Porvoon kaupungin sote-yhtiöittämisselvitys

26.6.2017

Sisältö

1. Johdanto .................................................................................... 3

2. Selvitysprojektin toteutus ......................................................... 4

3. Nykytilan kuvaus ....................................................................... 6

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen ................................................ 6

Väestörakenne ................................................................................................................... 7

Palvelutuotannon kustannukset Porvoossa ja muissa keskisuurissa kaupungeissa ........... 8

Nykyinen palvelurakenne ja kehittämissuunnitelmat ........................................................... 8

Terveysasemapalvelut ..................................................................................................... 9

Terveyttä edistävät vastaanotot ..................................................................................... 11

Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut ................................................................. 12

Suun terveydenhuollon palvelut ..................................................................................... 12

Palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen . 14

Omahoito ja muut sähköiset palvelut ............................................................................. 14

Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut ...................................................... 15

Muut tukipalvelut ........................................................................................................... 15

Työterveyspalvelut ........................................................................................................ 16

4. Yhtiöittämisen juridiset reunaehdot ........................................ 17

Kuntien toimivalta maakuntien väliaikaishallinnon aikana ................................................ 17

Osakeyhtiön osakkeiden siirtymien maakunnalle .............................................................. 18

5. Elinvoimainen ja kilpailukykyinen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva palvelu- ja toimintakonsepti ....................... 19

Yhtiöittäminen sote-uudistuksessa ................................................................................... 19

Suoran valinnan palveluiden kokonaisuus ........................................................................ 19

Työterveys osana yhtiöitettävää kokonaisuutta.............................................................. 21

Sijainti, asiakkaat ja toimitilat ............................................................................................ 22

Johtaminen ....................................................................................................................... 23

Tukipalvelut ...................................................................................................................... 24

Edelläkävijän rooli ............................................................................................................. 26

6. Vaikutukset kaupungin elinvoimaan ja muuhun toimintaan 27

Porvoon kaupungin kiinteistöt ........................................................................................... 29

7. Henkilöstön asema ja siirtyminen .......................................... 30

Henkilöstön siirtyminen ja sote- ja maakuntauudistuksessa .............................................. 30

Työterveyden henkilöstö ................................................................................................ 31

Henkilöstön siirtyminen yhtiöittämisvaihtoehdoissa ........................................................... 31

8. Hankinta-asiakirjat ja keskeisten sopimusasiakirjojen valmistelu ........................................................................................ 33

9. Riskienarviointi ....................................................................... 34

Uudenmaan maakunnan riskianalyysit ............................................................................. 34

Porvoon yhtiöittämisselvityksen riskianalyysit ................................................................... 34

PwC:n riskianalyysi joulukuussa 2016 ........................................................................... 35

Taloudelliset riskit .......................................................................................................... 36

Verovaikutukset ............................................................................................................. 37

10. Yhteenveto ............................................................................... 37

1. Johdanto

Sote- ja maakuntauudistusta koskevien lakiehdotusten mukaan sote-palveluiden järjestämis- ja

tuottamisvastuu siirtyy vuonna 2019 kunnilta uusille maakunnille. Osana uudistusta on valmisteltu

myös asiakkaiden valinnanvapautta koskevaa lainsäädäntöä. Lakiluonnosten mukaan asiakkaat

voivat listautua valitsemansa sote-keskuksen asiakkaaksi ja valita lisäksi haluamansa suunhoidon

yksikön. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti ovat käytössä maakunnan tekemän palvelutar-

peen arvioinnin jälkeen.

Suoran valinnan palveluja (sote-keskukset, suun terveydenhuollon palvelut) tuottavat jatkossa yksi-

tyiset ja kolmannen sektorin toimijat sekä maakunnan omistamat yhtiöt, mutta eivät kunnat. Merkit-

tävä uudistus on se, että myös maakunnan pitää yhtiöittää omat sote-keskukset ja suunhoidon yk-

siköt, ja yhtiöt joutuvat kilpailemaan markkinoilla muiden yhtiöiden kanssa. Maakunnan liikelaitos

tuottaa ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka eivät ole suoran valinnan palveluita.

Porvoon kaupunki on korostanut Kuntaliiton tavoin lakiehdotuksia koskevissa lausunnoissaan, että

kunnilla pitää olla mahdollisuus perustaa ja omistaa sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavia yhtiöitä.

Tämä helpottaisi huomattavasti sote-uudistuksen toimeenpanoa, sillä kunnilla on julkisten sosiaali-

ja terveyspalveluiden tuottamiseen liittyvä osaaminen, ja ne vastaavat myös siihen liittyvästä omai-

suudesta ja henkilöstöstä.

Porvoon kaupunki on kehittänyt sote-palveluitaan viime vuosina voimakkaasti ja pystyy nykyään

tuottamaan sote-palvelunsa kustannustehokkaasti ja laadukkaasti. Kehittämistyö on kuitenkin kes-

ken, ja myös lainsäädännön muutokset ohjaavat vielä osaltaan kehittämistyötä. Kaupunki haluaa,

että Porvoossa tarjotaan tulevaisuudessakin alueen asukkaiden tarpeista lähteviä sosiaali- ja ter-

veyspalveluja, ja että palveluiden kehittämistyö voi jatkua. Sosiaali- ja terveyspalvelut tuottavat

myös merkittävää yhteiskunnallista ja taloudellista arvoa, ja niiden paikallisella toimivuudella ja ole-

massaololla on selkeä merkitys alueen elinvoimaisuudelle.

Porvoon kaupunginhallitus päätti kokouksessaan 3.10.2016 käynnistää Porvoon oman sote-yhtiöit-

tämisselvityksen. Valtuustoryhmien puheenjohtajat sitoutuivat yksimielisesti selvityksen tekemi-

seen. Kaupunki halusi toimia edelläkävijänä ja etsiä sellaisia uusia asiakaslähtöisiä ratkaisuja,

jotka sopivat tulevan sote-uudistuksen tavoitteisiin ja ottavat huomioon Porvoon alueen ja asukkai-

den edut parhaalla mahdollisella tavalla. Tarkoituksena oli selvittää, voidaanko lainsäädännön

muuttumisesta aiheutuvaan markkinamuutokseen vastata perustamalla kaupungin kokonaan tai

osittain omistama kilpailukykyinen sote-yhtiö, joka pystyy kilpailemaan tasavertaisesti muun yksityi-

sen tai julkisen palveluntuotannon kanssa sote-uudistuksen synnyttämässä avoimessa kilpailutilan-

teessa. Selvityksessä on etsitty mahdollisuutta löytää sellainen palvelu- ja toimintakonsepti, jonka

avulla syntyy kilpailukykyinen ja elinvoimainen, sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva yhtiö, joka

tarjoaa kuntalaisille aidon valinnanvapauden mahdollisuuden ja turvaa paremmin myös kuntalais-

ten kielelliset oikeudet. Lisäksi on arvioitu yhtiöittämiseen liittyviä riskejä.

Kaupunginhallitus päätti selvityksen käynnistäessään, että selvitys kattaa seuraavat alueet:

Selvitetään, mitä sosiaali- ja terveyspalveluita voisi ja kannattaisi yhtiöittää Porvoossa.

Selvitetään, miten yhtiöittäminen tulisi tehdä, mitkä ovat hankkeen juridiset reunaehdot.

Selvitetään, minkälaisella toimintakonseptilla voisi syntyä kilpailukykyinen ja elinvoimai-nen sote-uudistuksen lähtökohtiin soveltuva yhtiö.

Arvioidaan tulevan yhtiön taloudellinen arvo, suoritetaan ajantasainen kustannuslaskenta ja hinnoittelutieto yhtiöitettävistä palveluista.

Määritellään henkilöstön asema yhtiöittämisen yhteydessä.

Selvitetään yhtiön taloudelliset ja toiminnalliset riskiarviot.

Valmistellaan keskeiset hankinta- ja sopimusasiakirjat.

Lisäksi on laskettu palveluiden tuottamisen nykykustannukset, tunnistettu ja analysoitu palveluiden

ongelmakohtia ja vahvuuksia sekä kuvattu Porvoon väestörakennetta ja palvelujen käyttöä. Vertai-

lutietona on käytetty muita keskisuuria kuntia, Uudenmaan muita kuntia sekä itäisen Uudenmaan

aluetta.

Yhtiöittämisselvityksen piti alun perin valmistua tammikuun lopussa 2017, ja kaupunginhallituksen

piti käsitellä asiaa helmikuun alussa. Selvityksen aikataulu on kuitenkin viivästynyt, koska sote-uu-

distusta ja valinnanvapautta koskevat lakiluonnokset ja -ehdotukset ovat muuttuneet huomattavasti

selvitystyön aikana. Tämä on myös vaikeuttanut merkittävästi selvityksen tekemistä. Uudistusta

koskeva lainsäädäntö on edelleen keskeneräinen. Perustuslakivaliokunnan kannanotto asiakkai-

den valinnanvapautta koskeviin lakiehdotuksiin ei ole ollut käytettävissä selvityksen päivitystyön

aikana, mutta julkisuudessa on käyty paljon keskustelua mm. yhtiöittämisvelvollisuutta koskevista

säännöksistä. Selvitystyötä on siis varauduttava vielä päivittämään ja muokkaamaan, jos lakiehdo-

tukset muuttuvat merkittävästi.

Sote- ja maakuntauudistus on tarkoitus toteuttaa vaiheittain. Sosiaali- ja terveyskeskukset aloittai-

sivat pääsääntöisesti toimintansa viimeistään 1.7.2019, mutta erityisellä poikkeusluvalla maakunta

voi aloittaa sote-keskusten toiminnan vasta 1.1.2021. Valinnanvapaus olisi täysimääräisenä käy-

tössä 1.1.2023.

Kuntien henkilöstön osalta sote- ja maakuntauudistus tarkoittaa merkittävää muutosta. Suuri osa

henkilöstöstä siirtyy yhtiöihin, jotka toimivat kilpailluilla markkinoilla. Henkilöstön pitää pystyä omak-

sumaan lyhyessä ajassa uusi toimintakulttuuri. Tämä tulee aiheuttamaan hämmennystä ja vaikut-

tamaan myös henkilöstön työhyvinvointiin.

2. Selvitysprojektin toteutus

Selvitys toteutettiin tilanteessa jossa sote- ja maakuntauudistusta koskeva lainsäädäntö on edel-

leen keskeneräinen.

Selvityksen tekemistä ohjasi kaupunginhallituksen valitsema poliittinen ohjausryhmä, ja sen teke-

misestä on vastannut kaupunginjohtajan nimeämä projektiryhmä. Projektiryhmä kokoontui loppu-

vuoden selvitystyön aikana viikoittain ja raportoi ohjausryhmälle selvitystyön etenemisestä. Myös

kaupunginhallitus on käsitellyt asiaa säännöllisesti.

Poliittisen ohjausryhmän jäsenet:

Perttu Tuomaala (KOK) Taru Tujunen (KOK) Berndt Långvik (RKP) Pehr Sveholm (RKP) Matti Nuutti (SDP) Tapani Eskola (SDP)

Juha Elo (PS) Jari Oksanen (VIHR) Soili Koskelainen (KESK) Jere Riikonen (KD) Kalevi Väisänen/Joonas Dachinger 12/2016 alkaen (VAS)

Projektiryhmän jäsenet:

Pia Nurme, sosiaali- ja terveysjohtaja, projektipäällikkö

Päivi Mäkimartti, kehittämispäällikkö, projektikoordinaattori Katja Viljakainen, suunnittelija, projektiryhmän sihteeri Aino-Marja Kontio, viestintäpäällikkö Kati Liukko, aikuisten palveluiden palvelujohtaja Roope Lenkkeri, kaupunginlakimies Salla Herranen, hallintopäällikkö Carita Schröder, toimitusjohtaja, Kuninkaantien työterveys Johnny Holmström, taloussuunnittelupäällikkö Tuure Marku, hankintapäällikkö Irja Suhonen, henkilöstön edustaja

Selvityksen tekemisessä hyödynnettiin lisäksi ulkopuolisia asiantuntijoita:

Juridiset asiantuntijapalvelut: Castren & Snellman Tukipalveluiden arviointi: Inspira Oy Verovaikutusten arviointi ja hankinta-asiantuntijapalvelut: DLA Piper Oy Riskiarviointi ja taloudellinen analyysi: PricewaterhouseCoopers Oy (PwC) Nykytilan arviointi ja haastattelu riskeistä: Eetu Salunen, Vaakataso Oy Asiakasvirta-analyysi ja haastattelu riskeistä: Nordic Healthcare Group

Osana selvitystyötä käytiin myös vuoropuhelua yksityisten palveluntuottajien kanssa. Kahdenkeski-

siin keskusteluihin kutsuttiin 8 yksityistä tai kolmannen sektorin palveluntuottajaa. Keskusteluissa

kartoitettiin yritysten näkemystä ja mahdollisia ratkaisuehdotuksia yhtiöittämiseen liittyvissä kysy-

myksissä.

Selvityksen etenemisestä on viestitty henkilöstölle, keskeisille sidosryhmille sekä kuntalaisille. Hen-

kilöstölle on järjestetty info- ja keskustelutilaisuuksia ja selvitystä on erikseen esitelty koko kaupun-

gin henkilöstön edustajille yhteistyötoimikunnassa. Selvityksen tekemistä on kerrottu myös kaupun-

gin verkkosivuilla ja selvitystyön aikana julkaistuissa tiedotteissa.

6 (40)

Kaupunginhallitus valitsi selvitykselle uuden ohjausryhmän 19.6.2017. Tämä ohjausryhmä on käsi-

tellyt päivitettyä raporttia 26.6.2017.

Uusi poliittinen ohjausryhmä:

Björn Sundqvist (RKP) Pehr Sveholm (RKP) Tapani Eskola (SD) Millariikka Rytkönen (SD) Jere Riikonen (KD) Markku Välimäki (KOK)

Jari Oksanen (VIHR) Tuuli Hirvilammi (VIHR) Tuomas Kanervala (KESK) Juha Elo (PS) Joonas Dachinger (VAS)

3. Nykytilan kuvaus

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen

Nykyjärjestelmässä Porvoon kaupunki on sekä julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjä

että pääasiallinen tuottaja ja rahoittaja. Valtakunnallisen sote-uudistuksen lakiehdotukset lähtevät

siitä, että kunnat eivät enää jatkossa järjestä tai tuota sote-palveluja. Kuntien ja kuntayhtymien so-

siaali- ja terveyspalvelut sekä henkilöstö siirtyvät alueellisesti nykyisiä maakuntia vastaaville uusille

itsehallinnollisille maakunnille.

Kaupunkien ja kuntien kannalta yksi keskeisimmistä muutoksista on siis sosiaali- ja terveydenhuol-

lon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen vastuun poistaminen kunnilta ja rahoitusvastuun siirty-

minen kokonaan valtiolle kuntien verotuloja ja valtionosuuksia vähentämällä.

Toinen suuri muutos liittyy asiakkaiden valinnanvapauteen ja maakunnan palveluiden yhtiöittämis-

velvollisuuteen. Lakiehdotusten mukaan maakunnalla on velvollisuus yhtiöittää palvelut silloin, kun

maakunta hoitaa sote-tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai palvelut ovat asiakkaan laajan va-

linnanvapauden piirissä. Palvelujen tuottajina voisi olla vain joko tuleva maakunta, kolmannen sek-

torin toimija tai yksityinen taho, mutta ei kunta.

Tulevan Uudenmaan maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, organisoituminen, palvelu-

verkko ja palveluvalikoima ovat tätä raporttia kirjoitettaessa vielä epäselvät ja keskeneräiset. Uu-

denmaan maakunnan valmistelu on lähtenyt kuuden alueellisen liikelaitosmallin suunnittelusta

sekä siitä, että palveluvalikoimaan, -laatuun, -tasoon tai -verkkoon ei kohdistuisi merkittäviä muu-

toksia vielä vuoden 2019 alussa. On kuitenkin yleisesti todettu, että Uudenmaan maakunnan ta-

voitteena ovat laajemmat alueelliset yhden kokonaisuuden palveluketjut. Erityisesti valinnanvapau-

den laajenemisen myötä tuleva monituottajamalli muuttaa Uudenmaan reuna-alueiden palvelutuo-

tantoa ja verkkoa nykytilaan nähden merkittävästi. On myös muistettava, että sote-palveluiden ra-

hoituksen väheneminen Uudenmaan maakunnassa aiheuttaa palveluiden keskittämis- ja sopeutta-

mistarpeen heti maakunnan toiminnan käynnistymisen jälkeen.

Tässä vaiheessa maakuntavalmistelua lähdetään olettamuksesta, että Uudellemaalle tulisi sote-

keskusten valinnanvapauden aloittamisen osalta lainsäädännön mahdollistama pisin mahdollinen

siirtymäaika. Suun terveydenhuollon yhtiöiden tulee kuitenkin aloittaa 1.1.2019 alkaen ja sote-kes-

kusyhtiöiden siirtymäajan jälkeen viimeistään 1.1.2021.

Osana Uudenmaan sote-valmistelua on valmisteltu myös maakunnallista työterveyshuoltoa. Kun-

nilla on tällä hetkellä velvollisuus järjestää työterveyshuollon ennalta ehkäisevät palvelut kunnan

7 (40)

alueella oleville yrityksille ja yrittäjille. Tämä vastuu siirtyy maakunnille vuoden 2019 alussa. Maa-

kunnan pitää tämän lisäksi järjestää työterveyshuollon palvelut omille työntekijöilleen. Yksi maa-

kunnan omistama yhtiö ei voi tuottaa palveluita sekä maakunnan henkilöstölle että pienyrityksille,

koska osa työterveyshuollosta toimii markkinoilla. Valmisteluryhmä selvittääkin, onko mahdollista

perustaa kaksi maakunnallista yritystä. Ensimmäinen yritys ei toimisi ollenkaan markkinoilla vaan

tarjoaisi työterveyshuoltopalveluita vain maakunnan työntekijöille ns. in house -palveluntuottajana.

Toinen yritys sen sijaan tuottaisi työterveyshuollon palveluita markkinoilla toimiville maakuntakon-

sernin yrityksille sekä maakunnan alueella oleville yrityksille ja yrittäjille.

Selvitys käynnistyi tilanteessa, jossa valtakunnallisen sote-uudistuksen valinnanvapausmallin pää-

piirteistä julkaistiin ensimmäinen luonnos 10.10.2016 virkamiesvalmistelun pohjalta. Porvoon sote-

yhtiöittämisselvityksen lähtökohtana on ollut, että yhtiö vastaisi valmisteilla olevan valinnanvapaus-

lainsäädännön tarkoittaman suoran valinnan palveluista.

Palveluiden tuottamisen nykytilaa on siis selvitetty ja kuvattu erityisesti näiden palvelujen osalta:

lääkärin ja hoitajan vastaanotto

fysioterapeutin akuuttivastaanotto

terveyttä edistävät vastaanotot

perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut

palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaaliohjauksen

omahoitoa tukevat palvelut, sähköiset palvelut

hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajien vastaanotot

Lisäksi kuvataan Kuninkaantien työterveyden palveluiden nykytila. Työterveyshuolto otettiin selvi-

tykseen mukaan, koska kuntalaki edellyttää markkinoilla toimivan liikelaitostoiminnan yhtiöittä-

mistä. Yhtiöittämisvelvoite koskee työterveyshuollon tuottamia vapaaehtoisia palveluita, käytän-

nössä sairaanhoitopalveluja. Yhtiöittämisvelvoite ei koske työterveyshuoltolain mukaisia ennalta

ehkäiseviä palveluja. Työterveyshuollon yhtiöittämisvelvoite päätettiin aiemmin siirtää vuoden 2019

alkuun. Työterveyshuollon yhtiöittämiselle ei ole tulossa lisää siirtymäaikaa.

Väestörakenne

Porvoossa on noin 50 000 asukasta. Alle 15-vuotiaiden osuus väestöstä on tällä hetkellä suurempi

ja yli 65-vuotiaiden osuus pienempi kuin maassa keskimäärin. Ikääntymisen trendi näkyy kuitenkin

Porvoossakin. Väestöllinen huoltosuhde eli lasten ja vanhusten määrän suhde on tasaisessa kas-

vussa, mutta vielä huomattavasti suotuisampi kuin Suomessa keskimäärin. Väestöllinen huolto-

suhde kääntyi nousuun vuonna 2010. Vuonna 2014 Porvoon huoltosuhde oli 56,7, kun se vuonna

2010 oli 50,7.

