PORTOFOLIOTRAUMATIC BRAIN INJURY

Penyusun:dr. Erika Pratami

Pembimbing :dr. Naek S. Sinagadr. Horas P. H. Naibaho

RSUD CAHAYA BATIN KAUR BENGKULU2014

Portofolio (Kasus I)

Nama Peserta: dr. Erika Pratami

Nama Wahana: RSUD Cahaya Batin Kaur Bengkulu

Topik: Traumatic Brain Injury

Tanggal (kasus): 30 Desember 2014

Nama Pasien: Nn. ZNo. RM: 06 03 178

Tanggal Presentasi: 7 Januari 2014Nama Pendamping: dr. Naek S. Sinaga, dr. Horas Naibaho

Tempat Presentasi: RSUD Cahaya Batin Kaur Bengkulu

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:Perempuan 19 tahun, datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS pasca KLL disertai nyeri kepala hebat.

Tujuan:Mengatasi dan mengobati serangan akut, mencegah serangan ulang dan edukasi kepada pasien serta keluarga tentang

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Nn. Z, 19 thnNomor Registrasi: 06 03 178

Nama RS: RSUD Cahaya Batin KaurTelp: -Terdaftar sejak:30 Desember 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis:Traumatic Brain Injury susp. EDH (Epidural Hemorraghi) Gambaran Klinis:Satu jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran. Selama di perjalanan ke RS pasien terus memegangi kepala dan mengeluhkan nyeri di daerah tersebut. Dua jam 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan, terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng tanpa menggunakan helm dengan posisi jatuh ke sisi kanan dan kepala membentur aspal. Setelah terjatuh pasien masih sadar, masih dapat berjalan, tidak kejang, mual maupun muntah, tidak ada perdarahan dari hidung ataupun telinga, namun mengeluhkan nyeri hebat di kepala disertai benjolan sebesar bola pingpong di sisi kanan kepala. Pasien langsung dibawa ke Puskesmas diberi obat tablet dan disarankan untuk dirujuk ke Bengkulu tapi keluarga membawa pasien pulang ke rumah terlebih dahulu.

2. Riwayat Pengobatan:Sebelum ke RS pasien sempat berobat ke puskesmas diberi obat tablet namun keluhan tidak membaik.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat penggunaan obat-obatan, kejang disangkal. Riwayat DM, penyakit jantung dan penyakit sistemik lain disangkal.

4. Riwayat keluarga:Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki keuhan yang sama. Riwayat diabetes, hipertensi, keganasan dan penyakit sistemik lain disangkal.

5. Riwayat pekerjaan:Pasien seorang pelajar SMA

6. Riwayat kebiasaan :Pasien tidak memiliki kebiasaan khusus.

7. Lain-lain: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK (30 Desember 2014)Survei Primera. Airway Clear, no cervical pain b. Breathing Pernafasan : 20 x/menit tipe torako-abdominal Gerak dinding dada simetris tipe pernapasan torako-abdominal Suara nafas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, stridor (-), krepitasi (-) c. Circulation Nadi : 54 x/menit, regular, kuat, isi cukup, equal (+) Tekanan darah: 110/80 mmHg d. Disability GCS : 7 (E2,V1,M4) Pupil : bulat anisokor diameter 5 mm/3 mm refleks cahaya langsung +/+ refleks cahaya tidak langsung +/+ Parese motorik: sulit dinilai Parese sensorik : sulit dinilai Refleks fisiologis: ekstremitas superior / + ekstremitas inferior - / - Refleks patologis: ekstremitas superior - / - ekstremitas inferior - / -e. Exposure Hematom 5 cm di regio temporalis kanan

Survei Sekunder Kesadaran : Sopor (E2,V1,M4) Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak sianosis Tinggi Badan: 160 cm Berat Badan : 54 kg BMI: BB/TB2 = 54/(1,60)2 = 20 (kesan gizi baik) Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 54x/menit, reguler,kuat, isi cukup, equalitas (+) Suhu: 37 C (suhu aksila dengan termometer digital) Pernapasan: 18 x/menit, tipe torakoabdominal, reguler, kedalaman cukup

