Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KOP SURAT UNIT KERJA
Nomor : ………….….1) ………………..2)Lampiran : ……………..3)Perihal : Usul Penilaian PAK
dan atau Kenaikan Pangkat / Jabatan Fungsional Dosen a.n. Sdr. …………………..4)
Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengahdi –Semarang
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/ Akademi ………………. (5)Nama : ………………………….6)NIP : ………………………….7)NIDN : ………………………….8)No. Serdik : ………………………….9)Status (PNS/TetapYayasan : …………………………10)Tempat/Tgl Lahir : …………………………11)Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………12)Jabatan/Kum/TMT : …………………………13)Inpassing/TMT : …………………………14)Unit Kerja : …………………………15)Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : …………………………16)MenjadiJabatan : …………………………17)Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : …………………………18)Pangkat/Gol.Ruang : …………………………19)
Kami menyetujui kenaikan jabatan /pangkat mengingat yang bersangkutan :
1. Telah cukup memiliki masa jabatan fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada
Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi ……………20).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor) ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 1)
2. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2);
3. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitian (lampiran 3);
4. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lampiran 4);
5. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5); 6. Resume usulan Penetapan Angka Kredit yang sudah ditandatangani oleh
Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6); 7. Print out NIDN;
8. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi (untuk yang pertama kali usul jabatan fungsional dosen);
9. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);
10. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);
11. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);12. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);13. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul
pangkat/jabatan fungsional dosen);14. Fotocopy keputusan Penetapan Angka Kredit terakhir;
15. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir; 16. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap
yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik);17. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013
dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen);
18. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir (untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional dosen);
19. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran 7);
20. Asli daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 7a);
21. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8);
22. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah bermeterai, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9);
23. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url;
24. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah: Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a);
25. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b);
26. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c);
27. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d);
28. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review, semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan fungsional dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan);
29. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos);
30. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);
31. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar);
32. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri;33. Fotocopy surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan
perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
34. Fotocopy surat ijin / tugas belajar dari Pimpinan Perguruan Tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat berwenang;
35. Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli;
36. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan fungsional dosen (lampiran 11).
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.
Rektor/Ketua/Direktur……21)
Tanda tangan……………..…..21)
Nama lengkap…………………21)NIP/NIDN
SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
INSTANSI : …………………..Bulan …………….. s/ d bulan ………………
NO1.2.3.4.5.6.
7.8.9.10.
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 8I
A12 Magister (S2) 150 150
BPendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
150 150
IIA
0 0
Tempat dan Tanggal Lahir Rembang, 21 Oktober 1986 J enis Kelamin Perempuan
7
KETERANGAN PERORANGAN Nama Ariyanti, S.ST., M.Kes. N I P / NIDN / No. Serdik - / 0618218121/ - Nomor Seri Kartu Pegawai -
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJ ABATAN AKADEMIK DOSEN
MASA PENILAIAN :
S-2 Magister Kedokteran Keluarga, Univ Diponegoro Semarang, 19 Februari 2012
J abatan Akademik Dosen/ TMT Tenaga Pengajar / 1 Februari 2009 Masa kerja golongan lama -
NO
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S-1 Kebidanan, Universitas Diponegoro Semarang, 2 Agustus 2008
2PENDIDIKAN
Pendidikan formalDoktor (S3)
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
SUB J UMLAH UNSUR PENDIDIKAN
Masa kerja golongan baru - Unit Kerja / Program Studi STIKES Rembang/ D3 Kebidanan
BARULAMAJ UMLAHBARULAMA
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
PELAKSANAAN PENDIDIKANMelaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/ kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktek lapangan
Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/ Studio/ Kebun pada Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/ Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester
Lampiran 1
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 7 8B
C
6 6
D
1a.b.c.d.
2a.b.c.d.