Porvoon kaupungin väestömäärä on viimeisten vuosikymmenten aikana kehittynyt verrattain suo-

tuisasti. Väestökasvu on ollut vakaata ja hallittavissa. Kasvu perustuu sekä muuttoliikkeeseen että

luonnolliseen väestönlisäykseen. Porvooseen muuttajat ovat keskimääräistä useammin työssä ole-

via, koulutettuja ja keski- tai hyvätuloisia lapsiperheitä. Väestöennusteen mukaan väkiluku kasvaa

vuoteen 2020 mennessä noin 1500 hengellä.

Sairastavuusindeksi on Porvoossa edelleen selvästi alle maan keskitason. Itäisen Uudenmaan

kunnista vain Sipoossa indeksi on matalampi kuin Porvoossa.

Porvoolle on leimallista myös kaksikielisyys. Ruotsinkielisten osuus väestöstä on noin 30 prosent-

tia, kun ruotsinkielisten osuus on noin 5 prosenttia Suomessa keskimäärin.

8 (40)

Palvelutuotannon kustannukset Porvoossa ja muissa keskisuurissa kaupungeissa

Kuntaliitto on vertaillut keskisuurten kaupunkien sosiaali- ja terveystoimen kustannuksia. Vertai-

lussa on mukana 20 toimijaa. Asukaskohtaiset kustannukset ovat matalammat Uudenmaalla,

koska väestö on terveempää, väestöpohja on suurempi ja etäisyydet ovat pienempiä. Porvoon pe-

rusterveydenhuollon kustannukset sijoittuvat aivan Uudenmaan kuntien keskiarvon tasolle.

Vuonna 2016 Porvoon sosiaali- ja terveystoimen kustannukset olivat 3332 euroa asukasta kohden. Koko sosiaali- ja terveystoimen ikävakioidut kokonaiskustannukset olivat 3,3 prosenttia keskimää-räistä pienemmät. Kustannukset nousivat edellisvuodesta 0,4 prosenttia. Porvoon perusterveyden-huollon ikävakioidut kustannukset, 576 euroa/asukas, olivat keskisuurten kuntien toiseksi pienim-mät. Avoterveydenhuollon ikävakioidut kustannukset, 308 euroa/asukas, olivat vertailukuntien toiseksi pienimmät. Kustannukset olivat 15,7 prosenttia keskimääräistä pienemmät. Suun tervey-denhuollon kustannukset, 108 euroa/asukas, olivat vertailukaupunkien kahdeksanneksi pienimmät.

Tilastokeskuksen sosiaali- ja terveyspalveluiden nettokustannusvertailun mukaan Porvoon sote-

palvelujen reaalikustannukset (huomioiden inflaatio) ovat kasvaneet 1,9 prosenttia vuodesta 2007

vuoteen 2014. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella (HUS-alue) kasvu on ollut sa-

malla aikavälillä hieman maltillisempaa, keskimäärin 1,3 prosenttia, mutta koko maassa kustannuk-

set ovat kasvaneet enemmän, keskimäärin 2,3 prosenttia. Perusterveydenhuollon avopalveluiden

kustannukset ovat pienentyneet Porvoossa 0,5 prosenttia ja HUS-alueella 0,9 prosenttia. Koko

maassa ne ovat pysyneet keskimäärin samalla tasolla. Hammashuollon kustannukset ovat kasva-

neet Porvoossa 0,6 prosenttia, HUS-alueella 0,7 prosenttia ja koko maassa 1,3 prosenttia.

Nykyinen palvelurakenne ja kehittämissuunnitelmat

Porvoon tuottaa omat perusterveydenhuollon palvelunsa pääsääntöisesti itse. Porvoon kaupungin

oma liikelaitos Kuninkaantien työterveys tuottaa työterveyshuollon palvelut. Erikoissairaanhoito os-

tetaan suurimmaksi osaksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Suun terveydenhuollossa

erikoissairaanhoitoa ja päivystyspalveluita ostetaan osin muilta yksityisiltä toimijoilta.

Porvoossa toimii yksityisiä lääkäriasemia, jotka tuottavat työterveyshuollon sekä perusterveyden-

huollon vastaanottopalveluita. Porvoolaisilla on mahdollisuus ja halua käyttää omaa rahaa yksityi-

siin lääkäripalveluihin. Porvoolaiset ovat vuosina 2009–2015 ainoana Uudellamaalla lisänneet yksi-

tyislääkäripalveluiden käyttöä. Yksityislääkäripalveluita vuonna 2015 käyttäneiden porvoolaisten

osuus on noussut 1,8 prosenttia, kun Uudellamaalla se on laskenut 2,5 prosenttia.

Porvoon koko on palveluiden järjestämisen kannalta sopiva ja sijainti pääkaupunkiseudun läheisyy-

dessä kasvukuntana edesauttaa rekrytointia.

Porvoon sosiaali- ja terveyspalveluiden bruttokustannukset olivat 164 miljoonaa euroa vuonna

2016. Terveyspalveluiden osuus kustannuksista oli 17,6 prosenttia eli noin 29 miljoonaa euroa.

Terveysasemien ja suun terveydenhuollon kustannukset muodostavat tästä yhteensä noin 46 pro-

senttia. Terveysasemien nettokustannukset olivat noin 7,5 miljoonaa euroa ja suun terveydenhuol-

lon 3,5 miljoonaa euroa. Terveysasemien bruttokustannukset olivat 8,3 miljoonaa euroa ja suun

terveydenhuollon 5 miljoonaa euroa. Vuoden 2016 tilinpäätöksen mukaan koko sosiaali- ja terveys-

toimen nettokustannukset olivat 2900 euroa /asukas. Tästä kokonaisuudesta yhtiöitettävien palve-

luiden osuus on noin 244 euroa/asukas.

9 (40)

Sosiaali- ja terveystoimen bruttokustannusten jakautuminen vuonna 2016

Terveysasemapalvelut

Porvoon terveyskeskus toimii kahdessa toimipisteessä, Piispankadun toimipisteessä kaupungin

keskustassa ja Näsin toimipisteessä. Sekä lääkärin että hoitajan vastaanottoja tarjotaan molem-

missa toimipisteissä. Kiireellistä vastaanottoa tarjotaan arkisin klo 8–18, perjantaisin klo 8–17 Nä-

sin toimipisteessä. Ilta-, yö- ja viikonloppuaikaan kiirevastaanottoa tarjotaan yhteispäivystyksessä

Porvoon sairaalassa. Toiminnan järjestämisvastuu siirtyi kaupungilta HUS:lle vuoden 2015 alusta,

ja HUS ostaa palvelun Attendo Oy:ltä. HUS on siirtämässä toimintaa asteittain omaksi toiminnak-

seen.

Vuonna 2015 Porvoossa oli merkittävä lääkärivaje. Vaje oli noin 15 prosenttia läpi vuoden. Tällä oli

selkeä vaikutus toiminnan organisointiin ja asiakkaiden käyntimääriin. Vuonna 2016 oli erittäin

hyvä tilanne, ja kaikki lääkärivakanssit olivat täytettyinä. Palvelut on pystytty turvaamaan hyvin kak-

sikielisinä. Lääkäritilanne oli haasteellinen myös alkuvuodesta 2017, mutta on nyt tasaantunut.

Johtamisjärjestelmää on muutettu kevään aikana. Ylilääkäri ja osastonhoitaja ovat aloittaneet työs-

sään ja kehittämistyö on edennyt hyvin. Kesäkuun alussa myös apulaisylilääkäri ja apulaisosaston-

hoitaja on nimetty.

Terveysasemilla työskenteli joulukuussa 2016 yhteensä 32 lääkäriä, vakansseja on 26. Töissä ole-

vista lääkäreistä yhdeksän on sijaisia ja loput ovat vakituisessa virassa. Sijaiset tuuraavat vanhem-

painvapaalla ja erikoistumassa olevia lääkäreitä. Lääkäreistä 6 työskentelee osa-aikaisesti. Yli

kymmenen vuotta virassa olleita lääkäreitä on kymmenen ja yli viisi vuotta työskennelleitä viisi, eli

pitkään työskennelleitä on yhteensä lähes puolet kaikista lääkäreistä. Neljäsosa eli kahdeksan lää-

käriä on työskennellyt Porvoossa alle vuoden. Kahdeksan lääkäreistä on erikoislääkäreitä ja lisäksi

parhaillaan erikoistumassa olevia lääkäreitä on muutama. Hoitajien toimet ovat kaikki täytettynä,

avoimiin toimiin ja sijaisuuksiin on ollut hyvin hakijoita. Lyhyitä sairaspoissaoloja on ollut melko pal-

jon. Sijaisten saaminen lyhyisiin poissaoloihin on haasteellista.

Keskeisimpiä haasteita terveysasemapalvelujen järjestämisessä ovat olleet saatavuusongelmat.

Puhelinpalvelu on ollut ajoittain ruuhkautunut, erityisesti maanantaisin jonotusajat puhelinpalveluun

10 (40)

ovat olleet pitkiä. Tilanne on kuitenkin parantunut merkittävästi kevään 2017 uudistusten myötä.

Puhelinpalvelussa on käytössä takaisinsoittojärjestelmä. Terveysasemien lääkäri- ja hoitajatilanne

on parantunut viime vuosina, ja jonoja on lyhennetty merkittävästi. Henkilöstö on sujuvoittanut pro-

sesseja Lean-menetelmien avulla. Vuonna 2016 tavoitteena on ollut, että lääkärin ja hoitajan kii-

reettömälle vastaanotolle pääsee seitsemän vuorokauden sisällä todetusta hoidon tarpeesta. Ta-

voitteeseen ei ole vielä päästy, vaan kiireettömälle vastaanotolle pääsy on vaihdellut 15:stä 42 päi-

vään. Tavoite pyritään saavuttamaan käynnissä olevien uudistusten myötä vuoden 2017 aikana.

Jonotusaika kiireettömään hoitoon on nyt neljä viikkoa (kesäkuu 2017). Vuonna 2018 tavoitteena

on lyhentää aikaa edelleen kolmeen vuorokauteen ja vuonna 2019 yhteen vuorokauteen.

Terveysaseman omaa kiirevastaanottoa on pidennetty keväällä 2016 arkisin kello 18 saakka ja

perjantaisin kello 17 saakka. Tieto ei ole kuitenkaan aluksi tavoittanut asukkaita tarpeeksi hyvin ja

Porvoon sairaalan päivystykseen hakeuduttiin edelleen yleislääketieteen asioissakin arkisin heti

kello 15 jälkeen, ja ruuhkahuippu ajoittuu kello 17–18 tienoille. Tiedotusta iltakiirevastaanotosta on

parannettu. Kokonaisuutena porvoolaisten päivystyskäynnit ovat hieman vähentyneet vuoden 2016

aikana. Merkittävä osa sairaalan päivystyksen yleislääketieteen käynneistä on luonteeltaan kuiten-

kin sellaisia, että ne pystyttäisiin hoitamaan myös seuraavana arkipäivänä terveysasemalla, eli päi-

väaikaisen kiirevastaanoton kehittäminen ja potilasohjauksen tehostaminen on erittäin tärkeää.

Terveysasemien kiirevastaanotto keskitettiin joulukuussa 2016 Läntiselle terveysasemalle. Muutok-

sen yhteydessä Läntiselle terveysasemalle siirtyivät myös haavanhoito ja hoitajan suorittamat pien-

toimenpiteet, kuten tikkien poisto, korvahuuhtelut, rokotukset ja lääkeinjektiot. Itäisellä terveysase-

malla toimii edelleen kiireetöntä hoitoa antava lääkärin ja hoitajan ajanvarausvastaanotto. Touko-

kuussa 2017 kiirevastaanoton toimintaa muutettiin keväällä tehtyjen kokeilujen perusteella siten,

että ajanvaraus poistettiin ja aloitettiin hoitajien suoravastaanotto. Potilaat tulevat ilman ajanva-

rausta hoitajan kiirevastaanotolle. Hoitaja tutkii, arvioi ja hoitaa potilaan ja tarvittaessa konsultoi ni-

mettyä lääkäriä. Lääkäri tulee vastaanottotilanteeseen tarvittaessa, esimerkiksi toteamaan lääke-

kuurin tarpeen. Tarvittaessa potilas siirretään lääkärin hoidettavaksi. Tämä uudistus on lisännyt

merkittävästi kiirevastaanoton käyntejä, joka näkyy sairaalan yhteispäivystyksen käyntien vähene-

misenä. Jonotusajat ovat olleet kohtuulliset ja uudistus on saanut paljon kiitosta kuntalaisilta.

Kiirevastaanoton keskittäminen oli ensimmäinen askel terveysasemien toiminnan uudelleenjärjes-

telyssä. Alkuvuodesta 2017 on luovuttu kokonaan eriyttämisestä itäiseen ja läntiseen terveysase-

maan ja muodostettu yksi terveyskeskus. Palveluita tarjotaan edelleen molempien terveysasemien

tiloissa. Asiakkaat ohjataan eri toimipisteisiin asiakasryhmien mukaisesti, ei asuinpaikan mukai-

sesti.

Keväällä 2017 Piispankadun toimipisteessä on käynnistynyt ns. Omatiimi-toiminta, eli säännöllistä

palvelua tarvitsevien asiakkaiden uudenlainen vastaanottotoiminta, joka perustuu yksilöllisiin hoito-

suunnitelmiin. Tätä toimintaa laajennetaan koko ajan ja tavoitteena on, että kaikki säännöllistä pal-

velua taritsevat porvoolaiset olisivat Omatiimin hoidossa viimeistään vuoden päästä.

Nämä muutokset parantavat osaltaan myös puhelinpalvelun sujuvuutta. Puhelinpalvelun hoitami-

nen vie päivittäin 5–8 hoitajan resurssin, käytettävissä oleva resurssi vaihtelee eri viikonpäivinä.

Merkittäviä hyötyjä resurssin vähentämiseen puhelinpalvelusta saadaan jatkossa digitaalisten pal-

veluiden käyttöönoton myötä.

Jatkossa hyödynnetään myös parhaillaan kehitettäviä sähköisiä työkaluja ja tämän uskotaan tuot-

tavan merkittäviä hyötyjä.

Terveysasemapalveluiden henkilöstömitoitus on Porvoossa noin 1800 asukasta hoitajaa kohti ja

noin 2000 asukasta lääkäriä kohti. Asukaslukuun suhteutettu lääkärien määrä on matalampi kuin

11 (40)

Uudenmaan alueen keskisuurissa kunnissa, mutta suunnilleen samalla tasolla kuin asukasluvul-

taan lähes Porvoon kokoisella Hyvinkäällä. Hoitajamitoitus on Porvoossa Hyvinkäätä hieman pie-

nempi. Avosairaanhoidon peittävyys on Porvoossa noin 57 prosenttia eli yli puolet porvoolaisista

käyttää terveysasemien palveluita.

Vuoden 2016 alussa aloitettiin suora fysioterapeutin akuuttivastaanotto alaselkäoireisille asiak-

kaille, ja palvelu laajentui huhtikuussa 2016 niska- ja yläselkävaivoista kärsiville asiakkaille. Fy-

sioterapeutin akuuttivastaanotolle pääsee yhden arkipäivän kuluessa todetusta hoidon tarpeesta.

Tarjolla olevat ajat (8/viikko) eivät kuitenkaan ole olleet täysimääräisesti käytössä. Jatkossa tullaan

tehostamanaan potilaiden ohjausta palvelutarpeen arviosta suoraan fysioterapeutille lääkärin si-

jaan. Fysioterapeutin vastaanotto pyritään siirtämään terveysaseman vastaanoton yhteyteen. Vas-

taanottoa laajennetaan myös muihin potilasryhmiin, kuten niveloioreisiin potilaisiin.

Hoitotarvikejakelu palvelee asiakkaita, joilla on sellainen pitkäkestoinen tai pysyvä sairaus, jonka

hoito vaatii omahoitoa erityisin hoitotarvikkein. Hoitotarvikkeisiin tarvitaan aina lääkärin lähete. Syk-

syllä 2016 käynnistettiin hoitotarvikkeiden jakeluyhteistyö kaikkien Porvoon apteekkien kanssa.

Asiakas voi halutessaan noutaa ennakkoon tilatut hoitotarvikkeet valitsemastaan Porvoon aptee-

kista.

Jalkahoitoa tarjotaan ennaltaehkäisevänä palveluna lääkärin tai hoitajan arvion perusteella niille

asiakkaille, joilla on pitkäaikaissairaudesta johtuva jalkahoidon tarve ja jotka eivät itse kykene hoi-

tamaan jalkojaan.

Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä 58,5 henkilötyövuotta: osastonhoitaja, ylilääkäri, apulaisylilää-

käri, 25 lääkäriä, 27 sairaanhoitajaa, 1 lähihoitaja, noin 0,5 fysioterapeuttia (akuuttivastaanotto) ja 5

terveyskeskusavustajaa.

Lääkäri-

vastaan-

otto,

käynnit

Hoitaja-

vastaan-

otto,

käynnit

Eri asi-

akkaat,

joilla

käynti

Peittävyys

käynnit %

Eri asiakkaat,

joilla kontakti

(kontakteja yh-

teensä)

Peittävyys

kontaktit %

Paljon

käyvät

asiak-

kaat*

Käyttökus-

tannus

Nettokustan-

nus

33 336 49 340 23 077 46,4 28 453

(234 028)

57,2 1 205 5 015 275 3 559 416

*>10 kertaa vuoden aikana

Terveyttä edistävät vastaanotot

Suunniteltuja terveystarkastuksia tarjotaan tällä hetkellä omaishoitajille ja työttömille. Kaikille

omaishoitosopimuksen tehneille tarjotaan mahdollisuus terveystarkastukseen. Terveystarkastuk-

sen tavoitteena on tunnistaa sairauksien riskitekijöitä sekä ennaltaehkäistä ja tarjota elämäntapa-

ohjeita. Terveystarkastukseen kuuluvat tarvittavat laboratoriokokeet ja muita terveyteen liittyviä mit-

tauksia.

Työttömiksi jääneille suositellaan terveystarkastukseen hakeutumista kolmen kuukauden kuluessa

työttömyyden alkamisesta. Tavoitteena on edistää terveydentilaa ja hyvinvointia sekä työ- ja toi-

mintakykyä työttömyyden aikana.

Syksyllä 2017 toimintaa laajennetaan juuri eläköityneisiin (65-vuotiaat) ja jatkossa myös muihin

ryhmiin, kuten 40 vuotta täyttäviin miehiin ja 50 vuotta täyttäviin naisiin.

12 (40)

Moniammatillisen tiimin ohjaamissa ryhmissä (lääkäri, ravitsemussuunnittelija, fysioterapeutti, psy-kologi, terveydenhoitaja/sairaanhoitaja) asiakkaat saavat tukea sairauksien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Tällä hetkellä toimii tyypin 2 diabeteksen ensitietoryhmä, elämäntaparyhmä ja verkkopun-tariryhmä. Näihin ryhmiin osallistui vuonna 2015 noin 90 asiakasta. Ryhmät vapauttavat aikoja ter-veysasemien yksilövastaanottotoimintaan. Ravitsemusneuvonnassa ja ryhmätoiminnan järjestämisessä tehdään yhteistyötä kolmannen sek-

torin ja kaupungin muiden toimijoiden kanssa. Tärkeä osa toimintaa ovat myös muille tarjottavat

konsultointipalvelut. Neuvolapalveluiden, vanhuspalveluiden sekä päihdeklinikan erityispalveluiden

kanssa tehdään tiivistä yhteistyötä.

Seulontatutkimuksia tarjotaan kansallisen seulontaohjelman mukaisesti. Rintasyövän seulonta

(mammografiatutkimukset) ja kohdunkaulan irtosolunäytteet (PAPA) tehdään joka vuosi määrätyille

ikäryhmille. Kaikki seulonnat ovat maksuttomia ja vapaaehtoisia.

Terveyttä edistävien vastaanottojen henkilöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 4 henkilötyövuotta:

vastaava hoitaja, terveydenhoitaja, ravitsemussuunnittelija ja ennaltaehkäisevä päihdetyöntekijä.

Tavoitteena on lisätä henkilöstöä terveyttä edistäviin palveluihin.

Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut

Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat matalan kynnyksen palveluita, joihin voi varata

sekä kiirevastaanottoaikoja että kiireettömiä aikoja. Vastaanotoille voi hakeutua masennuksesta,

ahdistuksesta tai muusta psyykkisestä oireilusta kärsivä asiakas, kriisin yllättäessä, tai kun herää

huoli omasta tai läheisen alkoholinkäytöstä tai henkisestä hyvinvoinnista.

Perustason mielenterveys- ja päihdepalvelut on juuri yhdistetty terveysasematoiminnan kanssa.

Muutoksella pyritään turvaamaan entistä parempi palveluiden tavoitettavuus sekä madaltamaan

kynnystä hoitoon hakeutumiseen päihde- ja mielenterveysongelmissa. Palveluun hakeudutaan jat-

kossa keskitetyn ajanvarauksen kautta, kuten muihinkin vastaanottopalveluihin. Tiivistä yhteistyötä

tehdään nuorten palveluiden, mielenterveys- ja päihdetyön erityispalveluiden ja erikoissairaanhoi-

don kanssa.

Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 5 henkilötyövuotta: kolme psykiatrista sairaanhoita-

jaa, psykologi ja päihdesosiaalityöntekijä. Tarkoituksena on laajentaa toimintaa ja perustaa mielen-

terveys- ja päihdetiimi myös nuorille. Toimintaa valmistellaan parhaillaan ja tarkoituksena on aloit-

taa toiminta Piispankadun toimipisteessä syksyllä 2017.

Suun terveydenhuollon palvelut

Julkisen suun terveydenhuollon kysyntä on kasvanut selvästi koko maassa vuodesta 2011 alkaen

taloudellisen tilanteen ja erityisesti suun terveydenhuoltoon kohdistuneiden KELA-korvausten leik-

kausten vuoksi. Terveyskeskushammaslääkärikäyntien määrä on lisääntynyt peräti 25 prosenttia

vuosina 2011–2015 (Sotkanet). Porvoossa lisäys on ollut 7,3 prosenttia. Kelan korvaamat yksityi-

sen hammashuollon käynnit laskivat yli 10 prosenttia porvoolaisten osalta vuosina 2014–2015.

KELA-korvauksia lisäleikattiin edelleen voimakkaasti vuoden 2016 alusta lähtien. Yksityisen ham-

mashuollon käyntimäärät ovat laskeneet KELA:n mukaan edelleen merkittävästi vuoden 2016 alku-

puolella.

Porvoossa tarjotaan suun terveydenhuollon palveluita tällä hetkellä viidessä hammashoitolassa.

Suurin hammashoitola sijaitsee Näsin terveysasemakiinteistössä ja neljä pienempää hammashoi-

tolaa koulujen yhteydessä. Palvelua tarjotaan arkisin kello 8–16. Palvelut koostuvat perushoidosta

13 (40)

hammaslääkärin, hammashoitajien ja suuhygienistin vastaanotoilla, ennaltaehkäisevistä palve-

luista sekä erikoishoidoista. Erikoishammaslääkäripalveluita ovat oikomishoito, suukirurgia ja ham-

paiden kiinnityskudosten hoito. Ostopalveluna hankitaan virka-ajan ulkopuoliset päivystyspalvelut

ja joillekin potilaille päivystyksen jatkohoitokäyntejä sekä erityishammashoidon palveluita.

Suun terveydenhuollossa työskentelee 25 hammaslääkäriä, joista kolme on erityishammaslääkä-reitä. Vakansseja on 20. Hammaslääkäreiden virat ovat täynnä ja vain neljässä virassa on sijainen. Osa-aikaisesti työskentelee 2 hammaslääkäriä. Yli kolmasosa hammaslääkäreistä on työskennellyt yli 10 vuotta ja kolmasosa alle kolme vuotta. Suuhygienistien ja hammashoitajien toimet ovat täynnä. Hammashoitajien sijaisia on yhteensä seitsemän, joista viisi on pitkäaikaista. Toimessa olevista suuhygienisteistä ja hammashoitajista kaksi kolmasosaa on työskennellyt yli 10 vuotta. Suun terveydenhuollon palveluita on kehitetty viime vuosina runsaasti, ja jonotusaikoja kiireettö-mään hoitoon on pystytty lyhentämään merkittävästi. Henkilöstö on sujuvoittanut prosesseja Lean-menetelmien avulla. Vuonna 2016 tavoitteena oli, että hammaslääkärin ja suuhygienistin kiireettö-mälle vastaanotolle pääsisi 14 vuorokauden kuluessa todetusta hoidon tarpeesta. Jonotusaika kii-reettömään hoitoon on ollut keskimäärin kaksi kuukautta. Yli 37 prosenttia kaikista porvoolaisista on suun terveydenhuollon palveluiden piirissä. Vuoden 2015 aikana käyntejä oli noin 48 500. Hammashoitoloiden palvelut on tarkoitus keskittää Näsin hoitolaan vuoden 2017 aikana, mikäli tar-

vittavat lisähuoneet saadaan remontoitua. Koululaisille voidaan tarjota tarkastukset edelleen kou-

luilla liikuteltavan hoitoyksikön avulla.

Asiakkaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä suun terveydenhuollon palveluihin. Happy or not -asiakas-

kyselyn mukaan 93 prosenttia asiakkaista on tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja palveluun. Vuoden

2016 asiakastyytyväisyyskyselyn mukaan 93 asiakasta sadasta suosittelisi palvelua tuttavilleen.

Kiitosta saivat erityisesti henkilökunnan ammattitaito ja palvelualttius sekä ajanvarauksen toimi-

vuus. Tekstiviestipalvelun käyttöönotto vuonna 2015 on vähentänyt huomattavasti peruuttamatto-

mia käyntejä ja tehostanut tätä kautta toimintaa.

Sujuva suuklinikka – malli käynnistyi maaliskuussa 2017. Sujuvalla suuklinikalla asiakkaalle teh-

dään hampaiston tutkimus, ja sen perusteella sovittava hoito mahdollisuuksien mukaan saman

vastaanottokäynnin aikana. Mikäli hoidon tarve on suuri, voi uusi vastaanottokäynti olla tarpeen.

Palvelu perustuu niin kutsuttuun monihuonemalliin, jossa henkilökunta siirtyy huoneesta toiseen

potilaan hoitotarpeen mukaan. Myös hoidon ajankohta ja vastaanoton pituus ovat joustavia. Vas-

taanottoa ohjataan toiminnanohjausjärjestelmällä.

Asiakas saa kiinteän vastaanottoajan sijasta tunnin aikaikkunan, jonka sisällä hoito tulee alka-

maan. Täsmällisestä hoitoajasta ilmoitetaan tekstiviestillä puoli tuntia ennen hoidon alkamista.

Vastaanotto voi kestää normaalia pidempään, jotta hoito saadaan annettua kokonaisuudessa.

Tämä parantaa palvelua ja tehostaa toimintaa. Aikaisemmin useille käynneille jaettu hoito voidaan

antaa jopa yhden käynnin aikana, ja seuraavan potilaan hoito päästään aloittamaan heti edellisen

valmistuttua.

Perinteinen ajanvarausvastaanotto jatkuu Sujuvan suuklinikan rinnalla, sillä palvelu ei sovi kaikkiin

tilanteisiin. Sujuva suuklinikka edellyttää, että asiakas voi vastaanottaa tekstiviestejä matkapuheli-

meen, pystyy saapumaan vastaanotolle joustavasti ja voi olla hoidettavana normaalia pidemmän

ajan. Perinteisellä ajanvarausvastaanotolla hoidetaan lisäksi henkilöt, joilla on sairauden vaatima

esilääkitys, toive päästä tietyn hammaslääkärin tai suuhygienistin hoidettavaksi tai erikoishammas-

hoidon tarve.

Hoidon sujuvuutta ja digitaalisia palveluita kehitetään edelleen. Vastaanotolle tultaessa on mahdol-

lisuus ilmoittautua sähköisesti ja verkkoajanvarauksen käyttöönottoa valmistellaan.

14 (40)

Henkilöstöresurssi on tällä hetkellä yhteensä 59 henkilötyövuotta: ylihammaslääkäri, apulaisyli-

hammaslääkäri, osastonhoitaja, 20 hammaslääkäriä, 29 hammashoitajaa ja 8 suuhygienistiä.

Hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajan vastaanotot

Käyttökus-

tannus

Nettokus-

tannus

Käynnit 0-17 v

käynnit

Eri asiak-

kaat

Peittävyys Käyntiä asi-

kas/vuosi

Käyntiä

asu-

kas/vuosi

4 692 944 3 237 085 48 490 19 121 18 509 37,2 % 2,6 1,1

Yksityisen suun terveydenhuollon käyttö Porvoossa

Kustannukset, joista haettu Kela-korvausta 2015

Kelakorvauk-set

Käynnit 0-17 v käyn-nit (1)

Eri asiakkaat Peittävyys (2)

Kontak-tia/asu-kas/vuosi (3)

4 056 699 934 112 26 373 154 10 636 20,4 0,53

(1) Kelan 0 - 17-vuotiaille korvaamat yksityisen hammashoidon hammaslääkärikäynnit + Kelan 0 - 17-vuoti-aille korvaamat yksityisen hammashoidon suuhygienistikäynnit

(2) Hammaslääkäripalveluja yksityissektorilla käyttäneet (korvauksia saaneet hlöt), % väestöstä

(3) Kelan korvaamat yksityisen hammashoidon hammaslääkärikäynnit + Kelan korvaamat yksityisen ham-mashoidon suuhygienistikäynnit

Palvelutarpeen arvio-, palveluohjaus- ja neuvontapalvelut sisältäen sosiaa-liohjauksen

Myös hoidontarpeen arviointia ja potilaiden hoitoonohjausta kehitetään parhaillaan. Tarkoitus on

lisätä sähköisten palveluiden hyödyntämistä. Jatkossa hoidontarpeen arvio voidaan tehdä joko pai-

kan päällä terveysasemalla, puhelimessa tai sähköisesti. Tavoitteena on myös saada ainakin osa

vastaanottoajoista sähköisen ajanvarauksen piiriin. Tarkoitus on kehittää terveysasemien ja suun

terveydenhuollon hoidon tarpeen arviointia ja puhelinneuvontaa ja perustaa keskus, joka yhdistää

eri ammattiryhmien osaamisen asiakkaan palvelussa. Keskus toimii moniammatillisesti ja verkosto-

maisesti, ja sen palveluvalikoimaan sisältyy myös sosiaaliohjausta.

Tarkoitus on keskittyä niiden asiakkaiden palveluohjaukseen ja neuvontaan, jotka tarvitsevat mo-

niammatillista palvelua ja jotka eivät löydä palveluaan muualta palveluverkosta sekä niitä asiak-

kaita, jotka eivät kykene käyttämään muita palveluita.

Palvelutarpeen arviointi- ja neuvontatyöhön kohdennetaan 1–2 sosiaalityöntekijän ja 1–2 sairaan-

hoitajan työpanos.

Omahoito ja muut sähköiset palvelut

Porvoossa ei vielä käytössä omahoitoa tukevia ja muita sähköisiä palveluita. Tämä on selkeä ke-

hittämiskohde. Sähköiset palvelut tehostavat potilasohjausta ja helpottavat puhelinpalvelun ruuh-

kautumista. Niille asiakkaille, jotka voivat ja haluavat, mahdollistetaan asioiden hoitaminen digitaa-

lisesti. Sähköisillä palveluilla voidaan myös tehostaa pitkäaikaissairauksien hoitoa, helpottaa sään-

nöllistä palvelua tarvitsevien potilaiden asiointia ja lisätä potilaiden omaa vastuuta omasta sai-

raudestaan. Tästä on tutkimusnäyttöä mm. kansainvälisestä Care4Me-tutkimuksesta.

15 (40)

Porvoo saa käyttöön sähköisiä omahoitopalveluita vaiheittain vuoden 2017 ja 2018 aikana ”Oma-

hoito ja digitaaliset arvopalvelut” eli ODA-hankkeen kehitystyön kautta. Kyse on 14 kunnan ja sai-

raanhoitopiirin yhteisestä hankkeesta. Kukin mukana oleva kunta ja alue kokeilevat ODA:ssa kehi-

tettyjä palveluita valitsemilleen asiakasryhmille. Tarkoitus on, että jatkossa asiakkaat voivat asioida

myös verkossa ja mobiilisti ajasta ja paikasta riippumatta. Sähköisissä palveluissa voidaan arvioida

monia oireita ja vaivoja sekä antaa itsehoito-ohjeita tilanteissa, joissa ammattilaiskontaktia ei tar-

vita.

Jatkossa hyödynnetään myös tehokkaammin sitä tietoa, jota asiakkaasta on jo olemassa ammatti-

laisten järjestelmissä tai jonka asiakas itse tuottaa järjestelmiin. Kansalaiset voivat tulevaisuudessa

tallentaa monenlaisia tietoja itsestään Kelan omakanta.fi -palveluun.

Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut

Diagnostiset palvelut ja lääketieteelliset tukipalvelut hankitaan ostopalveluna Helsingin ja Uuden-

maan sairaanhoitopiiriltä. Laboratorion näytteenottopalvelut tuottaa HUSLAB, kuvantamispalvelut

HUS-Kuvantaminen ja välinehuoltopalvelut HUS-Desiko. Lääkehuolto hankitaan HUS-Apteekin

kautta ja hoitotarvikkeet sekä kiireettömät potilaskuljetukset HUS-Logistiikan kautta. HUSilta ostet-

tujen tukipalveluiden yhteenlasketut kustannukset olivat noin 2,2 miljoonaa euroa vuonna 2015.

Muut tukipalvelut

Hallintopalvelukeskus tuottaa kaupungille palkanlaskenta-, talous-, rekrytointi- ja sijaisvälitys-,

käännös-, postitus- sekä IT- ja puhelinpalveluja. Siivous- ja kunnossapitopalvelut ostetaan Porvoon

Tilapalvelut -liikelaitokselta. Näiden tukipalveluiden kustannukset sekä sisäiset vuokrat olivat

vuonna 2015 edellä mainituissa palvelukokonaisuuksissa yhteensä noin 900 000 euroa.

Muut tukipalvelut tuotetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnossa sekä kaupungin konsernihal-

linnossa. Sosiaali- ja terveystoimen osalta johdon, toimistosihteerien ja suunnittelijoiden työpanok-

sesta kohdistuu kyseessä oleviin palveluihin noin 7 henkilötyövuotta. Tämä sisältää palveluihin liit-

tyvää johtamista, kehittämistyötä, raportointia, laskutusta, tekstinkäsittelyä, viestintää ja taloushal-

linnon tehtäviä sekä hankintoihin ja potilastietojärjestelmän hallinnointiin liittyvää työtä.

16 (40)

Työterveyspalvelut

Kuninkaantien työterveys on kunnallinen liikelaitos, joka toimii Porvoon kaupungin organisaatiossa.

Liikelaitos perustettiin vuoden 2009 alussa tuottamaan kuntien lakisääteisen järjestämisvelvollisuu-

den piiriin kuuluvia työterveyspalveluja. Porvoon kaupungilla on velvollisuus järjestää työterveys-

palveluja omille työntekijöilleen sekä myös kunnan alueella toimiville yrityksille ja omaa työtä teke-

ville. Kuninkaantien työterveys järjestää nämä viimeksi mainitut palvelut myös Sipoon, Askolan ja

Pornaisten puolesta. Porvoon lisäksi yksiköllä on toimipiste myös Sipoossa.

Kuninkaantien työterveys on suurin työterveyshuollon palveluita tuottava yksikkö itäisen Uuden-

maan alueella kattaen noin kolmanneksen alueen työterveyshuollon henkilöasiakkaista. Porvoon

lääkärikeskus, Mehiläinen, Suomen Terveystalo ja Lääkärikeskus Ergo ovat alueen muut työter-

veyshuollon toimijat. Lisäksi Nesteellä on Porvoossa oma työterveyshuolto. Valtakunnallisesti lä-

hes puolet henkilöasiakkaista saa työterveyshuollon palvelunsa muilta kuin kunnallisilta työterveys-

huollon toimijoilta.

Kuninkaantien työterveyden palveluiden piiriin kuuluu toiminta-alueella noin 7800 henkilöasiakasta.

Työterveyshuolto jakautuu lakisääteisesti työnantajalle pakolliseen ennaltaehkäisevään työterveys-

huoltoon (ns. korvausluokka I) ja vapaaehtoisesti järjestettävään työterveyshuollon sairaanhoitoon

(korvausluokka II). Yli 70 prosenttia Kuninkaantien työterveyden tuotoista muodostui vuonna 2016

lakisääteisistä, ennaltaehkäisevistä työterveyshuollon palveluista ja sairaanhoitopalveluista alle 30

prosenttia. Sairaanhoidon osuus kustannuksista on Suomessa keskimäärin noin 57 prosenttia työ-

terveyshuollon hyväksytyistä kustannuksista, mutta se vaihtelee työnantajakohtaisesti 0 ja 90 pro-

sentin välillä.

Työterveyshuollon kustannuksista vastaavat työnantajat sekä työntekijät Kelan työtulovakuutuksen

kautta. Kuntien työterveyshuollon kustannukset muodostuvat osasta oman henkilöstön työterveys-

huollon kustannuksia sekä mahdollisista itse tuotetun työterveyshuoltotoiminnan tappioista. Vuo-

den 2015 aikana Kuninkaantien työterveyden toiminta oli tappiollista (alijäämä noin 75 000 euroa),

toisin kuin neljän edellisen toimintavuoden aikana. Vuonna 2016 toiminta oli ylijäämäistä (yli

98 000 euroa). Liikevaihto oli noin 2,3 miljoonaa euroa.

17 (40)

Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto toimivat pääsääntöisesti toisistaan irrallisina ilman am-

mattilaisten välistä yhteistyötä, mutta Porvoon alueella yhteistyötä on lisätty mm. sopimalla yhtei-

sistä hoitopoluista.

Kuninkaantien työterveydessä työskentelevän henkilöstön tehtävänimikkeet, työntekijöiden

lukumäärät, henkilötyövuodet ja palkat vuonna 2015

Nimike Lukumäärä HTV 2015 Palkat TP (1000 €) 2015

Toimitusjohtaja 1 1

Ylilääkäri 1 1

Työterveyslääkäri 4 3

Työterveyshoitaja 12 11,4

Työterveyspsykologi 2 1,8

Työfysioterapeutti 2 2

Työterveyssihteeri 3 3

Yhteensä 25 23,2 1 240

4. Yhtiöittämisen juridiset reunaehdot

Asianajotoimisto Castrén & Snellman on selvittänyt kaupungin toimeksiannosta, kuinka sote-uudis-

tuksen yhteydessä säädettävät lait määrittävät yhtiöittämisen edellytyksiä. Jo voimassa olevassa

rajoituslaissa asetetaan väliaikaisesti ehtoja kuntien palvelutuotannon yhtiöittämiselle. Voimaanpa-

nolakiehdotuksessa ja valinnanvapauslakiehdotuksessa säädetään siirtymävaiheen järjestelyistä.

Sote-järjestämislain, maakuntalain ja voimaanpanolain on tarkoitus tulla voimaan syksyllä 2017,

jolloin käynnistyy maakuntien väliaikaishallinto. Syksyllä aloittaa väliaikainen valmistelutoimielin,

joka vastaa maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen asti, kunnes

maakuntavaltuusto on valittu ja maakuntahallitus on aloittanut toimintansa.

Yhtiöittämisen kannalta keskeisimpinä kysymyksinä on selvitetty:

Mitä maakunnan väliaikaishallinnon käynnistyminen tarkoittaa käytännössä eri yhtiöittämis-

vaihtoehtojen kannalta? Minkälainen toimivalta kaupungilla on sote-palveluissa väliaikais-

hallinnon aikana vuoden 2018 loppuun asti?

Kuinka kaupunki voi varautua osakeyhtiön osakkeiden siirtymiseen kunnilta maakunnalle?

Kuntien toimivalta maakuntien väliaikaishallinnon aikana

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille 1.1.2019. Maakuntien tehtävien

hoitamiseen liittyvä päätösvalta siirtyy kunnilta maakuntien viranomaisille vasta maakuntien palve-

lutoiminnan alkaessa vuoden 2019 alussa. Kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö siirtyy maa-

kuntien, maakuntien liikelaitosten tai maakuntiin perustettavien yhtiöiden palvelukseen vuoden

2019 alussa.

Kunnilla on mahdollisuus tehdä sote-palveluihin liittyviä sopimuksia myös väliaikaishallinnon käyn-

nistymisen jälkeen vuoden 2019 alkuun asti. Rajoituslaki rajoittaa tuota mahdollisuutta kuitenkin

18 (40)

käytännössä siinä tapauksessa, että kaupunki päättäisi perustaa yhteisyrityksen yksityisen toimijan

kanssa.

Yksityisten palveluntuottajien kanssa tehtäviin laajoihin ja pitkiin ulkoistussopimuksiin pitää sisällyt-

tää irtisanomisehto. Jo voimassa olevan rajoituslain mukaan kuntien on sisällytettävä yksityisen

palvelujen tuottajan kanssa tehtäviin sopimuksiin voimassaoloa rajoittava ehto, jonka nojalla tule-

valla maakunnalla on oikeus halutessaan irtisanoa sopimus. Irtisanomisehto pitää sisällyttää sellai-

siin sopimuksiin, joiden ennakoitu vuotuinen arvo sopimuskauden aikana ylittää 50 prosenttia ky-

seisen kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevista sosiaali- ja terveydenhuollon vuosit-

taisista käyttötalousmenoista ja joiden sopimuskausi on vähintään viisi vuotta. Porvoossa yhtiöitet-

täväksi suunniteltu kokonaisuus on arvoltaan alle 50 prosenttia vuosittaista sote-käyttötalousme-

noista, eli irtisanomisehtoa ei tarvita.

