PORTOFOLIO KASUS BEDAH
APPENDISITIS INFILTRAT STADIUM TENANG (A.FROID)Disusun oleh:dr.
Anggienda SribuanaDokter Internship
Pembimbing:dr. Sepakat Ginting, SpB
Pendamping:dr. Chadija Adnan
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIARUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA
MAKMURBENGKULU UTARA2014
BERKAS PORTOFOLIO
No. ID dan Nama Peserta: Anggienda Sribuana
No. ID dan Nama Wahana: RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara
Topik: Kasus bedah pada lansia ( appendisitis infiltrat stadium
tenang/a.froid )
Tanggal (kasus) : 13 April 2014
Nama Pasien : Ny.SNo. RM : 090894
Tanggal Presentasi : 18 Juni 2014No. dan Nama Pendamping :
dr.Chadija Adnan
Tempat Presentasi : RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara
Objektif Presentasi :
KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauan Pustaka
DiagnostikManajemenMasalahIstimewa
NeonatusBayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil
Deskripsi : Perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan Ingin
melakukan operasi usus buntu. Pasien datang ke IGD RSUD Argamakmur
pada tanggal 10 Maret 2014 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang
timbul, bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika
berbaring. Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang
merasakan sesak. Selain itu pasien juga sering merasa demam sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan munculnya nyeri
perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi
tanpa disertai kejang dan menggigil. Pasien juga mengeluhkan perut
melilit dan mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret
tidak berdarah dan tidak berlendir. Awalnya sebelum nyeri perut
kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya
disertai mual setiap masuk makanan dan minum. Mual tidak disertai
muntah. Nafsu makan menurun sejak sakit. Buang air kecil tidak ada
keluhan. Sejak sakit ini pasien merasa ada benjolan yang timbul di
perut kanan bawah, benjolan terasa kenyal dan tidak bisa
digerakkan. Riwayat penurunan berat badan beberapa bulan ini
disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik NT (+) epigastrium, nyeri
tekan titik Mac Burney (+), nyeri lepas (+), teraba massa pada
abdomen kanan bawah dengan diameter 10 cm, permukaan rata,
konsistensi kenyal, immobile, Obturator sign (+), Ilopsoas sign
(+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba. Pasien
menjalani pemeriksaan darah lalu dianjurkan untuk rawat inap. Dalam
masa perawatan pasien dianjurkan untuk istirahat total dengan
terapi yang diberikan berupa antibiotik dan obat penghilang rasa
sakit secara suntikan, mengkonsumsi makanan dari rumah sakit berupa
bubur lunak, dan pasien mendapat transfusi darah sebanyak 2
kantong. Pasien juga menjalani pemeriksaan USG saat masa perawatan.
Setelah 4 hari dirawat pasien sudah diperbolehkan pulang oleh
dokter spesialis bedah, pasien disarankan untuk kontrol ke poli
bedah dan apabila penyakitnya tidak bertambah parah akan dilakukan
operasi pengangkatan usus buntu.
Pasien kontrol ke Poli Bedah beberapa kali dan menyatakan
keluhan nyeri perut sudah tidak ada, demam tidak ada, rasa mual
sudah tidak ada, konsistensi buang air besar sudah biasa, nafsu
makan sudah bertambah, badan terasa sudah sehat dan benjolan sudah
tidak dirasakan lagi. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat NT (+)
epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (-), nyeri lepas (-),
Obturator sign (-), Ilopsoas sign (-), Rovsing sign (-), hepar dan
lien tidak teraba. Pasien menjalani pemeriksaan darah ulang dan
direncanakan untuk menjalani operasi pengangkatan usus buntu pada
tanggal 13 April 2014.
Tujuan : Mendiagnosis appendisitis infiltrat (DD/ tumor sekum)
dan mengetahui penanganan yang tepat. Mengidentifikasi penyebab
serta diagnosis banding dari appendisitis infiltrat.
