa-
falha” após a apresentação do número de estímulos previstos, ou seja, 10, 50,
100, e 260. Os parâmetros para considerar o teste de EOAET satisfatório foi
reprodutibilidade maior ou igual a 60% e relação sinal-ruído (SNR) maior ou
igual a 3 dB em pelo menos três bandas de frequência. As bandas de
frequência de 0,8 e 1,6 kHz não foram analisadas devido à interferência do
ruído na relação sinal-ruído. Os resultados do estudo revelaram que o SNR nas
bandas de frequência de 2.4, 3.2 e 4.0 kHz e a reprodutibilidade das respostas
obtidas aumentam com o número de estímulos apresentados. Nenhum neonato
que passou na apresentação de dez estímulos falhou após a apresentação de
50, 100 e 260. Os autores concluíram que o número mínimo de estímulos
utilizados para que a grande maioria dos neonatos “passasse” foi de 50.
Acrescentaram ainda que o teste não deveria ser interrompido, caso o paciente
não apresentasse resultados satisfatórios após os 50 estímulos. Conquanto um
Introdução 45
número maior de estímulos utilizados nas EOAET seja útil, o processo requer
um tempo de teste maior para coletar mais respostas em ambientes e neonatos
ruidosos (Cropper et al., 2002).
Essas questões levam à necessidade de se considerar outros
métodos, como controle de ruído e filtro de bandas, para eliminar os efeitos do
ruído e melhorar a relação sinal-ruído (SNR) nos testes de EOAET (Popelka et
al., 1998).
B.3 Nível de rejeição do ruído em dB
As EOAE são sons de fraca intensidade; sendo assim, aqueles com
nível próximo a 45 dBNPS, que não os estímulos desejados, devem ser
rejeitados. Ou seja, respostas com o nível de ruído maiores do que o nível de
corte proposto pelo aparelho são rejeitadas como artefatos e, portanto,
descartadas, sendo essas medições de ruído baseadas na correlação entre as
varreduras (Glattke e Robinette, 2002).
A função de controle de ruído permite também detectar e rejeitar
súbito aumento de ruídos fisiológicos (por exemplo, fala com o paciente ou
tosse) e, assim, alcançar índices menores de “falha” na triagem (Kompis et al.,
2000). Porém, cabe ressaltar que utilizar um nível de rejeição do ruído menor
pode aumentar o tempo do teste (Dirckx et al., 1996).
O nível de ruído residual é considerado um dos principais fatores
que afetam o registro das EOAET em neonatos. Com o intuito de considerar os
resultados do teste satisfatórios, Aidan (1997) definiu algumas de suas
características básicas. O autor realizou a TAN com EOAET em 1164 orelhas,
de 582 neonatos, sem qualquer IRDA. O nível de ruído no meato acústico
externo foi analisado, sendo descritos de até 9 a 10 dBNPS (Aidan et al.,
1997). Níveis elevados de ruído residual, em neonatos, devem-se,
possivelmente, ao fato de apresentarem respiração ruidosa e um meato
acústico externo estreito, pois a oliva não se encaixa de forma ideal e
consequentemente permite a passagem do ruído ambiental para o microfone
da sonda (Prieve, 2002).
Introdução 46
Rhoades et al. (1998) investigaram e analisaram as respostas das
EOAET correlacionando-as com o efeito do ruído de fundo, ora no modo
convencional e ora no modo triagem. A amostra foi de 40 jovens com audição
normal, avaliados por meio das EOAET em quatro condições de ruído
diferentes (silêncio, 50 dBNPS, 55 dBNPS e 60 dBNPS). Os resultados
apontaram uma diferença significativa nas respostas das EOAET quando o
ruído é aumentado. No modo convencional, a média da reprodutibilidade total
foi de 89,2% no silêncio; 85% em 55 dBNPS; e apenas 20% em 60 dBNPS. No
modo triagem (Quickscreen), observou-se uma reprodutibilidade um pouco
mais robusta, porém também decrescendo consideravelmente, sendo 91% no
silêncio; 92.5% em 50 dBNPS; 82,5% em 55 dBNPS de ruído; e 45% em 60
dBNPS. Os autores mencionaram, a partir dos resultados, que, para não afetar
a detecção das EOAET, o ruído do ambiente em que for realizada a TANU não
deve exceder a 50-55 dBNPS.
Salina et al. (2009) analisaram os efeitos do ruído durante a TANU,
por meio de EOAET. O estudo foi realizado de junho de 2006 a maio de 2007,
tendo participado 96 RN com idade gestacional ≥ 37 semanas, com mais de
oito horas de nascidos, sem IRDA e já com resultados satisfatórios no
programa de TANU do hospital. A pesquisa das EOAET foi realizada em quatro
diferentes ambientes, sendo medido o ruído em: a) 45 dB, b) 46-55 dB, c) 56-
65 dB e d) 66-75 dB. A totalidade dos neonatos avaliados passou na TANU
realizada com os ruídos (a) e (b), porém, quando expostos ao ruído (c) e (d),
4,2% e 96,8% “falharam”, respectivamente. O tempo para finalizar o exame
também foi registrado, observando-se que, no ambiente (a), o mais silencioso,
os avaliadores registraram as respostas em uma média de 4.9 segundos,
contra 102,2 segundos do ambiente (d), que era o mais ruidoso. Os resultados
mostraram que as diferenças de tempo de exame entre os quatro ambientes
pesquisados foram estatisticamente relevantes. Os autores concluíram que o
ruído máximo aceitável para registrar as EOAET na maternidade é de 61
dB(A).
Nos aparelhos de EOAET (ILO - Otodynamics), o software permite
que o examinador escolha o nível de rejeição aos estímulos não desejados
durante o procedimento, para que não ocorra interferência no resultado. Assim,
Introdução 47
as respostas obtidas para cada grupo de estímulos podem ser aceitas e
arquivadas nas memórias A ou B, ou rejeitadas, dependendo do nível de
pressão sonora que apresentam (Glattke e Robinette, 2002). O nível de
rejeição pode ser ajustado, em tempo real e continuamente, durante o tempo
de amostragem. A maioria dos equipamentos comercializados permite a
modificação do nível de rejeição antes ou durante o exame (Glattke e
Robinette, 2002).
No entanto, para utilizar esse artifício, o avaliador deve considerar as
condições do paciente e o nível de ruído do ambiente no qual o procedimento
está sendo conduzido, de modo a fazer o ajuste desse limite de rejeição, visto
que essa decisão se refletirá diretamente no tempo de realização do exame
(Sousa, 2010).
B. 4 Nível de resposta das EOAET
O nível de resposta das EOAET corresponde ao nível de pressão
sonora total das porções dos traçados (respostas) memorizados em A e B que
se correlacionam, ou seja, corresponde às verdadeiras2 EOAET do paciente
(H1) (Glattke e Robinette, 2002).
Para neonatos, têm sido relatados níveis de respostas das EOAET
variando entre 18 dBNPS a 22 dBNPS (Kok et al., 1993; Kok et al., 1994;
Welch et al., 1996).
A colocação adequada da sonda e olivas é fundamental para que
haja uma estimulação uniforme da cóclea e, por conseguinte, para que a
obtenção do nível de sinal das EOAET seja satisfatória. Quando a colocação
da oliva é inadequada, há escape do estímulo sonoro, propiciando a entrada de
ruído e artefatos e obscurecendo as EOAET (Kemp et al., 1990; Maxon et al.,
1997).
Guedes et al. (2002), em um estudo prospectivo do tipo ensaio
clínico-randomizado, verificaram a variação e analisaram o nível das EOAET
em três etapas diferentes, com intervalos de quatro semanas entre cada
2 Nesta tese, o termo verdadeira emissão corresponde às respostas que foram comuns nos dois traçados (MA e MB) e que, portanto, não foram consideradas como ruídos.
Introdução 48
avaliação. Foram analisados dez indivíduos, com idades variando entre 22 e 38
anos, sem alterações auditivas, sem passado otológico ou exposição a ruído
ocupacional e na ausência de tratamentos com drogas ototóxicas. As EOAET
foram realizadas com equipamento modelo Celesta 507, da marca Madsen.
Antes do início de cada teste eram verificadas a posição, e a estabilidade da
sonda. Foram mantidas constantes as condições do teste, tais como tamanho
da oliva, número de apresentações e intensidade do estímulo. Os autores
concluíram que a falta da estabilidade do estímulo por posicionamento
inadequado da sonda no meato acústico externo interfere na captação do nível
de resposta das EOAET, sendo importante inseri-la adequadamente,
monitorando sua condição durante o teste.
B.5 Resposta FFT (Fast Fourier Transform ou Transformada de Fourrier).
As respostas medidas e aceitas pelo software também podem ser
representadas em um histograma de FFT. Trata-se de uma das maneiras
utilizadas para transformar um sinal que é analisado no domínio do tempo em
um sinal analisado no domínio da frequência; ou seja, as EOAET ficam
caracterizadas não mais pela latência, mas sim por seus componentes de
frequência (Sturzebecher et.al., 2003). Assim, a inferência da presença ou
ausência das emissões é realizada por meio de testes estatísticos no domínio
da frequência.
A resposta FFT pode ser representada em dois histogramas, como
pode ser visualizado na Figura 5: histograma 1 (H1) e histograma 2 (H2). O H1
reflete o espectro da resposta que é comum nos traçados das memórias A e B,
ou seja, representa a verdadeira emissão; já o H2 representa as diferenças
encontradas nos dois traçados, ou seja, o ruído remanescente. Assim, a
resposta FFT permite ainda observar em que região de frequência ocorreu o
maior número de respostas comum aos dois traçados (H1).
Introdução 49
B.6 Reprodutibilidade geral da resposta e reprodutibilidade específica
da resposta
A reprodutibilidade pode ser explicada como a confiabilidade ou
consistência de um determinado método expressar o mesmo resultado. A
pesquisa da reprodutibilidade das EOAET é importante para eliminar a
subjetividade e variabilidade das interpretações.
A comparação das respostas nos dois traçados (A e B),
correlacionados com o período de latência, confere a reprodutibilidade do
teste. Ou seja, que a reprodutibilidade das respostas corresponde ao valor
da correlação cruzada entre a memória A e B, expressa em porcentagem
(%). Em outras palavras, corresponde à porcentagem das respostas
comuns observadas nas duas memórias (MA e MB) (Glattke e Robinette,
2002).
O ruído fisiológico em regiões de frequências baixas diminui a
reprodutibilidade naquela região e contribui para a redução da
reprodutibilidade geral (Probst e Harris, 1997). Ou seja, a reprodutibilidade
geral é influenciada fortemente pelos componentes das frequências baixas
presentes nos traçado da memória A e B. Cabe ressaltar que o ruído
produzido durante os registros obtidos de um neonato silencioso está
concentrado, geralmente, em uma região de frequência baixa e é resultado
da atividade relacionada à respiração e sucção (Glattke e Robinette, 2002).
Estudos clínicos preliminares de Kemp et al. (1986) assumiram
que as EOAET estão presentes quando a reprodutibilidade é maior e/ou
igual a 50%. De acordo com o autor, os valores de reprodutibilidades
menores do que essa porcentagem poderiam estar associados a perdas
auditivas que excedem 30 dB.
Glattke et al. (1994) foram percussores a analisar a eficiência das
medidas de reprodutibilidade por frequência nas perdas auditivas. Os
autores concluíram que a eficiência das EOAET é devida, em grande parte,
à especificidade fornecida pelas frequências médias. Outros estudiosos
estabeleceram valores normativos para reprodutibilidade por frequência a
serem utilizados na triagem auditiva, sendo propostos valores que variavam
Introdução 50
entre ≥ 70 e 75%, de acordo com cada frequência (Gattaz et al., 1994;
Durante et al., 2005).
B.7 Nível de resposta na relação sinal-ruído (SNR dB)
Quando o exame de EOAET é realizado, há frequentemente a
preocupação dos avaliadores em obter níveis suficientes de sinal. Como o
nome indica, esta relação SNR estabelece a diferença entre o nível de sinal e o
ruído presente no registro das EOAET.
O nível de sinal recebido pelo equipamento pode ser calculado ou
medido pela estabilidade relativa ao longo do tempo. Com o ruído, porém, não
ocorre o mesmo; trata-se, portanto, de uma variável incontrolável, pois é
gerada por diversas fontes de vários tipos e intensidades, podendo causar
grandes variações na resposta.
A reprodutibilidade e a relação sinal-ruído são apresentadas na faixa
entre 1 kHz e 5 kHz. A relação para cada frequência representa a diferença da
energia computada na janela da resposta FFT e o ruído registrado nas
memórias A e B (Sousa, 2010). Quanto maior a reprodutibilidade e a relação
sinal-ruído positiva, mais indicativo de presença de EOAET.
No entanto, como referido acima, o nível de ruído durante o teste
interfere diretamente no registro da resposta, uma vez que, quanto mais
elevado, menor a reprodutibilidade. Sendo assim, pode-se concluir que, quanto
maior o valor do SNR, maior a possibilidade das CCE da cóclea estarem
íntegras.
Os critérios de “passa-falha” para interpretação devem ser
escolhidos de acordo com a faixa etária e o estímulo apresentado (Glattke e
Robinette, 2002). O Quadro 1 destaca o que define os parâmetros de
normalidade, de acordo com diversos autores, para as diferentes bandas de
frequência nos neonatos.
Introdução 51
Reprodutibilidade (%) Relação Sinal-Ruído (SNR dB)
Por Banda de Frequência Por Banda de Frequência Autores Geral
1,6kHz 2,4 / 3,2 / e 4 kHz
Geral 1,6kHz 2,4 / 3,2 / 4
kHz
Watkin (1996) ≥ 50% ≥ 50%
≥ 50%
Obs: Pelo menos uma das bandas deve atingir 75%
de reprodutibilidade
≥ 5 dBNPS
≥ 5 dBNPS
≥ 5 dBNPS
Obs: Pelo menos uma das bandas deve apresentar nível de resposta
superior a 10dBpeNPS.
Hall (2000)
≥75% rejection ≥ 70%
≥ 75% em 2,4 kHz
≥ 75% em 3,2 kHz
≥ 70% em 4 kHz
≥ 6 dBNPS
≥ 6 dBNPS
≥ 6 dBNPS
Norton et.al. (2000)
≥ 70% ≥ 50% ≥ 70% ≥ 6 dBNPS
≥ 3 dBNPS
≥ 6 dBNPS
Thorton et.al. (2003)
≥ 70% ≥ 50% ≥ 70% ≥ 6 dBNPS
≥ 3 dBNPS
≥ 6 dBNPS
Sousa et al (2010) ≥ 70% ≥ 50% ≥ 70% ≥ 5
dBNPS ≥ 7
dBNPS ≥ 7
dBNPS
Quadro 1. Parâmetros de normalidade das EOAET nos neonatos
B.8 Tempo do registro das EOAET no teste
Não existe um tempo considerado correto e que ateste a qualidade
do registro das EOAET (Kemp e Ryan, 1991). Porém, em condições ideais, a
duração é de menos de um minuto por orelha (Thorton et al., 2003).
Realizado em condições ruidosas, alguns aparelhos como o ILO –
Otodynamics, aumentam o número de grupos de estímulos rejeitados,
demorando mais tempo para alcançar os 260 grupos de estímulos aceitos em
cada memória para a finalização do teste (Glattke e Robinette, 2002).
Introdução 52
B.9 Filtro passa-alto e passa-baixo
Para as medidas das EOAE, os fabricantes dos equipamentos têm
tentado manter as respostas indesejadas em um nível baixo, por meio da
utilização de filtros (Brass et al.,1994). O filtro passa-alto e passa-baixo são
eletrônicos e permitem que apenas uma faixa de frequência específica do sinal
seja analisada, aumentando a relação sinal-ruído no registro das EOAET
(Gong, 2002).
O filtro passa-alto permite que apenas sinais com frequências acima
da estabelecida sejam analisados, reduzindo a contribuição das frequências
baixas no traçado das EOAET, e o passa-baixo, que apenas os sinais com
frequências abaixo sejam analisados. (Glattke e Robinette, 2002).
Brass, Watkins e Kemp (1994) descreveram e implementaram o uso
de um parâmetro que utiliza o filtro de banda estreita, denominado Narrow, nas
EOAET em 82 neonatos, sem deficiência auditiva e com idade de 3-6 semanas
pós-parto. O aparelho utilizado foi o ILO 88 (Otodynamics), no modo de
triagem. O estudo validou o parâmetro Narrow nas EOAET, pesquisando a
sensibilidade e a especificidade em 162 orelhas (duas não foram testadas). A
TAN foi realizada em sala acusticamente tratada por audiologistas experientes.
A interpretação dos resultados foi avaliada e comparada aos resultados das
EOAET no modo convencional (“passa-falha” por bandas de frequências), por
outro audiologista do hospital, com objetivo de excluir possíveis vieses na
interpretação, uma vez que essa etapa foi realizada de forma independente aos
fabricantes do equipamento. Os resultados de “passa-falha” do modo
convencional do teste de EOAET foram categorizados da seguinte forma: 1.
“passar” em todas as bandas; 2. “passar” parcialmente quando detectado
resultado satisfatório em alguma banda; 3. “falhar” em todas as bandas de
frequências (1.0 -2.0 kHz, 2.0-3.0 kHz e 3.0-4.0 kHz).
Os resultados utilizando o critério de “passa-falha” com o parâmetro
Narrow foram classificados de acordo com a média do resultado da relação
sinal-ruído: resultado “falha”, quando essa relação foi menor que 0 dB;
resultado “passa parcial”, quando foi maior ou igual a 0dB e menor que 3 dB e
resultado “passa”, quando foi maior ou igual a 3 dB. A presença das EOAET foi
Introdução 53
medida visualizando a média da relação sinal-ruído entre a banda de 1.6 kHz a
2.8 kHz. A ordem em que se realizaram os dois testes (modo convencional por
banda larga e no modo por banda estreita - Narrow) foi aleatória, sendo que o
período do tempo em cada um, desde o ajuste da sonda até o surgimento do
resultado, foi cronometrado e registrado. Também foram anotados o estado,
classificado como dormindo, acordado ou mamando, e a condição, classificada
como calmo (neonato sem produzir nenhum som); inquieto (neonato em
movimento) e ruidoso (neonato produzindo som). Os resultados mostraram que
100% dos neonatos passaram nas EOAET com o parâmetro Narrow e que a
sensibilidade e a especificidade da triagem com o critério utilizando o filtro com
o estímulo de banda estreita Narrow foram de 100% e 98,1%, respectivamente.
O tempo do teste foi de 155 segundos para o critério considerando o parâmetro
por banda larga e de 92 segundos no de banda estreita Narrow. O grupo
classificado como ruidoso apresentou uma diferença média maior na variável
tempo do teste. Os autores concluíram que o tempo do teste no critério
“bandas de frequência” provavelmente é maior devido ao ruído das baixas. No
parâmetro com o estímulo de banda estreita Narrow, as frequências baixas são
filtradas antes de afetar o resultado da relação sinal-ruído (Brass et al.,1994).
