Pós - operatório texto final

8/12/2019 Pós - operatório texto final

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1. INTRODUÇÃO

Quando falamos de pós-operatório temos que ter em mente que o organismo humano

sofreu um trauma e que ele lança mão de vários mecanismos como uma resposta adaptativa

àquele estresse sofrido. Para entender melhor o que acontece no organismo pós – trauma,

precisamos conhecer as respostas endócrinas metabólicas ao trauma e assim adotarmos

condutas nos cuidados pós-operatórios que amenizem a intensidade dessas respostas e que

evitem complicações seja a curto ou longo prazo.

A abordagem desse texto consiste no entendimento da resposta metabólica ao trauma,

incluindo os hormônios e citocinas envolvidos nessa resposta, bem como as fases em que ela

está dividida segundo Francis Moore; a compreensão dos cuidados pós-operatóriosfundamentais como o cuidado com a ferida cirúrgica, noções de nutrição e manejo da dor,

acompanhamento diário do paciente pós-cirúrgico; e, por fim, no conhecimento das principais

complicações que podem acontecer nesse período e como elas podem ser evitadas.



2. RESPOSTA ENDÓCRINA METABÓLICA AO TRAUMA

Qualquer que seja o trauma sofrido, como, por exemplo, o trauma cirúrgico,

desencadeia no organismo humano um “complexo conjunto de respostas que são necessárias

para manter a homeostase e a vida” (FERRAZ, 2001). Way (2010) completa afirmando que

as respostas metabólicas e neuroendócrinas a traumas são partes importantes da reação de

estresse, pois elas melhoram as chances de sobrevivência do organismo, em circunstâncias

adversas ou quando lesados. Como resultado dessas respostas temos “a manutenção do fluxo

sanguíneo, do aporte de oxigênio e perfusão dos órgãos, com a mobilização e o uso de

substratos para a cicatrização e a recuperação” (WAY, 2010).

Segundo Ferraz (p. 69, 2001), as respostas desencadeadas são as mesmasindependentemente do tipo de cirurgia, variando apenas a intensidade dessas respostas.

Assim, “as respostas fisiológicas à cirurgia eletiva são de menor magnitude, menor morbidez

e mortalidade do que no trauma acidental” (p. 71, FERRAZ, 2001).

Para Goffi (2007), existem três categorias de componentes biológicos da agressão,

sendo eles os componentes primários, secundários e associados. Sendo os primeiros, a lesão

tecidual ou de órgãos específicos, caracterizados pela ação direta do fator agressor sobre o

tecido; os segundos, representados pelas alterações endócrinas, hemodinâmicas, infecções efalência de múltiplos órgãos e sempre dependentes da presença do componente primário; e os

últimos, cujos não são decorrentes da agressão, porém possuem importante influência na

resposta ao trauma, como imobilização prolongada, alterações do ritmo alimentar, perdas

hidroeletrolíticas extra renais, e doenças recorrentes.

A resposta ao trauma tem dois componentes – um neuro-hormonal e um inflamatório,

atuando em conjunto para determinar a magnitude da resposta. O componente inflamatório

consiste em ativação de cascatas humorais envolvendo o complemento, eicosanoides e fatoresde ativação plaquetária e liberação local de citocinas, promovendo cicatrização de feridas por

estimular angiogênese, migração leucocitária e de fibroblastos. As citocinas que representam

papéis mais importantes na regulação da resposta métabólicas inclui o fator de necrose

tumoral α (FNT-α), as interleucinas 1, 2 e 6 (IL-1, IL-2, IL-6), e o interferon (IFN). O

componente hormonal tem como principais hormônios envolvidos o cortisol, catecolaminas,

glucagon, insulina, aldosterona, hormônio antidiurético, hormônio do crescimento e

hormônios tireoideanos. (FERRAZ, 2001).

O Cortisol eleva-se no período pós-traumático e atinge seu pico entre quatro a doze

horas, podendo voltar rapidamente ao normal, no caso de lesões mínimas, ou permanecer



elevado por semanas a meses em traumas extensos como queimaduras e infecções, onde o

agente agressor permanece lesionando o tecido. Contudo, o uso prolongado de corticoides e a

doença de Addison bloqueiam a elevação do cortisol por insuficiência glandular e podem

acarretar hipotensão e choque circulatório, sendo necessária a administração de cortisona. O

cortisol, ao mesmo tempo, que estimula a gliconeogênese hepática e a mobilização de

aminoácidos do músculo esquelético, inibe a captação de aminoácidos e a síntese protéica.

(GOFFI, 2007 & FERRAZ, 2001)

As Catecolaminas estimulam glicogenólise, gliconeogênese, lipólise com liberação de

ácidos graxos, mobilização de aminoácidos, ao passo que deprimem a secreção de insulina e

estimulam a produção de ACTH pela hipófise. Causam ainda estimulação cardíaca e

vasoconstricção. Elas se elevam rapidamente e podem permanecer aumentadas por 12 a 48horas pós-trauma. (GOFFI, 2007 & FERRAZ, 2001).

O nível sérico de Glucacon se eleva e permanece elevado até que o doente se

restabeleça, bloqueando a formação de glicogênio e estimulando a glicogenólise e

gliconeogênese pela sinalização feita aos hepatócitos. Estimula ainda a liberação de ácidos

graxos e glicerol pelo tecido adiposo por meio da lipólise. (FERRAZ, 2001).

