No. ID dan Nama Peserta dr. Jaka Kurniawan

No. ID dan Nama Peserta RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik Kejang Demam Kompleks

Tanggal Kasus 3 Januari 2016

Nama Pasien By. D Nomor RM : 20 53 02

Tanggal Presentasi 22 Januari 2015 Pendamping dr. Dona Hamrita

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

Seorang bayi laki-laki usia 11 bulan, telah dirawat di bangsal anak

RSUD dr.M.Zein Painan selama 7 hari, dari tanggal 3 Januari 2016

hingga 10 Januari 2016, datang dengan keluhan utama demam sejak 2

hari sebelum masuk Rumah Sakit, terus menerus, tidak menggigil,

disertai dengan kejang 3 kali di rumah.

TujuanMengidentifikasi penyebab, gejala, diagnosis, dan tatalaksana dari

Kejang Demam Kompleks.

Bahan Bahasan : Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan

Diskusi

Email Pos

Data pasien Nama: By. D No.Reg 20 53 02

Data Utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis

- Demam sejak ± 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, terus menerus, tidak

menggigil, disertai kejang.

- Kejang frekuensi 3 kali, kejang pertama: kejang seluruh tubuh, mata melihat ke

atas, lama kejang ±2 menit, pasien sadar setelah kejang. Kejang kedua: terjadi

sekitar 3 jam setelah kejang pertama, kejang seluruh tubuh, mata melihat ke atas,

lama kejang ±1 menit, pasien sadar setelah kejang.Kejang ketiga: terjadi sekitar 2

jam setelah kejang pertama, kejang seluruh tubuh, mata melihat ke atas, lama

kejang ±1 menit, pasien sadar setelah kejang.

- Batuk dan pileks sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk tidak berdahak,

1

sesak nafas tidak ada.

- Bengkak di leher kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, panas, dan nyeri.

- Mual tidak ada, muntah tidak ada.

- Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada

- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

- Buang air besar warna dan konsistensi biasa.

- Riwayat trauma kepala tidak ada.

2. Riwayat Pengobatan

Pasien sudah dibawa berobat ke tempat praktik dokter spesialis anak, diberikan sirup

penurun demam, dan dianjurkan dirawat.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit

Pasien belum pernah menderita penyakit serupa sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita kejang dengan atau tanpa demam.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien belum bekerja

6. Riwayat lingkungan sosial dan lingkungan:

Tinggal di rumah permanen sederhana, pekarangan cukup luas, sumber air minum Air

Galon isi ulang dan PDAM, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dibuang di

tempat pengumpulan sampah . Kesan : higiene dan sanitasi cukup baik.

7. Riwayat Makanan dan Minuman :

ASI : 0 bulan – 20 bulan

Susu Formula : 20 bulan – 27 bulan

Bubur susu : 4 bulan - 8 bulan

Nasi Tim : 8 bulan – 10 bulan

Nasi Biasa : sekarang , 3x 1 porsi per hari

Kesan makanan dan minuman : kualitas dan kuantitas cukup

8. Riwayat Imunisasi :

BCG : umur 1 bulan (scar +)

DPT : umur 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan

Polio : umur 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan

Hepatitis B : umur 2 bulan, 3 bulan, 6 bulan

Campak : umur 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap

2

Lain-lain:

Status Generalisata

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : sadar

Tekanan Darah : 100 / 60 mmhg

Frekuensi denyut nadi : 120 x /menit

Frekuensi nafas : 30 x/ menit

Suhu : 39.5 oC

Berat badan : 8 kg

Status gizi : Berat Badan menurut Umur : 90.2 %

Kesan : Gizi Baik

Status lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding:

Kepala

Kulit

Mata

THT

Leher

Thoraks

Abdomen

Ekstrimitas

: bibir sianosis (-), tanda-tanda trauma (-)

: tidak ditemukan kelainan.

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

reflek cahaya +/+.

: tidak ditemukan kelainan.

: Massa kenyal padat terfiksir, panas, merah, ukuran 3 cm x 3

cm x 2 cm di regio submandibula dextra. Tidak ditemukan

pembesaran KGB, nyeri tekan (-),

kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-).

