Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt - D.L. Williams, K. Barrie, T.F. Evans(1)

ELSEVIER l lRUAN&RWrNKK

ams, David L. ępowanie w

David Kathy Thomas F

Postęp w nagłyc przypadk okulistyc u zwierząt Redakcja wydania I polskiego Zdzisław Kiełbowicz

URBAN & PARTNER

^ozdział 1

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania

1 . 1 Badanie oka w nagłym przypadku

W m o m e n c i e nagłego p r z y p a d k u nierzadko ku-K aby z r e z y g n o w a ć ze s tandardowego badania oka, które wykonu je się rutynowo, i skoncentrow a ć się na w i d o c z n y c h o b j a w a c h okul i s tycznych. Z tego p o w o d u n p . u p s ó w z u s z k o d z e niem powiek i b a d a się gałkę o c z n ą jedynie pobieżnie. U kota zaś z w r z o d e m rogówki ignoruje się powiek i i s t ruktury w e w n ą t r z g a ł k o w e . Poniechanie s t a n d a r d o w e g o b a d a n i a p r o w a d z i w większośc i p r z y p a d k ó w do b ł ę d n e g o rozpoznania i n iez identyf ikowania mnie j w i d o c z n y c h urazów lub chorób oka. U psa, j ak w s p o m n i a n o r o w y ż e j , m o ż e wystąpić z a r ó w n o uszkodzenie całki ocznej , jak i u s z k o d z e n i e powiek . U kota r a t o l o g i a r o g ó w k i m o ż e w i ą z a ć się z u r a z e m , n ieprawidłowym wzros tem rzęs, uszkodzeniem rogówki, p o w o d u j ą c o d r u c h o w e zwężenie źrenicy i bardzie j w y r a ź n e ob jawy zapalenia b ł o n y naczyniowej . W p i e r w s z y m p r z y p a d k u zbagate l izowanie c h o r o b y towarzyszące j m o ż e s p o -v. - odować utratę gałki ocznej , w drugim szybkie badanie m o ż e p o m i n ą ć z a r ó w n o p r z y c z y n ę obecnych o b j a w ó w , j a k i potenc ja ln ie w a ż n e zmiany w e w n ą t r z g a ł k o w e .

Dlatego badanie ogólne jest k l u c z o w e w nagłych p r z y p a d k a c h okul i s tycznych (patrz tab. 1.1). P o w i n n a je rozpocząć ocena widzenia przy odruchach o b r o n n y c h , a n a s t ę p n i e okreś lenie rozmiaru źren icy i reakcj i ź ren icy na świat ło , .••łącznie z tes tem przemieszcza jące j się wiązki

świat ła w celu wykryc ia zaburzenia funkq'ono-wania n e r w u w z r o k o w e g o . S a m o b a d a n i e oka r o z p o c z y n a się od o f t a l m o s k o p i i pośrednie j z dalszej odległości , która działa bardzie j uspokaja jąco n a z w i e r z ę niż r o z p o c z ę c i e b a d a n i a z g ł o w ą bl isko chrap zwierzęcia . Dzięki n i e m u m o ż n a ocenić wie lko ść źrenicy i prze j rzystość o ś r o d k ó w optycznych. Następnie ogląda się powieki i narządy dodatkowe oka włącznie ze spoj ó w k ą , k tórą b a d a się za p o m o c ą of ta lmoskopi i pośrednie j s o c z e w k ą o refrakcj i +20 D. N a l e ż y pamiętać , że spo jówka p o k r y w a również gałkę o c z n ą ( spo jówka gałki ocznej ) i w e w n ę t r z n ą część powieki (spojówka powieki) . Dlatego w zapa len iu b ł o n y naczyniowe j lub jaskrze z m i a n y z a c h o d z ą tylko w u n a c z y n i e n i u gałki oczne j , podczas gdy zapalenie spojówki dotyczy naczyń spojówki z a r ó w n o gałki, j ak i powieki . Przy ocenie spojówki należy sprawdzić także obie strony trzecie j p o w i e k i do g łębokośc i sklepienia . M o żna je w y k o n a ć w znieczuleniu m i e j s c o w y m i uf iksowaniu krawędzi trzeciej powiek i p incetą okul i s tyczną lub B a bco ka , o d w r a c a j ą c i og lądając w e w n ę t r z n ą stronę trzeciej powieki . Następnie kole jno b a d a się rogówkę , przednią k o m o r ę , t ę c z ó w k ę , s o c z e w k ę , c iało szkl iste , s i a t k ó w k ę i g łowę n e r w u w z r o k o w e g o przy ustawieniu refrakcji soczewek o f ta lmoskopu b e z p o ś r e d n i e g o od +20 D ( r o g ó w k a i t w a r d ó w k a ) , +10 D (tęc z ó w k a i soczewka) do 0 D (s ia tkówka) .

P o p e ł n y m b a d a n i u n a l e ż y r o z p o c z ą ć b a d a nia dodatkowe. W y k o n u j e s i e j e w zależności od t rudnośc i b a d a n i a u k a ż d e g o zwierzęc ia z n a -

2 Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt

Ocena widzenia: odruch obronny reakcja na światło reakcja źrenicy na światło test z przemieszczającą się wiązką światła

Oftalmoskopia bezpośrednia z odległości: ocena wielkości źrenicy i symetrii ocena przezierności ośrodków optycznych

3. Narządy dodatkowe oka: powieki spojówka trzecia powieka układ nosowo-łzowy

4. Rogówka: przezierność integralność

+20 D

5. Błona naczyniowa: kolor +10 D zarys

^ 1 0 » o S-10

x - 2 0

6. Soczewka: przezierność pozycja stabilność

+ 1 0 D ± 5 D

7. Ciało szkliste i siatkówka: pozycja odblask dna oka 0 ± 3 D układ naczyń

Tab. 1.1 Rutynowe badanie okulistyczne.

g ł y m p r z y p a d k i e m o k u l i s t y c z n y m . Zal icza się do nich: t e s t ł z o w y Schirmera I (Dodatek A) oraz p o m i a r ciśnienia ś ródga łkowego za p o m o c ą to-nometr i i aplanacyjnej (jest trudnie jszy ze wzglę du na koszt tonometrów, takich jak Tonopen czy Schiotza , k tóry jest d o s t ę p n y w kl inice z a p e w nia jące j o d p o w i e d n i p o z i o m u s ł u g okul i s tyczn y c h ) . W c z e s n e r o z p o z n a n i e p o d w y ż s z o n e g o ciśnienia w e w n ą t r z g a ł k o w e g o i reakcj i na leczenie u zwierząt z j a skrą powoduje , że pos iadanie przez k a ż d ą klinikę tonometru Schiotza jest n iezbędne . Poszczególne etapy jego stosowania podano w D o d a t k u A.

1.2 Zapis obserwacji w nagłych przypadkach okulistycznych

N a g ł y p r z y p a d e k okul is tyczny m o ż e nie w y d a w a ć się na j lepszym m o m e n t e m , aby szczegółowo z a p i s y w a ć i r y s o w a ć o b j a w y okul i s tyczne , ale niewątpl iwie są to czynności bardzo użyteczne, podobnie jak w y p r a c o w a n y n a w y k zapamiętywania o b r a z ó w z badania okul is tycznego. Po p i e r w s z e , w a ż n e jest , aby m i e ć p i s e m n e spraw o z d a n i e i rysunki z m i a n w i d o c z n y c h p o d c z a s badania , które u ła twią m o n i t o r o w a n i e pos tępu i leczenia. Po drugie, zapisywanie z m i a n i szcze-

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania 3

gółowy r y s u n e k p o z w o l ą n a l e p s z ą ocenę u s z k o d z e ń o k a i u p e w n i ą , że n ie p o m i n i ę t o drobnych obrażeń. Istotne jest, aby szybko zapisywać obserwac je z a p o m o c ą g o t o w e j m e t o d y schematycznego oznaczania zmian, która je zróżnicuje, n p . p o m i ę d z y obrzęk iem rogówki , n a ciekiem, b l i z n o w a c e n i e m lub k r w o t o k i e m siatkówki, nac iekiem k o m ó r k o w y m lub m a ł y m i obszarami odwarstwienia s iatkówki . W literaturze okulistycznej dotyczące j cz łowieka istnieją d w a użyteczne schematy sugerujące sposób zapisywania z m i a n w oku. Formularz d iagnostyczny

p o d a n o n a ryc. 1.1, k t ó r ą m o ż n a s k o p i o w a ć w celu zapisywania z m i a n w n a g ł y m p r z y p a d ku okul i s tycznym u zwierząt (patrz s. 95 ) . Czyte lnik m o ż e r ó w n i e ż s a m o d z i e l n i e o p r a c o w a ć swój f o r m u l a r z , k t ó r y b ę d z i e m u p r z y d a t n y w prywatne j praktyce .

1.3 Wyposażenie potrzebne w nagłym przypadku okulistycznym J a k w s p o m n i a n o , pros ty t o n o m e t r jest p o d s t a w o w y m n a r z ę d z i e m w każdej praktyce . P o n a d -

[i.d.] Gatunek Wiek/płeć Wywiad

narządy dodatkowe oka

, I

rogówka

soczewka/przednia komora

siatkówka

Ryc. 1.1 Przykład formularza diagnostycznego do badania oka. Obraz w pełnych wymiarach (możliwy do skopiowania zastosowania przez czytelników) znajduje się na s. 96.

:-$:ęsowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt -

- ; z b e d n y w n a g ł y c h p r z y p a d k a c h okazuje : : : : ; . o f ta lmoskop, p o m i m o że wie lu okuli-

Wbm weterynaryjnych radzi sobie z of ta lmosko-r : r rsrednią i l a m p ą szczel inową. P o d s t a w o -

— - z r z ę d z i e m okul is tycznym, wykorzys ty -i r ; ~ n często w praktyce , jest właśnie dobry

- L Z T : -kop bezpośredni. Ponieważ badanie siat-Ińrki jest możl iwe w ustawieniu 0 D i tęczówki • soczewką +10 D, jest on b a r d z o p o m o c n y m szkłem powiększa jącym do oglądania r o g ó w k i : n z r z ą d ó w d o d a t k o w y c h oka przy us tawieniu -2.1 D.Z dobrym źródłem światła ha logenowego r_=k:e narzędzie, chociaż nie robi takiego wrażenia :ak lampa szczel inowa, jest znacznie tańsze : wydajnie jsze, jeśli wykorzystu je się je do różnych zadań.

Tanim r o z w i ą z a n i e m d o o f ta lmoskopi i p o średniej jest p last ikowa soczewka 20 D t rzyma

na b l i sko r o g ó w k i zwierzęc ia i pros ta la tarka d ługopisowa przy u c h u bada jącego (ryc. 1.2a), które umożl iwia ją zbadanie większe j części dna oka j e d n o c z e ś n i e . D o b a d a n i a k ą t a t ę c z ó w k o -w o - r o g ó w k o w e g o m o ż e b y ć u ż y t e c z n a g o n i o -s o c z e w k a , w s z c z e g ó l n o ś c i ł a t w e w u ż y c i u są s o c z e w k i K o e p p e lub Frankl ina (ryc. 1 .2b) . Ich z a s t o s o w a n i e bardz ie j s z c z e g ó ł o w o o p i s a n o w D o d a t k u A.

Paski do testu Sch i rmera są cenne, p o n i e w a ż p o m a g a j ą w ocenie produkc j i łez lub ich b r a k u p r z e d m a n i p u l a c j a m i w oku . Barwien ie f luore-sce iną i czerwien ią b e n g a l s k ą p o w i n n o b y ć kluc z o w y m e l e m e n t e m b a d a n i a (sposób ich zastos o w a n i a s z c z e g ó ł o w o o p i s a n o w e f r a g m e n c i e na temat r o g ó w k i ) . Warto m i e ć również w p o b l i ż u w y m a z ó w k i do bakter io log i i i szpatułk i K i m u r y do p o b r a n i a p r ó b e k na cytologię . Nie-

Ryc. 1.2 Oftalmoskopia pośrednia z zastosowaniem soczewki plastikowej 20 D trzymanej blisko rogówki zwierzęcia i prostej latarki długopisowej przy uchu badającego, (a) Jednostronna oftalmoskopia pośrednia; (b) obuoczna oftalmoskopia pośrednia.


stety, są drogie i zamias t n ich m o ż n a s tosować tępy koniec rączki ska lpe la Bard-Parkera . N o -

ocześniejsze są szczoteczki cytology-brush (ryc. 1 3 ) , k tóre z w i ę k s z a j ą regenerac ję k o m ó r e k : zmnie j sza ją w y w o ł a n e p o b r a n i e m p r ó b k i uszkodzenia regeneru jących się k o m ó r e k (Wills : in. 1997) .

W wielu przypadkach konieczne jest znieczulenie m i e j s c o w e . G ł ę b s z e zn ieczulen ie m o ż n a uzyskać przez nasączenie szpatułki zakończonej wacikiem i przyc i skanie jej m o c n o do o b s z a r u 5T>ojówki, n p . p r z e d b i o p s j ą s p o j ó w k i u p r z y -tzmnych pac jentów.

Rvc. od 1.4 do 1.7 pokazują pods tawowe i bardziej speq'alistyczne przyrządy okulistyczne.

Ryc. 1.3 Zastosowanie metody cytology-brush zwiększa regenerację i zmniejsza uszkodzenia spowodowane pobieraniem próbki.

O O O

Ryc. 1.4 Oftalmoskop bezpośredni. Ryc. 1.5 Biomikroskop z lampą szczelinową.

Ryc. 1.6 Goniosoczewka. Ryc. 1.7 Tonometr Schiotza.


1.4 Wstępne uwagi na temat leczenia zakażeń oka

Zakażenia oka przeważnie w i ą ż ą się z chorobami n a r z ą d ó w dodatkowych oka, powodując zapalenie spojówek, k t ó r e m u m o ż e towarzyszyć ropny w y p ł y w z worka spo jówkowego lub jego przekrwienie . Zakażenie m o ż e także dotyczyć gałki ocznej , przyczyniając się do ropnego zapalenia tkanki podskórnej lub rogówki i wpływając na powstanie dobrze odgraniczonego wrzodu rogówki lub bardziej rozsianego nacieczenia; zakażenie m o ż e b y ć także w e w n ą t r z g a ł k o w e z ropn y m zapaleniem przedniej części b łony naczyniowej (uveitis anterior) lub ropne zapalenie gałki ocznej (panophthalmitis). Istnieje ki lka różnic pom i ę d z y b a d a n i e m bakter io logicznym zakażeń oka a zakażeń skóry czy tkanek miękkich. Najważniejszą jest często brak (lub mała ilość) mikroorg a n i z m ó w w materiale z oka. Oznacza to, że jeśli w y m a z ó w k ę ze spo jówki u m i e s z c z a się w m e dium transportowym i następnie posieje na agarze, wzrost bakterii jest niewielki. Lepszy jest zatem pos iew bezpośredni z w y m a z ó w k i . W y s t ę powanie chorób grzybiczych powierzchni oka, zwłaszcza w ciepłym klimacie, oznacza, że należy stosować jednocześnie podłoże agarowe Sabo-rauda i płytki agarowe z krwią. W praktyce dotyczy to przede w s z y s t k i m zakażeń oka u koni i u innych ga tunków zwierząt, u których doszło do urazu przez część roślinną, taką jak kolec lub gałąź.

Należy uważnie przeglądać antybiogram w y h o d o w a n e g o organizmu: wraż l iwość określa się n a podstawie p r a w d o p o d o b n y c h p o z i o m ó w w e krwi po podaniu dous tnym i parentera lnym antyb io tyków; m i e j s c o w o aplikuje się znacznie większe stężenia antybiotyków. Jeśli to możl iwe, warto określić wartość minimalnego stężenia hamującego (MIC, minimal inhibitory concentration), które jest bardzie j cenne niż ustalenie wrażl iwości m i k r o o r g a n i z m ó w na podstawie rozchodzenia się wzros tu w o k ó ł k r ą ż k ó w z antybiotykiem.

Istnieje wiele p r z y p a d k ó w oporności bakterii z powierzchni oka, zwłaszcza przy p o d a w a n i u g e n t a m y c y n y w z a k a ż e n i u Pseudomonas. Z a s tosowanie substancj i o w z m o ż o n e j sile działania, szczegółowo opisane w D o d a t k u C, jest p o w s z e c h n e p r z y z w a l c z a n i u bakter i i opornych , choć oporność m o ż e powstać nawet w przypadku większych dawek. Toteż właśc iwsze wydaje

się użycie aminogl ikozydów, takich jak tobramy-cyna, na którą oporność zdarza się rzadziej . Silniej działające antybiotyki to chinolony: ofloksa-cyna, cyprofloksacyna lub norfloksacyna. Ich sposób działania, hamujący gyrazę D N A , jest n o w y i dlatego oporność na inne leki nie powinna mieć na nie w p ł y w u . Tak jak przy p o d a w a n i u każdego antybiotyku, w a ż n y m i czynnikami opóźniaj ą c y m i po jawienie się opornośc i jest regularne stosowanie i kontynuaq'a leczenia jeszcze po wycofaniu się ob jawów. Nieodpowiednia częstotliw o ś ć podawania i zaprzestanie leczenia p o m i m o obecnośc i m i k r o o r g a n i z m ó w m o ż e p r o w a d z i ć do wystąpienia antybiotykooporności .

