Poresuscitační péče – optimální teplota a vnitřní prostředí

Šárka Fritscherová

KARIM FN a LF UP v Olomouci

20th Colours of Sepsis, 30. 1. - 2. 2. 2018, Ostrava

Vylučuji konflikt zájmů.

• úspěšné obnovení oběhu – 1. krok ke zotavení

• po KPR přežívá 25 - 56% nemocných

• ale s jakým výsledkem

Poresuscitační syndrom

• systémová ischemicko - reperfúzní odpověď (≈ sepse)

• poškození mozku

• dysfunkce myokardu

• přetrvávající účinek primárního inzultu

Doporučené postupy po resuscitaci ERC 2015

Okamžitá léčba – diagnostika – optimalizace zotavení (1.-3. den)

Cílená regulace tělesné teploty (terapeutická hypotermie) Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International

Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation

2015;XX:XX. • Mírná indukovaná hypotermie je neuroprotektivní a po období

globální mozkové ischemie zlepšuje klinický výsledek

• Zlepšený neurologický výsledek až 6 měsíců po propuštění

• Cílová teplota 32-36°C, co nejdříve po KPR (do 6 hodin) po dobu 24 hodin

• Po ukončení mírné ohřívání 0,25-0,5°C/hod.

• Cave: Rebound hypertermie (až 72 po zástavě) (Gunn AJ, Thoresen M. Hypothermic neuroprotection. NeuroRx 2006;3:154-69.

Froehler MT, Geocadin RG. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: mechanisms, clinical trials and patient care. J Neurol Sci 2007;261:118-26

Cronberg T, Lilja G, Horn J, et al. Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted Temperature Management at 33 degrees C vs 36 degrees C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2015.

Lilja G, Nielsen N, Friberg H, et al. Cognitive Function in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest After Target Temperature Management at 33 degrees C Versus 36 degrees C. Circulation 2015;131:1340-9.)

Vylučovací kritéria terapeutické hypotermie

• Pacient při vědomí

• Terminální stádium základního onemocnění

• Refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje

• Refrakterní hypotenze

• Porucha koagulace s klinickými známkami závažného krvácení

• Relativní - těžká systémová infekce

- závažný chirurgický výkon v posledních dvou týdnech

Chladící systémy

Chlazení - zevní (1-1,33°C/hod.) - vnitřní (2 °C/hod.) 30ml/kg t.hm. infuzního roztoku o t 4°C

Proplachy žaludku a močového měchýře studenými roztoky – pouze doplňková metoda (Cave! stresové vředy)

Intravaskulární kontrola teploty

Vnitřní prostředí - ideální stav

pH 7,40 +/- 0,04

pO2 9,3 – 13,9 kPa

70 – 105 mmHg

pCO2 4,6 – 6,0 kPa

35 – 45 mmHg

HCO3- 22 – 26 mmol/l

BE +/- 2,5 mmo/l

laktát do 2,0 mmol/l

Na 137 - 143 mmol/l

K 4,0 – 5,5 mmol/l

Cl 95 – 105 mmol/l

glykémie 4,5 – 6 mmol/l

Acidóza

• MAc nebo kombinovaná MAc+RAc

• závažnost acidózy po ROSC je prediktorem přežití

• pH < 7,2 nepříznivá prognóza

• Cílem léčby je obnovit dodávku O2 do tkání (normoxémie, normokapnie, optimalizace hemodynamiky (tekutiny, vasopresory), konstantní tělesná teplota, normoglykémie, podání bikarbonátů až na posledním místě

• 1mmol/kg NaHCO3 (8,4%, 4,2%), dále dle laboratorní kontroly

Podání bikarbonátů během KPR

• Srdeční zástava spojená s hyperkalémie, život ohrožující hyperkalémie, otrava tricyklickými antidepresivy

• Dávkování: 50mmol=50ml 8,4% NaHCO3 (opakovat dle art. ABR)

(1ml=1mmol 8,4% NaHCO3) (L. Bergman, J. B. Lundbye. Acid – base optimization during hypotermia. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 465-470.

R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 471-484.)

Laktát

• fyziologický produkt metabolismu, při anaerobní glykolýze z pyruvátu pomocí LD

• 0,6 – 2,0 mmol/l

• vzestup je spojen s anaerobním metabolismem

• jeho hodnota ukazuje hloubku tkáňové hypoperfúze

• než absolutní hodnota, sledovat laktátovou clearance ( ↓10% za 3 hod.)

• persistující hyperlaktatémie po 48 hod. po ROSC – nepříznivá prognóza

(R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 471-484.

R. Starodub et al. Association of serum lactate and survival outcomes in patients undergoing therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Resuscitation 84 (2013) 1078-1082.)

Glykémie

• snaha udržet normoglykémii, vyvarovat se hyper i hypoglykémie

• persistující hyperglykémie – přímý toxický vliv glukózy, zvýšení intracelulárního oxidativního stresu, vyšší produkce mitochondriálních peroxidů

• elektrofyziologické změny převodního systému myokardu, u ischem. myokardu zvětšení rozsahu myokardiálních nekróz

• hyperglykémie zhoršuje neurologický výsledek, zvyšuje mortalitu po srdeční zástavě

• cílová hladina 6-10 mmol/l

• snaha stabilizovat hladinu glykémie do 4 hodin od ROSC

(R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 471-484.