Valinnanvapauslakiesityksen voimaantulo- ja siirtymäsäännöksiin on kirjattu suoran valinnan palve-

lujen tuottamiseen liittyviä rajoituksia (95 §). Lakiesityksen mukaan kaupungin ja yksityisen toimijan

yhteisyritys on mahdollinen, kunhan varmistutaan siitä, että yrityksellä ei ole mahdollisuutta laskut-

taa hoidosta sekä valinnanvapausjärjestelmän mukaisella menetelmällä että sopimuksen mukai-

sella perusteella. Mahdollisuus kaksoislaskutukseen estäisi yhtiön listautumisen palveluntarjo-

ajaksi. Valinnanvapauslakiesitys ei aseta esteitä yhteisyrityksen perustamiselle.

Voimaanpanolakiluonnoksen 22 §:ään on kuitenkin maaliskuussa 2017 tehty vähälle huomiolle jää-

nyt muutos, joka koskee kunnalta maakunnalle siirtyvien toiminnan järjestämistä koskevien, voi-

maanpanolain vahvistamisen jälkeen solmittujen sopimusten velvoittavuutta maakunnan kannalta.

Uuden säännöksen mukaan maakunnalle ei olisi siirtymässä vahingonkorvausvastuita tai muita so-

pimuksen päättämisestä seuraavia vastuita, elleivät kunta ja maakunta toisin sovi. Jos voimaanpa-

nolaki hyväksytään tämän sisältöisenä, niin edellytykset kaupungin oman tai yhteisyrityksen perus-

tamiselle saattavat lain voimaantulon jälkeen heikentyä. Yksityiset palveluntuottajat eivät ole

omissa arvioissaan pitäneet säännöksen vaikutusta yhtiön perustamiselle erityisen merkittävänä,

vaan katsovat yhteisyrityksen perustamisen olevan edelleen täysin mahdollista.

Kaupunki voi perustaa oman tai yhteisyrityksensä toimivan sote-yhtiön myös maakunnan väliai-

kaishallinnon käynnistymisen jälkeen, mutta kuitenkin ennen 31.12.2018.

Osakeyhtiön osakkeiden siirtymien maakunnalle

Voimaanpanolakiehdotuksen mukaan maakunnalle siirtyy kaikki sellainen irtain omaisuus, joka sel-

keästi liittyy sen järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan, kuten erilaiset koneet, kalustot ja mate-

riaalit. Ehdotus lähtee siitä, että maakunnalle siirtyvät myös kunnan omistamat osakeyhtiön osak-

keet, jos yhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaminen. Lakiehdo-

tuksen perustelujen mukaan irtain omaisuus ja osakkeet siirtyvät maakunnille korvauksetta.

Voimaanpanolain omaisuuden siirtymistä koskevista säännöksistä on esitetty myös tulkinta, jonka

mukana kunnan osakeomistus ei siirtyisi maakunnalle, jos omistusosuus olisi alle 20 prosenttia, eli

yhteisyritys ei olisi enää kunnan osakkuusyhteisö.

Castrén & Snellmanin selvityksessä on pohdittu kuntien omaisuuden pakkolunastamista perustus-

lain näkökulmasta. Pakkolunastamisen edellytykset eivät ole täysin selvät, mutta perustuslakivalio-

kunnan aikaisempien kannanottojen perusteella on aihetta olettaa, ettei pakkolunastamiselle kat-

sota olevan perustuslaillisia esteitä. Selvityksen perusteella näyttäisi siltä, että kaikki kuntien osa-

keomistus siirtyy maakunnille, riippumatta siitä, onko kaupungilla enemmistö- vai vähemmistö-

osuus yhtiössä – jos sote-lakiehdotukset toteutuvat nyt esitetyssä muodossa.

19 (40)

Maakunnalle siirtyvä irtain omaisuus on kunnan taseessa oleva erä. Irtaimistosta ei maksettaisi

kunnalle korvausta. Irtaimiston poistuminen katettaisiin kirjanpidollisessa käsittelyssä kunnan pe-

ruspääomaa alentamalla.

Voimaanpanolain omaisuuden siirtymistä koskevista säännöksistä on esitetty myös tulkinta, jonka

mukaan kunnan osakeomistus ei siirtyisi maakunnalle, jos omistusosuus olisi alle 20 prosenttia, eli

tällöin yhteisyritys ei olisi enää kunnan osakkuusyhteisö. On huomattava, että tässä mallissa pie-

nen vähemmistöosuuden yhtiöstä omistava kunta menettäisi osakeyhtiölain vähemmistöosakkaille

tarjoaman suojan, kun yli kaksi kolmasosaa osakkeista omistava yksityinen kumppani voisi tehdä

myös kaikki sellaiset päätökset, jotka edellyttävät määräenemmistöä.

Porvoon kaupungin mahdollisuudet säilyttää omistuksensa yhteisyrityksessä mahdollisimman suu-

rella osuudella yhtiö- ja sopimusoikeudellisia menettelyjä hyödyntämällä olisi joka tapauksessa

syytä tutkia kilpailutusvaiheessa käytävissä neuvotteluissa, jos kaupunki päättää perustaa yhteis-

yrityksen.

5. Elinvoimainen ja kilpailukykyinen, sote-uudistuksen läh-tökohtiin soveltuva palvelu- ja toimintakonsepti

Yhtiöittäminen sote-uudistuksessa

Asiakkaan valinnanvapaus ja palveluiden yhtiöittämispakko tarkoittavat suurta muutosta palvelui-

den tuotanto- ja toimintatapoihin. Lakiehdotuksen mukaan kaikki ne palvelut, jotka kuuluvat laajan

valinnanvapauden piiriin, tuotetaan jatkossa yhtiöissä, ja valinnanvapauden piirissä työskentelevä

henkilöstö siirtyy yhtiöihin. Tämä koskee myös maakuntien omaa toimintaa, silloin kun on kyse laa-

jan valinnanvapauden palveluista.

Suoran valinnan palveluiden kokonaisuus

Selvityksen lähtökohdaksi valitut palvelut olivat linjassa 21.12.2016 annetun lakiluonnoksen suoran

valinnan palveluiden kanssa.

Keväällä annettujen lausuntojen johdosta suoran valinnan palveluja koskevaa 15 §:ää täsmennet-

tiin 9.5.2017 annetussa lakiesityksessä ja palvelut määriteltiin tarkemmin. Suoran valinnan palvelu-

kokonaisuus laajeni. Lisäksi maakunnan harkintavaltaa päättää suoran valinnan palvelujen sisäl-

löstä rajattiin koskemaan vain erityistason konsultaatioita ja avovastaanottoja sekä neuvolapalve-

luja.

Suoran valinnan palvelukokonaisuuteen kuuluvat:

Rajatut sote-keskuksen palvelut (siirrettävä sosiaali- ja terveyskeskusten vastuulle 1.7.2019 men-

nessä)

1. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus ja neuvonta 2. Terveystarkastukset 3. Lääkärin ja hoitajien vastaanotot 4. Kuntoutustarpeen arviointi, fysioterapeutin suoravastaanotot 5. Edellisiin liittyvät todistukset

Laajat sote-keskuksen palvelut, (siirrettävä sosiaali- ja terveyskeskusten vastuulle 1.1.2022 men-nessä), edellisten lisäksi

20 (40)

1. Lyhytaikaisia, ennalta ehkäiseviä sosiaalipalveluja (sosiaaliohjaus, kasvatus- ja perheneu-vonta, kotipalvelu)

2. Apuvälineet, lukuun ottamatta yksilöllisesti sovitettavia apuvälineitä 3. Kotisairaanhoito ja kotihoito, lyhytaikainen sekä silloin kun tarve palveluun ei ole jokapäi-

väinen 4. Maakunnan harkinnan mukaan muita konsultaatio- ja vastaanottopalveluita (esimerkiksi

erikoislääkärit) 5. Sosiaalihuollon päihdetyön ohjaus ja neuvonta 6. Sosiaalihuollon mielenterveystyön ohjaus ja neuvonta ja psykososiaalinen tuki

Suunhoidon yksikkö (Ei alle 18-vuotiaiden palvelut):

1. Terveysneuvonta ja terveystarkastukset sekä hoitosuunnittelu 2. Hammaslääkärin ja suun terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastaanottotoiminta 3. Suunhoidon peruspalvelut, ehkäisevät ja korjaavat hoitotoimenpiteet sekä kuvantamispalve-

lut 4. Hammasproteettiset korjaukset 5. Hammaslääkärin todistukset ja lausunnot

Porvoossa yhteisyritykseen siirtyväksi kokonaisuudeksi esitetään rajattua palvelukokonaisuutta,

jota ollaan siirtämässä ensimmäisessä vaiheessa valinnanvapauden piirissä olevien sosiaali- ja

terveyskeskusten vastuulle. Yhtiön palvelukokonaisuutta tulisi kuitenkin valinnanvapauden ede-

tessä pystyä laajentamaan niin, että pystytään tarjoamaan myös laajat sote-keskuksen palvelut.

Sosiaalipalveluiden ja kotisairaanhoidon osalta arviointia tulee tehdä syksyllä vielä tarkemmin, mi-

käli päädytään yhteisyritysmallin jatkovalmisteluun. Valinnanvapauden laajentuminen sosiaalipal-

veluiden ja erityisesti kotiin vietäviin palveluihin on nähty erityisen haasteelliseksi Uudenmaan

maakunnankin valmistelutyössä. Mikäli sote-keskuksissa tuotetaan lyhytaikaista kotisairaanhoitoa

ja kotipalvelua, syntyy haaste palveluketjujen eheyden kannalta. Palvelutarpeenarviointi ja hoidon

vastuutahon määrittely on tällöin haastavaa.

Suun hoidon osalta on vielä pohdittava, onko sen järkevää olla osa yhteisyritystä. Suun hoidon yk-

sikkö valitaan erillään sosiaali- ja terveyskeskuksesta. Suun hoidon yksiköt yhtiöitetään 1.1.2019

eli aikaisemmin kuin sote-keskukset. Uudenmaan maakunnan suun hoidon yksikön valmistelutyö

on jo käynnissä, ja ajatuksena on perustaa koko maakunnan kattava yksi yhtiö. Suun terveyden-

huollossa suuresta koosta ja volyymista voisi olla enemmän hyötyjä. Lakiesitysten mukaan suun

hoidon kapitaatiokorvaus on jäämässä alhaiseksi. Tämän on pelätty johtavan siihen, että suun hoi-

don asiakasmaksut nousevat ja palvelujen taso laskee. Synergioita muun sosiaali- ja terveyskes-

kuksen toiminnan kanssa ei välttämättä juurikaan ole. Alle 18-vuotiaiden suun terveydenhuolto on

jäämässä maakunnan liikelaitoksen hoitoon.

On lisäksi todennäköistä, että tulevien sote-keskusten tulee kyetä jossain määrin tarjoamaan myös

palveluita, joiden kustannukset asiakkaat kattavat joko itse tai vakuutusten kautta. Vakuutusten

rooli on vielä selkiytymätön.

Yksityiset palveluntuottajat näkivät syksyllä käydyissä vuoropuheluissa yhtiöitettäväksi suunnitellun

suoran valinnan palveluiden kokonaisuuden hyvänä ja luontevana lähtökohtana. Osa kannusti kui-

tenkin pohtimaan, pitäisikö yhtiöitettävää palvelukokonaisuutta kasvattaa työterveys- ja/tai hoiva-

palveluilla sekä perustason erikoissairaanhoidon palveluilla. Osan mielestä palvelukokonaisuuden

tulisi olla mahdollisimman laaja. Eroavia mielipiteitä esitettiin riippuen yhtiön omasta palvelutuotan-

nosta ja nykyisestä palvelutuotannosta Porvoossa. Kaikkien mielestä laajentamisen tulisi olla mah-

dollista jatkossa, huomioiden valinnanvapauden eteneminen.

21 (40)

Työterveys osana yhtiöitettävää kokonaisuutta

Työterveys päätettiin kevään aikana ottaa mukaan mahdolliseen yhteisyritykseen yhtiöittämisvel-

vollisuuden takia. 1.1.2019 alkaen kunnilla on kolme erilaista vaihtoehtoa huolehtia henkilöstönsä

työterveyshuollon palveluiden järjestämisvelvollisuudesta:

Järjestää palvelut itse Järjestää palvelut yhdessä toisen työnantajan kanssa (toinen kunta, maakunta)

Järjestää palvelut hankkimalla ne työterveyspalveluiden tuottamiseen oikeutetulta

toimintayksiköltä (edellyttää kilpailutusta)

Vaatii tarkennusta

Ensimmäinen vaihtoehto tarkoittaa sitä, että Porvoon kaupunki voi halutessaan jatkaa työterveys-

huollon palveluiden tuottamista 1.1.2019 jälkeenkin omana toimintana liikelaitoksena. Liikelaitosten

nykyinen asema voidaan tosin säilyttää vain silloin, kun ne myyvät palvelujaan kuntakonsernin si-

sällä.

Keskimmäinen vaihtoehto vaatii vielä lisäselvitystä. Maakunta voi järjestää työterveyshuoltopalve-

lut ostopalveluna, yhdessä toisen maakunnan kanssa tai järjestää palvelut itse (liikelaitos, in house

-yhtiö, vapailla markkinoilla toimiva yhtiö). Maakunta voi muodostaa myös kunnan kanssa yhdessä

työterveyshuollon palveluita tuottavan yksikön, jos yksikkö on in house -yhtiö tai liikelaitos. Näin

voidaan turvata kunnan henkilöstön työterveyspalveluiden jatkuvuus pitkäjänteisesti ilman kilpailu-

tusta. Nykylainsäädännön tulkinnan mukaan kunta ja maakunta eivät voi yhdessä perustaa markki-

noilla toimivaa yhtiötä.

Kolmas vaihtoehto on, että Porvoon kaupunki ostaa henkilökunnalleen kilpailutuksen jälkeen työ-

terveyshuollon palvelut joltakin yksityiseltä työterveyshuollon palveluntuottajalta tai työterveys-

huolto järjestetään mahdollisen yhteisyrityksen kautta. Yhteisyritys voi myös tarvittaessa ottaa hoi-

taakseen Kuninkaantien työterveyden pienyritysten työterveyshuollon tuottamisen palvelusopimuk-

sen voimassa oloajan.

Yhteisyritykseen siirtyisi Porvoon kaupunkiorganisaatioon jäävän henkilökunnan (noin 2200) työter-

veyspalveluiden tuottaminen. Kuninkaantien työterveyden toisena omistajana olevan Sipoon kun-

nan tahtotilaa ostaa palveluita tai osallistua yhteisyrityksen toimintaan selvitetään kesän aikana.

Sipooseen jää noin 800 henkilöasiakasta. Vaikka yhteistyö Sipoon kanssa jatkuisi, tällä asiakas-

määrällä yhteisyrityksen työterveyshuollon yksikkö olisi pieni ja haavoittuva. Uhkana on, että pie-

neen yksikköön ei hakeudu riittävästi osaavaa henkilökuntaa. Myös taloudellisesti pienen yksikön

selviytyminen on haastavaa. Työterveyshuolto kannattaa laadullisista ja taloudellisista syistä

yleensä järjestää isommassa yksikössä.

22 (40)

Yhteisyrityksen työterveyshuoltoyksikön kokoa voisi kasvattaa siirtämällä yhteisyritykseen tällä het-

kellä Kuninkaantien työterveydestä palvelut ostavien yritysten ja yrittäjien työterveyshuoltopalvelut

(noin 2700 henkilöasiakasta). Kuninkaantien työterveys on nykymuodossaan suurin itäisellä Uudel-

lamaalla työterveyshuoltopalveluita tuottava yksikkö (noin 7800 asiakasta), mutta sen markkina-

osuus alueella on kuitenkin vain kohtalainen (16 %). Kunnalliseen työterveyshuoltoon on perintei-

sesti hakeutunut verrattaessa yksityiseen suhteessa enemmän vain lakisääteisiä palveluita ostavia

mikroyrityksiä (alle 10 työntekijää). Näin on myös Kuninkaantien työterveyden osalta. Pienyritysten

ja yrittäjien lakisääteiset palvelut muodostavat Kuninkaantien työterveyden liikevaihdosta noin 16

prosenttia. Vapaaehtoisen sairaanhoidon henkilökunnalleen ostaa pienyrityksistä ja yrittäjistä vain

noin 37 prosenttia eli sairaanhoitosopimus on vain noin 1000 yrittäjällä tai pienyrityksen työnteki-

jällä. Kuninkaantien työterveyden liikevaihdosta ulkopuolisille myytävää sairaanhoitoa oli vuonna

2016 alle 4 prosenttia.

Yhteisyrityksellä, joka toimii markkinoilla, on myös mahdollisuus saada lisää yritysasiakkaita ja

myös hyvän markkinoinnin avulla myydä enemmän sairaanhoitopalveluita. Kuitenkin pienessä yk-

sikössä ennalta ehkäisevien, lakisääteisten palveluiden tuottaminen voi kärsiä, jos sairaanhoitoa

lisätään rajallisilla lääkäriresursseilla. Järjestämisvastuu yrittäjien ja yritysten työterveyshuollon pal-

veluista siirtyy 1.1.2019 maakunnalle, joten yhteisyrityksen työterveyshuollon toimintaa ei tulisi lii-

kaa perustaa pienyritysten ja yrittäjien työterveyshuollon palveluiden myynnille. Toisaalta saumat-

tomien hoitopolkujen takaamiseksi työterveyshuollon palvelut tulisi integroida mahdollisimman kiin-

teästi muihin sote-palveluihin.

Sijainti, asiakkaat ja toimitilat

Porvoolla on erinomainen sijainti, ja kaupunki hyötyy kasvavan pääkaupunkiseudun läheisyydestä.

Porvoo ei ole esikaupunkimainen, vaan aito ja kasvava kaupunki – keskeinen asiointikeskus itäi-

sellä Uudellamaalla. Tämä on merkittävä vahvuus, ja myös ympäristökuntien asukkaat voisivat

käyttää tulevaisuudessa Porvoossa sijaitsevan sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluita.

Keskeisiä sosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailukyvyn elementtejä ovat palveluiden hyvä saata-

vuus ja laadukkaat asiakaslähtöiset palvelut. Yhtiömuotoinen toiminta vauhdittaisi palveluiden ke-

hittämistyötä ja digitalisointia, ja tämä toisi puolestaan etulyöntiaseman sote-uudistuksen synnyttä-

mässä avoimessa kilpailutilanteessa, kun markkinat avautuvat valinnanvapaudesta johtuvalle kil-

pailulle.

Yhtiö voisi saada myös merkittävää kilpailuetua tarjoamalla laajemman kaksikielisen palvelun, ja

turvata näin myös paremmin asukkaidensa kielelliset oikeudet. Riskienarviointi ei paljastanut mer-

kittäviä eroja ruotsinkielisten sote- ja terveyspalvelujen saatavuudessa maakuntamallin, kaupungin

oman yhtiön ja yhteisyrityksen välillä.

Julkisella sektorilla on perinteisesti hoidettu paljon vaativia asiakkaita, mutta jatkossa sosiaali- ja

terveyskeskuksen tulisi pystyä hoitamaan hyvin sekä paljon palveluita käyttäviä asiakkaita että sa-

tunnaiskävijöitä. Julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto on kantanut suurempaa vastuuta mm. ikään-

tyneistä, päihde- ja mielenterveysasiakkaista sekä vammaisista. Paljon palveluita käyttäville on

pystytty luomaan toimivia asiakasprosesseja. Tämä on kilpailuetu tällä hetkellä perinteisiin yksityi-

siin terveyspalveluiden tuottajiin verrattuna. Satunnaiskävijöiden tarpeet poikkeavat säännöllistä

palveluita tarvitsevien palveluista. Porvoossa kehitetäänkin parhaillaan eriytettyjä palveluproses-

seja, ja toimivat palveluketjut pitää pystyä turvaamaan myös jatkossa. Porvoolaisista 79 prosenttia

käytti vuonna 2015 sote-keskuksen palveluita, mutta 85 prosenttia näiden asukkaiden sote-kustan-

23 (40)

nuksista syntyi muualla kuin sote-keskuksessa. Perustason palveluilla on keskeinen rooli asukkai-

den palveluohjauksessa sekä asiakkaiden muiden palveluiden käyttöön ja kustannuksiin vaikutta-

misessa.