Za leca się r ó w n i e ż d w a leki do s tosowania mie j scowego w chorobach oczu u p s ó w i k o t ó w p r z e d o t r z y m a n i e m w y n i k ó w bakter io logi i : k w a s f u s c y d o w y u p s ó w i ch lor te t racykl ina u kotów. W y b ó r uzasadnia się najczęściej wystę pu jącymi m i k r o o r g a n i z m a m i u tych g a t u n k ó w . Saprofityczna flora bakteryjna spojówki u psa to: Staphylococci i Streptococci (Gerding i K a k o m a 1990) . Flora u k o t ó w to gatunki Gram-dodatn ie ; częstymi o r g a n i z m a m i w y w o ł u j ą c y m i chorobę s ą p r a w d o p o d o b n i e o r g a n i z m y G r a m - u j e m n e , Chlamydia i Mycoplasma (Gerding i K a k o m a 1990) , bardzie j wraż l iwe na tetracykliny. W zakażeniach w e w n ą t r z gałki ocznej w s k a z a n y jest chloramfenikol , k tóry lepiej penetruje przez rog ó w k ę i ma szeroki zakres działania, co jest w a żne w przypadku, gdy nie ma całkowitej identy-fikaq'i m i k r o o r g a n i z m u .

Zastosowanie ogólne antybiotyków o szerokim spektrum uzasadnione jest w sytuacji, gdy oczekuje się na wynik badania bakteriologicznego i antybiogramu (około 2 - 3 dni od m o m e n t u pobrania, nawet przy szybkim dostarczeniu i s p r a w n y m działaniu laboratorium). Oczywiście , konieczny jest szybszy system wskazujący, który czynnik zakaźny jest obecny i czy występuje zagrożenie utraty ciągłości rogówki. W sytuaq'i nagłej należy być przygotowanym na barwienie bakteriologiczne rozmazu z w y m a z ó w k i lub zeskrobin ze spojówki czy rogówki. Trzy barwienia - metodą Grama, Diff-Quik (Giemsy) i laktofenolem - pozwala ją szybko ocenić obecność mikroorganizmu Gram--dodatniego, prawdopodobnie wrażl iwego na kwas fuscydowy, Gram-ujemnego wymagającego chloramfenikolu lub tetracykliny lub czynnika grzybiczego najlepiej leczonego ketokonazolem. Nie w każdym jednak przypadku chorobotwór-


3ól w oku: źródła i leki przeciwbólowe

śródnabłonkowy splot nerwu trójdzielnego (drażnienie powierzchni oka)

Tiiejscowo NSAID oól powierzchni oka światłowstręt)

s-odki znieczulające ako miejscowo Dodawane krótko) :piaty stosować rzadko

skurcz mięśnia ciała rzęskowego (ból przy zapaleniu jagodówki)

miejscowo środki rozszerzające źrenicę (atropina lub tropikamid na krótszy okres terapii)

nerw powiekowy--spojówka, skóra powieki (uraz powieki)

NSAID ogólnie (po operacji lub urazie)

Tab. 1.2 Ból w oku.

CZY zarazek widoczny jest w zeskrobinach lub w rozmazie - natomiast cytologia złuszczająca uwidoczni naciek neutrofili, co nawet w przypadku braku mikroorganizmów świadczy o obecności zakażenia bakteriami (Lavach i in. 1997, Severin I Thrall 1981, Ugomori i in. 1991).

1.5 Znieczulenie w nagłych przypadkach okulistycznych

Zbvt często w medycynie weterynaryjnej nie zwraca się uwagi na znoszenie bólu zarówno po wypadku, jak i po operacji . Pozorna tolerancja

srrego bólu przez zwierzę nie zwalnia z obowiązku zapewnienia mu odpowiednich warunków pozwalających na jego tolerancję. Oko to de-ukatny narząd, który posiada nocyceptywne unerwienie, występujące zwłaszcza na powierzchni •ca (powierzchowna warstwa rogówki) w postaci sieci nerwowej . Odgałęzienie nerwu trójdzielnego unerwia rogówkę za p o m o c ą długich nerw ó w rzęskowych, rozgałęziających się w jej ścianie z rąbka, gdzie tracą swoje osłonki miel inowe I tworzą sploty pod nabłonkiem przednim (Prin-ce i in. 1960). Cienkie aksony pozbawione k o m ó rek Schwanna przebijają nabłonek przedni, tworząc śródnabłonkowe zwoje bardzo wrażl iwe na

ból i zmiany temperatury. Nagie zakończenia nerw ó w znajdują się bliżej niż 50 um od powierzchni oka. Ten szczegół anatomii celowo podkreślono, aby zwrócić u w a g ę czytelnika na konieczność znieczulenia w chorobach powierzchni oka (zob. ryc. 1.8, Spreull 1966).

nabłonek przedni rogówki nerwy rzęskowe

Ryc. 1.8 Schemat unerwienia czuciowego rogówki (Prin-ce i in. 1960).


W sytuaq'i awaryjnej m o ż n a znieczulać mie j s c o w o , n p . a m e t o k a i n ą lub p r o k s y m e t o k a i n ą , ale trzeba je s tosować krótko z p o w o d u toksyczn e g o dzia łania n a n a b ł o n e k r o g ó w k i ( G r a n d i Acosta 1994) . Znieczulenie mie j scowe pozwala na pełne badanie oka. S tosowanie s a m y c h środk ó w do sedacj i , tak ich j ak alfa 2 agoniśc i , jes t wątpl iwe, ponieważ ułatwia ją one jedynie pracę ze zwierzęciem, podczas gdy nieodczuwanie b ó lu m o ż e nie wystarczać . Niekiedy konieczne jest długotrwałe zniesienie bólu , używając ś r o d k ó w p r z e c i w b ó l o w y c h p o d a w a n y c h parentera ln ie , tak ich j ak n i e s t e r o i d o w e leki p r z e c i w z a p a l n e , n p . karprofen lub m e g l u m i n i a n f luniksyny, lub w cięższych p r z y p a d k a c h opia tów - m e t a d o n u lub butorfanolu . U k o t ó w zamias t ke toprofenu p o w i n i e n b y ć s tosowany karprofen.

W przypadkach si lnego zwężenia źrenicy, np. przy zapaleniu b łony naczyniowej , g łówną przyczyną bólu jest skurcz mięśnia rzęskowego. L e p sze dzia łanie p r z e c i w b ó l o w e w y k a z u j ą w t e d y leki rozszerza jące źrenicę (środki zwiotcza jące m i ę s i e ń r z ę s k o w y ) , takie j ak a t ropina . L e k i e m drugiego w y b o r u , dzia ła jącym spazmol i tycznie na ciało r z ę s k o w e w uveitis, j es t t r o p i k a m i d - szybciej działa jący niż atropina, lecz o mnie j szych zdolnośc iach rozszerza jących źrenicę .

1.6 Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u koni i przeżuwaczy Okul is tyka jest w s p a n i a ł ą dz iedziną m i ę d z y g a -tunkową. Na początku książka ta miała b y ć skier o w a n a d o l e k a r z y z a j m u j ą c y c h się m a ł y m i zwierzę tami , p o t e m z d e c y d o w a n o , ż e p o j a w i ą się informacje na temat postępowania w nagłych przypadkach u koni i zwierząt rzeźnych. Wystę pują b o w i e m znaczące różnice u tych gatunków, z w ł a s z c z a dotyczące s p o s o b u b a d a n i a i p o d a wania leków, c z e m u p o ś w i ę c o n o ten rozdział .

1.6.1 Tec h n ik i badan ia d u ż y c h zw ie rzą t

Badanie w świetle d z i e n n y m utrudnia of ta lmo-skopię i d la tego p o m i e s z c z e n i e p o w i n n o b y ć przyc iemnione . Jeśli jest to możl iwe , w o k ó ł głowy konia i bada jącego p o w i n n o się umieścić duży arkusz c i e m n e g o papieru (najlepiej w kolorze c iemnoniebiesk im lub czarnym) , aby s y m u lować brak światła .

B a d a n i e b o l ą c e g o oka jest z a w s z e t rudne , z w ł a s z c z a u koni i z w i e r z ą t rzeźnych , gdzie t e m p e r a m e n t zwierzęc ia w p o ł ą c z e n i u z s i łą s k u r c z o n y c h m i ę ś n i p o w i e k sprawia , ż e b e z p i e c z n a obserwac ja p o w i e r z c h n i oka w y m a g a w y s i ł k u . P i e r w s z y p r o b l e m rozwiązu je d o b r a sedacja , ale nie ma ona w p ł y w u na skurcz p o wiek . W y k o n a n i e b l o k a d y n e r w u uszno-powie-k o w e g o u koni (ryc. 1.9) i b l o k a d y Petersena, często stosowanej u bydła (ryc. 1.10), pozwala na

Ryc. 1.9 Blokada nerwu uszno-powiekowego u koni.

Ryc. 1.10 Wkłucie igły przy blokadzie Petersena u bydła (Lavach 1990).


r e ł n e b a d a n i e b e z s k u r c z u p o w i e k (Lavach 1990). Skurcz mięśni z a g a ł k o w y c h m o ż e prowadzić do z a p a d n i ę c i a gałki oczne j u b y d ł a , co również u t r u d n i a badanie , j e d n a k b l o k a d a Pe-rersena el iminuje ten p r o b l e m (Lavach 1990) .

1.6.2 Techn ik i umoż l iw ia jące eczen ie oczu u d u ż y c h z w i e r z ą t

O m ó w i l i ś m y trzy techniki - p ierwsza to prosta metoda p o d s p o j ó w k o w e g o dostarczania leków, "est ona szczególn ie p o m o c n a u p r z e ż u w a c z y w chorobie New Forest Eye - z a k a ź n e g o zapale-rua spo jówek i rogówki (IBK, infectious bovine ke-r2toconjunctivitis) s p o w o d o w a n e g o Moraxella boms i Mycoplasma bovicula. W leczeniu IBK m o ż e bvć k o n i e c z n e ogó lne p o d a w a n i e te tracykl in

Lavach 1990) ; e fektywne jest często podspo jów-kowe podawanie właśc iwych antybiotyków, takich jak kloksacykl ina, przez około 3 dni przed dalszym leczeniem.

Istnieją p e w n e rozważania teoretyczne, które zwracają u w a g ę , że jest to o p t y m a l n a droga podania l e k ó w do oka u d u ż y c h zwierząt . Lek i aplikowane p o d s p o j ó w k o w o m o g ą wchodzić do oka przez twardówkę . Znaczna objętość wstrzykiwanych roz tworów, b e z w z g l ę d u na gatunek zwierzęcia, opuszcza mie jsce iniekcji i wchłania PC przez m i e j s c o w ą penetrac ję rogówki . M o ż n a • usprawnić dzięki głębszej iniekcji pod torebkę Tenona. Jest to istotne, gdy pragnie się osiągnąć w y s o k i e s tężenie a n t y b i o t y k u w e w n ą t r z całki ocznej , a nie na poz iomie r o g ó w k i lub na rxnvierzchni oka. Zabieg m o ż e w y m a g a ć seda-qd: w k a ż d y m j e d n a k p r z y p a d k u wstrzyknięc ia r o d s p o j ó w k o w e g o p o w i n n o się znieczul ić p o -

•• lerzchnię oka. G ł ó w n y m w s k a z a n i e m d o dos tarczania le

k ó w p o d s p o j ó w k o w o u koni lub m a ł y c h z w i e rząt jest iniekq'a antyb io tyków w nagłych przy-c a d k a c h z a k a ż e n i a p r z e d n i e g o odc inka gałki : czne j . Kor tykostero idy o p r z e d ł u ż o n y m działaniu m o ż n a r ó w n i e ż w ten sposób a p l i k o w a ć w leczeniu zapalenia rogówki . W i n n y m przy-r a d k u iniekcje p o d s p o j ó w k o w e są raczej dodatkiem do leczenia mie jscowego i nie zastępują go. Podobne p o d a w a n i e ś r o d k ó w rozszerza jących źrenicę w sytuac jach awary jnych m o ż n a stosować u koni lub m a ł y c h zwierząt oraz przy zapaleniu p r z e d n i e g o o d c i n k a b ł o n y n a c z y n i o w e j . Ismieją j e d n a k potenc ja lne p r o b l e m y wchłania

nia o g ó l n e g o l e k ó w o dz ia łaniu s y s t e m o w y m , takich j ak atropina czy adrenal ina.

Częs te p o d a w a n i e l e k ó w m i e j s c o w o jest szczególnie w a ż n e przy zapaleniu b łony naczyn iowe j i w r z o d z i e j ą c y m z a p a l e n i u r o g ó w k i u koni , u których na leży ustal ić system podania leku. O p i s a n o d w a sposoby. U k ł a d nosowo- łzo-wy w y m a g a rurki biegnącej od ujścia kanału n o -s o w o - ł z o w e g o do górnej j e go części (ryc. 1.11). R o z t w o r y l eków m o ż n a p o d a w a ć w t e d y drogą w s t ę p u j ą c ą przez k a n a ł n o s o w o - ł z o w y . Za le tą o p i s a n e g o s p o s o b u jest ła twe u m i e s z c z e n i e , w a d ą zaś m o ż l i w o ś ć w y p ł u k i w a n i a mater ia łu z a k a ź n e g o z k a n a ł u n o s o w o - ł z o w e g o na p o wierzchnię oka.

W wie lu p r z y p a d k a c h preferu je się technikę p o d a w a n i a przez p o w i e k ę , k t ó r ą z i lus t rowano w d i a g r a m i e (ryc . 1 . 1 2 A - F ) . O p t y m a l n e jes t u m i e s z c z e n i e rurki , k t ó r ą z a k o t w i c z a się z a p o m o c ą w ę z ł a n a s k ó r n e j ( z e w n ę t r z n e j ) p o w i e r z c h n i p o w i e k i tak, by oba k o ń c e przez n i ą przechodzi ły . Bardzie j preferu je się tę t echnikę n iż j e d n o s t r o n n y p a s a ż z a p o m o c ą r u r k i r o z szerza jące j się n a k o ń c u , k tóre j z a k o ń c z e n i e

Ryc. 1.11 Długość rurki umieszczonej z nosowego punktu przewodu nosowo-łzowego do górnego końca przewodu.


otwory zrobione w rurce

rurkę naciąga się, aby uniknąć otarcia rogówki

Ryc. 1.12 Przezpowiekowy system dostarczania leków przez wprowadzoną igłę. (A) Igła przebija powiekę od strony spojówki na powierzchnię skóry; (B) rurkę przeciąga się przez igłę od strony skóry w kierunku spojówki; wyciąga się igłę; (C) igła przebija powiekę od strony spojówki w kierunku skóry po usunięciu rurki; (D) rurka przechodzi przez igłę, następnie usuwa się igłę z rurki; (E) rurkę umieszcza się w oddaleniu od powierzchni gałki; (F) rurkę zabezpiecza się węzłami.

p o d r a ż n i a oko , a w g o r s z y m p r z y p a d k u p o w o duje u s z k o d z e n i e rogówki . Zabezpieczenie rurk i p o d r u g i m p a s a ż u przez p o w i e k ę m o ż e zab ierać więce j czasu, ale u n i k a się u s z k o d z e n i a r o g ó w k i . W m e t o d z i e w y k o r z y s t u j e się r u r k ę z pol ie tylenu (PE 190) lub sondę n o s o w o - ż o ł ą d -k o w ą dla n o w o r o d k ó w (z d z i u r k a m i w y c i ę t y m i w e w ł a ś c i w y m mie j scu , aby r o z t w ó r l eku o m y w a ł p o w i e r z c h n i ę oka) . Konie , a z w ł a s z c z a te z d y s k o m f o r t e m oka, w y m a g a j ą głębszej se-dacji p r z e d u m i e s z c z e n i e m rurki . P o w i n n o się w y k o n a ć także zn ieczulen ie m i e j s c o w e z a p o m o c ą ś r ó d s k ó r n i e p o d a n e j l i g n o k a i n y i m i e j s c o w o p o d a n e j p r o p a r a k a i n y lub p r o k s y m e t a -ka iny .

P r z y u m i e s z c z e n i u r u r k i n a l e ż y z w r ó c i ć u w a g ę na d w i e k l u c z o w e c e c h y - igłę do p e n e tracj i p o w i e k i (14 G lub lepie j 10 G z g i ę t k i m k a t e t e r e m n a c z y n i o w y m ) z a w s z e w p r o w a d z a się ze s p o j ó w k i (od w e w n ą t r z ) w k i e r u n k u s k ó r y ( n a z e w n ą t r z ) p o w i e k i . W ten s p o s ó b

chr o n i się r o g ó w k ę p r z e d a b r a z j ą lub p e r f o r a cją. N a l e ż y k o n i e c z n i e u s u n ą ć os t rze ig ły lub k a t e t e r u p r z y d r u g i m p a s a ż u p r z e z p o w i e k ę , u p e w n i a j ą c się, ż e m o ż e o n o prze j ść p r z e z p o w i e k ę p o n a d r u r k ą (po p r z e p r o w a d z e n i u je j p r z e z p o w i e k ę ) .

D r u g ą rzeczą, na k tórą na leży zwróc ić u w a gę, jest umieszczenie rurki tak g łęboko w sklepieniu spo jówki jak to możl iwe , aby m i e ć p e w ność , że nie dojdzie do abrazji rogówki , g d y syst e m drenu jący jest z a i n s t a l o w a n y . N a s t ę p n i e m a ł ą i lość leku wstrzykuje się do rurki, późnie j zaś b o l u s powie t rza , aby p r z e p c h n ą ł r o z t w ó r przez r u r k ę d o p o w i e r z c h n i oka . A l t e r n a t y w ą jest s t o s o w a n i e u r z ą d z e n i a do s ta łego w l e w u , które zapewnia ciągły mały w l e w na powierzchnię oka: taki sprzęt m o ż n a ła two przyczepić do kołnierza o c h r o n n e g o na głowie.

D o b r y m s p o s o b e m n a dos tarczanie leku n a p r z e d n i ą p o w i e r z c h n i ę o k a k o n i a jest lek w sprayu, który rozpraszany na r o g ó w c e p o w o -


duje p r a w d o p o d o b n i e mnie jsze o d r u c h o w e łzawienie niż krople z po jemnika i leki p o d a w a n e 1 ml s t r z y k a w k ą do b o c z n e g o kąta oka.