Bahan bahasan :Tinjauan PustakaRisetKasusAudit
Cara membahas :DiskusiPresentasi dan diskusiEmailPos
Data pasien Nama : Ny. SNo. register : 090894
Nama RS : RSUD Arga Makmur Bengkulu UtaraTelp : Terdaftar sejak
:
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/gambaran klinis :Perempuan, 70 tahun datang datang
ke IGD RSUD Argamakmur pada tanggal 10 Maret 2014 dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat membungkuk ataupun
duduk dan berkurang jika berbaring. Saat keluhan nyeri muncul
pasien juga terkadang merasakan sesak. Selain itu pasien juga
sering merasa demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
bersamaan dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak
terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan
menggigil. Pasien juga mengeluhkan perut melilit dan mencret sejak
4 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret tidak berdarah dan tidak
berlendir. Awalnya sebelum nyeri perut kanan bawah muncul pasien
mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai mual setiap masuk
makanan dan minum. Mual tidak disertai muntah. Nafsu makan menurun
sejak sakit. Buang air kecil tidak ada keluhan. Sejak sakit ini
pasien merasa ada benjolan yang timbul di perut kanan bawah,
benjolan terasa kenyal dan tidak bisa digerakkan. Riwayat penurunan
berat badan beberapa bulan ini disangkal. Pasien menjalani
pemeriksaan darah lalu dianjurkan untuk rawat inap. Dari hasil
pemeriksaan fisik NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney
(+), nyeri lepas (+), teraba massa pada abdomen kanan bawah dengan
diameter 10 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, immobile,
Obturator sign (+), Ilopsoas sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan
lien tidak teraba. Pasien menjalani pemeriksaan darah lalu
dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat itu pasien didiagnosis
mengalami Periappendikular infiltrat.
. Riwayat pengobatan :Dalam masa perawatan pasien dianjurkan
untuk istirahat total dengan terapi yang diberikan berupa
antibiotik dan obat penghilang rasa sakit secara suntikan,
mengkonsumsi makanan dari rumah sakit berupa bubur lunak, dan
pasien mendapat transfusi darah sebanyak 2 kantong. Pasien juga
menjalani pemeriksaan USG saat masa perawatan. Setelah 4 hari
dirawat pasien sudah diperbolehkan pulang oleh dokter spesialis
bedah, pasien disarankan untuk kontrol ke poli bedah dan apabila
penyakitnya tidak bertambah parah akan dilakukan operasi
pengangkatan usus buntu. Pasien kontrol ke Poli Bedah beberapa kali
dan menyatakan keluhan nyeri perut sudah tidak ada, demam tidak
ada, rasa mual sudah tidak ada, konsistensi buang air besar sudah
biasa, nafsu makan sudah bertambah, badan terasa sudah sehat dan
benjolan sudah tidak dirasakan lagi. Pasien kontrol ke Poli Bedah
beberapa kali dan menyatakan keluhan nyeri perut sudah tidak ada,
demam tidak ada, rasa mual sudah tidak ada, konsistensi buang air
besar sudah biasa, nafsu makan sudah bertambah, badan terasa sudah
sehat dan benjolan sudah tidak dirasakan lagi. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapat NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac
Burney (-), nyeri lepas (-), Obturator sign (-), Ilopsoas sign (-),
Rovsing sign (-), hepar dan lien tidak teraba. Pasien menjalani
pemeriksaan darah ulang dan direncanakan untuk menjalani operasi
pengangkatan usus buntu pada tanggal 13 April 2014.
3. Riwayat penyakit :Pasien datang dengan ke IGD RSUD Argamakmur
pada tanggal 10 Maret 2014 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang
timbul, bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika
berbaring. Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang
merasakan sesak. Selain itu pasien juga sering merasa demam sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan munculnya nyeri
perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi
tanpa disertai kejang dan menggigil. Pasien juga mengeluhkan perut
melilit dan mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret
tidak berdarah dan tidak berlendir. Awalnya sebelum nyeri perut
kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya
disertai mual setiap masuk makanan dan minum. Mual tidak disertai
muntah. Nafsu makan menurun sejak sakit. Buang air kecil tidak ada
keluhan. Sejak sakit ini pasien merasa ada benjolan yang timbul di
perut kanan bawah, benjolan terasa kenyal dan tidak bisa
digerakkan. Riwayat penurunan berat badan beberapa bulan ini
disangkal. Pasien menjalani pemeriksaan darah lalu dianjurkan untuk
rawat inap.