Status Generalis Kulit: kuning langsat, turgor cukup, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosis Kepala: normosefali, deformitas (), nyeri tekan () Rambut: Beruban, persebaran rambut merata dan mulai renggang, pendek dan tidak mudah dicabut Mata : AVOD CF (3/60) AVOS CF (3/60), konjungtiva pucat / , sklera ikterik / , pupil isokor, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak langsung + / +, shadow test - / -, kekeruhan lensa / , xanthelasma / Telinga: liang telinga ADS lapang, membran timpani ADS intak, serumen + / +, secret, nyeri tekan tragus / , nyeri tekan mastoid / Hidung: deformitas (), deviasi septum (), sekret ( / ), konka bilateral tidak edema Tenggorokan: arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis (), tonsil T1/T1 Gigi mulut : higienitas oral cukup, karies dentis (+), kavitas (+), stomatitis angular (), lidah tidak pucat, sianosis sentral ()

Leher : JVP (5+2) cmH2O posisi supinasi, refluks hepatojuguler (+), tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba pembesaran KGB, deviasi trakea (), bruit karotid () Dada : Kelainan bentuk dada tidak tampak, diameter anteroposterior kesan dalam batas normal, puting tampak simetris, sikatriks (), massa (), venektasi (), ekspansi dada tampak simetris, tulang iga terlihat, sela iga tampak tidak melebar, retraksi interkostal (-) JantungInspeksi: iktus kordis terlihat pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave (), thrust (), tap (), thrill (-) Perkusi : perkusi jantung redup, batas jantung kanan di sela iga 5, linea sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, pinggang jantung di sela iga 2 linea parasternal kiri Auskultasi: S1/S2 reguler, murmur (-) gallop () ParuInspeksi: hemitoraks simetris statis-dinamis, pernapasan terlihat regular tipe pernapasan abdomino-torakalPalpasi: fremitus kanan simetris kiri, emfisema subkutis (), massa ()Perkusi : sonor di seluruh lapang paru; batas paru-hepar di sela iga 5, linea midklavikula dekstra, batas paru-gaster di sela iga 6, linea midklavikula sinistraAuskultasi: bunyi napas dasar vesikuler, rhonki / , wheezing / AbdomenInspeksi: datar, venektasi (), massa (), massa pulsasi (), darm contour ()Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, ballotement ()Perkusi: timpani, shifting dullness ()Auskultasi: bising usus (+) reguler, bruit ()

Punggung: skapula simetris, deformitas vertebra (), nyeri ketok CVA / + Ekstremitas: akral hangat, edema / , CRT < 2, jari tabuh () Kekuatan motorik:5/5/5/5 | 5/5/5/5 5/5/5/5 | 5/5/5/5 Refleks fisiologis:Biseps / ++ Triseps / ++ Patella ++ / ++ Achilles ++ / ++

Status Neurologis GCS: 7 (E2,V1,M4) Kaku kuduk: Tidak dilakukan pemeriksaan Mata: Pupil bulat anisokor diameter 5 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+ refleks cahaya tidak langsung +/+ Nervus kranialis: sulit dilakukan pemeriksaanEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

Gerak Pasif Pasif

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus Normotoni Normotoni

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis / + / +

Refleks patologis - / - - / -

Klonus - -

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai

Daftar Pustaka

Hasil Pembelajaran:

1. Menegakkan diagnosis Community Acquired Pneumonia dan menyingkirkan diagnose banding2. Memberikan tata laksana farmako dan non farmako pada pasien untuk mencegah perburukan kondisi klinis pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. SubyektifKeluhan Utama: penurunan kesadaran 1 jam SMRS pasca KLLKeluhan tambahan: nyeri kepala hebat

2. ObjektifSatu jam SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran. Selama di perjalanan ke RS pasien terus memegangi kepala dan mengeluhkan nyeri di daerah tersebut. Dua jam 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan, terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng tanpa menggunakan helm dengan posisi jatuh ke sisi kanan dan kepala membentur aspal. Setelah terjatuh pasien masih sadar, masih dapat berjalan, tidak kejang, mual maupun muntah, tidak ada perdarahan dari hidung ataupun telinga, namun mengeluhkan nyeri hebat di kepala disertai benjolan sebesar bola pingpong di sisi kanan kepala. Pasien langsung dibawa ke Puskesmas diberi obat tablet dan disarankan untuk dirujuk ke Bengkulu tapi keluarga membawa pasien pulang ke rumah terlebih dahulu.