Przy s tosowaniu antyb io tyków z a w s z e nale ż y u w z g l ę d n i a ć m o ż l i w o ś ć w z r o s t u g r z y b ó w . Dlatego, jeśli zakażenia nie leczy się lekami p o dawanymi mie j scowo, na leży w y k o n a ć zeskro-biny spojówki i - prócz h o d o w l i bakteri i - b a d a nie m i k r o s k o p o w e w k ierunku g r z y b ó w . Przykłady a n t y b i o t y k ó w o s z e r o k i m z a s t o s o w a n i u w zapaleniu rogówki u koni p o d a n o w Dodat ku C.

1.7 Nagłe przypadki okulistyczne u zwierząt egzotycznych

W i ę k s z o ś ć nagłych p r z y p a d k ó w u m a ł y c h ssak ó w , p taków, g a d ó w i p ł a z ó w m o ż n a potraktow a ć analogicznie z w i e d z ą na temat p s ó w i k o t ó w : w r z ó d r o g ó w k i u p a p u g i m o ż n a leczyć w ten sam sposób jak u psa. Z drugiej strony, istn ie ją p e w n e z n a c z n e różnice w n a g ł y m przyp a d k u u tych gatunków, które należy wziąć pod u w a g ę . O m ó w i o n o je w tekście , a z e b r a n o w tab. 1.1.

Tab. 1.1 Różnice między zwierzętami egzotycznymi a psem i kotem w nagłym przypadku okulistycznym.

Masy na narządach dodatkowych u niższych kręgowców Zapalenie błony naczyniowej u niższych kręgowców Zapalenie jagodówki u ptaków

u niższych kręgowców

Urazowe zapalenie rogówki u papug

Wirus ospy u papug

Zapalenie gruczołu łzowego j królików

Myksomatoza u królików

Zapalenie błony naczyniowej u królików

często zapalne, a nie nowotworowe jak u psów czy kotów

często związane z sepicemią Gram-ujemną

do zniesienia zwężonej źrenicy (miosis), zwiotczające leki niedepolaryzujące, lecz nie atropina opisane u papug amazonek i gwarków; wymaga głównie terapii sztucznymi łzami wczesny wypływ surowiczy staje się śluzowo-ropny, główne zagrożenie stanowią uszkodzenia ze strupami na powiekach na skutek samookaleczenia - zapobieganie: podawanie sztucznych łez lub kąpiel w delikatnym szamponie dla dzieci powoduje znaczny ropny wypływ z oka - wymaga wprowadzenia kaniuli do przewodu nosowo-łzowego i ogólnego podawania antybiotyków z enrofloksacyną obrzękłe powieki i biały wypływ śluzowo-ropny, u zwierząt szczepionych rozrosty na narządach dodatkowych oka i zniekształcenia powiek może wiązać się z zakażeniem Pasteurella lub zapaleniem jagodówki, związane z Encephalitozoan cuniculi

Rozdział 2

Częste zmiany w oku - podział ze względu na problem

2.1 Syndrom czerwonego oka Termin okul i s tyczny odnos i się do t w a r d ó w k i oka, która jest n i e p r a w i d ł o w o zaczerwieniona . S ą r ó w n i e ż inne c h o r o b y p o w o d u j ą c e zaczer wienienie, takie jak krwotok do przedniej k o m o ry oka (hyphaema), k t ó r e m u k r e w nada je ko lor czerwony. Uraz także m o ż e prowadzić do krwotoku p o d s p o j ó w k o w e g o , p o w o d u j ą c s y n d r o m czerwonego oka. Rozważania na ten temat ograniczono do czterech g łównych rozpoznań różnicowych :

• zapalenia spojówek, • zapalenia b łony naczyniowej , • jaskry, • zespołu zapalenia twardówki/nadtwardówki

(rzadziej) .

K l u c z o w a w diagnostyce różnicowej o b j a w ó w kl inicznych jest anatomiczna „biała część o k a " , k tórą tworzą trzy struktury: spojówka, nadtwar-dówka i twardówka, każda z własnym naczyniow y m splotem okołorąbkowym. Zapalenie jednej z warstw pokrywającej oko powoduje nastrzyka-nie naczyń w odpowiednim splocie. M o ż n a je różnicować na stopnie przy d o k ł a d n y m badaniu , ale również farmakologicznie. W badaniu sploty naczyniowe spojówki przesuwają się przy delikatnym poruszaniu s p o j ó w k ą podczas gdy głębsze sploty nie m o g ą poruszać się w ten sposób. Odróżnienie pomiędzy udziałem splotów naczyn i o w y c h n a d t w a r d ó w k i i t w a r d ó w k i w y m a g a zakropienia mie jscowo fenylefryny (patrz D o d a

tek C) , która powoduje zwężenie i widoczną ob-literację w y p e ł n i o n y c h splotów n a d t w a r d ó w k i w zapaleniu, ale nie działa w ten sposób na głębsze sploty twardówkowe.

W d iagnos tyce różnicowe j c z e r w o n e g o oka o b o w i ą z u j e zasada , ż e z a c z e r w i e n i e n i e m o ż e w y g l ą d a ć różnie . M o ż e m i e ć cechy rozsiane lub m o ż e łączyć się z nas t rzykaniem wie lu m a ł y c h n a c z y ń lub ki lku dużych. K a ż d y rodzaj zaczerwienienia m o ż e wiązać się z r ó ż n y m rozpoznaniem. Lekkie zaczerwienienie całej powierzchni p r z e w a ż n i e oznacza zapalenie spo jówek, p o d czas gdy głębsze, bardzie j zaognione zaczerwien ienie w o k ó ł rąbka charakteryzu je zapa len ia ciała r z ę s k o w e g o w uveitis. G łęboko wypełn io ne n a c z y n i a n a d t w a r d ó w k i na tle białe j twar d ó w k i najczęście j ob jawia ją jaskrę .

Na jważnie j szą cechą, na którą należy zwrócić u w a g ę p o d c z a s rozpoznania , nie jest s a m o zaczerwienienie , lecz o b e c n o ś ć i n n e g o o b j a w u . O k o z zapaleniem spo jówek ma często n iezmien i o n ą postać . P r z y c z y n ą m o g ą być n ieprawidłowośc i p o w i e k , takie j ak p o d w i n i ę c i e p o w i e k i (entropion), rzęsy e k t o p o w e lub d w u r z ę d o w o ś ć rzęs. L imfocytarnemu/plazmocytarnemu zapaleniu s p o j ó w e k m o ż e t o w a r z y s z y ć nac ieczenie r o g ó w k i z p r z e w l e k ł y m p o w i e r z c h o w n y m z a p a l e n i e m r o g ó w k i ( łuszczka) . P o d o b n i e p o wierzchnia ga łkowa trzeciej powieki m o ż e ulec z m i a n i e w g r u d k o w y m z a p a l e n i u spo jówek , dlatego w tej sytuacj i szorstka w e w n ę t r z n a pow i e r z c h n i a trzecie j p o w i e k i m o ż e b y ć także p r z y c z y n ą podrażnienia .

Częste zmiany w oku - podział ze względu na problem 13

Tab. 2.1 Rozpoznanie różnicowe czerwonego oka.

Cecha Ostre zapalenie spojówek Ostre zapalenie błony naczyniowej Ostra jaskra

Ból bez bólu ból (od lekkiego do silnego) może być bardzo silny lub delikatny dyskomfort

Wzrok niezmieniony, z wyjątkiem od niewielkiego upośledzenia od często występującego choroby ogólnej, takiej jak nosówka, ze zwężeniem źrenicy do ślepoty ciężkiego upośledzenia gdzie ślepota jest pochodzenia spowodowanej odwarstwieniem widzenia do całkowitej ślepoty ośrodkowego, a nie z oka siatkówki

Wypływ od średniego do obfitego; od ogólnie ograniczonego od ogólnie ograniczonego może być surowiczy, do łzawienia z powodu bolesnego do łzawienia z powodu bólu śluzowy lub ropny i częstego mrugania i mrugania

Naczynia przekrwienie spojówek zaczerwienienie wokół rąbka wypełnienie naczyń krwionośne z przesuwalnymi naczyniami i rozsiane zaczerwienienie nadtwardówki

często związane z obrzękniętą naczyń nadtwardówki głębiej i nastrzykanie spojówką w stanie zapalnym; niż naczynia spojówki; należy z przekrwieniem zastoinowym należy zwrócić uwagę, że zmianie zwrócić uwagę, że zmienione uległa zarówno spojówka powieki, są naczynia gałkowe, podczas jak i gałki gdy naczynia powiek są prawidłowe

Rogówka przejrzysta, jeśli nie pojawi się różnie, od przejrzystej, przez osady klasycznie mglisty dodatkowo zapalenie rogówki na powierzchni, do prawidłowej lub szklany obrzęk rogówki

Ciecz przejrzysta zmieniona z komórkami przejrzysta ,vodnista i włóknikiem, które powodują

efekt Tyndalla, ropę lub krew w przedniej komorze oka

Tęczówka niezmieniona mętna, pogrubiona lub ciemna przeważnie prawidłowy wygląd, z niezmienioną powierzchnią ale możliwa jest płytka i często zrosty tylne przednia komora oka {synechiae posteńoreś)

Źrenica niezmieniona mała (zwężona) nieregularna rozszerzona lub nieruchoma lub nieruchoma z leniwym odruchem na światło

Ciśnienie niezmienione zmniejszone z powodu zwiększone sródgałkowe dysfunkcji ciała rzęskowego Soczewka niezmieniona może być zmieniona może być in situ, nadwichnięta

z nagromadzeniem barwnika lub zwichnięta wtórnie lub zrostami z podwodu powiększenia gałki

ocznej Tylny niezmieniony, z wyjątkiem może pojawić się zapalenie ciała często niewidoczny, odcinek choroby ogólnej, takiej jak szklistego lub części płaskiej ciała ale może pojawić się gałki ocznej nosówka rzęskowego (pars planitis), ścieńczenie naczyń siatkówki

zapalenie siatkówki z naczyniówką lub pogłębianie się zagłębienia lub zapalenie nerwu wzrokowego w nerwie wzrokowym

Diagnostyka różnicowa czerwonego oka.

Zapalenie spojówek Zapalenie błony naczyniowej

Jaskra Zapalenie nadtwardówki lub twardówki

należy zwrócić uwagę na udział spojówki powieki i gałki należy zwrócić uwagę na uogólnione zaczerwienienie gałki, często zwiększone wokół rąbka (zaczerwienienie ciałka rzęskowego); a także na inne objawy w oku - osady na rogówce, ropę w przedniej komorze oka, zwężenie źrenicy, zrosty tylne, ból i światłowstręt w ostrych przypadkach wypełnienie/nastrzykanie naczyń nadtwardówki; inne objawy oka - ślepota, ból udział głębszych naczyń z obrzękiem na odpowiednim poziomie


Ryc. 2.1 Rodzaje i wygląd zaczerwienienia.

Zapalenie błony naczyniowej [uveitis)

silne zaczerwienie, zwiększone wokół rąbka rogówki

małe zaczerwienienie powiek lub jego brak

należy zwrócić uwagę na inne objawy zwężenia źrenicy, nagromadzenie w komorze przedniej gałki ocznej produktów zapalenia (ropa w przedniej komorze oka lub osady na rogówce)

Klasyczna ostra jaskra

pojedyncze wypełnione naczynia

małe zaczerwienienie ze zwichnięciem soczewki

należy zwrócić uwagę na Inne objawy zaburzeń wzroku, ból, zwiększanie fizjologicznego zagłębienia w głowie nerwu wzrokowego, zwichnięcie soczewki

W diagnostyce różnicowej c z e r w o n e g o oka, poza zaczerwienieniem, istotniejsze są inne objaw y . W p r z y p a d k u zapalenia j a g o d ó w k i źrenica jest zwężona, występuje efekt Tyndal la oraz osady na rogówce lub ropa w przedniej komorze oka ze zrostami tylnymi jako końcowe stadium zapalenia b łony naczyniowej . O k o z zapaleniem jagod ó w k i jest często bolesne , występu je świat ło-wstręt, natomiast oko z jaskrą jest równie bolące, lecz znacznie rzadziej po jawia się światłowstręt. M o g ą b y ć w t e d y widoczne prążki H a a b a (pęknięcia b łony Descemeta wygląda ją jak białe linie przecinające rogówkę) lub obrzęk rogówki o w y glądzie szkła z szarym lub białym zabarwieniem. W nag łym przypadku jaskry często dochodzi do utraty wzroku, podczas zapalenia b łony naczyniowej przeważnie zachowuje się zdolność wi dzenia, dopóki nie nasi la się efekt Tyndal la w przedniej komorze (powoduje zamazanie obrazu), nie pojawia się ropa ani zwężenie źrenicy.

J e d n ą z częstych i ogólnie groźnych przyczyn c z e r w o n e g o oka jest z e s p ó ł H o m e r a (ryc. 2 .2) . Zaczerwienienie spo jówki trzeciej powieki , k tóra w t y m zespole jest w y p a d n i ę t a , często myl i się z j e d n o s t r o n n y m zaczerwienieniem oka. D o k ł a d n e b a d a n i e u j a w n i a inne o b j a w y tego zespołu - z w ę ż o n ą źrenicę i opadnięc ie górnej powieki (ptosis). Zastosowanie mie jscowe 1% feny-le f ryny łagodz i ob jawy. D o w i e d z i o n o również , że p o p r a w n e rozpoznanie p o m a g a w zlokal izow a n i u mie j sca u s z k o d z e n i a n e r w ó w s y m p a tycznych oka na p o d s t a w i e czasu, jaki u p ł y w a od p o d a n i a leku do efektu działania . G w a ł t o w na p o p r a w a oznacza , że denerwac ja z n a d w r a ż l iwośc ią s truktur u n e r w i o n y c h s y m p a t y c z n i e p o j a w i a się z t rzec ią w kole jnośc i n e u r o p a t i ą . D a l s z e informac je na temat r o z p o z n a n i a i rokow a n i a zespo łu H o m e r a m o ż n a z n a l e ź ć w bar d z o d o b r y m o p r a c o w a n i u n a ten t e m a t N e e r a (1984) .

Zapalenie spojówek

zaczerwienienie spojówki, gatki i powieki

uogólnione zaczerwienienie

obrzęk spojówki


Zapalenie nadtwardówki i twardówki

grudkowe lub rozsiane z udziałem rogówki lub bez niej

wypełnienie głębszych naczyń blednących po zakropieniu fenylefryny

Ryc. 2.2 Inne przyczyny zaczerwienienia oka.

Nastrzykanie naczyń z powodu upośledzenia krążenia

brak innych objawów w oku

rozpoznanie na podstawie USG z dopplerem

Widocznie wysunięta zaczerwieniona trzecia powieka

możliwy zespół Homera

możliwy ból oka z cofnięciem gałki ocznej

2.2 Bolesne oko Zakres określenia drażnienie oka w a h a się od średniego, ale przewlekłego dyskomfortu spowodowanego rzęsami ektopowymi , do nagle pojawia jącego się ciężkiego bólu przy ostrym napadzie jaskry. Na początku opisano ostry ból oka, ponieważ należy on do nagłego przypadku, następnie skró towo choroby z przewlek łym dyskomfortem. Do p e w n e g o stopnia omówienie pokrywa się ze średnim spektrum nocyceptywnym.

O s t r y bó l o k a m o ż e b y ć s k u t k i e m u r a z u z p ę k n i ę c i e m tkanki (uraz z e w n ę t r z n y ) lub działania d w ó c h chorób, które m o g ą prowadzić d o u r a z u w e w n ę t r z n e g o oka : z a p a l e n i a j a g o -d ó w k i i j askry . R o z p o z n a n i e tych d w ó c h ostatn ich c h o r ó b p o l e g a na ocenie o b j a w ó w w oku w b a d a n i u o f t a l m o s k o p e m . Ich d iagnostykę róż n i c o w ą p r z e d s t a w i o n o p o w y ż e j .

Wskazanie źródła bólu jest w a ż n e w j eg o leczeniu . Jeśli dochodzi do skurczu mięśnia rzę

s k o w e g o , j ak w zapaleniu b ł o n y naczyniowe j , wtedy jego zwiotczenie redukuje ból. Jeśli n e r w y na powierzchni rogówki przy jej wysuszeniu pobudza ją b o d ź c e bólowe, w t e d y w y m a g a się zastosowania substytutów łez. Nie w k a ż d y m jedn a k p r z y p a d k u m o ż n a r o z p o z n a ć źródło bó lu . C z y m s p o w o d o w a n y jest świat łowstręt w zapa-

f lekkie drażnienie

skurcz powiek zwiększone łzawienie

dwurzędowość rzęs rzęsy ekotopowe

nieprawidłowy wzrost rzęs

1 ciężki ból

zamknięcie powieki obfite łzawienie

ciało obce zapalenie tkanki oczodołu

jaskra

Tab. 2.1 Ból oka.


Rozpoznanie różnicowe bólu oka.

Różnica pomiędzy drażnieniem oka (dwurzędowość rzęs, rzęsy ektopowe, nieprawidłowy wzrost rzęs) a głębszym bólem (zapalenie jagodówki, jaskra, penetracja gałki ocznej, ciało obce).

leniu b ł o n y naczyniowe j , zwłaszcza że łagodzi się go w wielu przypadkach niesteroidowymi lekami przec iwzapalnymi? Jakie jest źródło ostrego bó lu w jaskrze i d laczego nie reagują na nie króliki? Tak wiele pytań w okulistyce pozostaje bez odpowiedzi !

