KNGF Richtlijn – Beroerte (2014)Een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA) is volgens de World Health Organization gedefinieerd als ‘plotseling optredende klinische verschijnselen van een focale1 stoornis in de hersenen die langer dan 24 uur duurt of kan leiden tot de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. Indien het binnen 24 uur voorbij is, is er sprake van een transient ischemic attack (TIA). De TIA en subarachnoïdale bloeding (SAB) vallen buiten de scope van deze richtlijn.

Een CVA kan worden ingedeeld worden in twee hoofdsoorten en een derde ondersoort:

Ischemisch CVA (herseninfarct) ontstaat door een blokkade van een arterie in de hersenen. Een deel van de hersenen komt dan zonder zuurstof en voedingsstoffen en ondervindt hiervan schade en gaat minder functioneren of sterft af (ischemie). Dit kan komen door een embolie, een bloedprop die is losgeschoten en vast komt te zitten. Of door atherosclerose, hierbij zijn de vaatwanden vernauwd (aderverkalking) door een vetuitzetting, hiervan kan een stukje afbreken en dit kan de bloedstroom wederom blokkeren.

Hemorrhagisch CVA (hersenbloeding) ontstaat als er een arterie in de hersenen openbarst. Hierdoor wordt het hersenweefsel met bloed overspoeld, door de druk kan het hersenweefsel aangetast worden of afsterven.

Een derde soort is de subarachnoïdale bloeding (SAB) en ontstaat door een bloeding in de hersenen onder het arachnoidea (spinnenwebvlies). De oorzaak is meestal een aneurysma, dit is een plaatselijke verwijding of uitstulping van een arterie. Als deze verwijding toeneemt bestaat er de kans dat deze scheurt en dus een bloeding veroorzaakt.

Het tijdsbeloop na een CVA is niet lineair, maar in een kromme, waarbij in de eerste dagen tot maanden verreweg het meeste herstel plaatsvindt. Er worden vier fasen onderscheiden, zie hieronder.

Hyperacute en acute fase (0 tot 24 uur) Vroege revalidatiefase (24 uur tot 3 maanden) Late revalidatiefase (3 maanden tot 6 maanden) Revalidatie in de chronische fase (> 6 maanden)

1 de focus betreffende

De hersenen bestaan uit twee hemisferen, een linker en een rechter. De symptomen en tekenen zijn afhankelijk van de locatie van het CVA. Dit komt omdat verschillende delen van het brein verschillende functies hebben.

Symptomen en tekenenCognitiefProblemen met denkenProblemen met waarnemenProblemen met onthoudenProblemen met concentrerenProblemen met ziekte inzichtEmotioneelAngstOnzekerheidWisselende stemmingenGedrag en karakterProblemen met het nemen van initiatievenTe snel en impulsief handelenEgocentrisch en ongevoelig gedrag

Linker hemisfeer (rechter zijde aangedaan)

Rechter hemisfeer (linker zijde aangedaan)

Hemiplegie2 of hemiparese3 rechts Hemiplegie of hemiparese linksUitval gezichtsveld rechts van beide ogen

Uitval gezichtsveld links van beide ogen

Agnosie4, maar zintuigen werken wel Agnosie, zintuigen werken wel maar soms is het voorstellingsvermogen verminderd

Neglect5 (rechts) Neglect (links)Afasie6 Stoornissen in waarnemen en denkenDysartrie7 Onduidelijke spraakApraxie8 Verkeerd inschatten van de tijdMoeite met onthouden van de volgorde van gebeurtenissen

Geen of verminderd ziekte inzicht

De begrippen links en rechts worden verwisseld

Veranderd gevoel voor humor

Rekenen Vlakkere emoties, kan onverschillig overkomen

Gebrekkig zelfvertrouwen en somberheid, afgewisseld met machteloze woede

Overmoedig en riskant gedrag en ongevoeligheid voor correcties en adviezen vanwege geen of verminderd

2 Hemiplegie betekent letterlijk halfzijdige verlamming, hierbij gaat het om een volledige verlamming ook wel.3 Hemiparese betekent letterlijke halfzijdige verlamming, hierbij gaat het om een lichte vorm van verlamming.4 Agnosie is het niet meer kunnen herkennen van voorwerpen, geluiden of gezichten.5 Neglect is minder aandacht voor de door de beroerte aangedane lichaamszijde en de ruimte daar omheen6 Afasie uit zich in moeilijkheden met taal: spreken, taalbegrip, lezen en schrijven. 7 Dysartrie betekent onduidelijke spraak, doordat de spieren voor het spreken (tong, wang, lippen) zijn verlamd. Hierdoor worden de woorden vervormd en minder verstaanbaar. Dit kan ook komen doordat de ademhaling en de stem niet goed samenwerken à zachtere stem, hakkelende spraak met onverwachte pauzes.8 Apraxie is dat de bewoner weet niet meer goed weet hoe hij moet handelen.

