poremećaji elektrolitne ravnoteže

Poremećaji elektrolitne ravnotežePoremećaji elektrolitne ravnoteže

Doc. Dr Amra Macić - DžankovićDoc. Dr Amra Macić - Džanković

Opća načela poremećaja Djelovanje elektrolita:

Osmotsko: Regulacija ćelijskog volumena, Pobuda osmoreceptora, Koncentracija mokraće;

Uzrokuju elektrofiziološke pojave: Membranski potencijal, Ekscitabilnost, Provodljivost;

Kofaktori proteinima: Enzimi, Prenosnici, Koagulacija;

Dio kotransportnih sistema u svrhu održavanja elektrohemijskog gradijenta;

Regulišu direktno sadržaj tjelesne vode;

Opća načela poremećaja Sudjeluju u specijaliziranim funkcijama

pojedinih organa (npr. promjena sarkoplazmatske koncentracije jona kalcija sudjeluje u mišićnoj kontrakciji);

Fiziološki optimum pojedinih funkcija ostvaruje se u uskim rasponima koncentracija;

Sistemska regulacija koncentracije elektrolita kod zdravih odvija se dinamičkim usklađivanjem unosa, apsorpcije, preraspodjele te izlučivanja.

Elektrolitni bilans u fiziološkim uslovima jedanak je nuli.

Pozitivni i negativni elektrolitni bilans sudjeluju kao etiopatogenetski faktor u mnogim oboljenjima;

Opća načela poremećaja

Elektrolitni poremećaji važne su komponente bubrežnih i probavnih disfunkcija, endokrinopatija, te popratne pojave acidobaznih i hemodinamskih poremećaja;

Transportni poremećaji uzrokuju: Poremećaje sekrecije, Podražljivosti, Provođenja, Termogeneze, Kontraktilnosti, itd.

Nasljedni poremećaji – “nasljedne kanalopatije” Poremećaji metabolizma vode manifestuju se kao

dehidracija i hiperhidracija.

Elektroliti u odjeljcima tjelesnih tečnosti

Ukupna tjelesna voda je postojanjem ćelijskih membrana podjeljena na dva velika prostora organizma: Intracelularni (ICT) i Ekstracelularni (ECT)

Značajni sastojci i fizičke karakteristike ekstracelularne tečnostiNormalna vrijednost

Normalan obim vrijednosti

Jedinica

Kiseonik

Ugljen dioksid

Natrijumov jon

Kalijumov jon

Kalcijumov jon

Hloridni jon

Bikarbonatni jon

Glukoza

Telesna temperatura

pH

40

40

142

4,2

1,2

108

28

85

37,0

7,4

35-45

35-45

138-146

3,8- 5,0

1,0-1 ,4

103-112

24-32

75- 85

37,0

7,3-7,5

mm Hg

mm Hg

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mg/dl

°C

pH

Transport elektrolitaKretanje vode, metabolita, proteina i jona između plazme i intersticijalne tečnosti moguće je cijelom dužinom kapilarne mreže, čija je filtraciona površina kod odraslog čovjeka 500–700 m2.

Transport elektrolita – uloga ATP-a

Regulacija koncentracije elektrolita

Poremećaji prometa natrija

Glavni ekstracelularni kation koji s pratećim anionima (Cl, bikarbonati, kiselinski anioni) čini > 95% osmotske aktivnosti;

Poremećaji koncentracije Na snažno utiču na stanje hidracije odnosno osmolalnosti tjelesnih odjeljaka;


Regulacija tjelesnog natrija; Unosi se hranom; Normalno se dnevno unese 6–12 g

natrijuma (100–200 mmola). Ukupna količina natrijuma u

organizmu, prosječne težine od 70 kg, jeste 4200 mmola, odnosno 63 g.

Stanje ravnoteže Na Bubreg “gospodari” natrijem u

ovisnosti o promjenama volumena ekstracelularne tečnosti;

Jukstaglomerularni sklop – baroreceptor i volumni receptor;


Natrijum se iz organizma izlučuje znojem, stolicom (5 mmola za 24 h), a najvećim dijelom urinom.