Uraz oka m o ż e p o w o d o w a ć zewnętrzne i/lub w e w n ę t r z n e uszkodzenie tkanek i bardzo różny stopień bolesności . Ból towarzyszący uszkodzeniu rogówki m o ż n a z ła twością ocenić jako zbyt m a ł y (chociaż k a ż d e m u n o s z ą c e m u soczewki kontaktowe znany jest dość znaczny ból w małej abrazji powierzchni oka) . Wyda je się, że zwierzęta różnie reagują na owrzodzenie rogówki : niektóre z g łębokim w r z o d e m odczuwają niewielki dyskomfor t , p o d c z a s gdy inne z l e k k ą abraz ją powierzchni ma ją znaczny skurcz powiek i łzawienie , co sugeruje o d p o w i e d ź n o c y c e p t y w n ą . A n a t o m i ę i f iz jologię reakcj i bó lowe j r o g ó w k i o m ó w i o n o poniże j . Przyczyną m o g ą b y ć różnice w s topniu u n e r w i e n i a r o g ó w k i u zwierząt lub - bardzie j p r a w d o p o d o b n e - różnice w indywidualnej tolerancji na bodziec bó lowy. Niewykluczone również , że uraz powierzchni oka znaczn ie s tymulu je receptory n e r w u t ró jdz ie lnego , natomiast w głębszym urazie zrębu rogówki eksponuje się mnie jsza ilość włókien bó lowych.

P o d o b n i e jest w jaskrze . Niektóre zwierzę ta we wczesne j fazie wzros tu ciśnienia śródgałko-w e g o o d c z u w a j ą d u ż ą bolesność , p o d c z a s g d y inne z o g r o m n y m w z r o s t e m ciśnienia, k t ó r e m u towarzyszy w o d o o c z e , nie u jawnia ją bólu , chociaż są n ieodwracaln ie ślepe. M o ż e się to wiązać z różnicami w unerwien iu w e w n ą t r z g a ł k o w y m lub w percepc j i centralnej bólu , ale również ze z w y r o d n i e n i e m włókien bó lowych , jeśli ciśnienie ś ródgałkowe pozosta je p o d w y ż s z o n e przez p e w i e n czas.

Rozpoznanie różnicowe mnie j szego d y s k o m fortu opiera się g ł ó w n i e na p r z y c z y n a c h drażnien ia f izycznego (patrz ryc . 2 .1) . Cia ła obce

w o k u są j ego oczywis tą przyczyną . Drażnienie m o ż e b y ć lekkie lub znaczne . D r o b n e e lementy m o g ą b y ć ł a t w o w i d o c z n e , ale często zna jdu ją się w sklepieniu spojówki lub pod trzecią powieką. Znieczulen ie mie j scowe k r o p l a m i z a m e t o -k a i n ą (lub i n n y m i a n e s t e t y k a m i m i e j s c o w y m i : patrz D o d a t e k C) jest konieczne , aby dokładnie z b a d a ć oko . W n i e k t ó r y c h p r z y p a d k a c h m o ż e b y ć n ieuniknione znieczulenie ogólne . Przyczyną drażnienia jest raczej sk ładnik s truktury oka niż czynnik zewnętrzny, taki j ak ciało obce. Rzęsy e k t o p o w e , d w u r z ę d o w o ś ć rzęs (distichiasis) lub w ł o s y z otacza jące j s k ó r y (trichiasis) m o g ą p o w o d o w a ć drażnien ie oka. B a d a n i e rzęs w y m a g a p o n o w n e g o zn ieczulen ia m i e j s c o w e g o . Do rozpoznania d w u r z ę d o w o ś c i rzęs i rzęs ek-t o p o w y c h często konieczne jest powiększenie .

Rzęsy przy dwurzędowości rzęs wyrastają z ujścia gruczołów Meiboma. Rzęsy ektopowe często wyrasta ją z gruczołów Meiboma, przez spojówkę, lub mają dalsze mieszki włosowe, które m o g ą wystąpić w każdym miejscu powieki . Różnica ta odzwierciedla odrębne ich leczenie. D w u r z ę d o wość rzęs m o ż n a zl ikwidować za p o m o c ą pincety epilacyjnej, którą u s u w a się rzęsy. O k r e s o w o u s u w a n e szybcie j j e d n a k odrasta ją i m o g ą b y ć krótsze , a przez to bardzie j drażniące , dlatego m o g ą tylko zwiększyć , a nie zmnie jszyć drażnienie. M o ż n a u s u w a ć je także za p o m o c ą elektrolizy, przez kriodestrukcję lub ostrym nożem (Law-son 1973, C h a m b e r s i Slatter 1984, Wolf ley 1987) . Elektroliza niszczy rzęsę po rzęsie, podczas gdy kriodestrukcja u s u w a gruczoły M e i b o m a , z których powsta ją rzęsy. Obie z tych technik m o g ą p o w o d o w a ć zapalenie p o w i e k i dlatego p r z e d zabiegiem zaleca się podanie l eków przec iwzapalnych. Niektórzy lekarze weterynari i -okuliści stosują z imne okłady na powieki po kriodestruk-cji i pozostawia ją je , dopóki zwierzę się nie obudzi. Operac ja za p o m o c ą ostrego n o ż a polega na usunięc iu części b r z e g u powiek i z gruczo łami M e i b o m a . W przeszłości w distichiasis s tosowano resekcję krawędzi powieki , ale ryzyko bl iznowacenia powieki było zbyt duże, aby nadal stosować tę metodę .

Leczen ie rzęs e k t o p o w y c h w y m a g a resekc j i o b s z a r u , gdz ie zna jdu je się rzęsa . R z ę s y ektop o w e często w y r a s t a j ą razem, a p o d c z a s operacji w i ę k s z ą l i czbę w ł o s ó w m o ż n a o d n a l e ź ć raz e m w z g r u b i e n i u s p o j ó w k i p o w i e k o w e j .


2.3 Białe oko

Z w y c z a j o w o pojęcie białe oko stosuje się w celu różnicowania n i e z m i e n i o n e g o lub w o l n e g o od choroby oka od oka czerwonego, które o m ó w i o no powyże j . W tej publikaq'i stosuje się je w celu oznaczenia w y g l ą d u oka patologicznie białego. K luczowe jest określenie miejsca zmętnienia . Biała r o g ó w k a lub m ę t n a ciecz w o d n i s t a nie pozwala na obserwac ję s t ruktur w e w n ą t r z gałki ocznej głębiej , podczas g d y szczegóły tęczówki nadal są widoczne w o k ó ł białego zmętnienia soczewki . R ó ż n i c o w a n i e mętne j r o g ó w k i lub cieczy wodnis te j jes t t rudnie jsze . B a d a n i e l a m p ą szcze l inową pozwala na ocenę przednie j i tylnej p o w i e r z c h n i r o g ó w k i . W wie lu p r z y p a d k a c h zmętnienie rogówki występuje znacznie częściej niż zmętnienie cieczy wodnis te j .

Białe zmętnienie rogówki m o g ą p o w o d o w a ć :

• naciek komórkowy, • obrzęk, • tkanka bl iznowata , • t łuszcz.

Wszystk ie p r z y p a d k i m o g ą w y s t ą p i ć w rog ó w c e , p o d c z a s gdy w c ieczy wodnis te j m o g ą być tylko nacieki k o m ó r k o w e i t łuszcze (ryc. 2.3). O b r z ę k rogówki m o ż e być ob jawem, który w y m a g a szybkiej interwencji , np . jaskra. Inne białe z m i a n y rogówki nie na leżą do p r z y p a d k ó w nagłych. N a c i e k k o m ó r k o w y r o g ó w k i najczęście j występuje z wras taniem naczyń, dając różowa-wy odcień, jaki po jawia się w przewlek łym zapaleniu rogówki. Obrzęk rogówki powoduje klasyczny szklany w y g l ą d powierzchni , przez którą, jeśli jest niewielka, wid a ć niektóre szczegóły

Obrzęk rogówki: jaskra - należy zwrócić uwagę na wypełnienie naczyń i zaburzenia widzenia zanik nabłonka tylnego - rozsiane zmętnienie rogówki jest często jedynym objawem

Nagromadzenie lipidów: zwyrodnienie tłuszczowe - centralne ich nagromadzenie w postaci kryształków

Obrąbek tłuszczowy rogówki - wokół rąbka: związane z niedoczynnością tarczycy lub nieprawidłowościami metabolizmu lipidów

Keratopatia tłuszczowa: związana z waskularyzacją rogówki lub rozrostem w okolicy rąbka

Ryc. 2.3 Białe oko.


w e w n ą t r z oka (oglądane w j a s n y m świetle , tak im jak transi luminator Finhoffa) . Rozpoznanie różnicowe chorób z w i ą z a n y c h z obrzękiem rogówki obejmuje:

• jaskrę , • dystrofię n a b ł o n k a tylnego, • zapalenie n a b ł o n k a tylnego r o g ó w k i związa

ne z zapa len iem b ł o n y naczyniowej często po zakażeniu a d e n o w i r u s e m psim,

• uraz nab łonka tylnego rogówki .

W y g l ą d n a g r o m a d z o n y c h t łuszczów w rogówce za leży od rodza ju t ł u s z c z ó w lub l ipoprote in . P r z y k ł a d o w o choles tero l t w o r z y charakterystyczne kryształki, l ipoproteiny o niskiej gęstości dają zaś c ieńszy naciek t łuszczowy. Tkankę bliz n o w a t ą z ł a t w o ś c i ą się rozpozna je , p o n i e w a ż m a h e t e r o g e n n y bia ło-szary w y g l ą d . N a c z y n i a k r w i o n o ś n e są często w i d o c z n e w obrębie tkanki b l iznowate j rogówki .

N a c i e k k o m ó r k o w y w c ieczy wodnis te j p o w o d u j e e fekt T y n d a l l a i d la tego n ie t w o r z y p r a w d z i w e g o b ia łego koloru (ryc. 2 .4) . O b r z ę k i t k a n k a b l i z n o w a t a n ie t w o r z ą się w c ieczy wodnis te j , w i ę c tylko l ipidy i w ł ó k n i k m o g ą p o w o d o w a ć z m ę t n i e n i e c ieczy w o d n i s t e j . Z łog i t łuszczu m o g ą przyczynić się do powstan ia całkowic ie b ia łego oka; jest to p o d s t a w o w a cecha d iagnos tyczna . M o ż e b y ć t o n a g ł y p r z y p a d e k , p o n i e w a ż przeszkadza w w i d z e n i u i p o n i e w a ż m o ż e w y s t ę p o w a ć w zapaleniu b łony naczyniowej , w k t ó r y m k r ą ż ą duże ilości l ip idów. W ł ó k n i k w przednie j k o m o r z e oka w p ł y w a na bar dziej szare lub żółte zabarwienie c ieczy w o d n i stej niż bia łe ; w n iektórych p r z y p a d k a c h m o ż e s u g e r o w a ć sytuac ję nagłą , jeśl i z w i ą z a n y jes t z z a p a l e n i e m j a g o d ó w k i . C a ł k o w i t e ocłwar-

stwienie s iatkówki m o ż n a mylić z b ia łym okiem, podobnie guz w k o m o r z e ciała szkl istego m o ż e p o w o d o w a ć b ia łą źrenicę lub leukokorię .

Z a ć m a jest oczywis tą p r z y c z y n ą zmętnienia , ale j e d y n y m jej rodzajem, który m o ż e m y zaklasyf ikować j a k o nagły przypadek , jest z a ć m a cuk r z y c o w a . M o ż e p o j a w i ć się nagle , m o ż e b y ć skutkiem nagłe j z m i a n y w wyglądzie o ś r o d k ó w optycznych i zdolności widzenia , a także m o ż e w y r a ż a ć p o w a ż n e choroby u k ł a d u e n d o k r y n o logicznego.

2.4 Nagła utrata wzroku

N a g ł a utrata w z r o k u jest z a w s z e p r z y p a d k i e m n a g ł y m . Po pierwsze , u t rzymanie zdolności widzenia jest s p r a w ą p o d s t a w o w ą , n a w e t w okresowej j e g o utrac ie . Po drugie , często jest w s t ę p e m do trwałej ś lepoty.

N a g ł ą utratę w z r o k u p o w o d u j e j eden z czterech m e c h a n i z m ó w : 1 . Zmętnien ie o ś r o d k ó w optycznych. J e d y n y m i

j ednos tkami cho r o bo wym i , w których nagle p o j a w i a się z m ę t n i e n i e o ś r o d k ó w optycznych, są złogi t łuszczów w cieczy wodniste j i z a ć m a cukrzycowa (jak wyże j ) lub k r w o t o k do ciała szklistego lub s iatkówki .

2. Przerwanie funkcjonowania siatkówki. Nagłe uszkodzenie aktywności siatkówki pojawia się zarówno jako skutek całkowitego odwarsrwie-nia siatkówki, jak również niewydolności funkcji elektrycznych siatkówki w nagłym nabytym zwyrodnieniu siatkówki. Odwarstwienie siatk ó w k i m o ż e b y ć n a s t ę p s t w e m zapalenia naczyniówki, nadciśnienia lub urazu. M o ż e także wiązać się z chorobą wr o d z o ną , taką jak dysplazja siatkówki lub anomalia oczu owczark ó w collie. Zespół nagłego nabytego z w y r o d -

Rozpoznanie różnicowe niebieskiego/białego oka.

• Gdzie występuje zmętnienie? - rogówka, ciecz wodnista, soczewka • Jaki wygląd ma zmętnienie? - gęste, krystaliczne, szkliste itd. • Jak rozprzestrzenia się zmętnienie? - przez całą rogówkę, miejscowo, tylko w źrenicy

• rogówka stłuszczenie rogówki (gęste i białe, rozsiane lub mikrokrystaliczne) blizna rogówki (rozsiany, często brudnobiały prążkowany wygląd)

• ciecz wodnista nagromadzenie lipidów (rozsiane w cieczy wodnistej) ropa w przedniej komorze oka (sedymentuje często z poziomą linią)

• soczewka zaćma (widoczna tylko w źrenicy, utrata przejrzystości soczewki)


światło

cząsteczki odbijające światło w postaci mgławicy

Ryc. 2.4 Kluczowy test diagnostyczny do oceny efektu Tyndalla przy zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej. Światło soczewki podkreśla cząsteczki w fazie gazowej lub w cieczy wodnistej w fazie ciekłej. Jak w wypełnionym dymem kinie.

nienia s iatkówki ( S A R D , sudden acquired retinal degeneration) n ie p o w o d u j e ż a d n y c h w i docznych zmian siatkówki w czasie pierwszej utraty w z r o k u , ale w e lektrore t inograf i i n ie p o j a w i a się mierza lna a k t y w n o ś ć s iatkówki . Późnie jsze w s k a z ó w k i , które świadczą o chorobie, to m i n . zwiększony odblask tapety, ale p o n i e w a ż nie występuje on na począ tku procesu, n ie p o m a g a w d iagnos tyce n a g ł e g o p r z y p a d k u .

Dysfunkc ja n e r w u w z r o k o w e g o . Jaskra i zapa len ie n e r w u w z r o k o w e g o (optic neuritis) najczęście j p o w o d u j ą dys funkc ję w z r o k u , chociaż g u z y n e r w u w z r o k o w e g o lub narząd ó w otacza jących m o g ą r ó w n i e ż się d o nie j przyczynić .

P o m i m o że łączy się jaskrę z chorobą oka, to w kąc ie t ę c z ó w k o w o - r o g ó w k o w y m m e chanizm utraty w z r o k u polega na uszkodzeniu g ł o w y n e r w u w z r o k o w e g o . Pogłębianie się f iz jologicznego zagłębienia w głowie nerw u w z r o k o w e g o jest w i d o c z n e , lecz z a n i m dojdzie do zmiany, rozpoczyna się m a r t w i c a z p o w o d u ciśnienia włók ien n e r w o w y c h w o kó ł k r a w ę d z i , a n a s t ę p n i e m a r t w i c a n e r w u wzrokowego , która powoduje utratę w z r o k u .

Z a p a l e n i e n e r w u w z r o k o w e g o u w i d a c z n ia się w b a d a n i u dna oka . M o ż e mu t o w a r z y s z y ć o b r z ę k g ł o w y n e r w u w z r o k o w e g o i k r w o t o k i o k o ł o b r o d a w k o w e . W r z a d k i c h p r z y p a d k a c h proces zapalny nie po jawia się na g łowie n e r w u w z r o k o w e g o , ale w nerwie ,

w odc inku z a g a ł k o w y m . R o z p o z n a n i e zapalenia n e r w u w z r o k o w e g o w t y m mie j scu opiera się na w y k l u c z e n i u p o z o s t a ł y c h zmian, choć w obrazie U S G (ultrasonografia) , r e z o n a n s i e m a g n e t y c z n y m ( M R ) lub t o m o grafii k o m p u t e r o w e j (TK) m o ż e b y ć w i d o c z ny o b r z ę k n e r w u w z r o k o w e g o w części za-ga łkowej , a e lektroret inograf ia w y k a ż e praw i d ł o w ą aktywność s iatkówki .

G u z y n e r w u w z r o k o w e g o s a m e w sobie , takie jak oponiaki n e r w u w z r o k o w e g o , m o g ą p o w o d o w a ć zaburzenia widzenia , jeśl i tkank a g u z a u c i s k a n a n e r w w z r o k o w y . G u z y p r z y s a d k i są k l a s y c z n ą p r z y c z y n ą obustronn e g o zaburzen ia w i d z e n i a na skutek ciśnienia w y w i e r a n e g o n a skrzyżowanie n e r w ó w w z r o k o w y c h . Takie p r z y p a d k i p o d k r e ś l a j ą w a g ę pe łnego badania kl inicznego. G u z y pow o d u j ą również n ieprawidłowośc i e n d o k r y nologiczne , takie j ak m o c z ó w k a prosta , rozp o z n a n i e zaś m o ż n a u z u p e ł n i ć t e s t e m stymulac j i h o r m o n u a d r e n o k o r t y k o t r o p o w e g o ( A C T H , adrenocorticotropic hormon).

