BAB IPENDAHULUAN
Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan
dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat
ditemui hampir di seluruh dunia, terutama Negara-negara beriklim
tropis dan subtropics. Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus
malaria yang mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian terutama di
negara-negara benua Afrika.(1,2,3)Berdasarkan The World Malaria
Report 2010, sebanyak lebih dari 1 juta orang termasuk anak-anak
setiap tahun meninggal akibat malaria dimana 80% kematian terjadi
di Afrika, dan 15% di Asia (termasuk Eropa Timur). Secara
keseluruhan terdapat 3,2 Miliyar penderita malaria di dunia yang
terdapat di 107 negara. Malaria di dunia paling banyak terdapat di
Afrika yaitu di sebelah selatan Sahara dimana banyak anak-anak
meninggal karena malaria dan malaria muncul kembali di Asia Tengah,
Eropa Timur dan Asia Tenggara. Di Indonesia, sebagai salah satu
negara yang masih beresiko Malaria (Risk-Malaria), pada tahun 2009
terdapat sekitar 2 juta kasus malaria klinis dan 350 ribu kasus di
antaranya dikonfirmasi positif. Sedangkan tahun 2010 menjadi 1,75
juta kasus dan 311 ribu di antaranya dikonfirmasi positif.Upaya
penanggulangan di Indonesia telah sejak lama dilaksanakan, namun
daerah endemis malaria bertambah luas, bahkan menimbulkan kejadian
luar biasa (KLB). Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah
Tangga(SKRT) tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan
38.000 kematian setiap tahunnya. Dari 295 kabupaten/kota yang ada
di Indonesia, 167 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis
malaria.(3)Nusa Tenggara Barat termasuk salah satu provinsi yang
dinyatakan endemis malaria dengan total kasus pada tahun 2010
dengan gejala klinis malaria adalah 33.334 kasus, sedangkan yang
benar-benar positif malaria sebanyak 9.255 kasus, dengan jumlah
kasus meninggal yaitu 7 kasus. Sumbawa Besar merupakan salah satu
kabupaten di Nusa Tenggara Barat dimana jumlah kasus yang
benar-benar positif malarianya tertinggi yaitu 2.238 kasus,
sedangkan kasus yang hanya dengan gejala klinisnya yaitu 0
kasus.Beberapa upaya dilakukan untuk menekan angka kesakitan dan
kematian akibat malaria, yaitu melalui program pemberantasan
malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini,
pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vector yang
kesemuanya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan
malaria.(3)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi MalariaMalaria merupakan suatu penyakit akut maupun
kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan
manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa.
Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi
akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk
aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan
pembesaran limpa.(4)B. Etiologi MalariaMalaria disebabkan oleh
protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium
ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat
4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium
malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan
oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui
transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu
hamil kepada janinnya.(6,7)
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga
sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria
malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria
ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau
malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena
malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam
waktusingkatdapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga
menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ
tubuh.(3,7)
C. Patofisiologi
Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung
parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga
disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1.
Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan
oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa
disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang
terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga
terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil.
Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya
ruptur limpa.
Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan
difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis
tergantung dari jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu. Anemia
juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa
pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan
eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria
dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering
ditemukan.
Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika,
disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan
lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah
melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran
eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel,
maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi
gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan
cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. Rangkaian kelainan
patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria
serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus.
Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor
yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria
terutama penting untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat
khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan
berkembang- biaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung
pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur
khusus pada permukaan eritrosit.
Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan
dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat
mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan
asimptomatikdalam periode panjang. Pada individu dengan malaria
dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan
suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapibeberapa
aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi
proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana
tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi
imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya
respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga
merupakan salah satu faktor. Monosit/ makrofag merupakanpartisipan
selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang
terinfeksi.D. Klasifikasi
Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria
berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :a.
Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)Malaria tropika/ falciparum
malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan
panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak
dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria
tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh
Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil
yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan
satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double
Chromatin).Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika:Plasmodium
Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi
Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang
mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada
lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis
dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi
lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan
gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).
b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)Plasmodium Malariae
mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih
kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur
mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang
mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae
mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/
rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax
tetapi lebih kecil.
Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala
lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan
malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi
seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya.
Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria,
hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.c. Malaria Ovale
(Plasmodium Ovale)Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya
mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit
dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di
pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi
Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria
ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria
disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau
pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan
jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan
terjadi pada malam hari.d. Malaria Tertiana (Plasmodium
Vivax)Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi
eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal.
Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan
maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari
12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit
berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin
eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik
48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam
berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.Dari semua
jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh,
malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai
dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang
banyak, dan sering terjadinya komplikasi.e. Gambaran Klinis
Secara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasienn
non-imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval
tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode (periode
laten) bebas demam. Sebelum demam pasien biasanya merasa lemah,
nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada pasien
dengan infeksi majemuk/ campuran (lebih dari satu jenis Plasmodium
atau satu jenis Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu
berbeda), maka serangan demam terus- menerus (tanpa interval),
sedangkan pada pejamu yang imun gejala klinisnya minimal. Periode
paroksisme biasanya terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni
stadium dingin (cold stage), stadium demam (hot stage) dan stadium
berkeringat (sweating stage). Paroksisme ini biasanya terlihat
jelas pada orang dewasa namun jarang dijiumpai pada usia muda. Pada
anak di bawah umur lima tahun, stadium dingin seringkali
bermanifestasi sebagai kejang. Serangan demam yang pertama
didahului oleh masa iinkubasi (intrinsik). Masa inkubasi bervariasi
antara 9- 30 hari tergantung pada spesies parasit. Masa inkubasi
ini juga tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah
didapat sebelumnya, dan derajat imunitas pejamu. Pada malaria
akibat transfusi darah, masa inkubasi Plasmodium falciparum adalah
10 hari, Plasmodium vivax 16 hari, dan Plasmodium malariae 40 hari
atau lebih setelah transfusi. Masa inkubasi pada penularan secara
alamiah bagi masing- masing spesies parasit, untuk Plasmodium
falciparum 12 hari, Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale 13- 17
hari, dan Plasmodium malariae 28- 30 hari. Setelah lewat masa
inkubasi, pada anak besar dan orang dewasa timbul gejala demam yang
terbagi dalam tiga stadium atau trias malaria (malaria proxym),
yaitu :
1. Stadium dingin
Diawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat
dingin. Gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-
jari pucatatau sianosis, kulit kering dan pucat, pasien mungkin
muntah pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung
antara 15 menit sampai 1 jam.
2. Stadium demam
Pada stadium ini pasien merasa kepanasan. Muka merah, kulit
kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, nyeri kepala, mual
dan muntah, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya pasien menjadi sangat
haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 410 C atau lebih.
Stadium ini berlangsung antara 2- 12 jam. Demam disebabkan oleh
karena pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matang dan
masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah.
3. Stadium berkeringat
Pada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, kemudian suhu
badan menurun dengan cepat, kadang- kadang sampai di bawah normal.
Black water fever yang merupakan komplikasi berat, adalah munculnya
hemoglobin pada urin sehingga menyebabkan warna urin berwarna tua
atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan
muntah berwarna seperti empedu. Black water fever biasanya dijumpai
pada mereka yang menderita infeksi Plasmodium falciparum berulang
dengan infeksi yang cukup berat.2
Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi
malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan
pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana
limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis(4,12).
Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P.
falciparum. Pada infeksi P. falciparum dapat menimbulkan malaria
berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat
yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum
stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai
berikut:(4,12)
1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang
dari 11.
2. Anemia berat (Hb
