Positie en toekomst van pijnrevalidatie in Nederland

Prof. dr. Rob J.E.M. Smeets

revalidatiearts en

hoogleraar Revalidatiegeneeskunde

E: r.smeets@maastrichtuniversity.nl

T: @smeets1964

Hoe het voor mij begon

• Veel verschillende interventies tegelijk of achter elkaar die mogelijk contraproductief zijn

• Lange trajecten (1 jaar of langer geen uitzondering)

• Interventies vaak niet voldoende gebaseerd op de onderliggende theorieën

• Veel vragen voor aantonen van werking multidisciplinaire behandeling

• Zelf een RCT doen (start 2001)

More is not always better

• Graded activity plus probleemoplossende vaardigheidstraining is kosteneffectief in vergelijking met fysieke training (aeroob en spierextensoren rug) en de combinatie bij CLRP

• Fysieke deconditionering is maar bij een klein deel van populatie aanwezig

• Effect van fysieke training net als bij CGT deels verklaard door afname catastoferen en niet fysieke factoren

Huidig bewijs effectiviteit multidisciplinaire behandeling

• Cochrane reviews positief voor

– Multidisciplinaire behandeling bij fibromyalgie (Häuser et al.

2009)

– CGT voor chronische musculoskeletale pijn (Williams et al. 2012)

– Multidisciplinaire behandeling voor chronische lage rugpijn (Kamper et al. 2014)

BPS t.o.v. fysieke behandeling

• Pijn 0.6 – 1.2 punten (1-10 NRS)

• Beperkingen 1.4 – 4.0 (RDQ)

• Werk OR 2 (6 tot 12 maanden FU)

Ook in dagelijkse praktijk effectief, zelfs

na 24 maanden

Nieuwe ontwikkelingen

• Graded exposure in vivo vs. pijncontingente fysiotherapie (Oerlemans) voor CRPS-1 (REMOVE-trial) (den Hollander et al. 2016)

• Matig tot hoge angst voor bewegen/pijn (PHODA >33)

• Eenzijdige arm of been aangedaan

• Follow-up 6 maanden

• Gemiddelde duur klachten 5 jaar

• Significante en klinisch relevante verbeteringen na 6 maanden op alle uitkomstmaten– Beperkingen

– Kwaliteit van leven

– Pijn

– Catastroferen

– PHODA

Zorgontwikkeling (2002-2011)

• Kostenstijging MSR vergelijkbaar t.o.v. academische en algemene ziekenhuizen (26,2 % versus 23 en 23,9%)

• Groei van revalidatie voor chronische pijn (7% (2002) naar 25%) en klachten bewegingsapparaat (22,5% (2007) naar 29,6%) van het totaal aantal poliklinische behandelde patiënten

• In 2011 betrof het gezamenlijk aandeel meer dan 50% van het aantal poliklinische volwassen patiënten (Tangram Rapport MSR 2013)

Verdeling poliklinische revalidatie mannennaar leeftijd en diagnose (2011)

Verdeling poliklinische revalidatie naar leeftijd en diagnosegroep (2011)

Verklaring

• Veranderende maatschappelijke vraag

• Groeiende wetenschappelijke inzicht dat revalidatie soms een betere keuze is, dan een medische ingreep op het niveau van een aandoening of stoornis door andere medisch specialisten (Tangram rapport 2013)

• Vergrijzing

• 58% ouderen rapporteert pijnklachten bewegingsapparaat (CBS 2009)

ZBC’s (2009-2011)

• Toename in ZBC’s die revalidatie-DBC’s declareren

• Duidelijke stijging waarneembaar van de productie van de ZBC’s:

• aantallen (van 2603 naar 6315)

• bedragen (van 5 naar >33 miljoen)

• Overwegend diagnosegroepen aandoeningen van het bewegingsapparaat en chronische pijn, met een opvallende toename in WPN 4

• Ruimere interpretatie van indicatiegebruik MSR (Tangram rapport 2013)

Opmerkelijk

• Gemiddelde declaratie-bedrag (PRB) per patiënt (ZBC versus traditionele revalidatie instelling)

• Bewegingsapparaat

• € 5.267 versus € 1.412

• Pijn

• € 8.760 versus € 2.905

• In het onderzoek is niet gekeken in hoeverre de patiëntengroepen tussen ZBC’s en traditionele instellingen vergelijkbaar zijn!