No ano de 1999, Ravazzani; Tognoal e Grandori, em Milão, com
intuito de reduzir o artefato inicial associado com o teste de EOAET, estudaram
a eficácia do efeito do filtro de bandas, “passa-alto e passa-baixo”, por meio
dos resultados do sinal do teste e da reprodutibilidade, calculada sobre a
resposta geral, bem como por cada banda de frequência. O aparelho utilizado
para o estudo foi o modelo ILO 88, da marca Otodynamics. As EOAET foram
realizadas bilateralmente em 237 neonatos sem IRDA e em 392 com IRDA, e a
frequência de corte ocorreu fora do intervalo de 1.6-4.2 kHz. Apenas as
respostas obtidas com um nível de estímulo maior do que 75 dBNPS e inferior
a 85 dBNPS foram consideradas; portanto, a pesquisa do efeito da filtragem foi
feita em um total de 516 registros para os neonatos sem IRDA e 1.055 registros
para aqueles com IRDA. Os resultados utilizando o filtro de bandas foram
comparados com o teste de EOAET que não utilizou o filtro. Como não houve
diferença estatisticamente significante em ambos os grupos, eles foram
analisados em conjunto. Observou-se que 46,0% dos neonatos “passaram” nas
Introdução 54
EOAET antes da utilização do filtro “passa-alto e passa-baixo”, aumentando a
porcentagem de resultado “passa” para 47,4% após sua utilização. A pesquisa
concluiu também que a reprodutibilidade antes do filtro “passa-alto e passa-
baixo” foi sempre menor do que quando se utiliza sem o filtro (Ravazzani, et al.,
1999).
Observou-se também que a reprodutibilidade e a relação sinal-ruído
podem ser melhoradas quando se usam filtros “passa-alto e passa-baixo” no
registro das EOAET (Kei et al., 2001) e que ambos são especialmente úteis
para reduzir a interferência causada pelo ruído abaixo de 1.0 kHz (Vicky e
McPHERSON, 2008).
1.3 PROTOCOLOS E PARÂMETROS UTILIZADOS NOS EQUIPAMENTOS
AUTOMÁTICOS POR MEIO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS
EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET)
Como citado anteriormente, a maioria dos estudos clínicos utilizava
o sistema ILO 88 produzido pela Otodynamics (Kemp et al., 1980) para
registrar as EOAET no modo diagnóstico. No entanto, a descoberta das
EOAET e da técnica apropriada para registrá-las veio ao encontro da
necessidade se avaliar um maior número de neonatos em um pequeno
intervalo de tempo (Durante et al., 2005). A partir de então, recomendou-se
que, nas maternidades, nos programas de TANU, fossem utilizados os
aparelhos de EOAET automáticos (JCIH, 2007).
A evolução tecnológica levou à proliferação de equipamentos
criados para atividades clínicas específicas, incluindo a triagem auditiva.
Encontram-se atualmente no mercado várias marcas e modelos de
equipamentos automáticos para o registro das EOAET, que se diferenciam por
serem portáteis, versáteis, fáceis de manusear e que utilizam distintas
programações (Quadro 2).
Introdução 55
EQUIPAMENTO OTOPORT (OTODYNAMICS)
OTOREAD (INTERACOUSTIC)
EURO-SCAN (MAICO)
ACCUSCREEN (MADSEN) AUDX (BIOLOGIC)
Intensidade do estímulo
84 dB SPL (± 1 dB)
83 dB SPL (± 3 dB)
83 dB SPL (± 3 dB)
70-84 dB SPL
80 dB SPL
Tipo do estímulo
Clique, não linear
Clique, não linear
Clique, não linear
Clique, não linear
Clique, não linear
Bandas de frequências testadas
1, 1.5, 2, 3, 4 kHz
O aparelho oferece duas opções, sendo que uma deverá ser escolhida pelo avaliador: 1º - 0,7, 1, 1.4, 2, 2.8, 4 2º - 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5, 4
O aparelho oferece duas opções, sendo que uma deverá ser escolhida pelo avaliador: 1º - 0,7, 1, 1.4, 2, 2.8, 4 2º - 1.5, 2, 2.5, 3, 3.5, 4
1.5 à 4.5 kHz
1, 1.5, 2, 3, 4 kHz
Tempo máximo do teste
300 segundos
64 segundos
64 segundos
Não relata
64 segundos
Nível de Rejeição
< 54 dB SPL
< 50 dB SPL
< 55-65 dB SPL
Não relata
< 20 mPa
Critério de “passa” e “falha”
O avaliador pode ajustar: Passar em 2 Bandas, ou 3 Bandas, ou 4 Bandas, ou Wide ou Narrow.
Passar em 3 Bandas de frequência sem necessidade de serem consecutivas.
O avaliador pode ajustar quantas bandas no mínimo é necessário para o exame indicar “passa”. Pode ser definido de 0 a 6 bandas. Porém, o protocolo indicado pela empresa é o “Passar” em 3 Bandas de frequência sem necessidade de serem
Utiliza um método diferente da maioria dos equipamentos. O aparelho AccuScreen faz uma análise algorítmica e vetorial sendo o seu critério de “passa” e “falha” baseado na teoria da probabilidade.
Passar em 3 Bandas de frequência sem necessidade de serem consecutivas
Introdução 56
EQUIPAMENTO OTOPORT (OTODYNAMICS)
OTOREAD (INTERACOUSTIC)
EURO-SCAN (MAICO)
ACCUSCREEN (MADSEN) AUDX (BIOLOGIC)
consecutivas.
Nível de resposta em relação ao sinal-ruído por banda
≥ 6 para todas as bandas
O aparelho oferece a opção de o avaliador programar o nível de resposta da relação sinal-ruído, entre: ≥ 4 até ≥ 10
O aparelho oferece a opção de o avaliador programar o nível de resposta da relação sinal-ruído, entre: ≥ 3 até ≥ 10
Não relata
≥ 6 para todas as bandas
Nível mínimo de resposta aceitável para cada banda de frequência
- 5dB NPS
-12dB NPS
-12dB NPS
Não relata
-10dB NPS
Filtro “Passa Alto e Passa Baixo”
O aparelho oferece duas opções: 1º -1189 Hz - 4757 Hz para realizar o teste por banda larga ou 2º- 1600Hz - 3200 Hz para análise por banda estreita.
O aparelho oferece duas opções: 1º - 700 Hz - 4000Hz ou 2º- 1500 Hz - 4000 Hz
O aparelho oferece duas opções: 1º - 700 Hz - 4000Hz ou 2º- 1500 Hz - 4000 Hz
1500Hz - 4500 Hz
1º - 700 Hz - 5000Hz ou 2º- 1800 Hz - 6000 Hz
Fonte
http://www.otodynamics.com/Downloads/Manuals/Otoport%20Lit
http://www.interacoustics.com.au/_downloads/80620201_OM_OtoReadStan
http://www.maico-diagnostics.com/eprise/main/_downloads/us_en/Do
http://www.otometrics.com/~/media/DownloadLibrary/Otomet
Manual do Usuário do Aparelho
Introdução 57
EQUIPAMENTO OTOPORT (OTODYNAMICS)
OTOREAD (INTERACOUSTIC)
EURO-SCAN (MAICO)
ACCUSCREEN (MADSEN) AUDX (BIOLOGIC)
e%20Manual%20Issue%203.pdf?sub=46
d-Clin.pdf cumentation/EroScanClassicOpManualRevC.pdf
rics/PDFs/MADSEN%20AccuScreen/madsen-accuscreen-datasheet-newborn-hearing-screening-7-26-8100-en_02_std-3.pdf
Quadro 2. Equipamentos automáticos para o registro das EOAET.
Introdução 58
Ressalta-se que, no mercado de venda, esses aparelhos
automáticos de EOAET foram projetados com o objetivo de facilitar a aplicação
do avaliador, pois, em alguns países, como Inglaterra e EUA, quem aplica o
teste não são audiologistas e sim técnicos (Watkin, 1996).
No contexto da TANU, os diferentes parâmetros estudados no
subcapítulo anterior foram empregados e programados nos equipamentos
automáticos para auxiliar na definição dos critérios de “passa-falha” nos
registros das EOAET.
Algumas empresas oferecem a possibilidade de ajustar na memória
interna do aparelho automático diferentes critérios de “passa-falha”, com a
finalidade de oferecer ao avaliador o parâmetro que melhor se enquadra na sua
dinâmica de trabalho.
Pesquisadores renomados da área reuniram-se e criaram um
documento divulgando o protocolo recomendado para ser adotado nos
programas de TANU Britânico (Stevens et al., 2002). Segundo Stevens e
colaboradores (2002), o tipo de estímulo recomendado para ser utilizado na
TANU com EOAET é o clique, pois, devido a uma variedade de reflexos
acústicos na orelha externa e média, os registros dessas emissões são sempre
contaminados por um artefato inicial. Além disso, com o propósito de reduzir a
interferência do ruído, o protocolo recomendado sugere que o artefato do
estímulo pode ser eliminado pelo modo não-linear, e o tempo de início proposto
para janela de análise das EOAET deve ser de 4 ms a 10-12,5 ms. A
intensidade do estímulo recomendada é de 80 a 88dB dBpeNPS. Para os
autores, a resposta do teste de EOAET se dá através de duas maneiras: ou
sugerido em cada uma das (meia oitava) bandas de frequências, ou proposto
pela média de todas as bandas de frequências testadas. O critério de “passa-
falha”, proposto nesse documento, para determinar se os resultados são ou
não satisfatórios, é: relação sinal-ruído maior ou igual a 6 dB em, no mínimo,
duas ou mais bandas de frequências das quatro testadas (1.5, 2.0, 3.0 e 4.0
Hz). Em terceiro lugar, o nível mínimo da resposta obtida deve estar de acordo
com o intervalo fisiológico considerado normal, ou seja, deve ser de 0dBSPL.
Além disso, devem ser considerados 260 estímulos para coleta de resposta,
Introdução 59
sendo que o tempo de teste máximo não deve ultrapassar 6 minutos. O nível
de rejeição deve ser considerado menor que 55 dB NPS.
1.4 FATORES QUE INFLUENCIAM NO REGISTRO DAS EMISSÕES
OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO TRANSIENTE (EOAET)
A taxa de falha e o aumento de falso-positivos nas EOAET podem
ser atribuídos a muitos fatores que interferem em sua captação, como a idade
gestacional, as horas de vida no momento da triagem, a estabilidade da sonda
e o nível de ruído. Esses fatores são cronologicamente apresentados e
discutidos nas pesquisas abaixo.
Kok et al. (1993) realizaram as EOAET em 1.036 orelhas de
neonatos sem IRDA, em um quarto silencioso de hospital, por avaliadores com
experiência em TANU e com o aparelho modelo ILO 88, da marca
Otodynamics. Foi correlacionada na pesquisa a relação da idade no neonato
na hora do teste com o resultado de “passa-falha” das EOAET. Os autores
concluíram que 93,4% das respostas foram satisfatórias, porém observaram
que os neonatos com menos de 36 horas de vida indicavam maior
probabilidade de “falha”, enquanto 78% com 36 horas de vida “passaram". Para
as crianças com 108 horas de vida, o percentual de “passa” nas EOAET foi de
99%. Essas diferenças foram atribuídas principalmente ao líquido amniótico na
orelha, concluindo-se que a idade do neonato é uma variável importante e que
deve ser controlada antes nos programas de TANU.
Kei et al. (1997) analisaram os efeitos do gênero, do lado da orelha e
da condição do neonato durante o exame de EOAET. Os níveis da relação
sinal-ruído e da reprodutibilidade foram analisados em 568 crianças com dois
meses de vida. O aparelho utilizado foi o modelo ILO 88, da marca
Otodynamics, utilizando o critério de “passa-falha” conforme o projeto de
Rhode Island. Os resultados apontaram uma diferença significativa ente os
gêneros, sendo que o feminino apresentou maior média do SNR. A orelha
direita também apresentou valores de reprodutibilidade da onda e do nível de
sinal das EOAET estatisticamente significativos, quando comparados aos
observados na orelha esquerda. Foi detectado nível de ruído mais elevado nos
Introdução 60
neonatos acordados, chorando, agitados e/ou respirando profundamente. Os
autores concluíram que artefatos produzidos pelo movimento podem reduzir a
relação sinal-ruído das respostas das EOAET.
Maxon et al. (1997) concluíram que a variável idade afeta a resposta
das EOAET na TANU após correlacionar idade com respostas nesse teste.
Durante o período de dois meses, 1.328 neonatos (2.656 orelhas) em um
hospital em Rhode Island, com idade variando de 6 a 60 horas de vida,
realizaram a TANU. Todos os testes foram feitos em uma sala silenciosa, com
os neonatos dormindo ou sem realizar movimentos bruscos, por avaliadores
treinados. Foi utilizado o aparelho para triagem (Quickscreen) modelo ILO 88,
da marca Otodynamics. Os resultados assinalaram que há uma tendência de
que o percentual de “passa” seja maior com o aumento da idade. Com 6-9
horas de vida, 77% das 2.656 orelhas testadas passaram na TANU, porém, ao
retestá-las após 15-18 horas de vida, foram detectados 87% de resultados
satisfatórios nas EOAET. Com base nesses dados, os autores expressaram
preocupação em relação à tendência hospitalar mundial de "alta precoce" nas
maternidades.
Na Califórnia, EUA, Doyle et al. (1998) realizaram um estudo com o
propósito de comparar os achados de dois protocolos de TANU, bem como
descrever os achados de “passa-falha” da triagem correlacionando com a idade
de vida dos neonatos. Foram triadas 232 orelhas de 116 RN sem IRDA, com
horas de vida variando de cinco a 48. A idade dos RN foi calculada desde a
hora do nascimento até a hora da realização da triagem. Primeiramente, foram
realizadas as EOAET e, em seguida, no mesmo dia, o PEATE automático. Na
avaliação das EOAET, foi utilizado o equipamento modelo ILO 88, marca
Otodynamics, com estímulo do tipo clique não linear, que ocorre
predominantemente na faixa de frequências de 500 a 6.0 kHz, com intensidade
de 80 dBpeNPS. Foram utilizados 260 estímulos, sendo as bandas de
frequência de registro do aparelho de 1.0, 1.5, 2.0, 3.0 e 4.0 kHz. O critério de
“passa-falha” das EOAET foi passar, no mínimo, em quatro bandas de
frequência; para considerar resultados presentes, a reprodutibilidade deveria
estar acima de 75% e a relação entre as médias do nível da resposta e o ruído
(relação SNR) maior ou igual a 3 dB. Os resultados mostraram que, após 24
Introdução 61
horas de vida, 96% dos RN passaram no teste com o PEATE-A e 67% com as
EOAET. O percentual que apresentou resultado “passa” na TANU aumentou
significantemente naqueles que apresentavam tempo de vida acima de 24
horas, em comparação ao grupo com idade entre cinco e 24h de vida. A média
do tempo para realizar a TANU com as EOAET foi de 5,2min.
Linares et al. (2002) realizaram estudo partindo da hipótese de que
alterações da função de orelha média poderiam prejudicar a captação das
EOAET, e que a ausência destas, em lactentes, estaria associada a discretas
alterações timpanométricas. A partir dessa perspectiva, o objetivo foi verificar a
associação entre a resposta das EOAET e alteração imitanciométrica com a
sonda de 226 Hz em lactentes. Foram avaliados 20 lactentes com ausência de
EOAET (grupo pesquisa) e 101 com presença de EOAET (grupo comparação),
com idades variando entre o nascimento e oito meses. Os lactentes foram
submetidos a: timpanometria; pesquisa dos limiares de reflexo acústico
contralateral com estímulos de 0.5, 1.0, 2.0, 4.0 kHz e ruído de faixa larga;
EOAET e EOAEPD. O PEATE para pesquisa do limiar de resposta foi realizado
no grupo pesquisa. Observou-se diferença entre os grupos em relação à altura
da curva timpanométrica, sendo o grupo com ausência de EOAET o com
menor valor de pico de admitância, de 0,28 ml, enquanto o grupo comparação
obteve valor de 0,67 ml. Tais resultados sugeriram discreta alteração de orelha
média no grupo pesquisa, considerando-se o reduzido valor da altura
timpanométrica. A redução da admitância, segundo os autores, está associada
à menor mobilidade do sistema tímpano-ossicular, caracterizando uma
alteração na condução mecânica do som através da orelha média. Os autores
também relataram que a alteração de orelha média gera tanto um prejuízo na
condução do tom apresentado no meato acústico externo, o qual segue em
direção à cóclea, como uma atenuação da resposta de EOAET geradas na
cóclea e captadas no meato acústico externo. Entre as crianças com ausência
de EOAET, foi evidenciada alteração de orelha média em 75% das orelhas.
Garcia et al. (2002) avaliaram a função auditiva periférica de 157
neonatos, por meio da pesquisa das EOAET. O objetivo do estudo foi identificar
a prevalência de alterações auditivas e analisar os fatores que interferem nos
programas de TANU. Foram avaliadas 157 crianças, sendo 43 nascidas a
Introdução 62
termo, 79 prematuro adequadas à idade gestacional e 35 prematuro pequenas
para a idade gestacional. Observou-se que RN prematuros “falham” mais nas
respostas das EOAET. As EOAET foram observadas a partir de 27 semanas
de idade gestacional. Os tipos de tratamentos utilizados foram fatores que
influenciaram negativamente nas respostas das EOAET nos grupos de
prematuros. O grupo de RN a termo apresentou maior porcentagem de
respostas presentes quando comparado aos grupos de prematuros. Assim, RN
prematuros “falham” mais do que aqueles a termo. Problemas de efusão de
orelha média ocorreram com grande frequência no grupo de prematuros.
Observou-se que a pressão de orelha média e obstrução do meato acústico
externo são fatores que influenciam no resultado de “passa-falha” das EOAET.
Basseto et al. (2003) desenvolveram pesquisa com 526 RN, sendo
440 nascidos a termo e 86 prematuro. Estes foram subdivididos em um grupo
com idade pós-concepcional, na data do teste, variando entre 31 e 36 semanas
e outro com idade pós-concepcional, na data do teste, variando entre 37 e 44
semanas. As EOAET foram realizadas em ambiente sem tratamento acústico e
com o analisador de emissões otoacústicas modelo ILO 88 da marca
Otodynamics, no modo triagem. Os RN prematuro foram distribuídos neste
estudo, segundo o estágio maturacional, levando-se em consideração a idade
pós-concepcional na data da triagem, isto é, o tempo, em semanas, decorrido
da fecundação até a data em questão, após o nascimento. Deste modo, foram
compostos três grupos para este estudo: Grupo Termo, denominado GT -
composto por 440 RN egressos do berçário normal, com idade gestacional
igual ou superior a 37 semanas; Grupo Prematuro A, denominado GPTA -
composto por 42 RN prematuro, com idade gestacional e idade pós-
concepcional, na data do teste, inferiores a 37 semanas; Grupo Prematuro B,
denominado GPTB - composto por 44 recém-nascidos prematuro, com idade
gestacional inferior a 37 semanas e com idade pós-concepcional, na data do
teste, igual ou superior a 37 semanas. O procedimento adotado para a triagem
auditiva foi o teste de EOAET associado à observação do comportamento
auditivo e à timpanometria, realizada com o imitanciômetro portátil Handtymp,
da marca Danplex. Esses dois procedimentos foram aplicados para facilitar a
identificação de possíveis alterações de orelha média ou alterações auditivas
Introdução 63
centrais. Todos os RN selecionados para compor a amostra deste estudo
tiveram presença de EOAET associada à observação do comportamento
auditivo e à timpanometria dentro dos padrões de normalidade. Observou-se
que a banda centrada em 1.600 Hz apresentou nível de EOAET
significantemente inferior às demais bandas. Esse nível de resposta diminuída,
na banda de 1.600 Hz, foi justificada pelos autores como sendo pela influência
do ruído de fundo intenso, uma vez que os RN foram testados em ambiente
sem tratamento acústico. A maior nível de resposta das EOAET foi registrada
nas bandas de frequência centradas em 3.200 kHz e/ou 4.000 Hz.
