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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Tatiane Ichitani
Efeito da Atividade Assistida por Animais na sensação de dor em
crianças e adolescentes hospitalizados
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
SÃO PAULO
2015
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Tatiane Ichitani
Efeito da Atividade Assistida por Animais na sensação de dor em
crianças e adolescentes hospitalizados
Dissertação de Mestrado apresentado à
banca examinadora da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo como
exigência parcial para obtenção do título
de MESTRE em Fonoaudiologia sob
orientação da Profa. Dra. Maria Claudia
Cunha.
São Paulo
2015
Banca Examinadora
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução parcial ou total desta dissertação através de fotocópias ou
meios eletrônicos.
_______________________________
Tatiane Ichitani
São Paulo, dezembro de 2015
Ao Bruce, meu cão que é a inspiração e a luz desse caminho.
AGRADECIMENTOS
À vida, ao universo, às escolhas.
A minha querida orientadora Profa. Maria Claudia Cunha que me acolheu
carinhosamente desde o primeiro dia. Sua competência e paciência em me guiar
para o melhor caminho fizeram este trabalho acontecer. Minha admiração e
gratidão eternas.
A Carla Rodrigues que gentilmente disponibilizou seu tempo, vindo de
Niterói. Sua energia e amor pelo tema da IAA são contagiantes e, certamente,
influenciaram muito o processo deste trabalho.
À Profa. Ruth Palladino que me fez refletir para além do óbvio, resgatando
parte de mim que havia sido “esquecida”. Sua contribuição para a finalização
deste trabalho foi imprescindível.
À Profa. Doris Ruth Lewis, grande incentivadora e apoiadora deste
trabalho no Programa.
Aos queridos Profs. Ana Claudia Fiorini, Esther Bianchini, Léslie Piccolloto
Ferreira, Luiz Augusto de Paula Souza, Marta Andrada e Silva, Teresa
Momensohn pela paciência, pelo interesse, pelo carinho.
Aos meus pais, Mamoru e Glória, por tudo. Pelos valores passados, pelo
incentivo dado, por me guiarem, por aceitarem minhas escolhas.
Aos meus avós, João e Minaye, que me ensinaram que sem esforço não
se chega a lugar nenhum.
Aos meus irmãos, Sissa e Nino, que, neste processo, me ajudaram na
parte prática, cuidando do Davi com muito amor enquanto eu estava do lado de
cá.
Ao Victor, Davi e Bruce que são minhas maiores motivações para eu ser
uma pessoa melhor a cada dia.
A minha querida prima Camila pela amizade de infância e que,
gentilmente, deixou seu querido Sheep sob meus cuidados nos dias das coletas.
À Virgínia Rita Pini pela competência, paciência, agilidade em nos ajudar
sempre.
À Stela Verzinhasse Perez pela sensibilidade nas análises estatísticas e
carinho com o trabalho.
As minhas queridas colegas de turma Samylla, Thaynã e Adriana pela
companhia, amizade, risadas e que lindamente me denominaram “psicofono”.
Vou sentir falta das nossas “terapias” semanais.
À querida Glícia pela parceria. Pessoa que me “jogou” para dentro do
PEPG. Se não fosse você, não estaria aqui, certamente.
À Camila Domingues pelas trocas e discussões iniciais.
Às queridas Naila, Anne e Kátia pela amizade, discussões, reuniões e
risadas. Vocês são responsáveis pelo trabalho do Instituto Cão Terapeuta ser
realizado com responsabilidade e competência.
A todos os voluntários, cães co-terapeutas, adestradores, clientes e
“alunos” cães que fizeram parte da minha vida. Certamente, todos vocês me
transformaram minha vida para melhor.
À equipe do Hospital Infantil Sabará pela hospitalidade e colaboração.
Ao CNPq pela bolsa de estudos que proporcionou a realização desta
pesquisa.
Obrigada a todos que de alguma forma colaboraram com este trabalho.
“Um cão não julga os outros por sua cor, credo ou
classe, mas por quem são por dentro. Dê seu coração
a ele, e ele lhe dará o dele. É realmente muito simples,
mas, mesmo assim, nós humanos, tão mais sábios e
sofisticados, sempre tivemos problemas para descobrir
o que realmente importa ou não.”
John Grogan
Marley e Eu
RESUMO
ICHITANI, T. Efeito da Atividade Assistida por Animais na sensação de dor
em crianças e adolescentes hospitalizados. [Dissertação] São Paulo:
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
INTRODUÇÃO: Atualmente, cresce o interesse sobre Atividade, Educação e
Terapia Assistida por Animais (AAA, EAA e TAA), no Brasil. Somente na última
década, pesquisadores brasileiros iniciaram investigações científicas com vistas
a avaliar a efetividade do trabalho com A/E/TAA, a partir de referências da
literatura internacional. A opção metodológica de desenvolver esse projeto em
ambiente hospitalar vem ao encontro do interesse crescente dessas instituições
em introduzir os animais durante o período de hospitalização dos pacientes,
especialmente as crianças. A presença dos animais parece produzir benefícios
socioemocionais significativos como adjuvante ao tratamento clínico de
pacientes hospitalizados. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da Atividade Assistida
por Animais na sensação de dor em crianças e adolescentes hospitalizados.
MÉTODO: Trata-se de pesquisa de intervenção, de natureza quantitativa e
qualitativa. Participaram 17 sujeitos a partir de 7,0 anos, hospitalizados no setor
de internação do Hospital Infantil Sabará, com queixa de dor. Os cães co-
terapeutas participantes foram Bruce (porte grande) e Sheep (porte pequeno),
em revezamento. A escala numérica de dor e uma questão aberta (“Como é sua
dor?”) foram aplicadas antes e depois da AAA. RESULTADOS: Na população
estudada há evidências de que a AAA demonstrou eficácia quanto à redução da
dor autorreferida pelos sujeitos, além de melhorar aspectos emocionais sobre a
hospitalização, corroborando dados bibliográficos de pesquisas realizadas sobre
o tema. CONCLUSÃO: Houve diminuição significativa da sensação de dor após
a intervenção com o cão, vindo ao encontro de estudos internacionais já
realizados sobre o assunto. Foi observado também que possivelmente há
elaboração simbólica do sujeito sobre sua dor, já que o cão pode representar
acolhimento e afeto para um momento de grande sofrimento emocional.
Palavras-chave: dor; terapia assistida por animais; criança hospitalizada
i
ABSTRACT
ICHITANI, T. Effect of Animal-Assisted Activity in sensation of pain in
hospitalized children and adolescents. [Dissertação] São Paulo: Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo.
INTRODUCTION: Currently, there is a growing interest in Activity, Education and
Animal-Assisted Therapy (AAA, EAA, and AAT) in Brazil. Only in the last decade
have researchers from Brazil initiated scientific investigations with a view in
evaluating the effectiveness of working with A/E/AAT, from references of
international literature. The methodological option to develop this project in a
hospital environment meets the growing interest of these institutions to introduce
the animals during the period of hospitalization of patients, especially children.
The presence of animals seems to produce significant socio-emotional benefits
as an adjuvant to clinical treatment of hospitalized patients. OBJECTIVE:
Evaluate the effects of Animal-Assisted Activity (AAA) in sensation of pain in
hospitalized children. METHOD: It is intervention research, quantitative and
qualitative in nature. 17 subjects participated from the age of 7 years old,
hospitalized in the inpatient sector at Sabará Children’s Hospital, with complaints
of pain. The dog participants that acted as co-therapists were Bruce (large breed)
and Sheep (small breed), in alternation. The numerical rating scale of pain using
and open question (“How is your pain?”) was applied before and after AAA.
RESULTS: In the population studied, there is evidence that AAA demonstrated
effectiveness in the reduction of pain self-reported by the subjects, in addition to
improving emotional aspects on the hospitalization, corroborating bibliographic
data of research conducted on the subject. CONCLUSION: There was significant
reduction in the sensation of pain after the intervention with the dog, corroborating
with some international studies already carried out on the subject. It was also
observed that there is possibly symbolic elaboration of the subject about their
pain, as the dog can represent warmth and affection for a time of great emotional
distress.
Keywords: pain; animal-assisted therapy; hospitalized child
ii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 4
OBJETIVO................................................................................................................................. 13
CAPÍTULO I – IAA NO AMBIENTE HOSPITALAR ........................................................... 14
CAPÍTULO II – DOR EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS .............................................. 20
CAPÍTULO III – OS CÃES CO-TERAPEUTAS .................................................................. 24
MÉTODO ................................................................................................................................... 27
RESULTADOS ......................................................................................................................... 34
DISCUSSÃO ............................................................................................................................. 45
CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 54
ANEXOS .................................................................................................................................... 64
4
INTRODUÇÃO
Esta pesquisa tematiza o efeito da Intervenção Assistidas por Animais
(IAA) e sensação de dor, no contexto da hospitalização de crianças.
Para abordar o tema, traçar o caminho da relação do homem com o cão
(animal escolhido para ser co-terapeuta nesta pesquisa) torna-se importante a
fim de entender brevemente o lugar que é ocupado por ambos, da mitologia à
atualidade.
O cão é um animal muito associado à mitologia, em todas as culturas. A
primeira função desse animal é a de guia do homem na noite da morte, após ter
sido companheiro no dia de vida. No México antigo, os cães eram especialmente
criados e destinados a acompanhar os mortos no Além, e eram sacrificados e
enterrados junto de seu dono (CHEVALIER; GHEERBRANT, 2003).
O cão ainda é associado ao mundo dos guerreiros, para os celtas; à
sexualidade e fecundidade, para os mongóis; ao espírito protetor, na Ásia; é
considerado companheiro fiel, protetor das crianças e facilitador dos trabalhos
de parto, no Japão; é companheiro do homem e guardião de sua casa, no
Extremo Oriente (CHEVALIER; GHEERBRANT, 2003).
Algumas figuras católicas também estão associadas à figura do cão. São
Roque, conhecido como protetor dos cães, ao adoecer, encontrou uma cabana
para se recuperar. Matava sua sede com água da chuva, e a fome com pedaços
de pão trazidos diariamente por seu fiel cão (COREN, 2003).
Há uma teoria que considera que o cão doméstico se originou dos lobos.
