POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

COORTE SEM BCC EXPOSTA a UVB alto

COORTE SEM BCC EXPOSTA a UVB baixo

TEMPO

BBC

TEMPO

NÃO BBC

BBC

NÃO BBC

EXPOSTOSEXPOSTOS

CASOS(Apresentam a

doença)

CONTROLES(Não

apresentam a doença)

CASOS/CONTROLESCASOS/CONTROLESEXPOSIÇÃO AO EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCOFATOR DE RISCO POPULAÇÃOPOPULAÇÃO

SIM

SIM

NÃO

NÃO

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco associado

à exposição

Delineamento de estudo caso-controle

Estudo casos-controle: definição

• Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo;

• Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle – não afetado pelo agravo em estudo;

• Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações acerca da relação causa efeito.

• E se eu quisesse estudar fatores de risco para câncer de pele não-melanoma?

• Quem seriam os casos e controles?

• E os fatores de risco?

• Ferreira FR et al. Fatores de risco para câncer da pele não melanoma em Taubaté, SP: um estudo caso-controle. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(4):431-437

Definir claramente o desfecho (casos)

Conceitualmente:

Definição a mais precisa possível de caso Estabelecer critérios diagnósticos precisosDefinir espectro da doença a ser estudado

Operacionalmente:Formas de captação (hospitalar, populacional)Auto-referidosScreening

Seleção dos casos

• Os casos foram indivíduos imunocompetentes, de ambos os gêneros, residentes na cidade de Taubaté, atendidos e em acompanhamento no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2006 e diagnosticados para câncer da pele não melanoma através de biópsia e exame histopatológico

Tipos de Casos

Incidentes

mais demorado maior custo

Prevalentes

difícil determinar se a característica em estudo está relacionada ao prognóstico ou à sua causa

influência da duração da doença (estão vivos e ainda doentes)- mistura de fatores etiológicos e prognósticos

modificação de hábitos por causa da doença

Definição dos Controles/ Premissas

os controles devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos

uma vez que são selecionados para estimar a frequência da exposição nessa população (coorte)

• Base populacional (simulando uma coorte)• Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação

que os casos)• Estar sob risco ou seja há oportunidade de exposição

Seleção dos controles

• Indivíduos também imunocompetentes, de ambos os gêneros em acompanhamento nesses mesmos serviço (portadores de outros diagnósticos dermatológicos, tais como: psoríase, eczema seborreico, outros eczemas, dermatofitoses, verrugas seborreicas e virais)e período, residentes na cidade, porém sem esta doença e que nunca a tiveram.

• A seleção dos controles foi por amostragem de conveniência.

tempo

CASOS

Não Expostos

Expostos

CASOS

CONTROLES

POPULAÇÂO DE CONTROLES

Variáveis de exposição

Variáveis independentes • idade, gênero, fototipo, ascendência europeia, • exposição solar ocupacional (atividade profissional com

exposição ao sol): tempo de exposição, horário de exposição, número de horas de exposição

• exposição solar não ocupacional (relacionada ao lazer, por exemplo: caminhadas, pescaria nos finais de semana): horário de exposição, número de horas de exposição

• fotoproteção (uso de filtro solar)• histórico familiar de câncer da pele• fotodano (melanoses e queratoses actínicas, leucodermia solar,

poiquilodermia e elastose solar).

Aferição da exposição

• Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição.

Exposição solar(causa)

Câncer de pele(desfecho)

EXPOSTOSEXPOSTOS

132 CASOSCom câncer de

pele

132 CONTROLES

Com outras dermatopatias

CASOS/CONTROLESCASOS/CONTROLES

exposição solar

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco

associado à exposição solar

Delineamento de estudo caso-controle

Exposição solar

não-exposição

não-exposição

Medida de associação em caso-controle

Cancer pele Sem cancer Total

Historico familiar +

43 21

Historico familiar -

89 111

TOTAL 132 132

Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

OR = (a/c)/(b/d)

OR = (43/89)/(21/111) = 0,48 / 0,19 OR (razão chances) = 2,55

Cancer pele Sem cancer Total

Historico familiar +

43 21

Historico familiar -

89 111

TOTAL

chance exp casos /chance exp controles

Medida De Associação emestudos Caso Controle

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

NAO DOENTES

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

DOENTES

não expostosdoentes

(c )

expostosnão doentes

(b)

não expostos

não doentes(d)

RAZÃO DE CHANCES =

expostosdoentes

(a)

Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

DOENTES NAO DOENTES

TOTAL

EXPOSTOS a b ----------------

NAO EXPOSTOS

c d ----------------------

TOTAL # #

OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes

E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

Confundimento

exposiçãodesfecho

fator

Exposição solar

Câncer de pele

sexo

Fatores de confundimento

Estratégia:pareamento

Os indivíduos do estudo foram paredos por sexo e idade: para cada caso de câncer de pele em homem jovem, foi selecionado um controle também do sexo masculino e jovem.

Estratégia: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

Fototipo – 3,20

Hist.fam. - 2,55

Antes do ajuste : OR

E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

Estudo caso-controle sem viés de seleção

Estudo caso-controle de Taubaté

Estudo caso-controle sem viés de informação

Estudo caso-controle de Taubaté

Tipo híbrido de estudo

Caso-controle aninhado

CASOSCONTROLES

EXPOSTOS

NÃO EXPOSTOS

Estudo caso-controle aninhado

• É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento,

• Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período,

• E como controles, uma amostra aleatória da coorte original.

Maior validade interna

• Os controles realmente são originários da população de referência

• As exposições são definidas no início do estudo (ou estão armazenadas e possíveis de resgatar)

Persson et al. H. pylori Seropositivity before Age 40 and Subsequent Risk of Stomach Cancer. PLoS One. 2011; 6(3): e17404

• O câncer de estômago ainda tem controvérsias sobre a ação do Helicobacter pylori. Como após a instalaçaõ do processo cancerígeno, o H. pylori tende a desaparecer, sua associação pode ser subestimada. Como a infecção pelo H. pylori ocorre antes da vida adulta, a sorologia entre 16–40 anos pode ser mais adequada.

• Estudo caso-controle aninhado em uma coorte de 400.000 individuos que coletaram sangue antes dos 40 para dois grandes biobancos suecos, e cujos registros foram sendo relacionados com outros sistemas de informação.

• Para cada caso de ca de estômago (59 casos), dois controles do biobanco, pareado por idade, sexo e data da coleta foram selecionados. Os soros foram processados e identificados anticorpos contra H. pylori (Hp-CSAs).

• Modelos de Regressão logística Condicional foram usados para estimar odds ratios (ORs).

CASOS de câncer

59

CONTROLES sem câncer

117

EXPOSTOS – Ac H. pylori

NÃO EXPOSTOS –Sem Ac H. pylori

400.00 indivíduos doadores de sangue (entre 16 e 40 anos) para biobancos suecos.

Exposto?Não exposto?

Exposto?Não exposto?

Conhecido somente após a

seleção dos casos e controles