4. Ślepota ośrodkowa. W tym przypadku wszystkie wskaźniki funkcj i oka są w normie i rozpoznanie opiera się na ocenie aktywności elektrycznej z n ieprawidłowośc iami w y w o ł a n y c h potenc ja łów w z r o k o w y c h (VEP) w powiązaniu z E R G . Rezonans magnetyczny lub TK pozwala ją uwidocznić rozrosty wewnątrzczasz-k o w e lub zdiagnozować uogóln ioną chorobę, taką jak ziarniniakowe zapalenie m ó z g u i opon


badanie okulistyczne

prawidłowe oko elektroretinogram

- wynik ujemny

+ wynik dodatni

SARD

zagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego (potwierdzone w USG)

ślepota ośrodkowa (wykonane pełne badanie neurologiczne)

nieprawidłowe oko

nieprzezierność ośrodków optycznych

jaskra

odwarstwienie siatkówki

patologia nerwu wzrokowego -obrzęk brodawki

zapalenie nerwu wzrokowego

Tab. 2.2 Nagła utrata wzroku.

Rozpoznanie różnicowe nagłej utraty wzroku.

• Zmętnienie ośrodków optycznych oka nagromadzenie lipidów w cieczy wodnistej zaćma cukrzycowa krwotok wewnątrzgałkowy (do cieczy wodnistej lub ciała

szklistego)

• Przerwanie funkcji siatkówki odwarstwienie siatkówki nagłe nabyte zwyrodnienie rogówki

(SARD, sudden acquired retinal degeneration)

• Dysfunkcja nerwu wzrokowego zapalenie nerwu wzrokowego neuropatia nerwu wzrokowego na skutek jaskry ucisk na nerw wzrokowy

oponiak guz przysadki w skrzyżowaniu nerwów wzrokowych

• Ośrodkowa ślepota inne uszkodzenia wewnątrz czaszki podnoszące ciśnienie śródczaszkowe powoduje ucisk na nerw wzrokowy

m ó z g o w y c h . Takie zmiany m o ż n a także zaliczyć w niektórych przypadkach do zapalenia n e r w u w z r o k o w e g o .

2.5 Uszkodzenia oka w chorobach ogólnych

N i e k t ó r e c h o r o b y , w s p o m n i a n e p o w y ż e j , o d z a ć m y c u k r z y c o w e j d o g r a n u l o c y t a r n e g o za p a l e n i a m ó z g u i o p o n m ó z g o w y c h ( G M E ,

granulomatous meningo-encephalitis) są s k u t k i e m chorób o g ó l n y c h (ryc. 2 .2 ) . C z ę s t o t l i w o ś ć w y s t ę p o w a n i a n i e p r a w i d ł o w o ś c i w o k u j a k o o b j a w c h o r o b y o g ó l n e j p o d k r e ś l a w a g ę d o k ł a d n e g o b a d a n i a z w i e r z ą t z e s c h o r z e n i a m i oka . T o , ż e n a g ł y p r z y p a d e k d o t y c z y oka , n ie z w a l n i a z w y k o n a n i a d o k ł a d n e g o b a d a n i a o g ó l n e g o tak s z y b k o , j ak t o m o ż l i w e . C h o r o b y o g ó l n e w y w o ł u j ą c e z m i a n y w o k u p r z e d s t a w i o n o n a ryc . 2 .3 .


Tab. 2.2 Zmiany w oku w chorobach ogólnych (według T.F. Evans).

Choroba Gatunek Zmiany w oku Etiologia

Niedobór witaminy A Eq, bo, ov

Nadczynność kory nadnerczy Ca

Zakaźne zapalenie tchawicy u bydła Bo (IBR, infectious bovine rhinotracheitis)

Cukrzyca Ca, fe

Nadczynność tarczycy Fe

Przewlekła/ostra Ca, fe niewydolność nerek

Toksoplazmoza Fe, ca

Nosówka Ca, fretki

Herpeswirus koci Fe

Chlamydioza Fe, papuga

Wirusowe zapalenie tętnic koni Eq

Herpeswirus koni Eq

Zakaźne zapalenie otrzewnej kotów Fe

Leptospiroza Eq

Niedobór tiaminy

Listerioza

Zakaźna biegunka bydła (BVD) Bo

Choroba wątroby Ca, fe, eq

Chłoniakomięsak Ca, fe

Granulomatous Ca meningoencephalitis (GME)

Erlichioza Fe

Niedobór tauryny Fe

ślepota nocna, słaby odruch źreniczny

wrzody rogówki, KCS, retinopatia nadciśnieniowa, SARD

zapalenie spojówek, skurcz powiek, rogówka przejrzysta

zmniejszona produkcja rodopsyny

zwiększone stężenie kortyzolu we krwi

osmotyczna (sorbitol, glukoza i reduktaza aldozy)

nadciśnienie odwarstwienie siatkówki, obliteracja wokół naczyń, kręty przebieg naczyń siatkówki

odwarstwienie siatkówki, obliteracja wokół naczyń, kręty przebieg naczyń siatkówki

zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, zapalenie naczyniówki i siatkówki

zapalenie spojówek, KCS, zapalenie naczyniówki i siatkówki, brązowe blizny na siatkówce

zapalenie spojówek, obrzęk spojówek, drzewkowate zapalenie rogówki

zapalenie spojówek, obrzęk spojówek, Chlamydia psittaci

nadciśnienie

tachyzoity Toxoplasma gondi

wirus nosówki psów

herpeswirus koci 1

zmętnienie rogówki, zapalenie jagodówki, zapalenie spojówek

zapalenie spojówek, drzewkowate zapalenie rogówki

zapalenie błony naczyniowej (uveitis)

zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, ślepota miesięczna koni, wtórna zaćma

Fe, eq, bo, ov ślepota, ataksja

Bo, ov, su zapalenie naczyniówki i siatkówki, ślepota (jedno- lub obustronna), KCS

zaćma, zmętnienia w ciele szklistym, atrofia nerwu wzrokowego, dysplazja siatkówki

żółta twardówka

uveitis, krwotoki do siatkówki, wtórna jaskra

uveitis, krwotoki do siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego

centralny zanik siatkówki (zwiększony odblask błony odblaskowej w polu środkowym siatkówki)

wirus EVA (equine viral arteritis)

EHV-1 (equine herpes virus typ 1)

koronawirus koci

Leptospira interrogans

Listeria monocytogenes, bakteriemia

hyperbilirubinemia

nowotwór, przerzuty, fagocytoza

Ehrlichia canis

UWh/i

B.OL


Tab. 2.3 Choroby ogólne ze zmianami w oku o nagłym przebiegu.

Nosówka psów

Adenowirusowe zapalenie wątroby psów (choroba Rubartha)

Dysautonomla kotów Herpeswirus koci Chlamydioza kotów Zakażenie FIV Zakażenie FIP Zakażenie FeLV

Chlamydioza kotów Zakażenie riketsjami Toksemia bakteryjna Riketsjoza i choroba grzybicza Toksoplazmoza Leiszmanioza

Dirofilarioza Toksokaroza Cukrzyca

Hipokalcemia Nadczynność kory nadnerczy Niedoczynność tarczycy Choroby spichrzeniowe lizosomów

Nadciśnienie Hiperlipidemia Anemia Trombocytopenia Nadlepkość Zespół Vogta-Koyanagiego-Harady

Chłoniakomięsak

Nowotwór wewnątrzczaszkowy

zapalenie spojówek suche zapalenie rogówki i spojówki chorioretinitis obrzęk rogówki - „niebieskie oko" zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej rozszerzone niereagujące źrenice zapalenie spojówek, zapalenie spojówek i rogówki, owrzodzenie rogówki zapalenie spojówek, obrzęk spojówek uveitis zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, chłoniakomięsak naczyniówki zapalenie spojówek, obrzęk spojówek uveitis anterior uveitis anterior zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, krwotoki do siatkówki uveitis, zapalenie twardówki zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, zapalenie rogówki, twardówki robaki w przedniej komorze oka, obrzęk rogówki chorioretinitis szybko rozwijająca się zaćma retinopatia cukrzycowa - krwotoki siatkówkowe zaćma punktowa i liniowa owrzodzenie rogówki, zwyrodnienie tłuszczowe rogówki zwyrodnienie tłuszczowe rogówki, suche zapalenie rogówki i spojówek niewielkie zwyrodnienie tłuszczowe rogówki, nagromadzenie substancji w siatkówce krwotoki do siatkówki zwyrodnienie tłuszczowe rogówki, keratopatie lipidowe, lipemia nerkowa krwotoki do siatkówki krwotoki do siatkówki rozszerzone kręte naczynia, krwotoki do siatkówki, obrzęk brodawki zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, depigmentacja NBS i naczyniówki zapalenie przedniego i tylnego odcinka błony naczyniowej, krwotoki do siatkówki obrzęk brodawki, ślepota

Rozdział 3

Narządy dodatkowe oka i oczodół

3.1 Uszkodzenia powiek Należy m i e ć na u w a d z e cztery p u n k t y k luczowe w n a g ł y m u s z k o d z e n i u powiek . 1. C z y istnieją inne uszkodzenia oka? W wie lu

przypadkach , jeśli n ie w większości , d o c h o dzi także do penetrującego urazu gałki ocznej

Etapy leczenia w nagłych uszkodzeniach powiek.

1. Należy wykonać pełne badanie okulistyczne w sedacji, aby nie pominąć cięższego uszkodzenia gałki.

2. Jeśli uraz jest świeży (do 6 godz.), trzeba natychmiast operować, mając na uwadze prawidłową pozycję powieki.

3. Jeśli minęło więcej niż 6 godz. po urazie, należy obandażować i podać NSAID, a także odłożyć zabieg do momentu zejścia obrzęku.

4. Powinno się zawsze upewnić, że nie dojdzie do dalszego samookaleczenia z powodu założenia kołnierza, trzeba również zadbać o odpowiednie leczenie przeciwbólowe.

Prognoza w uszkodzeniach powiek.

1. Bogate unaczynienie powiek sprawia, że nawet znaczne uszkodzenia dobrze się goją.

2. Czynnikiem warunkującym prawidłowe gojenie jest odpowiednia pozycja krawędzi powiek, którą ustala się w celu uniknięcia drażnienia powierzchni oka w przyszłości.

3. Duże uszkodzenie i utrata tkanki wymagają operacji z rekonstrukcją.

z k r w o t o k i e m i obrzękiem, które utrudnia ją badanie . Jakkolwiek p o w a ż n e jest u s z k o d z e nie powieki , towarzyszące u s z k o d z e n i e gałki ocznej jest ważnie jsze z p o w o d u z a c h o w a nia w z r o k u . N a l e ż y za w s z e l k ą cenę un ikać takiego przeoczenia .

2 . K i e d y na leży w y k o n a ć operac ję? J a k w s p o mniano , u r a z o w i z a w s z e towarzyszy obrzęk p o w i e k i krwotok . Częs to w takich przypadk a c h lekarze weterynar i i m a j ą tendenc ję d o

Uszkodzenie oka w urazie tępym.

t . Krwotok. 2. Obrzęk. 3. Ważne jest obejrzenie uszkodzeń

pod powieką, aby ocenić struktury wewnątrzgałkowe i integralność tkanki.

4. Istota uszkodzeń fali uderzeniowej na granice tkanek w oku.

Ostry uraz oka.

1. Uszkodzenie. 2. Krwotok. 3. Obrzęk. 4. Sytuacja krytyczna: jak bardzo obrzęk

powiek upośledza odpowiednie umiejscowienie krawędzi powiek.

5. Jeśli powieki są dobrze unaczynione, tkanki można pozostawić, ale muszą być chronione, nawilżone i czyste przez kilka dni, dopóki obrzęk się nie zmniejszy.


n a t y c h m i a s t o w e g o z s z y w a n i a rany. Częs to m o ż e to ut rudniać optymalne leczenie. W takiej sytuac j i ocena , czy t k a n k a jest m a r t w a , jest t rudna i nie m o ż n a b y ć p e w n y m , czy kraw ę d ź powieki jest perfekcyjnie zbl iżona z p o w o d u o b r z ę k u p o w i e k i . W w i e l u p r z y p a d kach lepiej ochronić powierzchnię oka maścią, przyłożyć wi lgotną gazę na obszar w o k ó ł gałki i l eczyć przez ki lka dni n i e s t e r o i d o w y m i l e k a m i p r z e c i w z a p a l n y m i . N a l e ż y tego d o k o n a ć po d o k ł a d n y m oczyszczeniu obszaru. Trzeba także zapewnić ogólne i miejscowe podanie an tyb io tyków. Jeśli u s z k o d z o n y jest układ łzowych dróg odprowadzających, preferuje się n a j p i e r w leczenie operacy jne lub, g d y jest to n i e m o ż l i w e , w s z y c i e rurki n o s o -wo- łzowej do m o m e n t u zabiegu. Po ustąpien iu obrzęku, k iedy m o ż l i w a jest lepsza ocena ż y w o t n o ś c i tkanki , n a l e ż y pod jąć leczenie operacyjne.

3 . K t ó r ą tkankę p o w i n n o się z a c h o w a ć po urazie, a k tórą usunąć? D ą ż y się, aby pozostawić tak d u ż o tkanki , jak to możl iwe , n a w e t jeśl i uraz jest rozległy. Nie jest to j e d n a k w s k a z a ne , ponieważ m a r t w ą tkankę na leży u s u n ą ć

podczas p o w t ó r n e g o zabiegu i m o g ą po jawić się w ó w c z a s p r o b l e m y z n i e p r a w i d ł o w y m w z r o s t e m rzęs i ekspozyc ją rogówki . Zaleca się usunąć zniszczoną tkankę podczas pierwszego zabiegu i uzupełnić skórę przeszczepami skóry lub o d p r e p a r o w a n y m f r a g m e n t e m skóry.

4 . Szyc ie r a n y p o w i e k w m o ż l i w i e n a j d o g o d niejszej pozycji . Obszar z u s z k o d z o n y m brzeg iem powiek i z n i e p r a w i d ł o w y m w z r o s t e m rzęs lub „ s c h o d e m " n a k r a w ę d z i p o w i e k i m o ż e s p o w o d o w a ć p r o b l e m y rogówki i drażnienie powierzchni oka.

Z tego p o w o d u problematyczne jest umiesz czenie p i e r w s z e g o szwu, k tóry decyduje o p o w o d z e n i u z a b i e g u . M o g ą w y s t a r c z y ć pros te s z w y przerywane na krawędzi powieki , ale nie z a p e w n i a j ą one stabilności tkanki . N a l e ż y zrobić s z e w k r z y ż o w y (lub w kształcie 8) , j ak pokazano na ryc. 3 .1 . Rozpoczyna jąc od powierzchni zewnętrzne j powieki , 3 mm od k r a w ę d z i s z e w p r z e c h o d z i przez t k a n k ę p o w i e k i i nas tępnie opuszcza p o w i e k ę przez jej k r a w ę d ź . W p r o w a dzona p o n o w n i e przez tkankę drugiej powieki

Czy są inne poważne urazy gałki ocznej? wykonać pełne badanie

Czy możliwe jest natychmiastowe postępowanie chirurgiczne?

tak -> kontynuować

> nie

Jak bardzo można oszczędzić powieki?

-• rozpocząć natychmiast leczenie - wszyć kaniulę nosowo-łzową

usunąć martwą tkankę

wykonać rekonstrukcję

usunąć naczynia powiek - ułatwienie rekonstrukcji

Tab. 3.1 Uraz powiek.

Ryc. 3.1 Szycie rany powieki.

igła w y c h o d z i n a p r z e c i w k o punktu p ierwszego wkłuc ia . N a s t ę p n i e s z w y m o c n o zac iska ją oba brzegi w równej odległości od krawędzi powieki. Proste szwy przerywane zbliżają krawędzie cięcia powieki , ale węzły s z w ó w w spojówce pow i n n y b y ć zatopione w tkance spo jówki .

Istnieje wie le m e t o d chirurgicznego postępowania przy u s z k o d z e n i u powiek , gdzie dochodzi do trwałego uszkodzenia tkanek. Nie jest to j e d n a k t e m a t tej publ ikac j i , d la tego z a ł ą c z o n o j e d y n i e s c h e m a t y i lustrujące m o ż l i w e m e t o d y leczenia ran powiek górnej i dolnej (ryc. 3 .2 -3 .5 ) .

3.2 Zapalenie spojówki

M o ż n a zanegować omawianie zapalenia spojówki w kategorii nagłego przypadku, ponieważ jest to choroba przewlekła z p o w o l n y m początkiem, n i e p o w o d u j ą c a z n a c z ą c e g o b ó l u lub utraty wzroku. U w z g l ę d n i a się ją j ednak w diagnostyce c z e r w o n e g o oka oraz jako chorobę n iek iedy p o w o d u j ą c ą alarmujący obrzęk i w y p ł y w z oka, dlatego właśc iwe jest jej o m ó w i e n i e . Zapalenie spo jówek m o g ą w y w o ł a ć czynniki f izyczne, takie jak d w u r z ę d o w o ś ć rzęs lub rzęsy ektopowe (Helper i Magrane 1970); lub podwinięcie powieki i n i e p r a w i d ł o w y w z r o s t rzęs (Miller i Al bert 1988) , g r u d k o w e zapalenie p o w i e k tła immunolog icznego u p s ó w lub czynniki zakaźne, takie jak Herpes virus, Chlamydia lub Mycoplasma u k o t ó w (Nasisse i in. 1993) . Dlatego przy zapaleniu s po jó wek na leży dokładnie z b a d a ć oko,

Narządy dodatkowe oka i oczodół 25

Ryc. 3.2 Rekonstrukcja dolnej powieki za pomocą przeszczepu skóry z górnej powieki.

(c)

Ryc. 3.3 Rekonstrukcja dolnej powieki za pomocą techniki usta-powieka.

a w szczególności ga ikową powierzchnię trzeciej powieki . Częs to choroba pozosta je , n a w e t po usunięciu jej przyczyny, ponieważ grudki chłonne, k tóre t w o r z ą się na ga łkowej po wie r z chni


Ryc. 3.4 Rekonstrukcja defektu górnej powieki za pomocą przeszczepu z dolnej powieki (technika Mustarde).

