Porfirias

CARLOS AVENDAÑO

RESIDENTE MEDICINA PRIMER AÑO

APROXIMACION A LAS PORFIRIAS

OBJETIVOS

Entender qué son las Porfirias

Conocer los distintos tipos de Porfirias y sus clasificaciones

Reconocer sus principales características y cómo realizar su estudio básico

Proponer un enfrentamiento

DEFINICIÓN

las Porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas, generalmente hereditarias, ocasionadas por deficiencia en las enzimas que intervienen en la biosíntesis del grupo HEME

“Se caracterizan por una sobreproducción y acúmulo de Porfirinas y de precursores como ALA y PBG.”

INTRODUCCIÓN

Problema INFRECUENTE prevalencia variable

Se distinguen 7 tipos principales con diferentes clasificaciones

Mayoría son hereditarias generalmente desencadenadas por factores adquiridos

Ataques agudos se asocian a morbimortalidad considerable

Familiares de un paciente con ataque agudo deben someterse a estudio

INTRODUCCIÓN

1. Autosómicas dominantes muestran una penetrancia clínica baja 80% asintomáticos latente o presintomático Remisión

Síntomas inespecíficos frecuentemente sub-diagnosticadas

HEME ALAȢ4 PBG

HYDROXYMETHYLBILANE

URO GEN I

COPRO GEN I

URO GEN III

COPRO GEN IIICOPRO GEN IX

PROTO GEN IX

HEPATOCITOS ERITROBLASTOS MO

Cadena de síntesis del grupo HEME

Cadena de síntesis del grupo HEME

SIN SÍNTOMAS FOTOCUTÁNEOS

ACUMULAN PRECURSORES DE

PORFIRINAS

ACUMULAN PORFIRINAS

CON SÍNTOMAS FOTOCUTÁNEOS

CLASIFICACIÓN I

ERITROPOYÉTICAS

HEPÁTICAS

PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA (PEC)

PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA (PPE)

AGUDAS

CRÓNICAS

PLUMBOPORFIRIA

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)

COPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)

PORFIRIA VARIEGATA (PV)

PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT)

PORFIRIA HEPATOERITROPOYÉTICA (PHE)

CLASIFICACIÓN II

NEUROPSIQUIÁTRICAS

CUTÁNEAS

MIXTAS

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)

PLUMBOPORFIRIA





COPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)

PORFIRIA VARIEGATA (PV)

PORFIRIAS AGUDAS

PORFIRIAS AGUDASPLUMBOPORFIRIA

Porfiria deficiente en ALA-deshidratasa o Porfiria deficiente en ALA-deshidratasa o PLUMBOPORFIRIAPLUMBOPORFIRIA

ALA DESHIDRATASA

2

Más rara de las porfirias sólo 7 casos reportados en el mundo

Autosómica recesiva Déficit de Ac. delta-amino levulínico deshidratasa (ALAD)

Portadores genéticos (heterocigotos) llegan hasta el 2% de la población Asintomáticos mayor riesgo de desarrollar la enfermedad si se exponen a

condiciones que la acción de la ALAD (ej: intox. por plomo)

Clínicamente indistinguible de PAI Aumento de excreción de ALA en orina 10-20 veces más que PBG

PORFIRIAS AGUDASPLUMBOPORFIRIA

PORFIRIAS AGUDASPORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

PORFIRIA AGUDA PORFIRIA AGUDA INTERMITENTEINTERMITENTE

PBG DEAMINASA

3


Porfiria aguda más frecuente en el mundo excepto Chile y Sudáfrica

Autosómica dominante Déficit de Porfobilinógeno deaminasa (PBGD)

Generalmente se manifiesta después de la pubertad

Mujeres ˃ hombres, rara en niños


SIN SÍNTOMAS CUTÁNEOS

Síntomas neuro-psiquiátricos:

Dolor abdominal Fiebre Nauseas – vómitos Constipación Dolor (espalda, brazos y piernas) Alteraciones mentales (alucinaciones, confusión) Debilidad muscular Hipertensión arterial - palpitaciones Convulsiones Orina rojiza HIPONATREMIA Parálisis respiratoria - coma – arritmias - muerte


SIN SÍNTOMAS CUTÁNEOS

Síntomas neuro-psiquiátricos:

Dolor abdominal Fiebre Nauseas – vómitos Constipación Dolor (espalda, brazos y piernas) Alteraciones mentales (alucinaciones, confusión) Debilidad muscular Hipertensión arterial - palpitaciones Convulsiones Orina rojiza HIPONATREMIA Parálisis respiratoria - coma – arritmias - muerte

DrogasIngesta OH

TabacoIngesta calórica

InfeccionesStress

Hormonas


DIAGNÓSTICO:

ALA (orina) 25-100 mg/día (20 veces) PBG (orina) 50 -200 mg/día ( 50-100 veces) PBGD ( 50% actividad ˂ en glóbulos rojos) PAI

Test Watson-Schwartz screening de PBG en orina Test de Mauzerall y Granick cuantitativo

Estudio DNA ideal para establecer portadores de gen PAI detección de mutaciones PBGD (S=95%, E=100%)

Confirman porfiria aguda

PORFIRIAS AGUDASCOPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)

COPROPORFIRIA HEREDITARIA COPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)(CPH)

COPROPORFIRINÓG. OXIDASA

6

PORFIRIAS AGUDASCOPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH) Muy rara

Autosómica dominante déficit de coproporfirinógeno oxidasa

Latente antes de pubertad, mujeres hombres˃

Síntomas iguales a PAI y plumboporfiria excepto por fotosensibilidad

ALA, PBG y uroporfirina en orina en ataques agudos normales remisión

Coproporfirina III en orina y heces 10-200 veces

Coproporfirina Protoporfirina˃

PORFIRIAS AGUDASPORFIRIA VARIEGATA (PV)

PORFIRIA VARIEGATA PORFIRIA VARIEGATA (VP)(VP)

PROTOTPORFIRINÓG. OXIDASA

7

PORFIRIAS AGUDASPORFIRIA VARIEGATA (PV)

Autosómica dominante déficit de protoporfirinógeno oxidasa (PPO)

Más común en Sudáfrica (3/1000 habitantes)

Síntomas neuropsiquiátricos y cutáneos

ALA, PBG y uroporfirina en orina en ataques agudos normales en remisión

Coproporfirina en orina

Protoporfirina Coproporfirina ˃ en heces

Porfirinas biliares mayor riesgo de litiasis por pigmentos

Test más sensible es medir porfirina en plasma

PORFIRIAS AGUDASESTUDIO BIOQUÍMICO

PORFIRIAS AGUDAS TRATAMIENTO

Carbohidratos ev mínimo 300g al día

HEME arginato ev tto de elección 3 mg/Kg/día por 4 días

Tx hepático para las formas más severas

LHRH administración nasal o sc inhiben ovulación ataques perimenstruales

Analgesia opioides

Antieméticos ej: clorpormazina

PORFIRIASNO

AGUDAS


PORFIRIA ERITROPOYÉTCA PORFIRIA ERITROPOYÉTCA CONGÉNITA (PEC)CONGÉNITA (PEC)

UROPORFIRINÓGENO III

SINTETASA

4


Muy rara (sólo 150 casos reportados en el mundo)

Autosómica recesiva déficit de uroporfirinógeno III sintetasa

Se manifiesta desde el nacimiento

Severas manifestaciones cutáneas

'Yo soy normal, la rara es la enfermedad'


Muy rara (sólo 150 casos reportados en el mundo)

Autosómica recesiva déficit de uroporfirinógeno III sintetasa

Se manifiesta desde el nacimiento

Severas manifestaciones cutáneas

Hematológico anemia hemolítica, hidrops fetal y esplenomegalia

Uroporfirina I y Coproporfirina I en orina, MO, GR, plasma y piel

Coproporfirina I en heces

ALA y PBG normales en orina


• TRATAMIENTO:

Tx médula ósea fotosensibilidad y niveles de porfirinas

Hidroxiurea síntesis de porfirinas en MO

Carbón activado facilita la excreción fecal de porfirinas


PORFIRIA CUTÁNEA TARDA PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT)(PCT)

UROPORFIRINÓGENO DECARBOXILASA

5


Porfiria más frecuente en el mundo

Autosómica dominante déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa (UROD)

Variante esporádica (adquirida) o PCT I Variante familiar (hereditaria) o PCT II Relación hasta 4:1


DrogasIngesta OHEstrógenos

HD en pacientes IRCVHC y VIH

Fe Hemocromatosis



Variante esporádica (adquirida) o PCT I Variante familiar (hereditaria) o PCT II

DrogasIngesta OHEstrógenos

HD en pacientes IRCVHC y VIH

Fe Hemocromatosis



Variante esporádica (adquirida) o PCT I Variante familiar (hereditaria) o PCT II


Síntomas cutáneos


Uroporfirina I III, 7-carboxil-porfirina y coproporfirina en ˃orina

Isocoproporfirina en heces diagnóstico de PCT Actividad de UROD en 50% en glóbulos rojos (PCT tipo II) ALA y PBG normales TRATAMIENTO: Ferritina y Fe plasmático

pueden desarrollar cirrosis y Ca hepático


PORFIRIA PORFIRIA HEPATOERITROPOYÉTICA (PHE)HEPATOERITROPOYÉTICA (PHE)