Os autores observaram no estudo comparativo entre os três grupos
que houve correlação estatisticamente significante entre a média do nível de
resposta das EOAET e a idade pós-concepcional, visto que, quanto maior a
idade pós-concepcional, maior a média do nível de resposta das EOAET, nas
bandas de frequências altas (Basseto et al., 2003).
Zhou et al. (2004) estudaram o tempo ideal para realizar a TANU. Os
resultados das EOAET foram comparados com as idades dos neonatos no
momento do teste. Foram triados 20 neonatos, com idades variando de 1 a 5
dias após o nascimento. O estudo observou que o percentual de “passa”
aumenta gradativamente com o aumento da idade. Assim, neste estudo, em 1-
2 dias, os níveis de prevalência foram significantemente menores do que nos
dias seguintes, sendo que, após o terceiro dia, 100% dos neonatos
apresentaram resultados satisfatórios. Os autores concluíram que a TANU
deve ser realizada após três dias (36 horas) de vida, para diminuir taxas de
falso-positivos, desnecessárias para qualquer programa de TANU.
Von Specht e Beyer (2005) realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar a sensibilidade e a especificidade das EOAET. Como objetivo
específico, analisaram a influência que o tamanho da oliva apresenta nos
resultados. Foram triados 245 RN prematuro com EOAET e PEATE no modo
diagnóstico. O aparelho utilizado para o teste de EOAET foi o modelo
Echoscreen, da marca Madsen. O PEATE por via aérea foi utilizado como
padrão-ouro para assegurar e verificar a sensibilidade e especificidade das
respostas obtidas nas EOAET. Foi considerado como padrão de normalidade
no PEATE o Nível Mínimo de Resposta (NMR) obtido em 40 dBnNA. Os
Introdução 64
resultados demonstraram que 100% das orelhas apresentaram NMR em 40
dBnNA, sendo que o percentual de falso-positivos do exame de EOAET foi
considerado elevado (12,2%). A especificidade e a sensibilidade foram
estimadas em 87% e 100%, respectivamente. Os autores concluíram que, para
controlar a qualidade do programa, a inserção da sonda deve ser realizada
com cuidado por um avaliador experiente, de modo que a variação no registro
das EOAET não ocorra devido à interferência de ruídos. Também ressaltaram
que as EOAET demonstram bom potencial para programas de TANU.
Tognola et al. (2005) avaliaram as respostas das EOAET e
correlacionaram com a idade gestacional dos RN, observando o
desenvolvimento da maturação coclear. A abordagem adotada no estudo foi
observar o efeito da “onda viajante” na cóclea, decompondo as respostas das
EOAET em doze bandas de frequência, abrangendo as de 0, 25-6, 25 kHz.
Cada banda média do sinal das EOAET e da latência foi comparada com a
idade do neonato. Os resultados mostraram que, após 38 semanas de
gestação, as características das EOAET foram muito semelhantes aos dois RN
mais velhos. Em particular, o sinal aumenta e a latência diminui com a idade.
As alterações observadas nas respostas parecem revelar um desenvolvimento
dos mecanismos ativos da cóclea, embora as contribuições da orelha externa e
média não devam ser excluídas.
Korres et al. (2006) apresentaram os resultados de um programa de
TANU de uma maternidade da Grécia, tendo sido triados 25.032 RN com
EOAET. Desse total, 534 (2,1%) “falharam” e apenas 223 deles retornaram
após um mês para realizar reteste. Após o reteste, 59 (2,3%) foram
encaminhados para diagnóstico auditivo completo. Os RN foram divididos em
quatro grupos, comparando-se os resultados das EOAET com a idade durante
o teste. Os autores concluíram que o momento mais adequado para avaliação
auditiva neonatal seria no terceiro e no quarto dias após o nascimento, mesmo
observando resultados satisfatórios das EOAET a partir das 24 horas de vida.
E também que o nível satisfatório de resposta nas bandas de frequências está
associado à idade pós-concepcional no momento do teste; ou seja, quanto
maior a idade concepcional, maior o nível de resposta das EOAET.
Introdução 65
Pereira et.al. (2007) realizaram uma análise retrospectiva de um
programa de TAN. Neste programa, ao nascimento, por ocasião da alta
hospitalar, é realizada a triagem por meio das EOAET e pesquisa do RCP.
Foram analisados os resultados de 1696 neonatos, nascidos nos anos de 2000
a 2002. As EOAET foram consideradas presentes, quando era observada uma
relação sinal-ruído acima de 3 dB nas frequências de 1 kHz e / ou 1.5 kHz e
acima de 6 dB em 2 a 4 kHz. Também era necessário observar uma
estabilidade da sonda acima de 70%, e a reprodutibilidade das respostas
superior a 50%. As informações foram analisadas, separando-se os RN em
dois grupos: prematuros pertencentes à UTI (648 RN) e a termo pertencentes
ao alojamento conjunto (1048 RN). Observou-se ausência de EOAET em
13,9% do grupo a termo e em 30,8% do grupo da UTI.
Simonek e Azevedo (2010) avaliaram as EOAET de 1.110 RN entre
6 e 48 horas de vida no berçário, com o aparelho Echochek (Otodynamics). Na
ausência de resposta, foi feita a manipulação do meato acústico externo
(manobra facilitadora) e realizado novo teste; aqueles que “falharam” foram
testados novamente em 15 dias. Observou-se, nos resultados, que 50,09% dos
RN “falharam” na primeira tentativa. Após a manobra facilitadora, 24,41%
continuaram falhando, mas demonstraram EOAET presentes no novo teste. O
tempo médio de internação foi de 42,27 horas. A idade média do grupo que
passou foi de 24,14 horas (± 10,21) e a do grupo que falhou, 19,19 horas
(±8,43); no entanto, 66,12% dos RN possuíam menos de 24 horas de vida no
momento do teste, sendo constatado vérnix obliterante em 4,9%. Os motivos
para o elevado número de falso-positivos seria a tendência à alta hospitalar
precoce, associada ao baixo número de horas de vida dos RN. Os autores
concluíram que as possíveis soluções para minimizar esses índices incluem a
aplicação generalizada da manobra auricular facilitadora nas primeiras horas
de vida e a decisão, em conjunto com os profissionais que prestam assistência
aos RN e em concordância com a família, sobre o momento adequado para a
alta.
Introdução 66
1.5 RESULTADOS DE PROGRAMAS DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
COM EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR ESTÍMULO
TRANSIENTE
Desde a década de 1990 até os dias atuais, diversos estudos vêm
pesquisando os resultados dos programas de TAN com o teste de EOAET. A
seguir, são apresentados alguns deles que mostram a evolução desse
procedimento.
Lutman et al. (1997) realizaram triagem auditiva com EOAET, teste-
reteste, em 7.500 RN que permaneceram na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN) ou apresentavam algum IRDA, em oito hospitais do Reino
Unido, entre 1988 e 1995. O aparelho de EOAET da pesquisa foi o
Programable Otoacoustic Emission Measurement System, que utiliza o
estímulo clique, velocidade de 33/s, na banda de frequência de 0,5 a 5.0 kHz. A
análise dos resultados das EOAET levou em consideração a forma da onda,
sendo atribuídos uma escala, valores de zero a quatro, pelo avaliador durante a
execução do exame e considerados satisfatórios os valores dois, três e quatro.
Os neonatos que não passaram no teste ou no reteste foram encaminhados
para o diagnóstico em centros audiológicos. Com base nos registros dos
centros audiológicos, 218 lactantes apresentaram perda auditiva
neurossensorial bilateral acima de 50 dBNA. Desse total, 47 completaram a
triagem auditiva com as EOAET, sendo onze com resultado “passa”.
Entretanto, dois deles traziam histórico de perda auditiva adquirida, sendo
descartados da casuística, e os outros nove casos foram classificados como
falso-negativos. Assim, a sensibilidade estimada correspondeu a 80%, com
intervalo de confiança entre 65,8 a 89,3%. Ressalta-se que foram obtidos
resultados de 1.738 lactantes, provenientes do maior hospital onde o estudo foi
realizado, e a especificidade foi estimada em 92,1%, com o intervalo de
confiança de 90,8% a 93,3%. Dessa forma, os autores colocaram alguns
motivos para os falso-negativos: (1) resultado incorreto do teste; (2) existência
de perda auditiva adquirida tardiamente; (3) perda auditiva progressiva de
origem desconhecida.
Introdução 67
Vohr et al. (1998), com o projeto de Rhode Island realizado nos
EUA, desenvolveram uma das primeiras experiências de ampla escala com
EOAET em oito maternidades. Ao longo de um período de quatro anos, foi
realizada uma análise retrospectiva de 53.121 neonatos nascidos entre 01 de
janeiro de 1993 a 31 de dezembro de 1996. O protocolo utilizado para a TANU
foi realizar, na primeira etapa, as EOAET em todos os neonatos e, caso o
lactente apresentasse “falha”, era remarcado o reteste em uma segunda etapa,
após duas semanas. Caso a “falha” persistisse, os neonatos eram
encaminhados para realizar o PEATE. Como conduta, os que “passaram” na
primeira etapa da triagem receberam alta do programa; já aqueles que
“passaram”, mas possuíam IRDA, foram encaminhados para avaliação
audiológica com seis meses de idade. Os RN que permaneceram na UTIN
foram submetidos à triagem uma semana antes da alta e os outros, que se
encontravam em berçário comum, entre seis e 52 horas de vida. O aparelho
utilizado pelos avaliadores na pesquisa das EOAET foi o modelo ILO 88, da
marca Otodynamics, no modo triagem. O critério escolhido para “passar” os
neonatos nas EOAET, entre julho de 1993 a março de 1995, foi observar a
presença da relação sinal-ruído em quatro bandas de frequência entre 1.0 kHz
a 4.0 kHz, com a reprodutibilidade maior ou igual a 75%. Após dois anos de
pesquisa, foi determinado que esse critério poderia ser modificado e que a
ausência de resposta na frequência de 1.0 KHz não podia ser associada à
presença de perda auditiva neurossensorial. Os autores afirmam que a
presença da relação sinal-ruído na frequência de 1.0 kHz é mais difícil de ser
detectada por causa das interferências dos ruídos e/ou da presença de vérnix
na orelha dos RN. A partir de então, o critério de “passa-falha” escolhido foi
observar a relação sinal-ruído em três bandas de frequência. Um total de
52.962 RN foi submetido à TANU: 90,3% do berçário comum e 9,7% da UTIN,
sendo encaminhados 5397 (10,2%) para o reteste, dos quais 677 (1,27%)
foram para diagnóstico. Além disso, 510 RN (0,96%) foram encaminhados para
avaliação por apresentarem IRDA.
Introdução 68
Durante esse período de quatro anos, 111 (0,21%) RN foram
identificados com perda auditiva neurossensorial, sendo 79 (71%) bilaterais e
32 (29%) unilaterais. A taxa de prevalência de neonatos com perda auditiva
resultou de 2 por 1.000. Cinco passaram na TANU com EOAET, sendo,
posteriormente, identificados como deficientes auditivos. Desses, dois
apresentavam neuropatia auditiva, dois deficiência auditiva progressiva e um
apresentava deficiência auditiva leve. Os autores reconheceram a limitação no
cálculo da sensibilidade e especificidade, uma vez que nem todos os RN que
passaram no teste foram monitorados. Contudo, os cálculos estatísticos foram
realizados partindo do princípio de que aqueles que passaram no teste de
EOAET eram realmente verdadeiro-negativos. Assim, a sensibilidade foi de
95% para as duas etapas: teste e reteste. A especificidade foi de 90% na
primeira etapa do programa e de 91,8% na segunda etapa. O valor positivo
preditivo (VPP) melhorou, entre a primeira etapa do programa, de 2% para
16%, após duas semanas, no reteste das EOAET. Os valores preditivos
negativos (VPN) foram de 99,9% para ambas as etapas (Vohr et al., 1998).
Os autores concluíram que o tempo e a experiência são fatores
importantes para o desenvolvimento e aperfeiçoamento de um programa de
TANU, sendo observada, ao longo dos quatro anos de pesquisa, uma melhoria
constante na idade de identificação da perda auditiva e no início da
intervenção. O programa realizado em Rhode Island mostrou que o protocolo
de TANU realizado em duas etapas foi efetivo para triar, identificar e habilitar
crianças com deficiência auditiva permanente (Vohr, et.al.; 1998). Norton et al. (2000) estudaram longitudinalmente os resultados da
audiometria de reforço visual (ARV) de neonatos sem IRDA que realizaram a
TAN ao nascimento com EOAET. Os critérios “passa-falha” utilizados nas
emissões incluíam apresentar relação sinal-ruído em quatro das cinco bandas
de frequências testadas, sendo maior ou igual a 3 dB nas frequências de 1.0 e
1.5 kHz e maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e 4.1 kHz. A ARV
foi realizada aos 8-12 meses de idade corrigida, nas frequências de 1, 2 e 4
kHz, sendo considerado como padrão de normalidade a intensidade de 20
dBnNA. Os resultados das EOAET e da audiometria (exame considerado
padrão-ouro) foram comparados. Os resultados da curva ROC mostraram que
Introdução 69
as EOAET foram capazes de identificar bem as perdas auditiva. A curva ROC
mostrou maior concordância para a frequência de 2 kHz (0.92), seguida pela
frequência de 4 kHz ( 0.88) e 1 kHz (0.74), respectivamente. Foi encontrada
uma taxa de “passa” das EOAET de 84,9%.
Clarke et. al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de
comparar os resultados de dois procedimentos de TAN, as EOAET e o PEATE-
A, em 81 neonatos, com média de horas de vida durante o exame de 20.9
horas. As EOAET foram realizadas com o equipamento Echocheck da marca
Otodynamics e o PEATE-A, com o equipamento ALGO-3 da marca Natus
Medical. O protocolo foi realizar primeiro o teste de EOAET e reteste imediato
com o PEATE-A. O número de RN que passaram nas EOAET foi de 54/81
(66,7%) na primeira etapa da TANU. A especificidade das EOAET foi de
92,8%, a sensibilidade de 100% e o número de falso-positivos de 27/81 (33%).
O tempo médio necessário para realizar o protocolo do PEATE-A ficou em
torno de 10,7 minutos e para as EOAET, em torno de 6,0 minutos. Os autores
concluíram que a alta taxa de falso-positivos encontrada pode ter sido
decorrente do tempo de vida dos neonatos durante a triagem e pelo ruído do
ambiente, tendo em vista que o teste foi realizado na enfermaria do pós-natal,
no colo das mães.
Também em 2003, Thorton, Kimm e Kennedy (2003) avaliaram
21.273 neonatos, em quatro maternidades na Inglaterra, durante o período de
três anos. Os autores apresentaram os resultados das EOAET no modo
convencional e no modo triagem, além de realizar o PEATE automático nos RN
que não passaram nas EOAET. Caso o neonato continuasse “falhando” na
TANU, este era encaminhado para realizar uma avaliação auditiva completa
em um centro de atendimento audiológico. O aparelho utilizado na pesquisa foi
da marca Otodynamics, modelo ILO 88, e os parâmetros, mantidos no modo
convencional, foram estímulo de 74 e 86 dB peNPS, taxa de apresentação de
47 cliques/s e janela de 20 ms. Já para as EOAET, no modo triagem, o
estímulo foi apresentado na intensidade de 74 e 86 dBpeNPS, sendo utilizada
uma taxa de apresentação de 80 cliques/s e janela de 12,5 ms. O critério para
considerar se o neonato havia passado nas EOAET foi reprodutibilidade maior
ou igual a 50% e nível de resposta maior ou igual a 7 dB em, no mínimo, três
Introdução 70
das cinco bandas de frequência testadas (0.8, 1.6, 2.4, 3.2 e 4.0 kHz). No
primeiro ano da pesquisa, a TANU era realizada antes dos neonatos
completarem 24 horas de vida, mas os autores observaram que a alta a taxa
de falso-positivos tinha relação direta com o número de horas de vida dos
neonatos, ou seja, a taxa de “falha” era maior quando a TAN era realizada
próximo ao nascimento. Também observaram maior número de falso-positivos
(11,%) no modo triagem do aparelho de EOAET, quando comparado ao modo
convencional (9,19%). Em relação ao tempo gasto para realizar a TANU, o
modo triagem era realizado seis segundos mais rápido do que as EOAET no
modo convencional.
Mendez_Colunga et.al. (2005) apresentaram os resultados de três
anos do programa de TANU, desenvolvido na Espanha, com a utilização do
procedimento de EOAET em duas etapas, com o equipamento do modelo
Capella, da marca Madsen Eletronics. Os parâmetros citados pelos
pesquisadores foram: estímulo clique não linear, com estímulo entre 65 e 80
dBpeNPS, e limite de rejeição do ruído em 48 dB. O critério de “passa-falha” do
aparelho foi relação sinal-ruído maior ou igual a 3 dB, entre 0,5 - 1,0 kHz, e
maior ou igual a 6 dB entre 1.0 - 4.0 kHz, em pelo menos três bandas de
frequências. As triagens eram realizadas em uma sala reservada no hospital,
com ruído de 45 dBNPS. Quando o neonato não “passava” na primeira etapa
do programa com o teste de EOAET e era descartada alteração por orelha
externa e/ou média por otoscopia, o segundo teste de EOAET era realizado.
Caso persistisse a “falha”, o neonato era encaminhado para realizar a
avaliação audiológica completa. Foram triados 6.372 RN, com idade média de
72 dias, variando entre um e 560 dias. O reteste da TANU foi necessário em
330 (5,3%) e 41 (0,64%) foram encaminhados para diagnóstico. Na avaliação
audiológica, em 20 deles o resultado do PEATE foi normal e em outros 20,
alterado, sendo que um caso não retornou para avaliação. A sensibilidade do
protocolo foi de 95,2% e a especificidade de 99,6%. Contudo, os autores
ressaltaram que é difícil determiná-las, já que não há um correto padrão-ouro
para identificar os deficientes auditivos, embora, nessa pesquisa, esse padrão
configurou-se como acompanhar o diagnóstico auditivo completo dos pacientes
que falharam. Por fim, os autores admitiram uma falha metodológica no estudo,
Introdução 71
relatando que, uma vez que o neonato “passava” no teste, só seria possível
acompanhá-lo com uma pesquisa prospectiva.