Porvoon terveyskeskus toimii nykyisin kahdessa toimipisteessä. Toisen tiloissa on ollut sisäilmaon-

gelmia. Molemmat toimitilat ovat vanhat ja epäkäytännölliset, eivätkä ne mahdollista palvelutuotan-

non kehittämistä ja keskittämistä kaikilta osin suunnitellulla tavalla.

Kilpailukykyinen sote-yhtiö tarvitsee sellaiset toimitilat, jotka mahdollistavat toiminnan asiakasläh-

töisyyden, sujuvuuden ja kustannustehokkuuden kehittämisen. Tämä tarkoittaa investointia hyvällä

ja keskeisellä paikalla sijaitseviin uusiin tiloihin. Uudet tilat voivat olla neliömäärältään pienemmät

kuin nykyiset. Uusi tilakokonaisuus tulisi suunnitella asiakastarpeiden ja potilasvirtojen näkökul-

masta, sijoittamalla samoihin potilasprosesseihin kuuluvat toiminnot lähekkäin. Samoissa tiloissa

voidaan tuottaa useanlaisia palveluita, ja työhuoneilla voi olla useita käyttäjiä. Henkilöstö voi toimia

mahdollisimman joustavasti eri toimintojen välillä. Samalla palveluiden asiakaslähtöisyys ja laatu

paranevat.

Johtaminen

Laadukas palvelutuotanto edellyttää osaavaa ja motivoitunutta henkilöstöä ja hyvää johtamista

sekä kattavaa tiedontuotantoa. Porvoon sosiaali- ja terveyspalveluissa on osaava, kaksikielinen ja

kehitysmyönteinen henkilöstö, joka olisi tulevan yhtiön tärkein voimavara.

Porvoon palvelutuotanto on hyvin hoidettua ja se näyttäytyy lukujen ja tulosten valossa keskivertoa

parempana, osin jopa edistyksellisenä. Porvoon koko sosiaali- ja terveyspalveluiden ikävakioidut

kustannukset ovat keskitasoa muihin keskisuuriin kaupunkeihin verrattuna. Kehitystyötä on tehty

aktiivisesti ja palveluiden saatavuutta on pystytty parantamaan.

Yksityiset palveluntuottajat pitävät näistä syistä Porvoota houkuttelevana kumppanina myös yhteis-

yritysmalliin. Palveluiden ja työpaikkojen sekä alan koulutuksen säilyminen alueella nähdään en-

siarvoisen tärkeiksi. Yhtiömuotoisessa toiminnassa jo sinällään saavutetaan johtamisen ja päätök-

senteon ketteryyteen liittyviä etuja. Yhteisyritysmallissa yhteistyökumppanin tarjoama osaaminen

täydentäisi kaupungin osaamista ja synergioiden avulla kehitystä voitaisiin entisestään nopeuttaa.

Yhteisyritys voisi myös tuoda henkilöstölle etuja ja joustoja sekä tarjota monipuolisempia työ- ja

palkitsemismahdollisuuksia.

Palveluprosessien kehittämistyö luo hyvän perustan myös tulevalle yhtiömuotoiselle toiminnalle.

Tarkoituksena on, että mahdollisesti perustettavassa yhteisyrityksessä pystytään jatkossakin tur-

vaamaan nyt tavoitellun kaltaiset palvelut ja hyvä palveluiden laatu. Henkilöstön osallistuminen yh-

tiön toiminnan suunnitteluun on ensiarvoisen tärkeää. Määrittelyä tulisi tehdä hankintaprosessin

yhteydessä ja kun sovitaan yhtiön ja kaupungin välillä solmittavan palvelusopimuksen yksityiskoh-

dissa.

Käytännön harjoittelu on olennainen osa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden koulu-

tusta. Tällä hetkellä tämä tapahtuu valtaosaltaan kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköissä.

Porvoon terveyskeskus on Helsingin yliopiston koulutusterveyskeskus. Koulutusyhteistyöllä turva-

taan uusien lääkärien rekrytointi ja mahdollistetaan lääkärien erikoistuminen. Järjestämislaissa

säädetään, että suoran valinnan palveluiden tuottajan on otettava toimipisteessään annettavaan

koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita kou-

lutuksesta vastaavan yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti. Yksityisten palvelun tuotta-

jien osuus laajenee uudistuksessa huomattavasti ja valinnanvapauden piirissä olevia palveluja tuo-

24 (40)

tetaan yhtiöiden ja yhteisöjen toimesta. Jotta palvelujen tuottajat ovat tällaisessa tilanteessa keske-

nään yhdenvertaisessa asemassa, on tarpeen, että palvelun tuottajan omistuspohjasta riippumatta

kaikilla on yhtäläiset velvoitteet osallistua ammattihenkilöiden käytännön harjoittelun ja siihen liitty-

vän koulutuksen toteutukseen. Käytännön harjoitteluun suoritettavista opiskelijoista suoritetaan

palvelun tuottajille korvausta.

Uudenmaan maakunnan suunnitelma hakea mahdollisimman pitkää siirtymäaikaa sote-keskusten

ja valinnanvapauden avaamiselle voi väliajalla aiheuttaa haasteen koulutusoikeuksien saamiseen

yliopistolta yhteisyritykselle. Valtakunnallisesti yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnat ja yleislää-

ketieteen laitokset ovat tehneet suunnitelmia siitä, miten koulutusvelvoite lääkäreiden osalta jat-

kossa tullaan hoitamaan. Järjestelmä on periaatteessa luotu, ja se voi aloittaa toimintansa kun

maakunta on järjestäytynyt ja palveluntuottajat valittu. Tällöin jokainen palveluntuottajaksi valittu

sote-keskus toimisi lääkäreiden koulutuskeskuksena. Jos Uudenmaan maakunta hakee pitkää siir-

tymäaikaa, tämän siirtymäajan ajan toiminta tapahtuu nykyisen järjestelmän mukaisesti, jolloin on

riski, ettei yliopisto anna uusia koulutusoikeuksia ennen maakunnan järjestäytymistä.

Nykyisten lakien ja asetusten mukaan koulutuskorvausta ei voida maksaa yritykselle. Sitä voidaan

maksaa vain kunnalle ja kuntayhtymälle. Porvoolle vuosittain koulutuskorvaus on ollut noin

150 000 euroa. Keskusteluissa on esitetty huoli myös siitä, että koulutuskorvaus tulee pienene-

mään, eikä sote-keskuksilla ole varaa enää kouluttaa lääkäreitä.

Asetusten ja sen mukaisten Helsingin yliopiston tiedekunnan pysyväismääräysten mukaan YEK-

vaiheen 9 kuukauden terveyskeskuspalvelu voidaan suorittaa vain kunnan palveluksessa. Ter-

veysasemilla on tällä hetkellä viisi lääketieteen opiskelijaa sijaisina suorittamassa opintojensa

YEK-vaihetta. Vuositasolla koulutettavia lääketieteen opiskelijoita on ollut noin 10.

Yleislääketieteeseen erikoistuminen kestää kuusi vuotta, josta 2 vuotta tulee suorittaa sairaalassa

ja neljä vuotta terveyskeskustyössä. Tästä 9 kuukautta on pakollista suorittaa kunnan palveluk-

sessa tai esim. vuokrayrityksen kautta, jos nimetty kunnan palveluksessa oleva ohjaaja antaa kou-

lutustodistuksen. Esim. Tampere edellyttää, että tämän kunnan palveluksessa olevan ohjaajan työ-

suhde kuntaan tulee olla vähintään 50 prosenttia.

Erikoislääkärikoulutuksen eriytyvä vaihe 3 vuotta 3 kuukautta voidaan suorittaa myös muutoin kuin

kunnan palveluksessa. Helsingin yliopistolla on tällä hetkellä tästä kaksi määräaikaista sopimusta

yksityisten yritysten kanssa, jotka maksavat koulutuspaikkaoikeudesta. Yliopisto on ilmoittanut,

että uusia sopimuksia ei tulla solmimaan ennen vuotta 2019. Terveysasemien vakituisista lääkä-

reistä yhdeksän erikoistuu tällä hetkellä, heistä neljä parhaillaan virkavapaalla suorittamassa sai-

raalajaksoaan.

Tukipalvelut

Palveluiden tueksi on myös pystyttävä hankkimaan toimivia, laadukkaita ja kustannuksiltaan kilpai-

lukykyisiä tukipalveluita. Tukipalvelujen roolista keskusteltiin yksityisten palveluntuottajien kanssa

markkinavuoropuhelujen aikana. Ne pitivät tärkeänä sitä, että sote-yhtiö on kilpailukykyinen myös

hankittavien tukipalvelujen osalta. Yhtiön on pystyttävä hankkimaan tukipalvelut parhaaksi katso-

maltaan taholta, eli tarvittaessa myös muilta toimijoilta kuin nykyisiltä tukipalvelujen tuottajilta eli

Porvoon kaupungilta ja HUS-kuntayhtymältä.

Kilpailukykyinen sote-yhtiö tarvitsee myös sellaisia tukipalveluita, joita sosiaali- ja terveystoimi ei

nykyisin juurikaan hyödynnä. Sote-yhtiö toimii kilpailluilla markkinoilla. Yhtiö menestyy vain, jos asi-

akkaat valitsevat sen, ja listautuvat yhtiön palvelujen käyttäjiksi. Tämä edellyttää panostuksia

25 (40)

markkinointiin ja viestintään, eli viestintä- ja markkinointikulut kasvavat merkittävästi nykytilantee-

seen verrattuna.

Erityisen tärkeitä ovat diagnostiset ja lääketieteelliset tukipalvelut, joita kaupunki ostaa nykyisin lä-hinnä HUS-kuntayhtymältä (HUSLAB, HUS-Apteekki, HUS-Kuvantaminen, HUS-Desiko, Hus-Lo-gistiikka). HUS:lta ostettavat palvelut voidaan yhtiössä mahdollisesti korvata kilpailukykyisesti myös muiden toimijoiden vastaavilla palveluilla. Tämä aiheuttaa kuitenkin haasteita osaan palve-luista. Vastaavia haasteita on edessä myös, kun maakunta myöhemmin yhtiöittää omia palvelui-taan. Laboratoriopalveluiden organisointi on helpompaa ja ne voidaan kokonaisuudessaan toden-näköisesti ostaa kilpailukykyisesti myös muualta. Röntgenpalveluiden osalta tilanne on haasta-vampi. Tällä hetkellä röntgenlaitteistot ovat HUS:n omistuksessa ja sijaitsevat Näsin terveysasemakiinteis-tön tiloissa. Optimaalista olisi, jos palvelut edelleen pystyttäisiin tuottamaan samoissa tiloissa kuin vastaanottotoiminta sekä vuodeosastot, joille röntgenpalveluita myös tuotetaan. Erityisesti akuutti- ja kuntoutusosaston potilaiden kuljettaminen kuvauksia varten muualle olisi epätarkoituksenmu-kaista. Porvoossa toimivilta yksityisiltä toimijoilta löytyy laitteistoja perustutkimuksiin. Suun tervey-denhuollon osalta haasteellisiksi voisivat muodostua tietyt erityistutkimukset, joihin laitteistoja on harvalla toimijalla. Palvelun laadulle merkittävää on ollut myös, että HUS pystyy tarjoamaan radio-login lausunnot kaikista röntgenkuvista. Radiologipalveluja varten pitäisi saada uudet sopimukset. Myös kuvien tallentamiseen ja kuvankatseluohjelmiin liittyvä jatkuvuus ja yhteys potilastietojärjes-telmän kanssa pitäisi pystyä saamaan toimivaksi. HUS on parhaillaan luopumassa liikelaitosmallista. Muutos astuu voimaan syyskuun 2017 alussa. Muutoksella HUS valmistautuu osaltaan sote-uudistukseen. HUSLAB ja HUS-Kuvantaminen ovat jo siirtyneet hallinnollisesti osaksi Hyksiä tämän vuoden alusta. Ne eivät enää ole liikelaitoksia, vaan tulosyksiköitä. Tavoitteena on, että syyskuun jälkeen myös muista liikelaitoksista tulee omia tai yhdistettyjä tulosalueita. Yhtiöitettäväksi suunniteltava kokonaisuus käyttää tällä hetkellä myös kaupungin itse tuottamia tu-

kipalveluita. Tukipalveluita tuotetaan hallintopalvelukeskuksessa, liikelaitos Porvoon Tilapalve-

luissa sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnossa ja kaupungin konsernihallinnossa (kaupun-

gin omat yksiköt).

Suoran valinnan palveluiden tuottamien on toimintaa kilpailluilla markkinoilla, ja vuoden 2019 alun

jälkeen myös tukipalvelut täytyy tuottaa yhtiömuodossa. Osakeyhtiömuodossa kaupunki voisi

myydä tukipalveluita kaupungin kokonaan omistamalle sote-yhtiölle, mutta myynti ei saisi ylittää

hankintalakiesityksen sidosyksikölle asettamaa 5 prosentin ja 500 000 euron rajaa.

Kaupungin ja yksityisen toimijan yhteinen yhteisyritys ei voisi ostaa tukipalveluita nykyisen kaltai-

silta kaupungin yksiköiltä. Osakeyhtiömuodossa kaupungin tukipalveluita tuottavat yksiköt voisivat

myydä palveluita myös yhteisyritykselle, mutta myynti ei saisi ylittää hankintalakiesityksen sidosyk-

sikölle asettamaa 5 prosentin ja 500 000 euron rajaa.

Tietojärjestelmien yhtenäistämiseen liittyvät haasteet ovat koko sote-uudistuksen ja valinnanva-

pauden toteuttamisen kannalta merkittäviä. Palvelun laadun ja sujuvien palveluketjujen kannalta

tiedonkulku on erityisen tärkeässä asemassa. Jatkossa on pystyttävä rakentamaan yhteistyöhön

perustuva rajapinta julkisesti ja yksityisesti tuotettujen sekä maakuntien ja kuntien palvelujen käyt-

täjien välille. Potilastietojärjestelmien osalta tultaneen uudistuksen alkuvaiheessa tukeutumaan pit-

kälti nykyisiin järjestelmiin. Myös yhteisyritys käyttäisi aluksi nykyisiä potilastietojärjestelmiä.

26 (40)

Edelläkävijän rooli

Kilpailu asiakkaista ja taloudellinen kilpailu tulevat kovenemaan valinnanvapauden myötä. Yhtiö-

muotoisen sosiaali- ja terveyskeskuksen olemassaolon edellytys on, että asukkaat listautuvat sen

käyttäjiksi eli valitsevat yhtiön palvelut ja pysyvät sen palveluiden käyttäjinä. Yhtiön tulee siis me-

nestyä kilpailussa muiden sote-keskusten kanssa ja toimia niin, että asukkaat kokevat sen luotetta-

vaksi paikalliseksi toimijaksi.

Palveluntuottajat pitävät yhteisyritysmallin etuina alueen lähipalveluiden varmempaa turvaamista

sekä palveluiden säilymistä alueella ympärivuorokautisesti. Digiloikka pystyttäisiin tekemään yh-

teisyrityskumppanin kanssa nopeammin kuin maakunnassa tai kaupungin omassa yhtiössä, ja

tämä toisi kilpailuetua yhteisyritykselle.

Yhteisyritys voisi saavuttaa merkittävää kilpailuetua ja paikallista luottamusta myös sitoutumalla

toimimaan yhteiskunnallisen yrityksen tavoin. Yhteiskunnallinen yritys harjoittaa vastuullista liiketoi-

mintaa, ja sen ensisijainen tavoite on yhteiskunnallisen hyvän tuottaminen. Myös toiminnan lä-

pinäkyvyys ja avoimuus on tärkeää. Yhteiskunnalliset yritykset käyttävät voitostaan vähintään puo-

let toimintansa kehittämiseen tai määrittämäänsä hyvään tarkoitukseen. Porvoossa toimiva yhteis-

kunnallinen sote-yritys voisi sitoutua käyttämään puolet voitostaan niin, että se käytetään joko yh-

tiön toiminnan kehittämiseen tai Porvoon kaupungin asukkaiden hyvinvointipalvelujen kehittämi-

seen. Yhteiskunnallisen yrityksen toimintaan liittyvät kriteerit ja arvot tulisi kirjata yhteisyrityksen

palvelu- ja osakassopimukseen.

Yhteisyrityksen hallinto- ja päätöksentekomallia pohdittaessa on päädytty siihen, että Porvoon kau-pungin omistusosuus voisi olla 49 prosenttia ja yksityisen kumppanin omistusosuus 51 prosenttia. Tähän on useita eri syitä. Tällä omistuspohjalla yhtiö ei ole julkinen hankintayksikkö ja se pystyy näiltä osin kilpailemaan tasavertaisesti muiden sote-keskusyhtiöiden kanssa. Yksityiset toimijat pi-tävät myös tällaista omistuspohjaa kiinnostavana. Voi olettaa, että näin yhteistyökumppanin kilpai-lutukseen saataisiin mukaan mahdollisimman suuri määrä tarjoajia. Yhteisyritysmallissa oikean kumppanin ja palvelukokonaisuuden valinta ovatkin kaikkein keskei-simpiä kysymyksiä. Toiminnan on perustuttava yhteisiin tavoitteisiin ja arvoihin, ja ne pitää neuvo-tella ja sopia heti alkuvaiheessa. Kaupungin ja yksityisen palveluntuottajan välille pitää syntyä aito kumppanuus, mutta toimintaa on voitava johtaa liiketoiminnallisin pelisäännöin. Yhteisyrityksessä niin palvelusopimus kuin osakassopimus tulee tehdä niin, että ne turvaavat myös vähemmistö-osakkaan eli kaupungin edut sekä toiminnan paikalliset tavoitteet. Molemmat asiakirjat sitovat myös tulevaa järjestäjää, vaikka vähemmistöomistus yhtiöstä siirtyisi maakunnalle. Yhtiön toiminta tulevaisuudessa riippuisi myös siitä, miten valinnanvapaus käytännössä toimisi ja millaiset markki-nat alueelle muodostuisivat. Valinnanvapauden tullessa täysimittaisesti voimaan yhtiön paikallinen markkina-asema ja palvelu-sopimuksen aikana tehty kehitystyö määrittelee sen jatkon. Mahdollisuus vaikuttaa elinvoimaan ko. palveluiden osalta on vähintään lyhyellä ja keskipitkällä aikajänteellä suoraa ja myöhemmin vaiku-tus riippuu markkinatilanteesta, osakassopimuksen kirjauksista ja kaupungin mahdollisuudesta omistaa osaa yhtiöstä. Yhtiölle pitäisi myös pystyä mahdollistamaan palvelukokonaisuuden laajen-taminen huomioiden valinnanvapauden laajentuminen, yksikön riittävä resursointi sekä sujuvien hoitoketjujen turvaaminen. Uudenmaan maakuntauudistuksen valmistelun yhteydessä tehtyjen arviointien mukaan valinnan-

vapaus ei tulisi käynnistymään vielä vuoden 2019 alusta, kuten lakiehdotuksissa esitetään vaan

tultaisiin hyödyntämään mahdollisimman pitkää siirtymäaikaa, jotta maakunnan yhtiöt ehditään en-

sin perustaa. Jo ennen vuotta 2019 perustettu yhtiö tulisi siis olemaan edellä valinnanvapausmark-

27 (40)

kinoilla ja sen lähtökohdat menestyä olisivat erinomaiset. Nykyinen julkinen palvelu joutuu sopeutu-

maan hyvin nopealla aikataululla sote-uudistuksen yhteydessä uudenlaiseen toimintaympäristöön,

sillä yhtiöittämisprosessi voi virallisesti alkaa vasta maakuntien toiminnan käynnistyttyä. Pidem-

mällä aikavälillä vapaan kilpailun piirissä olevien palveluiden osalta, menestyksen ratkaisevat asia-

kastarpeiden havainnointi ja nopea reagointi muutoksiin sekä asiakkaan luottamuksen saavuttami-

nen ja säilyttäminen.