(o)

Ryc. 3.5 Przeszczep mostowy zwinięty w ubytku powieki.

trzeciej powieki na skutek przewlekłego drażnienia , s a m e p r z y c z y n i a j ą się do p o d r a ż n i e n i a . P o w i n n o się j e u s u n ą ć z a p o m o c ą m e c h a n i c z nej abrazj i - k w a c z e m z w a c i k i e m po mie j scow y m znieczuleniu lub, w ciężkich nawraca ją cych przypadkach, przy użyciu kwacza z wacik iem n a s ą c z o n y m fenolem (Dołowy 1987).

Zapalenia s po jówek n i g d y nie na leży leczyć w początkowej fazie antybiotykami ze steroidami. Podanie b o w i e m różnych l eków nie u jawni

czynnika p r z y c z y n o w e g o , n a w e t jeśli leczenie w y w o ł a p o ż ą d a n y efekt . Co ważnie jsze , u k o tów, jeśli zapalenie spojówek spowoduje herpes-

Rozpoznanie różnicowe w krwotoku spojówki.

• Uraz oka. • Koagulopatie. • Zakażenie ogólne, np. Rickettsia rickettsiae.


zapalenie spojówek

przyczyna

tania metoda

leczenie aureomycyną tetracykliną

( ^su tees^ )

droga metoda

identyfikacja wirusa

1 niepowodzenie

Chlamydia/Mycoplasma jako przyczyna

należy poszukać innej przyczyny

miejscowe drażnienie

•> IFA

-• PCR

hodowla i ocena efektu cytopatycznego

Tab. 3.2 Zapalenie spojówek.

wirus , s teroid często w y w o ł u j e efekt przejścia z lekkiego zakażenia w i r u s o w e g o n a b ł o n k a w przewlekłe , zagraża jące w i d z e n i u zakażenie zrębu rogówki z zapaleniem, neowaskularyzac ją i o p o r n y m na leczenie obrzękiem rogówki .

Z a p a l e n i e r o g ó w k i i s p o j ó w k i u k o t ó w , oprócz herpeswirusa , m o g ą także w y w o ł y w a ć c h l a m y d i e lub m y k o p l a z m y . P o d a n i e mie j scowo tetracykliny będzie kontro lowało d w a ostatnie czynniki lub, w p r z y p a d k u n i e p o w o d z e n i a terapii , w s k a ż e z d e c y d o w a n i e na zakażenie wi r u s o w e j a k o p r z y c z y n ę . W t a k i m p r z y p a d k u m o ż n a z a s t o s o w a ć leczenie p r z e c i w w i r u s o w e , a rozpoznanie postawić , jeśli leczenie przyniesie efekt. M o ż n a w y k o n a ć z e s k r o b i n y r o g ó w k i d o h o d o w l i wirusa : do testu immunof luorescenc j i (IFA, immunofluorescent antibody) w celu w y k r y cia Chlamydia i/lub h e r p e s w i r u s ó w , lub do b a dań reakcj i ł ańcuchowe j po l imerazy (PCR, poly-merase chain reaction). Wcześnie j d iagnostyka zakażenia h e r p e s w i r u s a m i była t r u d n a i dopiero p o p r a w a po leczeniu by ła p o t w i e r d z e n i e m rozp o z n a n i a . O b e c n i e p r z y d o s t ę p n o ś c i t e s t ó w z P C R m o ż n a b y ć bardzie j p e w n y m etiologii zapalenia rogówki i spo jówki u kotów. W Wielkie j Brytani i h o d o w l ę w i r u s ó w najczęście j w y k o n u je się do diagnozy: jeśli jej specyf iczność jest w y soka, to w r a ż l i w o ś ć jest m a ł a z w i e l o m a fałszy

w i e u j e m n y m i w y n i k a m i . Test P C R jest dos tępny tylko w U S A , w Europie na tomias t w y k o n u je się test i m m u n o f l u o r e s c e n c j i ( s tosowało go d w ó c h a u t o r ó w tej książki na w s c h o d n i m w y brzeżu At lantyku) .

Leczenie choroby rogówki z FHV-1 (herpeswi-rus koci typu 1) w y m a g a mie jscowego podawania l eków p r z e c i w w i r u s o w y c h : i d o k s u r y d y n y (Herplex lub Stroxil w USA) lub trif luorotymidy-ny (Viropticin w U S A lub formuła Moorfields Eye Hospital w Wielkie j Brytanii ) w postaci kropl i cztery razy dziennie. S tosowano także interferon alfa (3000 IU/ml) mie j scowo i doustnie ( także 3000 IU/ml), 1 ml dziennie przez 7 dni, następnie na z m i a n ę tygodniami . I n n y m p o s t ę p o w a n i e m w s p o m a g a j ą c y m , ale n ie l e c z ą c y m , jes t p o d a w a n i e L- l izyny ( 2 0 0 - 2 5 0 mg dziennie na kota) i sztucznych łez, jeśli produkcja łez jest obniżona (Quinn 2000) .

Ponieważ opisane powyżej leki nie są szeroko dostępne w USA, jeden z autorów (David L. Williams) stosował z sukcesem preparaty acyklowiru (Zovirax okulistyczny), który jest zarejestrowaną maścią do oczu dla ludzi do leczenia herpeswiru-s o w e g o zapalenia rogówki , p o m i m o ż e j e d y n e badania na ten temat in vitro (Nasisse i in. 1989) w y k a z u j ą słabe działanie przeciwwirusowe. Rezultaty są zadowalające, ale zaleca się zwrócenie


uwagi właściciela zwierzęcia , że produktu nie dopuszczono do stosowania w weterynarii .

3.3 Zapalenie worka łzowego {dacryocystitis)

O k o z obfitym ropnym wypływem m o ż e mieć zapalenie spojówek, ale często zakażenie wiąże się z przetrwałym ogniskiem, zarówno w postaci ciała obcego, jak i zapalenia worka łzowego, w którym zakażenie umiejscawia się w przewodzie no-sowo-łzowym. W obu tych przypadkach konieczne jest badanie w znieczuleniu: p o w i n n o się w y k o n a ć pełne badanie do głębokości sklepienia spojówki w celu lokalizacji ciała obcego, takiego jak np. p lewka traw, a p r z e w ó d n o s o w o - ł z o w y przepłukać, aby ocenić stan zapalny worka łzowego. W obu przypadkach należy podawać miejscowo antybiotyki. Przy dacryocystitis konieczne jest leczenie ogólne oraz wykonanie posiewu bakteryjnego i określenie wrażl iwości bakterii , aby upewnić się, że stosuje się właściwy antybiotyk.

3.4 Ciała obce w spojówce W y g l ą d ciał o b c y c h w w o r k u s p o j ó w k o w y m m o ż e b y ć b a r d z o r ó ż n y - o b c y m a t e r i a ł m o ż e b y ć ź d ź b ł e m , k ł o s e m czy k a w a ł k i e m ż w i r k u . O b j a w y zaś to całe s p e k t r u m : od n iewie lk iego d y s k o m f o r t u i r o p n e g o w y p ł y w u z w o r k ó w s p o j ó w k o w y c h do os t rego b ó l u w p i e r w s z y m w y p a d k u i o b r z ę k u s p o j ó w e k w d r u g i m . Kluc z o w e jest odnalez ienie ciała obcego , k tóre zakrywa zupełnie spo jówka i narządy dodatkowe. Ł ą c z y się to z t endenc ją w i e l u ciał o b c y c h do przemieszczania się w k ierunku sklepienia lub g łęboko ku podstawie trzeciej powieki . Dotyczy to zwłaszcza w ą s ó w kłosów.

W wielu przypadkach jedynym sposobem dojrzenia ciał obcych w spojówce jest ogląd całego worka spo jówkowego w znieczuleniu ogólnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na przestrzeń za trzecią p o w i e k ą i cały obręb sklepienia w obszarze 360° wokół gałki. Częste nawilżanie usuwa zarówno w y p ł y w śluzowo-ropny, który w inn y m w y p a d k u utrudnia oglądanie, jak i wypłukuje małe ciała obce, które m o ż n a by przeoczyć.

3.5 Ostre zapalenie rogówki i spojówki Zapalen ia r o g ó w k i i spo jówki (KCS, keratoconjunctivitis sicca) u w a ż a się za chorobę przewle

kłą, która nie jest n a g ł y m pr z ypa d kie m . J e d n a k u n i e w i e l u p s ó w z n a g ł ą n i e w y d o l n o ś c i ą w y dzielania łez po jawia sie ostry ból oka z o w r z o dzeniem rogówki lub b e z niego. P e w n a ilość takich p r z y p a d k ó w , w doświadczeniach autorów, jest skutkiem K C S w y w o ł a n e g o lekami, przeważnie po zastosowaniu sulfasalazyny. W tej sytuacji test Schirmera ma m a ł ą wartość , a cała powierzchnia oka ma szare zabarwienie . Zdaje się, że nados t ra n i e w y d o l n o ś ć w produkc j i łez ma tak nagły przebieg, ponieważ spo jówka nie ma m o ż l i w o ś c i p r z y s t o s o w a n i a s w o i c h k o m ó r e k k u b k o w y c h do produkc j i ś luzu. Klasyczny w y p ł y w ś l u z o w o - r o p n y z oka, k tóry p o j a w i a się w bardzie j przewlekłych p r z y p a d k a c h K C S , nie występuje , przynajmnie j nie przez p ierwsze 2 - 3 tyg. po nag łym zdarzeniu. Są one ponadto oporne na leczenie mie j scowe cyklosporyną, chociaż p o w s z e c h n i e przyjęło się jej s tosowanie , ponie w a ż sądzi się, że zniszczenie gruczołu ł z o w e g o przez długotrwałe reakcje i m m u n o l o g i c z n e jest prawid łowe (co ma miejsce w bardzie j przewlek ł y m K C S u West H i g h l a n d W h i t e ter ierów i cocker spaniel i ) .

Inne przypadki ostrego K C S dotyczą pouraz o w e g o u s z k o d z e n i a n e r w u t w a r z o w e g o lub trójdzielnego, który powoduje zmniejszenie/brak czucia r o g ó w k i i z tego p o w o d u zmnie j szenie produkc j i łez . W y ż e j op i sany stan ob jawia się często suchym nosem, co sugeruje uszkodzenie unerwienia zstępującego gruczołów nosowych , które p r o d u k u j ą w i l g o t n ą wydzie l inę n o z d r z y zewnętrznych. W takich neurologicznych schorzeniach cyklosporyną jest mniej e fektywna.

N a w e t w przewlek łych p r z y p a d k a c h suchego oka zwierzę m o ż n a potraktować jako nagły przypadek, jeśli powstanie w r z ó d rogówki . Jak zostanie o m ó w i o n e poniże j , j e d y n ą cechą okreś la jącą w r z ó d r o g ó w k i jest p o d a n i e j e go p r z y cz yny : test ł z o w y S c h i r m e r a p o w i n i e n w y k l u czyć K C S .

3.6 Wytrzeszcz gałek ocznych

3 .6 .1 W y p a d n i ę c i e lub w y t r z e s z c z ga łk i oczne j

S t o p n i o w o pogarsza jący się stan pac jenta m o ż e sygnal izować zakażenie zaga łkowe - s tosunkowo ła twe do rozpoznania i leczenia, lub n o w o twór z a g a ł k o w y , k tóry t r u d n o z d i a g n o z o w a ć b e z drogich technik obrazowania i dlatego czę-


sto jest n i e m o ż l i w y do leczenia. Z p o w o d u różnej etiologii d ługo trwającego uszkodzenia gałk i ocznej na skutek nadmierne j ekspozyc j i ważne jest, aby właśc iwie leczyć obie choroby od początku ich rozwoju .

3 . 6 . 2 Z a p a l e n i e tkank i o c z o d o ł u i z a k a ż e n i e z a g a ł k o w e

Z a p a l e n i e tkanki o c z o d o ł u m o ż e ob jawiać się os trym b ó l e m oka z obf i tym w y p ł y w e m śluzow o - r o p n y m lub, jeśli zakażenie zorganizuje się w postaci ropnia, w y t r z e s z c z e m gałek, do którego dochodzi również na skutek g r o m a d z e n i a się m a s ropnych wypełnia jących przestrzeń za-g a ł k o w ą ( o m ó w i o n o je poniże j , w rozdz. 3.6.3) . D o d a t k o w o m o ż e m u t o w a r z y s z y ć p r z e k r w i e nie s p o j ó w e k z s u r o w i c z y m lub ś l u z o w o - r o p n y m w y p ł y w e m .

Z a k a ż e n i e z a g a ł k o w e często u w i d a c z n i a się w postac i w y t r z e s z c z u , z w i ą z a n e g o z p r z y -w i e r z c h o ł k o w ą infekcją korzenia zęba - w sytuacji otwarcia ropnia korzenia zęba na skórze, lub j a k o z a m k n i ę t y obszar z a k a ż e n i a w oczodole , który p o w o d u j e wypadnięc ie gałki ocznej .

I s totną c e c h ą diagnostyki różnicowej choroby zakaźnej oczodołu jest ostry, d u ż y ból . Nac i skanie na gałkę o c z n ą w m o m e n c i e otwierania ust jest bolesne. W a ż n y m spostrzeżeniem w ocenie p r z y p a d k u jest obecność fluktującej zawar

tości za ostatnim z ę b e m t r z o n o w y m . Zwierzęta m o g ą m i e ć gorączkę i w y k a z y w a ć o g ó l n ą apatię, ale nie jest to regułą. W h e m o g r a m i e często występu je neutrofi l ia .

B a d a n i e obszaru za os ta tnim z ę b e m trzonow y m p o w i n n o polegać również n a nacięciu b łony ś luzowej j a m y ustnej i de l ikatnym w p r o w a dzeniu zamknię tych k leszczyków hemosta tycz-n y c h d o o c z o d o ł u przez m i ę s i e ń s k r z y d ł o w y , nas tępnie na o twieran iu i w y c o f y w a n i u kleszczyków, co w y k o n u j e się oczywiśc ie w znieczuleniu ogólnym (ryc. 3 .6) . W literaturze napisano, że „ ropny mater ia ł przeważnie sp ływa ze zmien i o n e g o o b s z a r u " (Speiss i W a l l i n - H a a k a n s o n 1999) , j e d n a k zgodnie z d o ś w i a d c z e n i e m autor ó w opracowania , takie rozwiązanie często nastręcza prob lemy. W i e r z ą b o w i e m , że anatomia o b s z a r u z a g a ł k o w e g o p o w o d u j e z a t r z y m a n i e ropy w zatokach, a drenaż w s p o m a g a n y intens y w n ą o g ó l n ą a n t y b i o t y k o t e r a p i ą p r a w i e zaw s z e prowadzi do wyleczenia . Zagłębienie w y -m a z ó w k i w przestrzeni zagałkowej pozwala na o t r z y m a n i e h o d o w l i baktery jne j , o b e c n o ś ć zaś bakter i i b e z t l e n o w y c h w y m a g a s tosowania w takich p r z y p a d k a c h m e t r o n i d a z o l u r a z e m z c e f a l o s p o r y n a m i o p r z e d ł u ż o n y m dzia łaniu .

Diagnostyka różnicowa wytrzeszczu.

Badanie powinno składać się z: • Pełnego badania oka (włącznie z oglądaniem

z góry). • Badania ruchów gałki ocznej (włącznie

z wywieraniem nacisku). • Pełnego badania czaszki, także z otwartymi

ustami. • USG oka i oczodołu. • RTG czaszki i innych technik obrazowych

(TK/MR).

Przyczyny: 1. Rozrost zagałkowy:

• ropień (ból przy otwartych ustach), • guz (ogólnie niebolesny przy otwartych

ustach). 2. Płyn zagałkowy:

• obrzęk, • krwotok.

Ryc. 3.6 U zwierzęcia w znieczuleniu po nacięciu błony śluzowej jamy ustnej trzeba delikatnie wprowadzić zamknięte kleszczyki hemostatyczne do oczodołu przez mięsień skrzydłowy, a następnie otworzyć je i wysunąć. Należy zwrócić uwagę, że na rysunku, w celu zachowania jego przejrzystości, nie uwzględniono rurki dotchawiczej i zagłębnika, choć w rzeczywistej sytuacji powinno się ich użyć.


U k r ó l i k ó w i w i ę k s z y c h gryzoni , tak ich j ak szynszyle, bl iska odległość gałki ocznej i tylnego k o r z e n i a z ę b ó w t r z o n o w y c h p r o w a d z i d o ró ż n y c h powik łań - u szynszyl i z chorobą z ę b ó w do p r z e w l e k ł e g o łzo toku , u k r ó l i k ó w z a k a ż o n y c h Pasteurelltz lub Staphylococcus do c iężkiego wytrzeszczu . Leczenie jest skompl ikowane , p o nieważ e k s t r a k q a z a k a ż o n e g o zęba jest t rudna, lecz bez e l iminaqi ogniska zakażenia nie m o ż n a zwierzęc ia wyleczyć .

3 . 6 . 3 Inne z m i a n y w y p e ł n i a j ą c e o c z o d ó ł ®

S t o p n i o w o z w i ę k s z a j ą c y się w y t r z e s z c z gałek ocznych na skutek wypełn iania przestrzeni za-ga łkowej nie ś w i a d c z y j eszcze o n a g ł y m przyp a d k u . Warto r o z w a ż y ć j e d n a k jego cechy, aby dokonać diagnozy:

1, N i e jest to z m i a n a bolesna , w odróżnieniu od zapa len ia tkanki p o d s k ó r n e j o c z o d o ł u lub ropnia zaga łkowego opisanego szczegółowo p o w y ż e j .

