Upload
sarah-smith
View
239
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
1/12
1
BORANG LAPORAN KASUS MEDIK
Topik : Meningoensefalitis
Tanggal (kasus) : 22 Oktober 2014 Presenter : dr. Mahyudin
Tanggal Presentasi : Oktober 2014 Pendamping : dr. Retno Suryani S
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Siti Aisyah
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Bayi laki-laki, usia 1 bulan, kejang 3 kali dengan penurunan kesadaran, sejak 3
hari yang lalu, riwayat imunisasi BCG 3 hari yang lalu.
Tujuan : Menegakkan diagnosis meningitis, ensefalitis, KDS, dan KDK
Bahan
Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara
Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Data Pasien :Nama : Ahmad Fathur, , 1
bulan, BB : 4,2 kgNo. Registrasi : 0070473
Nama Klinik : RSUD Siti Aisyah Telp : (0733) 451902 Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : os MRS dengan keluhan kejang 3 kali, sejak 3 hari yang
lalu, kejang pertama 3 hari yang lalu bersifat fokal, lengan kanan, lama kejang 15 menit, os
tidak sadar selama kejang, setelah kejang os langsung menangis, kejang kedua bersifat fokal
pada lengan kanan dan tungkai kanan, lama kejang 10 menit, os tidak sadar selama kejang,
post ictal os menangis, kejang terakhir seluruh tubuh, lama > 30 menit, os tidak sadar selama
kejang. Tidak ada riwayat infeksi sebelumnya dari alloanamnesis. 3 hari sebelumnya os ada
riwayat imunisasi BCG.
Pem fisik : GCS: E2M4V3 (9), penurunan kesadaran, demam, kejang, uub menonjol,
konjungtiva anemis, refleks patologis babinski +/+.
2. Riwayat Pengobatan : os kiriman dari dr. Zainal M, Sp.A
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
2/12
2
5. Riwayat Pekerjaan : (-)
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Polio 1 dan Hep B 0
8.
Lain-lain : Riwayat lahir di bidan, spontan dan langsung menangisDaftar Pustaka :
1.
Kliegmen RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman, RE. 2007. Nelson Essentials of
pediatrics, fifth edition. Elsevier Inc, Section XVI Infectious Diseases; meningitis.
2. Nelson. 1996. Ilmu kesehatan anak nalson. Vol. 1. E/5. Phidelpia: W. B. Saunders
Company.
3. Gilroy, John. 2005. Basic Neurology, Mc Graw Hill. USA, Hauser,Stephen,L (ed).
Harrisons , Neurology in Clinical Medicine . Mc Graw Hill, Philadelphia.
4. Mansjoer, Arif. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran UI.
5. Taslim S. Soetamenggolo, Sofyan Ismael. 1999.Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta, IDAI.
6.
Orgogozo, MD, J.-M., et al. 2003. "subakut meningoencephalitis dalam subset dari pasien
dengan AD setelah imunisasi A42" (. Neurologi American Academy of Neurology )61(1):
46-54. DOI : 10.1212/01.WNL.0000073623.84147.A8 . PMID 12847155.
7.
Lazoff M, Hemphill RR, Pritz T. 2001. Encephalitis. (Online).
http://emedicine.medscape.com/article/791896-overview
8. Tunkel AR et al. 2008. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by
the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 47:30327.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis meningitis, ensefalitis, KDS, dan KDK
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
Keluhan Utama: kejang 3 kali dengan penurunan kesadaran, sejak 3 hari yang lalu
os MRS dengan keluhan kejang 3 kali, sejak 3 hari yang lalu, kejang pertama 3 hari
yang lalu bersifat fokal, lengan kanan, lama kejang 15 menit, os tidak sadar selama
kejang, setelah kejang os langsung menangis, kejang kedua bersifat fokal pada lengan
kanan dan tungkai kanan, lama kejang 10 menit, os tidak sadar selama kejang, post
ictal os menangis, kejang terakhir seluruh tubuh, lama > 30 menit, os tidak sadar
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
3/12
3
selama kejang.
