Portofolio 1 - Mola Hidatidosa

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta :........................................................................................................................................................................... ………..

Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Pendamping :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Nama Wahana :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

( )

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Charity Kotambunan

Nama Wahana: RSUD Cendrawasih Dobo, Kabupaten Kepulauan Aru

Topik: Abortus Mola Hidatidiforme Partial

Tanggal (kasus): 23 Juni 2015

Nama Pasien: Ny. R No. RM :

Tanggal Presentasi : Juli 2015 Nama Pendamping: dr. H. H. Darakay

Tempat Presentasi: Ruang pertemuan RSUD Cendrawasih Dobo

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil


Tujuan: Diagnosis, tatalaksana, dan pencegahan komplikasi

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny. R Nomor Registrasi:

Nama klinik: Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:Abortus Mola Hidatidiforme Partial/ Pasien wanita umur 19 tahun, G2P1A0, hamil kurang lebih 7 bulan, datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan perdarahan dari jalan lahir disertai bola-bola jernih transparan dalam jumlah yang banyak. Pasien mengalami keluhan perdarahan sudah sejak seminggu yang lalu namun hanya flek-flek darah saja, dan baru memberat beberapa jam yang lalu. Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami hal yang serupa sewaktu kehamilan berumur 5 bulan.

2. Riwayat Pengobatan: Pasien sudah pernah mendapatkan obat penambah darah oleh bidan di puskesmas saat keluhan serupa diraskan pada kehamilan berumur 5 bulan.


Deskripsi: Pasien wanita umur 19 tahun, G2P1A0, hamil kurang lebih 7 bulan, datang dengan keluhan nyeri perut bagian

bawah dan perdarahan dari jalan lahir disertai bola-bola jernih transparan dalam jumlah yang banyak.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Persalinan pertama secara normal pervaginam 3 tahun lalu, berat lupa. Riwayat darah tinggi, kencing manis, ginjal disangkal. Riwayat merokok dan alkohol disangkal. Riwayat pengobatan khusus dan operasi disangkal.

4. Riwayat keluarga: Tidak ada dalam keluarga yang pernah menderita seperti ini

5. Riwayat pekerjaan: Pasien adalah ibu rumah tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien berasal dari keluarga dengan golongan ekonomi menengah ke bawah.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): TT 2x saat kehamilan yang lalu


HCT 26,4%PLT 158000/mm3

8. Lain-lain: Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak lemah TD 170/90mmHg; N 108x/m; R 24x/m; S 36,2o C Kepala : bentuk normocephali Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, Conj. anemis +/+, Scl. icteric -/- Mulut dan THT : dalam batas normal Thorax : simetris, retraksi (-) Jantung : Ictus cordis tidak tampak, teraba di ICS 4 linea midclavicula sinistra, batas jantung dalam batas normal, bunyi jantung I-II

regular takikardia, splitting (-), murmur (-), gallop (-) Paru : Pernapasan simetris, perkusi sonor, suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : striae (+), linea nigra (+), hepar, lien, ginjal tidak teraba Ekstremitas : akral atas bawah dingin (+)

Pemeriksaan ginekologi Inspeksi : fluksus (+), fluor (-), vulva t.a.k Pemeriksaan dalam (PD) : fluksus (+), fluor (-), portio kenyal, massa (-), OUE terbuka 2 jari Inspekulo (Io) : Fluksus (+), fluor (-), Vulva/vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE terbuka dengan adanya gumpalan darah yang

keluar dr oue. Cavum uteri : TFU setinggi pusat A/P bilateral : massa (-) nyeri (-) CD : tidak menonjol RT : tidak dilakukanPemeriksaan Laboratorium (23/06)WBC 17100/mm3

RBC 3,32 x 106/mm3

Hb 8,6 g/dLGol. Darah A+


Pemeriksaan USG (23/06)

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstarp III LC, et al. Williams obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2005.

2. DeCherney A, Nathan L, Goodwin M, Laufer N. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th ed. US: The McGraw-Hill

Companies, Inc; 2007.

3. FK Universitas Sam Ratulangi. Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian II: Ginekologi. Manado: RSUP Prof DR. R.D. Kandou; 2006.

4. Galan H, Goetzl L, Landon M, Jauniaux ERM. Obstetric: normal dan problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc; 2007.