Ao contrário do glucacon, a Insulina tem seus níveis séricos reduzidos pela ação das

catecolaminas na fase aguda do trauma, resultando em uma glicemia constantemente elevada,o que deixa o paciente intolerante a grandes reposições de glicose. Vale ressaltar que a

insulina é o principal hormônio anabolizante. (FERRAZ, 2001).

A Aldosterona tem seus níveis elevados em decorrência, principalmente, do edema

traumático que resulta do sequestro de líquidos para o terceiro espaço. Para aumentar a

volemia, o sistema renina – angiotensina-aldosterona é ativado é promove a queda da

excreção renal de sódio e bicarbonato, através da troca por potássio e íons hidrogênios,

acarretando em urina ácida, bem como em uma hipocalemia. (GOFFI, 2007 & FERRAZ,2001).

O hormônio antidiurético (ADH) se eleva por estímulo da área traumatizada e em

grandes traumas pode atingir até 50 vezes mais seu valor de referência, porém seus níveis

caem rapidamente após o trauma, atingindo a normalidade entre o 4º e 5º dia. Age como

osmorreguladoras, vasoativas e metabólicas, provocando reabsorção de água livre nos túbulos

distais e coletores dos rins, vasoconstricção esplâncnica intensa quando ocorre hemorragias; e

estimula também a gliconeogênese hepática. (FERRAZ, 2001).

Além dos hormônios citados acima, devem ser considerados ainda o hormônio do

crescimento (GH), cuja secreção é estimulada pela hipoglicemia do jejum pós-traumático,



baixa de ácidos graxos séricos, hipovolemia, aumento dos níveis séricos de ACTH e ADH.

Como consequência de sua elevação tem-se aumento da glicemia, elevação de ácidos graxos

no plasma, estimulação da lipólise, potencialização das catecolaminas e acúmulo de

nitrogênio; e os hormônios tireoideanos, cujo T3 encontra-se elevado resultando em um

estado de hipermetabolismo, por aumentar o consumo de oxigênio e produzir calor, aumentar

a oxigenação da glicose, gliconeogênese, glicogenólise, proteólise e lipólise. No entanto,

ainda relacionado aos hormônios tireoideanos, o T4 quando se encontra reduzido em

pacientes críticos colabora para um mau prognóstico, determinando um aumento na

mortalidade. (FERRAZ, 2001).

3. FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA

Francis Moore descreveu a resposta ao trauma em quatro fases, sendo elas:

3.1 Fase de lesão

Essa fase inicia-se pela resposta de estresse e é estimulada por estímulos relacionados ao

pré-trauma e trauma que enviam sinais neurais e mediadores ao sistema nervoso central, pormeio de barorreceptores, quimiorreceptores e a partir da ferida. Os estímulos pré-trauma são

representados pela ansiedade, medo, dor, drogas anestésicas, inanição, imobilização; já os

relacionados diretamente ao trauma incluem lesão tecidual, perda sanguínea e de líquidos

corporais, o que reduz volemia e volume de líquido extracelular.

A ferida envia estímulos aferentes para o SNC ao mesmo tempo em que envia estímulos

eferentes ao fígado, ao centro de controle da temperatura e a outros locais, por meio de

mediadores liberados pelos macrófagos, neutrófilos, células endoteliais. A ativação hipotalâmica acarreta liberação de arginina vasopressina (hipófise), ADH

(supre-renal) e norepinefrina (terminações nervosas simpáticas). O ADH estimula o ACTH,

permitindo a produção de cortisol que apresenta como efeitos profundos a restauração do

volume sanguíneo, inibição da síntese extra-hepática de proteínas, estimula a produção de

glicose.

Pode-se afirmar que essa fase corresponde a uma resposta catabólica ou de fase aguda,

composta por proteólise muscular esquelética, diminuição da síntese protéica nos músculos,

síntese hepática de proteínas, gliconeogênese hepática.



Fisiologicamente temos a manutenção da pressão arterial e do débito cardíaco, retenção

de água e sal para manter o volume vascular e do líquido extracelular, hipermetabolismo,

resistência à insulina, hiperglicemia, gliconeogênese, catabolismo excessivo, balanço

nitrogenado negativo, mobilização de lipídeos, início da cicatrização da ferida e

imunomodulação. Essas respostas fisiológicas são observadas na clínica pela presença de

letargia, aparência de doente, aumento discreto do pulso, elevação de até 1ºC na temperatura,

oligúria, inapetência, dor, trânsito intestinal lento.

3.2 Ponto crítico

Aqui a estimulação neuroendócrina cessa, o início da cicatrização da ferida reduz aresposta inflamatória. Pode ser súbita ou durar de 1 a 2 dias. Os níveis de epinefrina, corisol,

GH, somatomedina e vasopressina retornam aos seus valores normais, e os níveis de insulina

se elevam com pico máximo uma semana após o trauma. Fisiologicamente temos “diurese

hídrica, aumento do sódio na urina, retenção normal do potássio, diminuição da excreção de

nitrogênio, um retorno a zero ou a um balanço nitrogenado positivo”. (WAY, 2010).