Tidak ada riwayat infeksi sebelumnya dari alloanamnesis.
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada
3 hari sebelumnya os ada riwayat imunisasi BCG.
Riwayat lahir di bidan, spontan dan langsung menangis
Os merupakan rujukan dari spesialis Anak
1. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen, GCS: E2M4V3(9)
Tekanan Darah : -
Nadi : 130 x/menit
Frekuensi Nafas : 30 x/ menit
Suhu : 37,8 0C
Status Internus
Kepala : Ubun-ubun menonjol
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik
Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : suara napas pokok vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung terlihat di ICS V LMCS
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicularis sinistra IC V
Perkusi : -
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
4/12
4
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : -
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :Refilling capillerbaik, edema pretibial (-/-).
Status Neurologis
GCS E2M4V3
Kepala : pupil isokor 3 mm, refleks cahaya + | + normal.
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
o Kernig sign - | -
o Brudzinski I sign, sulit diperiksa
o Brudzinski II sign, sulit diperiksa
Nervus kranialis sulit dievaluasi
Sistem motorik: b.d.d, kekuatan otot sulit dievaluasi
Refleks fisiologis
o Refleks biceps + | + normal
o Refleks triceps + | + normal
o Refleks patella tidak diperiksa
o Refleks achilles tidak diperiksa
Refleks patologis
o Refleks Hoffman tidak dilakukan
o Refleks Trommer tidak dilakukan
o Refleks Babinski + | +
o Refleks Chaddock tidak dilakukan
o Refleks Oppenheim tidak dilakukan
o Klonus - | -
Laboratorium:
Tanggal 22 Oktober 2014
Hb : 5,3 gr/dl
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
5/12
5
SDM : 1,76 juta/mm
Leukosit : 7.200/mm3
Trombosit : 187.000/mm3
LED : 12
Hematokrit : 15,9%
Gol. Darah : B/+
Hitung Jenis : Eosinofil 0%, basofil 0%, Segmen 47%, Limposit 45%, Monosit
5%
DDR Malaria : (-)
Widal Test : Paratyphi H (-), Paratyphi O (-), Thypi H (-), Thypi O (-).
2. Assesment (penalaran klinis) :
Ahmad Fathur, laki-laki , usia 1 bulan dengan BB : 4,2 kg, dibawa ke IGD RSUD
Siti Aisyah dengan kejang 3 kali disertai penurunan kesadaran (GCS 9), sejak 3 hari yang
lalu, dari alloanamnesis tidak ada riwayat infeksi sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit
dengan keluhan yang sama sebelumnya, os mendapatkan imunisasi BCG 3 hari yang lalu,
dari alloanamnesis didapatkan bahwa, sejak mendapatkan imunisasi, sekitar 10 jam kemudian
os mengalami kejang, dan tidak disertai dengan demam.
Kejang pertama 3 hari yang lalu bersifat fokal, lengan kanan, lama kejang 15 menit, os
tidak sadar selama kejang, setelah kejang os langsung menangis, kejang kedua bersifat fokal
pada lengan kanan dan tungkai kanan, lama kejang 10 menit, os tidak sadar selama kejang,post ictal os menangis, kejang terakhir seluruh tubuh, lama > 30 menit, os tidak sadar selama
kejang. Riwayat lahir di bidan, spontan dan langsung menangis. Os merupakan rujukan dari
spesialis Anak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, dengan kesadaran
somnolen, GCS: E2M4V3 (9), nadi : 130 x/menit, RR : 30 x/ menit, suhu : 37,80C. Dari
pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun menonjol, dan pada pemeriksaan mata,
didapatkan konjungtiva anemis. Dari pemeriksaan neurologis tidak didapatkan kaku kuduk,
dll, sistem motorik, pupil isokor 3 mm, refleks cahaya +/+ normal, N. kranialis yang lain
sulit dinilai. Refleks bisep dan trisep normal, reflex patologis Babinski +/+. Dari laboratorium
didapatkan Hb; 5,3 gr/dl, anemia berat, HT menurun, leukosit dan trombosit normal,
pemeriksaan golongan darah B/+, DDR malaria (-), dan widal test negatif baik untuk
paratyphi maupun thypi.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis
Meningoensefalitis, hal ini didukung dari alloanamnesis bahwa pada saat kejang tidak disertai
demam, ataupun bukan gejala demam yang mendahului sebelum terjadinya kejang. Jika
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
6/12
6
demam terjadi terlebih dahulu dan terjadi kejang, menurut ILAE, bisa diklasifikasikan ke
kejang demam sederhana atau kejang demam kompleks tergantung dari kriteria lamanya
kejang apakah lebih dari 15 menit, kejang fokal/parsial, dan kejang berulang dalam 24 jam.