ziekte inzichtLangzaam, onzeker en angstig gedrag doordat de bewoner zich goed bewust is van wat er speelt

Onrustig en chaotisch uitziend en geen structuur door impulsiviteit en gejaagdheid

Neiging tot terugtrekken en afname initiatief

Het diagnostisch proces start met een verwijzing door een arts en aanmelding van de patiënt, gevolgd door het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek. Uit de verwijzing, aanmelding en anamnese moeten een aantal dingen duidelijk worden:

Naam Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (BSN) Adres Medische diagnose Ontstaansdatum CVA Type CVA (herseninfarct of –bloeding) Lokalisatie CVA (links of rechts) Lokatie van opname Opname datum Opleidingsniveau Beroep Woonsituatie Vrijetijds- of dagbesteding Voorkeurshand Comorbiditeit Motorisch en cognitief pre-existent functioneren Relevante medische of psychiatrische voorgeschiedenis Medicatie Partner en kinderen Aanwezige stoornissen en beperkingen

- Parese of paralyse- Bewegingsuitslag- Coördinatie- Somatosensibiliteit

Beperkingen in activiteiten en participatie- Transfers- Loop-, arm- en handvaardigheden- ADL-vaardigheden

Sociale ondersteuning Hulpvraag Verwachting

Na de anamnese worden voorlopige conclusies getrokken en hypotheses opgesteld naar aanleiding waarvan de fysiotherapeut diagnostische verrichtingen uitvoert.

Het lichamelijk onderzoek wordt gedaan met behulp van meetinstrumenten, om zo op een objectieve manier de stoornissen in functie, beperkingen in activiteiten en participatie en bevorderende en belemmerende factoren in kaart te brengen. Voor het CVA zijn er 7 basismeetinstrumenten en 21 aanbevolen meetinstrumenten. Hiervoor dient de patiënt over voldoende begripsvermogen te beschikken en instrueerbaar te zijn.

De 7 basismeetinstrumenten zijn:

Motricity Index (MI) De Motricity Index is gericht op het evalueren van de willekeurige bewegingsactiviteit, dan wel het meten van de maximale isometrische spierkracht, aan de hand van een ordinale 6-puntschaal (0, 11, 19, 22, 26 en 33 punten). Betrouwbaarheid en validiteit bij patiënten met een CVA zijn aangetoond.

Trunk Control Test (TCT)De Trunk Control Test is gericht op vier testen, namelijk het omrollen naar zwakkere zijde, omrollen naar sterkere zijde, het opkomen vanuit rugligging en balans in zittende positie gedurende 30 seconden. Hierbij kan de revalidant 25, 12 of 0 punten krijgen afhankelijk van de uitvoering.

Berg Balance Scale (BBS)De Berg Balance Scale evalueert het evenwicht en bestaat uit 14 test-items. De items worden gescoord op een 5-punts ordinale schaal (0-4 punten). In totaal zijn 56 punten te behalen. Er kan hierbij een inschatting worden gemaakt van de valkans van patiënten met een CVA. Scores van < 45 punten gaat bij ouderen gepaard met een verhoogde kans op vallen.

Functional Ambulation Categories (FAC)Met de Functional Ambulation Categories wordt de mate van zelfstandigheid van lopen van de patiënt geëvalueerd. De categorieën worden gescoord op een ordinale 6-puntsschaal (0-5 punten), van niet of niet functioneel tot onafhankelijk onbeperkt.

Tien-meter looptest (10MLT), met comfortabele loopsnelheidDe Tien-meter looptest is gericht op het meten van de snelheid van het comfortabel lopen gemeten over een afstand van 10 meter op effen terrein. Indien nodig is het toegestaan om een loophulpmiddel te gebruiken, de patiënt moet wel zonder hulp van derden kunnen lopen. De test wordt 3 maal uitgevoerd. De gemiddelde snelheid wordt berekend en genoteerd op het scoreformulier.

Frenchay Arm Test (FAT)De Frenchay Arm Test evalueert de handvaardigheid. De test geeft een indruk van de functionele mogelijkheden van de paretische arm- en handfunctie. Het is een ordinale 2-puntsschaal (0-1) en in totaal zijn er 5 punten te behalen. De betrouwbaarheid en validiteit zijn bij patiënten met een CVA aangetoond.

Barthel Index (BI)De Barthel Index is gerichtop het vaststellen van het niveau van

onafhankelijkheid los van enige fysieke of verbale ondersteuning, hoe klein en om welke reden dan ook. De revalidant scoort op een 3-puntsschaal (0-2) op 10 dagelijkse activiteiten, van ontlasting tot transfers.