Durante et. al. (2005) analisaram as EOAET de 1000 neonatos
avaliados em um programa de TAN da Maternidade do Hospital da
Universidade do Estado de São Paulo, no período de dez de março a oito de
julho de 2003. Desse total, 887 neonatos não apresentavam IRDA e 113
traziam, pelo menos, um indicador. Como critério de inclusão, foram
selecionados os neonatos que apresentaram EOAET presentes com
reprodutibilidade geral maior ou igual a 50%, reprodutibilidade específica nas
frequências altas maior ou igual a 70% e estabilidade maior ou igual a 70%. O
equipamento utilizado na pesquisa foi o modelo ILO 292, da marca Echoport
Plus, do fabricante Otodynamics. Foi usado o estímulo clique com intensidade
de 78-83dB pico equivalente, protocolo não linear. As EOAET foram coletadas
de modo a atingir, pelo menos, 50 registros silenciosos para cada orelha e os
demais parâmetros de inclusão. Os neonatos foram posicionados em berço
comum, e a sonda para a captação foi adaptada na orelha externa, sendo
metade dos registros iniciados pela orelha direita e a outra metade, pela orelha
esquerda. A TAN ocorreu próxima à alta hospitalar, entre 48 e 60 horas de
vida. Na análise dos resultados, foram calculadas tabelas de referência para os
níveis das EOAET geral e por banda de frequência, segundo o gênero e a
orelha dos neonatos. As respostas mostraram que as EOAET apresentaram
maiores níveis de resposta e maior sensibilidade no gênero feminino e na
orelha direita. Os resultados também apontaram que a banda de frequência de
0,7 kHz foi a que apresentou menor nível de resposta, o que o autor justificou
como interferência do ruído fisiológico, próprio desta faixa-etária, que atrapalha
a detecção das EOAET. Na banda de frequência de 1,5kHz, apenas 5% dos
neonatos apresentaram nível de resposta inferior a 3dB em ambas as orelhas e
em ambos os gêneros, ilustrando que uma minoria apresenta respostas baixas
nesta banda de frequência. Entretanto, as bandas de frequência mais altas
(2.2kHz, 3.0kHz e 3.7kHz) apresentaram níveis de resposta com maiores
medianas, 15dB no gênero masculino e 17dB no feminino. A resposta geral
apresentou-se acima de 10dB em 95% dos neonatos estudados, em ambas as
orelhas e em ambos os gêneros.
Introdução 72
Freitas et.al. (2009) estimaram, em Bauru, São Paulo, a
especificidade e a taxa de falso-positivos de protocolos de TANU, realizados
com EOAET e com o PEATE automático. Participaram do estudo 200 RN de
berçário comum, selecionados aleatoriamente, e submetidos à TANU no
período entre março e julho de 2006. Apenas treze deles apresentaram
indicadores de risco para deficiência auditiva. A pesquisa das EOAET foi
realizada com o equipamento modelo Capella, da marca Madsen, módulo
triagem, com parâmetros programados com estímulo clique não-linear, pico de
energia de 80 dB NPS e janela de 12,5 ms. Foi considerado resultado “passa”
quando se obteve presença de EOAET com reprodutibilidade maior ou igual a
70% e relação sinal/ruído maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e
4.0 kHz, ao final de 2.080 estímulos. Quando não se obteve resposta
satisfatória na primeira coleta, recolocou-se a sonda, realizando até três coletas
para definir o resultado final, uma vez que essa colocação é uma variável que
pode interferir significativamente no resultado. A triagem auditiva ocorreu na
própria maternidade, com os RN sempre dormindo ou em estado de sonolência
e com nível de ruído da sala de 44 dB NPS, medido com medidor de nível de
pressão sonora. A triagem-teste foi realizada com os neonatos com mais de 24
horas de vida, sendo que aqueles que não passaram em pelo menos um
procedimento, mesmo que para uma orelha, foram encaminhados para a
triagem auditiva-reteste, que aconteceu na própria maternidade, entre sete e
trinta dias de vida. Já os que passaram na triagem-teste receberam alta, e os
responsáveis foram orientados a acompanhar o desenvolvimento de audição e
linguagem oral deles. Na triagem auditiva-reteste, repetiu-se o procedimento no
qual o RN não passou anteriormente. Obtendo-se resultado “passa”, seguiu-se
a mesma conduta descrita anteriormente, e no caso de resultado “falha”, foi
feito encaminhamento para avaliação diagnóstica. Os autores constataram que,
para determinar a verdadeira sensibilidade e especificidade de qualquer
programa de triagem auditiva, seria necessário que todos os recém-nascidos
realizassem avaliação diagnóstica completa logo após a TANU. Porém,
ressaltaram que o uso combinado das EOAET e do PEATE automático permite
que um teste avalie o outro, sendo possível, desta maneira, estabelecer valores
de sensibilidade e especificidade próximos ao real. Dos 200 RN que
Introdução 73
participaram da pesquisa, 128 (64%) “passaram” nas EOAET e 72 (36%)
“falharam” na primeira etapa. Dos 72 encaminhados para o reteste das EOAET,
68 (34%) “passaram” e quatro (2%) foram encaminhados para avaliação
audiológica completa. Todos os lactentes (92%) encaminhados para realizar o
diagnóstico audiológico, após a triagem auditiva-reteste, apresentaram audição
normal. Sendo assim, todos que não passaram na TANU com EOAET (2%)
foram considerados como falso-positivos. A taxa de especificidade das EOAET
foi de 98,0%, com um intervalo de confiança de 95,0 a 99,2%, e tempo de
realização de: média de 6,75 minutos; mínimo de 3,66 minutos e máximo de
12,6 minutos.
Geal Dor et.al. (2010) realizaram uma pesquisa em Israel
descrevendo os achados de um programa de TANU com EOAET como
procedimento de teste. O equipamento utilizado foi o Echockeck
(Otodynamics), tendo como protocolo de testagem o estímulo clique não linear,
que ocorre predominantemente na faixa de frequências entre 1.000 a 4.000 Hz,
com intensidade de 84 dB peNPS. Foi considerado resultado “passa” quando
se alcançou presença de EOAET com relação sinal/ruído maior ou igual a 6 dB
em três de quatro frequências testadas. Foram testados 1539 RN entre os anos
de 1999 e 2003. Nos resultados do primeiro momento da TANU, constatou-se
que, desse total, 1444 (90,8%) neonatos “passaram” e 95 (6,1%) “falharam”.
Destes 95 (6,1%), 62 (65%) “falharam” unilateralmente e 33 (35%),
bilateralmente.
Angrisani et al. (2011) desenvolveram um estudo observacional e
transversal em neonatos com IRDA, no período de maio de 2009 a setembro
de 2010, na cidade de São Paulo. O objetivo foi estimar a especificidade e
sensibilidade da TANU, com EOAET associadas à pesquisa do reflexo cócleo-
palpebral (RCP), comparando aos resultados do PEATE modo diagnóstico. A
casuística desse estudo foi composta por 369 RN com indicadores de risco,
sendo que todos foram submetidos à TANU com a captação das EOAET e a
pesquisa do RCP, além do PEATE clínico, realizado na mesma semana. Antes
do PEATE, os RN passaram por avaliação com médico otorrinolaringologista,
que realizou a otoscopia para a visualização da membrana timpânica. O
aparelho de EOAET utilizado nessa pesquisa foi o modelo Accuscreen Pro,
Introdução 74
marca GN Otometrics. Foram calculados: a acurácia, a sensibilidade, a
especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo. A
incidência de alterações auditivas foi de 15,4% (57 neonatos), sendo que, do
total, 312 RN (84,6%) foram diagnosticados como auditivamente normais. A
incidência na população geral foi de quatro (1,1%) com perda coclear, 22
(5,9%) com perda condutiva, dois (0,5%) com espectro da neuropatia auditiva,
quatorze (3,8%) com alteração central e quinze (4,1%) com atraso de
maturação. A análise dos resultados mostrou sensibilidade de 100% e
especificidade de 94,6%, com valores preditivo positivo de 10,5% e negativo de
100%. A acurácia da TANU foi de 94,6%. Os autores concluíram que o
protocolo com EOAET mostrou-se eficaz para a detecção de RN com
alterações auditivas.
Côrtes-Andrade, Bento e Lewis (2012) descreveram diferentes
critérios de “passa-falha” de EOAET, em 287 neonatos em uma maternidade
na cidade de São Paulo, sendo: Protocolo A: “passar” em quatro bandas de
frequência, não precisando ser consecutivas; Protocolo B: “passar” em três
bandas de frequência, não precisando ser consecutivas, e Protocolo C:
“passar” em duas bandas de frequência, não precisando ser consecutivas. Os
parâmetros para considerar presença de resposta foram: reprodutibilidade
acima de 50%, relação sinal-ruído maior ou igual a 3 dB em 1.0 e 1.5 kHz e
maior ou igual a 6 dB em 2.0, 3.0 e 4.0 kHz. O aparelho utilizado foi o modelo
Otoport Lite, da marca Otodynamics, que usa o estímulo clique não linear,
predominantemente na faixa de frequências entre 1.000 a 4.000 Hz, com
intensidade de 64 dB peNPS. As medidas de respostas de EOAET mais
robustas (definidas pela relação sinal-ruído) foram observadas para as
frequências de 3.0, 2.0 e 4.0 kHz. Verificou-se que a frequência com maior
percentual de “passa” foi a de 3 kHz, com 95,8%, a qual, consequentemente,
teve o menor percentual de “falha”, com apenas 4,2%. Porém, na análise de p-
valores, nota-se que essa frequência não pode ser considerada
estatisticamente diferente da frequência de 2 kHz, com 94,1% de “passa” e
5,9% de “falha”. Na comparação dos três protocolos pelos quais foram
analisadas as bandas de frequência para as respostas de “passa-falha”, foi
possível verificar que a banda com o maior percentual de “passa” foi a que
Introdução 75
considerou duas bandas de frequência, Protocolo C, com 96,9%. Porém,
estatisticamente, este percentual não é considerado diferente dos 96,2% da
análise de três bandas, Protocolo B (p-valor = 0,520).
Apesar dos protocolos B e C terem apresentado resultados similares
entre os critérios de “passa” para duas ou três bandas de frequência, os
autores concluíram que deve-se incluir, em estudos futuros, a pesquisa em
conjunto com um exame considerado padrão-ouro, visando confirmar a
aplicabilidade clínica desses protocolos de EOAET. Tais achados podem
contribuir na escolha de protocolos que tragam maior sensibilidade,
especificidade e segurança na realização da TANU, podendo ser então
utilizados nas políticas públicas recentemente implantadas no Brasil (Côrtes-
Andrade, Bento e Lewis; 2012).
2 OBJETIVOS
Objetivos 77
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo desta pesquisa foi analisar os resultados da Triagem
Auditiva Neonatal Universal utilizando-se três critérios de “passa-falha” em um
equipamento automático para registro de EOAET.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estudo 1
- Avaliar a sensibilidade e a especificidade em um equipamento automático de
EOAET que utiliza um estímulo de banda larga.
Estudo 2
- Avaliar a sensibilidade e a especificidade em um equipamento automático de
EOAET que utiliza um estímulo de banda estreita.
3 MÉTODO
Método 79
3.1 ÉTICA
O presente estudo está inserido na linha de pesquisa “Audição na
Criança”, do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia
(Doutorado) da PUC-SP, cujos objetivos são a produção de conhecimento
sobre saúde auditiva, sobre novas tecnologias de identificação e diagnóstico de
perdas auditivas e sobre intervenção junto às crianças diagnosticadas.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP (Anexo A), protocolo
número 063/2010, e recebeu financiamento da bolsa CAPES. Foram incluídos
todos os neonatos cujos pais ou responsáveis assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com as normas de
bioética do Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-SP (ANEXO B e C).
3.2 LOCAL
A Triagem Auditiva Neonatal foi realizada na Maternidade Amparo
Maternal, situada no município de São Paulo. Trata-se de uma instituição
filantrópica, responsável por mais de 8.000 partos por ano, com atendimentos
vinculados exclusivamente ao SUS. Considerada uma maternidade de baixo
risco, faz parte da Rede de Proteção à Mãe Paulistana.
O diagnóstico audiológico, quando necessário, foi realizado no
Centro Audição na Criança - CeAC. O CeAC é o laboratório de pesquisa da
linha “Audição na Criança”, do Programa de Estudos Pós-Graduados (PEPG)
em Fonoaudiologia, sendo referência como serviço de alta e média
complexidade credenciado ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Todas as crianças encaminhadas para atendimento no CeAC
passam primeiro por consulta com médico otorrinolaringologista e, em seguida,
são direcionadas para a equipe de fonoaudiólogos que realizam uma bateria de
exames audiológicos, incluindo os procedimentos de Imitanciometria, Emissões
Otoacústicas Evocadas por Estimulo Transiente e Produto de Distorção,
Audiometria Comportamental em campo livre ou com fones de inserção ,
registro do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico com estimulo
Método 80
clique, e do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por Frequência
Especifica (PEATE-FE) com estimulo nas frequências de 500 e 2kHz, por via
aérea, e quando necessário, por via óssea. Caso a perda auditiva seja
confirmada após a analise de todos os exames em conjunto, a criança e
encaminhada para o serviço de terapia fonoaudiológica, que realiza a seleção e
adaptação do Aparelho de Amplificação Sonora e Individual (AASI), assim
como inicia a intervenção fonoaudiológica.
3.3 CASUÍSTICA
3.3.1 Seleção e critérios de elegibilidade
Com base no censo fornecido diariamente pela secretaria do
hospital, apenas nos dias de coleta, foram sorteados seis neonatos para
participar da pesquisa, por meio do número do leito das mães internadas.
Após o sorteio, foi realizada a pesquisa dos prontuários das mães e
dos neonatos, com o propósito de obter informações sobre a existência de
indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA), os quais foram
pesquisados no edital da Chamada Pública nº 03/2008 - SMS.G, 03/2008, da
Prefeitura do Município de São Paulo (SÃO PAULO, 2010)3.
Em seguida, foi realizado um questionário informal com todas as
mães que aceitaram participar da pesquisa, a fim de pesquisar outros IRDA
que não constavam nos prontuários, como, por exemplo, hereditariedade,
consanguinidade ou uso de álcool e drogas psicotrópicas durante a gestação.
Foram incluídos no estudo os neonatos que apresentavam mais de
24 horas de vida e mais de 37 semanas de idade gestacional. Não foram
incluídos aqueles com síndromes congênitas ou alterações neurológicas
evidenciadas no prontuário.
Apenas os recém-nascidos (RN) que, antes da coleta de dados,
haviam sido submetidos à triagem auditiva, segundo o protocolo estabelecido 3 Trata-se de um edital que visa à contratação de serviço de TAN, uma vez que a maternidade em que os dados foram coletados está inserida como uma das beneficiadas no programa.
Método 81
pela equipe do programa de TANU da maternidade, foram selecionados para o
estudo. Esse programa de TANU da maternidade Amparo Maternal consiste,
de um protocolo de dois estágios, sendo realizada a pesquisa das EOAET nos
neonatos sem IRDA e o PEATE automático a 35 dBnNA naqueles com IRDA e
nos que “falharam” nas EOAET, antes da alta hospitalar. É importante ressaltar
que o resultado das EOAET pelo programa de TANU do hospital não era
conhecido pela fonoaudióloga que sorteava a amostra e aplicava os testes da
pesquisa.
3.3.2 Caracterização da amostra
Participaram deste estudo 300 neonatos da Maternidade Amparo
Maternal, sendo o período de coleta de novembro de 2010 a novembro de
2011.
A casuística foi composta de 154 (51,3%) RN do sexo masculino e
146 (48,7%) do feminino. Apenas 42 (14%) deles apresentaram IRDA (Tabela
1).
Tabela 1 - Distribuição dos IRDA dos 300 neonatos participantes do estudo.
INDICADOR DE RISCO PARA DEFICIÊNCIA AUDITIVA (IRDA) N %
Não apresenta IRDA 258 86,0% PIG 19 6,3% Hereditariedade 9 3,0% Anomalias craniofaciais e/ou alterações morfológicas 5 1,7% Consanguinidade 4 1,3% Infecção congênita 2 0,7% UTI Neonatal 1 0,3% Hiperbilirrubinemia/ex-sanguíneo 1 0,3% Alcoolismo materno e/ou uso de drogas 1 0,3%
Na Tabela 2 são apresentados: média, mediana e desvio padrão das
horas de vida dos neonatos no momento da coleta.
Método 82
Tabela 2 - Distribuição das horas de vida dos neonatos participantes do estudo: Média,
Mediana, Desvio Padrão, Coeficiente de Variação (CV), 1º quartil (Q1), 3º
quartil (Q3), Valor Mínimo (Min.), Valor Máximo (Máx.) e Intervalo de
Confiança (IC).
TEMPO EM HORAS DE NASCIDO NO MOMENTO DA TAN Média 35h45min Mediana 33h15min Desvio Padrão 39h35min CV 111% Q1 27h44min Q3 39h20min Min. 24h00min Máx. 70h19min n 300 IC 4h28min
3.3.3 Controle dos fatores que influenciam na detecção das EOAET
Conforme descrito na revisão de literatura, o índice de “falha” nas
EOAET pode ser atribuído a alguns fatores. Com o objetivo de atenuar os
falso-positivos, alguns procedimentos durante a coleta foram controlados,
conforme se destaca no quadro a seguir.
FATORES PROCEDIMENTO Ajuste, manobra facilitadora e monitoramento da condição da sonda
1° Momento: A condição ideal de testagem requeria correto e satisfatório posicionamento da sonda; caso o neonato se mexesse, a sonda era reposicionada e o exame, reiniciado; 2° Momento: caso o resultado das EOAET apresentasse “falha”, era realizada a manipulação do meato acústico externo (manobra facilitadora), recolocada a sonda no meato acústico externo e reiniciado o teste. Tal procedimento de manobra facilitadora e reposicionamento da sonda, quando necessário, foi realizado três vezes, tornando o controle mais efetivo.
Método 83
FATORES PROCEDIMENTO Horas de vida (≥ 24 horas de vida)
Só participaram do sorteio os neonatos com 24 horas ou mais de vida (Tabela 2). Pode-se observar que o tempo médio das horas de vida dos neonatos no momento do exame, a partir do nascimento, foi de 35h45min ± 4h28min (margem de variação da média, ou seja, o IC).
Estado do neonato
Para controlar o estado do neonato, foram adotados os critérios descritos na Escala Neonatal de Avaliação Comportamental, conhecida como Escala de Brazelton (Brazelton, 1984), a qual possui seis estados de consciência: Estado 1 = sono profundo, sem movimentos, respiração regular; Estado 2 = sono leve, olhos fechados, algum movimento corporal; Estado 3 = sonolento, abrindo e fechando os olhos; Estado 4 = acordado, olhos abertos, movimentos corporais mínimos; Estado 5= totalmente acordado, movimentos corporais vigorosos; Estado 6 = choro. Só foi realizada a pesquisa nos neonatos que se encontravam nos estados 1, 2 ou 3 (Figura 6). A coleta só era realizada após o neonato passar pelo julgamento subjetivo da fonoaudióloga. Caso o estado de consciência do neonato se encaixasse no estado 1, 2 ou 3, o exame era realizado. Nota-se que a maioria dos neonatos (59%) encontra-se na categoria 2 (Figura 6).
