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Nuevos horizontes en el control de la hipercolesterolemia.
¿Por qué no se logran los objetivos en el tratamiento de la hipercolesterolemia?
Relevancia clínica de un problema frecuente
Dr. Carlos Guijarro
Madrid
GUION
• Control de FR vascular
• Efecto paradóJico
• Peor: dislipemia • Razones del fracaso • Necesidades de mejora
http://www.ine.es
100000
105000
110000
115000
120000
125000
130000
2007 2008 2009 2010 2011 2012
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
EN ESPAÑA
http://www.ine.es/prensa/np830.pdf
http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft15%2Fp417&file=inebase&L=0
Dudas K et al.; Circulation 2011; 123: 46-52
384,597 Individuals with first coronary event (Coronary death or first acute myocardial infarction – population aged 35-84)
61.6 %
9.5 %
28.9 %
Frequency and mortality of
a first coronary event
PRIMARY PREVENTION
SECONDARY PREVENTION
ACUTE TREATMENT
Association of Temporal Trends in Risk Factors and Treatment Uptake With Coronary Heart Disease
Mortality, 1994-2005
Reducción en mortalidad
JAMA. 2010;303(18):1841-1847
0 50 100 150 200
Total
Fibrinolisis
Aspirina
B…
IECAS /…
Clopidogrel
Angioplastia
Bypass
Estatinas
RCP
SCA
0 100 200 300 400 500 600 700
Total
Fibrinolisis
Aspirina
B bloqueantes
IECAS / ARA2
Clopidogrel
Angioplastia
Bypass
Estatinas
RCP
IAM
LDL LEVELS & CV EVENTS
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2014; 81; 11-19 doi:10.3949/ccjm.81a.13161
SECONDARY PREVENTION
PRIMARY PREVENTION SHARP
IMPROVE-IT
CGH 2011
PROVE-IT: J curve ? Blood pressure vs LDL levels
Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.
0
1
Hazard
Ratio
Refe
rent
0.8
0
0.6
7
0.6
1
LD
L
>80-1
00
60-8
0
40-6
0
<4
0
Bangalore et al.Circulation. 2010;122:2142
NADIR
SBP 136.1 MHG
Volume 375, Issue 9713, 6–12 February 2010, Pages 481–489
Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes:
Aggressive Blood Pressure Control Increases Coronary Heart
Disease Risk Among Diabetic Patients.
1
1,5
2
70 130 190 2501
1,5
2
2,5
40 60 80 100 120 140
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Haz
ard
Rat
io
Published online before printMay 20, 2013, 1.doi:10.2337/dc13-0189 Diabetes Care May 20, 2013
Control de los factores de riesgo y tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica: registro TRECE
Rev Esp Cardiol. 2009;62(6):807-11
Lipid Treatment Assessment Project 2
Proportion of Patients Achieving LDL Goals
Circulation. 2009;120:28-34
0
20
40
60
80
100
Global Low Medium High Very High
38
18
73
86
74
67
30
% o
n L
DL
go
als
CV risk
LTAP1-1996 LTAP 2-2006
Trends in Cardiovascular Risk Factors Among Patients With Coronary Heart Disease
EUROASPIRE I (1995-96), II (1990-2000), and III (2006-2007)
Surveys in the Münster Region
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(17): 303–10. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0303
Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en España, 2008-2010: el estudio ENRICA
P. Guallar-Castillon Rev Esp Cardiol. 2012;65(6):551–558
RESULTADOS
• Se incluyeron 619 pacientes,
419 en AP y 200 tratados en UL
• 282 (46%) eran pacientes con ECV o equivalente.
• El 90% de los pacientes estatinas,
• Al final del estudio, sólo el 26% de los pacientes
alcanzaron el objetivo
ECV = Enfermedad Cardiovascular
García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain: The REALITY Study;
Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14
Pacientes dislipémicos y objetivos
terapéuticos: Estudio REALITY
PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY
García Ruiz FJ et al. Pharmacoeconomics. 2004;22 Suppl 3:1-12
Tratamiento y logro de objetivos en España
619
pacientes
13% de
pacientes en
objetivo (n=80)
87% de pacientes
no en objetivo
(n=539)
51% de pacientes
cambian de potencia
(n=263)
49% de pacientes no
cambian de potencia
de dosis (n=263)
31,5% de
pacientes en
objetivo (n=87)
68,5% de
pacientes no en
objetivo (n=189)
73%
27%
OBJETIVO
CUMPLIDO
SI
NO
El porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de c-LDL baja al 20%
en el grupo de pacientes con ECV y equivalente
% de pacientes en cifras objetivo
(c-LDL < 100 mg/dL)
0%
20%
40%
TOTAL
26%
20%
ENF. CORONARIA Y
EQUIVALENTES
Pacientes dislipémicos y objetivos
terapéuticos: Estudio REALITY
Tomado de García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily
practice in Spain: The REALITY Study; Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14
Métodos (I)
Estudio epidemiológico, internacional multicéntrico,
transversal,
GLOBAL ESPAÑA
Pacientes (n) 22063 3710
Centros 2987 477
Atención primaria 73,8% 68,8%
Especialistas 26,2% 31,2%
Criterios de inclusión
•En tratamiento actual con estatinas ≥3 meses
•Edad ≥ 45 años
•Perfil lipídico
•Consentimiento informado
CG
H
201
0
LDL >100 (61%)
TG> 150
(38%)
HDL < 40 /50 (25%)
ESPAÑA n = 1794
Control de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo en tto con estatinas
Alteraciones lipídicas en pacientes de Alto Riesgo* (ECV, Diabetes y/o ESC-Score ≥5%)
OBJETIVO
ESTRICTO
LDL
<70 mg/ dl
90%
Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94
Prevalencia y características de la dislipemia en pacientes en
prevención primaria y secundaria tratados con estatinas en España. Estudio DYSIS-España
. Estudio DYSIS-España Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94
27 34 30 73 23 0
10
20
30
40
50
60
Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Lovastatina
USO DE ESTATINAS (2008) EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
%
mg
Consecución del objetivo LDL en las Unidades de lípidos la SEA
1.828 pacientes procedentes de 43 unidades de lípidos.