4. Riwayat keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa.Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
tumor dan kanker
5. Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisikPasien tinggal bersama
anak,menantu dan seorang cucunya. Menantu sebagai seorang petani,
dan anaknya sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengkonsumsi makanan
rumahan seperti biasa yang dimasak sendiri. Lingkungan rumah cukup
bersih.
Daftar Pustaka :Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi.
Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya.
Anonim, 2009. Appendix Mass.GP Note Book
Anonim, 2009. Appendicitis.
Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human
Services. National Institute of Health. NIH Publication No.
044547.June 2004
Anonim, 2009. Appendix. PathologyOutlines.
De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi
2. EGC. Jakarta.
Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi
kesebelas. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.
Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36
(10): 10-15.
Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan
Diagnosa Appendisitis Akut. Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatra Utara.
Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery
Update. Vol.23 No.03 September 2004.
Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga
Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian
Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina
Rupa Aksara. Jakarta.
Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery
sevent edition. Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill
Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication.
http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal
%20 mass
http://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm
http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf.
www.digestive.niddk.nih.gov
Hasil Pembelajaran :1. Membuat diagnosis appendisitis infiltrat
stadium tenang 2. Mengetahui prinsip tatalaksana appendisitis
infiltrat stadium tenang3. Mengetahui penyebab serta diagnosis
banding dari appendisitis infiltrat stadium tenang
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :1. SubjektifPasien
datang dengan keluhan ingin melakukan operasi usus buntu.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah, mual, demam, mencret dan teraba massa kenyal pada
perut kanan bawah.
2. ObjektifHasil data anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, mendukung diagnosis appendisitis infiltrat
stadium tenang (a.froid)Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
AnamnesisPasien datang ke IGD RSUD Argamakmur pada tanggal 10
Maret 2014 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah
saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring. Saat
keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang merasakan sesak. Selain
itu pasien juga sering merasa demam sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit bersamaan dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan
tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan
menggigil. Pasien juga mengeluhkan perut melilit dan mencret sejak
4 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret tidak berdarah dan tidak
berlendir. Awalnya sebelum nyeri perut kanan bawah muncul pasien
mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai mual setiap masuk
makanan dan minum. Mual tidak disertai muntah. Nafsu makan menurun
sejak sakit. Buang air kecil tidak ada keluhan. Sejak sakit ini
pasien merasa ada benjolan yang timbul di perut kanan bawah,
benjolan terasa kenyal dan tidak bisa digerakkan. Riwayat penurunan
berat badan beberapa bulan ini disangkal. Pasien menjalani
pemeriksaan darah lalu dianjurkan untuk rawat inap. Dalam masa
perawatan pasien dianjurkan untuk istirahat total dengan terapi
yang diberikan berupa antibiotik dan obat penghilang rasa sakit
secara suntikan, mengkonsumsi makanan dari rumah sakit berupa bubur
lunak, dan pasien mendapat transfusi darah sebanyak 2 kantong.
Pasien juga menjalani pemeriksaan USG saat masa perawatan. Setelah
4 hari dirawat pasien sudah diperbolehkan pulang oleh dokter
spesialis bedah, pasien disarankan untuk kontrol ke poli bedah dan
apabila penyakitnya tidak bertambah parah akan dilakukan operasi
pengangkatan usus buntu.Pasien kontrol ke Poli Bedah beberapa kali
dan menyatakan keluhan nyeri perut sudah tidak ada, demam tidak
ada, rasa mual sudah tidak ada, konsistensi buang air besar sudah
biasa, nafsu makan sudah bertambah, badan terasa sudah sehat dan
benjolan sudah tidak dirasakan lagi. Pasien menjalani pemeriksaan
darah ulang dan direncanakan untuk menjalani operasi pengangkatan
usus buntu pada tanggal 13 April 2014.Pemeriksaan FisikPada
pemeriksaan fisik NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney
(-), nyeri lepas (-), Obturator sign (-), Ilopsoas sign (-),
Rovsing sign (-), hepar dan lien tidak teraba.Pemeriksaan
PenunjangPemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas
normal.