2014

• 15.565 volwassen patienten kregen PRB onder de diagnose groep pijn/bewegingsapparaat met eengemiddelde van €5700

• Totale zorgkosten bedroegen €89.357.781 = 20% revalidatiebudget

Recente ontwikkelingen

• Pijnrevalidatie duiding is geaccepteerd echter nadereuitwerking van complexiteit is noodzakelijk (Rapport

medisch specialistische revalidatie Zorginstituut Nederland juni 2015)

• Betere beschrijving beroepskader revalidatie-geneeskunde en indicatiestelling (VRA 2016)

• Beschrijving van behandelinhoud a.d.h.v. behandelmodules (14 voor pijn) (echter validiteit en betrouwbaarheid onbekend!)

Recente ontwikkelingen

• Succesvolle implementatie Nederlandse Pijndata set en eerste internationale publicatie (normdata voor benchmarking, verschillen op belangrijke factoren per WPN-niveau) (Köke et al. 2016)

Echter!

• Gemiddeld zien we dat 50-60% verbetering rapporteert

• Relatief kleine tot matige effect sizes

• Resultaten zijn op groepsniveau maar individuele patiënt biedt zich aan

• Ondanks veel onderzoek hebben we geen goede prognostisch modellen en onvoldoende antwoord op wat nu voor wie werkt

Dagelijkse praktijk

• Grote variantie in wijze van indicatiestelling

• Mate van complexiteit

• Inhoud en duur screening/observatie

• Beperkt bewijs voor heldere prognostische factoren voor succes op behandeling; de belangrijkste zijn lage pijnintensiteit en ervaren beperkingen, nog werkend en die zijn juist niet voor onze populatie bruikbaar

Dagelijkse praktijk

• Matig tot grote variantie in behandelvormen en duur interventie

• Onvoldoende consensus over inhoud/inzet van sommige behandelvormen (graded exposure, pijnmedicatie en andere pijn verminderde interventies tijdens behandeling, etc.)

• Behandeling psychologische co-morbiditeit simultaan of gefaseerd en binnen revalidatie (PTSD, depressie, sub assertiviteit, ernstige psychopathologie (GGZ of gecombineerd)?

• Arbeidsreïntegratie wel/niet

Andere maatschappelijke ontwikkelingen

• Ontwikkeling zorgstandaard chronische pijn en ketenzorg en daarmee samenhangende regiefunctie en noodzaak tot verandering financiering (zorgstandaard chronische pijn 2016)

– Nadruk op preventie en snel indiceren at risk patiënten (vnl. psychosociale factoren)

– Adequate voorlichting en scheppen verwachtingen behandelresultaat

– Integrale benadering vanuit een biopsychosociaal perspectief

– Organisatie volgens stepped care principe met grote nadruk op zelfmanagment daar waar het kan

Stepped care

• Instapniveau op basis van initiële biopsychosociale diagnostiek en in overleg met de patiënt

– Stap 1: preventie

– Stap 2: monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in 1e lijn

– Stap 3: multidisciplinaire diagnostiek en behandeling in 1e lijn in nauwe samenwerking met 2e lijn

– Stap 4: multidisciplinaire behandeling in de 2e lijn

• Bij multidisciplinaire zorg medisch hoofdbehandelaar en centrale zorgverlener (aanspreekpunt patiënt)

• Ketenzorgcoördinator verantwoordelijk voor inrichting en coördinatie van de zorg in de regio

Hoe nu verder?

DOEN!

• Uniformiteit in indicatiestelling en behandeling – Ontwikkeling Casus Complexiteit Index

• Neem leidende rol in de ketenzorgontwikkeling en financiering

• Definieer onderzoek agenda en voer gezamenlijk het onderzoek uit met specifiek aandacht voor– Doelmatigheid (optimale intensiteit behandeling per subgroep

complexiteit)

– Wat werkt voor wie? (NDP)

– Inhoud en kwaliteit van behandeling (proces evaluatie)

– Vergelijking traditionele revalidatiezorg en ZBC (zorgverzekeraar moet meesturen!)

OPROEP!