: cor : bunyi jantung murni, bising jantung (-)

Pulmo : simetris, vesikuler normal, rongkhi - / - , wheezing - /-

: distensi (-), Supel, H/L tidak teraba, NT (-), NL (-), BU (+)

normal.

: Akral hangat, perfusi baik.

Pemeriksaan Penunjang:

3

Laboratorium (9/1/2016)

Darah

Hemoglobin : 10.1 mg/dl

Leukosit : 5.200 /mm3

Hematokrit : 30 %

Trombosit : 244.000 /mm3

Urin : Protein : (-) Reduksi : (-)

Bilirubin : (-) Urobilin : (+)

Kesan : urin dalam batas normal

Feses :

makroskopis: warna kuning, konsistensi lunak, tidak ditemukan darah, lendir, sisa

pencernaan, protein, lemak, karbohidrat.

Mikroskopis: tidak ditemukan leukosit, eritrosit, amoeba, Askaris L, Ankilostoma, Oxiuris

V, dan Trikuris T.

Kesan : feses dalam batas normal

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Kejang Demam Kompleks

2. Penatalaksanaan Kejang Demam Kompleks.

a. Intervensi Farmakologis.

b. Intervensi Penunjang.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif:

Seorang bayi laki- laki usia 11 bulan datang dengan keluhan utama demam sejak 2 hari

sebelum masuk Rumah Sakit, terus menerus, tidak menggigil, disertai dengan kejang 3

kali di rumah. Kejang seluruh tubuh, mata menghadap keatas, anak sadar setelah kejang,

lama kejang 1 – 2 menit. Pasien tidak pernah mengalami kejang dengan atau tanpa

demam sebelumnya. Batuk ada, pilek ada. Pembengkakan di kelenjar submandibula

dextra. BAK dan BAB biasa.

Ketika ada pasien anak menderita demam disertai kejang, hal yang perlu dipikirkan

antara lain kejang demam, infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersamaan

4

demam.

Objektif:

Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, TD = 100 / 60 mmHg, N = 120 kali/menit, P =

30 kali/menit, S = 39.5 °C.

Kepala : bibir sianosis (-), tanda-tanda trauma (-)

Leher : Massa kenyal padat terfiksir, panas, merah, ukuran 3 cm x 3 cm x 2 cm di

regio submandibula dextra

Nyeri tekan (-), kaku kuduk (-), Brudinski I (-), Brudinski II (-).

Pulmo : dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Genital : tidak ada kelainan

Pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan darah rutin, urin rutin, dan fese rutin

menunjukkan hasil dalam batas normal.

Assessment:

Pasien adalah seorang bayi laki-laki usia 11 bulan, datang dengan keluhan demam

disertai dengan kejang seluruh tubuh. Kejang terjadi sebanyak 3 kali, dengan lama masing-

masing ± 1 menit dan ± 2 menit, dan anak sadar setelah kejang. Dari keluhan ini, yang patut

dipikirkan antara lain adalah kejang demam, namun tidak menutup kemungkinan adanya

proses lain seperti infeksi sistem saraf pusat ataupun epilepsi yang bersamaan dengan demam.

Dari pemeriksaan fisik pasien, suhu aksila 39.5 0C.

Secara definisi, kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan

suhu tubuh (suhu rektal di atas 38°C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Kejang

demam biasanya terjadi pada usia antara 3 bulan - 5 tahun dan tidak terbukti adanya infeksi

intrakranial atau penyebab tertentu. 1,2

Infeksi intrakranial dapat berupa meningitis, ensefalitis, atau meningoensefalitis.

Infeksi SSP secara umum ditandai demam, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran,

kelumpuhan anggota gerak, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai

dengan hipertensi, bradikardi, nyeri kepala, papil edema, dan muntah proyektil, serta adanya

tanda iritasi meningeal yang  dapat dilihat dengan adanya kaku kuduk dan tanda brudzenski.3

Pada pasien, hampir semua tanda-tanda tersebut tidak ditemukan, sehingga diagnosis infeksi 5

sistem saraf pusat untuk sementara dapat disingkirkan.

Kemungkinan epilepsi untuk sementara juga dapat disingkirkan, karena kejang yang

terjadi pada pasien didahului oleh demam, serta pasien tidak pernah mengalami kejang tanpa

demam sebelumnya.