Kim S.H. et al. Time to reach target glucose level and outcome after cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. J.Crit. Care (2015 );30(6):1204-9)

Kalium

• Hyperkalémie po KPR relativní (při pH 7,0 kalémie 6,0)

• Hypokalémie - 30-50% pacientů po KPR

• Acidóza (korekce podáním bikarbonátu), stimulace beta2 receptorů při podání adrenalinu, hypotermie 32-34°C, aplikace inzulinu, diuretická léčba

• EKG změny – změna T vlny, U vlna, deprese ST, arytmie

• 4,0 - 4,5 mmol/l po KPR

• Dávkování během KPR 20mmol = 20ml i.v/10 min., lze opakovat 10ml/15-10min. i.v. za trvalé monitorace EKG (1 ml 7,5% KCl = 1 mmol)

(R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 471-484.)

Kalcium

• Intracelulární iont – kontrakce svalových vláken myokardu

• 2,25–2,75 mmol/l (ionizované 1–1,4 mmol/l)

• V závislosti na délce ROSC lze očekávat pokles Ca2+

• Rutinní podání během KPR není doporučené, substituce vždy opatrně

• Hyperkalcémie – zvýšené intracelulární hodnoty vedou k aktivaci proteáz, zvýšenému vychytávání mitochondriemi, jejich poškození a apoptóze myokardiálních buněk

• Cave ! Intoxikace Ca-blokátory, hyperkalémie, hypermagnezémie

• Dávkování: 10 ml CaCl2 i.v. (amp. à 10 ml obsahuje 183 mg Ca= 4,56 mmol Ca)

(R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 471-484.)

Magnézium

• Intracelulární iont, kardiovaskulární homeostáza

• 0,7 – 1,0 mmol/l

• Kofaktor Na-K ATP pumpy, glykolýza, oxidativní fosforylace

• prodlužuje A-V vedení

• Hypomagnezémie po KPR a v intenzivní péči - horší prognóza

• Doporučeno u SVT a VT (Mg<0,8), torsades de points a digoxinové toxicitě

• Dávkování: 2g během 1-2 min. i.v. (amp. à 10 ml 20% MgSO4 = 2g)

(R.Bellomo et al. Metabolic and electrolyte disturbance after cardiac arrest: How to deal with it. Best Practise & Research Clinical Anaesthesiology 29 (2015), 471-484.)

Závěrem:

• minimalizovat poresuscitační syndrom

• udržet normoxémii, normokapnii

• MAP kolem 90mmHg

• konstantní TT (32-36°C), po 72 hod. se vyvarovat vzestupu TT˃37°C

• normoglykémie (6-10mmol/l), vyvarovat se hypo- i hyperglykémie

• dostatečná sedace (vyvarovat se zimnice, třesavky)

• léčit křečové stavy (propofol, benzodiazepiny, k. valproová, levetiracetam, fenytoin), event. EEG monitorace

Malá kazuistika s dobrým koncem

• Žena, narozena 1966 (170 cm, 65 kg)

• 9.10.2013 přijata na KARIM, stp. KPR, 10minut laická, po příjezdu RLP dg. FiK, defibrilována, PEA, Adrenalin 1mg, Atropin 1mg, zpět SR (ROSC 13 minut)

• UPV, normotenze 120/80, P 82/min., SR, fyziologická křivka, RTG S+P, echo srdce normální nález, zahájena terapeutická hypotermie

• Laboratoř: DD 2453, troponin (0,025 0,083 0,024), KO, ABR, biochemie, koagulace bez patologie (vstupní lac 4,0…3,6…2,9…)

• 10.10. ukončena hypotermie, oj. KES, Cordarone i.v.

• 11.10. extubována, GCS 15, orientovaná osobou, desorientovaná časem a místem

• 12.10. přeložena na I. interní kliniku

• 15.10. echo srdce bez patologie, MR srdce – Tri insuficience I.st.

• 17.10. primoimplantace 1D defibrilátoru

• 18.10. propuštěna do domácí péče

• Po probuzení na KARIM orientovaná osobou, desorientovaná časem a místem (udává rok 2008 a adresu původního bydliště), pozná manžela i syna

• Pobyt na KARIM si vůbec nepamatuje

• Hospitalizace na oddělení I. Interny jen útržky , vše mlhavě zastřeno, pocit zlepšování ke konci hospitalizace

• Fyzicky se cítí velmi slabá a unavená

• Po propuštění poznala domov

• Během měsíce pobytu doma návrat vzpomínek 2008 - až na 1. měsíc před příhodou

• Od 12/2013 návrat do zaměstnání

• Od 1/2014 se cítí už velmi dobře

• Návrat vzpomínek až do jednoho dne předcházejícího srdeční zástavě

• V zimě návrat ke sportu lyže, na jaře tenis

Děkuji za pozornost

20thColours of Sepsis, 30. 1. - 2 .2. 2018, Ostrava