3. Pemeriksaan Fisik (30/12/2014)Kesadaran : Kompos Mentis (GCS skala penuh)Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, sesak, tidak sianosisTinggi Badan: 150 cmBerat Badan : 45 kg BMI: BB/TB2 = 45/(1,50)2 = 20 (kesan gizi baik)Tekanan darah: 90/70 mmHgNadi: 80x/menit, reguler,kuat, isi cukup, equalitas (+)Suhu: 39 C (suhu aksila dengan termometer digital)Pernapasan: 36 x/menit, tipe abdominotorakal, reguler, kedalaman cukup

Status GeneralisKulit:sawo matang, turgor cukup, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosisKepala: normosefali, deformitas (), nyeri tekan ()Rambut: Beruban, persebaran rambut merata dan mulai renggang, pendek dan tidak mudah dicabutMata: AVOD CF (3/60) AVOS CF (3/60), konjungtiva pucat / , sklera ikterik / , pupil isokor, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak langsung + / +, shadow test - / -, kekeruhan lensa / , xanthelasma / Telinga: liang telinga ADS lapang, membran timpani ADS intak, serumen + / +, nyeri tekan tragus / , nyeri tekan mastoid / Hidung: deformitas (), deviasi septum (), sekret (), konka bilateral tidak edemaTenggorokan: arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis (), tonsil T1/T1Gigi dan mulut: higienitas oral cukup, karies dentis (+), kavitas (+), stomatitis angular (), lidah tidak pucat, sianosis sentral ()kelainan bentuk dada tidak tampak, diameter anteroposterior kesan dalam batas normal, puting tampak simetris, sikatriks (), massa (), venektasi (), ekspansi dada tampak simetris, tulang iga terlihat, sela iga tampak tidak melebarLeher: JVP (5+2) cmH2O posisi supinasi, refluks hepatojuguler (+), tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba pembesaran KGB, deviasi trakea (), bruit karotid ()Dada:Kelainan bentuk dada tidak tampak,diameter anteroposterior kesan dalam batas normal, puting tampak simetris,sikatriks (),massa (),venektasi (), ekspansi dada tampak simetris, tulang iga terlihat, sela iga tampak tidak melebar, retraksi interkostal (+)JantungInspeksi: iktus kordis terlihat pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, heave (), thrust (), tap (), thrill (-) Perkusi: perkusi jantung redup, batas jantung kanan di sela iga 5, linea sternalis dekstra, batas jantung kiri di sela iga 5, linea midklavikula sinistra, dua jari lateral, pinggang jantung di sela iga 2 linea parasternal kiri Auskultasi:S1/S2 reguler, murmur (-) gallop ()

ParuInspeksi: hemitoraks simetris statis-dinamis, pernapasan terlihat regular tipe pernapasan abdomino-torakalPalpasi: fremitus kanan simetris kiri, emfisema subkutis (), massa ()Perkusi: Redup pada apeks dan lapang paru kanan; batas paru-hepar di sela iga 5, linea midklavikula dekstra, batas paru-gaster di sela iga 6, linea midklavikula sinistraAuskultasi: bunyi napas dasar vesikuler, rhonki basah kasar pada lapang paru kanan, wheezing / AbdomenInspeksi:datar, venektasi (), massa (), massa pulsasi (), darm contour ()Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba, ballotement ()Perkusi: timpani, shifting dullness ()Auskultasi: bising usus (+) reguler, bruit ()

Punggung:skapula simetris, deformitas vertebra (), nyeri ketok CVA / -Ekstremitas:akral hangat, edema / , CRT < 2, jari tabuh ()Kekuatan motorik:5/5/5/5 | 5/5/5/55/5/5/5 | 5/5/5/5Refleks fisiologis:Biseps ++ / ++Triseps ++ / ++Patella ++ / ++Achilles ++ / ++