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis Mola Hidatidosa

2. Tatalaksana awal kegawatdaruratan Abortus Mola Hidatidosa

3. Tatalaksana dan pencegahan rekurensi Mola Hidatidosa

4. Istimewa : Keadaan pasien jika tidak ditangani.


Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif: Pasien wanita umur 19 tahun, G2P1A0, hamil kurang lebih 7 bulan, datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan perdarahan dari jalan lahir disertai bola-bola jernih transparan dalam jumlah yang banyak.

2. Objektif: Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak lemah TD 170/90mmHg; N 108x/m; R 24x/m; S 36,2o C Kepala : bentuk normocephali Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, Conj. anemis +/+, Scl. icteric -/- Mulut dan THT : dalam batas normal Thorax : simetris, retraksi (-) Jantung : Ictus cordis tidak tampak, teraba di ICS 4 linea midclavicula sinistra, batas jantung dalam batas normal, bunyi jantung I-II

regular takikardia, splitting (-), murmur (-), gallop (-) Paru : Pernapasan simetris, perkusi sonor, suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : striae (+), linea nigra (+), hepar, lien, ginjal tidak teraba Ekstremitas : akral atas bawah dingin (+)


HCT 26,4%PLT 158000/mm3

Pemeriksaan ginekologi Inspeksi : fluksus (+), fluor (-), vulva t.a.k Pemeriksaan dalam (PD) : fluksus (+), fluor (-), portio kenyal, massa (-), OUE terbuka 2 jari Inspekulo (Io) : Fluksus (+), fluor (-), Vulva/vagina t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE terbuka dengan adanya gumpalan darah

yang keluar dr oue. Cavum uteri : TFU setinggi pusat A/P bilateral : massa (-) nyeri (-) CD : tidak menonjol RT : tidak dilakukanPemeriksaan Laboratorium (23/06)WBC 17100/mm3

RBC 3,32 x 106/mm3

Hb 8,6 g/dLGol. Darah A+


Pemeriksaan USG (23/06)

3. Assassment :Diagnosis abortus mola hidatidosa partial didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien berumur 19 tahun. Pada epidemiologinya kehamilan mola sendiri sering terjadi pada usia dekade 10-20 dan meningkat kembali pada dekade 40. Pasien mengeluh adanya nyeri perut bagian bawah kemudian disusul dengan keluarnya darah dari jalan lahir disertai bola-bola jernih transparan dalam jumlah yang banyak. Sebelumnya juga pasien sudah mengalami keluhan perdarahan pada bulan ke-5 kehamilan tanpa adanya rasa nyeri. Pasien yang mengalami kehamilan mola sering tidak mengetahui kalau dirinya mengalami kehamilan jenis ini, apalagi pada pasien yang tidak biasa memeriksakan kehamilannya secara rutin. Biasanya pasien hanya akan merasakan adanya perdarahan dari jalan lahir dan tidak mengeluh keadaan lainnya. Pasien dengan kehamilan mola sering pada ujungnya akan mengalami abortus spontan. Pada pasien ini keluar darah dan bola-bola jernih transparan menandakan bahwa jelaslah ia mengalami abortus mola. Kehamilan mola adalah kehamilan yang plasentanya mengandung vesikel-vesikel seperti buah anggur yang biasanya bisa terlihat dengan mata telanjang. Vesikel ini tumbuh dari distensi vili korionik oleh air, dimanaia merupakan suatu kegagalan kehamilan normal yang disertai dengan proliferasi berlebihan dari sel trofoblas dan degenerasi hidrofik, dan secara klinis tampak sebagai gelembung-gelembung. Etiologi dari kasus ini tidak seutuhnya dipahami. Faktor resiko yang biasanya ada ialah kelainan pada telur, abnormalitas dari uterus, atau defisiensi nutrisi. Pada pasien ini kemungkinan besar karena kekurangannya nutrisi selama hamil. Nutrisi yang dimaksud ialah kekurangan protein, asam folat, dan karoten. Hal ini dilihat dari keadaan ekonomi pasien yang termasuk dalam golongan ekonomi menengah ke bawah. Pasien juga jarang memeriksakan keadaan janinnya secara rutin. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan tekanan darah pasien 170/90mmHg dan nadinya 108x/m. Pasien dengan kehamilan mola sering mengalami tirotoksikosis yang salah satu tandanya ialah tekanan darah yang tinggi dan nadi yang cepat. Dalam kasus mola, serum tiroksin akan mengalami kenaikan sebagai konsekuensi dari efek hCG yang menyerupai tirotropin. Namun pada pasien ini tidak ditemukan gejala hipertiroid lainnya seperti adanya struma dan kadar level FT4 yang tinggi jadi diagnosis hipertiroid/tiroktoksikosis tidak bisa dimasukkan dalam kasus ini. Pada pemeriksaan ginekologi, TFU pasien setinggi pusat. Hal ini menjadi pertanyaan apakah uterus pasien mengecil karena ia sudah mengalami keguguran atau ia salah mengukur umur kehamilannya. HPHT pasien sendiri memang tidak jelas karena ia lupa kapan tepatnya. Harusnya pada pasien dengan mola, ukuran uterusnya harus lebih besar dari kehamilannya karena vili-vili atau gelembunglah yang memadati uterus bukan hasil konsepsi nyata. Pada pemeriksaan dalam dan inspekulo, tampak OUE sudah terbuka 2jari dengan adanya jaringan yang keluar dari OUE. Hal ini menandakan bahwa pasien sedang mengalami abortus. Jaringan mola sendiri tidak terlihat pada saat inspekulo namun pasien memperlihatkan jaringan yang keluar