De 21 aanbevolen meetinstrumenten zijn:

Fugl-Meyer Assessment (FMA)De Fugl-Meyer Assessment is een test, waarmee de mate van synergievorming wordt geëvalueerd. De test bestaat uit 55 testitems die gescoord worden op een ordinale 3-puntsschaal (0-2 punten), met in totaal een maximale score van 114 punten.

Tien-meter looptest (10MLT), met maximale loopsnelheidZie de tien-meter looptest, maar dan met een maximale loopsnelheid.

Zes-minuten wandeltest (6MWT)De Zes minuten wandeltest wordt gebruikt om het uithoudingsvermogen van de patiënten te beoordelen. De patiënt wandelt gedurende 6 minuten zo snel mogelijk. De afgelegde afstand wordt in meters gemeten en bepaalt de uitkomst.

Trunk Impairment Scale (TIS)De Trunk Impairment Scale is een 17-items meetinstrument. In de test wordt zowel statisch als dynamisch evenwicht van het zitten geëvalueerd. Het is aanbevolen voor het meten van loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigheden.

Timed Up and Go test (TUG)De Timed up and Go test gradeert de mogelijkheid van een individu om op te staan van een stoel (met armleuningen), drie meter naar een muur te lopen, om te draaien zonder de muur te raken, terug te lopen naar de stoel en terug te keren naar een zittende houding. Het is een betrouwbare en valide maat van balans (valrisico) bij ouderen, zowel zelfstandig wonenden als patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen.

Action Research Arm Test (ARAT)De Action Research Arm Test meet 4 items van de armfunctie, namelijk grijpen, pakken, knijpen en grove motoriek.

Nine Hole Peg Test (NHPT)De Nine Hole Peg Test is een korte gestandaardiseerde test van de coördinatie van de bovenste extremiteit. De patiënt moet z.s.m. 9 pinnen in een blok zetten en vervolgens de pinnen er weer uit te halen wanneer het startcommando is gegeven. De totale tijd die het kost om de taak te voltooien wordt genoteerd. Zowel de dominante als niet dominante hand wordt twee keer getest.

Nottingham Extended ADL-index (NEADL)De Nottingham Extended ADL-index meet in hoeverre een patient ADL-activiteiten zelfstandig kan uitvoeren. Het het bestaat uit 22 vragen, deze zijn onderverdeeld in 4 subcategorieën. Deze zijn: mobiliteit, zelfverzorging thuis, zelfverzorging en sociale activiteiten.

Stroke-Specific Quality of Life Scale (SSQOL)De Stroke-Specific Quality of Life Scale meet de kwaliteit van leven van de patiënten met een CVA. Het heeft 12 items, met elk tussen de 3 en 6 vragen. Van

energie en taal tot mobiliteit en sociaal leven. Hierbij kan de patiënt voor elke vraag uit 5 scores kiezen, van absolute hulp nodig tot geen hulp nodig.

Neutrale-0-Methode (NNM)De Neutrale-0-Methode is een manier om de bewegingsuitslag van een gewricht vast te leggen. De gewrichtshoek wordt gemeten met een goniometer. De methode van meten is door Debrunner in 1971 gestandaardiseerd. Hierbij wordt 0-positie gedefinieerd vanuit de anatomische positie, dat wil zeggen: rechtop staand, hangende armen, duimen voorwaarts, voeten parallel en op heupbreedte geplaatst en de blik voorwaarts gericht.

Modified Ashworth Scale (MAS)De Modified Ashworth Scale evalueert de stijfheid (weerstand) bij het passief bewegen van zowel de elleboog als van de knie. De validiteit en betrouwbaarheid zijn in meerdere onderzoeken aangetoond volgens de KNGF richtlijn Beroerte (2004). Er wordt zowel van de bovenste als onderste extremiteit flexie en extensie onderzocht, waarbij er van 0 tot 4 gescoord kan worden (0, 1, 1+, 2, 3 en 4).

Erasmus MC modificatie van het (revised) ‘Nottingham Sensory Assessment’ (EmNSA)De Erasmus MC modificatie van het (revised) ‘Nottingham Sensory Assessment’ is een meetinstrument om bij patiënten met intracraniële aandoeningen de tastzin, de scherp-dof discriminatie en de propriocepsis te testen. Op elk onderdeel kan er tussen de 0 en 2 worden gescoord.

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)De National Institutes of Health Stroke Scale is een meetinstrument om de beperkingen van een beroerte te objectiveren. Het bestaat uit 11 items, waarvan elke kan scoren tussen de 0 – 4.