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (20/12/2013)PARAMETER20/12/2013

Hb12 g%

Ht34 %

Leukosit17680 /mm

Trombosit3,8 jt/mm

Eritrosit256.000/mm

MCV91 m

MCH19 pg

MCHC20 %

Rontgen Thoraks PA

Kesan : Kesan : Community Acquired PneumoniaCTR 30/menit Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut : Membutuhkan ventilasi mekanik Infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok) Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisisBerdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah :1. Skor PORT lebih dari 702. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini. Frekuensi napas > 30/menit Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan > 2 lobusTekanan sistolik < 90 mmHgTekanan diastolik < 60 mmHg3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan Ruang Rawat Intensif.

Pada pasien ini, didapatkan keluhan utama berupa sesak nafas. Keluhan lain berupa demam, batuk berdahak warna kuning kehijauan. Ketiga gejala ini mengarahkan diagnosis CAP. Diagnosis ini ditunjang juga oleh hasil pemeriksaan fisik berupa ronki basah kasar pada lapang paru kanan, ditemukan adanya lekositosis dan gambaran rontgen berupa infiltrat pada lobus sup-media paru kanan sehingga diagnosis kerja utama pada pasien ini adalah CAP dan menyingkirkan diagnosis banding PPOK.Berdasarkan kesepakatan PDPI (Persatuan Dokter Paru Indonesia) CAP pasien ini tergolong CAP berat (skor PORT >70) dan merupakan suatu indikasi rawat inap. Ditilik dari pekerjaan pasien sebagai petani kemungkinan penyebab CAP pada pasien ini adalah Streptococcus pneumonia sehingga pengobatan yang diberikan berupa antibiotik intravena golongan sefalosporin golongan 3 untuk mengatasi infeksi pada parenkim paru. Selain itu untuk gejala demam diberikan antipiretik berupa parasetamol tablet dan batuk berdahak diberikan ekspektoran berupa ambroksol tablet. Meski tidak memenuhi skor TB untuk menyingkirkan diagnosis TB paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum BTA SPS.

Prognosis:ad vitam: dubia ad bonamad fungsionam: dubia ad bonamad sanasionam: ad bonam

PlanDiagnosis:Community Acquired PneumoniaRencana diagnosis pemeriksaan BTA sputum untuk menyingkirkan DD TB paru aktif, melakukan foto thoraks ulang pasca pemberian antibiotik selama 3 hari untuk melihat respon pengobatan terhadap perkembangan penyakit. Persiapan rujuk jika terjadi perburukan gejala (gagal nafas sehingga membutuhkan ventilator, syok septik),Penatalaksanaan:Non Farmakologis : Bed rest Diet gizi seimbang yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien Menggunakan APD berupa masker untuk mencegah penularan penyakitFarmakologis : Oksigen 3 liter per menit IVFD RL 20 tpm makro Inj. Ceftriakson 2 x 1gr Tab Ambroxol 3 x 1 Tab Paracetamol 3x500 mg (jika pasien demam) Pendidikan:1. Memberikan penjelasan umum kepada pasien dan keluarga tentang CAP dan pencegahannya2. Memberikan penjelasan umum kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan rujuk ke RS lain jika terjadi perburukan gejala selama perawatan.3. Menganjurkan untuk menggunakan APD berupa masker selama gejala masih ada untuk mencegah penularan4. Edukasi kepada pasien tentang pola hidup sehat dan bersih

Konsultasi :Konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam mengenai kondisi CAPKegiatanPeriodeHasil yang diharapkan

Pemantauan tanda vital, keadaan umum dan perburukan gejala selama perawatan di RSObservasi setiap 4 jam sekali selama pasien dirawatMenilai efektivitas dosis obat terhadap perbaikan kondisi pasien

LaboratoriumSetelah pemberian antibiotik intravena selama 3 hariMengetahui kadar leukosit darah sebagai salah satu acuan perbaikan kondisi pasien

Foto thoraks PASetelah pemberian antibiotik intravena selama 3 hariMenilai luasnya infiltrat setelah pengobatan

BTA sputum SPSSecepatnya Menyingkirkan diagnosis banding TB paru

10