Clinicamente, o paciente demonstra apetite, interesse pelo ambiente, demonstra ainda o desejo

de levantar, movimentar-se, retorno do pulso e temperatura a normalidade, sensação de bem-estar. Essa fase se inicia de 2 a 3 pós-trauma, se não identificada nesse período, deve ser

pesquisada a presença de complicações.

3.3 Fase anabólica

Inicia-se de imediato após o ponto crítico principalmente quando é possível a nutrição do

paciente, seja ela oral ou parenteral. Nesta fase pode ser iniciada a deambulação, mesmo o paciente se sentindo fraco e cansado, estes decorrentes da resposta catabólica hipermetabólica

anterior, perda de massa corpórea não adiposa e duração do repouso no leito. Observa-se

ainda recuperação da força, balanço nitrogenado positivo e restauração das proteínas

musculares, porém em um ritmo lento.

3.4 Anabolismo tardio



Nessa fase observa-se balanço calórico e de carbono positivo, caracterizado pela reposição

das reservas adiposas, retorno do balanço nitrogenado positivo a zero, aceleração do ganho de

peso, sendo, no entanto, o peso a ser restaurado ditado pela extensão da operação ou trauma.

4. CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO

O período do pós-operatório constitui-se em uma importante etapa na recuperação do

paciente cirúrgico. Um bom pós-operatório também está relacionado a um bom pré

operatório, se a fase que antecede a operação for bem manejada e explicada melhorará

sobremaneira o pós operatório diminuindo as aflições, dúvidas com aconselhamento de boas

medidas para o paciente. (FERRAZ et al, 2003)O período que sucede uma grande operação pode ser dividido em três fases: fase

imediata ou pós-anestésica, fase intermediária, compreendendo o período de hospitalização e

uma fase de convalescença. Sendo as duas primeiras fases mais voltadas para a manutenção

da homeostase, tratamento da dor, à prevenção e à detecção precoce das complicações. A fase

de convalescença é o período da transição da alta hospitalar até a recuperação

completa. (WAY et al, 2010)

4.1 Pós-operatório imediato

Inicia-se quando o anestesiologista transporta o paciente ou para a unidade de

recuperação pós anestésica, ou para a unidade semi-intensiva, umidade de terapia intensiva ou

mesmo indicado para o leito da enfermaria. A sala de recuperação pós anestésica é provida de

pessoal qualificado para detectar precocemente tais problemas. (FERRAZ et al, 2003)

No geral é da competência do anestesista zerar pela função cardiovascular do paciente,enquanto o cirurgião é responsável pelo local operatório e outros cuidados não ligados a

anestesia. O paciente usualmente recebe alta da sala de recuperação 1-3 horas após operação,

pois é o tempo que leva para recuperar a nível basal das funções cardiovascular, pulmonar e

neurológica. (WAY et al, 2010)

Nesta fase é indispensável uma monitoração minuciosa dos sinais vitais. Pressão

arterial, pulso, temperatura devem ser registrados a cada 15-30 minutos, até se estabilizarem e

depois de hora em hora até o paciente receber alta da sala de recuperação. A pressão venosa

central deve ser registrada de maneira periódica se durante operação acarretou grandes perdas

de sangue ou deslocamento de líquidos. O mais recomendado em casos fronteiriços de



pressão cardíaca ou respiratória é o uso do cateter de Swan-Ganz de grande precisão. (WAY

et al, 2010)

O balanço hídrico é registrado pelo anestesista de todo líquido administrado e de toda

perda sanguínea e o débito urinário durante a operação. O registro se mantém mesmo após o

pós operatório imediato incluindo perda de líquidos por drenos e estomas. Avaliam a

hidratação e orientam na reposição líquida endovenosa. Para uma avaliação ainda mais

precisa é indicado uso de sonda vesical (em suspeita de função renal marginal). O cirurgião

deve ser notificado se dentro de 6-8 horas após a operação o paciente ainda não tiver urinado.

(WAY et al, 2010)

O cuidado respiratório deve ser especificado já que neste período o paciente pode

permanecer em ventilação mecânica ou com terapia suplementar de oxigênio via máscarafacial ou cânulas nasais. Os pacientes que não estiverem intubados devem ser encorajados a

respirar profundamente frequentemente a fim de evitar ocorrência de atelectasia. (WAY et al,

2010)

Também deve ser prescrito a necessidade de mobilização no leito principalmente em

casos especiais. Normalmente o paciente deve ser virado a cada 30 minutos, até ficar

consciente em seguida de hora em hora nas primeiras 8-12 horas para reduzir ao mínimo a

chance de atelectasia. A deambulação precoce deve ser estimulada para reduzir a estasevenosa. Em pacientes impossibilitados de deambular esta redução também pode ser

provocada pela compressão intermitente da panturrilha por um aparelho pneumático. (WAY

et al, 2010)

A dieta é outro ponto importante no pós operatório. Pacientes submetidos a operação

torácica ou abdominal e mesmo aqueles em estado crítico não devem ingerir nada pela boca

até o retorno da função gastrointestinal normal (dentro de 4 dias aproximadamente). Outros

pacientes usualmente toleram líquidos pela boca, logo após pleno retorno da consciência.(WAY et al, 2010)