E12
F
G
H12
I
J12
3
4
56
70 0
8
K
12
L
1
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA
BARU
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
Pembimbing utama DisertasiThesisSkripsi
Membimbing seminarMembimbing mahasiswa seminar
Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
2
Bertugas sebagai penguji pada ujian akhirKetua pengujiAnggota penguji
Membina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan
Mengembangkan program kuliah
Laporan akhirPembimbing pendamping/ pembantu
DisertasiThesisSkripsiLaporan akhir
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggiRektorPembantu rektor/ dekan/ direktur program pasca sarjana
Ketua sekolah tinggi/ pembantu dekan/ asisten direktur program pasca sarjana/ direktur politeknikPembantu ketua sekolah tinggi/ pembantu direktur politeknik Direktur akademi
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliahMengembangkan bahan pengajaran
Buku ajarDiktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial
Menyampaikan orasi ilmiahMelakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun
Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen
Detasering
Pembantu direktur akademi/ ketua jurusan/ bagian pada Universitas/ institut/ sekolah tinggiKetua jurusan pada politeknik/ akademi/ sekretaris jurusan/ bagian pada universitas/ institut/ sekolah tinggi
Sekretaris jurusan pada politeknik/ akademik dan kepala laboratorium universitas/ institut/ sekolah tinggi/ politeknik/ akademi
Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
Pembimbing pencangkokanReguler
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
J UMLAHTIM PAK TIM
VALIDASI1 3 4 5 6 8
2M
1.2.3.4.5.6. 1 17.
15 7III
A1
a.1)2)
b1)2)3) 7,5 7,5
c.1)
a) Internasionalb) Nasional 4,8 4,8
2)a) Internasionalb) Nasional
d2
B
C
D12
E
123
12,3 12,3IV
A
B
C
1
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA
BARU
2 7Pencangkokan
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi
Lamanya lebih dari 960 jamLamanya 641-960 jam
PELAKSANAAN PENELITIANMenghasilkan karya ilmiah
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikanDalam bentuk:
MonografBuku referensi
Lamanya 481-640 jamLamanya 161-480 jamLamanya 81-160 jamLamanya 31-80 jamLamanya 10-30 jamSUB J UMLAH PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Poster tingkat:
Dalam koran/ majalah populer/ umumHasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
Menerjemahkan / menyadur buku ilmiahDiterbitkan dan diedarkan secara nasional.
Mengedit/ menyunting karya ilmiah
J urnal ilmiah:InternasionalNasional terakreditasiTidak terakreditasi
SeminarDisajikan tingkat:
Tingkat nasionalTingkat lokal
SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENELITIANPELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Menduduki jabatan pimpinanMenduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/ pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
InternasionalNasional
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/ seni pertunjukan/ karya sastra
Tingkat internasional
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
Memberi latihan/ penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat
Terjadwal/ terprogram
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 8a.
1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal
b
1) Tingkat internasional2) Tingkat nasional3) Tingkat lokal
2 2 2D
123
E
2 2
179,3 179,3V
A
12
B
1a.b.
2a.b.
C1
abc
2abc
D
E
12
F1
a.b.
2a.b. Anggota 1 1
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANLAMA BARU J UMLAH LAMA
BARU
2 7
InsidentalMemberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan
Berdasarkan bidang keahlianBerdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggiBerdasarkan fungsi/ jabatan
Membuat/ menulis karya pengabdian
Dalam satu semester atau lebih
Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
PengurusAnggota atas permintaan
Sebagai anggotaMenjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah
Panitia pusatKetua/ Wakil KetuaAnggota
Panitia daerah
Membuat/ menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan
SUB J UMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
J UMLAH UNSUR UTAMA PENUNJ ANG TUGAS DOSEN
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/ Badan pada perguruan tinggi
Sebagai ketua/ wakil ketua merangkap anggota
Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga
Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
Sebagai ketua delegasiSebagai anggota delegasi
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiahTingkat internasional/ nasional/ regional sebagai :
KetuaAnggota
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :Ketua
AnggotaTingkat nasional
PengurusAnggota atas permintaanAnggota
Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah
Ketua/ Wakil KetuaAnggota
Menjadi anggota organisasi profesiTingkat internasional
J UMLAH
TIM PAK TIM VALIDASI
1 3 4 5 6 8G
1abc
2a.bc
H
123
I1 Tingkat internasional2 Tingkat nasional3 Tingkat daerah/ lokal
J
1 1
180,3 180,3
VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :1.
2.3.
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
VII Catatan Pejabat Pengusul :
1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya Semarang,
Ketua Panitia Penilai Angka Kredit J abatan Fungsional DosenPerguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VI
NIP. 196112011986011001
NOUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU J UMLAH LAMABARU
2 7Mendapat penghargaan/ tanda jasa
Penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat …………….., …………………..
Pimpinan PT
………………………..NIP/ NIDN. …………….