Poremećaj metabolizma natrijuma, odnosno tjelesnog sadržaja natrijuma, njegovog unosa i ekskrecije može se manifestovati kao manjak, odnosno višak tjelesnog natrijuma.

Hiponatriemija Smanjenje koncentracije natrijuma u serumu, odnosno ekstracelularnom

prostoru; Uzroci:

nagomilavanje vode (diluciona hiponatriemija)a) ekscesivan unos vode, uz nedovoljan unos soli,

b) kongestivno srčano oboljenje,

c) ciroza jetre,

d) poremećaj lučenja antidiuretskog hormona (ADH), tiroksina (miksedem),

e) agresivna reanimacija tečnostima; gubitak natrijuma (smanjenje ECT)

a) gubitak preko gastrointestinalnog trakta (dijareja, povraćanje, drenaža, postojanje crijevnih fistula),

b) gubitak preko kože –znojenje, opekotine, mukoviscidoza,

c) gubitak preko bubrega oboljenja bubrega, terapija diureticima, osmotska diureza,

d) insuficijencija nadbubrežnih žlijezda; razno (hiperglikemija: povećanje glikemije povećava osmolarnost plazme, a to teži da

povuče vodu iz ćelija u ekstracelularni, odnosno vaskularni prostor, što diluira koncentraciju natrijuma);

Hiponatriemija

Kada se koncentracija natrijuma u serumu spusti ispod 132 mmol/l, smanjuje se efektivni osmolaritet plazme, pa i ekstracelularnog prostora, tako da voda prelazi iz ekstracelularnog u intracelularni prostor.

Smanji se zapremina plazme, dolazi do pada centralnog venskog pritiska (CVP), smanjenja minutnog volumena srca, hipotenzije.

Pacijenti su slabi, malaksali, imaju ortostatsku hipotenziju, mišićnu slabost, uznemireni su, imaju prolive, abdominalne grčeve, oliguriju, konfuzni su, a mogu imati i konvulzije.

U krvi: hiponatriemija, hipohloremija, a ako postoje i niska osmolarnost urina (300–400 mOsm/L.) i niska specifična težina (ispod 1,010), nalaz upućuje na postojanje dilucione hiponatriemije, pod uslovom da je funkcija bubrega normalna.

Hipernatriemija

Povećanje koncentracije natrijuma u serumu iznad 146 mmol/L;

Znači povećanje efektivnog osmolariteta ekstracelularne tečnosti.

Hipertoničnost ekstracelularne tečnosti - prelazak vode iz ćelija u vanćelijski prostor.

Najčešće nastaje zbog prekomjernog gubitka vode (a koji nije praćen i gubitkom soli);

Preveliki gubitak vode, uz nedovoljan unos - pri pretjeranom znojenju (u uslovima tople, suhe klime), potom kod obilnih, vodenastih proliva;

Hipernatriemija

Hipernatriemija može nastati i kod: prevelikog unosa soli, kod izvođenja peritonealne dijalize, kada se kao tečnost za

dijaliziranje koristi rastvor glukoze.

Može biti i posljedica dehidracije. U krvi: povećanje koncentracije natrijuma preko 147 mmol/L,

i povećanje hlorida preko 106 mmol/L, specifična težina urina je preko 1,030;

U kliničkoj slici: suhoća mukoznih membrana, jezika, smanjena sekrecija suza, postojanje osećaja žeđi, rumenilo kože, povišenje tjelesne temperature, mišićna slabost, oligurija, pa čak i anurija.

Poremećaj prometa kalija - K

Ukupna količina kalijuma u organizmu odraslog čovjeka prosečne tjelesne težine od 70 kg iznosi oko 4000 mmol-a.

Od ove količine 2% se nalazi u ekstracelularnom, a ostalih 98% u intracelularnom prostoru.


U normalnim uslovima kalijum se u organizam unosi per os, u dnevnoj količini od oko 50–150 mmol-a.

Kalijum se gubi iz organizma urinom 90%, a samo 10% se eliminiše putem znoja i fecesa.