A administração de líquidos e eletrólitos devem ser embasadas na necessidade do

paciente como reposição de perdas gastrintestinais, por drenos, fístulas ou estomas. Cuidados

com os tubos de drenagem que devem ser avaliados diariamente pelo cirurgião anunciando a

ocorrência de infecção. Deve ser detalhado se há presença de sucção, líquidos, frequência de

irritação e cuidados com a saída na pele. (WAY et al, 2010)

Medicações (antibióticos, analgésicos e sedativos) são frequentemente presentes na

prescrição do pós operatório. Atenção minuciosa deve ser dada aos corticoides, pois podem

levar ao risco de insuficiência adrenal pós operatória com risco de vida. Deve ser prescrita



profilaxia para úlceras de estresse como antiácidos ou antagonistas dos receptores H2 nos

pacientes em terapia intensiva. Outras medicações como laxantes, antipiréticos e emolientes

fecais devem ser prescritos quando necessário e não ser prescritos como rotina. (WAY et al,

2010)

Exames laboratoriais e de aquisição de imagens visam a detecção de

anormalidades específicas, em grupos de alto risco. Não há indicação para uso rotineiro e

diário de radiografias de tórax, hemograma, eletrólitos e painéis de função renal ou hepática.

(WAY et al, 2010)

4.2 Pós-operatório Intermediário

Se inicia pela recuperação completa da anestesia e dura o restante da estada hospitalar.

Se o paciente estiver em condições de responder, deverá se questionado sobre dor, estado

psíquico, sono apetite, presença de tosse, expectoração, eliminação de gases e fezes. Assim o

exame pós-operatório acompanha a evolução do paciente bem como procura detectar

precocemente intercorrências inerentes ao procedimento cirúrgico. (FERRAZ e al, 2001)

O essencial é conversar com o paciente, valorizando suas queixas o que ajuda a

realizar o reconhecimento precoce de complicações. Na evolução do paciente devem estarregistrados por escrito em folha própria os dados encontrados no exame pós operatório. A

evolução médica é um documento legal servindo como elemento de prova nas demandas

judiciais que frequentemente assolam os cirurgiões hoje. (FERRAZ et al, 2001)

5 CUIDADOS E PREVENÇÕES DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

5.1 Cuidados com a ferida

Curativos estéreis devem são aplicados na sala de operação que proporcionam

proteção durante esse período. Curativos sobre ferida fechada devem ser removidos 3 a 4 dias

de pós operatório. Se a ferida estiver seca não há necessidade de reaplicar curativo. Os

curativos devem ser removidos antes se estiverem encharcados o que facilita a contaminação

bacteriana da ferida. Também devem ser removidos, os curativos, caso o paciente manifeste

sinais de infecção. A ferida deve ser analisada diariamente. Qualquer secreção drenando da

ferida deve ser estudada por cultura pelo método de Gram. O manejo da ferida nas primeiras



24 horas deve ser feitos com técnica asséptica. É preconizado uso de luvas e lavagem das mão

antes e após entrar em contato com a ferida recente. (WAY et al, 2010)

As suturas e grampos, em geral, podem ser retirados por volta do quinto a sexto dia de

pós operatório e substituídos por fita adesiva. As suturas podem ser deixadas por mais tempo

(ex. 2 semanas) nas incisões através de pregas (virilha, área poplítea)., nas incisões fechadas

sob tensão, incisões de extremidades (mão), e incisões em pacientes debilitados. (WAY et al,

2010)

5.2 Sondas/Drenos

Atualmente, existe clara distinção entre as sondas utilizadas para infundir nutrientes eaquelas utilizadas para drenagem de secreções digestivas. Atualmente, estão disponíveis dois

tipos genéricos de sondas para alimentação: as utilizadas via nasogástrica e via nasoentérica e

as de ostomias. A sonda nasogástrica pode trazer complicações ao paciente, tais como: lesão

traumática em nariz, da nasofaringe, esofagites, sangramentos, diarreia após alimentação (por

contaminação bacteriana do alimento), intolerância a lactose, pneumonias por bronco

aspiração. A sonda é indicada em casos seletos casos como: portadores de obstrução orgânica

do trato digestivo (especialmente altas), válvula ileocecal incontinente; portadores de íleoadinâmico, prolongados tempos cirúrgicos, grandes manipulações ou anastomoses múltiplas e

os portadores de vômitos incoercíveis. Esta sonda possui função descompressiva do trato

digestório. Assim deve ter o calibre adequado as fossas nasais, colocada cuidadosamente,

evitando traumatismos, bem posicionada e sempre pérvia. Apresenta volume

progressivamente decrescente de drenagem a medida que o peristaltismo retorna.