2 . O k o z wytrzeszczem należy odróżnić od w o -doocza, powiększonej gałki. Ważne jest umie j

scowienie trzeciej powieki : oko z wytrzesz czem charakteryzuje się wysunię tą trzecią powieką, podczas gdy przy powiększone j gałce ocznej, np . w ciężkiej jaskrze, takie zmiany nie występu ją (ryc. 3,7 a - d ) . Umie j scowien ie z m i a n wypełn ia jących przestrzeń z a g a ł k o w ą , intra- lub eks t rakonalną , zasadniczo zmienia w y g l ą d oka. C h o r o b y in-t rakonalne p r o w a d z ą d o w y g l ą d u „gapiącego s i ę " - z t w a r d ó w k ą w i d o c z n ą w o k ó ł rogówki , lecz b e z w y p a d n i ę c i a trzeciej p o w i e k i (ryc. 3 .7 ) . C h o r o b y i n t r a k o n a l n e m o g ą p o j a w i ć się p r z y g u z a c h n e r w u w z r o k o w e go , tak ich j ak w e w n ą t r z o c z o d o ł o w y o p o -niak, ale częściej m a j ą ostry przeb ieg w postaci z a p a l e n i a m i ę ś n i z e w n ą t r z g a ł k o w y c h ( R a m s e y i in. 1995 , R a m s e y i F o x 1997) . W p r z y p a d k a c h e o z y n o f i l o w e g o z a p a l e n i a mięśni z e wną t r z ga łko wych dochodzi do leu-k o c y t o z y i eozynof i l i i w k r w i o b w o d o w e j , p o d n o s i s ię p o z i o m k i n a z y k r e a t y n i n o w e j osocza . Kor tykos tero idy w d a w k a c h i m m u -nosupresy jnych przeważnie polepsza ją stan, choc iaż p o m o c n a m o ż e b y ć r ó w n i e ż aza-

ogramczone nastrzykanie naczyń

wypadnięta trzecia powieka

znaczne wypełnienie naczyń

powiększona gałka oczna bez wypadnięcia trzeciej powieki

(a) wytrzeszcz gałek (b) wodoocze z jaskrą

oko widzące, bez bólu

brak wypadnięcia trzeciej powieki

wypadnięta trzecia powieka

twardówka widoczna wokół oka

częste przemieszczanie oka w bok (exotropia)

(c) choroba intrakonalna (d) choroba ekstrakonalną

Ryc. 3.7 Diagnostyka różnicowa wytrzeszczu gałek ocznych, (a) Wytrzeszcz; (b) powiększona gałka oczna; (c) choroba intrakonalna; (d) choroba ekstrakonalną.

t iopryna p o d a w a n a 2 - 3 tyg. w d a w c e 1 - 2 mg/kg.

Inne n i e z a k a ź n e z m i a n y wypełn ia jące prze strzeń z a g a ł k o w ą nie m u s z ą być n o w o t w o r a m i . Zapalenie mięśni ż w a c z y p o w o d u j e ciężki w y -


trzeszcz, ale towarzyszą mu inne objawy: ograniczone ruchy żuchwy, gorączka, apatia i w y c h u dzenie. Retencyjne cysty ślinianek i kamienie ślin o w e m o g ą p o w o d o w a ć wolno postępujący eks-trakonalny wytrzeszcz gałek, w którym podczas drenażu w y p ł y w a żółty, lepki płyn.

Rozdział 4

Gałka oczna

4.1 Uraz tępy gałki ocznej Nagłe przypadki dotyczące całej gałki ocznej są p r a w i e b e z w y j ą t k u p o u r a z o w e . U s z k o d z e n i a penetru jące m o g ą d o t y c z y ć r o g ó w k i lub tward ó w k i ( p o s t ę p o w a n i e o m ó w i o n o p o n i ż e j ) . U r a z tępy gałki oczne j m o ż e mnie j z a g r a ż a wi dzeniu niż uraz penetrujący, ale fala uderzenio w a o d n i e g o p o c h o d z ą c a m o ż e m i e ć b a r d z i e j n i s z c z ą c e d z i a ł a n i e . Z ł a m a n i e kośc i o tacza ją cych o k o i/lub tkanki z e w n ę t r z n e m o ż e także je u s z k o d z i ć .

W ten sam sposób, jak trzęsienie z iemi p o w o duje rozprzestrzenianie się uszkodzeń, fale uderzeniowe m a j ą szczególnie n iszczące działanie na granice m i ę d z y tkankami o różnych właści wośc iach f izycznych (ryc. 4 .1) . Dobrze widać to

w kącie r o g ó w k o w o - t ę c z ó w k o w y m , gdzie tkanka łączna r o g ó w k i i t w a r d ó w k i n a p o t y k a na tkankę miękką, struktury naczyniowej tęczówki i ciała rzęskowego. Siła niszcząca fali uderzeniowej p o w o d u j e n ieodwraca lne uszkodzenie tkanek, oddzielenie struktur b łony naczyniowej od tkanki łącznej gałki. Podobnie , siły reakcji pojawiające się na tylnej powierzchni gałki ocznej odrywają s ia tkówkę od naczyniówki (lub poprawniej : n e u r o s e n s o r y c z n ą s ia tkówkę od n a b ł o n k a barwnikowego siatkówki), powodując tworzenie się przestrzeni p o m i ę d z y d w o m a w a r s t w a m i e m b r i o l o g i c z n e g o p ę c h e r z y k a ocznego . M o g ą one także r w a ć naczynia , p o w o d u j ą c k r w o t o k i naczyniówki lub siatkówki od miejsca uszkodzenia do bogato unaczynionego ciała rzęskowego.

Etapy leczenia w nagłych uszkodzeniach oka.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego, z uwzględnieniem uszkodzeń, które mogą być tak ciężkie jak przy urazie penetrującym.

2. Wykonanie testu fluoresceinowego w celu oceny ubytków powierzchni rogówki. 3. Pomiar ciśnienia śródgałkowego i odpowiednie leczenie. 4. Zaaplikowanie ogólne kortykosteroidów i antybiotyków. 5. Jeśli nie ma owrzodzenia powierzchownego rogówki, należy podać miejscowo kortykosteroid,

w innym przypadku miejscowo NSAID ketorolak (Acular, Allergan) lub flubiprofen (Ocufen, Allergan). 6. Miejscowo atropina dwa razy dziennie. 7. Hospitalizacja pacjenta i kontrola oka co 3-4 godz.

Prognoza w urazie oka.

1. Krwotok śródgałkowy jest złym objawem prognostycznym. 2. Należy spodziewać się zapalenia śródgałkowego, które można złagodzić, podejmując intensywną

terapię. 3. Może powstać jaskra, którą znacznie trudniej kontrolować niż zapalenie błony naczyniowej.

Dlatego , p o d c z a s gdy uraz penetru jący m o ż e sam w y w o ł a ć znaczne mie jscowe uszkodzenia , uraz tępy często powoduje większe nieodwracalne uszkodzenia gałki ocznej , nawet w sporej odległości od miejsca obrażenia.

4.2 Wypadnięcie gałki ocznej

Jest to n a j p r a w d o p o d o b n i e j na jbardzie j n a g ł y przypadek okul is tyczny, w k tórym natychmias t o w e podjęc ie leczenia d e c y d u j e o ra towaniu w z r o k u . W y p a d n i ę c i e gałki ocznej przeważnie dotyczy p s ó w ras brachycefal icznych, u których natura ln ie w y s t ę p u j e e k s p o z y c j a gałki ocznej i p e w i e n s topień n i e d o m y k a l n o ś c i p o w i e k (la-gophthalmus). O c z y od urodzenia są u n ich w y

e k s p o n o w a n e i p r z y k ł a d o w o zbyt g w a ł t o w n e pociągnięcie za skórę okol icy szyi m o ż e s p o w o d o w a ć wypadnięc ie gałki .

Uraz b o c z n y g ł o w y (np. na skutek przytrzaśnięcia drzwiami głowy) m o ż e przyczynić się do wypadnięc ia poza krawędzie p o w i e k całej gałki u każdej rasy. D o c h o d z i w t e d y do ki lku patologii (ryc. 4 .2) .

Jeśli n e r w w z r o k o w y ulegnie działaniu sił, istnie je ryzyko trwałej utraty w z r o k u . U p o ś l e d z a się u n a c z y n i e n i e gałki oczne j , jeś l i do jdz ie do s i lnego obrzęku tkanek okołoga łkowych, którego działanie m o ż e potenc ja lnie zniszczyć zdrow e oko . M i ę ś n i e z e w n ą t r z g a ł k o w e m o g ą u lec u s z k o d z e n i u i o d e r w a n i u od p r z y c z e p ó w na gałce, p o w o d u j ą c trwały zez.

Etapy leczenia w nagłym wypadnięciu gałki ocznej.

1. Warto zasugerować właścicielowi, aby spróbował reponować gałkę w ciągu kilku minut po wypadku za pomocą mokrego bawełnianego ręcznika.

2. Należy także doradzić właścicielowi, aby przykrył powierzchnię gałki mokrym bawełnianym ręcznikiem podczas transportu do kliniki.

3. Podaje się przeciwwstrząsową dawkę kortykosteroidów dożylnie (2 mg/kg). 4. Wykonanie bocznej kantotomii. 5. Reponowanie gałki przy użyciu niewielkiej siły, jeśli to konieczne - powiększyć cięcie w bocznym

kącie oka. 6. Podanie miejscowo atropiny i maści antybiotykowej. 7. Zszycie powieki i bez ściągania szwów przez 10 dni aplikowanie ogólne antybiotyków i NSAID.

Prognoza w wypadnięciu gałki ocznej.

1. Oderwanie mięśni zewnątrzgałkowych i zez źle rokują. 2. Krew w przedniej komorze oka i krwotok śródgałkowy są złymi objawami prognostycznymi. 3. Skrzyżowany odruch źrenicy na światło dobrze rokuje.


wczesne zmiany

zapalenie rogówki z powodu nadmiernej ekspozycji

obrzęk tkanek okotogałkowych

zapalenie rogówki z powodu nadmiernej ekspozycji

upośledzenie unaczynienia

uszkodzenie mięśni zewnątrzgałkowych (zwłaszcza mięśnia prostego przyśrodkowego)

uszkodzenie nerwu wzrokowego

(b)

rozszerzona źrenica (ślepota na skutek uszkodzenia nerwu wzrokowego)

zez na zewnątrz (oderwanie przyczepu mięśnia prostego przyśrodkowego)

Ryc. 4.2 Zmiany patologiczne przy wypadnięciu gałki ocznej.

Skutki wypadnięcia gałki ocznej

uszkodzenie tkanek za gałką oczną

nastrzykanie naczyń żylnych gałki

obrzęk i zgrubienie tkanek okotogałkowych

uszkodzenie nerwu wzrokowego

I ślepota

uszkodzenie mięśni zewnątrzgałkowych, zwłaszcza mięśnia prostego przyśrodkowego

zez (gałka oczna odchylona)

trwające dalej wypadnięcie gałki ocznej

I wyschnięcie powierzchni gałki ocznej i wtórne uszkodzenia

(keratopatia wtórna)

Leczenie wypadnięcia gałki ocznej - patrz ryc. 4.2 (d).

Działania natychmiastowe jeśli to możliwe, należy reponować gałkę oczną do oczodołu (przed transportem do lecznicy zwierząt; nakryć mokrą gazą bawełnianą (aby zapobiec wysuszeniu rogówki);

Działania dalsze podać dożylnie deksametazon w dawce przeciwwstrząsowej; wykonać boczną kantotomię; reponować gałkę; zszyć powieki i pozostawić na 2-3 tyg.

Działania długoterminowe podać łzy zastępcze, jeśli dojdzie do KCS; jeśli pojawi się zez boczny, zszyć przyśrodkowy mięsień prosty

Gałka oczna 35

W czasie t ranspor tu zwierzęc ia na operac ję urazowi oka m o ż e towarzyszyć znaczny obrzęk, który pojawia się w przeciągu ki lku minut . Warto za tem ponagl ić właściciela, aby spróbował za p o m o c ą m o k r e g o ręcznika lub kawałka gazy bawełnianej przyłożonej do powierzchni oka, działając z p e w n ą siłą na gałkę, umieścić ją za powiekami . W i n t e n s y w n y m stanie z a p a l n y m przyłożenie z imnych okładów na oko zmniejszy obrzęk i zapobiegnie powik łan iom wynika jącym z w y padnięcia gałki. Przez kilka minut możl iwa jest repozyc ja gałki ocznej b e z operaq'i , ale po tym czasie n a l e ż y w y k o n a ć roz leg łą b o c z n ą k a n t o -tomię z p o w o d u obrzęku spo jówki w o k ó ł gałki . Jeś l i właśc ic ie l n ie m o ż e r e p o n o w a ć gałki zwierzęc ia , n a l e ż y s z y b k o p r z e t r a n s p o r t o w a ć do kliniki weterynary jne j . Powierzchnię oka należy zabezpieczyć i nawi lżyć , aby zapobiec w y schnięciu i d ł u g o t r w a ł e m u uszkodzeniu , zan im dojdzie do operacj i chirurgicznej . Trzeba p o w o li p o d a ć dożylnie d e k s a m e t a z o n w d a w c e prze-c iwwstrząsowej (2 mg/kg) r a z e m z m a n n i t o l e m (1 ,0 -1 ,5 g/kg), które są idea lną p o m p ą infuzy jną d o z a a p l i k o w a n i a c a ł k o w i t e j ob ję tośc i p r z e z 1 5 - 2 0 min, zmnie jsza jącą skutki urazu.

Po repozyc j i gałki n a l e ż y zespol i ć c z a s o w o p o w i e k i . P o w i e k i o twiera się po k i lku dniach , ponieważ po t y m czasie m o ż n a ocenić oko p o d ką tem zdolności widzenia i w y g l ą d u . N a w e t jeśli zwierzę nie będzie widzia ło , to dzięki dobremu leczeniu uniknie się przyszłego szpecącego w y g l ą d u . P o n a d t o większość właściciel i będzie usa tys fakc jonowana , że nie m u s i u s u w a ć gałki oczne j . N i e w k a ż d y m p r z y p a d k u m o ż n a p o myślnie rokować , jeśli nie zabezpieczono opty-

Diagnostyka różnicowa zeza.

• pełne badanie okulistyczne, • badanie biernych ruchów oka (włącznie

z badaniem ruchów wymuszonych), • badanie czynnych odruchów oka, • pełne badanie neurologiczne.

Przyczyny zeza.

• rozrost zagałkowy, • porażenie nerwów czaszkowych (np. nerwów

odwodzących lub motorycznych oka), • uszkodzenie/zwłóknienie mięśni

zewnątrzgałkowych.

malnie oka w k r y t y c z n y m czasie tuż po w y p a d nięc iu gałki .

4.3 Penetrujący uraz gałki ocznej ®

Rodzaje s z w ó w o m ó w i o n o w rozdziale o uszkodzeniach rogówki , której szycie w y m a g a dużej ostrożności , aby zachować jej przejrzystość. O ile w y p a d n i ę t a t ęczówka w uszkodzone j r o g ó w c e działa prawidłowo, o tyle uraz penetrujący tward ó w k ę częściej p o w o d u j e uszkodzenie naczyniówki , ponieważ anatomicznie błona naczyniowa łączy się z twardówką. Często u kotów, które miały uraz oka, wypadnięc ie f ragmentu tęczówki powoduje zrost przedni, co m o ż n a zaobserwować przy corocznych szczepieniach. Zwierzę nadal widzi , tylko zwężanie i rozszerzanie źrenicy m a lekko u p o ś l e d z o n e . G ł ó w n y m p r o b l e m e m p r z y w y p a d n i ę c i u tęczówki s p o w o d o w a n y m przez uszkodzenie rogówki jest podjęcie decyzji , którą tkankę u z n a n ą za m a r t w ą należy usunąć . Przeważnie tego rodzaju problem nie pojawia się przy wypadnięc iu naczyniówki przez ranę twardówki . Dzie je się tak, ponieważ z jednej strony naczyniówka zwykle uwypukla się tylko w ogran iczonym stopniu przez uszkodzenie twardówki; z drugiej zaś w o l n y brzeg źreniczny tęczówki m o ż e rozciągać się przez uszkodzenie rogówki z u p o ś l e d z e n i e m unaczynien ia , p o w o d u j ą c martwicę z niedokrwienia tęczówki na zewnętrznej powierzchni garbiaka. Jeśli ciężko podjąć decyzję o resekcji n iedokrwione j i martwej tkanki, która ma przejść przez uszkodzenie rogówki , to na leży pamiętać , że n a c z y n i ó w k a w y p a d n i ę t a przez ranę twardówki jest ogólnie zdrowsza i zaw s z e łatwiejsza do resekcji.

U s z k o d z e n i u t w a r d ó w k i m o ż e t o w a r z y s z y ć p r o b l e m z r o p n y m z a p a l e n i e m gałk i o c z n e j (panophthalmitis). R e p o n o w a n i e w y p a d n i ę t e j części n a c z y n i ó w k i przez t w a r d ó w k ę w z w i ą z ku z u p o ś l e d z e n i e m u n a c z y n i e n i a n ies ie ryzyko z a k a ż e n i a ś r ó d g a ł k o w e g o i panophthalmitis. Jest ono t y m w i ę k s z e , że c z y n n i k u s z k a d z a j ą c y m o ż e w p r o w a d z i ć d o tylnej k o m o r y oka b a k ter ie , k t ó r y c h n a m n o ż e n i e m o ż e s p o w o d o w a ć panophthalmitis. J a k o m ó w i o n o p o n i ż e j , u s z k o d z e n i a w r ą b k u m o g ą b y ć s k u t k i e m t ę p e g o u r a z u , ale t w a r d ó w k ę z w y k l e n i s z c z ą b e z p o średnie u s z k o d z e n i a .