LDL<
10
0
Clin Invest Arterioscl. 2013;25(4):155---163
Control del c-LDL en pacientes con dislipemias genéticas unidades de lípidos de la SEA
Clin Invest Arterioscl. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.04.001
94% estatina (46% alta potencia); 33% ezetimiba; 20% fibratos
Tratamiento intensivo con estatinas ENSAYO Control
Intensivo CRITERIOS DE EXCLUSION
Hepatopatía Nefropatía Fármacos
PROVE−IT NEJM 2004
P 40
A 80
‘serious’
Creat >2
TNT NEJM 2005
A10
A 80
ALAT >1,5 LSN
Sd. Nefrótico
IDEAL JAMA 2005
S20-40 A40-80
ALAT >2 LSN
Sd. Nefrótico
SEARCH Lancet 2010
S20
S80
ALAT >1,5 LSN
Creat >2
A to Z JAMA 2004
Pla-S20 S40-80
ALAT >20% LSN
Creat >2
Tratamiento intensivo con estatinas ENSAYO Control
Intensivo CRITERIOS DE EXCLUSION
Hepatopatía Nefropatía Fármacos
PROVE−IT Am J
Cardiol
P 40
A 80
‘serious’
Creat >2
TNT Am J
Cardiol
A10
A 80
ALAT >1,5 LSN
Sd. Nefrótico
IDEAL Am J
Cardiol
S20-40 A40-80
ALAT >2 LSN
Sd. Nefrótico
SEARCH Am
Heart J
S20
S80
ALAT >1,5 LSN
Creat >2
A to Z Am
Heart J
Pla-S20 S40-80
ALAT >20% LSN
Creat >2
CGH 2010
Atorvastatina Lovastatina
20 mg 40 mg 80 mg
20 mg 40 mg 80 mg
Simvastatina
40 mg 80 mg
40 mg 80 mg
% R
ed
ucc
ión
-LD
L
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Tra
nsa
min
asas
E
leva
das
(%
) Ratio Riesgo/Beneficio de la Titulación de Estatinas*
Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-E23
BENEFICIO
RIESGO
Doy you solemnly swear to prescribe
statins, all statins
and nothing but statins
2013 cholesterol guidelines
Yes, I do?
Court
And forget about cholesterol.
¡¡ Do not measure it again !!
“Dispara y olvídate” vs marcar objetivo de c-LDL
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 3 meses-
1 año
1 - 2
años
2 - 3
años
3 - 4
años
4 - 5
años ≥ 5 años P
acie
nte
s co
n a
dh
ere
ncia
≥ 8
0%
(%
) Grupo tratado marcando objetivo (n= 13387)
Grupo tratado “ dispara y olvídate” (n=2976)
Tiempo transcurrido tras el inicio del tratamiento
Wei et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 385-92
Base de datos en AP Tayside- Escocia; Sujetos > 20 años de edad en tratamiento con estatinas durante > 3 meses
Objetivo Primario: Adherencia al tratamiento
Objetivo Secundario: Muerte CV u hospitalización con diagnóstico de ECV
74,4 eventos/ 1000 pacientes-año (95% CI 69,9 – 79,9)
226,8 eventos/ 1000 pacientes-año ( 95% CI 197,1 – 256,5)
Hazard Ratio: 0,34 (0,28 – 0,42)
HR CVD 0.41 (0.35-0.48)
Atorvastatin increases expression of NPC1L1 & PCSK9 in hyperlipidemic men
Journal of Lipid ResearchMarch 2011 vol. 52 no. 3 558-565
Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS
• 11 estudios poblacionales de la primera década del siglo XXI.
• Se utilizaron cuestionarios estandarizados
• Grado de control
– TA < 140/ 90
– glucohemoglobina < 7%
– perfil lipídico • Guías Europeas
• PAPPS
Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773
LIMITACIONES PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS DE COLESTEROL
• Factores relacionados con el paciente/médico
• Falta de diagnóstico o de tratamiento para alcanzar los objetivos de las directrices
• Ajuste de dosis inadecuado
• Seguimiento clínico deficiente
• Cumplimiento terapéutico deficiente
• Limitaciones de los actuales fármacos hipolipemiantes
• Estatinas: variabilidad individual en la respuesta, hepatotoxicidad ocasional, raras veces
miotoxicidad
• Ácido nicotínico: baja tolerabilidad
• Fibratos: posibles efectos protrombóticos
• Resinas: tolerabilidad deficiente
Tomado de Olson KL et al. Pharmacotherapy 2001;21:807-81720; Straka RJ et al.
Pharmacotherapy 2001;21:818-82721;
lllingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-4222; Broijersen A et al. l Arterioscler Thromb
Vasc Biol 1995;15:121-12723.
Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS
• 11 estudios poblacionales de la primera década del siglo XXI.
• Se utilizaron cuestionarios estandarizados
• Grado de control
– TA < 140/ 90
– glucohemoglobina < 7%
– perfil lipídico • Guías Europeas
• PAPPS
Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773