6. Vaikutukset kaupungin elinvoimaan ja muuhun toimintaan

Sote- ja maakuntauudistus muuttaa olennaisesti kaupungin roolia niin sosiaali- ja terveyspalve-luissa, aluekehittämisessä, yritystoiminnan tukemisessa kuin alueen elinvoiman ylläpitämisessä. Kaupungin taloudelliset resurssit vähentyvät uudistuksen myötä. Kaupungille jää kuitenkin uudis-tuksen jälkeenkin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävä. Koska uudistuksiin liittyvää lainsäädäntöä ei ole hyväksytty eikä uudistusten käytännön toimenpa-nosta ole vielä tarkkaa tietoa, ei ole myöskään mahdollista esittää yksityiskohtaista analyysia uu-distuksen vaikutusta kaupungin elinvoimaan. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen, rahoi-tuksen ja tuottamisen ratkaisuilla tulee tästä huolimatta olemaan merkittävä vaikutus kaupungin si-säiseen ja ulkoiseen dynamiikkaan sekä elinvoimapolitiikkaan. Porvoon kaupungilla on jatkossa vain vähäiset mahdollisuudet vaikuttaa Uudenmaan maakunnan ratkaisuihin edunvalvonnan avulla, erityisesti pidemmällä aikavälillä, kun ottaa huomioon Uuden-maan maakunnan väestöpohjan ja -rakenteen. Mikään selvitystä kolmesta vaihtoehdosta ei takaa yksiselitteisesti myönteistä kehitystä Porvoon kannalta, mutta paikallisuudella on kaikissa tapauk-sissa merkitystä niin Porvoon palvelutasolle kuin elinvoimallekin. Palvelutuotannon tehostamistarpeet ovat suuret Uudenmaan maakunnassa, kun merkittävä osa alueen nykyisestä sote-rahoituksesta siirtyy sote-uudistuksen myötä muihin maakuntiin. Uuden-maan maakunta tuleekin olemaan vuodesta 2019 eteenpäin suuren myllerryksen keskellä, kun maakunta yhtiöittää palvelutuotantoa ja leikkaa yhtä aikaa palveluiden rahoitusta. Porvoo sijaitsee suuren Uudenmaan maakunnan reuna-alueella. Voidaan olettaa, että perustason sosiaali- ja ter-veydenhuollon palvelut säilyvät Porvoossa jatkossakin, mutta on mahdollista, että alueen palvelu-taso ja palveluverkko eivät tule säilymään nykyisellään, kun maakunta tehostaa ja keskittää palve-lutuotantoaan. Sote-yhtiön perustaminen antaisi Porvoon kaupungille paremmat mahdollisuudet vaikuttaa paikalli-siin sosiaali- ja terveyspalveluihin myös vuoden 2019 uudistuksen jälkeen. Yhtiö vakauttaisi tilan-netta Porvoossa sote-uudistuksen toteutumisvaiheessa. Tähän vaikuttavat kaksi keskeistä asiakir-jaa, palvelusopimus ja osakassopimus. Sote-yhtiön palvelusopimuksessa määritellään, mm. palve-luntuottajan velvollisuudet ja vastuut, mitä palveluita Porvoossa tuotetaan, millä saatavuudella pal-veluita tulisi tuottaa, mikä on palveluiden laatutaso, minkälaisissa toimitiloissa yhtiö toimii sekä min-kälainen henkilöstö palveluita tuottaa (määrä ja pätevyysvaatimukset). Sote-yhtiön sopimukset (palvelusopimus ja osakassopimus) tulisikin tehdä niin, että ne turvaavat parhaalla mahdollisella tavalla porvoolaisten tavoitteet ja palvelut. Molemmat asiakirjat sitoisivat myös tulevaa maakuntaa sopimuskauden ajan. Mikäli kaupunki ei perusta sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavaa yhtiötä ei kaupungille jää vuoden 2019 jälkeen minkäänlaista mahdollisuutta vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin paikallisesti. Sil-loin myös mahdollisuus vaikuttaa alueen elinvoimaan näiden palveluiden osalta jäisi välilliseksi, ja se riippuisi kaupungin edunvalvonnan onnistumisesta.

28 (40)

Yhtiöittämistä on tässä vaiheessa selvitetty lähinnä Porvoon kaupungin alueen ja toimintojen näkö-

kulmasta. Yhteisyrityksen toimintaa voisi kuitenkin laajentaa todennäköisesti myös muualle itäisen

Uudenmaan alueelle, eli yhteisyritysmalli ei rajoita kaupungin yhteistyömahdollisuuksia muiden itäi-

sen Uudenmaan kuntien kanssa.

HUS:in edustajat ovat keskusteluissa esittäneet epäilyksen, että Porvoon sairaalan toiminta vaa-

rantuu, jos kaupunki päättää perustaa yhteisyrityksen jonkun yksityisen toimijan kanssa. Sairaalan

lähetevirta ehtyisi, ja näin myös sen polikliiniset toiminnot vaarantuisivat. Tämä kuvastaa yleisem-

mällä tasolla sitä huolta, jota sote- ja maakuntauudistus on synnyttänyt erikoissairaanhoidon toimi-

joissa, kun erikoissairaanhoitoa joudutaan tehostamaan, ja osa erikoissairaanhoidostakin joutuu

toimimaan kilpailutilanteessa markkinoilla.

HUS tekee parhaillaan selvitystä ja linjausta sairaaloiden työnjaosta ja profiilista vuoden 2018 ai-

kana. Selvityksen lopputuloksena on ehdotus siitä, miten toiminnot tulisi HUS-sairaaloihin ryhmi-

tellä sekä miltä osin näitä toimintoja ja resursseja olisi sote-uudistus huomioiden tarkoituksenmu-

kaista johtaa keskitetysti ja miltä osin alueellisesti. Selvityshankkeessa määritetään sairaaloiden

toimintavolyymit, profiilit ja resurssit erikoisalatoiminnoittain, leikkaussalien ja vuodeosastojen käyt-

töasteet sekä kustannustehokkuus. Työssä otetaan huomioon erikoissairaanhoidon keskittämis-

asetus, kiireellisen hoidon asetus, ensihoidon asetus, sairaalan rooli alueensa väestön palvelutuo-

tannossa ja palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa sekä sairaalan elinvoimaisuus. Selvi-

tys valmistuu elokuussa, ja sen tulokset on tarkoitus huomioida HUS:in toiminta- ja taloussuunnitte-

lussa vuonna 2018.

Tällä hetkellä ei siis ole vielä selvillä, miten Porvoon sairaalan profiili on muuttumassa, mutta on

selvää, että erikoissairaanhoidon, HUS:in ja Porvoon sairaalan rooli muuttuvat merkittävästi joka

tapauksessa lakimuutosten ja valtakunnallisen sote- ja maakuntauudistuksen vuoksi. Tämä muu-

tos ei siis riipu siitä, siitä, perustetaanko Porvooseen yhteisyritys. Hallituksen linjausten mukaan 15

prosenttia palveluista on jatkossa valinnanvapauden piirissä, eli asiakas valitsee palvelun tuottajan.

Lain tarkoitus on, että valinnanvapaus kattaisi myös erikoissairaanhoidon palveluja eikä sitä voisi

rajata koskemaan vain esimerkiksi sosiaalihuollon palveluja.

Myös Porvoon sairaala joutuu valinnanvapauden toteutuessa toimimaan osittain kilpailutilanteessa

markkinoilla. Yksityiset palveluntuottajat totesivat selvityksen aikana käydyissä vuoropuheluissa,

että Porvoon on sijainniltaan ja väestöpohjaltaan niin houkutteleva markkina-alue, että yksityiset

terveyspalveluyrityksen tuovat todennäköisesti joka tapauksessa toimintaansa Porvooseen. Yksi-

tyiset toimijat tarjoavat myös erikoissairaanhoidon palveluita, mukaan lukien leikkaukset.

Porvoon sairaalan tulevaisuutta ja roolia pohdittaessa on huomioitava myös ne tehostamistarpeet,

jotka syntyvät siitä, että osa Uudenmaan alueen nykyisestä sote-rahoituksesta siirretään uudistuk-

sen myötä muihin maakuntiin. Priorisoiko maakunta jatkossa tehostamispaineessa Helsingin kes-

kustassa olevaa sairaalaa vai Porvoon sote-keskusta?

Yhteisyritys ei tarvitse nähdä uhkana erikoissairaanhoidolle, eikä sen myöskään tarvitse sulkea

ovia Porvoon sairaalan suuntaan. Jatkossa uudenlaisia kumppanuuskäytäntöjä ja toimintamalleja

kannattaa rakentaa joka tapauksessa. Jos sairaala tuottaa kilpailukykyisiä poliklinikkapalveluja, voi

yhteisyritys tukeutua myös Porvoon sairaalan palveluihin.

29 (40)

Porvoon kaupungin kiinteistöt

Porvoon kaupungin toimintaan, sote-kiinteistöihin ja tukipalveluihin kohdistuu suuria vaikutuksia

sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä – yhtiöittää Porvoon kaupunki sote-palveluita tai ei. Hal-

lituksen linjauksen mukaisesti kuntien rakennukset eivät siirry sote-uudistuksen yhteydessä maa-

kunnille, vaan maakunnat vuokraavat kunnilta toimitilat. Olosuhteista riippuen osa kiinteistöistä jää

kuitenkin vuokraamatta ja näin ollen kuntien vastuulle. Näihin rakennuksiin kunnan on löydettävä

uudenlaista toimintaa tai ne on poistettava käytöstä. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyy vaara,

että uudistuksen myötä mahdollisesti käyttämättä jäävät sote-kiinteistöt jäävät kaupungin taloudel-

liseksi rasitteeksi, vaikka tulevaisuudessa Porvoon kaupungilla ei ole enää mitään perusteita omis-

taa sote-kiinteistöjä.

Sote-uudistus muodostaa siis merkittävän ja pysyvän kiinteistöriskin Porvoon kaupungille riippu-

matta siitä, yhtiöittääkö Porvoon osan sote-palvelutuotannostaan. Todennäköistä on, että uudistuk-

sen toteutuessa vuonna 2019 sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisessa käytettävistä tiloista laa-

ditaan vähintään kolmen (+ 1 optio) vuoden vuokrasopimukset maakunnan kanssa. Tämän ajan-

jakson jälkeen palvelutuotantoon liittyvien tilojen tarve, niiden käytettävyys, kunto ja sijainti ohjaa-

vat maakuntaa tilojen vuokraamiseen liittyvissä kysymyksissä myös Porvoossa. Valinnanvapauden

tultua voimaan maakunnan mahdollinen sote-keskusta ylläpitävä yhtiö toimisi paikallisesti tilojen

mahdollisena tarvitsijana, ja tarve määräytyisi alueen kilpailutilanteen, maakunnan muun paikalli-

sen käytettävissä olevan kiinteistöomaisuuden ja itse sote-toiminnan volyymin kautta. Oletettavaa

lisäksi on, että kaupungin olisi tarkoituksenmukaista yhtiöittää ne kiinteistöt, joita tarjottaisiin mah-

dolliselle maakunnalle, sen yhtiölle tai niiden tilatarpeita hallinnoivalle yhteisölle.

Kaupungin tulee vuoden 2017 aikana määritellä strategia, jolla voidaan hallita sote-uudistuksen

kiinteistöriskejä. Lähtökohtana voidaan pitää, että kaupunki sitoutuu pitkäaikaisesti vain sellaiseen

kiinteistöomistukseen, joka palvelee kaupungin ydintehtäviä. Muutoin keskeisenä riskienhallintakei-

nona on omistuksesta luopuminen. Jos kaupunki päättää perustaa sote-palveluja tuottavan yhteis-

yrityksen, tulee kiinteistöasiat ottaa huomioon kilpailutus- ja neuvotteluprossissa, kun hankitaan

sote-yhtiölle yhteistyökumppani. Neuvotteluissa tulee huomioida myös sosiaalitoimen vuokratilat ja

niiden irtisanomisajat.

Yhtiöittämisselvityksen yhteydessä arvioitiin erikseen, minkälaisia vaikutuksia kaupungin kokonaan

omistaman sote-yhtiön tai yhdessä yksityisen toimijan kanssa omistaman sote-yhtiön perustami-

nen aiheuttaisi kaupungin tukipalveluille ja kiinteistöille. On mahdollista, että sote-yhtiö ei hankkisi

lainsäädännöllisistä tai taloudellisista syistä tukipalveluita Porvoon kaupungilta. Kaupungin omaan

organisaatioon voisi jäädä käyttämätöntä tuotantokapasiteettia.

Merkittävimmät tukipalveluita koskevat taloudelliset vaikutukset liittyvät kiinteistöihin, hallintopalve-

lukeskuksen palveluihin ja liikelaitos Porvoon tilapalveluiden palveluihin. Näiden palveluiden vuosit-

taiset taloudelliset vaikutukset ovat yhteensä 922 000 euroa.

30 (40)

Läntisen terveysaseman (Näsin toimipiste) kiinteistö on kaupungin taseessa. Terveysasemalla on

tehty hiljattain peruskorjaus. Läntisen terveysaseman kiinteistön kirjanpitoarvo on noin 10,8 miljoo-

naa euroa. Itäinen terveysasema (Piispankadun toimipiste) toimii vuokratiloissa.

Jos sote-yhtiö haluaisi käyttää muita tiloja toiminnassaan, olisi arvioitava nykyisten tilojen käyttö-

mahdollisuuksia ja kiinnostavuutta muihin käyttötarkoituksiin. Itäisen terveysaseman vuokrasopi-

muksessa on kahden vuoden irtisanomisaika, eli vuokrakustannukset voivat tarvittaessa päättyä

viimeistään kahden kuluttua. Väliajaksi tiloihin voitaisiin tarvittaessa hankkia alivuokralaisia. Länti-

sen terveysaseman kiinteistölle kaupungin pitäisi löytää muuta käyttöä. Tilojen sisäinen vuokra on

339 000 euroa vuodessa. Jos tiloihin ei löydettäisi käypää vuokraa maksavaa vuokralaista, pitäisi

kaupungin pohtia, onko alaskirjaustarvetta kiinteistön kirjanpitoarvoon kaupungin taseessa. Alaskir-

jauksesta seuraisi negatiivinen tulosvaikutus kaupungille.

7. Henkilöstön asema ja siirtyminen

Henkilöstön siirtyminen ja sote- ja maakuntauudistuksessa

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö siirtyy maakuntien palvelukseen

1.1.2019 alkaen. Kuntien yhteisten tukipalvelujen työntekijä siirtyy maakunnan tai maakunnan yh-

tiön palvelukseen, jos henkilön nykytehtävistä vähintään puolet kohdistuu kunnan sosiaali- tai ter-

veyspalveluihin. Tämä tarkoittaa koko Suomessa yhteensä yli 220 000 henkilön siirtymistä maa-

kuntien palvelukseen. Porvoon kaupungin osalta on arvioitu, että sosiaali- ja terveyspalveluista siir-

tyy 830 henkilötyövuotta ja tukipalveluista siirtyy kymmeniä henkilötyövuosia, sisältäen muun mu-

assa hallinto-, ICT-, ruokahuolto- ja siivouspalveluita.

Maakunnassa on lakiesitysten mukaan monia eri työnantajia. Hallituksen esityksestä onkin luetta-

vissa, että siirtymät voivat olla vaiheittaisia. Ensin työpaikkana voi olla liikelaitos. Vuosien 2019–

2020 aikana valinnanvapauden piirissä työskentelevät siirtyvät konsernin osakeyhtiöihin, jollei niitä

ehditä perustaa ennen vuotta 2019. Maakunnan eli järjestäjän palvelukseen siirtyy lähinnä asian-

tuntijoita ja hallintoa, ja maakunnan liikelaitoksissa ovat töissä ei-kilpailullisilla markkinoilla työsken-

televät. Sen sijaan terveydenhuollon sekä vanhus- ja vammaispalvelujen työntekijät tullevat jakau-

tumaan jollakin tavalla liikelaitoksen sekä maakunnan osakeyhtiöiden kesken.

Epäselvää on se, miten potilas/asiakas käyttäytyy ja valitsee palvelut. Ja mikä vaikutus tällä on

työntekijän kannalta? Todennäköisesti työpaikkaa, työpistettä ja työnantajaa joudutaan vaihtamaan

entistä useammin. Palvelujärjestelmän uudistaminen aiheuttaa siis kaikissa vaihtoehdoissa muu-

toksia henkilöstön asemaan sekä työtehtäviin ja toimintatapoihin.

Valinnanvapautta koskevaan hallituksen esitykseen sisältyy luku: ”Vaikutukset työntekijöiden ase-

maan ja työelämään”. Lakiehdotuksen mukaisessa valinnanvapausjärjestelmässä asiakkaiden va-

linnoilla on merkitystä sille, kuinka hyvin suoran valinnan palvelujen yhtiöt menestyvät markkinoilla.

Markkinoiden muotoutuminen tarkoittaa myös työmarkkinoiden uudelleenmuotoutumista, erityisesti

kun henkilöstöä rekrytoidaan perustettaviin suoran valinnan palveluyksiköihin. Mikäli kuntien sosi-

aali- ja terveyspalveluiden nykyisistä käyttäjistä iso osa siirtyy muiden kuin maakuntien omistamien

yritysten asiakkaiksi, tarkoittaa se irtisanomisten tarpeen kasvua maakuntien tuotantoyhtiöissä.

Tämä tuo kuntien nykyisen henkilöstön työsuhteisiin uudenlaisen epävarmuustekijän. Myös maa-

kunnan valinnanvapautta toteuttavaan yhtiömuotoiseen toimintaan liittyy ainakin alkuvaiheessa

epävarmuutta toiminnan liiketaloudellisesta kannattavuudesta. Kannattamatonta toimintaa joudu-

taan sopeuttamaan, koska maakunta ei pysty subventoimaan EU:n valtiontukisääntelyn vuoksi yh-

tiöitään. Tästä johtuen myös irtisanomiset ovat mahdollisia.

31 (40)

Lakiehdotusten mukaan henkilöstöön sovelletaan jatkossakin maakunnassa kunnallista viranhal-

tija- sekä työ- ja virkaehtosopimuslainsäädäntöä, jonka soveltamisalaa laajennetaan siten, että se

koskee myös maakuntien henkilöstöä. KT Kuntatyönantajat toimii jatkossa myös maakuntien työn-

antajaedustajana. Työnantajajärjestön nimi muutetaan muotoon Kunta- ja maakuntatyönantajat

KT, ja se neuvottelee työ- ja virkaehtosopimukset sekä kuntien että maakuntien edunvalvojana.

Maakunnat ja maakuntien liikelaitokset tulevat Kevan jäsenyhteisöiksi. Keva huolehtii maakuntien

ja maakuntien liikelaitosten henkilöstön eläketurvasta. Maakuntien yhtiöt voivat valita, tulevatko ne

kunnallisen eläkejärjestelmän ja kunnallisen ja maakunnallisen alan työehtosopimusten piiriin. Mui-

den yksityisten yhtiöiden työntekijät kuuluvat yksityisten alojen eläkejärjestelmien piiriin. Sote- ja

maakuntauudistuksen eläketyöryhmä ehdottaa määräaikaista lakia, jonka mukaisesti työntekijöillä

säilyisi vuosina 2019–2025 oikeus kuntien ja maakuntien eläkejärjestelmän lakisääteiseen lisäelä-

keturvaan, jos työntekijä siirtyisi Kevan jäsenyhteisön palveluksesta muun valinnanvapauden piiriin

kuuluvan palveluntuottajan palvelukseen.

Tulevien palvelussuhteiden ehtoihin liittyviä asioita on valmisteltu sote- ja maakuntauudistuksen

henkilöstön asemaa käsittelevissä ryhmissä. Ryhmissä on ollut työnantajien ja työntekijäjärjestöjen

edustus. Henkilöstön asemaa koskeva lainsäädäntö on vielä tarkistettava valinnanvapauslain ja

maakunnan rakenteen valmistumisen myötä. Se tehdään virkamiestyönä valtiovarainministeriössä

ja työtä ohjataan maakuntauudistuksen projektiryhmässä.

Työterveyden henkilöstö

Työterveyshuollon moniammatillisessa tiimissä työskentelee työterveyslääkäreitä, työterveyshoita-

jia, työfysioterapeutteja, työterveyspsykologeja ja avustavaa henkilökuntaa. Keskimäärin kunnalli-

sissa liikelaitoksissa on noin 1600 henkilöasiakasta/kokopäivätoiminen työterveyslääkäri ja koko

Suomessa noin 1400 henkilöasiakasta. Työterveyshoitajien suositeltava henkilöasiakasmäärä on

noin 800 henkilöasiakasta/kokopäivätoiminen työterveyshoitaja ja vähemmän, jos työterveyshoitaja

hoitaa myös sairaanhoitoa.

Alla olevasta taulukosta käy ilmi, mikä olisi 1.1.2019 jälkeen tarvittava henkilötyövuosien määrä yh-

teisyrityksessä, jos se palvelisi vain Porvoon kaupungin työntekijöitä (noin 2200 työntekijää). Li-

säksi taulukosta käy ilmi, mikä tarve olisi, jos yhteisyritys palvelisi kaupungin työntekijöiden lisäksi

Sipoon kuntaa ja Kuninkaantien työterveyden nykyisiä pienyrityksiä ja yrittäjiä (yhteensä noin

5700). Työterveysyksikön esimiesten ja sihteereiden osuuden arviointi yhteisyrityksessä on hanka-

laa, sillä se riippuu yhteisyrityksen muusta hallinnollisesta resurssista.