Controle de ruídos externos
Após feito o convite para participar da pesquisa, o neonato era direcionado a uma sala específica da maternidade para realizar a TAN pela fonoaudióloga. O ambiente não era acusticamente tratado, porém silencioso e distante dos ruídos no leito materno, como: ventiladores, conversas paralelas, maquinários e aparelhos ruidosos. A medição do ruído não foi realizada, porém a máquina Otoport Lite, da Otodynamics, utilizada nesta pesquisa, oferece um indicador do nível de ruído, que permite monitorá-lo continuamente. Varreduras com um nível de ruído acima de 54 dBNPS não são incluídas no exame com o aparelho Otoport Lite.
Quadro 3. Descrição dos procedimentos utilizados para controlar os fatores que influenciam na
detecção da EOAET.
Como citado no Quadro 3, o estado do RN foi controlado devido à
interferência do ruído nos resultados. Foram então formados três grupos nas
seguintes categorias: Grupo I - sono profundo, Grupo II - sono leve e Grupo III -
Método 84
sonolento. Na Figura 6 é apresentada a distribuição de frequências e
porcentagens do Estado de Brazelton no momento do exame.
Figura 6. Distribuições de frequências e porcentagens do Estado de Brazelton dos 300 neonatos.
3.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
3.4.1 Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente - EOAET
Para a realização dos testes, todos os neonatos foram acomodados
nos berços fornecidos pela maternidade, em decúbito lateral, ou no colo das
mães. A coleta de dados foi então iniciada nos 300 crianças, com o teste de
EOAET automático.
A pesquisa das EOAET foi realizada com o equipamento portátil
automático de registro dessas emissões, modelo Otoport Lite, marca
Otodynamics. O estímulo foi do tipo clique não linear, com 80 s de duração,
abrangendo predominantemente a faixa de frequências de 1.0 a 4.0 kHz, com
intensidade de 64dB peNPS. Foram utilizados 260 estímulos para coleta de
respostas, sendo o tempo máximo de teste de 300 segundos. As bandas de
Método 85
frequência para análise das respostas foram 1.0, 1.5, 2.0, 3.0 e 4.0 kHz. Nesse
equipamento, o estímulo clique é repetido 50 vezes por segundo, o que resulta
em uma janela de resposta de 20 milissegundos.
O aparelho automático de EOAET realiza teste com diferentes
parâmetros de triagem, os quais já fazem parte do protocolo padrão do
aparelho e podem ser escolhidos e ajustados pelo avaliador. Para a realização
desta pesquisa, dois parâmetros diferentes foram inseridos: o primeiro,
denominado “banda larga”, foi utilizado para realizar o Estudo 1; e o segundo,
denominado banda estreita ou parâmetro Narrow, para realizar o Estudo 2.
Ambos permitiram a análise para diferentes critérios de “passa-falha”, sendo a
resposta fornecida automaticamente pelo aparelho, com o surgimento do sinal
“Pass” (passa) ou “Refer” (falha).
Os dois parâmetros configurados no aparelho foram:
Parâmetro “bandas de frequências” - são aqui analisas as respostas
obtidas para cinco diferentes bandas de frequências (1.0, 1.5, 2.0, 3.0 e
4.0 kHz). Por esse parâmetro, cada banda de frequência está presente
quando apresenta uma determinada reprodutibilidade de resposta e um
determinado valor de relação entre as médias do nível da resposta e do
ruído, ou seja, de relação Sinal-Ruído (SNR).
Parâmetro Narrow - aqui, com objetivo de reduzir o ruído, o software faz
uma análise algorítmica e vetorial em uma faixa de frequência entre
841 Hz - 4757 Hz, utilizando um filtro entre as frequências de 1600 Hz -
3200 Hz.
A partir da coleta de dados com os dois diferentes parâmetros, foram
estabelecidos três diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET, a saber:
1. Critério “3 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, três bandas
de frequências, não necessariamente consecutivas. O software considera
como resultado “passa” quando a reprodutibilidade da resposta está
acima de 50% e a relação entre as médias do nível da resposta e do ruído
Método 86
(relação SNR) é maior ou igual a 3 dB nas frequências de 1.0 e 1.5 kHz e
maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e 4.0 kHz.
2. Critério “2 Bandas” - presença de respostas em, no mínimo, duas
bandas de frequências, não necessariamente consecutivas. Considera-se
como resultado “passa” quando a reprodutibilidade da resposta está
acima de 50% e a relação entre as médias do nível da resposta e do ruído
(relação SNR) é maior ou igual a 3 dB nas frequências de 1.0 e 1.5 kHz e
maior ou igual a 6 dB nas frequências de 2.0, 3.0 e 4.0 kHz.
3. Critério Narrow - para considerar os resultados como “passa”, o software,
com o objetivo de reduzir o ruído, faz uma análise algorítmica e vetorial
em uma faixa de frequência entre 841 Hz - 4757 Hz, utilizando um filtro,
entre as frequências, de 1600 Hz-3200 Hz. A reprodutibilidade média das
frequências deve estar acima de 50% e a relação entre as médias do nível
da resposta e do ruído (relação SNR) deve ser maior ou igual a 6 dB.
É importante salientar que, apesar do aparelho ser automático, é
possível no parâmetro por bandas de frequências, visualizar as frequências e
seus resultados, observando-se o nível de ruído, a relação sinal/ruído e a
reprodutibilidade de cada banda que esta sendo analisada.
Para os critérios de “passa-falha” “3 Bandas” e Narrow, o tempo de
exame foi registrado automaticamente pelo software.
3.4.2 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - PEATE
Este procedimento foi realizado na Maternidade Amparo Maternal
logo em seguida ao teste de EOAET. O PEATE com o estímulo clique, por via
aérea foi utilizado como padrão-ouro para assegurar e verificar a sensibilidade
e especificidade das respostas obtidas nas EOAET.
Método 87
Utilizou-se o equipamento Eclipse Black Box - software EP25, da
marca Interacoustics MedPC. O registro do PEATE foi realizado utilizando o
estímulo clique com fone de inserção Eartone 3A.
Neste estudo, foi determinado como padrão de normalidade, a
intensidade de 20 dBnNA, sendo essa a intensidade mínima pesquisada, e
portanto, o nível mínimo de resposta (NMR) pesquisado. Assim, o PEATE foi
inicialmente pesquisado na intensidade de 40 dBnNA e, em seguida, na
intensidade de 20 dBnNA. Quando não foi observada presença de onda V em
20 dBnNA, considerada como dentro do padrão de normalidade, foi realizada a
pesquisa do NMR a partir da intensidade de 80 dBnNA, para avaliação da
integridade auditiva, e em seguida, a intensidade foi diminuída a passos de 20
dB. Quando a onda V não era mais observada e reproduzida, a intensidade foi
aumentada a passos de 10 dBnNA, até que essa onda pudesse ser novamente
registrada e reproduzida.
O NMR foi considerado a menor intensidade na qual a onda V pôde
ser observada e reproduzida, sendo considerada como onda V a maior
deflexão negativa ocorrendo entre 5 e 20 milissegundos após a apresentação
do estímulo (figura 7).
Figura 7. Registro do PEATE com estímulo clique nas intensidades de 40 e 20
dBnNA de um RN com 36 horas de vida
Método 88
É importante salientar que o software EP25 apresenta um método de
detecção que considera o ruído residual (40 nV) e a reprodutibilidade de onda
(50%) como critérios para presença ou ausência de resposta. Portanto, quando
o registro alcançava esses valores, o software parava automaticamente o
registro da resposta após atingir um mínimo de, pelo menos, 800 estímulos
apresentados. No entanto, na ausência de resposta, a pesquisadora tinha a
possibilidade de retirar esse critério, permitindo que a resposta fosse evocada
com até 2000 estímulos apresentados.
Os seguintes parâmetros foram levados em consideração (Quadro
4):
Parâmetros
Taxa de Repetição 27.7Hz
Estímulo Clique com duração de 100µs
Filtros 100-3000 Hz
Polaridade Janela
Alternada 20 milissegundos
Quadro 4. Características do protocolo utilizado no registro do PEATE.
Nos casos em que foram observados ausência da onda V em 20
dBnNA, por via aérea, as mães foram encaminhadas a realizar a avaliação
audiológica no CeAC, em um intervalo de aproximadamente 30 dias.
Durante a pesquisa na maternidade, quatro combinações de
resultados poderiam ocorrer (Tabela 3):
Tabela 3 - Possibilidades dos resultados da TAN (EOAET) e do Padrão-Ouro (PEATE)
Resultado da EOAET Padrão-ouro (PEATE) Resultado Passar na EOAET Presença de resposta Verdadeiro- Negativo
Passar na EOAET Ausência de resposta Falso-negativos
Falhar na EOAET Presença de resposta Falso-positivos Falhar na EOAET Ausência de resposta Verdadeiro-Positivo
Método 89
3.5 ANÁLISE DE DADOS
Para determinar as verdadeiras sensibilidade e especificidade de
qualquer procedimento de triagem auditiva, é necessário que todos os RN
realizem avaliação diagnóstica completa logo após a triagem. Porém, trata-se
de um procedimento inviável, uma vez que a prevalência da deficiência auditiva
é de 1/1000 recém-nascidos vivos (Davis et.al; 2001; Hall et.al. 2004). Portanto,
para calcular a verdadeira sensibilidade e especificidade, e documentar
precisamente a taxa de falso-positivos, seria necessário triar,
aproximadamente, 10.000 RN que teriam de receber diagnóstico completo,
provavelmente usando sedativos (Hall et al., 2004). Ainda, segundo Hyde
(2005), estudos não-exploratórios envolvendo condições raras como a perda
auditiva, que apresenta uma prevalência de aproximadamente dois para cada
mil Recém-Nascidos (RN) vivos, uma a quantidade mínima de menos de 50 RN
com a enfermidade, seria insuficiente. Portanto, para ele, isso implicaria a
necessidade de um tamanho inicial da população estudada de pelo menos
25.000 RN, o que só poderia ser conseguido em estudos multicêntricos.
Sabe-se que o estímulo clique apresenta um espectro de frequência
amplo e que portanto avalia a cóclea como um todo, não oferecendo uma
avaliação de regiões específicas da cóclea; podendo assim, subestimar o grau
e a configuração de uma perda auditiva(Gorg et al, 2006 ).
No mais, o estímulo clique utilizado no PEATE diagnóstico e nas EOAET
apresentavam as mesmas características espectrais, o que poderia permitir
uma comparação equivalente entre os procedimentos, no que se refere as
regiões da cóclea estimuladas, e portanto, avaliadas e analisadas.
Neste estudo, foram analisados os resultados da TAN (“passa-
falha”), a sensibilidade e especificidade obtidas para os dois parâmetros (banda
de frequência e banda estreita) e os três diferentes critérios de “passa-falha”,
de acordo com o objetivo de ambos os estudos, Estudo 1 e Estudo 2.
3.5.1 Estudo 1
Método 90
Neste estudo foi realizada a TAN com EOAET, nos 300 neonatos,
nas duas orelhas, utilizando o parâmetro “Banda de frequência”.
A partir do registro da resposta obtida para tal parâmetro, os
resultados foram agrupados considerando dois critérios de “passa-falha”: “3
Bandas” e “2 Bandas”.
Foi realizado também o PEATE diagnóstico com o estímulo clique
como padrão-ouro em todos os 300 RN. A partir dos resultados encontrados
em ambos, os pacientes foram encaminhados ou não para avaliação
diagnóstica.
Na figura 8 a seguir é apresentado o fluxograma dos procedimentos
e encaminhamentos realizados.
Método 91
Figura 8. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no estudo 1
Análise dos dados do Estudo 1
Foi construída uma tabela com as distribuições de frequências e
porcentagens do resultado das EOAET em cada banda de frequência
analisada. As distribuições das porcentagens em bandas de frequências
consecutivas foram comparadas por meio do teste de McNemar (Altman,
1999). O mesmo teste foi utilizado para comparar os resultados em 2.0 e 4.0
kHz. Os p-valores obtidos foram corrigidos pelo método de Bonferroni. Os
mesmos procedimentos foram adotados na comparação das distribuições das
Método 92
porcentagens nos dois critérios de “passa-falha” pesquisados (critério “3
Bandas” e critério “2 Bandas”).
Foram realizadas medidas que refletem a validade dos dois critérios
de “passa-falha” das EOAET por bandas de frequência, considerando o PEATE
como padrão-ouro. Para isto, foram analisados: sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de
verossimilhança e índice de Youden, correspondentes a cada critério (Altman,
1999). Foram então comparados os resultados da TAN considerando os dois
critérios utilizados.
A análise estatística foi realizada com o auxílio dos aplicativos
Minitab 16 e SPSS 18.
3.5.2 Estudo 2
Neste estudo foi realizada a TAN com EOAET, nos 300 neonatos,
nas duas orelhas, utilizando-se o parâmetro com o estímulo de banda estreita -
Narrow.
Foi realizado também o PEATE diagnóstico com o estímulo clique
como padrão-ouro, em seguida à realização da TAN nos 300 RN. A partir dos
resultados encontrados em ambos, os pacientes foram encaminhados ou não
para avaliação diagnóstica.
Método 93
A Figura 9 a seguir apresenta o fluxograma dos procedimentos e
encaminhamentos realizados:
Figura 9. Fluxograma dos procedimentos e encaminhamentos realizados no estudo 2.
Método 94
Análise dos dados do Estudo 2
Foram realizadas medidas que refletem a validade do critério de
“passa-falha” das EOAET por banda estreita - Narrow, considerando o PEATE
como padrão-ouro.
Para isto, foram analisados: sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de verossimilhança e
índice de Youden, correspondentes ao critério de “passa-falha” Narrow
(Altman, 1999).
A análise estatística foi realizada com o auxílio dos aplicativos
Minitab 16 e SPSS 18.
4 RESULTADOS
Resultados 96
4.1 ESTUDO 1
A amostra consistiu de 300 neonatos, 146 (48,7%) do sexo feminino
e 154 (51,3%) do sexo masculino.
Foram realizadas análises dos resultados da TAN (“passa-falha”)
para os resultados presente/ausente para as diferentes bandas de frequência
estudadas.
4.1.1 Análise das EOAET nas bandas de frequências de 1, 1.5, 2, 3 e 4 kHz
Na Tabela 4 a seguir, são apresentadas as frequências e
porcentagens do resultado das EOAET em cada banda de frequência,
considerando as 600 orelhas do estudo.
Tabela 4 - Distribuição dos resultados (presente/ausente) das EOAET para cada
banda de frequência.
Ausente Presente Frequência (kHz)
n % n % 1 527 87,8 73 12,2
1.5 351 58,5 249 41,5
2 94 15,7 506 84,3
3 66 11,0 534 89,0 4 111 18,5 489 81,5
Observa-se que o maior percentual do resultado de EOAET
ausentes foi na banda de frequência de 1 kHz (87,8%), seguida de 1,5 kHz
(58,5%), respectivamente. Já o maior percentual de EOAET presentes foi na
banda de 3 kHz (89,0%), seguida do resultado de 84,3% na banda de 2 kHz e
de 81,5% na banda de 4 kHz.
Nas Tabelas 5 a 9 são encontradas as distribuições de frequências e
porcentagens conjuntas e marginais dos resultados das EOAET em
frequências consecutivas.
No rodapé de cada tabela é apresentado o p-valor obtido no teste de
McNemar. A hipótese estatística correspondente é a de igualdade das
Resultados 97
porcentagens de “presente/ausente” nas duas bandas de frequências
representadas na tabela.
Tabela 5 – Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas
de frequências de 1 KHz e 1.5 KHz e p-valor obtido no teste de McNemar
EOAET 1.5 kHz EOAET 1 kHz
Ausente Presente Total
n 326 201 527 Ausente
% 54,3% 33,5% 87,8% n 25 48 73
Presente % 4,2% 8,0% 12,2%
n 351 249 600 Total
% 58,5% 41,5% 100,0% p<0,001
Os resultados comprovam que a porcentagem de EOAET ausentes
na banda de frequência de 1 kHz foi maior do que na banda de frequência de
1,5 kHz. Observa-se diferença significativa entre as porcentagens
presente/ausente das EOAET. Além disso, geralmente, quando a frequência de
1 kHz está presente, a frequência de 1,5 kHz também está.
Tabela 6 – Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas
de frequência de 1.5 e 2.0 kHz e p-valor obtido no teste de McNemar
EOAET 2 kHz EOAET 1.5 kHz
Ausente Presente Total
n 60 291 351 Ausente
% 10,0% 48,5% 58,5% n 34 215 249
Presente % 5,7% 35,8% 41,5%
n 94 506 600 Total
% 15,7% 84,3% 100,0% p<0,001
Resultados 98
Na tabela 6, observa-se que a porcentagem de EOAET ausentes da
banda de 1,5 kHz foi maior que em 2 kHz, e também que houve uma diferença significativa entre as porcentagens presente/ausente das EOAET. Tabela 7 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas
de frequência de 2.0 e 3.0 kHz e p-valor obtido no teste de McNemar.
EOAET 3 kHz EOAET 2 kHz
Ausente Presente Total
n 47 47 94 Ausente
% 7,8% 7,8% 15,7% n 19 487 506
Presente % 3,2% 81,2% 84,3%
n 66 534 600 Total
% 11,0% 89,0% 100,0% p<0,001
Os resultados assinalam que a porcentagem de EOAET ausentes na
banda de frequência de 2 kHz foi maior que em 3 kHz. Houve também
diferença significativa entre as porcentagens de EOAET presente/ausente
nas bandas de frequências analisadas.
As Tabelas 4, 5, 6 e 7 mostram que, quanto mais alta a frequência,
maior o número de resultados “passa” e que, na maioria das vezes, a presença
de resposta em uma frequência mais baixa indica a presença de resposta na
frequência seguinte. A tabela 8 apresenta uma comparação das frequências de 3 e 4
kHz.
Resultados 99
Tabela 8 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas
de frequência de 3.0 e 4.0 kHz e p-valor obtido no teste de McNemar.
EOAET 4 kHz EOAET 3 kHz
Ausente Presente Total
n 50 16 66 Ausente
% 8,3% 2,7% 11,0% n 61 473 534
Presente % 10,2% 78,8% 89,0%
n 111 489 600 Total
% 18,5% 81,5% 100,0% p<0,001
Os resultados evidenciam que a porcentagem de EOAET ausentes
na banda de frequência de 3 kHz foi menor que em 4 kHz; também é possível
afirmar que, na banda de frequência de 3 kHz, ocorreu a menor porcentagem
de “falha”. Observa-se ainda diferença significativa entre as porcentagens
presente/ausente de EOAET.
Tabela 9 - Distribuição dos resultados (presente e ausente) das EOAET nas bandas
de frequência de 2.0 e 4.0 kHz e p-valor obtido no teste de McNemar.