Os humanos realizaram seleção, treinamento e domesticação de alguns lobos
5
que, com determinados acasalamentos, originaram os cães. Dessa forma, os
cães passaram a conviver com os humanos como parceiros, e não como
competidores, passando a fixar aldeias (SERPEL, 1995).
Com o tempo, essa parceria evoluiu da serventia pelo trabalho à
companhia e afeto. A interação do homem com o cão ganhou novos significados,
baseando-se na subjetividade. O afastamento do homem com a natureza
somado à vontade de viver em grupo, fez com que o cão e outros animais de
estimação tomassem um lugar privilegiado dentro da dinâmica das famílias
atuais (DELARISSA, 2003).
Sendo assim, percebe-se que o cão sempre foi importante na relação com
o homem, seja na mitologia ou na cultura, ocupando um lugar diferente em cada
uma dessas passagens, dando destaque atualmente aos cães-guia, de serviço,
de assistência e de terapia.
Nessa direção, observa-se o crescente interesse sobre Atividade,
Educação e Terapia Assistida por Animais (AAA, EAA e TAA) no Brasil. Contudo,
em alguns países como Estados Unidos, Canadá e França, a introdução de
animais no tratamento da saúde das pessoas já data de algumas décadas.
Destaca-se que, no Brasil, a pioneira deste trabalho é Nise da Silveira, médica
psiquiátrica que observou os efeitos terapêuticos do relacionamento de
pacientes psiquiátricos com os animais (mais precisamente cães e gatos) no
Hospital Pedro II no Rio de Janeiro, na década de 50 (DOTTI, 2005).
6
A instituição americana International Association of Human-Animal
Interactions Organizations (IAHAIO)1 nomeia e define a Intervenção Assistida
por Animais (IAA) como abordagem com objetivo orientado e estruturado que
incorpora os animais às áreas da saúde, educação e serviço social de humanos,
com propósito de benefício terapêutico. Engloba a Terapia, Educação e Atividade
Assistida por Animais (IAHAIO, 2014).
Internacionalmente, muitos relatos de experiências já foram realizados se
comparados às pesquisas científicas existentes (BORREGO et al.; 2014). Os
autores afirmam que, nos últimos anos, houve aumento considerável de
pesquisas, mas a maioria dos artigos publicados ainda são estudos empíricos.
Porém, ambos apontam para os efeitos positivos dessa abordagem em
diversos campos da saúde e da educação, como: diminuição da ansiedade
(BARKER; DAWSON, 1998); aumento do bem-estar e conforto (CAPRILLI;
MESSERI, 2006) e diminuição do estresse em crianças hospitalizadas
(MORALES, 2005; TSAI; FRIEDMANN; THOMAS, 2010); intensificação das
interações sociais (SAMS; FORTNEY; WILLENBRING, 2006); tratamento efetivo
da depressão, esquizofrenia e vício em álcool e drogas (KAMIOKA et al. 2014)
entre outros.
Contudo, no Brasil, embora já existam vários grupos em atividade
realizando trabalhos voluntários, as pesquisas ainda são escassas. Somente na
última década, pesquisadores brasileiros iniciaram investigações científicas com
vistas a avaliar a efetividade do trabalho com A/E/TAA, a partir de referências da
1 IAHAIO tem a missão de suprir lideranças internacionais no avanço do campo da interação homem-animal, apoiando pesquisas, educação e colaboração entre os membros e outras organizações que se interessam por esse assunto (IAHAIO, 2014)
7
literatura internacional, obtendo achados importantes como: melhora na
comunicação entre paciente e equipe de enfermagem (KAWAKAMI; NAKANO,
2002); melhora no enfrentamento da doença (BUSSOTTI et al, 2005); facilitador
de processos afetivos, cognitivos e motores em crianças com síndrome de Down
(ALTHAUSEN, 2006); facilitador na formação de vínculo paciente-terapeuta e
motivador em processo psicodiagnóstico (CASTRO, 2011); melhora no
comportamento social de crianças com Transtorno do Espectro do Autismo
(MUÑOZ, 2014); entre outros.
Na Fonoaudiologia destacam-se os trabalhos de Domingues (2010), na
modalidade TAA no atendimento de crianças com distúrbio de linguagem; e
Oliveira (2011), nas modalidades TAA/AAA com idosos. Em ambos estudos as
intervenções foram realizadas com cães.
Ressalta-se que a necessidade de investimento em pesquisas sobre o
tema baseia-se nos princípios da prática baseada em evidências, que
“fundamenta-se na aplicação de conhecimentos básicos de epidemiologia e
bioestatística para avaliar a evidência clínica quanto a sua validade e utilidade
potencial” (CRUZ; PIMENTA, 2005); visando integrar cada vez mais as
evidências de pesquisa à habilidade clínica do profissional e às opiniões do
paciente.
Para Rodrigues (2015), a TAA tem sido explorada e indicada como um
importante recurso terapêutico. Porém, grande parte dos trabalhos possuem
problemas metodológicos e baixa validade. Além disso, afirma que existem
alguns desafios para a realização da pesquisa científica em TAA, no Brasil: 1)
há dificuldade para estabelecer grupo controle e grupo de intervenção, para
indicar resultados mais precisos; 2) os animais utilizados em cada grupo de
8
estudo devem ser preferencialmente os mesmos, no sentido de diminuir as
variáveis; 3) falta de padronização das técnicas de TAA utilizadas, dificultando a
comparação dos resultados entre os estudos.
Para demonstrar a eficácia da TAA, Nimer e Lundahl (2007) realizaram
um estudo de revisão bibliográfica sistemática e metanálise. Dos 250 artigos
encontrados, apenas 49 fizeram parte dos critérios de inclusão, demonstrando a
escassez de trabalhos científicos. Os autores sugerem que existe necessidade
de pesquisar mais sobre o tema com maior rigor metodológico, inclusive focar
em temas que examinam as condições em que a TAA pode ser mais útil e eficaz.
Em revisão sistemática de ensaio clínico randomizado sobre benefícios
psicossociais, Maujean, Pepping e Kendall (2015) concluíram que as IAAs
podem beneficiar vários indivíduos, incluindo crianças com autismo e adultos
com transtornos mentais (como esquizofrenia). Porém, sugerem que mais
pesquisas com esse nível de evidência devem ser feitas para que os achados
sejam mais conclusivos e as intervenções possam ser melhores direcionadas
para cada população.
Destaca-se que a grande maioria dos trabalhos científicos aborda a TAA.
Não menos importante a AAA tem sido objeto de estudo menos frequente nas
pesquisas contemporâneas. Friedmann, Son e Tsai (2010) afirmam que a AAA
produz benefícios a curto-prazo aos indivíduos em diversos aspectos e
equiparam sua relevância à TAA.
Retomando o tema dessa dissertação, que aborda crianças
hospitalizadas, é importante considerar que a hospitalização é um dos eventos
mais estressantes para as crianças, gerando altos níveis de ansiedade e medo
9
(MAHAT; SCOLOVENO, 2003). A opção metodológica de desenvolver esse
projeto em ambiente hospitalar vem ao encontro do interesse crescente dessas
instituições em introduzir os animais durante o período de hospitalização dos
pacientes, especialmente as crianças. Constata-se que a presença dos animais
produz benefícios socioemocionais significativos como adjuvante ao tratamento
clínico de pacientes hospitalizados (MORALES, 2005).
Especificamente quanto à sensação de dor – foco desta pesquisa – a
International Association for the Study of Pain (IASP)2 define: “é uma experiência
sensorial ou emocional desagradável associada a dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos de tal dano” [tradução minha]. Complementa
ainda que a dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar a palavra
de acordo com suas experiências.
Em seu estudo, Stevens et al. (2012) constataram que significativo
número de crianças hospitalizadas não recebe tratamento adequado para dor.
Avaliação adequada e pontual da dor é extremamente importante para que seja
realizado tratamento e intervenção efetiva. Destacam a variedade de práticas
nos tratamentos e a grande prevalência de dor nessa população. Em estudo
mais recente, Stevens et al. (2013) encontraram efeitos positivos no tratamento
quando há interpretação dos dados de forma multidimensional, sugerindo
mudanças no manejo clínico.
Especialmente no caso de crianças, é de extrema importância realizar
estudos que possam avaliar a intensidade da dor por meio de instrumentos
confiáveis, de maneira a favorecer a adequação e efetividade do tratamento.
2 IASP é uma instituição americana que reúne cientistas, clínicos, cuidadores da saúde para estimular e apoiar o estudo da dor e transmitir conhecimento para o alívio da dor a nível mundial.
10
Segundo Kanai e Fidelis (2010), acreditava-se que a imaturidade do sistema
nervoso central pouparia as crianças de sentir dor. Mas, para as autoras,
atualmente, e de acordo com evidências científicas, observa-se que crianças a
partir de um ano e seis meses já são capazes de expressar e localizar sua dor.
As autoras sublinham que a efetividade de um determinado tratamento depende
da avaliação e mensuração confiável da dor.
Porém, Rossato e Angelo (1999) destacam que, apesar da existência de
instrumentos de avaliação, a dor na infância ainda recebe atenção limitada,
sugerindo que a maioria dos enfermeiros ainda considera que as crianças
sentem menos dor que os adultos.
Introduzindo a questão da dor, no cenário que articula IAA e crianças
hospitalizadas, constata-se que há poucos estudos sobre o tema. Sobo, Eng e
Kassity-Krich (2006) abordaram a eficácia de visitação de cães em hospital
infantil. Os resultados sugerem significativa redução da percepção de dor
somada à sensação de distração e conforto. Braun et al. (2009) encontraram
evidências significativas na redução da dor em grupo de crianças hospitalizadas
submetidas a IAA comparado ao grupo controle.
Barker et al. (2015) não constataram efeitos significativos da IAA na
ansiedade e na dor se comparado ao grupo que jogou quebra-cabeças. Contudo,
os autores observaram ligação emocional próxima e forte dos sujeitos com seu
próprio cão, sugerindo que a afetividade poderia ser uma variável importante a
ser analisada nessa população. Num estudo recente, Calcaterra et al. (2015)
concluíram que TAA recupera rapidamente a vigilância e atividade após
analgesia, diminuindo a percepção da dor.