• Ontwikkel samenwerkingsverbanden met eerste lijn en draag kennis en vaardigheden over en beperk je tot de complexe patiëntenpopulatie

Het Netwerk Pijnrevalidatie LimburgDoelmatige revalidatiezorg voor patiënten met chronische pijn

Vraagstelling:

Kan de doelmatigheid van de revalidatiezorg aangeboden in een netwerk met een stepped care aanpak worden verhoogd in vergelijking met reguliere zorg?

Effecten op het gebied van:

• Ervaren kwaliteit (proces evaluatie)

• Verandering ervaren beperkingen in het dagelijks leven door pijn/kwaliteit van leven (effect evaluatie)

• Verandering kosten effectiviteit (economische evaluatie)

• Terugkeer naar werk (vanuit de ziektewet)

Netwerk Pijnrevalidatie Limburg

Huisarts

Indicatietool 1

Geen behandelingBehandeling preferred

fysiotherapie praktijkenVerwijzing

revalidatieartsVerwijzing buiten netwerk

Geen indicatie voor behandeling. Nadruk op

zelfmanagement evtondersteund door online

interventie

Geprotocolleerde behandeling bij

gespecialiseerde fysiotherapie praktijken in

de 1e lijn

Te complexe psychosociale problematiek. Verwijzing

naar bv GGZ

Netwerk Pijnrevalidatie Limburg

Vragenlijst waarmee complexiteit in kaart

wordt gebracht

Verwijzing revalidatiearts

Indicatietool 2

WPN 2:Behandeling preferred

fysiotherapie praktijken

WPN 3:Multidisciplinaire

Behandeling 2e lijn

WPN 4: Multidisciplinaire

Behandeling 3e lijn

Verwijzing buiten Netwerk

WPN 1:Geen

behandeling

Zie bovenGeprotocolleerde

behandeling 2e lijnsrevalidatie instelling

Geprotocolleerde behandeling 3e lijnsrevalidatie instelling

Zie bovenZie boven

Netwerk Pijnrevalidatie Limburg

Uitgebreider assessment waarmee complexiteit in

kaart wordt gebracht (CCI)

Behandeling in Netwerk

• Geprotocolleerde behandelingen

– Multidisciplinaire interventies zijn ontwikkeld en positief geëvalueerd

– Interventie voor 1e lijn is ontwikkeld en wordt nu geëvalueerd (van Erp et al. 2016)

• Kortere totale duur van behandelen

• Betere afstemming tussen zorgverleners waardoor patiënt sneller op goede plek in keten wordt behandeld

– Geen onnodige andere trajecten die niet aansluiten bij problematiek (shopgedrag)

– Snellere terugkeer in maatschappij

Bio-psycho-sociaal model

• Missen we iets?

• Maak onderscheid in nociceptieve, neuropatische en centrale sensitisatie problematiek (QST, CPM-metingen)

• Deel FM patiënten heeft Small Fibre Neuropathy

• 1/3 CLRP patiënten heeft tekenen van centrale sensitisatie

• Belangrijk t.a.v. zowel prognose als mogelijk aangrijpingspunt voor behandeling?

• Beïnvloedbaar door educatie, andere fysieke training, neuropatische pijnmedicatie, mindfulness/ACT?

Terugval preventie

• Nauwelijks onderzoek naar de effectiviteit en timing (Morley 2008)

• Huisbezoek door verpleegkundige na pijnrevalidatie leidde tot minder zorgverlener contacten (Sorensen and Frich 2008)

• CGT via Internet en zelf management lijken veelbelovend (Buhrman et al. 2011; Carpenter et al. 2011, Trompetter et al. 2015)

• Echter, onduidelijk voor wie het werkzaam is en afhankelijk van motivatie, vaardigheden en psychosociale factoren (mentale veerkracht) etc. (Cranen et al. 2011, Trompetter et al. 2016)

Wij als zorgverlener!

• Ben je voldoende vaardig voor het uitvoeren van deze behandeling?

• Attitude en overtuiging hebben invloed op de inhoud en resultaat van de behandeling

• Meer biomedisch georiënteerde zorgverleners geven adviezen die leiden tot een minder actieve leefstijl (Bishop et al, Pain 2008; Darlow et al, 2011)

Pijnrevalidatie

Bedankt!