DYP Sugiharto
Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
J UMLAH UNSUR PENUNJ ANG
J UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJ ANG
Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
Tingkat provinsiMenulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Buku SLTA atau setingkatBuku SLTP atau setingkatBuku SD atau setingkat
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/ humaniora
30 (tiga puluh) tahun20 (dua puluh) tahun10 (sepuluh) tahun
Memperoleh penghargaan lainnyaTingkat internasionalTingkat nasional
UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
VIII Catatan Anggota Tim Penilai :
1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya
IX Catatan Ketua Tim Penilai :
1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya
NIP / NIDN.
X Catatan Tim Validasi Angka Kredit :
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
NIP / NIDN.
Tim Validasi Angka Kredit Dosen
Kopertis Wilayah VI
……………..., ………………
NIDN. …………………
……………..., ………………
NIDN. …………….
Tim Penilai Angka KreditKopertis Wilayah VI
Tim penilai PTS/ reviewer 2
Tim penilai PTS/ reviewer 1
SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Menyatakan bahwa :1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../...............................................................
……………………............................................................................................Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :
Tim PAK Tim Validasi
1 3 4 5 6 8
I1. 19-Feb-12 Ijazah 1 150 150 1.A.b.(1)
150II.
1. 10 SKS pertama
10 0,5 5 II. A.(1) SK Ketua2. 2 sks
berikutnya2 0,25 0,5 II. A.(2) SK
KetuaSub Jumlah =
10 SKS pertama2 sks
Sub Jumlah =
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.………………...………..,…………...……Kaprodi,
………………………………….NIP/NIDN. ……. /………..
TanggalUraian KegiatanNOKeterangan/
bukti fisik
Jumlah Angka KreditKopertis
PTSAngka Kredit
Jumlah Vol Kegiatan
Satuan Hasil
7
Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh gelar / sebutan / ijazah
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester
Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan
2
Jumlah
Promosi Kesehatan, 3 sks x 2 kelas = 6
S2 Magister Kedokteran Keluarga
Smt Gasal 2013-2014
Jumlah
Ginekologi, 3 sks x 2 kelas = 6
Lampiran 2
SALINANLAMPIRAN V PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Menyatakan bahwa :1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :
No UraianKegiatan Tanggal Satuan
Hasil
JumlahVolume
Kegiatan
AngkaKredit
JumlahAngka Kredit
Keterangan/bukti fisikPTS
KopertisTim PAK
Tim Validasi
1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………..,………………………….. Kaprodi,
………….……………………..………..NIP/NIDN.
Lampiran 3
SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Menyatakan bahwa :1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :
No UraianKegiatan Tanggal Satuan
Hasil
JumlahVolume
Kegiatan
AngkaKredit
JumlahAngka Kredit
Keterangan/bukti fisikPTS
KopertisTim PAK
Tim Validasi
1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………..,……………………….. Kaprodi,
………….……………………………..NIP/NIDN.
Lampiran 4
SALINANLAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Nama : ……………….................................................................................................2. NIP / NIDN / No. Serdik
: :: ………………............../.................................../..............................................
3. Pangkat/golongan ruang : ……………….................................................................................................4. Jabatan fungsional : ……………….................................................................................................5. Unit Kerja / Progdi : …………………….........................../................................................................
Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :
No UraianKegiatan Tanggal Satuan
Hasil
JumlahVolume
Kegiatan
AngkaKredit
JumlahAngka Kredit
Keterangan/bukti fisikPTS
KopertisTim PAK
Tim Validasi
1 2 3 4 5 6 7 81.2.3.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………..,………………………..
Kaprodi,
………….……………………………..NIP/NIDN.
Lampiran 5
NIDN/ NIP :
Perguruan Tinggi :
Nama :
Status Dosen :
NIP/ KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pangkat dan Golongan :
TMT Pangkat :
Angka Kredit Saat Ini :
Jabatan Dosen :
TMT Jabatan :
Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :
Jurusan/ Program Studi :
Mata Kuliah yang Dibina :
Jenis Usulan :
Diusulkan Menjadi :
Angka Kredit yang Diusulkan :
Kategori Dosen :
Nomor Surat :
Tanggal Surat :
L B L B L B L B L B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Usulan
Kelebihan
Jumlah
…………………, ………….………………. Rektor/ Ketua/ Direktur
(…………………………………………………..)NIP/ NIDN : …………………………………
Sub UnsurBIDANG BUTIR YANG DINILAI
A B C D JUMLAH
Lampiran 6
BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENATNOMOR : ...................................................... 1)
Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3) yang dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :
N a m a : .............................................................5)NIP/NIDN : .............................................................6)Pangkat, golongan ruang, TMT : .............................................................7)Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, ........... 8)Unit kerja : Fakultas/jurusan ............. pada …….…..9)
untuk kenaikan jabatan fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu …………………………., Mata Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)
Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KK
SEKRETARIS SENAT...........14
.........................................15)
........................................15)N
NIP/NIDN.....................15)
........................, ................................. 13)K
KETUA SENAT ...............................14)
.........................................16)
........................................16)N
NIP/NIDN.....................16)
Lampiran 7
PETUNJUK PENGISIANBERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT
Nomor
Urut
NomorKode Uraian
1 2 3
1 1)Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat(Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional).