(MARCHINI et al, 2002)

A sonda vesical também pode levar a complicações como traumatismo de uretra,sangramentos, uretrites, infecção urinária e tardiamente estenose da uretra por uso

prolongado. Por esse motivo a sondagem vesical de demora é desaconselhada. Não deve ser

usada na rotina de procedimentos cirúrgicos de pequeno e médio porte, com tempo cirúrgico

inferior a duas horas. Entretanto em cirurgias de grande porte e prolongadas sua utilização é

estimulada a fim de evitar bexigomas, bexiga neurogênica, drenagem vesical após obstrução

ou cirurgias urológicas e permitir ao anestesista o controle da hidratação do paciente através

da diurese. Recomenda-se normas rigorosas de anti-sepsia dos genitais, sonda estéril de

calibre adequado para a uretra do paciente, lubrificação e manipulação cuidadosa. A sonda



deve ser retirada de preferencia o mais rápido possível, geralmente pode ser retirada no dia

seguinte à cirurgia quando o paciente se encontra consciente. (LENZ, 2006)

A utilização de drenos é muitas vezes banalizada e aleatório, contudo seu uso deve ser

criterioso já que pode trazer riscos ao paciente. Dividem-se em drenos profiláticos e

terapêuticos. É indicada na presença de abcessos localizados, superficiais ou profundos ou

cavitários, anastomoses de risco, técnica dificultosa, tecido friável, insegurança na hemostasia

e traumatismo de vísceras. O uso de drenos está contra-indicado em pacientes submetidos a

cirurgia abdominal com peritonite difusa (pela impossibilidade de drenagem adequada).

Como o dreno permanece com o paciente todos os cuidados de antissepsia devem ser tomados

durante manuseio. Seu tempo de permanência depende de sua finalidade e tipo de cirurgia.

Normalmente são conservados até o final do prazo previsto para aparecimento decomplicações ou o termino de saída de efluentes. O dreno deve ser mobilizado ou tracionado

aos poucos até sua retirada completa. Assim, há obliteração da seu trajeto da parte mais

profunda para a mais superficial da cavidade impedindo a formação de coleções residuais.

(SAAD et al, 2002)

5.3 Deambulação

A deambulação precoce deve ser estimulada sobretudo porque beneficia a função

respiratória, através da diminuição do risco de atelectasia e pneumonia; ajuda a

função cardiovascular reduzindo fenômenos tromboembólicos e do estado psicológico. Deve

ser realizada de maneira lenta para evitar hipotensão postural e não comprometimento da feria

operatória. Indicada geralmente 24-48 horas de pós cirurgia dependendo de faixa etária e

tempos cirúrgicos praticados. (FERRAZ et al, 2001)

Nos pacientes impossibilitados de deambular é solicitado mudança de decúbito emintervalos curtos bem como mobilização ativa e passiva dos membros prevenindo o

surgimento de ulceras por pressão. (FERRAZ et al, 2001)

5.4 Hidratação/ Reposição hidroeletrolítica

Após a cirurgia o paciente fica de jejum por um período de tempo variável e sob

hidratação parenteral, em virtude da anestesia e do íleo adinâmico. Em operações de pequeno

porte a hidratação pós operatória é curta, se restringindo a 500 a 1000ml de solução isotônica,

glicosada a 5% ou salina, administrada em poucas horas. Em procedimentos como



herniorrafia inguinal com anestesia local ou peridural, cirurgia ambulatorial incluindo

colecistectomia videolaparoscópica por ser minimamente invasiva a hidratação parenteral pós

operatória pode ser interrompida tão logo o paciente esteja consciente e ativo, sem náuseas ou

vômitos. Nas operações de grande porte, o sequestro de água e eletrólitos é significante e o

íleo adinâmico mais prolongado, exigindo hidratação parenteral por vários dias. Se a

hidratação não for suficiente para compensar as perdas internas, a hipovolemia pode ser

acentuada com estímulo pela liberação de hormônio anti diurético e aldosterona, com

consequente redução da diurese que pode atingir menos de 500ml de urina por dia. Nas

grandes cirurgias é recomendada hidratação sustentada antes e após a cirurgia, mantendo

volume urinário entre 30 e 60 ml por hora, com controle clínico e laboratorial. No paciente

bem hidratado, a necessidade de água no pós-operatório corresponde aproximadamente a 3035 ml/kg de peso corpóreo. A necessidade média de sódio é de 100 mEq/dia, de cloro de 80

mEq/dia e de potássio de 60 mEq/dia. Não se deve adicionar potássio durante as primeiras 24

horas, pois uma quantidade maior de potássio passa para a circulação em consequência da

REMIT e da maior atividade da aldosterona. A necessidade mínima diária de calorias varia

com a idade e peso corporal Cada grama de glicose ou de proteína fornece 4 kcal e cada

grama de gordura fornece 9 kcal. Um grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal, portanto

2000 ml de solução glicosada 5% ou 1000 ml de solução glicosada 10% equivalem a 340 kcale suprem as necessidades mínimas de calorias de um paciente de 60 kg. A administração de

100 g de glicose são suficientes para evitar a cetose do jejum e reduzir pela metade o

catabolismo proteico. (CENEVIVA et al, 2008)

É muito comum anestesistas e cirurgiões cometerem iatrogenias com administração

excessiva de água e sódio especialmente considerando pacientes com reserva limitada de

função cardíaca e/ou renal, onde não intolerantes sobrecarga de líquidos ou sais. Idosos,

desnutridos, traumatizados, ou condições que determinem grande sequestro de líquido para ointerstício (peritonite, grandes queimados, grandes cirurgias) também são especialmente

problemáticos. Podendo levar a edema pulmonar, cerebral e periférico, sem um aumento

proporcional da pressão venosa central. A hiperidratação ou hemodiluição aguda levam a

hipoproteinemia e à hiponatremia dilucional; diminuindo a capacidade de transporte de

oxigênio e a capacidade de tampão de hemoglobina; diluem os fatores de coagulação,

aumentam o trabalho cardíaco, aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, elevando,

portanto, as chances de infarto no miocárdio, arritmias e de edema agudo do pulmão.