Nimike Porvoon työntekijät Porvoo, Sipoo ja pienyritykset

Työterveyslääkäri 1,5 henkilötyövuotta 3,5 henkilötyövuotta

Työterveyshoitaja 3 henkilötyövuotta 7 henkilötyövuotta

Työterveyspsykologi 0,5 henkilötyövuosi 1,2 henkilötyövuotta

Työfysioterapeutti 0,6 henkilötyövuosi 1,5 henkilötyövuotta

Yhteensä 5,6 henkilötyövuotta 13,2 henkilötyövuotta

Henkilöstön siirtyminen yhtiöittämisvaihtoehdoissa

Lähtökohtana sekä kaupungin kokonaan omistamassa yrityksessä että yhteisyrityksessä on, että

henkilöstö siirtyy yhtiön palvelukseen liikkeenluovutuksen periaattein.

32 (40)

Työnantajan liikkeenluovutuksella tarkoitetaan yhteisön toiminnallisen osan luovuttamista toiselle

työnantajalle, jos luovutettava, pää- tai sivutoimisena harjoitettu liike tai sen osa, pysyy luovutuk-

sen jälkeen samana tai samankaltaisena. Liikkeen luovutuksessa työnantajan luovutushetkellä voi-

massa olevista työsuhteista johtuvat oikeudet ja velvollisuudet sekä niihin liittyvät työsuhde-etuudet

siirtyvät liikkeen uudelle omistajalle tai haltijalle.

Vastaanottava yritys ei saa irtisanoa työntekijän työsopimusta pelkästään liikkeenluovutuksen pe-

rusteella. Työntekijä saa kuitenkin irtisanoa työsuhteessa muutoin sovellettavaa irtisanomisaikaa

noudattamatta tai sen kestoajasta riippumatta työsopimuksen päättymään luovutuspäivästä, jos

hän on saanut tiedon luovutuksesta työnantajalta tai liikkeen uudelta haltijalta viimeistään kuu-

kautta ennen luovutuspäivää.

Jos työntekijälle on annettu tieto luovutuksesta myöhemmin, hän saa irtisanoa työsopimuksensa

päättymään luovutuspäivästä tai tämän jälkeen, viimeistään kuitenkin kuukauden kuluessa saatu-

aan tiedon luovutuksesta.

Luovutuksen aikana voimassa oleviin virkasuhteisiin ja työsopimuksiin perustuvat oikeudet ja vel-

vollisuudet siirtyvät välittömästi toiminnan vastaanottavalle yritykselle, jolloin mitään keskeytystä

virka- ja työsuhteissa ei tapahdu, vaan palvelussuhteet jatkuvat edelleen vastaanottavassa yrityk-

sessä. Vastaanottava yritys joutuu vastuuseen luovutuksen jälkeen erääntyvistä palkoista, ja sille

siirtyy myös velvollisuus huolehtia työntekijän sosiaalieduista, kuten sairausajan palkasta, vuosilo-

mista ja vuosiloman korvauksista sekä työntekijän vakuuttamisesta työtapaturman varalta. Ennen

luovutusta erääntyneestä työntekijän palkka- tai muusta palvelussuhteesta johtuvasta saatavasta

vastaavat kaupunki ja vastaanottava yritys yhteisvastuullisesti.

Vastaanottava yritys on velvollinen noudattamaan kaupunkia sitovan työ- ja virkaehtosopimuksen

määräyksiä ja ehtoja työ- ja virkaehtosopimuksen voimassaolon päättymiseen asti. Nykyiset sopi-

mukset ovat voimassa 31.1.2018 saakka. Kaupunki sitovia työehtosopimuksia ovat kunnallinen

virka- ja työehtosopimus KVTES sekä kunnallinen lääkärien virkaehtosopimus LS. Jos yhtiöittämi-

nen tapahtuisi vasta 1.2.2018 jälkeen, sitoisivat uudet työ- ja virkaehtosopimukset perustettavaa

yhtiöitä uuden sopimuskauden loppuun asti. Sopimuskauden jälkeen vastaanottava yritys on vel-

vollinen noudattamaan sitä työehtosopimusta, johon se on työehtosopimuslain 4 §:ssä tarkoitetuin

tavoin sidottu. Kaupungin kokonaan omistama yritys voisi ottaa käyttöön kunnallista työ- ja virkaeh-

tosopimusta vastaavan AVAINTES:n. Yhteisyrityksessä noudatettaisiin yksityisen alan TES:ä. Yk-

sityisellä puolella ei ole yleistä lääkärien työehtosopimusta, jonka kaupungin oma tai yhteisyritys

voisi ottaa käyttöön.

Myös luovutettavaan toimintaan liittyvät paikalliset työ- ja virkaehtosopimukset siirtyvät liikkeen luo-

vutuksen yhteydessä kaupungilta vastaanottavalle yritykselle, ja ne sitovat yritystä kuten kaupun-

kia. Yhtiöitettävään palveluun sovellettavia paikallisia sopimuksia ovat sopimus lääkärien toimen-

pide- ja käyntipalkkiosta, sopimukset liukumavapaiden antamisesta, lomarahan maksamisesta,

lääkäriohjaus- ja koulutuspalkkioiden maksatuksesta, ohjaavan hammaslääkärin palkkiosta, tilapäi-

sen työvoiman palkkaamisesta. Näiden paikallisten sopimusten irtisanomisaika on kolme kuu-

kautta.

Kun mm. kaupungin palvelussuhteiden osalta vuosilomasta ei ole erikseen sovittu, vaan vuosilo-

mien määräytymisessä noudatetaan yleistä virka- ja työehtosopimusta, tulee vuosilomaoikeuden

määräytyminen muuttumaan vastaanottavan yrityksen noudattaman työehtosopimuksen mu-

kaiseksi.

33 (40)

Yksityiset palveluntuottajat korostivat vuoropuheluissa, että yhteisyrityksellä on todennäköisesti

mahdollisuus tarjota henkilöstölle sellaisia etuja ja joustoja, joihin kunnalla tai maakunnalla ei ole

mahdollisuutta.

Yhtiöittämisen jälkeen peruskunnille jää edelleen rahoitusvastuu eläkemenoperusteisesta ja var-

haiseläkemenoperusteisesta maksusta myös siirtyvän henkilöstön osalta. Sote-uudistuksen lakiesi-

tyksen yhteydessä esitetään Keva-lakia muutettavaksi siten, että eläkemenoperusteinen maksu

lakkaa 2018 ja sen sijaan tulee uusi tasausmaksu vuodesta 2019 alkaen. Tasausmaksua maksa-

vat vain kunnat ja maakunnat, joiden välillä maksu jaetaan vuoden 2017 palkkojen suhteessa. Näin

ollen kuntien sote-henkilöstön osalta tasausmaksu tulisi joka tapauksessa maakunnan maksetta-

vaksi. Varhaiseläkemenoperusteista maksua maksetaan työntekijästä, joka jää ensimmäistä kertaa

työkyvyttömyyseläkkeelle tai alkaa saada kuntoutustukea. Varhaiseläkemenoperusteista maksua

voi tulla kaupungin maksettavaksi noin 5 - 6 vuoden ajan mahdollisesta yhtiöittämisestä. Myös var-

haiseläkeperusteinen maksu tulee muuttumaan 2019 alkaen.

Työntekijöillä, joiden kunnallinen työ on alkanut ennen vuotta 1993, on mahdollisuus niin sanottui-

hin lisäeläke-etuihin. Lisäeläke-etuudet tarkoittavat korkeampaa eläkettä ja henkilökohtaista eläke-

ikää yleisen eläkeiän sijaan.

Kunnilla oli aiemmin käytössä ammatillisia eläkeikiä tietyissä ammateissa toimiville. Tällöin eläk-

keelle saattoi päästä ennen yleistä 63 vuoden ikää. Kun ammatillisesta eläkeiästä luovuttiin, saivat

niiden piiriin kuuluvat kuntien työntekijät valita, säilyttävätkö ammatillisen eläkeikänsä vai vaihta-

vatko yleiseen eläkeikään. Jos tuolloin valitsi ammatillisen eläkeiän, se pysyy voimassa eläkkeelle

jäämiseen saakka edellyttäen, että palvelussuhde jatkuu yhdenjaksoisena.

Lisäeläke-etuudet säilyvät ainoastaan, jos kunnallinen palvelussuhde jatkuu yhdenjaksoisesti hen-

kilökohtaiseen tai ammatilliseen eläkeikään asti. Palvelussuhde katsotaan yhdenjaksoiseksi myös,

jos jokaisena kalenterivuonna ennen eläketapahtumavuotta on kuntatyöstä saatu ansio ollut vähin-

tään 8 238 euroa (2016 tasolla). Yhdenjaksoisuus toteutuu, mikäli perustettava osakeyhtiö työelä-

kevakuuttaa työntekijänsä Kevassa.

Kun eläkevakuuttajana ei ole Keva, lisäeläke-etuudet raukeavat ellei niiden säilyttämisestä sovita

erikseen. Lisäeläketurva on mahdollista kuitenkin ostaa yksityiseltä henkivakuutusyhtiöltä.

8. Hankinta-asiakirjat ja keskeisten sopimusasiakirjojen valmistelu

Osana yhtiöittämisselvitystä on aloitettu yhteisyritysmallin edellyttämien hankinta-asiakirjojen ja

keskeisimpien sopimusasiakirjojen valmistelu. Hankinta- ja sopimusasiakirjat on pääasiassa laa-

dittu Inspiran yhteistyökumppanin asianajotoimisto DLA Piperin toimesta. Valmistelutyötä on tehty

jo selvitystyön yhteydessä, jotta mahdollisen yhtiökumppanin kilpailuttaminen voidaan käynnistää

viivytyksettä siinä tapauksessa, että yhteisyritysmalliin päädytään. Palvelusopimus tulisi tehtäväksi

myös kaupungin kokonaan omistaman yhtiön kanssa.

Palvelusopimuksen ja yhteisyritysmallissa osakassopimuksen sisältö ovat ensiarvoisen tärkeitä.

Palvelusopimuksessa sovitaan, mitä palveluita kaupunki tilaa yhtiöltä ja mitä ehtoja palveluiden toi-

mittamisessa sovelletaan. Näistä ehdoista keskeisessä asemassa tulisivat olemaan palvelun laa-

tua koskevat määritykset. Asiakirjoja valmistelemalla on lisäksi pyritty konkretisoimaan yhtiömal-

leilla tuotettaviin sote-palveluihin liittyviä kysymyksiä.

34 (40)

Hankinta-asiakirjana on luonnostelu alustavaa tarjouspyyntöä, joka tulisi käytettäväksi hankintame-

nettelyn avaavana asiakirjana. Alustavassa tarjouspyynnössä esitetään kaupungin käsitys hankin-

nan kohteesta ja hankinnan keskeisimmistä ehdoista, joita on määrä täsmentää hankintamenette-

lyn aikana käytävien neuvottelujen perusteella. Neuvotteluvaiheen aikana tunnistetaan ja määritel-

lään ratkaisuvaihtoehdot, joilla kaupungin palvelutarve voidaan täyttää. Kaupungin hankintapalve-

lut on laatinut selvityksiä hankintamenettelyn kulusta ja aikataulusta. Hankinnan voi keskeyttää,

mutta keskeyttäminen edellyttää kuitenkin hankintalaissa säädettyjen edellytysten täyttymistä eikä

keskeyttämistä voida tehdä pelkän poliittisen harkinnan perusteella.

Sopimusasiakirjoista on laadittu otsikkotasoiset rungot kaupungin ja yksityisen kumppanin välillä

solmittavasta osakassopimuksesta sekä kaupungin ja perustettavan yhtiön kesken tehtävästä pal-

velusopimuksesta sekä yhtiöjärjestyksestä. Palvelusopimuksessa sovitaan mm. palveluntuottajan

velvollisuuksista ja vastuista, henkilöstön asemasta, palveluiden kielestä, tukipalveluiden tuottami-

sesta ja alihankinnoista sekä vahinkovastuista. Yhtiöjärjestys asettaa yhtiölle julkiset säännöt, joi-

den vastaisesti yhtiö ei voi toimia ainakaan ilman kaikkien osakkeenomistajien suostumusta. Valta-

osaa näistä määräyksistä täsmennetään osakkeenomistajien välillä solmittavassa osakassopimuk-

sessa. Osakkeenomistajien keskinäiset suhteet määräytyvät yleensä ensisijaisesti osakassopimuk-

sen mukaisesti, jos sellainen on olemassa, joten yhtiöjärjestys itsessään voidaan pitää yksinkertai-

sena. Osakassopimuksessa sovitaan muun ohella yhtiön liiketoiminnan järjestämisestä ja hallin-

nosta, osakkaiden keskinäisistä oikeuksista ja velvollisuuksista sekä osakkeiden omistamisesta ja

mahdollisista myyntiä koskevista rajoituksista.

9. Riskienarviointi

Uudenmaan maakunnan riskianalyysit

Uudenmaan maakunnan valmistelun yhteydessä tehtiin riskianalyysi tammi-helmikuun aikana. Ris-

kikartoitusta on tarkoitus päivittää kesällä.

Riskianalyysi paljasti isoja riskejä, myös sellaisissa asioissa, jotka liittyvät asukkaiden henkeen ja

terveyteen. Uudenmaan maakunta onkin ilmoittanut hakevansa sote-keskusten perustamisen

osalta lainsäädännön mahdollistaman pisimmän mahdollisen siirtymäajan.

Maakunnan asukkaiden riskeinä nähdään, mm. hoitoon pääsyn viivästyminen, palveluiden laadun

heikkeneminen ja potilasturvallisuuden vaarantuminen. Henkilöstön kannalta suurimpina riskeinä

pidetään laajamittaista työpahoinvointia ja uupumusta, epäonnistumista henkilöstösiirroissa ja rek-

rytoinneissa, valinnanvapauden liian nopeasta toteuttamisesta johtuvaa vastustusta ja sopeutta-

mistarvetta sekä henkilöstön laajamittaista irtisanomistarvetta taloudellis–tuotannollisista syistä.

Kuntien riskit liittyvät mm. talouden tasapainon ja rahoitusaseman pysyvään heikkenemiseen, kire-

ään aikatauluun ja kuntien muun kehittämistyön kuihtumiseen. Maakunnan kannalta suurimpina

riskeinä pidetään resurssien puutetta, kireää aikataulua, muutokseen osallistuvien organisaatioiden

haluttomuutta osallistua uudistuksen toteuttamiseen, johtamisosaamisen puutteita, toiminnan sisäi-

sen organisoinnin epäonnistumista, kustannusten kasvua ja ongelmia ICT-järjestelmien integroin-

nissa. Yhtiöittämisen kannalta ongelmina todetaan mm. kireä aikataulu ja se, että asiakkaat eivät

pidä julkisia sote-keskuksia houkuttelevina.

Porvoon yhtiöittämisselvityksen riskianalyysit

Porvoon kaupunki teetti selvityksen alkuvaiheessa erillisen riskianalyysin PwC:llä. Riskianalyysi

tehtiin jo joulukuussa 2016, kun valinnanvapauslainsäädännöstä oli julkaistu vasta ensimmäiset

35 (40)

luonnokset. Lakiesitykset ovat muuttuneet merkittävästi kevään aikana, eikä riskianalyysi ole tä-

män vuoksi enää kesällä 2017 kaikilta osin ajan tasalla. Projektiryhmä on analysoinut riskejä koko

selvitysprosessin ajan, ja selvitystyön aikana on pyritty hakemaan ratkaisuja, jotka ovat parhaita

riskienhallinnan kannalta.

PwC:n riskianalyysi joulukuussa 2016

Yhtiöittämisselvityksen vaihtoehtojen ja niihin liittyviä riskejä arvioitiin kaupungin PwC:ltä tilaa-

massa selvityksessä. PwC:n asiantuntijoiden tehtävänä oli suorittaa ulkopuolisena ja riippumatto-

mana tahona sekä omaa kokemustaan ja osaamistaan hyödyntäen eri vaihtoehtojen riskien arvi-

ointi. Vaihtoehtojen ja niihin liittyvien riskien arviointi suoritettiin karkealla tasolla keskittyen merkit-

tävimpiin riskeihin ja eroihin eri vaihtoehtojen välillä. Riskien arvioinnin yhteenveto on tämän rapor-

tin liitteenä.

Arviointi pohjautui Porvoon kaupungin osoittamien asiantuntijoiden haastatteluihin sekä Porvoon

tuottamien tai muiden relevanttien lähdemateriaalien analyysiin. Vaihtoehtojen arviointikriteerit ja

eri osa-alueiden riskit koottiin PwC:n toimesta yhteen perustuen haastatteluihin ja aineistoanalyy-

siin. Riskien ja vaihtoehtojen arviointi tapahtui projektiryhmän työpajakokouksessa 22.12.2016. Ku-

kin kokoukseen osallistunut henkilö teki itsenäisen arvioin. Tuloksista laskettiin kunkin riskin merkit-

tävyys (keskiarvo). Työpajan jälkeen PwC:n asiantuntijat kokosivat arvioinnin tulokset yhteen.

Vaihtoehtojen ja riskien arviointia vaikeutti mm. arvioinnin varhainen ajankohta sekä eri vaihtoehto-

jen ja sote-muutoksen sisällön epämääräisyys. Myös mielipide-erot saattoivat heijastua arviointiin.

Arvioinnin vaikeus näkyy vastausten suurempana keskihajontana. Työpajakokousta edeltävänä

iltana maan hallitus toi esille täsmennetyn lakiesityksensä. Työpajaan osallistuneiden sen hetken

käsitys esitetyistä muutoksista oli, että niiden vaikutus riskien ja vaihtoehtojen arviointiin ei ollut

merkittävä.

Vaihtoehtojen tunnistettujen riskien lukumäärissä oli eroja. Eniten riskejä tunnistettiin yhteisyritys-

vaihtoehdossa 3 (24 kpl), seuraavaksi kaupungin yhtiössä (18 kpl) ja vähiten ei-yhtiöitystä vaihto-

ehdossa (12 kpl).

Projektiryhmän arvioinnissa Porvoon kaupungin tavoitteiden ja hyötyjen näkökulmasta yhteis-

yritys (vaihtoehto 3) oli verratuista vaihtoehdoista ensisijainen vaihtoehto. Arviointikriteerien yksi-

tyiskohtaisempi tarkastelu tuo esille näkemyseroja eri vaihtoehtojen välillä, eivätkä vaihtoehtojen

riskit sellaisenaan ole ainakaan kaikilta osin vertailukelpoisia.

Lähipalvelujen tai ruotsinkielisen palvelun saatavuuteen liittyvässä riskissä ei nähty merkittävää

eroa vaihtoehtojen välillä. Kokonaisuudessaan asiakkaan näkökulmasta arvioituna ei eri vaihtoeh-

tojen välille syntynyt juurikaan eroja.

Myös tukipalvelujen tehokkuuteen ja laajuuteen liittyvä riski arvioitiin kaikissa vaihtoehdoissa lä-

hes yhtä suureksi. Yhteisyritysvaihtoehdossa riskiä kohottaa kuitenkin se, ettei kaupungin tällä het-

kellä käyttämiä tukipalveluja välttämättä onnistuta korvaamaan kustannustehokkaammilla ratkai-

suilla.

Kertakustannusten, investointien ja pysyvien lisäkustannusten näkökulmasta arvioitiin vaihto-

ehto 1 (Porvoo ei yhtiöitä omia sote-palveluitaan) kaupungin näkökulmasta parhaimmaksi vaihto-

ehdoksi. Pysyvien lisäkustannusten osalta ei Porvoon omassa yhtiössä ja yhteisyrityksessä arvi-

oitu olevan eroja.

36 (40)

Yhteisyritys arvioitiin palvelutuotannon näkökulmasta parhaimmaksi vaihtoehdoksi ja ei-yhtiöi-

tystä-vaihtoehto heikoimmaksi. Yhteisyrityksessä toiminnan kehittämisen ja kilpailukyvyn pa-

rantamisen edellytykset keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä arvioitiin paremmiksi. Myös päätöksen-

teon ketteryydessä ja nopeudessa, toiminnanohjauksen ja seurannan sekä hankintatoimen tehok-

kuuden arvioinnissa yhteisyritys arvioitiin parhaimmaksi vaihtoehdoksi verrattuna muihin vaihtoeh-

toihin. Yhteisyrityksen aseman nähtiin olevan vakain sote-uudistuksen muutosprosessin edetessä.

Kilpailukykyyn valinnanvapaustilanteessa liittyvä riski on suurin kaupungin omassa yhtiössä. Myös

yhtiöittämisen kohteen kokoon liittyvä riski oli suurempi kaupungin omassa yhtiössä kuin yhteisyri-

tyksessä.