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)De Numeric Pain Rating Scale meet de minste, ergste pijn en op het moment zelf van de afgelopen 24 uur. Hierbij wordt een 11-puntsschaal voor gebruikt, van 0 – 10. Hierbij is 0 geen pijn en 10 de ergste pijn voorstelbaar.

Falls-Efficacy Scale (FES)De (Gemodificeerde) Falls-Efficacy Scale meet hoe bezorgd de patiënt is dat deze kan vallen in verschillende dagelijkse situaties. Dit wordt gedaan d.m.v. 10 items, waarop de patiënt tussen de 0 - 3 kan scoren. Hierbij is 0 niet bezorgd en 3 erg bezorgd.

Fatigue Severity Scale (FSS)De Fatigue Severity Scale meet de ernst van de moeheid, d.m.v. 9 items waarop een score tussen 1 – 7 kan worden gehaald. Hierbij is 1 helemaal mee oneens en 7 helemaal mee eens.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)De Hospital Anxiety and Depression Scale dient als hulpmiddel om te weten te komen hoe de patiënt zicht voelt gedurende de afgelopen week. De patiënt moet op 14 items aangeven hoe vaak dit voor hem of haar voorkomt. Hierbij kan de

patiënt uit 4 antwoorden kiezen, vaak, soms, niet vaak of zelden.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)De Montreal Cognitive Assessment is om de cognitieve vaardigheden van de patiënt te testen. Hierbij gaat het om 7 items, namelijk visuopatieel, benoemen, geheugen, aandacht, taal, abstractie en oriëntatie. Hiervoor moet de patiënt het meetinstrument invullen en kan hierbij punten verdienen, maximaal 30 punten.

0-Letter Cancellation Test (0-LCT)

Caregiver Strain Index (CSI)De Caregiver Strain Index meet de overbelasting door de mantelzorg. Het zijn 13 items, die met ja en nee beantwoord kunnen worden. Van verstoorde nachtrust tot het leven onder financiële druk.

Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)De Cumulative Illness Rating Scale is een valide en betrouwbare methode om comorbiditeit te registreren. Het is een vragenlijst bestaande uit 13 items, gericht op de verschillende lichaamssystemen zoals cardiovasculair-respiratior systeem.

De meetmomenten beperken zich niet alleen tot het diagnostisch proces, maar strekken zich uit tot in het therapeutisch proces.In de acute, vroege en late revalidatiefase (eerste zes maanden) worden de basismeetinstrumenten afgenomen tijdens:

1. Het diagnostisch proces2. Aan het eind van de eerste week3. Na drie maanden4. Voor interdisciplinair overleg, momenten van behandeldoelen behalen en

op inzicht van de therapeut5. Na zes maanden6. Beëindiging behandelperiode

In de chronische fase (na zes maanden) worden de basis- en aanbevolen meetinstrumenten afgenomen afhankelijk van veranderingen tijdens de behandeling, bijvoorbeeld gerelateerd aan gestelde behandeldoelen. Het uitgangspunt is dat functionele veranderingen in de chronische fase reden kunnen zijn om de behandeling te continueren, aan te passen, te hervatten of te staken.

Voorafgaand aan het therapeutisch proces dient de patiënt systematisch in kaart te worden gebracht in termen van functies, activiteiten en participatie. Het therapeutisch proces of behandeling bestaat uit vijf hoofdfasen, namelijk;

1. Prognosticeren van het functionerenPrognostiek heeft betrekking op het voorspellen van het toekomstig functioneren van patiënten met een CVA, gebaseerd op een combinatie van klinische factoren (prognostische determinanten) en dienen om patiënten en hun naasten te informeren en ter ondersteuning van klinische besluitvorming.In het kader van prognostiek zijn er 2 fasen te onderscheiden, gebaseerd op het beloop van een CVA met eronder de determinanten voor een goed of slecht herstel per vaardigheid:

De acute, vroege revalidatie en late revalidatie fase (eerste 6 maanden) wordt over het algemeen gekenmerkt door functioneel herstel, waarbij initiële stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten verminderen of zelfs volledig verdwijnen.Prognostische determinanten voor functioneel herstel in de eerste 6 maanden zijn:

Loopvaardigheid → 70 – 80% kan na verloop van tijd zelfstandig lopen - Zitbalans (TCT) - Motorische functie been (MI en FMA – onderste extremiteit) - Initiële ADL (BI) - Leeftijd - Homonieme hemianopsie (NIHSS – gezichtsvelden) - Incontinentie voor urine (BI – blaas) - Premorbide loopvaardigheid (FAC) - Premorbide ADL (BI)

Arm- en handvaardigheid → 40% enig herstel - Motorische functie arm (FMA – vingerextensie en MI schouderabductie) - Initiële arm- en handvaardigheid (FAT en ARAT) - Neurofysiologische maten (MEP en SEP)

Basale ADL- vaardigheden → 25 – 74% ondersteuning nodig - ADL eind eerste week (BI) - Initiële neurologische status, o.a. motorische functie arm (NIHSS en MI) - Leeftijd - Initiële loopvaardigheid (FAC) - Premorbide ADL (BI) - Premorbide participatie (mRS)

- Recidief CVA

De chronische fase (na 6 maanden) wordt gekenmerkt door stabiliteit van het functioneren. De nadruk ligt op het identificeren van patiënten die een grote kans hebben op verder functioneel herstel.