(FERRAZ et al, 2003)



Sinais de reposição hídrica insuficiente: Mucosas desidratadas, hipotensão,

taquicardia, oligúria, queda da pressão venosa central (PVC), aumento do hematócrito.

Sinais de reposição hídrica satisfatória: Manutenção de parâmetros vitais, fluxo

urinário: 50ml/hora (sem diuréticos), PVC normal ( 2), Ht 35%.

Diante de qualquer sinal clínico do paciente como hiponatremia ou oligúria não tomar

medidas intempestivas, sem antes interpretá-lo como parte do fenômeno biológico complexo,

como o trauma cirúrgico. Sódio baixo e diurese baixa podem significar doente

hemodiluído ou que a diurese caiu porque parte dos líquidos está sequestrada no interstício.

Reposição de sódio e uso de diuréticos são erros graves a serem evitados nesse tipo de

pacientes. (FERRAZ et al, 2003)

5.5 Escaras

As escaras são consequência de períodos prolongados de permanência no leito sem a

devida mobilização e estimulo a deambulação precoce. Recomendações: uso de colchões

d’água ou coxins infláveis ou de espuma, em áreas de decúbito. Improvisos com luvas de

látex contendo água é uma alternativa fácil e pouco dispendiosa na proteção dos calcanhares

dos pacientes, realizar mudança periódica de decúbito e realizar mobilização passiva no leito,com massagem em áreas de pressão. (FERRAZ et al, 2003)

5.6 Sintomáticos

O desconforto no pós operatório está relacionado a: dor, náusea, vômitos, ansiedade,

febre e soluços. A analgesia tem parcela de importância no pós operatório não só pelo alívio

do sofrimento do paciente, mas também pelo aumento do risco de atelectasia, pneumonia,tromboembolismo, íleo prolongado, hipertensão, alterações neuroendócrinas e espasmos

musculares. Os opióides (morfina, meperidina, metadona) são drogas úteis prescritas para dor

intensa em dose fixa, com possibilidade de doses adicionais de acordo com a necessidade. Os

opióides inibem a motilidade gastrointestinal, provocam retenção urinária e discinesia das

vias biliares e da papila duodenal. O uso de analgesia sob demanda deve ser evitado no pós

operatório inicial (até 48horas), pois é mais difícil tratar uma dor já instalada do que prevenir

seu aparecimento. Recomenda-se intercalar morfina a analgésicos convencionais neste

período (morfina e paracetamol). Se após 48 horas a dor não for intensa a medicação passa a



ser administrada sob demanda do paciente, geralmente com analgésicos comuns (paracetamol,

dipirona, ibuprofeno, diclofenaco). (OLIVEIRA et al, 2008)

Antitérmicos são usados no tratamento da febre que deve ser feito de forma que não

prejudique desnecessariamente a observação da evolução de curva térmica. O controle da

febre reduz o desconforto, inapetência, desidratação. O uso de analgésicos antitérmicos pode

mascarar a febre, tornando um argumento a favor de analgésicos opióides para controle da

dor. Os vômitos decorrem dos efeitos colaterais dos anestésicos sendo refratários a

antieméticos. Geralmente melhoram após 24 horas. (OLIVEIRA et al, 2008)

6. COMPLICAÇÕES E PROFILAXIAS DA FERIDA CIRÚRGICA

6.1 Seromas

Coleções de gordura liquefeita, fluido sérico e linfático localizadas no tecido

subcutâneo. Aspecto geralmente claro, amarelo e pouco viscoso. Manifestam-se como

abaulamentos bem delimitados, podendo gerar sensação de pressão e desconforto. Não são de

levar a maiores preocupações pois são consideradas complicações benignas. Comuns em

cirurgias que mobilizem muito tecido celular subcutâneo como em mastectomias e cirurgiasabdominais em pessoas obesas. Podem ser evitadas com a colocação de drenos de sucção

abaixo da pele em potencias espaços mortos. São tratados com punção simples e curativos

compressivos. Em casos de infecção ou recidiva os pontos devem ser abertos e cuidados com

soro fisiológico e gaze iniciados. (TOWNSEND et al, 2005)

6.2 Hematomas

São coleções anormais de sangue no tecido subcutâneo de uma incisão recente ou dos

espaços gerados pela retirada cirúrgica de órgãos. A preocupação é maior pelo risco elevado

de infecção secundária. A formação de hematomas é favorecida pela diversas causas de

coagulopatias, sobretudo uso de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes orais e heparina.