Maka dari itu menurut ILAE, anak yang mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang
kembali karena demam, lebih disebabkan oleh meningitis bakterial atau viral dan
mempunyai kecendrungan ke arah epilepsi. Tidak terdapat riwayat ispa, tonsilitis ataupun
infeksi lain yang mendahului kejadian sebelum kejang, os hanya mempunyai riwayat
imunisasi BCG, sedikit data yang mendukung untuk terjadinya meningitis setelah pemberian
imunisasi, hal ini bisa saja terjadi keteledoran dari keluarga dalam menjaga kesehatan
anaknya, yang bisa saja terjadi infeksi sebelum terjadinya kejadian kejang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan UUB menonjol, anemia berat, tetapi tidak
ditemukan gejala kaku kuduk, hal ini dikarenakan usia kurang dari 12 bulan, gejala dan tanda
meningitis dapat tidak ditemukan dan bukan hanya dari pemeriksaan neurologis, sehingga
pemeriksaan lumbal pungsi harus dilakukan, untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi SSP,
sedangkan untuk usia 12-18 bulan dianjurkan untuk dilakukan karena gejala dan tanda
meningitis minimal. Dan jika diatas usia 18 bulan tidak rutin dikerjakan, kecuali secara klinis
dicurigai meningitis. Kita harus mengingat kontraindikasi melakukan pemeriksaan lumbal
pungsi yaitu ketidakstabilan kardiovaskuler dan tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial, karena dapat menyebabkan herniasi. Meskipun ensefalitis terutama melibatkan
parenkim otak, meningen atau selaput otak juga sering terlibat sehingga dikenal istilah
meningoensefalitis. Gejala utama dari ensefalitis adalah kejang dan penurunan kesadaran,
gejala tersebut terdapat pada pasien ini.
Adapun tatalaksana pada pasien ini adalahOksigen Kanul 2 L/menit, pantau TTV dan
Obs Kejang berulang, drip Diazepam 1 ampul (10 mg) + IVFD D5% NS gtt viii/menit,
Ceftazidime (iv) 2 x 100 mg, dexamethason (iv) 3 x ampul, phenobarbital 2 x 20 mg (iv),
transfusi PRC bertahap (75 cc bertahap. Rencana pemeriksaan lanjutan adanalah Lumbal
Pungsi, analisa CSS, dan konsul spesialis saraf. Pasien mengalami perbaikan dalam
perawatan di ICU, tanggal 26 oktober 2014, Hb pasien kembali normal, kesadaran sudah
kompos mentis, dan konjungtiva tidak lagi anemis walaupun ubun-ubun masih menonjol
minimal jika dibandingkan pada waktu awal masuk. Pada tanggal 27 oktober 2014, os sudah
pindah ruangan ke bangsal anak dan pulang pada hari perawatan ke 7. Keluarga os diedukasi
mengenai penyakit anaknya dan disarankan kontrol 3-5 hari setelah pulang dari RS, untuk
memeriksa apakah terdapat gejala sisa dari infeksi meningen maupun ensefalon. Adapun
gejala sisa yang ditakutkan adalah gangguan perilaku, gangguan kognitif, gangguan motorik,
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
7/12
7
epilepsi, gangguan penglihatan dan pendengaran.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk menegakkan diagnosis meningitis, ensefalitis, KDK, dan KDS, harus dimulai
dari anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat.