Loopvaardigheid (10MLT) → 20 – 30% verbetert - Leeftijd - Hoger gelegen corticale functiestoornissen - Depressie - Moeheid - Fysieke inactiviteit

Arm- en handvaardigheid (ARAT) → 10 – 15% verbetert - Inactiviteit

Basale ADL-vaardigheden (BI) → 10 – 15% verbetert - Leeftijd - Hoger gelegen corticale functiestoornissen - Depressie - Vermoeidheid - Visuele stoornissen - Fysieke inactiviteit

2. PremobilisatiefaseDe premobilisatiefase wordt gedefinieerd als ‘de fase waarin het medisch beleid erop gericht is de patiënt in bed te houden’. Het is van belang deze fase zo kort mogelijk te houden. Het streven is om iedere patiënt binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA te mobiliseren, behalve bij een verminderd bewustzijn of sommige complicaties:

Intracerebrale bloeding (wegens risico op toename bloeding door bloeddrukverhoging)

Subarachnoïdale bloeding wegens het risico op recidieven

Het doel van premobilisatie is om secundaire complicaties te voorkomen. Bij secundaire complicaties wordt o.a. gerekend:

Koorts Luchtweg- en urineweginfecties Decubitus Pijn Diepe veneuze trombose (DVT) Cardiale complicaties in de vorm van aritmieën en

myocardinfarceringen

Gastro-intestinale complicaties Depressie

De functie van de fysiotherapeut in deze fase is adviserend, controlerend en waar nodig behandelend. Belangrijke informatie wordt doorgespeeld naar de rest van het interdisciplinaire team.

Adviseren van een optimale (comfortabele) lighouding Adviseren van een adequaat wisselliggingsschema

- Optimale positionering van de paretische schouder- Gewenste drainage houding

Monitoren van functiestoornissen- Parese- Somatosensoriek- Weerstand tegen passief bewegen- Bewegingsuitslag

Onderhouden en verzorgen van een optimale pulmonale ventilatie en sputumlozing

3. MobilisatiefaseDe mobilisatiefase heeft als doel de patiënt zo zelfstandig mogelijk krijgen in het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, zowel binnenshuis als buiten.Deze fase bestaat uit verschillende onderdelen. Voor elk onderdeel zijn er strategieën met verschillend niveau van evidentie. Ik heb het ingedeeld in aangeraden, eventueel aangeraden of niet aangeraden. Hieronder komt het aangeraden onderdeel aan bod. De andere twee staan in de eerste bijlage i.v.m. het compact houden van de samenvatting.

Interventies voor loopvaardigheid Vroegtijdige mobilisatie uit bed

Binnen 24 uur uit bed komen en actief zijnAangeraden (Niveau 1)

Oefenen evenwicht in zit Handhaven balans tijdens zittenAangeraden (Niveau 1)

Oefenen opstaan en zitten Verplaatsen lichaamszwaartepunt tijdens het opstaan en gaan zitten met behoud van evenwichtAangeraden (Niveau 1)

Oefenen houdingscontrole met visuele feedback Handhaven balans tijdens stand of activiteitAangeraden (Niveau 1)

Oefenen van het gewicht bij activiteiten Handhaven balans tijdens verschillende activiteitenAangeraden (Niveau 1)

Loopbandtraining met gewichtsondersteuning Looptraining op de loopband met gedeeltelijke ondersteuning van een harnasAangeraden (Niveau 1)

Looptraining met vaste ondergrond Looptraining en oefeningen op een vaste ondergrondAangeraden (Niveau 1)

Looptraining in openbare ruimte Looptraining in de dagelijkse omgeving van de patiënt met aandacht voor bepaalde situaties, bv. overstekenAangeraden (Niveau 1)

Circuit class training gericht op lopen Lopen en mobiliteit gerelateerde activiteiten uitvoeren aan werkstations gesuperviseerd en met lotgenotenAangeraden (Niveau 1)

Oefenen van lopen met mantelzorger Loopoefeningen met mantelzorger buiten de intensieve looptrainingAangeraden (Niveau 1)