sebelumnya dan memang benar adalah jaringan mola. Untuk memastikan jaringan mola yang sebenarnya haruslah dilakukan pemeriksaan patologi anatomi, namun karena sarana terbatas maka tidak dilakukan. Pemeriksaan penunjang pada kasus pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan darah lengkap saja. Pasien mengalami anemia dan infeksi dilihat dari hasil darah lengkapnya. Anemia biasa terjadi pada pasien dengan perdarahan jalan lahir. Untuk infeksinya sendiri terjadi karena adanya fokus infeksi dimana OUE yang terbuka membuat bakteri lebih mudah masuk dan menginfeksi. Untuk menegakkan diagnosis mola seharusnya dilakukan pemeriksaan kadar hCG dan serum tiroid. Namun karena sarana terbatas maka tidak dilakukan. Kadar hCG dan tiroid pada pasien dengan mola pasti di atas rata-rata umur kehamilannya. Diagnosis pasti kasus ini didapatkan dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu USG. Pasien dengan mola menunjukkan gambaran USG yang khas yaitu Vesicular pattern atau yang biasanya dikenal yaitu snowstorm-like pattern. Pada pasien ini selain ditemukan gambaran khas mola, ternyata didapatkan adanya sakus gestasional. Hal ini menandakan bahwa pasien mengalami partial mola. Partial mola artinya terdapat elemen jaringan fetus yang terlihat di dalamnya. Bisa saja pasien memiliki kehamilan ganda (gemelli) yang satunya menjadi avascular chorionic vili yaitu mola dan yang satunya lagi vascular vili dengan fetal-placental yang berfungsi yaitu fetus hidup. Namun biasanya meskipun kasus ini adalah partial mola, fetus yang terjadi akan non-viable. Meskipun bisa tumbuh, fetus nonviable ini akan mengalami berbagai macam abnormalitas dalam pertumbuhan, 82 persennya akan mengalami restriksi dalam pertumbuhan dan mati.

4. ”Plan”: Diagnosis: Abortus Mola Hidatidiform Partial Diagnosis sosial : Kurangnya perhatian tentang kehamilan dan pertumbuhan janin Pengobatan:

Medikamentosa :- Atasi perdarahan PRO transfuse PRC- IVFD RL 500 cc 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 2x1gr vial- PTU 3x100 mg- Propanolol 2x10 mg- Captopril 2x25 mg

Definitif :Vacuum Curatage : Karena jaringan mola sudah keluar sebagian langsung dilakukan vakum kuretase dan untuk pemeriksaan PA dilakukan pengambilan jaringan dengan kuret tajam.!!! MASALAH : TIDAK DILAKUKAN


Pendidikan: Kepada pasien dan keluarga dijelaskan tentang penyakit ini, penanganan dan komplikasi yang bisa terjadi. Diharapkan agar setelah kehamilan ini agar menunda dulu kehamilan berikutnya karena resiko keganasan akan lebih besar terjadi.

Konsultasi dan Rujukan: Perlu dilakukan konsultasi dan rujukan kepada spesialis obstetri ginekologi untuk pemantauan kadar hCG dan penatalaksaan lanjut seperti kemoterapi agar mencegah terjadinya keganasan atau kehamilan mola berulang.


Documents

Portofolio 1 - Mola Hidatidosa