Kolon se na neki način ponaša kao i tubuli bubrega, jer se kroz njegovu sluzokožu reapsorbuje natrijum a sekretuje kalijum, što je regulisano lučenjem aldosterona.


Na nivo kalijuma u ekstracelularnom prostoru, odnosno plazmi, utiču: insulin, adrenalin, aldosteron - koji stvaraju hipokaliemiju, vazopresin, tiroksin, histamin i acetilholin - koji stvaraju

hiperkaliemiju;

Ćelijski pH utiče na aktivnost kalijuma tako što alkaloza pokreće, a acidoza inhibira ulazak kalijuma u ćeliju.

Hipokaliemija

Sniženje koncentracije kalijuma u serumu ispod 3,5 mmol/L, mada ne mora da znači i opšti nedostatak kalijuma u organizmu.

Smanjenje količine kalijuma u organizmu postoji kad god nastane trošenje mišićne mase.

Hipokaliemija nastaje u postoperativnom periodu, poslije dugotrajnog davanja infuzionih rastvora bez kalijuma.

Hipokaliemija nastaje i u oboljenjima koja su praćena malnutricijom, gastrointestinalnim oboljenjima sa dijarejama, kod dugotrajnih kontinuiranih sukcija, postojanja crijevnih fistula.

Anoreksija, letargija i koma su stanja u kojima je unos kalijuma per os smanjen.

Hipokaliemija

Povraćanje je razlog ne samo malog unosa kalijuma nego i povećanog gubitka.

Davanje bikarbonata snižava nivo kalijuma kod postojanja hiperkaliemije;

Hipokaliemija nastaje i u vezi sa poremećajem lučenja aldosterona, kod Cushingovog sindroma ili primarnog hiperaldosteronizma, a takođe i kod dugotrajnog davanja kortikosteroida ili ACTH, kao i kod postojanja insulinoma.

Primarno glomerularna oboljenja bubrega sa masivnom proteinurijom pokazuju izraženi gubitak kalijuma.

DiureticiDiuretici;;

Hipokaliemija

Hipokaliemija će dovesti do: promjene u iritabilnosti kontraktilnog tkiva.

Klinička manifestacija: slabost muskulature, i to od vrlo slabe do sasvim izražene.

Smanjivanjem koncentracije kalijuma u serumu (2 mmol/L i manje) može doći do pojave paraliza muskulature.

Hipokaliemija

Klinička slika hipokaliemije: Letargija, apatija, nauzeja, Poremećaj funkcije glatkih mišića (konstipacija, distenzija crijeva, ileus), Skeletnih mišića (hipotonija, slabost, paraliza) i Miokarda (hipotenzija, aritmija, cardiac arrest).

Zahvatanje disajne muskulature: otežano disanje “riblja usta” i tahipneje.

Na elektrokardiogramu: uočavaju se depresija S-T-segmenta, snižen ili negativan T-talas,

proširenje QRS-kompleksa i pojava prijevremenih kontrakcija.

Hiperkaliemija

“intoksikacija kalijumom” Najčešći razlog hiperkaliemije je smanjeno izlučivanje

kalijuma, posebno ako je unos normalan ili čak i povećan; Pokretanje kalijuma iz intracelularnog u ekstracelularni

prostor: acidoza, anoksija, povećanje katabolizma ćelija. Smanjeno izlučivanje kalijuma postoji kod renalne

insuficijencije; Hiperkaliemija je i jedna od karakteristika Addisonove bolesti. Poslije davanja pojedinih lijekova (kkristalni penicilin Gristalni penicilin G);); Kalijum se u većoj količini oslobađa iz jetre pod dejstvom

stimulusa, kao što su anoksija, hiperkapnija ili oslobađanje adrenalina kao odgovor na hemoragiju.

