NAMA PRESENTATOR: dr. Erinne DefrianiPEMBIMBING: dr. Syahwan
1.1 IDENTITAS PASIENNama: Ny. AJenis kelamin: PerempuanUmur: 60
ThAgama: IslamAlamat: Tangga BatuRM: 02-15-37Jenis Kasus:
KegawatdaruratanMasuk RS tanggal: 26 Agustus 2015 (10.45)Pulang
dari RS tanggal: 28 Agustus 2015
1.2 ANAMNESIS: Dilakukan secara autonamanesisKeluhan Utama:
Nyeri pinggang sebelah kiri
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri
pinggang sebelah kiri sejak tadi pagi. Sakit dirasakan tiba tiba.
Pasien juga merasa mual dan muntah muntah. Kepala pasien terasa
pusing. Bila buang air kecil tidak ada keluhan. Buang air kecil
berdarah juga disangkal pasien. Keluhan demam sebelumnya disangkal
pasien. Sebelum dirasakan keluhan tersebut, pasien makan jengkol 4
5 buah.
Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya.
Riwayat Pengobatan Na diclofenac 2 x 500 mg (terakhir minum
pukul 08.20) Bicnat 3 x 500 mg
Riwayat Penyakit Pada KeluargaTidak ada keluarga pasien yang
mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tidak terdapat riwayat
trauma, penyakit saluran kemih, penyakit ginjal, dan alergi
obat/makanan.
Kondisi Lingkungan Sosial dan FisikOS tinggal bersama istri dan
anaknya dengan keadaan ekonomi sedang.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK (UGD 26/8/2015) Keadaan umum: Tampak sakit
sedang Kesadaran: Compos mentis- Tekanan Darah: 130/80 mmHg- Denyut
Nadi: 82 x/menit- Laju nafas: 18 x/menit- Suhu: 36 o CStatus
GeneralisKepala :1. Mata: konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung
+/+.2. Telinga : Normotia, tidak tampak serumen dan tidak tampak
sekret.3. Hidung : Tidak ada deformitas, septum deviasi (-), sekret
(-) 4. Bibir: mukosa bibir basah, tidak sianosis 5. Mulut:
Stomatitis (-), mukosa mulut tidak kering, gigi geligi lengkap,
gingivitis (-)6. Lidah: tidak kotor7. Faring: tidak hiperemis
Leher: KGB tidak teraba membesar.Thoraks:1. Dinding toraks:
Bentuk normal, retraksi sela iga (-), simetris dalam keadaan statis
dan dinamis 1. Paru Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis Palpasi: Vokal fremitus simetris Perkusi: Sonor pada paru
kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler di kedua lapang
paru, ronkhi -/-, wheezing -/-1. Jantung Inspeksi: Ictus cordis
tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial
garis midclavicularis sinistra, tidak teraba thrill Auskultasi: BJ
I normal, BJ II normal, regular, tidak ada murmur, tidak ada
galloop
Abdomen: Inspeksi: buncit, tidak tampak distensi. Palpasi:
terdapat nyeri tekan region inguinal dextra, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit normal. Perkusi: Timpani Auskultasi: bising
usus (+) normal Ketok CVA: +/-
Anggota gerak: atas : akral hangat, oedem (-) bawah : akral
hangat, oedem (-)
1.4 . PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium (26 Agustus
2015)Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal
HemoglobinLeukositEritrositTrombositGDSUreumCreatinin Uric
AcidUrinWarna
UrinKejernihanGlukosaProteinLeukositEritrositEpitelKristalSilinderBakteri11,76.4003,9198.000147781,26,5
KuningJernihNegatifNegatif2-3 /LPB1-2
/LPBPositifNegatifNegatifNegatif
14-16 mg/dl5000 10000/UL3.5-5.5 jt/ul150000- 400000/UL60-140
mg%10-50 mg%0,6-1,2 mg%1,5-6,5 mg%
KuningJernihNegatifNegatif