2 2) Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat
3 3) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia
4 4) Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat
5 5) Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat
6 6) Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan(Bagi dosen yayasan tulis NIDN)
7 7)Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)
8 8) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT
9 9) Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember
10 10) Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar
11 11)
Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan
12 12) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)
13 13) Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya
14 14) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia
15 15)
Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiBubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas
16 16)
Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan TinggiTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
KOP SURAT UNIT KERJA
DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT
Hari/tanggal : ..................................1)Jam : ..................................2)Tempat : ..................................3)Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen dari ............ (....kum) ke.............
(.....kum).....4) an. ...................5)
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
....6) .........7) .......8) .......9)
KK
SEKRETARIS SENAT...............10)
.........................................11)
........................................12)N
NIP/NIDN.....................13)
KK
KETUA SENAT..................10)
.........................................14)
........................................15)N
NIP/NIDN.....................16)
Lampiran 8
Lampiran 7a
LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN
HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur .......................1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan fungsional/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama :
Nama : ................................................................3)NIP : ................................................................4)NIDN : ................................................................5)Pangkat, golongan ruang, TMT : ................................................................6)Jabatan, TMT : .......................(….. Kum) tmt, .................7)Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ................................................................8)Jurusan/Program Studi : ................................................................9)Unit Kerja : Fakultas/Jurusan pada ..........................10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma fungsional, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi : ....11)Rektor/Ketua/Direktur………..….…….……………..…..12)
tanda tangan ..................................................12)
(............................................)..............................12)
NIP/NIDN............................................................12)
PETUNJUK PENGISIANLEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Nomor
Urut
NomorKode Uraian
1 2 3
1 1) Tulislah nama lengkap Perguruan Tinggi. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember.
2 2) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)
3 3) Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
4 4) Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
5 5) Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
6 6)Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)
7 7) Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT
8 8) Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan
9 9) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar
10 10) Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember
11 11)Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah
12 12)
Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri JemberBubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiahTulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah
Bubuhkan stempel dinas unit kerja
Lampiran 9
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ......................................................................1)NIP : ......................................................................2)NIDN : ......................................................................3)Tempat, tanggal lahir : ......................................................................4)Pangkat, golongan ruang, TMT : ......................................................................5)Jabatan, TMT : ...........................(….. Kum) tmt, ...................6)Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ......................................................................7)Jurusan/Program Studi : ......................................................................8)Unit Kerja : Fakultas/ Jurusan ................ pada...............9)
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :
No. Karya Ilmiah .....10) Judul .........11)Identitas Karya
Ilmiah ....12)12345
1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................13);
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., ....................................14)Yang membuat pernyataan,
Meterai ........ 15) tanda tangan ..............15)
..........................................................15)
NIP/NIDN..........................................15)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH
NomorUrut
NomorKode Uraian
1 2 3
1 1) Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan
2 2) Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk)
3 3) Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk dan Yayasan)
4 4) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang membuat pernyataan
5 5)Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT (Bagi Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)
6 6) Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT
7 7)Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
8 8) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar
9 9) Tulislah Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember
10 10) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan
11 11) Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan
12 12)Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)Edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit dan alamat url.