Henkilöstön näkökulmaa vaihtoehtojen riskeistä arvioitiin yhteisen arvioinnin lisäksi henkilöstön

kanssa käydyissä keskusteluissa sekä projektiryhmän henkilöstönedustajan esille tuomana. Arvi-

oinnin aikaperspektiivin miettiminen oli erittäin vaikeaa ja henkilöstön esille tuomissa näkökulmissa

erityisesti lyhyen aikavälin riskit korostuvat. Henkilöstö näkee eniten riskejä yhteisyritysmallissa,

koska siihen nähdään liittyvän paljon epävarmuustekijöitä. Määräysvallan antaminen yksityiselle

kumppanille nähdään isona riskinä. Kaupungin kokonaan omistama yhtiö nähdään yhteisyritystä

parempana vaihtoehtona, sillä perustamisvaiheessa ja toiminnan aikana päätösvalta olisi omissa

käsissä, eikä yhtiön tehtäväksi nähtäisi niinkään voiton tuottaminen. Henkilöstö kuitenkin näkee ris-

kinä sen, että liiketoimintaosaamista ei olisi suhteellisen pienessä omassa yhtiössä riittävästi. Hen-

kilöstö näkee parhaimpana vaihtoehdon 1 (Porvoo ei yhtiöitä sote-palveluitaan). Resurssit koko or-

ganisaatiossa voitaisiin näin käyttää täysipainoisesti sote-uudistukseen valmistautumiseen. Olisi

mahdollista keskittyä tehtyjen uudistusten läpivientiin, jatkaa palveluiden saatavuuden paranta-

mista ja kehittää yhteisiä palveluprosesseja sekä itäisen Uudenmaan alueen yhteistyötä.

Taloudelliset riskit

PwC on arvioinut omana osakokonaisuutenaan vaihtoehtoisten toteutusmallien taloudellisia riskejä kaupungille. Tarkempien laskelmia taloudellisista riskeistä, eikä etenkään mahdollisen yhtiön talou-dellista analyysiä voitu tässä vaiheessa tehdä, koska palvelukokonaisuus on vielä tarkentamatta, eikä toimintakonseptia eri malleissa ole määritelty. Näin ollen myöskään liiketoimintasuunnitelmaa tai tarkempaa osakassopimuksen sisältöä ei ole vielä tehty. Mikäli valitaan yhtiöittämisvaihtoehto, syntyy välittömiä kertakustannuksia uuden yhtiön perustami-

sesta. Kehityskustannuksia syntyy jo vuoden 2017 aikana molemmissa yhtiöittämisvaihtoehdoissa.

Yhteisyritysmallin hankintamenettely vie merkittävästi resursseja. Kehityskustannusten arvioidaan

olevan noin 250 000 euroa. Lisäksi aiheutuu verokustannuksia toiminnan käynnistyessä sekä kus-

tannuksia yliopiston koulutuskorvausten menettämisestä ja tämän kautta mahdollisia tarpeita kal-

liimmille rekrytointijärjestelyille. Koulutuskorvauksen menetys tarkoittaisi vuositasolla noin 300 000

euron lisäkustannusta. Investointeja joudutaan tekemään yhtiön alkupääomaan ja ainakin omassa

yhtiössä myös IT-järjestelmiin. Yhteisyrityksessä kumppani voisi olla jakamassa sekä investointi-,

että kehityskustannuksia. Pysyvinä lisäkustannuksina tulevat toiminnan arvonlisäverovaikutukset

(tarkemmin seuraavassa luvussa) sekä työsopimusehdoista aiheutuvat mahdolliset lisäkustannuk-

set palkoissa.

Taloudellisten riskien hallintaan olisi kuitenkin yhteisyritysmallissa omaa yhtiötä paremmat mahdol-

lisuudet. Tehtävällä palvelusopimuksella on tässä ratkaisevan tärkeä merkitys. Toiminnan tehok-

kuuden ja kilpailukyvyn paranemisen taloudellisten vaikutusten arvioidaan olevan pitkällä aikavä-

lillä yhteisyrityksessä parhaat.

37 (40)

Yhteisyritysmallissa palvelusopimuksen osalta Porvoon kannattaisi pyrkiä laatukriteereiltään vaati-

vaan ja kustannuksiltaan mahdollisimman alhaiseen sopimukseen ennemmin kuin tavoitella uuteen

yhtiöön tulosta, sillä osakkeet siirtyvät mahdollisesti ilman korvausta maakunnalle 2019.

Mikäli Porvoo ei yhtiöitä tässä vaiheessa sote-palveluitaan, ei ylimääräisiä taloudellisia kertakus-

tannuksia tai investointeja synny vaan Porvoo etenee talousarvion tavoitteiden mukaisesti ja muun

sote-uudistuksen tahdissa kaikkien sote-palveluiden osalta.

Verovaikutukset

DLA Piper on tehnyt arviointia kaupungille ja mahdolliselle yhtiöitettävälle toiminnalle aiheutuvista

verovaikutuksista. Verovaikutuksia aiheutuu sekä kaupungille että yhtiöitettävälle toiminnalle.

Molempien yhtiöittämisvaihtoehtojen yhteydessä yritykselle siirtyvästä toiminnasta jouduttaisiin

maksamaan arvonlisäveroa. Kaupunki on aikoinaan tehnyt toimintaan liittyviä alv-vähennyksiä,

jotka joudutaan palauttamaan valtiolle, kun omaisuuden käyttötarkoitus muuttuu niin, että sitä käy-

tetään arvonlisäverottomaan toimintaan. Tämä on kaupungille tuleva kertakustannus, kustannuk-

sen on arvioitu olevan noin 200 000 euroa. Siirtyvän toiminnan tasearvosta aiheutuvan alv-kustan-

nuksen on arvioitu olevan noin 100 000 euroa.

Osakeyhtiön toiminnan aikainen ylimääräinen alv-kustannus verrattuna kunnan toimintaan on ar-

vion mukaan yhtiöitettävässä kokonaisuudessa noin 600 000 euroa vuodessa. Alv-kustannus on

siis nykysäännösten mukaan sote-yrityksen kustannus, joka tulisi vaikuttamaan tarjous- ja sopi-

mushintaan.

Tämä on tilanne vain, mikäli toiminta yhtiöitetään vuoden 2018 aikana, sillä todennäköisesti alv-laki

tulee muuttumaan sote-uudistuksen yhteydessä, kun sote-toimintaa yleisesti yhtiöitetään. Lakiin

tullee tästä siirtymäsäännös, joka koskisi joitakin vuosia vuodesta 2019 eteenpäin. Yhtiön perusta-

misajankohdalla on siis hyvin todennäköisesti merkittävä taloudellinen vaikutus arvonlisäveron

osalta.

10. Yhteenveto

Asiakkaiden valinnanvapaus ja suoran valinnan palveluiden yhtiöittämisvelvollisuus tulevat muutta-maan sote- ja maakuntauudistusta koskevien lakiehdotusten mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotantoa aivan perustavalla tavalla. Merkittävä osa kuntien ja sairaanhoitopiirien nykyisin tuotta-mista sote-palveluista tuotetaan jatkossa yhtiöissä.

Sote-yhtiöittämisselvityksessä on kartoitettu Porvoon kaupungin valmiutta ja mahdollisuuksia osal-listua sote-palvelujen tuotantoon joko kaupungin kokonaan omistaman tai yhdessä toisen toimijan kanssa omistaman yhtiön (yhteisyritys) kautta. Kolmas vaihtoehto on, että kaupunki ei yhtiöitä sote-palveluita, vaan etenee Uudenmaan maakunnan sote-valmistelun tahdissa. Selvityksessä on etsitty uudenlaista ratkaisua, joka sopii tulevan sote-uudistuksen tavoitteisiin ja turvaa parhaalla mahdollisella tavalla Porvoon alueen asukkaiden edut.

Selvityksen ensimmäinen versio julkaistiin tammikuun lopussa. Selvitystyön valmistuminen on kui-tenkin vaikeutunut ja viivästynyt, koska sote-uudistusta ja asiakkaiden valinnanvapautta koskevat lakiehdotukset ovat muuttuneet merkittävästi työn aikana. Selvitystä on päivitetty touko-kesä-kuussa. Perustuslakivaliokunnan kannanotto asiakkaiden valinnanvapautta koskeviin lakiehdotuk-siin ei ole ollut käytettävissä selvityksen päivityksen aikana, mutta julkisuudessa on käyty paljon keskustelua mm. yhtiöittämisvelvollisuutta koskevista säännöksistä. Selvityksen päivitystyö jatkuu

38 (40)

edelleen elokuussa, jos perustuslakivaliokunnan ja eduskunnan käsittely tuo lakiesityksiin merkittä-viä muutoksia. Porvoon kaupunginhallitus ja -valtuusto päättävät asiasta kesän jälkeen.

Projektiryhmä näkemys on, että Porvoon kaupungin kokonaan omistama yhtiö on vaihtoehtona ris-kialttein. Yhtiön tulevaisuus olisi epävarma, ja sen saattaminen kilpailukykyiseksi ennen markkinoi-den avautumista olisi haasteellista.

Yhtiömuotoisessa toiminnassa saavutetaan johtamisen ja päätöksenteon ketteryyteen liittyviä etuja. Yhteisyritysmallissa yhteistyökumppanin tarjoama osaaminen ja resurssit täydentäisivät kau-pungin osaamista, ja kehitystä voitaisiin nopeuttaa. Kumppanin kanssa pystyttäisiin tekemään digi-loikka nopeammin. Yhteisyritys voisi myös tuoda henkilöstölle etuja ja joustoja sekä tarjota moni-puolisempia työ- ja palkitsemismahdollisuuksia.

Yhteisyritys voisi saavuttaa merkittävää kilpailuetua ja paikallista luottamusta sitoutumalla toimi-maan yhteiskunnallisen yrityksen tavoin. Yhteiskunnallinen yritys harjoittaa vastuullista liiketoimin-taa, ja sen ensisijainen tavoite on yhteiskunnallisen hyvän tuottaminen. Myös toiminnan läpinäky-vyys ja avoimuus on tärkeää. Yhteiskunnalliset yritykset käyttävät voitostaan vähintään puolet toi-mintansa kehittämiseen tai määrittämäänsä hyvään tarkoitukseen. Porvoossa toimiva yhteiskun-nallinen sote-yritys voisi sitoutua käyttämään puolet voitostaan joko yhtiön toiminnan kehittämiseen tai Porvoon kaupungin asukkaiden hyvinvointipalvelujen kehittämiseen. Yhteiskunnallisen yrityksen toimintaan liittyvät kriteerit ja arvot tulisi kirjata yhteisyrityksen palvelu- ja osakassopimukseen.

Yhteisyrityksen hallinto- ja päätöksentekomallia pohdittaessa on päädytty siihen, että Porvoon kau-pungin omistusosuus olisi 49 prosenttia ja yksityisen kumppanin omistusosuus 51 prosenttia. Tä-hän on useita eri syitä. Tällä omistuspohjalla yhtiö ei ole julkinen hankintayksikkö ja se pystyy näiltä osin kilpailemaan tasavertaisesti muiden sote-keskusyhtiöiden kanssa. Yksityiset toimijat pi-tävät myös tällaista omistuspohjaa kiinnostavana. Voi olettaa, että näin yhteistyökumppanin kilpai-lutukseen saataisiin mukaan mahdollisimman suuri määrä tarjoajia.

Yhteisyritysmallissa oikean kumppanin ja palvelukokonaisuuden valinta ovatkin kaikkein keskei-simpiä kysymyksiä. Toiminnan on perustuttava yhteisiin tavoitteisiin ja arvoihin, ja ne pitää neuvo-tella ja sopia heti alkuvaiheessa. Kaupungin ja yksityisen palveluntuottajan välille pitää syntyä aito kumppanuus, mutta toimintaa on voitava johtaa liiketoiminnallisin pelisäännöin. Yhteisyrityksessä niin palvelusopimus kuin osakassopimus tulee tehdä niin, että ne turvaavat kaupungin edut sekä porvoolaisten palvelut sekä toiminnan paikalliset tavoitteet.

Uudenmaan alue tulee olemaan vuodesta 2019 eteenpäin suuren myllerryksen keskellä. Alue on iso, ja sen palvelutuotannon tehostamistarpeet ovat suuret, kun merkittävä osa alueen nykyisestä sote-rahoituksesta siirtyy uudistuksen myötä todennäköisesti muihin maakuntiin. Maakunnan on pystyttävä yhtä aikaa leikkaamaan rahoitusta, yhtiöittämään palvelutuotantoa ja siirtämään henki-löstöään julkisiin yhtiöihin. Keskusteluissa on kyseenalaistettu myös tulevien julkisten yhtiöiden kil-pailukyky ja elinmahdollisuudet. Porvoo sijaitsee Uudenmaan maakunnan itäisellä reuna-alueella. Voidaan olettaa, että perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut säilyvät Porvoossa jatkos-sakin, mutta on mahdollista, että alueen palvelutaso ja palveluverkko eivät tule säilymään nykyisel-lään, kun maakunta tehostaa ja keskittää palvelutuotantoaan.

Sote-yhtiön perustaminen antaisi Porvoon kaupungille paremmat mahdollisuudet vaikuttaa paikalli-siin sosiaali- ja terveyspalveluihin myös vuoden 2019 uudistuksen jälkeen. Yhtiö vakauttaisi tilan-netta Porvoossa sote-uudistuksen toteutumisvaiheessa. Kaupunki ostaisi yhtiöltä palveluita määrä-aikaisella sopimuksella. Sote-yhtiön palvelusopimuksessa määritellään mm. palveluntuottajan vel-vollisuudet ja vastuut, mitä palveluita Porvoossa tuotetaan, mikä on palveluiden saatavuus ja laatu-taso, minkälaisissa toimitiloissa yhtiö toimii sekä minkälainen henkilöstö palveluita tuottaa (määrä ja pätevyysvaatimukset). Lakiehdotukset lähtevät siitä, että yhtiön osakkeet siirtyvä maakunnalle vuonna 2019, mutta osakassopimus ja palvelusopimus sitovat myös tulevaa järjestäjää, vaikka vä-hemmistöomistus yhtiöstä siirtyisi maakunnalle.

39 (40)

Yhtiöitettävän palvelukokonaisuuden tulisi aluksi noudattaa suoran valinnan palveluiden rajattua tasoa, mutta yhtiön tulisi pystyä myöhemmin myös laajentamaan tarjoamaansa palvelukokonai-suutta. Tämä varmistaisi yhtiön toimintamahdollisuudet ja kilpailukyvyn parhaalla tavalla. Työter-veyden liittämistä yhtiöitettävään kokonaisuuteen pidetään kilpailuetuna asiakasohjauksen kan-nalta. Työterveys tulee joka tapauksessa yhtiöittää viimeistään vuonna 2019. Suun hoidon osalta on vielä pohdittava, onko sen järkevä olla osa yhteisyritystä. Suun hoidon yksiköt yhtiöitetään en-nen sote-keskuksia, ja asiakkaat valitsevat ne myös erikseen. Synergiahyötyjä muuhun sote-kes-kustoimintaan ei välttämättä löydy. Lakiesitysten mukaan suun hoidon yksiköiden kapitaatiokor-vaukset ovat myös jäämässä alhaisiksi. On lisäksi todennäköistä, että tulevien sote-keskusten tu-lee kyetä jossain määrin tarjoamaan myös palveluita, joiden kustannukset asiakkaat kattavat joko itse tai vakuutusten kautta. Vakuutusten rooli on vielä selkeytymätön.

Selvitystyön aikana on esitetty epäilys, että Porvoon sairaalan toiminta vaarantuu, jos kaupunki päättää perustaa yhteisyrityksen jonkun yksityisen toimijan kanssa. Sairaalan lähetevirta ehtyisi, ja näin myös sen polikliiniset toiminnot vaarantuisivat. Tämä kuvastaa yleisemmälläkin tasolla sitä huolta, jota sote- ja maakuntauudistus on synnyttänyt erikoissairaanhoidon toimijoissa, kun erikois-sairaanhoitoa joudutaan tehostamaan, ja osa erikoissairaanhoidosta joutuu toimimaan kilpailutilan-teessa markkinoilla. Myös Porvoon sairaala joutuu valinnanvapauden toteutuessa toimimaan osit-tain kilpailutilanteessa markkinoilla. Tällä hetkellä ei ole vielä selvillä, miten Porvoon sairaalan pro-fiili on muuttumassa, mutta on selvää, että HUS:n ja Porvoon sairaalan rooli muuttuvat joka ta-pauksessa valtakunnallisen uudistuksen vuoksi. Tämä muutos ei riipu siitä, perustetaanko Porvoo-seen yhteisyritys. Porvoon sairaalan tulevaisuutta pohdittaessa on huomioitava myös ne tehosta-mistarpeet, jotka syntyvät siitä, että osa Uudenmaan maakunnan rahoituksesta siirtyy uudistuksen myötä muihin maakuntiin. Priorisoiko maakunta jatkossa tehostamispaineessa Helsingin keskus-tassa olevaa sairaala vai Porvoon sairaalaa tai sote-keskusta?

Yhtiöittämistä on tässä vaiheessa selvitetty lähinnä Porvoon kaupungin alueen ja toimintojen näkö-kulmasta. Yhteisyrityksen toimintaa voisi kuitenkin laajentaa todennäköisesti myös muualle itäisen Uudenmaan alueelle, eli yhteisyritysmalli ei rajoita kaupungin yhteistyömahdollisuuksia muiden itäi-sen Uudenmaan kuntien kanssa.

Kaupunki voi perustaa sote-yhtiön myös maakunnan väliaikaishallinnon aikana. Yhtiö pitää perus-taa kuitenkin ennen vuoden 2019 alkua. Aikataulullisesti yhtiöittäminen olisi järkevintä tehdä vasta vuoden 2018 loppupuolella – näin haittavaikutukset minimoitaisiin parhaiten.

Uudenmaan maakunnan valmistelussa on lähdetty siitä, että sote-keskusten valinnanvapauden aloittamisen osalta haetaan lainsäädännön mahdollistamaa pisintä mahdollista siirtymäaikaa. Suun terveydenhuollon yhtiöiden tulee kuitenkin aloittaa 1.1.2019 alkaen ja sote-keskusyhtiöiden siirty-mäajan jälkeen viimeistään 1.1.2021. Jos kaupunki perustaisi sote-yhtiön vuoden 2018 lopussa, ehtisi yhtiö edelläkävijänä markkinoille, ja sillä olisi paremmat mahdollisuudet menestyä valinnan-vapausmarkkinoiden avautuessa.

Aikataulu mahdollistaisi yhteisyritysvaihtoehdossa myös hankinnan kiireettömämmän valmistelun, ja toiminnan haltuunoton valmisteluun jäisi enemmän aikaa. Hankintamenettelyn perusteelliseen toteuttamiseen neuvotteluineen arvioidaan menevän noin vuosi. Myös nyt avoinna oleviin sote- ja maakuntauudistuksen lainsäädännön kysymyksiin ehdittäisiin saada näin varmistuksia. Esimerkiksi tukipalveluiden hankintaan liittyvät asiat saataisiin luultavasti ratkaistuna. Uudenmaan maakunnan mahdollinen siirtymäaika valinnanvapauden avautumiselle voi aiheuttaa väliaikaisen haasteen lää-kärien koulutussopimuksen saamiseen yliopistolta yhteisyritykselle. Siirtymäajan jälkeen myös yk-sityiset sote-keskukset osallistuvat lääkäreiden koulutukseen.

Valinnanvapauslakiesitys ei aseta esteitä yhteisyrityksen perustamiselle. Kaupungin ja yksityisen toimijan yhteisyritys on mahdollinen, kunhan varmistutaan siitä, että yrityksellä ei ole mahdolli-

40 (40)

suutta laskuttaa hoidosta sekä valinnanvapausjärjestelmän mukaisella menetelmällä että sopimuk-sen mukaisella perusteella. Mahdollisuus kaksoislaskutukseen estäisi yhtiön listautumisen palve-luntarjoajaksi.

Voimaanpanolakiluonnoksen on tehty maaliskuussa 2017 vähälle huomiolle jäänyt muutos, joka koskee kunnalta maakunnalle siirtyvien toiminnan järjestämistä koskevien, voimaanpanolain vah-vistamisen jälkeen solmittujen sopimusten velvoittavuutta maakunnan kannalta. Uuden säännök-sen mukaan maakunnalle ei olisi siirtymässä vahingonkorvausvastuita tai muita sopimuksen päät-tämisestä seuraavia vastuita, elleivät kunta ja maakunta toisin sovi. Jos voimaanpanolaki hyväksy-tään tämän sisältöisenä, niin edellytykset kaupungin oman tai yhteisyrityksen perustamiselle saat-tavat lain voimaantulon jälkeen heikentyä. Yksityiset palveluntuottajat eivät ole omissa arvioissaan pitäneet säännöksen vaikutusta yhtiön perustamiselle erityisen merkittävänä, vaan katsovat yhteis-yrityksen perustamisen olevan edelleen täysin mahdollista.