11
Simultaneamente aos estudos focando os pacientes, surge também o
interesse em pesquisar as reações dos animais nos diferentes contextos de
atendimento. Pesquisas medindo o nível de cortisol e adrenalina na saliva do
cão co-terapeuta enquanto realiza os atendimentos são relevantes, já que o
bem-estar do animal é de grande importância para o desenvolvimento da
A/E/TAA.
Ng et al. (2014) observaram que em sessão de 60 minutos de AAA, o
aumento do nível de cortisol e sinais de estresse comportamental nos cães de
terapia não foi estatisticamente significativo se comparado ao período em que
os cães ficam em casa, sugerindo que eles não ficam estressados nos
atendimentos.
Fredrickson-MacNamara e Butler (2010) afirmam que cada cão co-
terapeuta deve ser selecionado e treinado especificamente para uma atividade
pré-determinada, pois existe pré-disposição para alguns comportamentos.
Reforça, ainda, a importância do condutor, que deve ser sensível aos sinais do
cão e ter empatia com os pacientes, tendo grande influência nos resultados dos
atendimentos.
Ressalta-se que, para inserir um programa de visitas de animais num
hospital, deve-se estabelecer protocolo de higiene e controle de infecções
(zoonoses). O risco existe tanto para os pacientes quanto para os animais, por
isso é imprescindível que a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
de cada instituição implemente e monitore o protocolo para minimizar essa
questão e todos possam participar das atividades com segurança. São excluídos
animais que apresentam infecções, vômitos, diarreia, lesões de pele e
secreções. Deve ser feita higienização (banho, corte de unhas e pelos) até 24
12
horas antes da visita. (SILVEIRA; SANTOS; LINHARES, 2011). O animal deve
estar vacinado, receber avaliação de saúde por veterinário pelo menos duas
vezes ao ano, realizar controle parasitário e de zoonoses (LEFEBVRE et al.,
2008).
Alguns critérios para o atendimento dos pacientes também devem ser
seguidos, já que nem todos eles podem receber animais durante a internação:
“exclui-se todos os pacientes em pós-operatório imediato, submetidos a
esplenectomia recente, alérgicos, imunossuprimidos (oncológicos ou
soropositivos em fase terminal) ou fóbicos” (SILVEIRA; SANTOS; LINHARES,
2011, p. 4). Além disso, Kobayashi et al. (2009) recomendam que o paciente
e/ou responsável devem concordar com a visita do animal e ser instruídos a
realizar higiene das mãos após o contato com o animal.
A partir dessas considerações, estabelece-se o tema dessa dissertação,
a saber: articular a AAA com a sensação/expressão da dor em crianças
hospitalizadas, partindo-se da hipótese de que a relação homem-cão favorece o
bem-estar biopsicossocial dos assistidos. Esta pesquisa insere-se na interface
entre os campos da psicologia e da fonoaudiologia, na medida em que
investigará a subjetividade infantil em termos das relações entre linguagem,
corpo e psiquismo.
13
OBJETIVO
Avaliar o efeito da Atividade Assistida por Animais na intensidade e
qualidade da dor em crianças e adolescentes hospitalizados.
14
CAPÍTULO I – IAA NO AMBIENTE HOSPITALAR
A IAA é uma abordagem que está sendo utilizada cada vez mais no
contexto de saúde e educação, englobando Terapia Assistida por Animais,
Educação Assistida por Animais e Atividade Assistida por Animais.
Explicitando cada modalidade:
Terapia Assistida por Animais: intervenção terapêutica orientada,
estruturada, planejada, com propósitos definidos e acompanhada por
profissionais da área da saúde (IAHAIO, 2014).
Educação Assistida por Animais: intervenção com objetivo orientado,
estruturado, planejado e diretamente ligado à educação, sempre acompanhada
por um professor e/ou pedagogo (IAHAIO, 2014).
Atividade Assistida por Animais: intervenção e visitação informal, porém
planejada, com propósitos educacionais, motivacionais e recreacionais (IAHAIO,
2014).
A IAA vem sendo introduzida em ambiente hospitalar, nas últimas
décadas, com objetivo de melhorar a qualidade da internação. De acordo com
Barker, Pandurangi e Best (2003), pacientes pediátricos em contato com animais
de terapia tem o nível de estresse e de ansiedade reduzidos durante os
procedimentos dolorosos. Além disso, a interação mobiliza a atenção das
crianças e seus pais para os animais, melhora a relação interpessoal com a
equipe de saúde e promove o autocuidado, melhora a depressão, diminui o
sentimento de solidão e estimula a atividade física durante manejo com o animal.
Segundo Morales (2005), a IAA traz importantes benefícios no manejo de
pacientes com doenças crônicas e hospitalizações prolongadas. O contato com
15
o animal facilita a adaptação ao novo e estressante ambiente, ajudando a
diminuir a ansiedade, pressão arterial, estresse e dor.
Num relato de caso em que criança hospitalizada solicitou a companhia
do seu próprio cão, a TAA demonstrou potencial terapêutico nos aspectos
psicológicos, proporcionando momentos de descontração, além de oferecer
assistência humanizada para paciente e familiares (BUSSOTTI et al., 2005).
Em estudo realizado na Itália, crianças hospitalizadas ficaram bastante
envolvidas com a AAA, melhorando contato com familiares e equipe médica,
confirmando que se sentiram estimuladas a se comunicar e reforçar seus
relacionamentos. Na pesquisa, foi solicitado que fizessem desenho após AAA
sendo que mais de 50% desenvolveram temas sobre sentimentos e emoções,
sugerindo que a presença do cão foi um facilitador da expressão (CAPRILLI;
MESSERI, 2006).
Tsai, Friedmann e Thomas (2010) constataram diminuição dos batimentos
cardíacos após a TAA e sugerem que seus efeitos duram além do momento da
intervenção. Demonstraram que a presença do cão é mais efetiva do que a visita
de uma pessoa para aliviar estresse fisiológico em crianças internadas e
proporciona benefícios fisiológicos e psicológicos em familiares e enfermeiros.
Wu et al. (2002) observaram que a IAA estabeleceu harmonia e produção
de sentimentos positivos que foram alcançados após contato físico com o cão.
Trazer a criança para o chão, colocar o cão na cama ou passear com ele pelo
corredor foram ações que deixaram pacientes e pais mais satisfeitos, em
unidade pediátrica oncológica. A presença do animal tornou o ambiente
hospitalar mais acolhedor, seguro e protegido, promovendo sensação de
16
distração e experiência normalizadora para as crianças. Ainda sobre esta
população, Gagnon et al. (2014) observaram que a TAA contribuiu para o alívio
do sofrimento emocional em crianças e pais (acompanhantes), facilitou a
adaptação ao processo terapêutico e promoveu bem-estar durante a
hospitalização.
No contexto de exame físico de rotina em crianças, 23 sujeitos de 3 a 6
anos foram divididos em dois grupos e realizaram avaliação com duração de 10
minutos, na presença ou na ausência de cães. Constatou-se que os sujeitos que
foram avaliados na presença do cão apresentaram significativamente menor
sinal de sofrimento emocional do que os demais (NAGENGAST et al., 1997).
Nepps, Stewart e Bruckno (2014) dividiram 218 pacientes hospitalizados
em tratamento de saúde mental, em dois grupos. O grupo de intervenção foi
submetido a 1 hora de AAA, enquanto o grupo controle seguiu o protocolo de
manejo de estresse já utilizado no hospital. Constataram diminuição de
ansiedade, depressão, dor e batimentos cardíacos em ambos os grupos, mas,
no grupo de intervenção, os resultados foram significativamente melhores.
Em pacientes adultos hospitalizados com problemas cardíacos, Abate,
Zucconi e Boxer (2011) concluíram que a introdução de cães teve um impacto
positivo na motivação das caminhadas, tornando-as mais longas. Afirmam ainda
que IAA é segura e efetiva em ambiente hospitalar.
Porém, Johnson et al. (2008), em 30 pacientes adultos com câncer,
observaram que AAA promoveu alívio de ansiedade e distração, mas sem
diferenças estatisticamente significativas quando comparada à sessão de leitura
ou visita humana.
17
Especificamente sobre IAA e sensação de dor em crianças, Sobo et al.
(2006) avaliaram a efetividade da visitação canina em hospital num estudo piloto.
Foi utilizada amostra de conveniência de 25 sujeitos de 5 a 18 anos que
passaram por cirurgia e com queixa de dor pós-operatório, em sessão única de
AAA. Cada criança respondeu um questionário (escala de dor) antes e depois
da intervenção e realizou entrevista após a sessão. Os achados sugerem
melhora significativa na sensação de dor física e emocional após a intervenção
(p = 0,01), além de promover distração, prazer, entretenimento, acolhimento e
calma.
Braun et al. (2009) avaliaram os efeitos da intervenção com cães sobre a
dor e sinais vitais de sujeitos de 3 a 17 anos, em internação. Foram 57 sujeitos
divididos em grupo controle (n=39) e grupo de intervenção (n=18). O grupo de
intervenção foi submetido a sessões de TAA com duração de 15 a 20 minutos
com cão e seu condutor, enquanto o grupo controle foi instruído a ficar 15
minutos sentado calmamente sem contato com o cão. Foram medidos nível de
dor (escala de Faces), pressão arterial, batimentos cardíacos e taxa de
respiração antes e depois da atividade sugerida. Em ambos os grupos, o nível
de dor diminuiu após a atividade, porém no grupo de intervenção a diminuição
da sensação de dor foi mais significativa (p = 0,006). Não houve diferenças
significativas com relação à pressão arterial e batimentos cardíacos. A taxa de
respiração foi significativamente maior no grupo de intervenção após a atividade
(p = 0,011).
Em pesquisa mais recente, Barker et al. (2015) dividiram 40 sujeitos de 8
a 18 anos, hospitalizados, em dois grupos randomizados: o grupo de intervenção
realizou IAA, e o grupo controle fez atividade com quebra-cabeças em sessões
18
de 10 minutos. O foco foi avaliar dor e ansiedade por meio de escalas validadas
para ambos, além de observar vínculos afetivos por meio de diagrama familiar.
Não houve diferenças estatísticas significativas na diminuição da dor e da
ansiedade, porém crianças com vínculos afetivos seguros obtiveram maior
diminuição em ambos aspectos, sugerindo que o afeto pode ser uma variável
importante para ser investigada e levada em consideração.