Spierkrachttraining van het paretische been Progressieve actieve weerstandsoefeningen voor de spierkracht van het paretische been Aangeraden (Niveau 1)

Training van het aerobe uithoudingsvermogen Grote spiergroepen worden gebruikt bij lopen, fietsen of een stepapparaatAangeraden (Niveau 1)

Training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining Trainen middels fitnessapparaten en minimaal 3x per week gedurende 20 – 60 minutenAangeraden (Niveau 1)

Systematische feedback op loopsnelheidPatiënt informeren over geleverde loopprestatie op basis van de maximale loopsnelheid gemeten met de 10MLTAangeraden (Niveau 2)

Interventies voor de arm- en handvaardigheid Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie

van subluxatie en of hemiplegische schouderpijnTechnieken en hulpmiddelen zoals een sling, armorthese of strappingtechnieken tegen subluxatie en schouderpijnAangeraden (Niveau 1)

Training van de paretische arm en hand in virtual reality Handelingen uitvoeren in een virtuele omgevingAangeraden (Niveau 1)

Spierkrachttraining van de paretische arm en hand Trainen van grote spiergroepen d.m.v. krachttrainingAangeraden (Niveau 1)

Interventies voor ADL-vaardigheden Vaardigheden van het algemeen dagelijks leven (ADL)

Vaardigheden van het algemeen dagelijkse leven zijn onder te verdelen in ADL-vaardigheden, zoals zelfzorg, eten en drinken, continentie, transfers en binnenhuis verplaatsen, en bijzondere ADL-vaardigheden, zoals het organiseren en uitvoeren van huishoudelijke taken en hobby’s. Aangeraden (Niveau 1)

Training bij dyspraxie9 ter verbetering van ADL-zelfstandigheidPatiënten met dyspraxie of apraxie hebben moeite met het uitvoeren van doelgerichte activiteiten. Trainingen waar aan gedacht kan worden zijn strategietraining (structurele en zinvolle taken) en gebarentraining (gebruik van voorwerpen, symbolische gebaren en lichaamshouding). Dit wordt in combinatie met de ergotherapeut gedaan.Aangeraden (Niveau 2)

Interventies gericht op het leren en hervatten van vrijetijds- dagbesteding in de thuissituatieOnder vrijetijds- of dagbesteding worden activiteiten verstaan die thuis of in de buurt uitgevoerd worden, zoasl tuinieren of schilderen. Dit omdat patiënten zich vaak vervelen en kan leiden tot spanningen in het gezin. Dit wordt in combinatie met de ergotherapeut gedaan.Eventueel aangeraden (Niveau 1 - 2)

4. Cognitieve revalidatieEen gangbare definitie voor de cognitieve revalidatie is elke interventiestrategie of –techniek die patiënten en hun families in staat stelt om te leven met, het hanteren van, verminderen of het langzaam accepteren van de cognitieve10 tekorten veroorzaakt door het CVA.De revalidatie kan gericht zijn op verschillende cognitieve functies:

Aandacht Concentratie Perceptie

9 Dyspraxie is een ontwikkelingsstoornis die leidt tot problemen bij het coördineren van motorische handelingen10 Cognitie betekent dat iets te maken heeft met voorstellingen in je geest en met de verwerking van informatie in je hersenen

Geheugen Begrip Communicatie Redeneren Probleemoplossend vermogen Beoordelingsvermogen Initiëren Plannen Zelfmonitoring Bewustzijn

De cognitieve training is het deel van de cognitieve revalidatie dat zich richt op het verminderen van en het leren omgaan met de cognitieve beperkingen en niet zozeer het opheffen van de stoornis zelf. Dit wordt gedaan in de vorm van vaardigheidstraining, maar vooral via compensatiestrategieën.

Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen Aandachtstraining

Aandachtstraining is training gericht op de verschillende vormen van aandacht, activatie- of arousalniveau, gerichte aandacht, verdeelde aandacht en volgehouden aandacht. Hierbij wordt progressief gewerkt en dien je rekening te houden met duur en pauzes van de sessie.Aangeraden (Niveau 1 - 2)

Metacognitieve trainingMetacognitieve training is gericht op complexe en functionele taken, waarbij de therapeut feedback geeft en compensatiestrategieën aanreikt, zodat de patiënt de taken beter kan uitvoeren.Aangeraden (Niveau 1)

Cognitieve revalidatie gericht op geheugenproblemen Geheugenstrategietraining

Geheugentraining is training gericht op de verschillende typen geheugen, namelijk het vermogen om informatie op te slaan (inprenten), te bewaren (onthouden) en later weer toe te passen (recognition). Het best wordt de training toegepast in functionele setting.Eventueel aangeraden (Niveau 1)