EOAET 4 kHz EOAET 2 kHz
Ausente Presente Total
n 50 44 94 Ausente
% 8,3% 7,3% 15,7% n 61 445 506
Presente % 10,2% 74,2% 84,3%
n 111 489 600 Total
% 18,5% 81,5% 100,0% p=0,354
Resultados 100
Não houve diferença significativa entre as porcentagens de
presente/ausente nas bandas de frequências de 2.0 e 4.0 kHz. Portanto, pode-
se dizer que, na banda de frequência de 2.0 kHz, ocorreu a menor
porcentagem de EOAET ausentes.
4.1.2 Resultados das EOAET para os critérios “passa-falha” pela análise por
bandas de frequência
Na Tabela 10, são apresentadas as porcentagens dos resultados
das EOAET para os critérios de “passa-falha” de “3 Bandas” e “2 Bandas” Tabela 10 - Distribuição dos resultados “passa-falha” no teste de EOAET para os
critérios de “3 Bandas” e “2 Bandas”.
Falha Passa Critério
n % n %
“3 Bandas” 64 10,7 536 89,3
“2 Bandas” 49 8,2 551 91,8
Na comparação dos dois critérios que analisaram as bandas de
frequência, para as repostas de “passa-falha”, foi possível verificar que o
critério com maior percentual de passa foi o que considerou “passar” em 2
bandas de frequência, com 91,8%.
É importante frisar que todos os neonatos que passaram na TAN
com o critério de 2 ou 3 bandas apresentavam respostas dentro do padrão de
normalidade no padrão-ouro (PEATE).
As distribuições de frequências conjuntas e marginais dos resultados
das EOAET nos dois critérios, 2 a 2, são apresentadas na Tabela 11. Abaixo
da tabela é encontrado o p-valor obtido no teste de McNemar. A hipótese
estatística correspondente é a de igualdade das porcentagens de “passa/falha”
nos dois critérios representados.
Resultados 101
Tabela 11 - Distribuição dos resultados de “passa- falha” das EOAET nos critérios de
“2 Bandas” e “3 Bandas” e p-valor obtido no teste de McNemar.
“2 Bandas” “3 Bandas”
Falha Passa Total
n 49 15 64 Falha
% 8,2% 2,5% 10,7% n 0 536 536
Passa % 0,0% 89,3% 89,3%
n 49 551 600 Total
% 8,2% 91,8% 100,0% p<0,001
O p-valor na Tabela 11 leva à conclusão de que houve diferença significativa entre as porcentagens de “falha” nos critérios “2 Bandas” e “3
Bandas”, sendo maior em “3 Bandas” que em “2 Bandas”.
4.1.3 Análise do padrão-ouro - PEATE
Na análise do PEATE, padrão-ouro, observou-se que cinco (0,8%)
orelhas apresentaram respostas ausentes e 595 (99,2%) respostas presentes.
As distribuições de frequências conjuntas e marginais dos resultados
no PEATE diagnóstico e nas EOAET pelos dois critérios de “passa-falha”,
pesquisados no Estudo 1, são encontradas na Tabela 12.
Tabela 12 - Distribuição dos resultados no PEATE e nas EOAET para os critérios
“passa-falha” em “3 Bandas” e “2 Bandas”.
(a)
PEATE “2 bandas” Ausente Presente Total
Falhou 5 44 49
Passou 0 551 551
Total 5 595 600
(b)
PEATE “3 bandas” Ausente Presente Total
Falhou 5 59 64
Passou 0 536 536
Total 5 595 600
Resultados 102
Nota-se que, nos dois critérios de “passa-falha”, “3 Bandas” e “2
Bandas”, as cinco orelhas com resposta ausente no PEATE foram classificados
como “falha”. Desta forma, não ocorreram falso-negativos. O número de
neonato com resposta ausente no PEATE e classificado como “passa” nas
EOAET foi zero nos dois critérios.
Na estimativa da proporção de falso-positivos, tem-se que, dos 595
com resposta presente no PEATE, 59 foram classificados como “falha” pelo
critério “3 Bandas” e 44 pelo “2 Bandas”. Assim, as proporções de falso-
positivos foram de 0,10 e de 0,07 nos critérios “3 Bandas” e “2 Bandas”, respectivamente.
A seguir, são apresentadas medidas que refletem a validade dos
dois critérios de “passa-falha” das EOAET, considerando o PEATE como
padrão-ouro.
Em ambos os critérios de resultado das EOAET, foi observada
sensibilidade igual a 1 (5/5). Os valores observados para a especificidade são
apresentados na Tabela 13, sendo possível observar que em “2 Bandas” foi
maior que em “3 Bandas” (p<0,001).
Tabela 13 - Especificidade das EOAET nos critérios “passa-falha” (2 bandas e 3
bandas)
Critério Especificidade Intervalo de confiança (95%)
“3 Bandas” 536/595 = 0,90 [0,87; 0,92]
“2 Bandas” 551/595 = 0,93 [0,90; 0,95] (p<0,001)
Na prática, é necessário saber qual a probabilidade de um teste
fornecer o diagnóstico correto, seja ele positivo ou negativo. A seguir, na
Tabela 14, são apresentados os resultados estatísticos que presumem o valor
preditivo positivo (VPP).
Resultados 103
Tabela 14 - Valores preditivos positivos (VP) das EOAET para o critério de “passa/
falha” de “3 Bandas” e de “2 Bandas”
Critério VPP Intervalo de confiança (95%)
“3 Bandas” 0,08 [0,03; 0,17]
“2 Bandas” 0,10 [0,03; 0,22]
Embora os valores preditivos sejam úteis na prática, eles são
dependentes da prevalência do resultado de interesse (falha). Neste caso, a
prevalência de “falha” foi baixa, e assim tem-se forte indicação de que o
resultado “passa” nas EOAET realmente indica resposta presente, e pouca
indicação de que um resultado “falha” realmente indique um paciente com
resposta ausente.
Os valores de acurácia em cada critério de “passa-falha” das EOAET
são apresentados na Tabela 15.
Tabela 15 - Valores de acurácia observados para o critério de “passa-falha” de 3
bandas e 2 bandas.
Critério Acurácia Intervalo de confiança (95%)
“3 Bandas” 541/600 = 0,90 [0,87; 0,92]
“2 Bandas” 556/600 = 0,93 [0,90; 0,95]
Observou-se que os valores de acurácia em cada critério de “passa-
falha” das EOAET são de 0,90 em “3 Bandas” e de 0,93 em “2 Bandas”. Já os valores observados da razão de verossimilhanças (RV) em
cada critério de “passa-falha” das EOAET foram: 10,1 em “3 Bandas” e 16,5 em
“2 Bandas”. Para finalizar, foi avaliado o índice de Youden de cada critério de
“passa-falha” das EOAET de diagnóstico, constatando-se que, como ambos
apresentaram sensibilidade igual a 1, o índice de um deles coincidiu com sua
especificidade.
Resultados 104
4.2 ESTUDO 2
4.2.2 Análise do resultado das EOAET para o critério de “passa-falha” Narrow
Na Tabela 16, são apresentadas as porcentagens dos resultados
das EOAET para o critério de “passa-falha” por banda estreita (Narrow), sendo
possível observar que o percentual de “passa” foi de 90,7%.
Tabela 16 - Distribuição dos resultados das EOAET para o critério de “passa-falha”
Narrow.
“Falha” “Passa” Critério
n % n %
Narrow
56 9,3 554 90,7
4.2.3 Análise do padrão-ouro - PEATE
Na análise do PEATE, padrão-ouro, observou-se que cinco (0,8%)
orelhas apresentaram respostas ausentes e 595 (99,2%) respostas presentes.
As distribuições de frequências conjuntas e marginais dos resultados
no PEATE diagnóstico e nas EOAET pelo critério de “passa-falha”,
pesquisadas neste Estudo 2, podem ser visualizadas na Tabela 17.
Tabela 17 - Distribuição dos resultados no PEATE (presente e ausente) e nas EOAET
para o critério Narrow
PEATE Narrow
Ausente Presente Total
Falhou 5 51 56
Passou 0 544 544
Total 5 595 600
Resultados 105
Nota-se que, no critério de “passa-falha” Narrow, as cinco orelhas
com resposta ausente no PEATE foram classificados como “falha”. Desta
forma, não ocorreram falso-negativos. O número de neonatos com resposta
ausente nas EOAET, classificado como “passa”, foi zero.
Na estimativa da proporção de falso-positivos, tem-se que, dos 595
com resposta presente no PEATE, 51 foram classificados como “falha” pelo
critério de “passa-falha” Narrow. Assim, a proporção de falso-positivos foi de
0,09.
A seguir, são apresentadas medidas que refletem a validade do
critério de “passa-falha” Narrow, considerando o PEATE como padrão-ouro.
A Tabela 18 mostra que a sensibilidade do critério de “passa-falha” Narrow é
de 100% (5/5).
Tabela 18 - Sensibilidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow.
Critério Sensibilidade
Narrow 100%
Os valores observados para a especificidade são apresentados na
Tabela 19.
Tabela 19 - Especificidade das EOAET no critério de “passa-falha” Narrow.
Critério Especificidade Intervalo de confiança (95%)
Narrow 554/595 = 0,92 [0,89; 0,94]
A especificidade do critério de “passa-falha” Narrow foi de 0,92.
Resultados 106
A seguir, na Tabela 20, são apresentados os resultados estatísticos
que presumem o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo
(VPN).
Tabela 20 - Valores preditivos positivos (VPP) para o critério de “passa-falha” Narrow.
Critério VPP Intervalo de confiança (95%)
Narrow 0,09 [0,03; 0,20]
Embora os valores preditivos sejam úteis na prática, eles dependem
da prevalência do resultado de interesse (falha). Neste caso, a prevalência de
“falha” foi baixa, e assim temos forte indicação de que o resultado “passa” nas
EOAET realmente indica resposta presente, e pouca indicação de que um
resultado “falha” realmente indique um paciente com resposta ausente.
O valor de acurácia de “passa-falha” das EOAET no critério Narrow,
é apresentado na Tabela 21, sendo, como se pode observar, de 0,92.
Tabela 21 - Valor de acurácia observado para o critério de “passa-falha” Narrow.
Critério Acurácia Intervalo de confiança (95%)
Narrow 549/600 = 0,92 [0,89; 0,94]
O valor observado da razão de verossimilhança (RV) foi de 11,7 no
critério de “passa-falha” Narrow.
O índice de Youden foi aplicado, constatando-se que o critério de
“passa-falha” Narrow teve sensibilidade igual a 1, o que coincidiu com sua
especificidade.
Para finalizar os resultados do Estudo 2, foi avaliado o tempo em
segundos de execução do exame. A Tabela 22 traz as descritivas para o tempo
de exame, comparando o critério de “passa-falha” “3 bandas” (Estudo 1) e o
critério de “passa-falha” Narrow.
Resultados 107
Tabela 22 - Estatística descritiva (média, desvio padrão, mínimo, mediana máximo) do
tempo médio, em segundos, para o critério de “passa-falha” de “3 bandas”
e o critério “passa-falha” Narrow.
Tempo do exame n Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo
“3 Bandas” 600 20,4 21,6 4 9 115
Narrow 600 17,5 19,4 6 8 107
Diferença 600 2,9 19,5 -75 0 96
A mediana do tempo para a realização do teste de EOAET pelo
critério Narrow foi menor do que pelo critério bandas (p<0,001).
4.3 APRESENTAÇÃO DOS CASOS QUE APRESENTARAM AUSÊNCIA
DE RESPOSTA NO PEATE - PADRÃO-OURO
4.3.1 Caso 1
EQL, sexo feminino, sem IRDA, “falhou” nas EOAET bilateralmente,
nos parâmetros por banda larga - “3 Bandas” e “2 Bandas” (Anexo B) - e no
parâmetro por banda estreita Narrow (Anexo C).
No PEATE por VA realizado como padrão-ouro, observou-se
ausência de respostas ao clique na intensidade de 80 dBnNA, na orelha direita.
Na orelha esquerda, o exame do PEATE revelou a onda V na intensidade de
60 dBnNA.
A RN foi encaminhada para diagnóstico audiológico e, aos 3 meses
e 22 dias, foi confirmada a existência de uma perda auditiva neurossensorial de
grau profundo na orelha direita e perda auditiva condutiva de grau moderado
na orelha esquerda (Quadro 5).
Resultados 108
Orelha PEATE – CLIQUE PEATE – FE
500 Hz *1
PEATE – FE 2000 Hz
*1
VA
A 90 dBnNA identificada somente a onda V com tempo de
latência absoluta aumentado
80 dBnNA 80 dBnNA
Orelha Direita
VO NR Ausência de
Resposta ↓40 dBnNA
Ausência de Resposta ↓50 dBnNA
VA
A 80 dBnNA identificadas as ondas I,III e V com tempo de
latência absoluta aumentado e
interpicos normais.
50 dBnNA 50 dBnNA Orelha Esquerda
VO NR 20 dBnNA 20 dBnNA LEGENDA: *1 – Nível Mínimo de Resposta; NR – Não Realizado
Quadro 5. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 1
4.3.2 Caso 2
JPOD, sexo masculino, encaminhado para avaliação diagnóstica
completa após “falhar” no teste de EOAET automático na orelha esquerda.
O RN falhou no teste de EOAET no parâmetro por banda larga - “3
Bandas” e “2 Bandas” (Anexo D) - e no parâmetro por banda estreita Narrow (Anexo E). Destaca-se que, na orelha esquerda, “falhou” nas EOAET em todas
as bandas de frequências testadas e na orelha direita, “passou” em três bandas
de frequência, não consecutivas.
No PEATE por VA realizado como padrão-ouro, observou-se
ausência de respostas ao clique na intensidade de 100 dBnNA, na orelha
esquerda. Na orelha direita o exame do PEATE revelou morfologia, latências
absolutas e valores de intervalos interpicos normais, das ondas I, III e V na
intensidade de 80 dBnNA, com onda V bem definida na intensidade de 20
dBnNA.
Resultados 109
O RN foi encaminhado para avaliação audiológica, iniciada com um
mês e 23 dias de vida, sendo observada, ao final do diagnóstico (3 meses e 12
dias de vida), perda auditiva sensorioneural unilateral de grau profundo na
orelha esquerda (Quadro 6).
Orelha PEATE - CLIQUE PEATE – FE
500 Hz *1
PEATE – FE 2000 Hz
*1
VA
A 80 dBnNA identificadas as ondas I,III e V com tempo de
latência absoluta e interpicos normais para a faixa etária.
30 dBnNA 20 dBnNA Orelha Direita
VO NR NR NR
VA
A 100 dBnNA ausência de onda I, III
e V
Ausência de microfonismo coclear
Ausência de Resposta
↓100 dBnNA
Ausência de Resposta
↓100 dBnNA Orelha Esquerda
VO NR Ausência de
Resposta
↓ 45 dBnNA
Ausência de Resposta
↓ 45 dBnNA LEGENDA: *1 - Nível Mínimo de Resposta; NR – Não Realizado
Quadro 6. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 2
4.3.3 Caso 3
BJTC, sexo feminino, encaminhada para avaliação diagnóstica
completa após “falhar” no teste de EOAET automático em ambas as orelhas.
A RN “falhou” no teste de EOAET no critério de “passa-falha” “3
Bandas” e de “2 Bandas” (Anexo F) e pelo critério de “passa-falha” Narrow
(Anexo G), bilateralmente e em todas as bandas de frequências.
Resultados 110
No PEATE por VA realizado como padrão-ouro, observou-se Nível
Mínimo de Resposta (NMR) na intensidade de 60 dBnNA em ambas as
orelhas.
Aos quatro meses de idade e 5 dias, foi iniciado o diagnóstico
audiológico, sendo constatada aos 5 meses e 10 dias, perda auditiva condutiva
de grau moderado em ambas as orelhas (Quadro 7).
Orelha PEATE – CLIQUE PEATE – FE
500 Hz *1
PEATE – FE 2000 Hz
*1
VA
A 80 dBnNA identificadas ondas I, III e V com tempos de
latência absolutas aumentados e
interpicos normais
NMR observado em 60 dBnNA
60 dBnNA 50 dBnNA Orelha Direita
VO NR 20 dBnNA 20 dBnNA
VA
A 80 dBnNA identificada onda I, III e V com tempos de latência absolutas
aumentados e interpicos normais
NMR observado em 50 dBnNA
50 dBnNA 50 dBnNA Orelha Esquerda
VO NR 20 dBnNA 20 dBnNA LEGENDA: *1 – Nível Mínimo de Resposta; NR – Não Realizado
Quadro 7. Avaliação diagnóstica eletrofisiológica – Caso 3
5 DISCUSSÃO
Discussão 112
5.1 ESTUDO 1
Pelo fato de a surdez infantil ser considerada um problema de saúde
pública (Olusanya et al., 2008), programas para a identificação precoce dessa
deficiência têm sido desenvolvidos e implementados por meio da TANU. No
entanto, realizar esse diagnóstico exige muita precisão, uma vez que
resultados falso-positivos geram ônus econômicos, além de ocasionarem
traumas de ordem emocional para o indivíduo e sua família (Keren et al., 2002).
Portanto, a escolha do protocolo utilizado pelos programas de
TANU, o que inclui os critérios de “passa-falha”, é fator crucial no sentido de
garantir resultados precisos e efetivos (Côrtes-Andrade et al., 2012).
Neste estudo, foram avaliados os registros das EOAET por bandas
de frequências, sendo os resultados analisados considerando dois diferentes
critérios de “passa-falha”. A partir disso, pôde-se discutir e refletir sobre qual
dos critérios, “passar” em “3 Bandas” ou em “2 Bandas”, foi mais sensível e
eficaz, apontando, dessa maneira, qual deve ser utilizado pelos programas
quando a TANU é realizada por meio das EOAET como procedimento de
identificação da perda auditiva.
No que se refere à presença ou ausência das EOAET por banda de
frequência, verificou-se que as bandas de frequências de 3, 2 e 4kHz,
respectivamente, apresentaram maior percentual de respostas “presentes”. Os
resultados confirmam aqueles obtidos anteriormente em outros estudos, em
que foi relatado que o crescimento do nível de resposta das EOAET ocorre
primeiramente para as frequências baixas e, em seguida, para as frequências
médias a altas (entre 2.8 e 4 kHz) (Kok et al., 1994; Durante et a., 2005).
Glattke et al (1994) também puderam evidenciar que os maiores níveis de
resposta das EOAET obtidas situam-se entre 3.000 e 4.000Hz. Resultados
semelhantes foram observados em outros estudos que indicaram melhores
relações sinal-ruído nas bandas de frequências altas (Norton et al., 2000;
Basseto et al., 2003; Côrtes-Andrade et al., 2012).
Para a banda de frequência de 1kHz, foi observado um maior
percentual de resultados “ausentes” (87,8%). O alto índice de EOAET ausentes
nessa frequência pode ser explicado pelo fato de o ruído ter uma composição
Discussão 113
espectral constituída por frequências mais baixas, prejudicando, dessa
maneira, a mensuração dessas emissões nestas frequências (Popelka, 1998;
Kemp, 2002; Basseto et al., 2003). Em neonatos, o ruído residual é maior nas
bandas de frequência centradas em 1kHz e diminui à medida que as bandas de
frequência aumentam (Norton et al., 2000; Prieve, 2002).