Hiperkaliemija

Hiperkaliemija se manifestuje simptomima: razdražljivost, znojenje, parestezije, arefleksija,

mišićne paralize. Postoje i hipotenzija, bradikardija, poremećaji srčanog ritma

i, konačno, srčani zastoj. Na elektrokardiogramu: proširenje QRS-kompleksa,

skraćenje QT-intervala, sužavanje i zašiljavanje T-talasa. Davanjem kalijuma u infuziji usporava se sprovodljivost i

smanjuje kontraktilnost miokarda, sve do zastoja srca u dijastoli.

Poremećaji prometa kalcijuma

Ukupna količina kalcijuma u organizmu osobe od 70 kg tjelesne težine je 1160 g.

Najvećim dijelom kalcijum je smješten u kostima, u obliku kalcijum-fosfata.

Normalna koncentracija kalcijuma u plazmi je 2,25–2,55 mmol/L. Kalcijum se u plazmi nalazi:

vezan za proteine plazme 40–45% (ovaj kalcijum ne može da difunduje kroz membranu kapilara);

oko 5–10% kalcijuma vezano je sa nekom supstancijom, najčešće citratom; jonizovani kalcijum čini 50% kalcijuma plazme (važan za većinu funkcija

ovoga jona u organizmu).


Kontrola koncentracije kalcijuma u plazmi pod uticajem je mehanizma “povratne sprege”.

Smanjenje koncentracije kalcijuma u plazmi dovodi do brzog povećanja sekrecije parathormona, koji podstiče reapsorpciju kalcijuma iz kostiju aktivacijom osteoklasta i osteoblasta.

Porast koncentracije kalcijuma u plazmi stimuliše sekreciju tireokalcitonina, koji ograničava dalju reapsorpciju kalcijuma iz kostiju.

Na metabolizam kalcijuma utiče i tiroksin, pod čijim se uticajem povećava aktivnost osteoklasta.


Joni kalcijuma imaju značajnu ulogu u održavanju normalnog potencijala ćelijske membrane u mirovanju i u procesu depolarizacije.

Dnevna potreba organizma: oko 0,8 g. Unosi se preko digestivnog trakta. Apsorpcija kalcijuma iz crijeva uslovljena je njegovom

koncentracijom u plazmi, a potpomognuta je paratireoidnim hormonom i vitaminom D.

Iz organizma kalcijum se najvećim dijelom izlučuje stolicom, a znatno manje urinom.

Hipokalciemija

Smanjenje jonizovane frakcije kalcijuma u plazmi ispod 2,2 mmol/L.

Uzroci hipokalciemije su: akutni pankreatitis, masivne infekcije potkožnog tkiva, opekotine, difuzni peritonitis, sva stanja koja mogu da mobilišu velike količine kalcijuma u

oboljela tkiva.

Kod osteomalacije, renalne insuficijencije, hiperfosfatemije, deficita vitamina D, nedostatka magnezijuma, i kod osteoblastnih neoplazmi.

Hipokalciemija

Dovodi do povećanja propustljivosti i nadražljivosti ćelija mišića (stanje spazma).

Pojava tetaničkih kontrakcija može se očekivati kada se koncentracija jonizovanog kalcijuma u serumu smanji za 30% od normalnih vrijednosti;

Spazam neposredno ugrožava ventilaciju pluća. Na ekstremitetima se može uočiti karpopedalni spazam. “latentna tetanija”: Chvostekov znak, Trousseauov znak. Smanjuje snagu mišića - kontrakciju miokarda; EKG: produženje QT-intervala. Hipokalciemija smanjuje osjetljivost miokarda na digitalis.

Hipokalciemija

Pacijent može da ima: parestezije, hiperaktivnost dubokih tetivnih refleksa, dispneju, teškoće pri govoru, stridor (mada je on nešto rijeđi znak), grčeve u abdomenu, mentalnu konfuziju, i psihičku nadražljivost.

Hiperkalciemija

Povećanje koncentracije jonizovanog kalcijuma u plazmi. Hiperkalciemija nastaje zbog:

povećane apsorpcije kalcijuma smanjenog izlučivanja iz organizma.

Hiperparatireoidizam (postojanje adenoma paratireoidnih žlijezda ili njihova hiperplazija);

Povišenje nivoa fosfata u serumu, Hipervitaminoza D, Ponekad ulkusna bolest (zbog povećanog unosa alkalija i

mlijeka), Metastaze karcinoma dojke, pluća ili bubrega u kostima, Multipli mijelom, Limfom.