Em pesquisa randomizada, Calcaterra et al. (2015) avaliaram 40 sujeitos
de 3 a 17 anos. No grupo de intervenção (n=20), foi realizada AAA com cão por
20 min, após cirurgia. No grupo controle (n=20) foram realizados cuidados de
protocolo pós-operatório. O objetivo foi avaliar o impacto neurológico,
cardiovascular e endócrino para estresse e dor por meio de eletroencefalograma,
batimentos cardíacos, saturação de oxigênio, oxigenação cerebral pré-frontal,
cortisol salivar e escala de faces. A AAA facilitou rápida recuperação da vigilância
e atividade após anestesia, modificando e diminuindo a percepção da dor, e
induzindo respostas emocionais prefrontais.
Vagnoli et al. (2015) conduziram um estudo randômico com 50 sujeitos de
4 a 11 anos que foram submetidos a procedimento doloroso – punção de veia –
em exame de rotina. No grupo de intervenção, o sujeito era acompanhado por
um dos pais, cão e condutor, e interagia com o animal durante o procedimento.
No grupo controle, o sujeito era acompanhado apenas por um dos pais e
realizava o mesmo procedimento. Os achados indicaram que a IAA reduziu
sofrimento e melhorou função cognitiva, física, social e emocional. Não houve
resultado significativo quanto a sensação de dor.
Em adultos, em ambulatório para tratamento de dor, foi realizada
intervenção com cães em sala de espera. Os resultados apontaram para uma
19
significativa redução de dor crônica e sofrimento emocional no grupo que teve
contato com o cão, além de ter impactado familiares acompanhantes e equipe
médica (MARCUS et al., 2012). Harper et al. (2015), em ensaio clínico
randomizado, obtiveram efeitos positivos na diminuição da sensação de dor e na
satisfação da internação quando realizada IAA por 15 minutos antes da sessão
de fisioterapia com pacientes pós-operatórios de artroplastia.
Nessa direção, este trabalho tem a intenção de complementar essas
discussões e colaborar com os resultados na IAA, já que os achados ainda são
escassos apesar da relevância do tema.
20
CAPÍTULO II – DOR EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS
A dor “é uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada
a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano” (IASP,
2015). Baseado nessa definição, a dor engloba componentes sensitivo,
emocional, cognitivo e avaliativo (FRUTUOSO; CRUZ, 2004, p. 108).
Os comportamentos manifestos de dor observados em
posturas, gestos, expressões faciais, verbalizações (auto-
relato); e aspectos sócio-culturais, tais como: atividade de
trabalho, contexto ocupacional, nível de educação,
organização social, estilo de vida, ganhos financeiros,
comportamentos de fuga e esquiva de situações e/ou
responsabilidades estão todos relacionados com a
construção da percepção de dor.
Pode ser classificada em aguda ou crônica. A aguda é como se fosse um
alerta para o organismo e é um sintoma. Geralmente, está ligada a lesão que
pode ser decorrente de inflamação, infecção, trauma ou pós-operatório. Na
crônica, o sintoma pode ser transformado em doença e é decorrente de
processos patológicos crônicos (PUCCINI; BRESOLIN, 2003).
As autoras ainda afirmam que muitos fatores podem influenciar a
expressão da dor em crianças e adolescentes, como: idade, sexo, nível
cognitivo, experiências prévias, padrões culturais, relações familiares e
repercussão na rotina. Para as autoras,
deve-se fazer um esforço conjunto no sentido de melhorar
a qualidade de vida da criança, sendo fundamental a
realização de uma abordagem que apreenda não apenas
21
as características da dor e de suas manifestações, mas
que seja capaz de perceber a criança na sua subjetividade
e nas suas diversas dimensões sociais. (p. S74)
Viana, Dupas e Pedreira (2006) constataram que a avaliação da dor em
crianças depende também da interação entre o enfermeiro-paciente-família. A
sensibilização do enfermeiro pode aumentar a constatação da dor e otimizar o
tratamento, considerando que há aspectos subjetivos desse profissional que
podem influenciar a avaliação em pacientes de unidade intensiva. Silva et al.
(2011) ainda observaram que a maioria dos profissionais é extremamente
comprometida em constatar dor nos pacientes internados, porém ficam restritos
à questão farmacológica, havendo a necessidade de ampliar a visão de forma
integral e melhorar a assistência.
Em todas as culturas, a dor é considerada uma sensação desagradável.
Sua percepção é adquirida por meio da auto-observação e processo de
aprendizagem em que o relato verbal é uma das formas de comunicar essa
sensação. Por isso, as palavras auxiliam os instrumentos de avaliação porque
possibilitam o acesso aos aspectos psicológicos da dor, já que esses conteúdos
internos são de difícil acesso, porém a existência é inquestionável (FRUTUOSO;
CRUZ, 2004).
A propósito, dentre os instrumentos disponíveis para a mensuração da dor
há as escalas de intensidade unidimensionais, como a escala de faces (Wong-
Baker Faces Rating Scale), onde são apresentadas seis faces à criança,
contendo expressões que vão do sorriso (a primeira) até, gradativamente,
chegar à última que expressa tristeza extrema. É aplicável para crianças de dois
a seis anos (WONG; BAKER, 1988). Rossato e Angelo (1999) concluíram, em
22
pesquisa com pré-escolares, que essas crianças foram capazes de compreender
e utilizar corretamente a escala de faces, porém apresentaram dificuldade em
descrever verbalmente a sensação de dor.
Existe também a escala comportamental NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale), composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um
fisiológico – expressão facial, choro, movimentação dos membros, sono e
respiração, desenvolvida por Lawrence et al (1993).
A escala numérica verbal na qual o paciente sugere um número para
representar a intensidade da dor (de 0 a 10), escolhida para esta pesquisa, é
adequada para crianças acima de sete anos (DOWNIE et al, 1978). Correia e
Linhares (2008, p. 478) destacam que “embora as escalas ordinais sejam menos
precisas do que as intervalares, geralmente são usadas com crianças para
obtenção do auto-relato de dor, devido ao fato de serem de fácil compreensão
por parte do paciente”.
A escala numérica verbal é um instrumento que o próprio sujeito avalia
sua dor e é uma das mais utilizadas. É solicitado que ele escolha um número de
0 a 10, em que 0 representa “sem dor” e 10 representa “pior dor possível” ou
“muita dor”. Em estudo de validação de instrumento, Miró, Castarlenas e Huguet
(2009) encontraram evidências importantes para uso da escala numérica:
crianças de 08 a 12 anos foram capazes de interpretar corretamente a
solicitação; instrumento barato e rápido; foi o preferido entre os mais velhos (11
e 12 anos). Em estudo mais recente, Castarlenas, Miró e Sánchez-Rodríguez
(2013) mostraram que o instrumento pode ser utilizado com eficiência em
crianças de 6 a 8 anos, pois todos responderam a escala numérica
adequadamente, comparada a escala de faces e escala de cores. Pagé et al.
23
(2012) concluíram que a escala numérica tem validade para avaliar a intensidade
da dor em crianças e adolescentes (8 a 18 anos) com dor aguda.
Para Rossato e Angelo (1999), a criança deve ser vista como alguém que
possui história pessoal e necessita de recursos para avaliar a dor de um modo
mais abrangente, atingindo sua experiência global. Os sentimentos e emoções
utilizados para expressar dor não devem ser descartados, mas, sim,
diagnosticados como sofrimento passível de intervenção.
24
CAPÍTULO III – OS CÃES CO-TERAPEUTAS
Muitas pesquisas estão sendo realizadas no sentido de resguardar o bem-
estar do animal de terapia, avaliando níveis de hormônios e sinais
comportamentais de estresse.
Sobre os animais utilizados em IAA, Glenk et al. (2014) concluíram que
cães treinados para tal função não ficam estressados em atendimentos de
adultos internados. Reforça que é necessária a criação de um manual para
condutores de cães co-terapeutas. Em estudo anterior, houve diferença
significativa do nível de cortisol em cães que realizaram atendimento sem a guia
de condução se comparado aos que usaram (GLENK et al., 2013).
Yamamoto et al. (2012, p. 575), em estudo realizado em Araçatuba (SP),
concluíram que
a TAA não parece causar estresse importante aos cães, não
interferindo diretamente no bem-estar e na saúde, visto que as
alterações dos parâmetros fisiológicos e das concentrações de
cortisol salivar parecem estar relacionadas à contenção e
manipulação do animal para a obtenção das amostras, e
também pelo fato de não ter sido observado comportamento de
estresse negativo.
Ao contrário, Rocha (2015) obteve achados importantes para a realidade
das IAAs brasileiras, já que sugeriram um aumento significativo de estresse nos
cães co-terapeutas. Somadas aos resultados comportamentais, os achados
indicam inadequação das condições em que as IAAs são praticadas,
demonstrando aspectos prejudiciais ao bem-estar dos co-terapeutas. Por isso, a
25
avaliação comportamental, treinamento do cão e educação do condutor são
medidas imprescindíveis para garantir a segurança de todos os participantes.
Alguns fatores são importantes para garantir o bem-estar do animal co-
terapeuta. Haubenhofer (2009) sugere que o nível de cortisol está ligado
diretamente ao tempo de sessão e à frequência. Quanto mais longa a sessão,
mais alta a concentração de cortisol, porém, nos dias em que houve intervalos
de descanso com qualidade, o autor encontrou concentrações de cortisol
significativamente menores. Além disso, quanto maior o número de dias
trabalhados, maior a concentração de cortisol. Por isso, é importante oferecer
dias de descanso após cada dia de trabalho com sugestão de não efetuar mais
do que duas visitas por semana. Além desses fatores, é importante realizar
adaptação adequada do cão no ambiente de trabalho e avaliar a idade e
condições físicas do mesmo.
O temperamento e as reações do animal de terapia devem ser avaliados
quanto a: a) pessoas estranhas; b) alto e novo estímulo; c) gestos e vozes
agressivas; d) locais com muitas pessoas; e) manipulação vigorosa; f) abraço;
g) outros animais; h) habilidade de obedecer a comandos (LEFEBVRE et al.,
2008).
Além desses critérios, Khan e Farrag (2000) afirmam que mordidas dos
animais, zoonoses e alergias são os maiores perigos associados a esse contato.