Errorless learningBij errorless learning wordt het declaratieve geheugen11

11 Het declaratieve geheugen is onderdeel van het lange termijn geheugen. Het declaratief geheugen kan onderverdeel worden in episodisch geheugen en semantisch geheugen. Het episodisch geheugen is dat deel van het geheugen waarin persoonlijke vaak emotionele gebeurtenissen worden opgeslagen. Het semantische geheugen is meer het feitelijke geheugen.

getraind, doordat aangeboden informatie met steeds langere tussenpozen moet worden herinnerd.Eventueel aangeraden (Niveau 1)

Cognitieve revalidatie gericht op (hemi)neglect12

Visuele scantrainingVisuele scantraining is training waarbij saccades13 moeten worden gemaakt en een systematisch scanpatroon wordt toegepast.Aangeraden (Niveau 1)

Hemispatiële zonnebrilGeen informatie hierover beschikbaar. Uit eigen redenatie lijkt het mij een zonnebril waarbij gebruik gemaakt wordt van plaatsing en ruimte om de aangedane zijde te kunnen zien.Eventueel aangeraden (Niveau 3)

PrismabrilHet dragen van een prismabril. Een prismabril is bedoeld om de samenwerking tussen beide ogen gemakkelijker te maken. Het werkt volgens het prisma-mechanisme, de glazen staan onder een bepaalde hoek waardoor het licht op een manier wordt weerkaatst dat de patiënt ook de aangedane zijde kan zien.Eventueel aangeraden (Niveau 3)

Activatie van de extremiteiten aan de verwaarloosde zijdeHierbij activeert de patiënt met supervisie zijn arm en been aan de aangedane zijde om zo bewust te zijn van die kant.Eventueel aangeraden (Niveau 3)

TENS van de nekmusculatuurElektrostimulatie op de nekspieren met een kortdurend effectEventueel aangeraden (Niveau 3)

Feedback d.m.v. videobeeldenHierbij wordt visueel feedback gegeven aan de patiënt over de aangedane zijde met als doel het erkennen van deze zijdeEventueel aangeraden (Niveau 3)

Cognitie en aerobe training Aerobe training

Aerobe training kan een positief effect op cognitie hebben vanwege neurofysiologische- en chemische veranderingen in het brein die betrokken zijn bij cognitie en beweging. Voorbeelden van aerobe training zijn wandelen of joggen.

12 Neglect is het onvermogen van de patiënt om te kunnen reageren op nieuwe of belangrijke stimuli, die aan de contralaterale zijde van de getroffen hemisfeer worden aangeboden.13 Saccades zijn snelle, kleine sprongbewegingen van de ogen, van het ene naar het andere fixatiepunt

Aangeraden (Niveau 2)

5. Rapportage, verslaglegging en afsluitingDe behandeling wordt beëindigd indien de fysiotherapeut van mening is dat fysiotherapie geen toegevoegde meerwaarde heeft of indien de patiënt de behandeldoelen op eigen kracht kan bereiken. Hierbij dient er de fysiotherapeut het volgende te doen:

Bespreken van de reden met de patiënt en mantelzorger Adviezen geven t.a.v. het behouden of verbeteren aan de patiënt en

mantelzorger Een zesmaandelijkse controlezitting afspreken ter monitoring van

het herstel Informeren van patiënt en mantelzorger indien er contact moet

worden opgezocht Advies geven aan mantelzorger Informeren van de verwijzer Vastleggen en rapporteren van gegevens volgens KNGF richtlijn

verslaglegging

Bijlage 1: Overige behandelstrategieën mobilisatiefaseDe mobilisatiefase heeft als doel de patiënt zo zelfstandig mogelijk krijgen in het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, zowel binnenshuis als buiten.Deze fase bestaat uit verschillende onderdelen. Voor elk onderdeel zijn er strategieën met verschillend niveau van evidentie. Ik heb het ingedeeld in aangeraden, eventueel aangeraden of niet aangeraden. Hieronder komen de laatste twee aan bod i.v.m. het compact houden van de samenvatting.

Interventies voor loopvaardigheid Oefenen evenwicht in stand zonder visuele feedback

Handhaven balans tijdens stand of activiteitEventueel aangeraden (Niveau 1)

Robotgeassisteerde looptraining Looptraining met aangestuurde voetplaten of orthese volgens een loopcyclusEventueel aangeraden (Niveau 1)

Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuningLooptraining op de loopband eventueel met steunname op een horizontale brugleggerEventueel aangeraden (Niveau 1)

Looptraining met externe auditieve ritmen Looptraining met ritmische geluidssignalen om het gangbeeld te verbeterenEventueel aangeraden (Niveau 1)

Training van mobiliteit in virtuele omgeving Vaardigheden uitvoeren in een ‘virtuele reality’Eventueel aangeraden (Niveau 1)