Podem ser evitados através de uma hemostasia cuidadosa da camada subcutânea e avaliação

pré operatória bem realizada com correção dos fatores predisponentes. Cursam com

abaulamento “azulado/arroxeado” da área, dor e sintomas compressivos podendo gerar até

mesmo síndromes comportamentais. (TOWNSEND et al, 2005)



6.3 Deiscência de sutura

Refere-se a separação pós operatória das camadas musculoaponeuróticas abdominais

com consequências que podem ser devastadoras. A preocupação maior é o risco de

evisceração, com necessidade de intervenção imediata e possibilidade de repetição da

deiscência, infecção de ferida cirúrgica e formação de hérnias incisionais. Ocorre em

aproximadamente 1 a 3% dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal. acontecem em 7 a

10 dias do pós operatório, podendo aparecer desde o 1º dia até o 20º dia. Sendo precipitadas

principalmente por erros na técnica cirúrgica (suturas muio longe da borda, muito perto, muita

tensão no fio) e infecções no sítio cirúrgico. (TOWNSEND et al, 2005)

O encontro de drenagem de coloração rósea (salmão) pela ferida operatória praticamente sela o diagnóstico. A ferida deve ser explorada a procura de sítios de deiscência,

podem ser encontrados hematomas de parede e abaulamentos timpânicos a percussão (são

alças inguinais herniadas). A evisceração torna o diagnóstico óbvio. O paciente não sentem

pouca ou nenhuma dor e dificilmente evoluem rapidamente para o choque em curto prazo. A

melhor conduta ao se deparar com um paciente com alças intestinais para fora da cavidade

abdominal é não se desesperar e acomodar as alças com compressas estéreis mantendo

irrigação do sítio com soro fisiológico e realizar uma ressuscitação volêmica enquanto o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. A cavidade deve ser lavada e a parede analisada

em relação a sua integridade, se houver necrose deve ser desbridada. O novo fechamento da

ferida pode ser por sutura simples, pontos recobertos e fechamento com telas absorvíveis. A

prevenção depende dos cuidados durante o fechamento da fáscia (espaçamento adequado e

profundidade apropriada de captura da fáscia). (TOWNSEND et al, 2005)

6.4 Infecção de sítio cirúrgico

São infecções presentes em qualquer localização ao longo do trajeto cirúrgico após a

realização de um procedimento. Se dividem em: incisionais superficiais (pele e tecido

SC),Incisionais profundas (fáscia e músculo) e relacionadas ao espaço orgânico (abscessos

intra abdominais, empiemas, mediastinite). Ocorres de 0 a 30 dias após o precedimento

comum ou até 1 ano após uma cirurgia com implantação de corpo estranho (próteses e telas).

(TOWNSEND et al, 2005)

Os agentes mais prevalentes são: Staphylococcus aureus (agente mais comum),

Staphylococcus coagulase negativos, Enterococos e Escherichia coli. Fatores de risco



tricotomia realizada com barbeadores ou lâmina de bisturi, procedimento de longa duração,

hospitalização recente, hematomas/seromas, extremos de idade, imunossupressão, obesidade,

desnutrição, tabagismo dentre outros. As manifestações da pele e subcutâneo, parede

abdominal e fáscias geralmente se manifestam no 5º ou 6º dia de pós operatório com sinais de

inflamatórios em torno da ferida ( eritema, calor, edema e dor) com eventual drenagem de

secreção purulenta. Os abscessos intra-abdominais são mais difíceis de diagnosticar.

Apresentam-se como drenagem de secreção purulenta pelos drenos, surgimento de massas

abdominais ao exame físico ou mesmo febre de origem obscura. (TOWNSEND et al, 2005)

A prevenção da infecção pode ser feita durante o pós operatório onde se deve proteger

a incisão por 48 72 horas, remover os drenos o mais rápido possível, retornar dieta enteral

precocemente, suplementar oxigênio e controlar a glicemia. Antibióticoterapia durante o préoperatório visa redução desta complicação no pós operatório. O

tratamento inclui antibioticoterapia naqueles que apresentem celulite e em casos mais

complexos a reoperação é necessária. (TOWNSEND et al, 2005)

7. COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS

Nas primeiras 48 horas de pós operatório pode-se notar uma elevação da temperaturaaté 38ºC não sendo causada por nenhuma infecção, mas consequência da elevação do

metabolismo e ao trauma cirúrgico. Sendo a atelectasia e a pneumonite as causas mais

frequentes de febre nos três primeiros dias de pós operatório, crises tireotóxicas também pode

associar-se precocemente com febre no pós operatório. Do terceiro ao sexto dia da cirurgia,

pensa-se em infecção de cateteres vasculares, infecção urinária ou incisional, peritonite

localizada ou generalizada, além de tromboflebite de membros inferiores. Do sexto ao décimo

dia surgem como complicações sépticas, causadoras de febre, abscessos incisionais e ascoleções purulentas. (STRACIERI, 2008)

7.1 Infecção do trato urinário

É manifesta por disúria, polaciúria, urina turva e fétida, urgência miccional pode ter

febre e dor pélvica. É mais prevalente em mulheres, após cirurgias urológicas ou ortopédicas

e cateterismo vesical demorado. Conduta retirar a sonda se possível e realizar

antibioticoterapia empírica até sair resultado da cultura, opções: ciprofloxacino, levofloxacino

e sulfametoxazol+ trimetropim. (OLIVEIRA et al, 2008)



7.2 Íleo Adinâmico

Intestino que interrompe sua contração por breve período de tempo (íleo transitório).