UROPORFIRINÓGENO DECARBOXILASA

5


Muy rara

Variante recesiva de PCT tipo II (hereditaria) déficit de UROD

Se manifiesta en la niñez similar a CEP

Desarrollo de severa fotosensibilidad

Anemia hemolítica y esplenomegalia variable


DIAGNÓSTICO:

Uroporfirina, 7-carboxil-porfirina y coproporfirina en orina Isocoproporfirina y coproporfirina en heces Zn-protoporfirina en eritrocitos ALA y PBG normales

TRATAMIENTO:

Porfirias No AgudasProtoporfiria eritropoyética (PPE)

PROTOPORFIRIA PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA (PPE)ERITROPOYÉTICA (PPE)FERROCHELATASA

8


Autosómica dominante déficit de ferrochelatasa

Síntomas cutáneos desde edades tempranas

Generalmente sin síntomas neurológicos


protoporfirina en eritrocitos, plasma, heces e hígado

Porfirinas en orina normales

Colestasia y daño hepático por acumulación de protoporfirina en estructuras hepatobiliares falla hepática severa

TRATAMIENTO:

β Caroteno mejora tolerancia al sol pero no niveles de porfirinas Colestiramina puede niveles de porfirinas en algunos pacientes

Síntomas cutáneos en zonas fotoexpuestas

AMPOLLAS, EROSIONES, CICATRICES

MEDICIÓN DE PORFIRINAS EN ORINA /HECES

NORMAL ELEVADO

PORFIRIA EXCLUIDA PORFIRIA

CUTÁNEA

MEDIR PORFIRINAS EN HECES PARA

DISTINGUIR PCT / PV / CPH

ATAQUES NEUROLÓGICOS AGUDOS

Con o sin síntomas cutáneos

Síntomas cutáneos en zonas fotoexpuestas

ERITEMA, EROSIONES, EDEMA

MEDIR PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA

NORMAL ELEVADO

PPEEXCLUIDA PPE SE

CONFIRMA

MEDICIÓN DE PORFIRINAS EN ORINA, ALA Y PBG

NORMAL

PORFIRIA AGUDA EXCLUIDA

MEDIR PORFIRINAS EN HECES PARA EXCLUIR PV / CPH

EN REMISIÓN

ELEVADO

MEDIR PORFIRINAS EN HECES PARA

DIFERENCIAR PAI / PV / CPH

EN RESUMEN…

CONCLUSIONES

Patología infrecuente, con potencial de alta morbimortalidad principalmente por porfirias agudas con síntomas neuropsiquiátricos

Requiere alto nivel de sospecha

Crisis se pueden prevenir importancia de estudio genético de familiares

Enfrentamiento orientado a manejo y diagnóstico inicial, que permita manejar las crisis tempranamente para mejorar pronóstico

Referencias

“Phorphyria Disease Management” American Porphyria Foundation

“The porphyrias: clinical presentation, diagnosis and treatment” Eur J Dermatol 2006;16(3):230-40.

“Regular review: diagnosis and management of porphyria” BMJ 2000;320;1647-1651.

“Modern diagnosis and management of the porphyrias” British Journal of Haematology 2006; 135: 281-292.

“Porphyrias” Lancet 2005,;365:241-52.

“Recommendations for the diagnosis for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias” Ann Intern Med 2005;142:439-450.

www.porphyria-europe.org

AminoglutethimideBarbituratesCarbamazepineChloramphenicolClemastineClonidineCo-trimoxazoleDanazolDapsoneDihydralazineDimenhydrinateDipyroneErgot derivativesErythromycinEtamsylateEthosuximideEtomidateGriseofulvinKetoconazole systemic

MeprobamateMesuximideMethyldopaMethysergideMetoclopramidaNalidixic acidOrphenadrineOxcarbazepineOxtriphylPhenylbutazonePhenytoinPrimidoneProgestogensmore about oral contraception and HRTPyrazinamidePyrazoloneSulphonamidesTolbutamide

ANEXO 1: DROGAS NO SEGURAS

http://www.porphyria-europe.com/EN/02-Drugs/guidelines/hormonal_contraception.asp

Analgésicos narcóticos (morfina, meperidina, codeina etc…)

Aspirina

Acetaminofeno

Fenotiazinas (ej: clorpromazina)

Penicilina y sus derivados

Hidrato de cloral

Estreptomicina

Glucocorticoides

Bromides

Insulina

Atropina

Cimetidina

Inhibidores de la recaptura de serotonina

Anexo 2: drogas SEGURAS

GRACIAS…

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