3. Assessment IBerdasarkan hasil data anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien saat itu didiagnosa
Perippendikular infiltrat Gejala awal nyeri perut kanan bawah sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang timbul,
bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika
berbaring. Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang
merasakan sesak. Selain itu pasien juga sering merasa demam sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan munculnya nyeri
perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi
tanpa disertai kejang dan menggigil. Pasien juga mengeluhkan perut
melilit dan mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret
tidak berdarah dan tidak berlendir. Awalnya sebelum nyeri perut
kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya
disertai mual setiap masuk makanan dan minum. Mual tidak disertai
muntah. Nafsu makan menurun sejak sakit. Buang air kecil tidak ada
keluhan. Sejak sakit ini pasien merasa ada benjolan yang timbul di
perut kanan bawah, benjolan terasa kenyal dan tidak bisa
digerakkan. Riwayat penurunan berat badan beberapa bulan ini
disangkal. Pasien menjalani pemeriksaan darah lalu dianjurkan untuk
rawat inap. Dalam masa perawatan pasien dianjurkan untuk istirahat
total dengan terapi yang diberikan berupa antibiotik dan obat
penghilang rasa sakit secara suntikan, mengkonsumsi makanan dari
rumah sakit berupa bubur lunak, dan pasien mendapat transfusi darah
sebanyak 2 kantong. Pasien juga menjalani pemeriksaan USG saat masa
perawatan. Setelah 4 hari dirawat pasien sudah diperbolehkan pulang
oleh dokter spesialis bedah, pasien disarankan untuk kontrol ke
poli bedah dan apabila penyakitnya tidak bertambah parah akan
dilakukan operasi pengangkatan usus buntu.Pasien kontrol ke Poli
Bedah beberapa kali dan menyatakan keluhan nyeri perut sudah tidak
ada, demam tidak ada, rasa mual sudah tidak ada, konsistensi buang
air besar sudah biasa, nafsu makan sudah bertambah, badan terasa
sudah sehat dan benjolan sudah tidak dirasakan lagi. Pasien
menjalani pemeriksaan darah ulang dan direncanakan untuk menjalani
operasi pengangkatan usus buntu pada tanggal 13 April 2014.Pasien
ini harus ditatalaksana dengan prosedur operasi. Saat operasi
dilakuakn didapatkan appendiks yang melekat dengan omentum dan
berisi pus. Penanganan yang tidak segera, dapat menyebabkan
timbulnya komplikasi seperti perforasi appendiks.4. Plan
IDiagnosis: Pada pasien ini diagnosis sudah dapat ditegakkan yaitu
appendisitis infiltrat stadium tenang sesuai dengan
anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Pengobatan:
Pengobatan pada pasien ini adalah dengan dilakukannya operasi.
Operasi yang dilakukan adalah Appendictomy dengan teknik Grid
Iron.Konsultasi: Operasi dilakukan oleh dokter spesialis bedah
sehingga perkembangan selama perawatan pra operasi dan pasca
operasi dapat dikonsultasikan dengan dokter spesialis
bedah.Pendidikan: Edukasi kepada pasien untuk beristirahat.
Kemudian lakukan mobilisasi secara bertahap dari berbaring, duduk,
berdiri, hingga berjalan. Edukasi mengenai makanan dan minuman yang
seimbang dan tinggi protein untuk membantu mempercepat proses
penyembuhannya. Pasien juga diminta untuk rutin kontrol ke dokter
spesialis yang menangani baik saat ada ataupun tidak ada keluhan,
sesuai dengan jadwal kontrol yang telah ditetapkan.Rujukan: Untuk
saat ini belum diperlukan rujukan ke dokter spesialis bidang yang
lainnya.
3