Por isso, os critérios devem ser analisados para que sejam adequados às
condições do paciente, principalmente no caso dos imunocomprometidos.
Os pacientes em isolamento podem receber a visita do animal co-
terapeuta sem que ocorra o contato direto, podendo observá-lo através do visor
na porta do quarto. Além disso, Lefebvre et al. (2008) afirmam que existe a
26
necessidade de obter um consentimento do paciente antes da visitação.
Sugerem que o cão evite áreas de preparação de comida e medicação, salas de
cirurgia, internação neonatal entre outros.
A partir dessas considerações, visando o bem-estar do animal, esta
pesquisa irá respeitar a individualidade de cada cão durante as intervenções.
27
MÉTODO
Trata-se de pesquisa de intervenção, de natureza quantitativa e
qualitativa, realizada de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde,
resolução 196/96.
Participaram da pesquisa apenas os sujeitos autorizados pelos pais ou
responsáveis, de acordo com assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (anexo 1).
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da PUC-SP sob o número
CAAE 31880314.4.0000.5482, em 04/08/2014.
1. Casuística
Sujeitos: 17 crianças/adolescentes hospitalizados, de ambos os gêneros,
com idade a partir de 7,0 anos (quadro 1).
Sujeito Idade Gênero CID Doença/Sintoma *
1 11a 01m F R 10 Dor Abdominal
2 08a 11m F R 10 Dor Abdominal
3 10a 08m F R 52 Dor Aguda
4 12a 04m M R 10 Dor Abdominal
5 12a 06m F R 51 Cefaleia
6 09a 11m M R 10 Dor Abdominal
7 17a 04m F R 51 Cefaleia
8 13a 04m M D 58 Esferocitose Hereditária
9 10a 04m F J 18 Broncopneumonia Não-especificada
10 14a 06m M J 03 Amigdalite Estreptocócica
11 17a 04m M L 03 Celulite de Dedos das Mãos e dos Pés
12 07a 06m M R 10 Dor Abdominal
13 11a 10m F R 10 Dor Abdominal
14 13a 00m F R 10 Dor Abdominal
15 14a 08m F M 30 Poliartrite Nodosa
16 08a 10m M A 90 Dengue
17 11a 01m M R 10 Dor Abdominal
Quadro 1
* Baseada no CID que consta no prontuário.
28
Critérios de inclusão: crianças e adolescentes hospitalizados no setor
de internação (quartos individuais), com capacidade de expressão verbal (o que
justifica a idade estabelecida), com queixa de dor associada a qualquer patologia
de base, aceitação do contato com cães, estado físico que possibilite a interação
com o animal, cognição preservada, acordada e consciente, em condições de
responder o questionário e preencher as escalas (mesmo que não possa se
deslocar de seu leito).
Critérios de exclusão: sujeitos internados em isolamento, com alergia
severa a pelo e saliva de cães, imunocomprometido grave, com medo de
interagir com cães e dificuldade de comunicação via linguagem oral.
Local: A pesquisa foi realizada no Hospital Infantil Sabará (HIS) em São
Paulo/SP, centro de referência no atendimento pediátrico, no setor de
internação. O HIS possui o Centro de Ensino e Pesquisa (Instituto PENSI), que
tem o objetivo de realizar pesquisas e promover o ensino na área de saúde
infanto-juvenil, onde foi realizado o primeiro contato para a autorização da
pesquisa.
Animais co-terapeutas: Foram utilizados dois cães co-terapeutas,
Bruce, da raça Old English Sheepdog (grande porte), 8,0 anos e Sheep, da raça
Shih-tzu (pequeno porte) 6,0 anos, ambos castrados. Bruce é cão co-terapeuta
desde 2008 e já participou de atividades em várias instituições como creches e
hospitais; Sheep atua desde 2010, no Instituto Cão Terapeuta3. Ambos passam
por constantes avaliações de comportamento e saúde para assegurar a sua
própria segurança e a dos sujeitos (anexo 2). Essas raças são reconhecidas
3 O Instituto Cão Terapeuta é uma Organização Não-Governamental que trabalha com os conceitos de IAA de forma voluntária em várias instituições na cidade de São Paulo.
29
como dóceis e pacientes com crianças. O número de cães foi estabelecido em 2
para que houvesse revezamento entre eles, garantindo o bem-estar dos animais
durante o período de coleta de dados. Os portes foram escolhidos com o
propósito de verificar se há diferença na interação e/ou no resultado.
2. Procedimento
2.1 Protocolo de saúde e comportamento utilizado nesta pesquisa
Para assegurar e garantir a segurança durante a coleta de dados, foram
seguidos alguns itens importantes de saúde e comportamento baseado em
protocolos internacionais, a saber (LEFEBVRE et al., 2008):
a) Higiene das mãos:
- Higienização das mãos do paciente, acompanhante e equipe antes e
depois do contato com o animal;
- Higienização das mãos do pesquisador antes e depois de cada
intervenção com paciente;
b) Temperamento do animal:
- Avaliação do temperamento e comportamento do animal, verificando:
reações frente a desconhecidos; reação a som alto e/ou estímulo novo; reação
a voz agressiva ou gestos ameaçadores; reação a locais lotados de pessoas;
reação a afagos vigorosos e desajeitados; reação a forte abraço; reação a outros
animais; habilidade em obedecer a comandos do condutor;
- Suspender as visitas caso o animal tenha comportamento de medo ou
agressividade.
c) Saúde do animal:
- Vacinação contra a raiva, V8 ou V10, giárdia, tosse canina;
30
- Não permitir que o animal realize a visita e fique em observação por uma
semana em caso de: vômitos ou diarreia; incontinência urinária ou fecal; tosse
ou espirro de causa desconhecida; ferida aberta; otite; infecção de pele; cio;
- Acompanhamento e avaliação de médico veterinário realizando controle
de pulgas, carrapatos e parasitas, afastando e tratando os animais com
infestação;
- Apresentar exames de rotina específicos para parasitas.
d) Para as visitas:
- Escovar o pelo do animal antes da visita;
- Banho até 24 horas antes da visita;
- Aparar as unhas do animal;
- Manter coleiras e guias limpas e sem cheiro.
- Não entrar em contato com pacientes imunocomprometidos ou em
isolamento.
2.2 Introdução dos cães co-terapeutas no ambiente hospitalar
Os cães co-terapeutas foram introduzidos no ambiente do HIS a fim de se
familiarizarem com a rotina, ruídos e odores em geral. Foram realizadas 2 visitas
introdutórias por semana (uma com cada cão), com duração de 30 minutos,
durante o mês de setembro de 2014. Um enfermeiro responsável e colaborador
acompanhou esse procedimento para apresentar as dependências do setor de
internação e os locais mais adequados para a circulação dos mesmos.
2.3 Seleção dos sujeitos
Os dados foram coletados no período de outubro de 2014 a abril de 2015.
Todos os sujeitos e responsáveis realizaram assinatura do TCLE.
31
A pesquisadora realizou dois plantões por semana, com respectivo
revezamento dos cães, em dias da semana pré-determinados. Nesses dias, a
enfermeira supervisora do setor de internação passava por todos os andares,
durante o período da manhã (entre 10h e 11h), avaliando os pacientes quanto a
queixas de dor. Após a avaliação, era feito relatório para a pesquisadora, por
mensagem de texto via telefone celular, indicando aqueles que estavam com
queixa de dor ou que possuíam diagnóstico com potencial para a mesma.
No mesmo dia, das 14h às 15h, era realizado o plantão. Durante esse
período, o pesquisador passava por todos os sujeitos indicados pela enfermeira
supervisora a fim de verificar o nível de dor naquele momento, enquanto o cão
aguardava no corredor. Caso o sujeito ainda apresentasse queixa de dor nesse
momento, os dados eram coletados. Em alguns casos, no horário do plantão, o
sujeito já não apresentava queixa de dor, já que o protocolo do hospital é efetivo
quanto à utilização de todos os procedimentos possíveis para amenizar o
sofrimento do paciente. A pesquisadora também era avisada por enfermeiros,
durante o plantão, caso surgisse novo caso de paciente com dor nesse período,
possibilitando a coleta desses dados.
Entre o atendimento de cada sujeito, foi feito intervalo para descanso dos
cães (deitar, relaxar, beber água) de 10 minutos. Quando houve mais de 2
sujeitos selecionados para o período de coleta, foi realizado sorteio para
selecionar apenas 02, em respeito ao bem-estar do animal.
2.4 Protocolo de coleta de dados
Etapa 1: O responsável pelo sujeito era convidado pela pesquisadora a
se retirar do quarto para que o procedimento lhe fosse explicado. Feitos os
32
esclarecimentos e concedida a autorização, a pesquisadora entrava no quarto
sem o cão (que ficava esperando no corredor sob o comando “fica”).
Etapa 2: Aplicação da escala numérica de dor (anexo 3) com a seguinte
instrução: “Numa escala de 0 a 10, onde 0 significa ‘sem dor’ e 10 significa ‘dor
máxima’, me diga qual número representa sua dor neste momento”. Em seguida,
foi feita uma questão aberta (“Conte-me como é a sua dor”).
Etapa 3: Realização de sessão de AAA com duração de 05 a 10 minutos.
A guia de condução do cão foi retirada em todas as intervenções, considerando:
a baixa complexidade dos pacientes; o ambiente altamente controlado em
relação a ruídos e circulação de pessoas ou equipamentos; cães com bastante
experiência em IAA, possibilitando segurança para todas as partes envolvidas.
As atividades foram escolhidas pela criança espontaneamente, não havendo
nenhuma sugestão por parte da pesquisadora. A pesquisadora interferiu o
mínimo possível nessa atividade, apenas respondendo às questões que lhe
eram dirigidas, que foram sempre a respeito dos cães.
Etapa 4: Reaplicação da escala de dor, ao final da sessão e sem a
presença do cão, que ficava do lado de fora do quarto aguardando a finalização
do procedimento.
3. Critérios de interpretação dos resultados
3.1. Escala de dor
Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de frequências
absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e
dispersão (desvio-padrão, mínimo e máximo).