Sabe-se que uma das principais dificuldades em registrar as EOAET
em situação de triagem auditiva é tipicamente o efeito do ruído (Kemp, 2002),
pois nem sempre é possível realizar a TAN em salas acusticamente tratadas
(Popelka et al., 1998). Portanto, geralmente, a triagem requer que o neonato
esteja calmo por um ou dois minutos durante o exame. Caso apresente
respiração silenciosa e estiver sem fome e confortavelmente envolvido em uma
manta, o teste tende a ser mais rápido, detectando nível de sinal de emissões
robusto (Vohr et al., 1993, Pialarissi e Gattaz, 1997).
Assim, diferentes estados de atividade podem afetar as EOAET, por
exemplo, espirros, movimentos de mandíbula e musculares. Tanto os
processos fisiológicos quanto o estado de atividade podem resultar em nível de
resposta fraco das EOAET, sendo os ruídos fisiológicos relatados como
impactantes na faixa de 500-1500 Hz (Rhoades et al., 1998)
Sendo assim, autores concordam que é comum obter respostas
robustas nas bandas de frequência médias e altas, embora com
reprodutibilidade geral menor, devido à influência do ruído nas frequências
baixas (Prieve et al., 1993; Norton et al., 2000; Kemp, 2002). Portanto, mesmo
tentando controlar os fatores que influenciam na detecção das EOAET no
presente estudo, provavelmente devido ao ruído, foi observado um número
maior de respostas presentes nas frequências médias de 3kHz e 2kHz.
Para que fossem obtidas respostas presentes em frequências mais
baixas, seria necessário um tempo maior de registro das EOAET (Vohr, 1993;
Glattke e Robinette, 2002); entretanto, o tempo de teste máximo do aparelho
automático utilizado no presente estudo foi de 300 segundos. O aumento do
tempo de registro pode afetar a eficiência do programa de TANU, uma vez que,
para triagem, devem ser utilizados procedimentos sensíveis, porém rápidos.
Portanto, esforços para que sejam obtidas informações em 1,0kHz, como parte
de um programa de TANU, são desnecessários (Vohr, 1993).
Discussão 114
Nessa faixa de frequência, deve-se também enfatizar que alterações
da função de orelha externa e média podem prejudicar a captação das EOAET
(Vohr, 1993; Garcia et al., 2002). O aumento da rigidez do sistema tímpano-
ossicular prejudica a condução do som apresentado no meato acústico externo
que segue em direção à cóclea, como também provoca uma atenuação da
resposta de EOAET gerada na cóclea e captada pelo microfone (Glattke e
Robinette, 2002). A redução da admitância associada à menor mobilidade do
sistema tímpano-ossicular é uma variável que pode influenciar no registro das
EOAET em frequências baixas, principalmente, quando se avalia RN com
poucas horas de vida e sujeitos à presença de vérnix no MAE (Linares et al.,
2008).
Na presente pesquisa, foi possível observar que, quanto mais alta a
banda de frequência, maior o número de resultados “presentes”, sendo que, na
maioria das vezes, a “presença” de EOAET em uma frequência mais baixa
indica a presença de resposta na frequência mais alta subsequente. Esses
resultados reforçam os encontrados na pesquisa de Côrtes-Andrade et al.
(2012), em que as bandas de frequência de 1, 1.5, 2 e 3kHz também
apresentaram percentuais crescentes de resultados "presentes" (9,9%; 78,7%;
94,1% e 95,8%, respectivamente). Os achados também coincidem com a
pesquisa de Durante et. al. (2005): os autores observaram que, na banda de
frequência de 1,5kHz, apenas 5% dos neonatos apresentaram nível de
resposta inferior a 3dB em ambas as orelhas e que as bandas de frequência
mais altas (2,2, 3,0 e 3,7kHz) apresentaram níveis de resposta,
concomitantemente, com maiores medianas.
No entanto, neste estudo, ao confrontar as bandas de frequências 3
e 4kHz, observou-se que a porcentagem de respostas “presentes” nas EOAET
para a banda de frequência de 3kHz (89,0%) foi maior que para a banda de
frequência de 4kHz (81,5%), havendo diferença significativa entre ambas. Tal
análise corrobora com os estudos de Norton et al. (2000); Durante et. al. (2005)
e Côrtes-Andrade et al. (2012), que também identificaram maior percentual de
resultados “presentes” na banda de frequência de 3kHz. Além disso, apesar de
não ter sido observada diferença estatisticamente significante, a banda de
frequência de 2kHz também apresentou maior percentual de respostas
Discussão 115
“presentes” (84,3%), quando comparada à banda de 4kHz (81,5%); esses
resultados confirmam os dados do estudo de Côrtes-Andrade et al. (2012).
No estudo de Norton et al. (2000), foi observado que a frequência de
2 kHz apresentou maior sensibilidade para identificar perdas auditivas de grau
moderado a profundo. No entanto, é importante ressaltar que, nessa pesquisa,
os resultados das EOAET foram comprados ao da audiometria de reforço
visual depois de 8-12 meses e, portanto, os autores não consideraram a perda
progressiva ou adquirida.
Glattke e Robinette (2002) já afirmaram anteriormente que as
respostas espectrais eliciadas pelo clique são mais robustas nas regiões de
frequência média, provavelmente refletindo que a transferência da energia na
orelha média é mais favorável nas regiões entre 1kHz e 3kHz. Esse
comportamento pode ser explicado fisiologicamente: sabe-se que a membrana
basilar não é uniforme e que suas propriedades mecânicas variam ao longo de
seu comprimento; assim, as porções mais basais da cóclea são mais rígidas,
sofrendo maior tensão em relação à região apical (Békèsy,1960). Pode-se,
portanto, levantar a hipótese de que os menores percentuais encontrados para
a banda de frequência de 4kHz, quando comparados com aqueles de 2 e 3kHz,
seriam decorrentes do aumento da rigidez na região mais basal da membrana
basilar, o que poderia influenciar no nível de resposta das EOAET em resposta
à estimulação acústica nesta frequência (4kHz).
Ainda, pode-se refletir que a presença de EOAET mais robustas em
frequências médias não está relacionada, provavelmente, a uma maior ou
melhor atividade mecânica das CCE nessa região da membrana basilar, mas
ao fato de que a orelha média é mais favorável à transmissão de energia
sonora entre 1 e 3 kHz, conforme mencionado por Glattke e Robinette (2002).
No entanto, considerando as bandas de frequência mais baixas, como 1kHz,
neste estudo, as respostas foram mais difíceis de serem observadas,
provavelmente, como já mencionado acima, devido à interferência do ruído no
registro das EOAET (Probst e Harris, 1997).
Portanto, as diferenças significativas entre as bandas de frequências
de 3 e 4kHz encontradas neste estudo assinalam que protocolos rígidos que
Discussão 116
usam o critério “passa-falha” em “3 Bandas” de frequência, incluindo a banda
de 4kHz, podem aumentar consideravelmente o número de falso-positivos.
O presente estudo procurou analisar também a confiabilidade de
dois diferentes critérios “passa-falha”, considerando, para tanto, os resultados
obtidos no PEATE, visto como padrão-ouro, de modo a assegurar a condição
auditiva dos sujeitos avaliados. Além disso, na tentativa de estabelecer uma
comparação mais direta entre o procedimento de triagem (EOAET) e de
diagnóstico (PEATE), foi utilizado o estímulo clique com faixas de frequência
similares nos dois procedimentos.
Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas para o
resultado “passa” entre os dois critérios (p<0,001), sendo maiores os
resultados “passa” para o critério “2 Bandas” (91,8%).
Na literatura pesquisada, não foram encontrados estudos que
avaliassem critério de “passa-falha” incluindo apenas o critério “2 Bandas” de
frequência. Por conseguinte, os resultados comparativos dos resultados da
TAN por meio das EOAET, obtidos no presente estudo, restringiram-se aos
estudos que analisaram os critérios de “passa-falha” para “3 Bandas”.
A porcentagem de resultados “falha” em “3 Bandas”, no presente
estudo, foi de 10,7%. Resultado semelhante (13,9%) foi encontrado por Pereira
et al. (2007), ao avaliarem retrospectivamente os resultados da TAN com
EOAET em RN a termo. Estudos nacionais, que utilizaram também o critério de
“passa-falha” em “3 Bandas”, indicaram percentuais de “falha” mais elevados
(36%) na primeira etapa do programa de TANU (Freitas, 2009). Outro estudo,
este internacional, também encontrou taxas elevadas de “falha” (33%) na
primeira etapa do programa da TAN com o teste das EOAET (Clarke et al.,
2003).
As diferenças na TAN com o critério “passa-falha” de “3 Bandas”
encontradas, em relação aos estudos citados anteriormente, podem ser
decorrentes da preocupação do presente estudo em controlar fatores
importantes que poderiam influenciar a detecção e os resultados “passa-falha”,
tais como ajuste da sonda, utilização de “manobra facilitadora” e
monitoramento da estabilidade da sonda (Guedes et al., 2002; Freitas et al.,
2009; Simonek e Azevedo, 2010). Destaca-se, ainda, o controle das horas de
Discussão 117
vida (≥24 horas de vida), estado de consciência do RN e controle do ruído
(Brazelton, 1973; Norton et al., 2000; Korres, 2006).
No restante, a estimativa da proporção de falso-positivos mostrou
que, das 595 orelhas com respostas dentro do padrão de normalidade para o
PEATE, 59 “falharam” na TAN quando se considerou o critério de “passa-falha”
em “3 Bandas”; e 44 “falharam” considerando-se o critério de “passa-falha” em
“2 Bandas”. Assim, as proporções de falso-positivos foram 10% e 7% no critério
de “passa-falha” em “3 Bandas” e “2 Bandas”, respectivamente.
Estudo realizado na Inglaterra, com 21.273 RN, observou uma taxa
de 11,2% de falso-positivos, valor semelhante (10%) ao encontrado no
presente estudo quando se utilizou o critério de “passa-falha” de “3 Bandas”
(Thorton et. al., 2003). No entanto, é importante ressaltar que os autores
utilizaram um critério de “passa-falha” considerando uma relação sinal-ruído
maior que 7dB em, no mínimo, três das cinco bandas de frequência testadas e
reprodutibilidade de resposta maior que 50%. Estudo como o de Von Specht e
Beyer (2005) indicou também percentual de 12,2% de falso-positivos das
EOAET.
Destaca-se, ainda, que, para os dois critérios “passa-falha”, nas
cinco orelhas com respostas alteradas no PEATE deste estudo, foram
observados resultados “falha” para a TAN. Desta forma, não ocorreram falso-
negativos e, portanto, os dois critérios demonstraram 100% de sensibilidade,
corroborando os estudos de Clarke et al. (2003), Von Specht e Beyer (2005) e
Angrisiani (2011). No entanto, Mendez_Colunga et.al. (2005) encontraram um
número elevado considerável de casos falso-negativos (9,1%) ao realizarem a
TAN com EOAET. Os pesquisadores justificaram tal resultado apontando uma
falha metodológica na pesquisa, ressaltando que é difícil determinar a
verdadeira sensibilidade e especificidade de um teste de TAN, já que não há
um correto padrão-ouro para identificar os deficientes auditivos.
Esses resultados levam à reflexão de que a adoção do critério
“passa-falha” de “2 Bandas” pelos programas de TANU proporcionou um menor
índice de falso-positivos. Cabe enfatizar que, quanto menor o número de falso-
positivos, menor será o custo do programa e a quantidade de
encaminhamentos para reteste da TAN, com diminuição da sobrecarrega dos
Discussão 118
ambulatórios responsáveis pelo diagnóstico audiológico (Keren et. al., 2002).
Além disso, como já destacado anteriormente, falso-positivos criam ansiedade
desnecessária nos pais, diminuem o entusiasmo do programa de triagem e
oneram o sistema de saúde (White et al., 1993; Mencher et al., 2001).
Assegurada a sensibilidade do critério de “2 Bandas” a partir dos
resultados encontrados no PEATE, e considerando que a detecção do registro
da EOAET no critério “passa-falha” de “2 Bandas” ocorre primeiro do que o
critério de “passa-falha” de “3 Bandas”, pode-se levantar a hipótese de que o
teste será realizado de forma mais rápida e, provavelmente, em um tempo
menor. Segundo pesquisadores, os programas de TANU, para serem
eficientes, precisam ser realizados e finalizados em um tempo considerado
rápido, sem prejudicar a precisão do resultado (Kemp e Ryan, 1991).
No que se refere à especificidade dos dois critérios de “passa-falha”,
o critério “2 Bandas” apresentou 93% de especificidade; e o de “3 Bandas”,
90%. Ou seja, ambos apresentaram alta confiabilidade, sendo capazes de
identificar os verdadeiros negativos. Assim, ao se utilizar o critério “passa-falha”
“2 Bandas”, apenas 7% dos neonatos seriam encaminhados para diagnóstico,
enquanto que, ao se utilizar o “3 Bandas”, esta porcentagem aumentaria para
10%. Portanto, a especificidade no critério de “passa-falha” “2 Bandas” é maior
que no critério “3 Bandas” (p<0,001). Entende-se que um programa de TANU é
efetivo quando indicadores de qualidade, segundo o Joint Committee on Infant
Hearing (2007), são atingidos. Dentre eles, destaca-se um índice de
encaminhamento para diagnóstico inferior a 4% (JCIH, 2007; Lewis et al.,
2010).
Na literatura, foram relatadas, para primeira etapa do programa da
TANU, taxas de falso-positivos que variaram de 5,3% a 36%; e valores para
especificidade que variaram de 90 a 99,7% (Vohr et al., 1998; Thorton, et al.,
2003; Mendez_Colunga et al., 2005; Freitas et al., 2009; Angrisani et al., 2011).
Embora os estudos mencionados tenham em comum o critério de “passa-falha”
que considera resultados “passa” na TAN quando as EOAET estão presentes
em pelo menos três das cinco bandas de frequência testadas, pequenas
diferenças metodológicas podem ter influenciado na diversidade dos resultados
encontrados pelos autores. A literatura relata alguns motivos que podem
Discussão 119
conduzir a resultados falso-positivos quando se utiliza EOAET na TAN: (1) mau
posicionamento da sonda, que propicia a entrada de ruído e artefatos,
interferindo na captação do nível da resposta das EOAET (Guedes et al., 2002;
Freitas et al., 2009; Simonek e Azevedo, 2010); (2) obstruções no canal
auditivo externo, causadas por vérnix, nas primeiras horas de vida (Kemp et al.,
1990; Vohr et al., 1998; Korres, 2006); (3) ruídos externos e ruído proveniente
do estado geral do neonato (Norton et al., 2000; Prieve, 2002; Fukai et al.,
2005).
Um sinônimo utilizado para validade é acurácia (Fletcher e Fletcher,
2006). Trata-se da porcentagem total de indivíduos classificados corretamente
(Altman, 1999). Assim, foi possível verificar no presente estudo que os dois
critérios, “3 Bandas” e “2 Bandas”, apresentaram valores elevados, todos acima
de 90%, sendo 90% para o critério de “passa-falha” de “3 Bandas” e 93% para
“2 Bandas”. Angrisani et. al. (2011) também observou percentual elevado
(94,6%) de acurácia no seu estudo, comparando os achados do teste de
EOAET com o do PEATE.
Apesar de os resultados estatísticos apontarem maior eficiência para
o critério de “2 Bandas”, os especialistas podem se sentir inseguros em utilizá-
lo, pois questionamentos podem surgir, tais como: a ausência de relação sinal-
ruído satisfatória nas demais frequências (no caso do presente estudo relação
SNR >6 em 2, 3, 4kHz e SNR >3 em 1.0 e 1.5kHz) representaria um
rebaixamento do limiar auditivo nessas frequências? Apenas duas frequências
são suficientes para assegurar audição normal?
Faz-se necessário, então, conduzir algumas reflexões importantes
levando em consideração alguns aspectos fisiológicos do sistema auditivo.
Primeiramente, não se pode esquecer que a audição é um
fenômeno complexo, sendo que o processamento da informação sensorial
auditiva acontece a partir da integração das vias auditivas periféricas e
centrais, e não somente a partir da atividade isolada das células ciliadas
externas (Glattke e Robinette, 2002; Kemp, 2002). As EOAET desempenham
um papel na determinação das propriedades mecânicas da membrana basilar,
estando relacionadas ao sistema eferente; em contrapartida, cabe às células
ciliadas internas e fibras neurais do nervo auditivo a seletividade de frequência,
Discussão 120
que está relacionada ao sistema aferente (Brownell,1990). Nesse contexto,
vale ressaltar, ainda, que a atividade das células ciliadas externas é
considerada pré-neural (Hall 2000).
O estímulo clique utilizado para evocar as EOAET incita a
membrana basilar como um todo e simultaneamente, não havendo, dessa
maneira, uma seletividade e especificidade de frequência. Portanto, o estímulo
clique não pode representar a sensibilidade auditiva para regiões e frequências
específicas da cóclea. O que acontece é que, para fins de utilização clínica,
amostras das respostas produzidas pelas CCE, as quais contêm diferentes
componentes de frequência, são organizadas e representadas graficamente
em bandas de frequência. Portanto, como são “amostras”, não se pode assumir
que a representação gráfica corresponde fidedignamente a toda a área da
membrana basilar (Glattke e Robinette, 2002; Kemp, 2002).
Além disso, limiar auditivo é uma medida psicoacústica e subjetiva,
enquanto o registro das EOAET é uma medida fisiológica e objetiva (Hall,
2000). Ainda, as EOAET representam as respostas mecânicas das CCE,
enquanto o limiar auditivo (psicoaústico) é resultado das respostas de um
sistema complexo que envolve o sistema auditivo periférico e as vias auditivas
centrais. Assim, o limar auditivo psicoacústico pode estar normal, mesmo se
houver pequenas porcentagens de CCE com alguma disfunção. Portanto, as
EOAET não devem ser usadas para estimar os limiares tonais, porém são
valiosas no acompanhamento e/ou monitoramento da audição (Glattke e
Robinette, 2002). Ainda, ao observar a não linearidade das respostas das
EOAET em relação à intensidade da estimulação, Kemp (1978) percebeu que a
mínima intensidade na qual as EOAET podem ser detectadas raramente
correspondia ao limiar perceptual. Kemp et al. (1990) enfatizaram também que
as EOAET são muito variáveis entre os indivíduos e condições de teste, sendo
difícil estabelecer um padrão de resposta esperado a partir do qual o limiar, a
latência e as características de crescimento da resposta podem ser avaliados
clínicamente. Portanto, torna-se difícil estimar o limiar de audição a partir das
respostas das EOAET ou presumir o limiar a partir das medidas de amplitude.
Neste estudo, uma população considerável foi avaliada (n = 300). A
diferença estatisticamente significante de falso-positivos entre os dois critérios
Discussão 121
“passa-falha” reforça a possibilidade de sua utilização confiável considerando
apenas duas bandas de frequências. Os benefícios são evidentes, mas novos
estudos comparando critérios de “passa-falha” em crianças com perda auditiva
também são necessários, de modo a investigar se os achados também serão
favoráveis como os obtidos neste estudo. Ou seja, há a necessidade de se
investigar os resultados das crianças que são encaminhadas para o
diagnóstico devido à “falha” na TAN com EOAET, verificando se há uma
relação entre a “ausência” em determinadas bandas de frequências na TAN e a
presença de alteração auditiva no diagnóstico.