Hiperkalciemija

Dovodi do smanjenja propustljivosti ćelijske membrane; Višak jona kalcijuma smanjuje aktivnost adenozin-

trifosfataze (pad nivoa adenozin-trifosfata (ATP), a porast

koncentracije adenozin-difosfata (ADP)) i smanjenje procesa oksidativne fosforilacije.

Na srce: podstiče kontrakciju miokarda, skraćuje QT-interval i, dovodi do zastoja srca u sistoli.

Deprimira nervni sistem; Oslabljena i usporena reakcija muskulature (digestivni trakt); Metastatske kalcifikacije; Bubrežni kamenci od Ca-fosfata ili Ca-oksalata.

Poremećaj metabolizma magnezijuma

Kation značajan za funkciju ćelijskih enzima. U organizmu, težine oko 70 kg, ima ukupno 71 g

magnezijuma, ili 1000 mmol-a. Najveći dio smješten je intracelularno, a samo 10% je

ekstracelularno. Jetra, skeletni mišići i srce imaju veliku intracelularnu

koncentraciju magnezijuma. Koncentracija magnezijuma u plazmi iznosi 1,0–1,7 mmol/l. Od ove količine 65% magnezijuma je u jonizovanom obliku,

a 35% je vezano za proteine. Magnezijum se iz organizma izlučuje fecesom (60%) i

urinom (40%).

Poremećaj metabolizma magnezijuma

Ima funkciju katalizatora mnogobrojnih ćelijskih enzima; Aktivator je enzima Na-K-ATP-aze; Magnezijum je značajan koenzim u reakcijama transfera

fosfata; Učestvuje u regulaciji kretanja jona kalcijuma. Važan je medijator na mioneuralnoj spojnici i u neuralnoj

transmisiji u centralnom nervnom sistemu.

Metabolizam magnezijuma

Hipomagneziemija

Smanjenje koncentracije u krvi ispod 1,0 mmol/l. Deficit magnezijuma može nastati:

kod dugotrajnih povraćanja, proliva, postojanja crijevnih fistula, poremećaja reapsorpcije magnezijuma iz gastrointestinalnog trakta, ciroze jetre, pankreatitisa (posebno kod terapije infuzijama koje ne sadrže

magnezijum), hroničnog alkoholizma.

Kod pacijenata na hroničnom programu hemodijalize. Hiperparatireodizam može dovesti do manjka magnezijuma. Hipomagneziemija, kao i hipokaliemija, povećava osetljivost

miokarda na digitalis.

Hipermegneziemija

Hipomagneziemija znatno povećava nadražljivost perifernih nerava, tako da može nastati i tetanija (slično učinku hipokalciemije).

Centralni nervni sistem: depresija, vertigo, ataksija. Kod hroničnih alkoholičara: može provocirati delirijum

tremens.

Hipermagneziemija

Povećanje koncentracije magnezijuma u serumu. Najčešće se sreće kod pacijenata sa renalnim oboljenjima,

koji u svojoj terapiji dobijaju lijekove koji sadrže magnezijum.

Povećanje koncentracije u ekstracelularnom prostoru dovodi do smanjenja aktivnosti nervnog sistema, smanjenjem broja molekula acetil-holina koji se oslobađaju na nervnim završecima.

Kontrakcija skeletnih mišića slabi, jer joni magnezijuma inhibiraju reakciju između aktina i miozina (suprotno dejstvu jona kalcijuma).

Hipermagneziemija

Klinički se manifestuje: Depresijom funkcija centralnog nervnog sistema, Smanjenjem neuromuskularne nadražljivosti, Dilatacijom krvnih sudova.

Porastom koncentracije iznad 2,5 mmol/l deprimiraju se i duboki tetivni refleksi, postoji hipotenzija, a iznad 5 mmol/l deprimirana je i respiracija.

?

Documents

poremećaji elektrolitne ravnoteže