33
Para a análise inferencial, primeiramente, verificou-se a aderência à curva
normal pelo teste de Komolgorov-Smirnov da variável de desfecho e, como esta
apresentou normalidade foi aplicado o teste t-student pareado para avaliar a
pontuação da dor antes e depois da intervenção. Também foi utilizado o teste t-
student não pareado para avaliar a diferença entre grupos em relação à dor
inicial, a fim de identificar possíveis diferenças ao início do estudo.
Assumiu-se um nível descritivo de 5% (p<0,05) para significância
estatística. Os dados foram tabulados em uma planilha Excel e analisados no
programa SPSS versão 17.0 para Windows.
3.2 Questão aberta
A interpretação do material foi pautada na análise categorial, conforme
descrita por Bardin (2010). Tal procedimento propõe a reorganização do discurso
pela investigação de categorias temáticas estabelecidas à posteriori de acordo
com incidência e relevância, visando a análise por reagrupamento de conteúdos
pertinentes ao objetivo da pesquisa.
34
RESULTADOS
A caracterização da população estudada (17 sujeitos) é apresentada na
tabela 1, abaixo:
Tabela 1 – Número e percentual de sujeitos hospitalizados, segundo características demográficas e clínicas.
Variável Categoria n (%)
Gênero Feminino 9 (52,9)
Masculino 8 (47,1)
Tipo de Aguda 15 (88,2)
Doença Crônica 2 (11,8)
Analgésico Não 9 (52,9)
Sim 8 (47,1)
Tipo de Dipirona ou similar 6 (75,0)
analgésico* Tramal ou similar 2 (25,0)
Receptividade# Não 1 (5,9)
(aceitação) Sim 16 (94,1)
Disposição# Não 1 (5,9)
(vontade) Sim 16 (94,1)
Mobilidade Não 8 (47,1)
Sim 9 (52,9)
Acompanhantes¥ Mãe 13 (76,5)
Pai 2 (11,8)
Avó/avô 1 (5,9)
Tio/tia 1 (5,9)
Total 17 (100,0)
* percentual referente aos casos que tomaram analgésico. ¥
somente dois sujeitos apresentavam mais de um
acompanhante no quarto. # o sujeito recusou a presença do cão, inicialmente, porém mudou de ideia e
realizou todo o protocolo.
35
Observa-se que houve distribuição equilibrada de gênero. A média de
idade foi de 12,1 anos (dp=2,8), mediana de 11,8, variando entre 7,5 a 17,4 anos.
O analgésico mais frequente foi dipirona (ou similar), seguido de tramal
(similar). O tempo médio entre a ingestão do medicamento e a realização da
AAA foi de 129,6 minutos (dp=78,4) mediana de 106,5 minutos, mínimo de 53 e
máximo de 266 minutos.
A Tabela 2 descreve as atividades da AAA:
36
Tabela 2 – Número e percentual de sujeitos hospitalizados, segundo características das atividades da AAA.
Variável Categoria n (%)
Cão-terapeuta Bruce 10 (58,8)
Sheep 7 (41,2)
Primeira atividade Carinho 15 (88,2)
realizada* Pedir comando de obediência 1 (5,9)
Conversar 1 (5,9)
Segunda atividade Carinho 2 (11,8)
realizada* Pedir comando de obediência 1 (5,9)
Conversar 12 (70,6)
Dar petiscos 1 (5,9)
Brincadeira 1 (5,9)
Terceira atividade Tirar foto 12 (100,0)
realizada*
Quarta atividade Pedir comando de obediência 1 (50,0)
realizada* Conversar 1 (50,0)
Total de atividades Duas 5 (29,4)
AAA Três 10 (58,8)
Quatro 2 (11,8)
Total 17 (100,0)
*levando em consideração a atividade que prevaleceu durante o período de AAA
Observa-se que, das atividades realizadas, 58,8% foram com o cão
Bruce. Por ser uma amostra de conveniência, o número de atendimento de cada
cão foi de acordo com os pacientes existentes em cada plantão.
Destaca-se que todos os sujeitos realizaram no mínimo duas atividades
com os cães durante cada sessão. As atividades que prevaleceram foram “fazer
carinho” e “conversar”.
37
Quanto ao tempo de interação, a média foi de 7,2 minutos (dp=1,2),
mediana 7, valor mínimo de 5 e máximo de 10 minutos.
O tempo de internação apresentou grande variação: média de 3,3 dias
(dp=4,6), mediana de 1, variando entre menos de 24 horas e 16 dias.
A Tabela 3 apresenta a análise das variáveis que poderiam interferir no
desfecho. Verifica-se que as variáveis se mostraram homogêneas.
Tabela 3 – Análise quantitativa da variável dor antes, segundo variáveis demográficas e de AAA.
Variável Categoria n média (dp) mediana mínimo máximo p*
Gênero Feminino 9 5,3 (2,4) 4 2 8 0,588
Masculino 8 6,0 (2,5) 5,5 2 10
Idade < 12 anos 9 5,9 (2,9) 7 2 10 0,677
≥ 12 anos 8 5,4 (1,8) 5 3 8
Analgésico Não 9 4,8 (2,4) 4 2 8 0,119
Sim 8 6,6 (2,2) 7 4 10
Cão Bruce 10 5,8 (2,6) 5,5 2 10 0,767
Sheep 7 5,4 (2,3) 5 2 8
Tempo de ≤ 7 min. 11 5,1 (2,3) 4 2 10 0,210
interação > 7 min. 6 6,7 (2,4) 8 2 8
* t-student não pareado
Em relação ao desfecho, observa-se que houve diferença
estatisticamente significativa entre os momentos antes e depois da AAA. A média
de dor antes da intervenção foi de 5,6 (dp=2,4) e após a AAA passou para 4
(dp=3,2), apresentando uma redução de 1,6 pontos (p=0,004). Para assegurar
esses resultados, a análise foi estratificada segundo uso de analgésico e, da
38
mesma forma, verificou-se redução estatisticamente significativa nos níveis de
dor após a AAA (Tabela 4).
Tabela 4 – Análise quantitativa da variável dor antes e depois da AAA, segundo uso de analgésicos.
Variável Momento n média (dp) mediana mínimo máximo p*
Dor Antes 17 5,6 (2,4) 5 2 10 0,004
Depois 17 4,0 (3,2) 4 0 10
Dor sem uso Antes 9 4,7 (2,4) 4 2 8 0,030
de analgésico Depois 9 3,7 (2,6) 4 0 7
Dor com uso Antes 8 6,6 (2,2) 7 4 10 0,041
de analgésico Depois 8 4,4 (3,8) 4,5 0 10
* t-student pareado
A seguir (Quadro 2) são apresentados os resultados obtidos por cada
sujeito, na análise que articula pontuação atribuída na escala de dor (antes e
após a AAA) e conteúdos significativos manifestos nas respostas à questão
aberta (após AAA). As cores atribuídas à pontuação na escala de dor auxiliam
na identificação das mudanças ocorridas antes e após a AAA.
39
Quadro 2
Indivíduo DEPOIS
1 Até esqueci da dor.
pontos 1
2 Melhorou do que antes estava.
pontos 2
3 Nenhuma
pontos 0
4 Tá a mesma coisa.
pontos 5
5Às vezes, dói muito. Às vezes, dói pouco.
Continua dormente (aponta para a perna).
pontos 7
6Aqui queima (aponta para estômago)
quando come. Na barriga, dói.
pontos 7
7 Passou, eu me distraí.
pontos 0
8 Não tá mais. Passou mesmo.
pontos 0
9 Ainda dói, mas estou melhor.
pontos 5
10 Mesma coisa.
pontos 5
11 Só de brincar, já deu uma melhorada.
pontos 4
12 Agora, tô sentindo zero.
pontos 0
13Aumentou. Acho que porque fiquei sentada.
A posição incomodou.
pontos 3
14 Igual. Parece aperto.
pontos 4
15
Tá igual. Fica tudo duro, o corpo pára de
obedecer. Fico com limitação de
movimento.
pontos 8
16Na barriga e na cabeça. Não sei mais
nada.
pontos 10
17Pontada desse lado (aponta para o lado
direito do abdomen).
pontos 7
pontuação 0 e 1
pontuação 2 a 4
pontuação 5 a 7
pontuação 8 a 10
8
DORANTES
Parece que pega uma faca e fica
pressionando. Às vezes, parece uma
agulha.
8
Não sei explicar. É fraca.
4
No osso, mas consigo mexer. Dói
bastante.
4
Parece que tá cortando, às vezes. Do lado
direito (aponta para o abdomen).
5
Só dói. A perna fica dormente. Tontura.
Dói na cirurgia (mostra a lateral do
abdomen). O ouvido também dói.
7
Dor de garganta. Fica raspando quando
engole. Não consigo engolir saliva.
Aqui queima (aponta para estômago) e faz
uma onda na barriga.
8
A dor não vai embora. Persiste.
3
Dor nas costas. Dor, só.
4
Não consigo explicar. Dói a cabeça e a
barriga. Muitão.
5
Pontada. Fica latejando. Incomoda onde
drenou, quando anda.
6
Dor normal. Antes tava um pouquinho, tipo
diarreia.
2
Tem hora que vem, tem hora que pára.
Parece uma pancada no estômago.
2
Como se estivesse ardendo ou apertando
(aponta para a barriga).
4
Muita dor no corpo inteiro.
8
10
Forte.
8
40
O material das questões abertas foi agrupado em 04 categorias, definidas
a posteriori a partir dos principais núcleos de conteúdos revelados na amostra,
a saber:
1. Sensação (impressão sobre a dor)
2. Parte do corpo (local da dor)
3. Intensidade da dor
4. Comentários indefinidos
41
No quadro 3, observam-se as respostas dadas inicialmente, antes da
intervenção com o cão.
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42
No quadro 4, observam-se as respostas dadas após a AAA.
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43
Alguns dados importantes foram observados durante a coleta de dados, mesmo
não sendo parte do protocolo.
Em todos os plantões realizados, profissionais do hospital – de várias
áreas – fizeram algum contato com os cães. Os cães eram identificados na
entrada do hospital, sendo reconhecidos pelos seguranças, recepcionistas,
enfermeiros, faxineiros e outros. Os pais e acompanhantes de vários pacientes
(não só dos sujeitos participantes) também interagiam com os cães quando os
mesmos passavam.