13 13) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. (Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)
14 14)Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan
15 15)
Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan
Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani
Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN dosen yang membuat pernyataan
Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja
Lampiran 10 a
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)
Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)b. Nomor/Volume : ....................................3)c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)(beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)Interna
sional Nasional Terakreditasi
Nasional Tidak
Terakreditasi
REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)
....................................................10) ..........................................................9)NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)
Lampiran 10b
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU
Judul Buku : .....................................................1)
Penulis Buku : .....................................................2)
Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)b. Edisi : ....................................3)c. Tahun terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograftepat)
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Buku ...... 6)Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)Referensi Monograf
REVIEWERPTS
KOPERTIS
TIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)Total = (100%)
....................., ......................................8)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)
....................................................10) ..........................................................9)NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)
Lampiran 10c
LEMBARHASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : PROSIDING
Judul Makalah : .....................................................1)
Penulis Makalah : .....................................................2)
Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)b. ISBN : ....................................3)c. Tahun Terbit : ....................................3)d. Penerbit : ....................................3)e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4)(beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Nilai Akhir Yang Diperoleh
...... 7)Internasional
Nasional REVIEWER PTS
KOPERTIS
TIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)
....................................................10) ..........................................................9)NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)
Lampiran 10d
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN
Judul Penelitian : .....................................................1)
Penulis Penelitian : .....................................................2)
Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai ……..3)
Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan
Nilai maksimal Laporan Penelitian
………4)
Nilai akhir yang diperoleh …………..5)
REVIEWER PTS
KOPERTISTIM PAK
TIM VALIDASI
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)
d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%)
Total = (100%)
....................., .................................6)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan ........................... 8) Tanda tangan ...... … ....................7)
.................................................. 8) .........................................................7)NIP/NIDN.................................. 8) NIP/NIDN......................................... 7)
Unit kerja : ............................... 8) Unit kerja : .......................................7)
: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*
AA - L LK - GB
1 3 4 5 6 7
1 Rkp 1 Rkp 12
Rkp 2 Rkp 2
3 Rkp2 Rkp 24 Rkp2 Rkp 25 Rkp2 Rkp 26 Rkp2 Rkp 27
Rkp 2 Rkp 2
8 Rkp2 Rkp 29
Rkp2 Rkp 2
10Rkp2 Rkp 2
11 Rkp2 (1 lbr bermaterai)
Rkp2 (2 lbr bermaterai)
12Rkp2 Rkp 2
13Rkp2 Rkp 2
14Rkp2 Rkp 2
15Rkp2 Rkp 2
16Rkp2 Rkp 2
17Rkp2 Rkp 2
18
Rkp2 Rkp 2
19Rkp2 Rkp 2
20 Rkp2 Rkp 2
21 Rkp2 Rkp 2
22Rkp2 Rkp 2
23 Rkp2 (1 lbr bermaterai)
Rkp 2 (2 lbr bermaterai)
24Rkp2 Rkp 2
25Rkp2 Rkp 2
26
Rkp2 Rkp 2
Usul Ke
TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
NamaNIPNIDNPTSFak/Jur/ProgdiStatus (PNS/TetapYayasanJabatan/TMTPangkat/Gol.Ruang/TMT
Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK
ADAKET
Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi
Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas (lampiran 6).
Fotocopy surat keputusan sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi.
Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).
2
KELENGKAPAN BERKAS
Print out NIDN.
Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 8).
Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 9).
Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).
Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.
Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014 dan seterusnya) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen).
Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).
Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / jabatan fungsional dosen).Fotocopy keputusan PAK terakhir.
Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir.
Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 1).Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 2).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 3).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 4).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 5).
Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10a).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10b).
Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).
Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library yang menampilkan alamat url.
Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 7).
Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 7a).
Lampiran 11
AA - L LK - GB
1 3 4 5 6 727
Rkp2 Rkp 2
28
Rkp2 Rkp 2
29
Rkp2 Rkp 2
30 Rkp2 Rkp 231
Rkp2 Rkp 2
32Rkp2 Rkp 2
33 Rkp2 Rkp 2
34Rkp2 Rkp 2
35Rkp2 Rkp 2
36Rkp1 Rkp 2
37 Rkp2 Rkp 2
38Rkp2 (biru) Rkp 2 (2 hijau)
Kuning (sesuai
kebutuhan)
Kuning (sesuai kebutuhan)
Ket. - * diisi oleh PTSSemarang, …………………………..
Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,
(…………………………………………..) (…………………………………………..)
Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).
Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).
Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review , semua karya ilmiah yang masuk dalam bidang penelitian (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan).
a. Amplop plastik untuk dokumen
b. Amplop plastik untuk bukti fisik
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10c).
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 10d).
Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.
Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 11)
Fotocopy Surat ijin/tugas belajar pimpinan perguruan tinggi dan pengaktifan kembali dari Kopertis Wilayah VI bagi dosen yayasan lolos serdos, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri.
Fotocopy Surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
KET
2
KELENGKAPAN BERKASJUMLAH BERKAS ADA TIDAK
ADA