Kejang demam terdiri dari kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks.

Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15

menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum, tonik atau klonik, tanpa

gerakan fokal dan tidak berulang dalam waktu 24 jam.1

Kejang demam kompleks adalah kejang demam dengan salah satu ciri berikut :1

1. Kejang lama > 15 menit. Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari

15 menit atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan diantara bangkitan kejang anak

tidak sadar.

2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial.

3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

Berdasarkan klasifikasi tersebut, pasien dapat diklasifikasikan mengalami kejang

demam kompleks, karena kejang terjadi berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

Kejang demam sering berhubungan dengan infeksi virus penyebab demam pada anak,

seperti herpes simpleks-6 (HHSV-6), Shigella, dan influenza A.4 Penyakit yang mendasari

demam berupa infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, gastroenteritis, dan infeksi

saluran kemih. Risiko berulangnya kejang demam akan meningkat pada anak dengan riwayat

orangtua dan saudara kandungnya juga pernah menderita kejang demam. Kejang demam

diturunkan secara autosomal dominan sederhana.2

Kejang demam kompleks berhubungan dengan banyak faktor, seperti gejala klinisnya,

infeksi virus, faktor genetik dan metabolik, serta kemungkinan adanya abnormalitas struktur

otak. Gurner et al baru-baru ini berhasil memetakan suatu lokus genetik di kromosom 12 yang

berhubungan dengan peningkatan risiko kejang demam kompleks.5

Dalam kasus ini, pasien mengalami keluhan saluran pernapasan seperti batuk dan

pilek. Tidak ada keluhan di saluran pencernaan seperti mual, muntah, dan BAB encer; saluran

kemih seperti nyeri perut bawah atau nyeri saat BAK. Dari pemeriksaan fisik ditemukan

pembengkakan pada kelenjar submandibula dextra, sehingga pada pasien ini fokus infeksi

adalah parotitis atau ISPA.

Pemeriksaan penunjang jarang atau tidak rutin dilakukan dalam penegakan diagnosis

kejang demam. Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain pemeriksaan laboratorium, pungsi

6

lumbal, Elektroensefalografi (EEG), dan pencitraan.

Pemeriksaan laboratorium tidak rutin dilakukan pada kasus kejang demam, tetapi

dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam. Pemeriksaan yang

dapat dilakukan misalnya darah perifer, elektrolit, dan gula darah. 1

Pungsi lumbal (pemeriksaan cairan serebrospinal) dilakukan untuk menegakkan atau

menyingkirkan kemungkinan terjadinya meningitis, karena pada bayi kecil manifestasi

meningitis cenderung tidak jelas. Pungsi lumbal sangat dianjurkan pada bayi kurang dari 12

bulan. Pada bayi antara 12-18 bulan dianjurkan, tetapi tidak rutin pada bayi usia > 18 bulan.

Bila yakin bukan meningitis secara klinis, pungsi lumbal tidak perlu dilakukan.1

Sementara itu, EEG tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau perkiraan

terjadinya epilepsi pada pasien kejang demam, serta EEG abnormal tidak dapat digunakan

untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang di kemudian

hari, sehingga EEG ini tidak direkomendasikan untuk dilakukan. Pemeriksaan EEG masih

dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya: kejang demam

kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal. 1

Pencitraan seperti foto rontgen kepala, CT-Scan, atau MRI jarang dikerjakan dan tidak

rutin, hanya atas indikasi adanya kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis),

paresis nervus VI, atau papil edema.1

Penatalaksanaan kejang demam ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu: (1) pengobatan

fase akut; (2) mencari dan mengobati penyebab; dan (3) pengobatan profilaksis terhadap

berulangnya kejang demam. 1

1. Pengobatan fase akut. Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien

dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar

oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu,

pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air

dingin dan pemberian antipiretik.

Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena

atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2

mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis,

hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut.

Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit, gunakan diazepam

intrarektal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat

diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis

awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian

fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa 7

dan menyebabkan iritasi vena.

Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan

langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan-1 tahun 50 mg dan umur 1

tahun ke atas 75 mg secara intramuskular. Empat jam kemudian berikan fenobarbital dosis

rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk

hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum

membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa

dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan

kesadaran, dan depresi pernapasan.

Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/

hari, 12-24 jam setelah dosis awal.

Gambar 1. Tatalaksana fase akut kejang

2. Mencari dan mengobati penyebab. Pemeriksaan cairan serebrospinal

dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang

demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal

hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis

atau bila kejang demam berlangsung lama.

3. Pengobatan profilaksis. Ada 2 cara profilaksis, yaitu (1) profilaksis intermiten saat

demam dan (2) profilaksis terus-menerus dengan antikonvulsan setiap hari.

Untuk profilaksis intermiten diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5

8

mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat pula diberikan

secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB > 10 kg) setiap

pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5°C. Efek samping diazepam adalah ataksia,

mengantuk, dan hipotonia.

Profilaksis terus-menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat

yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi di

kemudian hari. Profilaksis terus-menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/ kgBB/hari

dibagi dalam 1 – 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis

15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2 – 3 dosis. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan

selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.

Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1

atau 2) yaitu:

a. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau

perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal).

b. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis

sementara atau menetap.

c. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.

d. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi

kejang multipel dalam satu epidose demam.

Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka

panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan

diazepam oral atau rektal tiap 8 jam di samping antipiretik.

Pada kasus ini, saat di IGD, diberikan tatalaksana IVFD KAEN 1B 8 tetes/menit/makro,

Anafen sirup 3 x 1 sendok teh, dan luminal 1 x 50 mg. Pasien dirawat di bangsal anak.

Di bangsal, pasien dirawat selama 8 hari. Diberikan Anafen 3 x 1 sendok teh dan

luminal 2x40 mg selama 2 hari, dilanjurkan luminal 2x20 mg selama 3 hari. Pengobatan

profilaksis jangka panjang tidak diperlukan pada pasien ini karena tidak memenuhi 2 kriteria

dari 4 kriteria yang disebut diatas. Namun, karena ada 1 kriteria yang dipenuhi pasien, yaitu

terjadinya kejang multipel dalam satu episode kejang, profilaksis intermiten berupa pemberian

diazepam disamping antipiretik perlu diberikan.

Pasien juga diberikan obat Immunos sirup 1 x 1 sendok teh, Farmadol infus 90 mg (tiap

demam di atas 390 C),

Plan

9

Diagnosis: Kejang Demam Kompleks

ISPA

Parotitis Submandibula Dextra

Pengobatan :

- Anafen 3 x 1 sendok teh

- Luminal 2 x 40 mg selama 2 hari, dilanjutkan dengan luminal 2 x 20 mg selama 3 hari.

- Diazepam 3 x 1 mg jika demam.

- Imunos sirup 1 x 1 cth

- Farmadol infus 90 mg bila suhu di atas 390 C

Pendidikan

1. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.

2. Memberitahukan cara penanganan kejang.

a. Tetap tenang dan tidak panik

b. Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher

c. Bila tidak sadar, pastikan anak tidur terlentang dengan kepala miring.

d. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut dan hidung.

e. Walaupun ada kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu ke dalam

mulut.

f. Ukur suhu tubuh, observasi bentuk kejang dan lama waktu kejang

g. Tetap berada bersama pasien selama kejang

h. Berikan diazepam rektal. Diazepam tidak diberikan bila kejang telah berhenti.

i. Bawa ke dokter/ rumah sakit bila kejang berlangsung lebih dari 5 menit.

3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.

4. Jika anak demam lagi, sebaiknya segera berobat ke dokter atau dokter spesialis anak.

Konsultasi

Konsultasi dilakukan dengan spesialis anak untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Rujukan

Saat ini pasien belum perlu dirujuk.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. UKK Neurologi IDAI. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. 2006.

2. Soetomenggolo T, Ismael S. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta : IDAI; h. 244-51.

3. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. PERDOSSI. Gajah Mada University Press,

Yogyakarta, 1996; 161-167.

4. Tejani NR. Febrile Seizure. Dalam emedicine.medscape.com 5 Februari 2010.

5. Kimia A, Ben-Joseph EP, Rudloe T, Capraro A, Sarco D, Hummel D, Johnston P, Harper

MB. Yield of Lumbar Puncture Among Children Who Present With Their First Complex

Febrile Seizure. Pediatrics 2010;126;62-69

11