No início das intervenções, a maioria dos sujeitos desta pesquisa estava
deitado no leito, alguns no escuro, com as janelas dos quartos fechadas. Assim
que o cão entrava, observava-se uma mudança nessas condições: levantavam-
se ou pediam para levantar o encosto da cama, para abrir as janelas, acender
as luzes, pentear o cabelo, trocar de roupa.
Alguns sujeitos, mesmo não referindo diminuição da dor após AAA,
demonstraram melhora no humor e motivação, relatados pelos acompanhantes.
Um deles disse que a criança não estava motivada a conversar naquele dia –
após a chegada do cão, conversou e sorriu. O outro relatou que o paciente só
queria ficar deitado por causa da dor – na presença do cão, até se sentou.
Salienta-se que o único sujeito que referiu aumento de dor após a AAA,
justificou o fato pela posição incômoda (sentada) que ficou durante a
intervenção, o que pode ter sido acarretado pela sua queixa – dor abdominal,
embora não tivesse feito qualquer referência a esse incômodo durante o
procedimento. Pelo contrário, interagiu com o cão, o acariciou, estava sorridente
e contou histórias sobre seu próprio cão.
44
Um destaque: o sujeito que respondeu negativamente para itens
receptividade e disposição para interagir com o cão, quando consultado, estava
chorando, desanimado/triste em função da doença e do tratamento, mesmo
tendo aceitado responder a escala de dor. Em seguida, começou a fazer
perguntas sobre o animal para a pesquisadora, como: Ele é grande ou
pequeno?; Ele lambe?; Ele vai pular em mim? Em determinado momento, mudou
de ideia, parou de chorar, solicitou a presença do cão e interagiu sorridente com
ele.
Foi observado que alguns enfermeiros, num pedido informal, indicaram
pacientes sem queixa de dor, mas com aparente estado emocional fragilizado.
Foi considerado que tais sujeitos poderiam se beneficiar da presença do cão:
menina com síndrome do pânico; menino cuja mãe faleceu enquanto estava
internado; menino com leucemia que estava “triste”; bebê choroso há mais de 30
minutos.
45
DISCUSSÃO
Na população estudada há evidências de que a AAA demonstrou
efetividade quanto à redução da dor autorreferida pelos sujeitos, corroborando
dados bibliográficos de pesquisas realizadas sobre o tema.
Sobo, Eng e Kassity-Krich (2006) apontam que a AAA reduz a dor física
e emocional em crianças quando complementada com tratamento
farmacológico. Braun et al. (2009) concluíram que a IAA pode ser utilizada como
terapia complementar para reduzir a dor e o estresse durante a hospitalização
de crianças. Nesse caso, a diminuição da dor foi quatro vezes maior no grupo de
pesquisa (com IAA) em relação ao grupo controle. Marcus et al, (2012) apontam
que, em um ambulatório especializado no tratamento da dor, pacientes crônicos
adultos tiveram redução significativa de dor e sofrimento emocional após uma
breve sessão de IAA (com cão) realizada na sala de espera.
Conforme o presente estudo, os resultados indicam que a AAA interferiu
na diminuição da sensação de dor, corroborando os achados de Braun et al
(2009). Sobo, Eng e Kassity-Krich (2006) ainda afirmam que, sem a introdução
da AAA, as crianças estão sujeitas a utilizar mais medicação para dor, o que
pode acarretar indesejáveis efeitos colaterais.
Observou-se que a maioria das atividades realizadas durante a AAA foi
“fazer carinho” e “conversar”. Tal resultado pode estar associado a efeitos
metabólicos, advindos desse tipo de interação já que, durante o contato com o
animal, há alterações hormonais importantes que podem explicar a diminuição
da dor, a saber: estímulo da produção de endorfina, o que induz sensação de
bem-estar (COLE; GAWLINSKI, 2000), aumento de ocitocina, prolactina e
dopamina tanto em humanos quanto em cães após 5 a 24 minutos acariciando
46
o animal (ODENDAAL; MEINTIES, 2003). Nessa direção, estudo aponta que
houve aumento de ocitocina em tutoras e seus cães após 3 minutos de conversa
e carinho entre eles (HANDLING et al., 2011). Além disso, o aumento da
ocitocina por meio da IAA provoca diminuição do nível de estresse e ansiedade,
estimulando interações sociais e intensificando a saúde humana (BEETZ et al,
2012).
São observados também nas IAAs melhora nos fatores fisiológicos como
redução dos batimentos cardíacos, da pressão arterial, da temperatura corporal,
do nível de respiração e constrição pupilar sinalizando relaxamento (COLE;
GAWLINSKI, 2000), indicadores associados à diminuição da sensação de dor.
Além disso, pesquisas sugerem que a IAA pode levar à distração/
redirecionamento de um problema, uma explicação possível para a diminuição
da dor. A propósito, estudo aponta que o cão desvia a atenção da criança em
sofrimento emocional, ativando outros esquemas cognitivos que remetem a
lembranças do lar e animal de estimação (D’ANDRADE; STRAUSS, 1992).
A propósito, observou-se no quadro 3, comentários como “esqueci da
dor”; “me distraí”. Além disso, alguns sujeitos fizeram questão de mostrar fotos
do próprio cão; outros sugeriram que seu próprio cão poderia visitá-los no
hospital. Para Tsai, Friedmann e Thomas (2010), muitas vezes a AAA é mais
efetiva para aliviar sintomas de estresse e ansiedade em crianças hospitalizadas
que a visita de uma pessoa.
Cabe salientar que tanto acompanhantes quanto profissionais do hospital,
também buscavam interagir com os cães, o que gerou descontração e
relaxamento no ambiente. Este dado corrobora os achados de Marcus et al
(2012) que afirmam que a IAA beneficia as equipes de saúde; geralmente
47
submetidas a condições estressantes de trabalho. Outro estudo mostrou
diminuição significativa do cortisol salivar (hormônio do estresse) em equipe
hospitalar após 05 minutos de contato com um cão (BARKER et al., 2005).
Os sujeitos que mudaram de atitude para receber o cão (pedir para abrir
a janela, pentear o cabelo, trocar de roupa) corroboram os achados de Souter e
Miller (2007) que mostram que a IAA reduz significativamente os sintomas da
depressão e de Banks e Banks (2007) sobre a redução de sentimentos de
solidão (especialmente nos atendimentos individuais). Nessa perspectiva,
também é possível associar os benefícios psíquicos na redução da sensação de
dor.
Sobre o sujeito que referiu aumento de dor após a AAA, mas não se
queixou da dor durante a interação, e o que não quis receber o cão inicialmente,
mas mudou de ideia, vão ao encontro dos achados de Kaminski, Pellino e Wish
(2002) que constataram efeitos positivos no humor de crianças hospitalizadas, o
que pode justificar a motivação desses sujeitos para a AAA, apesar do incômodo
e do sofrimento emocional.
O tempo médio de AAA foi de 7,2 minutos, o que se aproxima de Marcus
et al. (2012) que obtiveram diminuição na sensação de dor em adultos no
intervalo entre 7,4 a 11,1 minutos. Outras pesquisas obtiveram resultados
positivos com crianças hospitalizadas, porém num intervalo maior de tempo:
Sobo, Eng e Kassity-Krich (2006) entre 11 a 20 minutos; Braun et al. (2009),
entre 15 a 20 minutos.
Neste estudo, foram utilizados dois cães co-terapeutas de portes
diferentes. Kadzin (2011) sugere que dois cães sejam utilizados em pesquisas
para que os resultados sejam pareados e comparados, obtendo, assim,
48
resultados mais conclusivos. Em pacientes com demência, Marx et al. (2010)
afirmam que houve diferença importante na preferência entre os três cães
utilizados em sua pesquisa. Houve mais interação com o cão grande, que pode
ter sido influenciado pela raça (que era personagem de novela da época). Sobre
esse aspecto, vale ressaltar alguns comentários.
Em situações em que o sujeito estava impossibilitado de sair do leito,
Sheep (porte pequeno) ficou no colo ou numa cadeira ao lado da cama. Nesse
mesmo contexto, Bruce (porte grande) apoiava a cabeça no leito podendo ser
acariciado. Ambos os contatos facilitaram e estimularam interação afetiva e
próxima.
Contudo, o cão de porte grande incitou identificações positivas
importantes: as crianças admiravam sua força e tamanho, comentando: “ele
nunca deve ficar doente, não é?”; “um dia, quero levá-lo para passear!”; “ele
come muito?”, sendo observado em muitos casos os mecanismos de
identificação4 e projeção5, sugerindo certa elaboração simbólica perante o
momento vivido pelo sujeito. Segundo Levinson (1969), é pela identificação com
o animal que a criança vê a possibilidade de incorporar a força daquele, pois,
para ela, ele também possui todos os sentimentos como tristeza, raiva, solidão.
Um dos sujeitos, saiu do seu leito e brincou de esconder objetos na
tentativa de fazer o cão pequeno encontrá-los, fingindo que poderiam ser
tesouros escondidos. Para Winnicott (1975), o brincar exerce função importante
na elaboração de questões internas do sujeito, podendo ser uma forma de
4 O mecanismo de identificação possibilita o sujeito de “assimilar um aspecto, uma propriedade, um atributo do outro e se transforma total ou parcialmente, segundo o modelo deste outro” (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001, p. 226). 5 A projeção é um mecanismo de defesa que possibilita localizar e depositar no outro sentimentos e desejos que o sujeito recusa em si mesmo (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001).
49
controlar a ansiedade, idéias e impulsos, sugerindo que a interação com o animal
pode criar um espaço potencial que possibilite passar por experiência criativa de
elaboração e reorganização, entre o mundo externo e interno.
Em relação às verbalizações acerca da sensação de dor, no quadro 2,
observam-se as respostas dadas inicialmente, antes da intervenção com o cão.
A verbalização fica em torno, em sua grande maioria, de sensação + partes do
corpo. Os sujeitos indicam a dor como “garganta arranhando”; “barriga
apertando”, “pancada no estômago”, algo mais definido e concreto. No quadro
3, observam-se as respostas dadas após a AAA. A verbalização fica em torno
da categoria comentários indefinidos, indicando indefinição após o contato com
o cão, como se a dor estivesse se “diluído”, não fosse mais o foco principal: “não
está mais”, “passou”, “nenhuma”. As verbalizações dos sujeitos – antes e depois
– nesses casos, levam a reflexões já sugeridas quanto à elaboração simbólica
de conflitos, e também corroboram com os achados de Sobo et al. (2006), cujos
sujeitos da pesquisa em entrevista identificaram o cão como algo que possibilita
distração e entretenimento.