Resultado de manipulação do intestino estresse cirúrgico, distúrbios eletrolíticos, uso de

opiáceos e agentes psicotrópicos. Após 3 a 5 dias o paciente começa a eliminar flatos,

sinalizando a resolução do íleo temporário. Os casos que não se resolvem neste período de

tempo recebem o nome de íleo prolongado, ou obstrução mecânica do intestino

delgado. (TOWNSEND et al, 2005)

O paciente apresenta abdome distendido, desconforto difuso, mas sem dor aguda tipo

cólica. O abdome se mostra silencioso com poucos sons abdominais durante a ausculta. A

radiografia revela alças intestinais difusamente dilatadas, com ar no cólon e reto. O tratamentoinclui corrigir a causa primária e estímulo a deambulação precoce. (TOWNSEND et al,

2005)

8. APARELHO RESPIRATÓRIO

As complicações respiratórias são as mais comumente encontradas no pós operatório.

Orientações recomendadas são: suspensão do fumo, mobilização precoce do paciente,nebulização das vias aéreas do paciente, tapotagem com estímulo da tosse, exercícios

respiratórios espontâneos, evitar sedativos e analgésicos com efeito depressor sobre o sistema

respiratório, aspiração traqueobrônquica e ventilação mecânica em pacientes intubados e

exame diário dos pulmões. (FERRAZ et al, 2003)

8.1 Atelectasia

É a complicação mais comum no pós operatório surge nas primeiras 48 horas. Sua

manifestação é verificada pela febre, taquipneia e taquicardia. Pode ser identificada

na radiografia de tórax como a presença de condensação com sinais de perda de volume no

hemitórax acometido. Estratégias para prevenção incluem: minimizar os danos teciduais

(cirurgias minimamente invasivas), analgesia adequada, mobilização precoce, hidratação

adequada e exercícios respiratórios (incentivar o paciente a tossir e realizar inspirações

profundas). (STRACIERI, 2008)

8.2 Pneumonias



Complicação mais frequente das atelectasias persistentes ou da aspiração de secreções.

O diagnóstico clínico é sugerido pelo encontro de calafrios, febre elevada, dor pleurítica e

tosse com expectoração. Há uma discordância inicial entre achados do exame físico e dos

achados radiológicos na fase inicial do processo. A conduta nestes casos é a hidratação

apropriada evitar novas bronco aspirações e usar antibióticoterapia adequada. (STRACIERI,

2008)

8.3 Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP)

A clínica de um paciente que desenvolve embolia pulmonar revela dispneia, dor

torácica pleurítica, apreensão e tosse. Os sinais físicos mais comuns são taquipneia etaquicardia. Cerca de um terço dos pacientes com embolia pulmonar também irá demonstrar

achados em membros inferiores consistentes com trombose venosa profunda. (TOWNSEND

et al, 2005)

Para a profilaxia destas doenças é recomendado: evitar ao máximo posições que

favoreçam a trombose dos membros inferiores, usar meias de compressão elástica, realizar

compressão pneumática intermitente dos membros durante o ato operatório (caso não seja

possível massagear os membros inferiores após o término da cirurgia), iniciar medicação profilática da TVP e EP duas horas antes do procedimento cirúrgico (heparina), iniciar

deambulação precoce e exame diário das panturrilhas, à procura de empastamento, edema, dor

nos trajetos venosos ou a flexão extensão dos pés (Homans positivo). (FERRAZ et al, 2003)

9. SISTEMATIZAÇÃO DE PRECRIÇÃO BÁSICA DO PÓS OPERATÓRIO

Posição do paciente no leito e mobilização.

Dados vitais (FC, FR, pressão arterial) em intervalos de 1 a 6 horas

dependendo da estabilidade clínica do paciente. Temperatura a cada 6 horas.

Medida de diurese e balanço hídrico de 12 em 12 horas.

Oxigenioterapia (se necessário) e micronebulização com soro fisiológico por

20 a 30 minutos, 3 vezes ao dia.

Fisioterapia respiratória e mobilização passiva e ativa do paciente.

Cuidados com sondas, drenos e cateteres.

Cuidado com ferida cirúrgica e estomias.



Medicação sintomática: antitérmico, analgésico e antiemético.

Medicamentos de uso habitual do paciente.

Antibióticos profiláticos ou terapêuticos.

Medicamentos específicos do pós operatório como heparina, bloqueadores H2

ou IBP, reposição de corticoide, laxativos ou emolientes fecais e

hemoderivados.

Nutrição oral, enteral ou parenteral.

Hidratação venosa. (OLIVEIRA et al, 2008)





REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Cirúrgico. Medicina Ribeirão Preto, 2008. Disponível em: http://fmrp.usp.br/revista. Acessoem 19 de fevereiro de 2014.

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OLIVEIRA, RG; MIRANDA, ME; PETROIANU, A. BlackBook cirurgia: medicamentos erotinas médicas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Blackbook editora, 2008.

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STRACIERI, LDS. Cuidados e Complicações Pós Operatórias. Fundamentos em medicina

cirúrgica – 2ª parte capitulo IV. Ribeirão preto, 2008.

TOWNSEND, CM; BEAUCHAMP, RD; EVERS, BM; MATTOX, KL. Sabiston Tratado de

Cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,2005.WAY, LW; DOHERTY GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11ª ed. Rio de Janeiro:

Editora Guanabara Koogan, 2010.

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