Hydrotherapie Bewegingstherapie die de mechanische en thermische eigenschappen van water gebruikt voor fysiotherapeutische doeleindenEventueel aangeraden (Niveau 1)

Elektrostimulatie van het paretische been Elektrostimulatie van perifere zenuwen en spieren met NMS, EMG en TENSEventueel aangeraden (Niveau 1)

Spiegeltherapie voor het paretische been In halfzittende houding op bed terwijl de langwerpige spiegel gepositioneerd is tussen de benen richting het niet paretische beenEventueel aangeraden (Niveau 2)

Spiegeltherapie voor het paretische beenIn halfzittende houding op bed terwijl de langwerpige spiegel gepositioneerd is tussen de benen richting het niet paretische

beenEventueel aangeraden (Niveau 2)

Behoud van enkeldorsaalflexie middels een statafel of nachtspalk Enkeldorsaalflexie behouden i.p.v. plantairflexie middels een statafel of nachtspalkEventueel aangeraden (Niveau 2)

Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been Interventies gericht op het onderscheiden en ervaren van verschillende water-temperaturen bij wassenNiet aangeraden (Niveau 1)

Elektromyografische biofeedback voor het paretische been Apparaat dat spieractiviteit omzet in visuele of auditieve informatieNiet aangeraden (Niveau 1)

Manuele passieve gewrichtsmobilisaties van de enkelManuele mobilisaties van de enkelNiet aangeraden (Niveau 1)

Bilaterale beentraining met ritmische auditieve cueing In zittende houding bilaterale bewegingen met de benen gemaakt op het ritme van een metronoomNiet aangeraden (Niveau 2)

Limb overloading met externe gewichten aan de paretische zijde Oefeningen ter verbetering van evenwicht met externe gewichten aan de partische zijdeNiet aangeraden (Niveau 2)

Oefeningen voor de bewegingsuitslag van de enkel m.b.v. speciaal daarvoor ontwikkelde apparatuur Een apparaat dat passief dorsaal- en plantairflexie maakt terwijl de patiënt ligtNiet aangeraden (Niveau 2)

Ultrageluid voor het paretische beenUltrageluid wordt toegepast op de musculatuur van het paretische beenNiet aangeraden (Niveau 2)

Segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese Apparaat dat zorgt voor spiervibratie in de dorsaalflexorenNiet aangeraden (Niveau 2)

Oefenen op een trilplaat Oefenen op een trilplaat om de balans te oefenen Niet aangeraden (Niveau 2)

Interventies voor arm- en handvaardigheid Bilaterale armtraining

Bewegingspatronen beide armen tegelijkertijd, maar los van elkaar uitgevoerd met herhalingenEventueel aangeraden (Niveau 1)

Constraint-induced movement therapy en immobilisatieimmobilisatie van de niet paretische arm, vaak gecombineerd met taakspecifieke training van de paretische arm met veel herhalingen Eventueel aangeraden (Niveau 1)

Robotgeassisteerde training van de paretische arm Roboticatechnologie gebruikt om arm- en handvaardigheid te stimulerenEventueel aangeraden (Niveau 1)

Elektrostimulatie van de paretische arm en hand Elektrostimulatie van perifere zenuwen en spieren met NMS, EMG en TENSEventueel aangeraden (Niveau 1)

Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand Identificeren van vorm, gewicht of structuur of het identificeren van cijfersEventueel aangeraden (Niveau 2)

Groepstraining met werkstations gericht op de paretische armHet functioneel oefenen van de armfunctie van de paretische arm in groepsvormEventueel aangeraden (Niveau 2)

Spiegeltherapie voor de paretische arm en hand De spiegel toont de paretische arm als de niet paretische arm voor visuele stimulatie Niet aangeraden (Niveau 1)

Elektromyografische biofeedback voor de paretische arm en hand Apparaat dat spieractiviteit omzet in visuele of auditieve informatieNiet aangeraden (Niveau 1)

Fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand

Externe fixatie d.m.v. rugleuning van een stoel tijdens reiken en

grijpenNiet aangeraden (Niveau 1)

Continuous passive motion voor de schouderHet passief bewegen van de schouderNiet aangeraden (Niveau 2)

Subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm Elektro- en vibratie stimulatie van het neuromusculaire apparaat van de paretische armNiet aangeraden (Niveau 2)

Passieve bilaterale armtrainingHet passief bewegen van beide armen tegelijk of alternerendNiet aangeraden (Niveau 2)

Mechanische armtrainerMet behulp van een mechanische hulpmiddel trainen van de armNiet aangeraden (Niveau 2)

Interventies voor ADL-vaardigheden Geen overige interventies (zie behandeling)