Nama Peserta : dr. Mica Febiyanti
Nama Wahana : RSUD Kota Dumai
Topik : Appendisitis Akut
Tanggal (Kasus) : 14 Juli 2014
Nama Pasien : Tn. TNo. RM
Tanggal Presentasi : Februari 2015Nama Pendamping : dr. Asmawati
dan dr. Rita Novery.
Tempat Presentasi : RSUD Kota Dumai
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki 23 tahun, nyeri perut kanan bawah, Mc
Burney (+), PSOAS sign (+), Rovsing sign (+), Obturaror Sign
Leukosit 13.000
Tujuan : Penegakan diagnosa appendisitis akut
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama: Tn. T 23 tahunNomor Registrasi:
Nama RS : RSUD Kota DumaiTerdaftar Sejak : 14 Juli 2014
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:Appendisitis Akut / Nyeri perut
kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam
(+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri
tekan dan nyeri McBurney, Rovsing sign (+), Obturator sign (+),
Psoas sign (+)
2. Riwayat Pengobatan :Pasien sering mengkonsumsi obat
penghilang nyeri yang dijual bebas di warung bila timbul gejala
sakit perut atau sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :Riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu. Pasien tidak berobat teratur, hanya berobat jika ada
keluhan. Riwayat TD tertinggi 200/100 mmHg. Riwayat DM tidak
diketahui.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
keluhan seperti pasien..
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah mahasiswa
6. Riwayat Kebiasaan : Pasien sering makan makanan yang dijual
di warung dekat kampusMakan tidak teratur
Daftar Pustaka :
De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta
Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media
Aesculapius
1. Subyektif Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari
yang lalu.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut
kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada
sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus
menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak
sakit. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat sakit maag tidak
ada. BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan.
Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau
sakit perut.2. ObjektifPemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak
sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu : 37,90 CStatus Internus Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik Thoraks
Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra
RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak
ada
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik
McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-), Tidak
teraba massa di perut kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Refilling
capiller baik
Laboratorium:Tanggal 14 Juli 2014 Hb : 13,1 gr/dl Leukosit :
13.000/mm3 Trombosit : 270.000/mm3 Hematokrit : 51, 6% CT : 4 BT :
2 Ureum : 8 mg/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl GDR : 112 mg/dl Gol. Darah
: A SGOT 35 SGPT 203. AssessmentDefinisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen
appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering
adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang
dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit
usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium
dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat
berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman
dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama
dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu
kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan
terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi
perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan
terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini
mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang
pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding
appendiks.
Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang
mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini
keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau
akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan
sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium
kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke
serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila
telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut
appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan
pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium
akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan
menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal
ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara
patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium
supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan
tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan
dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan
terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis
infiltrat.
Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada
mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang
timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan
sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena
apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri
visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan
periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan
terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran
kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik
yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale
dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan
lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Hampir tujuh puluh
lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan
vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga
mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa
penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak
apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah
demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C
tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi
perforasi.Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah
atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan
peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah
rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen
kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah
sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc
Burney. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan
palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan
pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah
jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan
pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.
Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal,
terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis
apendisitis akut. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis,
terlebih pada kasus dengan komplikasi.
Diagnosis
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk
menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.
Skor AlvaradoSemua penderita dengan suspek Appendicitis acuta
dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu:
skor 6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi
dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan
radang akut.
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila
skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini,
dapat dilakukan penilaian Alvarado score:
Migration of pain: 1
Anorexia
: 1
Nausea/vomiting: -
RLQ tenderness: 2
Rebound
: 1
Elevated temperatur: 1
Leukocytosis
: 2
Left shift
: -
Total points
: 8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa
pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis
akut.Penatalaksanaan Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan,
maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan
pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian
antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada
appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan
observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan
ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
Puasakan
Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk
mengurangi gejala.Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik
tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.
Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang
membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat
berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat
intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau
bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperativePemberian
antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya
infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga
untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan
dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus
diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik
kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan
Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang
terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan
Bacteroides.
Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus
menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2
per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung
jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena,
dan produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah
terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian
keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian
keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar
3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis
perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali
lipat dari tingkat keseluruhan.4.PlanDiagnosis : upaya diagnosis
sudah optimal dinilai dari penelusuran anamnesis, gejala klinis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung ke arah
diagnosis Appendisitis akut.
DIAGNOSIS KERJAAppendisitis Akut TERAPI IVFD Rl 20 gtt/i Inj
Ranitidin 1 amp / 12 J
Inj Ketorolac 1 amp / 12 J
Puasa ( rencana Operasi Appendictomy Emergency
Follow Up Post Operasi
Immobilisasi Puasa hingga BU (+)
Awasi Vital Sign
Kateter
Terapi
IVFD Rl 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 amp / 12 Jam
Inj Ranitidin 1 amp / 12 Jam
Inj Ketorolac 30 mg 1 amp / 12 jam\
Follow up hari 2
S:Demam (-), Muntah (-), Nyeri bekas Luka (+), Flatus(+)
O:KU = sedang, Kes = CMC
Kulit
: teraba hangat
Thorax
: cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen: distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-)
A:Post Appendectomy H+2P:IVFD Rl 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 amp / 12 Jam
Inj Ranitidin 1 amp / 12 Jam
Inj Ketorolac 30 mg 1 amp / 12 jam
Aff Kateter
Follow up hari 3
S:Demam (-), Muntah (-), Nyeri bekas Luka (+), Kembung (-)
O:KU = sedang, Kes = CMC
Kulit
: teraba hangat
Thorax
: cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen: distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-)
A:Post Appendectomy H+3P:IVFD Rl 20 gtt/i
Inj Ceftriaxone 1 amp / 12 Jam
Inj Ranitidin 1 amp / 12 Jam
Inj Ketorolac 30 mg 1 amp / 12 jam
Follow up hari 4
S:Demam (-), Muntah (-), Nyeri bekas Luka (+), Kembung (-)
O:KU = sedang, Kes = CMC
Kulit
: teraba hangat
Thorax
: cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen: distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Ekstremitas : akral
hangat, sianosis (-)
A:Post Appendectomy H+4
P:Mobilisasi aktif
Diet MB
Boleh pulang
Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg
Ranitidin 2x1 tab
Asam Mefenamat 3x500 mg
12