Meningitis
Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai dengan infeksi
sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, ISPA, mialgia, arthralgia, takikardia,
hipotensi dan tanda-tanda kulit seperti; ptechie, purpura, atau ruam macular eritematosa.
Tanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri kepala dapat menjalar
ke tengkuk dan punggung, kejang umum atau fokal, UUB menonjol, paresis, paralisis saraf
N.III (okulomotorius) dan N.VI (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea
dan hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stupor, koma. Tanda Rangsang
Meningeal seperti : kaku kuduk, brudzinsky 1 & 2, kernig sign, sakit pada leher dan
punggung, posisi hiperekstensi pada leher & punggung, kelainan N.II, III, VI, VII, VIII.
Diagnosa meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi dari darah, CSS,
urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama berdasar pada pemeriksaan kultur dari cairan
serebrospinal. Lumbal punksi dilakukan pada setiap anak dengan kecurigaan terjadinya
sepsis. Pemeriksaan radiologis yaitu foto dada, foto kepala, bila mungkin CT scan.
Ensefalitis
Gejala prodromal umum dari ensefalitis virus berlangsung selama beberapa hari dan
berupa demam, nyeri kepala, mual dan muntah, letargi, dan mialgia. Gejala klasik ensefalitis
adalah berupa ensefalopati dengan gejala neurologis difus atau fokal termasuk: perubahan
perilaku dan kepribadian, dengan penurunan derajat kesadaran; kaku kuduk, fotofobia, dan
letargi; kejang general atau fokal; kebingungan atau amnesia; paralisis flasid. Gejala lain
termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal.
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
8/12
8
Menurut ILAE, Kejang demam adalah kejang pada anak, biasanya pada usia 6 bulan
5 tahun, yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rektal > 38 C ) dan bukan disebabkan
oleh infeksi SSP atau penyebab lain. Anak yg pernah mengalami kejang tanpa demam
kemudian kejang kembali karena demam lebih disebabkan meningitis viral/bakterial &
mempunyai predisposisi ke arah epilepsi. Bentuk kejang yg sering dilaporkan org tua adalah:
kaku, kelojotan, tatapan mata kosong, nafas berhenti, kebiruan/pucat, mengompol, diikuti
periode iktal singkat; tidur/ mengantuk.
Menurut ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis, 1993, KD kompleks
adalah bila ( salah satu ) :
1. kejang lama, ( > 15 mnt )
2. kejang fokal/parsial
3. kejang berulang dalam 24 jam
http://hajardaku.files.wordpress.com/2010/05/faga.jpg8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
9/12
9
Pada pemeriksaan fisik jangan lupa dinilai kesadaran, tanda vital, cari tanda-tanda
kemungkinan infeksi penyebab demam, cari tanda-tanda kemungkinan adanya infeksi
intrakranial, status neurologis. Pemeriksaaan laboratorium yang dilakukan berdasarkan
indikasi: mencari penyakit penyebab yg mendasari dan berdasarkan kondisi klinis individu,
darah rutin: Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis, morfologi sel, kimia darah lengkap tidak
dianjurkan, glukosa darah, elektrolit serum: Na, K, Ca, Cl, skrining toksikologi. Pungsi
lumbal tidak dilakukan secara rutin pada setiap anak KD. Bila terdapat kecurigaan meningitis
harus dilakukan LP.Indikasi pemeriksaan EEG pd KD kompleks:
1. Demam < 38,5OC
2. Usia awitan < 1 tahun
3. Ditemukan defisit post-ictal
4. Adanya defisit neurologik
3. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Meningoensefalitis
TERAPI
Oksigen Kanul 2 L/menit
Pantau TTV dan Obs Kejang berulang