Outra sugestão de pesquisa seria avaliar, pelo menos, as crianças
com IRDA, que deveriam receber acompanhamento audiológico, como
recomendado pelo JCIH (2007), e comparar as respostas obtidas na TAN com
EOAET com os resultados nas avaliações subsequentes.
5.2 ESTUDO 2
Esforços estão sendo empreendidos para consolidar uma política
nacional de atenção à saúde auditiva, considerando que o impacto causado
pela privação sensorial no desenvolvimento infantil tem tornado a perda
auditiva um problema de saúde pública.
Em consequência à implementação dos programas de identificação
precoce da perda auditiva, tem-se buscado a otimização dos procedimentos
utilizados para garantir a eficiência dos programas desenvolvidos e o acesso
universal à TAN. Nesse contexto, o tempo de realização do exame, a
sensibilidade (eficácia) e especificidade (eficiência) fornecidos pelas técnicas
utilizadas são de fundamental importância (Davis et al., 2001).
A literatura tem reportado que o teste de EOAET é o procedimento
considerado adequado para a TANU, por ter um baixo custo, utilizar um
estímulo acústico de fraca intensidade, abrangendo uma vasta gama de
frequência, e por ser um procedimento rápido e simples (JCIH, 2007).
Diferentes parâmetros podem ser aplicados nos softwares dos
equipamentos automáticos de triagem auditiva, entre eles, aqueles que utilizam
Discussão 122
estímulos de banda larga e os que utilizam de banda estreita. No entanto,
diferenças entre os parâmetros podem levar ao aumento do número de falso-
positivos, o que diminui a qualidade do programa.
O presente estudo analisou a aplicação de um equipamento
automático de EOAET que utiliza um estímulo de banda estreita - Narrow,
destacando aspectos relacionados à sensibilidade, especificidade e ao tempo
do exame, fundamentais dentro de um programa de TANU.
A triagem auditiva foi realizada em 300 RN (600 orelhas) por meio
das EOAET. Os resultados mostraram que 90,7% das orelhas “passaram” na
triagem auditiva com o estímulo de banda estreita Narrow. Estudos anteriores,
realizados por Clarke et al.(2003), Pereira et al. (2007) e Freitas et al. (2009),
que utilizaram o estímulo de banda larga, revelaram resultados diferentes para
o primeiro momento da triagem: 66,7%, 86,1%, 64%, respectivamente.
Considerando os resultados do padrão-ouro, foi observada uma taxa
de falso-positivos de 9%. No entanto, Freitas et al. (2009), ao utilizar estímulo
de banda larga, estimou a taxa de falso-positivos da TANU com EOAET em
36%. Estudo realizado na Inglaterra, também com estímulo de banda larga,
observou uma taxa de 11,2% de falso-positivos (Thorton et. al., 2003). Von
Specht e Beyer (2005) indicaram também um percentual maior (12,2%) do que
o encontrado no presente estudo com o estímulo de banda estreita.
As diferenças encontradas entre os estudos podem estar
relacionadas ao fato de que o estímulo de banda estreita - Narrow restringe, a
partir da utilização de filtros passa-alto e passa-baixo, a avaliação das
frequências mais baixas, enfatizando principalmente as regiões de frequência
entre 1600Hz-3200Hz (Brass, Watkins e Kemp, 1994). Estudos anteriores
reforçaram que a obtenção de relações de sinal-ruído satisfatórias nas bandas
de frequências de 1,0kHz e 1.5kHz, como parte do critério “passa-falha” de um
programa de TANU com EOAET, não seria necessária (Vohr, 1993; Côrtes-
Andrade et al., 2012).
Além disso, houve uma preocupação no presente estudo em
controlar procedimentos que poderiam influenciar os resultados “passa-falha”
no teste da TAN, como ajuste da sonda, utilização de “manobra facilitadora”,
monitoramento da estabilidade da sonda (Guedes et al., 2002; Freitas et al.,
Discussão 123
2009; Simonek e Azevedo, 2010), que poderiam influenciar os resultados
“passa-falha” no teste da TAN. Destaca-se, ainda, o controle das horas de vida
(≥24 horas de vida), o estado de consciência do RN e o controle do ruído
(Brazelton, 1984; Norton et al., 2000; Fukai et al., 2005; Korres, 2006).
Importante ressaltar que as implicações causadas pela taxa de falso-
positivos compreendem desde o aumento no custo do programa decorrente do
encaminhamento desnecessário para o diagnóstico audiológico como também
o estresse emocional dos pais e/ou responsáveis (Keren et al., 2002).
Pode-se medir a qualidade dos programas de TANU a partir da
eficácia e da eficiência do procedimento utilizado (Fletcher e Fletcher, 2006).
Tanto nos ouvintes como nos deficientes auditivos, os procedimentos de
triagem podem proporcionar resultados verdadeiros ou falsos, confirmados a
partir de um exame de referência, considerado padrão-ouro. Deve-se ressaltar
que o objetivo maior dos programas de TANU é utilizar um teste de triagem
com critérios de “passa-falha” precisos.
Entende-se como um programa eficaz aquele que utiliza um teste
em que a sensibilidade seja igual ou próxima a 100% (Fletcher e Fletcher,
2006). Analisando os resultados deste estudo, observou-se que o critério
Narrow apresentou 100% de sensibilidade. Isso significa que nenhuma
deficiência auditiva deixou de ser detectada; ou seja, os três (100%) indivíduos
com perda auditiva foram identificados corretamente. Brass, Watkins e Kemp
(1994), procurando validar o parâmetro Narrow, que utiliza o filtro de banda
estreita, também encontraram 100% de sensibilidade e 92% de especificidade
na TAN com EOAET.
Além da alta sensibilidade e especificidade, o tempo de exame é um
ponto importante a ser considerado, visto que a TAN deve ser universal (JCIH,
2007).No presente estudo, observou-se que a média do tempo para a
realização do teste de EOAET, pelo parâmetro de banda estreita - Narrow, foi
de 17,5 segundos. Brass, Watkins e Kemp (1994), ao compararem o parâmetro
de banda estreita com o de banda larga, concluíram que o tempo médio de
teste do critério de “passa-falha” Narrow também foi menor. Os autores
afirmam que o tempo para o banda larga é 70% mais longo do que o parâmetro
por banda estreita Narrow.
Discussão 124
Filtros passa-alto e passa-baixo são ferramentas comumente
utilizadas pelos equipamentos de triagem para diminuir o tempo de exame,
uma vez que aumentam a relação sinal-ruído e a reprodutibilidade das
respostas das EOAET (Bray, 1989; Ravazzani et al., 1999; Kei et al., 2001).
Brass, Watkins e Kemp (1994) também referem que o tempo do teste, quando
se utiliza estímulo de banda larga, provavelmente, é maior devido ao ruído das
bandas das frequências baixas, pois, para o estímulo de banda estreita -
Narrow, essas frequências são filtradas antes de afetar o resultado da relação
sinal-ruído.
Técnicas como diminuir a janela de tempo devem ser utilizadas nos
equipamentos automáticos de EOAET para facilitar a qualidade da gravação do
nível de resposta (Vohr, 1993; Brass Watkins e Kemp, 1994). Dessa forma, os
resultados deste estudo, que apontaram um tempo médio de exame
consideravelmente curto, com alta sensibilidade (100%) e especificidade
(92%), indicam a eficácia desse critério, tornando mais fácil a TANU em um
ambiente ruidoso.
Como foi possível constatar, têm sido desenvolvidas novas
tecnologias que buscam maximizar os resultados e garantir a efetividade dos
procedimentos utilizados na TANU. No entanto, ainda há poucos estudos
publicados sobre a eficiência e eficácia do estímulo de banda estreita em
procedimentos de TAN com EOAET, o que alerta para a necessidade de novas
investigações que abordem esses aspectos.
5.3 DISCUSSÃO GERAL E CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico precoce das deficiências auditivas tem sido visto, há
décadas, como fator fundamental para o desenvolvimento biopsicossocial do
deficiente auditivo. Dessa forma, a TANU, inserida em programas de saúde
auditiva, é descrita como o principal instrumento para se chegar a esse
diagnóstico e à intervenção precoce em casos de surdez (JCIH, 2007; Lewis et
al., 2010).
Discussão 125
A partir dessas reflexões, esta tese teve como objetivo avaliar três
diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET e compará-los, de modo a
avaliar qual oferece o menor percentual de “falha” e maior sensibilidade e
especificidade.
Existem diversos aparelhos automáticos de EOAET no mercado,
com diferentes critérios de “passa-falha”. Na literatura levantada nesta tese,
pôde-se observar que os artigos, nas suas metodologias, frequentemente, não
descrevem qual critério de “passa-falha” foi utilizado na pesquisa. Quando o
fazem, o critério mais comum é o que foi nomeado, neste estudo, de critério de
“passa-falha” de “3 Bandas” (Thorton et al., 2003; Mendez_Colunga et al.,
2005; Freitas et al., 2009; Simonek e Azevedo, 2010; Angrisani et al., 2011).
Por esse critério, a resposta da relação sinal-ruído das EOAET deve apresentar
resultado satisfatório (EOAET presente) em, no mínimo, três das cinco bandas
de frequência testadas, não necessariamente consecutivas.
Também não foram encontrados trabalhos que analisassem os
resultados da TAN considerando a presença de EOAET em apenas duas
bandas de frequência. Para o parâmetro Narrow, que utiliza estímulo de banda
estreita, apenas um relacionou o uso deste estímulo em procedimento de TAN
com EOAET (Brass, Watkins e Kemp, 1994).
O presente estudo verificou a distribuição dos resultados de “passa-
falha” comparando três diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET
(Capítulos 1 e 2). O critério denominado “2 Bandas" obteve índices de
presença de resposta mais elevados, com 91,8%. Porém, este percentual não
foi considerado diferente do critério Narrow (90,7%). Comparando-se os
critérios de “passa-falha” de “2 Bandas” e “3 Bandas”, detectou-se diferença
estatisticamente significante para as porcentagens de “passa-falha” (p<0,001),
sendo a porcentagem de “falha” em “3 Bandas” maior que em “2 Bandas”.
Foram pesquisadas a sensibilidade e a especificidade dos três
critérios de “passa-falha” das EOAET, objetivando-se, com isso, responder à
dúvida sobre a confiabilidade dos critérios de “passa-falha” de “3 Bandas”, “2
Bandas” e Narrow. Foi possível concluir que os três critérios apresentaram
valores elevados tanto para especificidade (acima de 90%) como para
sensibilidade (100%).
Discussão 126
Também não foram observados casos falso-negativos nos critérios
estudados; ou seja, os três apresentaram 100% de capacidade de detectar a
deficiência auditiva, mostrando, assim, alta confiabilidade.
Pelo critério de “2 Bandas”, apenas, 8,2% dos neonatos seriam
encaminhados para o diagnóstico. Já em “3 Bandas”, essa porcentagem
aumentaria para 10,7%; e em Narrow seriam encaminhados 9,3% dos RN.
Portanto, ao se utilizar o critério de “passa-falha” de “3 Bandas”, 2,5% a mais
de RN seriam encaminhados para diagnóstico, em comparação ao critério “2
Bandas”.
Cabe ressaltar que um programa de TANU é efetivo quando são
atingidos indicadores de qualidade, segundo o Joint Committee on Infant
Hearing (2007). Entre eles, destaca-se o índice de encaminhamento para
diagnóstico inferior a 4% (JCIH, 2007; Lewis et al., 2010).
Importante enfatizar ainda que, quanto menor o número de falso-
positivos, menor será o custo do programa e a quantidade de
encaminhamentos para reteste da TAN, com diminuição da sobrecarrega dos
ambulatórios responsáveis pelo diagnóstico audiológico (Keren et al., 2002).
Além disso, falso-positivos criam ansiedade desnecessária nos pais, diminuem
o entusiasmo do programa de triagem e oneram o sistema de saúde (Johnsen
et al., 1993; White et al., 1993; Mencher et al., 2001).
Apesar de os resultados estatísticos apontarem maior eficiência para
o critério de “passa-falha” de “2 Bandas”, os especialistas podem se sentir
inseguros em adotá-lo, pois há uma tendência em se estabelecer uma relação
direta entre ausência de EOAET em determinada banda de frequência e limiar
psicoacústico rebaixado na mesma frequência. Portanto, faz-se necessário
considerar determinados aspectos fisiológicos do sistema auditivo.
O estímulo clique utilizado nas EOAET apresenta um espectro de
frequência amplo (2 e 4kHz); portanto, as respostas geradas por ele refletem
uma resposta coclear global, e não uma resposta específica por frequência
(Prieve et al., 1993; Stapells, 2000). Ocorre que, após a captação das EOAET,
amostras dos sons produzidos pelas CCE, as quais contêm diferentes
componentes de frequência, são organizadas e representadas graficamente
em bandas de frequência. No entanto, como são apenas amostras, não se
Discussão 127
pode inferir que representem toda a área da membrana basilar correspondente
àquela frequência (Kemp, 1986; Glattke eRobinette, 2002).
Sabe-se ainda que a membrana basilar apresenta uma
movimentação maior em regiões específicas de acordo com a frequência da
onda sonora viajante, fenômeno conhecido como tonotopia coclear (Békèsy,
1960). Contudo, essa tonotopia corresponde a uma região da membrana
basilar e não a um ponto único.
Nesse sentido, seria muito simplista considerar que as respostas
apresentadas no software do equipamento de EOAET representem o
comportamento de um conjunto de células existentes naquela região coclear.
Assim, a ausência de EOAET numa frequência plotada no software não
poderia refletir diretamente a acuidade auditiva para aquela frequência.
Portanto, o limiar auditivo pode estar normal, mesmo se houver
pequenas porcentagens de CCE com alguma disfunção. Ademais, limiar
auditivo é uma medida psicoacústica e subjetiva, enquanto que o registro das
EOAET é uma medida fisiológica e objetiva (Hall, 2000). As EOAET não devem
ser usadas para estimar os limiares tonais, porém são valiosas no
acompanhamento e/ou monitoramento da audição (Glattke e Robinette, 2002).
Além dessas considerações sobre a fisiologia da audição, cabe
também refletir brevemente sobre o objetivo maior da TANU, que é detectar
perdas auditivas incapacitantes e não perdas auditivas em frequências
isoladas. Já há também a recomendação para acompanhamento da audição
após a TAN, mesmo naqueles bebês que passaram no teste ao nascimento,
para monitorar possíveis perdas progressivas ou adquiridas, ou mesmo perdas
auditiva em frequências isoladas que possam prejudicar o desenvolvimento
acadêmico (JCIH, 2007). Esse acompanhamento pode também ser assegurado
por meio da triagem auditiva escolar (AAA, 2007; Nogueira e Mendonça, 2011).
Assim, novos estudos devem ser realizados comparando os
resultados das EOAET por banda de frequências com um padrão-ouro por
frequência específica, tanto em adultos (audiometria tonal) quanto em RN
(PEATE- FE). A utilização deste procedimento garantiria a audibilidade do
sujeito avaliado e, permitiria comparação direta entre as frequências nos dois
procedimentos (PEATE-FE e EOAET analisada por banda de frequência).
Discussão 128
Consequentemente, garantiria a confiabilidade dos resultados encontrados nas
EOAET para o critério “passa-falha” de “2 Bandas”, pois indicariam que a
ausência de EOAET em algumas bandas de frequência não assinalam um
rebaixamento auditivo nelas.
No mais, para reforçar os resultados apresentados neste estudo,
seria necessário acompanhar, longitudinalmente e interinstitucionalmente,
casos de RN encaminhados para diagnóstico audiológico devido à “falha” na
TAN. Com isso, poderiam ser analisados, em larga escala, os resultados
obtidos no diagnóstico com os observados nos critérios “passa-falha” utilizados.
Ou seja, observar como se comportam auditivamente os RN que “falharam” na
TAN, em duas ou em três bandas de frequências.
6 CONCLUSÃO
Conclusão 130
De acordo com os resultados e análises observados na população
estudada, pode-se concluir que:
O maior percentual de EOAET presentes foi na banda de frequência de 3
kHz (89,0%), seguida do resultado de 84,3% na banda de 2 kHz e de
81,5% na banda de 4 kHz.
O critério “passa/ falha” de 2 bandas foi mais específico, apresentando
menores taxas de falso-positivos, quando comparado ao critério de 3
bandas.
O critério “passa/falha” de banda estreita – Narrow, também apresentou
boa especificidade, no entanto, com maior taxa de falso-positivos quando
comparado ao critério de 2 bandas.
Os três critérios “passa/falha (3 bandas, 2 bandas e Narrow) foram
sensíveis na identificação das perdas auditivas encontradas, não sendo
observado nenhum caso falso-negativo.
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9 ANEXOS
Anexos 157
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa PUC-SP
Anexos 158
ANEXO B
CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE
Prezado(a) Sr(a),
Esta pesquisa se propõe a realizar um estudo sobre critérios de Passa/Falha
na Triagem Auditiva Neonatal Universal por meio das Emissões Otoacústicas
Evocadas por Estímulo Transiente, sendo requisito parcial para a obtenção título
de Doutorado em Fonoaudiologia, pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, sob a orientação da Dra. Dóris Ruthy Lewis.
Sua autorização para a participação do neonato na pesquisa se resumirá a
submeter-se aos procedimentos da triagem auditiva neonatal com a duração
aproximada de 60 minutos. Não existem riscos ou desconfortos associados com este
projeto e serão feitas tantas interrupções quanto forem necessárias durante a sessão
de teste.
O participante não será remunerado financeiramente pela sua participação
neste estudo. Entretanto, compreende que os resultados obtidos podem auxiliar os
pesquisadores a entenderem melhor e obterem mais dados para direcionamento e
condução de sua atuação profissional, autorizando a publicação dos resultados.
Em hipótese alguma, o participante da pesquisa será identificado. A
identificação será apenas de conhecimento do pesquisador, que nada revelará, por
questões éticas.
Se desejar, o participante pode retirar o seu consentimento, em qualquer
momento, sem a necessidade de justificativa.
São Paulo, ____de __________________de ________
Anexos 159
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ____________________________________________________________,
RG ______________________ declaro ter sido informado(a), verbalmente e por
escrito, a respeito da pesquisa intitulada: sobre critérios de Passa/Falha na Triagem Auditiva Neonatal Universal por meio das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente e concordo em autorizar, que meu filho(a), submetasse aos
procedimentos de avaliação audiológica, uma vez que foi garantido o meu anonimato.
São Paulo, ____de __________________de ________
Anexos 160
ANEXO D - Caso 1
Anexos 161
ANEXO E - Caso 1
Anexos 162
ANEXO F - Caso 2
Anexos 163
ANEXO G - Caso 2
Anexos 164
ANEXO H - Caso 3
Anexos 165
Anexo I - Caso 3