Em alguns casos em que a dor ainda era presente após AAA, as respostas
ficaram em torno de “ainda dói, mas estou melhor”, “melhorou do que antes
estava”, “só de brincar, já deu uma melhorada”, sugerindo que os sujeitos ficaram
com maior sensação de bem-estar do que antes da intervenção, conforme Cole
e Gawlinski (2000). Ainda que a dor física se mantenha, podemos considerar
que o cão tem capacidade de dar continência a sentimentos e sensações
negativos, neutralizá-los e potencializá-los para que o humano se torne mais
tolerante, além de substituir a ausência de afeto dando contenção ao desamparo
e abandono (MORAES; MELO, 2014).
50
Considerando que a hospitalização é um dos eventos mais estressantes
para uma criança (MAHAT; SCOLOVENO, 2003), pudemos observar, no
contexto geral, que AAA promoveu efeitos psicológicos positivos nos sujeitos,
segundo relato dos acompanhantes e observação da pesquisadora, como:
melhora no humor/sorrisos (KAMINSKI; PELINO e WISH, 2002); na
sociabilidade/conversas (WU et al., 2002); na motivação/levantar-se da cama
(SOBO et al. 2006); nos sentimentos depressivos/parar de chorar (KAMIOKA et
al., 2014).
Tanto os sujeitos quanto acompanhantes fizeram contato com o animal
durante a intervenção, sugerindo que o cão promove maior expressão das
emoções além de se tornar suporte para períodos difíceis como a hospitalização.
Os pais/acompanhantes precisam lidar com sentimento de impotência, além de
sair da rotina e abrir mão do conforto do lar. O cão também pode auxiliar no
enfrentamento da doença e do tratamento (BUSSOTTI et al. 2005).
Os pacientes indicados informalmente pelos enfermeiros, sem queixa de
dor, mas fragilizados puderam se beneficiar do contato com o cão,
aparentemente. Pode-se constatar, através das indicações, de que o enfermeiro
é um profissional que está muito sensibilizado às condições dos pacientes e
procuram o bem-estar e a humanização nos cuidados (KAWAKAMI; NAKANO,
2002).
Os benefícios da AAA em relação à sensação de dor constatados nesse
estudo, devem ser analisados/avaliados na perspectiva de Marcus et al. (2012),
a saber: a proposta não é a de indicar a IAA como opção isolada para o
tratamento de dor, mas como cuidado adicional/complementar a esse
tratamento. A proposição de que a IAA pode ser uma ferramenta importante no
51
contexto hospitalar justifica-se pela abordagem humanizada da saúde; para a
qual, particularmente os cães, tem oferecido contribuições significativas; como
atestam inúmeros relatos de experiências na área. Contudo, o tema carece de
evidências científicas fortes, as quais pesquisas devem buscar de maneira mais
intensa, teórica e metodologicamente.
Nessa pesquisa, observamos algumas limitações, que devem ser levadas
em consideração em futuros estudos. A primeira é o olhar do enfermeiro sobre
o paciente. Como o enfermeiro é quem indicava os pacientes com dor ou aqueles
que tinham potencial para a mesma, não podemos descartar a questão da
empatia nessa relação, que é totalmente subjetiva.
A segunda limitação é em relação à via de aplicação dos analgésicos (via
oral e via venosa) e também quanto às diferenças entre os tipos (dipirona,
paracetamol, tramal, morfina), no sentido de verificar as características dos
efeitos e o quanto poderia interferir nos resultados.
O tempo máximo de interação com o cão, segundo os resultados (10 min),
não atingiu o pico de liberação de hormônios como ocitocina (15 a 20 min), ligada
diretamente à sensação de diminuição de dor, segundo Odendaal (2000).
Mesmo assim, houve diminuição na sensação de dor. Será que poderia ser
justificada pela possível elaboração simbólica ocorrida durante a interação? Será
que o fato de distrair e tirar o foco da sensação de dor poderia ser suficiente para
alguns sujeitos? Por quanto tempo o efeito da interação perdura após o término
da sessão?
O tipo de interação com o cão também pode ser considerado uma
limitação do estudo, já que não foi definida a atividade a ser realizada. Nesse
sentido, não é possível verificar se há diferença nos resultados dos sujeitos que
52
optaram por dar carinho, conversar, passear, brincar ou cuidar do animal. O tipo
de interação também pode ser influenciado pelo fato do sujeito ter ou não um
animal de estimação em casa, sendo que esta informação não foi acessada
nesta pesquisa.
O tamanho da amostra também pode ser considerado um limitador.
Sugere-se pesquisas futuras com casuística ampliada.
Não houve cálculos estatísticos entre tempo de internação e dor, pois há
variáveis que podem interferir nesse resultado, como por exemplo o tamanho da
amostra, já comentado anteriormente, e o CID. A doença e o sintoma interferem
diretamente no tempo de internação e não necessariamente na sensação de dor.
Não houve cálculos estatísticos entre os dois cães, pois não ocorreu
padronização das atividades desenvolvidas com ambos.
Sugere-se investimento em pesquisas com ensaios clínicos
randomizados controlados, que são estudos considerados de maior impacto na
pesquisa médica, por possuírem critérios bastante rígidos quanto ao desenho de
estudo, garantindo sua validade e reprodutibilidade (RODRIGUES, 2015).
53
CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa vêm ao encontro da hipótese inicial que foi
de sugerir efeito positivo em relação à diminuição da sensação de dor por meio
da Atividade Assistida por Animais – neste caso, o cão. Houve diminuição
significativa da sensação de dor após a intervenção com o cão, corroborando
com alguns estudos internacionais já realizados sobre o tema, demonstrando a
importância da continuidade de novas pesquisas na área, ainda escassa no
Brasil. Foi observado também que possivelmente há elaboração simbólica do
sujeito sobre sua dor, já que o cão pode representar acolhimento e afeto para
um momento de grande sofrimento emocional. É importante ressaltar que tanto
as questões fisiológicas quanto as psicológicas e emocionais devem ser
consideradas já que o olhar para o sujeito deve ser de uma forma integrada.
Podemos ressaltar que a introdução dos animais no contexto hospitalar e
de saúde, no geral, traz benefícios indiscutíveis. Este trabalho abre discussão
para o assunto da Intervenção Assistida por Animais que é de extrema
importância, pois é um tema que cresce a cada dia em nosso país e já é utilizada
por muitos profissionais da saúde e educação.
54
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64
ANEXOS
Anexo 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da pesquisa:
“EFEITOS DA ATIVIDADE ASSISTIDA POR CÃES NA SENSAÇÃO E EXPRESSÃO
VERBAL ORAL DA DOR EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS”
Prezado(a) Senhor(a):
Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar da pesquisa “EFEITOS DA
ATIVIDADE ASSISTIDA POR CÃES NA SENSAÇÃO E EXPRESSÃO
VERBAL ORAL DA DOR EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS”, realizada em
São Paulo. O objetivo da pesquisa é verificar os efeitos da atividade assistida
por cães e investigar o significado da expressão verbal da dor em crianças
internadas em hospital. A sua participação é muito importante e ela se daria da
seguinte forma:
- a pesquisadora irá aplicar um questionário em crianças internadas, a partir de
7,0 anos, referente ao nível de dor que elas sentem. Haverá ainda uma questão
aberta a fim de investigar o significado que elas dão para a dor;
- após responder ao questionário, será realizada uma sessão de atividade
assistida por cães, por 5 minutos, aproximadamente, com atividades que a
criança desejar: fazer carinho, passear com o cão, dar petiscos, ensinar
comandos de obediência etc., com gravação de áudio;
- depois da sessão, a pesquisadora irá aplicar o mesmo procedimento
novamente e repetir após uma hora;
- é importante ressaltar que o cão participante está autorizado pelo hospital, com
todos os exames, vacinas e higiene em dia.
Gostaríamos de esclarecer que sua participação é totalmente voluntária,
podendo você: recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento
sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa. Informamos ainda
que as informações serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa e serão
65
tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a
sua identidade.
Os benefícios esperados são diminuição do estado de dor, melhora no humor,
melhora no bem-estar e qualidade de vida.
Informamos que o(a) senhor(a) não pagará nem será remunerado por sua participação.
Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão
ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente de sua participação na
pesquisa.
Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos pode nos
contactar: TATIANE ICHITANI, telefone (11) 97499-5005, e-mail:
[email protected], PEPG em Fonoaudiologia, Rua Ministro Godoi, 969 – 4º
andar, sala 4E 13, em Perdizes, ou procurar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos da PUC-SP, Rua Ministro Godoi, 969, Térreo, sala 63C, em Perdizes.
Você poderá ainda entrar em Contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação
José Luiz Egydio Setúbal, Avenida Angélica, 2132 Higienópolis CEP 01228-200, São
Paulo-SP, telefone: 11 2755-0259, de segunda a sexta-feira, das 08h às 17h se você
tiver qualquer dúvida com relação aos seus direitos como participante de um projeto de
pesquisa. Também poderá entrar em contato pelo e-mail
[email protected]. Este termo deverá ser preenchido em duas vias de
igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida, assinada e entregue ao(a)
senhor(a).
Comitê de Ética em Pesquisa: O Comitê de Ética em Pesquisa que revisa todos os
estudos desenvolvidos na instituição aprovou este documento, bem como o projeto para
o qual você está sendo convidado a participar.
São Paulo, ______ de ___________________ de 201___
_____________________________________
Pesquisador Responsável: Tatiane Ichitani
RG: 20.394.731-9
CPF: 214.184.308-11
66
_____________________________________ (nome por extenso do
responsável), tendo sido devidamente esclarecido sobre os procedimentos da
pesquisa, concordo em participar voluntariamente da pesquisa descrita acima.
Assinatura do responsável:____________________________
Telefone para contato: ______________________________
Data:___________________
Nome do menor de idade: ________________________________________________
Assinatura do menor: ____________________________________________________
67
Anexo 2
68
69
70
Anexo 3
Identificação:
Horário:
Como é a sua dor?
Horário:
Como é a sua dor?