Drip Diazepam 1 ampul (10 mg) + IVFD D5% NS gtt viii/menit
Ceftazidime (iv) 2 x 100 mg
Dexamethason (iv) 3 x ampul
Phenobarbital 2 x 20 mg (iv)
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
10/12
10
Transfusi PRC bertahap (75 cc bertahap)
RENCANA : Lumbal Pungsi, analisa CSS, Konsul Spesialis Saraf
Follow Up Pukul 22.00 WIBKel : Kejang berulang
Terapi: Diazepam 2 mg (iv)
Follow up, Tanggal 23 oktober 2014 (Hari Rawatan I) :S / kejang masih berulang
O/ KU = Tampak sakit berat , Kesadaran = somnolen
Kepala : konjungtiva anemis
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
TTV : HR : 142 x/m
RR : 28 x/m
T : 37,6 OC
SpO2 : 100%
A/ Meningoensefalitis perawatan hari ke-I
P/ Th/ teruskan, obs kejang berulang dan TTV
Follow up, Tanggal 24 oktober 2014 (Hari Rawatan II) :S / kejang masih berulang
O/ KU = Tampak sakit berat , Kesadaran = somnolenKepala : konjungtiva anemis
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
TTV : HR : 138 x/m
RR : 26 x/m
T : 37,4 OC
SpO2 : 100%
A/ Meningoensefalitis perawatan hari ke-II
P/ Th/ teruskan, obs kejang berulang dan TTV
Follow up, Tanggal 25oktober 2014 (Hari Rawatan III) :
Hb:11 gr/dl post transfusi (25 cc25 cc- 25 cc)S / (-)
O/ KU = Tampak sakit sedang , Kesadaran = apatis
Kepala : konjungtiva tidak anemis
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
TTV : HR : 124 x/mRR : 24 x/m
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
11/12
11
T : 37,2 C
SpO2 : 100%
A/ Meningoensefalitis perawatan hari ke-III
P/ Th/ teruskan, obs kejang berulang dan TTV
Follow up, Tanggal 26 oktober 2014 (Hari Rawatan IV) :
S / (-)
O/ KU = Tampak sakit sedang , Kesadaran = CM
Kepala : konjungtiva anemis
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
TTV : HR : 140 x/m
RR : 25 x/m
T : 37,6 OC
SpO2 : 100%A/ Meningoensefalitis dengan perbaikan, perawatan hari ke-IV
P/ Th/ Pindah ruangan
Terapi teruskan, obs kejang berulang dan TTV
Follow up, Tanggal 27 oktober2014 (Hari Rawatan V) :
S / demam
O/ KU = Tampak sakit sedang , Kesadaran = CM
Kepala : konjungtiva anemis
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), BU (+)Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
TTV : HR : 144 x/m
RR : 28 x/m
T : 38,8 OC
SpO2 : 100%
A/ Meningoensefalitis dengan perbaikan perawatan hari ke-V
P/ Th/ Parasetamol, 3 x 4cc (p.r.n)
Terapi teruskan, obs kejang berulang dan TTV
Follow up, Tanggal 28 oktober 2014 (Hari Rawatan VI) :
S/ (-)
O/ KU = Tampak sakit ringan , Kesadaran = CM
Kepala : konjungtiva tidak anemis
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
TTV : HR : 128 x/m
RR : 28 x/m
T : 37,2 OCSpO2 : 100%
8/10/2019 portofolio meningoensefalitis
12/12
12
A/ Meningoensefalitis dengan perbaikan perawatan hari ke-VI
P/ Th/ Pulangkan Pasien
Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yangdideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota
keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal Meningoensefalitis
Konsultasi : spesialis saraf untuk melihat apakah terdapat gejala sisa dari penyakit
meningoensefalitis.
Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan
Memeriksa apakah terdapatsekuele (gejala sisa) post
meningoensefalitis. (pem fisik)
3-5 hari setelah pulangdari bangsal
Tidak terdapat gejala sisa, karenasudah diberi terapi yang adekuat.
Nasihat Setiap hari di bangsal
dan kunjungan ulang
setelah selesai
pengobatan rawat inap
Edukasi tanda-tanda bahaya dan
gejala awal dari bayi/anak yang
menderita meningitis, ensefalitis
ataupun meningoensefalitis.