Warto z a d a ć pytanie , jak leczyć takie uszkodzenia . Jeśli n ie ma widoczne j mar twicy , radzi


się, aby u w y p u k l e n i e naczyniówki przez uszkodzenie r e p o n o w a ć p o u p r z e d n i m pobraniu w y m a z u na bakter iologię i określeniu wrażl iwośc i na antybio tyki p o d a w a n e do ciała szkl is tego i ogólnie. Następnie aplikuje się odpowiedni dla w y h o d o w a n e g o m i k r o o r g a n i z m u antybiotyk . Pobieranie w y m a z u w y m a z ó w k ą n a bakter iologię m o ż e być właśc iwe z akademickiego punktu widzenia , ale w praktyce kl inicznej e f e k t y w n e b ę d z i e p o d a w a n i e a n t y b i o t y k ó w ś r ó d g a ł k o w o (opisano je w D o d a t k u C ) .

J eś l i m a z o s t a ć u s u n i ę t a u s z k o d z o n a lub m a r t w i c z o z m i e n i o n a n a c z y n i ó w k a , t o n a l e ż y p o d a ć a d r e n a l i n ę w proporc j i 1 :1000, a b y z w ę z ić n a c z y n i a i z m i n i m a l i z o w a ć k r w a w i e n i e z r e s e k o w a n e j t k a n k i . Z a w s z e lepie j , co p o d k r e ś l o n o w t e k ś c i e o w y p a d n i ę c i u t ę c z ó w k i p r z e z r o g ó w k ę , b a r d z i e j r a d y k a l n i e u s u w a ć z d r o w ą t k a n k ę n a k r a w ę d z i chore j n a c z y n i ó w ki n iż b y ć o s t r o ż n y m i r y z y k o w a ć z a c h o w a n i e tkanki , k tóra b ę d z i e ź r ó d ł e m m a r t w i c y i z a k a żen ia .

Rozdział 5

Rogówka

5 .1 . Wrzód rogówki Przerwanie ciągłości r o g ó w k i m o ż n a podziel ić

na trzy kategorie (Schmidt 1977) :

• Erozja rogówki - przerwanie ciągłości nabłonka przedniego rogówki bez uszkodzenia zrębu.

• Wrzód rogówki - przerwanie nabłonka przedniego r o g ó w k i i uszkodzenie istoty właściwej rogówki na różnej głębokości .

• P r z e p u k l i n a r o g ó w k i (descemetocoele) - u b y tek zrębu rogówki do p o z i o m u b łony Desce -m e t a z jej e las tycznym u w y p u k l e n i e m p o n a d powierzchnię rogówki .

Nie wszystk ie w r z o d y rogówki na leżą do n a głych p r z y p a d k ó w - racjonalne podejście p o m a ga je r o z p o z n a ć i zak lasyf ikować . W k a ż d y m p r z y p a d k u logiczny protokół (opisano go poni żej) pozwol i na ocenę i podjęcie właśc iwego leczenia dla danego rodza ju w r z o d u . K a ż d y czytelnik, k tóry b a d a ł w r z ó d rogówki , m o ż e p o świadczyć, że takiemu uszkodzeniu powierzchni towarzyszy ostry ból . Z tej przyczyny, j ak r ó w nież z p o w o d u zagrożenia ciągłości gałki ocznej w e w r z o d a c h głębokich, o w r z o d z e n i e r o g ó w k i p o w i n n o się z a w s z e t raktować j a k o nagły przypadek .

5 .1 .1 C z y p o w s t a ł w r z ó d ? - Z a s t o s o w a n i e barwien ia w okul is tyce

W r z o d y rogówki p o w o d u j ą ból oka, dlatego zaw s z e na leży dokładnie z b a d a ć p o w i e r z c h n i ę oka w k i e r u n k u jej c iągłości lub m o ż l i w e g o przerwania w p o k r y w a j ą c y m n a b ł o n k u przed-

Postępowanie w nagłym głębokim owrzodzeniu rogówki.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego. 2. Zdefiniowanie przyczyny i głębokości

wrzodu. 3. Jeśli wrzód jest mały i średnio głęboki,

należy rozważyć wykonanie keratotomii radialnej w celu regeneracji zrębu.

4. Jeśli wrzód jest mały i głęboki, należy wykonać uszypułowany przeszczep spojówki.

5. Jeśli wrzód jest większy i głęboki - wykonać przeszczep rogówkowo-twardówkowy.

6. Zapewnienie ochrony za pomocą soczewki kontaktowej, fartucha ochronnego z trzeciej powieki lub zastosowanie przeszczepu błony podśluzowej z jelita świni.

Rokowanie w owrzodzeniach rogówki.

1. Sukces leczenia zależy od wielkości i głębokości owrzodzenia.

2. Każdy objaw rozpływu istoty właściwej niekorzystnie rokuje.

3. Każdy objaw zapalenia wewnątrzgałkowego źle rokuje.

n i m (ryc. 5 .1) . Przy c iężkim o w r z o d z e n i u nawet pobieżne badanie pozwala na wykryc ie ubytku, ale przy p o w i e r z c h o w n y c h abrazjach nab łonka m o ż n a je przeoczyć. W takich przypadkach fluo-resce ina jes t n i e o c e n i o n a . M o ż n a jej u ż y w a ć w diagnostyce okulistycznej w postaci p a s k ó w i m p r e g n o w a n y c h f luoresceiną lub kropl i z flu-oresceiną (patrz D o d a t e k C) . Niektórzy jedynie


Postępowanie w przypadku wrzodów rogówki.

pełne badanie okulistyczne

test łzowy Schirmera

I wymaz na bakteriologię i wirusologię (jeśli jest konieczny)

(np. w przypadku wystąpienia ropnego wypływu lub gdy wcześniej miał miejsce uraz z zakażeniem

T lub zakażenie FHV-1)

fluoresceina w celu określenia rozległości wrzodu

Obowiązkowe pytania.

1. Jaka jest przyczyna powstania wrzodu? • Uraz zewnętrzny:

kwas, zasada, detergent.

• Czynnik wewnętrzny: zanik błony podstawnej, KCS, głęboki obrzęk rogówki.

2. Jak głęboki jest wrzód? • powierzchowny - dotyczy tylko nabłonka

przedniego, • do połowy zrębu, • głęboko w istocie właściwej, • descemetocoele (przepuklina rogówki).

3. Czy wrzód się goi? • Jak długo jest obecny (np. ponad 7 dni)? • Czy na krawędzi powierzchownego

wrzodu gromadzi się wałeczek martwego nabłonka?

• Czy nastąpiła waskularyzacja ściany rogówki?

powierzchnia oka

odbicie na powierzchni rogówki i na krawędzi wrzoda

wyraźne

(a)

wyraźne odbicie na prawidłowej powierzchni rogówki

przerwane na skutek nieprawidłowości nabłonka rogówki i/lub filmu łzowego

załamane

dobrze odgraniczony fluoresceina ukazująca przejrzysty środek wrzoda wrzód niepowikłany nieprzylegające krawędzie w głębokim uszkodzeniu

w nawracającym ubytku (b) nabłonka przedniego rogówki

Ryc. 5.1 Ocena owrzodzenia rogówki, (a) Uważne badanie okulistyczne; (b) test fluoresceinowy.

Rogówka 39

nabłonek przedni rogówki

zrąb fałszywie dodatni „wrzód" rogówki wybarwiający się na skutek pozostawania

barwnika w zagłębieniach nabłonka

prawdziwie dodatni wrzód wybarwiający się na skutek wchłaniania barwnika do istoty właściwej owrzodzonej rogówki

• Należy być pewnym, że wypłukano nadmiar barwnika, aby uniknąć fałszywie dodatnich barwień zagłębień nabłonka.

• Trzeba unikać stosowania suchych pasków fluoresceinowych.

uzyskanie kropli fluoresceiny przez łagodną irygację paska wodą/ solą fizjologiczną/ miejscowym anestetykiem V przepłukanie

sterylną wodą/ solą fizjologiczną

Ryc. 5.2 Zastosowanie fluoresceiny w okulistyce.

umieszcza ją pasek p o d g ó r n ą p o w i e k ą i s tosują sztuczne łzy w celu r o z p r o w a d z e n i a b a r w n i k a (ryc. 5 .2) . L e p s z ą m e t o d ą jest j e d n a k rozprowadzenie kropl i , s z t u c z n y c h łez lub a n e s t e t y k u mie j scowego na pasek przed u m i e s z c z e n i e m go łagodnie na powierzchni oka. To nie tylko optymal izu je dostarczenie b a r w n i k a , lecz także nie s p o w o d u j e ż a d n y c h da lszych u s z k o d z e ń p o wierzchni w już u s z k o d z o n y m oku. Bez w z g l ę du na to, czy s tosu jemy tę technikę, czy krople z f luoresce iną , b a d a n i e na leży w y k o n a ć po u p r z e d n i m teście ł z o w y m S c h i r m e r a . O c e n a produkc j i ł ez p o w i n n a b y ć p i e r w s z y m b a d a n i e m p o w i e r z c h n i oka : inne testy m o g ą p r z e szkadzać w ich produkc j i i d a w a ć fa łszywe w y niki . P o d o b n i e pobranie w y m a z u z rogówki na bakter iologię , izolację w i r u s a lub cytologię p o w i n n o w y k o n a ć się przed zas tosowaniem f luoresceiny. Anestetyki mie jscowe na leży s tosować po bakter io logi i , p o n i e w a ż , j ak u d o w o d n i o n o , n iektóre z n i c h m o g ą b y ć b a k t e r i o t o k s y c z n e (Kleinfeld i Ellis 1966) .

K l u c z o w e w b a r w i e n i u f luoresce iną jest w y p ł u k a n i e pozos ta łośc i b a r w n i k a p r z e d b a d a n i e m p o w i e r z c h n i oka - naj lepie j s terylną w o dą lub r o z t w o r e m soli f iz jologicznej za p o m o c ą s t rzykawki , chociaż w n a g ł y m p r z y p a d k u m o ż n a z a s t o s o w a ć n a s ą c z o n y w o d ą b a w e ł n i a n y wacik . W a ż n e , choć ma to mnie j sze znaczenie , j es t u m i e s z c z e n i e p a p i e r o w e g o r ę c z n i k a p o d d o l n ą powieką , aby nie p o p l a m i ć ubrania . Z teg o s a m e g o p o w o d u należy dobrze kont ro lować g ł o w ę zwierzęc ia .

Badanie oka po barwien iu najlepiej w y k o n y w a ć w świetle niebieskim, ul t raf io le towym lub w lampie f luorescencyjnej W o o d a . M o ż e to p o m ó c w odnalezieniu subtelnych erozji nabłonka, k tóre z n a c z n i e trudnie j z o b a c z y ć w świet le dz iennym. D r u g ą zaletą badania w świetle n ieb i e s k i m jest m o ż l i w o ś ć z o b a c z e n i a zas ięgu uszkodzenia przez właściciela, który często b a gatelizuje problem.

Fluoresceiną jest wyją tkowo polarną cząsteczką, dlatego r o g ó w k a ze z d r o w y m , c iągłym n a -


b ł o n k i e m p r z e d n i m ze szcze lnymi połączenia m i p o m i ę d z y k o m ó r k a m i j ą e l iminuje . R o g ó w ka ma h y d r o f o b o w y n a b ł o n e k p r z e d n i i is totę właśc iwą. Hydrof i lowa f luoresceiną przy obecności w r z o d u p o w i e r z c h n i o w e g o nie penetruje n a b ł o n k a przedniego, lecz zrąb. Zasięg b a r w i e nia na leży ocenić krótko po aplikacji , ponieważ barwnik m o ż e rozchodzić się zarówno pionowo, jak i poz iomo, p o w o d u j ą c fa łszywy obraz zmian (Gelatt 1978) . U b o k s e r ó w źle gojące się w r z o d y w y b a r w i a j ą się szybko w sposób rozs iany p o d p ł a t e m n a b ł o n k a , u k a z u j ą c w y r a ź n y o b r a z b r z e g ó w w r z o d u . K a ż d e uszkodzenie nab łonka p r z e d n i e g o , pozwala jące w o d z i e p r z e c h o d z i ć z f i lmu ł z o w e g o do istoty właśc iwej , m o ż n a w y kryć za p o m o c ą f luoresceiny, która przechodzi z w o d ą do zrębu, zamiast w y p ł u k i w a ć się z p o w i e r z c h n i oka . D l a t e g o w a ż n e jest e f e k t y w n e p ł u k a n i e oka : del ikatne n ie regularnośc i p o wierzchni , nab łonka przedniego, który pozostaje n ienaruszony i nie ma owrzodzenia , m o g ą b o w i e m z a t r z y m y w a ć b a r w n i k . N i e r e g u l a r n o ś ć określa się m i a n e m dołka lub zagłębienia, w któr y m wcześnie j w r z ó d s p o w o d o w a ł uszkodzenie is toty właśc iwe j pokryte j n i e t k n i ę t y m n a b ł o n kiem przednim.

W c z e ś n i e j u w a ż a n o , ż e c z e r w i e ń b e n g a l s k a barwi m a r t w ą tkankę rogówki . Obecnie u ż y w a się jej do barwien ia powierzchni oka, gdzie w y stępuje deficyt w w a r s t w i e ś luzu w f i lmie łzo-w y m p r z e d r o g ó w k o w y m (Feenstra i Tseng 1992) - po jawia się to w sytuac jach, w których dochodzi do uszkodzenia powierzchni nabłonka, ale nie ma p r a w d o p o d o b n i e całkowite j obli-teracji . Jeśl i bar iera n a b ł o n k a nie jest całkowicie zniszczona, f luoresceiną nie w y b a r w i rogówki . Dla tego czerwień benga lska okazuje się p o m o c na w diagnozowaniu uszkodzeń części grubości nabłonka . Takie w r z o d y powsta ją we wrzodz ie -jącym h e r p e s w i r u s o w y m zapaleniu rogówki kotów, zanim dojdzie do pojawienia się w r z o d ó w na całej grubości nabłonka, które b a r w i ą się fluoresceiną. M a n k a m e n t e m w s tosowaniu czerw i e n i bengalskie j jes t o d n o t o w a n i e bolesnośc i u ludzi przy jej użyc iu . Z doświadczenia autor ó w tej publikacj i wynika , że koty, u których stos o w a n o b a r w n i k , n ie ob jawia ły ż a d n e g o d y s k o m f o r t u , n p . skurczu powiek . Inne leki, takie j ak t rop ikamid , m o g ą p o w o d o w a ć drażnienie przez ki lka sekund u ludzi , ale nie w y d a j e się, aby p o w o d o w a ł y p o d o b n e odczucia u zwierząt .

Nie jest za tem niewłaściwe, aby ru tynowo je stosować u p s ó w i kotów.

5 . 1 . 2 T r z y pytan ia przy w r z o d z i e rogówk i (patrz ryc. 5 .3 )

• Jak głęboki jest w r z ó d ? • C z y goi się p r a w i d ł o w o ? • Dlaczego po jawi ł się w t y m mie jscu?

D w a pierwsze pytania w różny sposób łączą się ze sobą, ale k a ż d e z n ich zos tanie o m ó w i o n e osobno.

5.1.2.1 Głębokość wrzodu Ze w z g l ę d u na głęb o k o ś ć m o ż n a w r z o d y podzie l i ć na : p o w i e r z chowne , do p o ł o w y grubości r o g ó w k i i desceme-tocoele (przepukl ina rogówki ) . W tej klasyfikaq'i w r z o d y p o w i e r z c h o w n e dotyczą erozji nabłonk a przedniego b e z uszkodzenia zrębu. W r z o d y do p o ł o w y grubości rogówki d o c h o d z ą do istoty właśc iwej i m o g ą przebiegać od krawędzi do g łębokiego owrzodzenia . Descemetocoele tworzy się, g d y cały zrąb r o g ó w k i ulegnie zniszczeniu, pozostawiając tylko elastyczną (zawiera kolagen typu IV) b łonę Descemeta , która u w y p u k l a się przez ubytek istoty właściwej pod w p ł y w e m ciśnienia ś ródgałkowego.

Jak r o z p o z n a ć różne g łębokośc i u b y t k ó w ? D o k ł a d n e b a d a n i e naj lepie j z a p o m o c ą l a m p y szczelinowej lub - częściej w nag łym przypadku - lupy powiększa jące j czy pośredniego of ta lmo-skopu z s o c z e w k ą o refrakcji +20 D (jak opisano powyże j ) , pokaże głębokość w r z o d u jedynie na p o d s t a w i e j e go w i d o c z n y c h k r a w ę d z i . Istnie ją j e d n a k dokładnie jsze m e t o d y . J e d n ą z n ich jest określenie s topnia obrzęku m i ą ż s z u związanego z w r z o d e m . Erozja nab łonka przedniego nie powoduje lub prowadzi do nieznacznego obrzęk u zrębu, k tóry m a m a ł ą m o ż l i w o ś ć chłonięcia w o d y i nie u lega uszkodzeniu . W r z ó d do połow y grubośc i r o g ó w k i w y k a z u j e r ó ż n y s topień jej obrzęku, w zależnośc i od tego, j ak d u ż y n a d m ia r w o d y wchłonę ła . O b r z ę k obe jmuje brzegi u b y t k u i o toczkę r o g ó w k i w o k ó ł u b y t k u . N a j ważnie jsze s ą w r z o d y głębokie , które m o g ą b y ć o toczone obrzękiem, ale ich c e n t r u m pozosta je prze jrzyste . Częs to m a j ą s t o s u n k o w o j a s n y w y gląd z p o w o d u odblasku tapety przez pozosta łą część r o g ó w k i . W efekcie czystość odblasku tapety, w odróżnieniu od otacza jącego obrzęku m i ą ż s z u , ś w i a d c z y o per forac j i w r z o d u przez

Rogówka

Jak głęboki jest wrzód?

obraz Purkinjego na powierzchni oka - mały stopień uszkodzenia

mały obrzęk rogówki

obraz Purkinjego na powierzchni oka - średni stopień uszkodzenia

niewybarwiający się fluoresceiną środek

uwypuklona rogówka

obrzęk rogówki wokół wrzoda, ale nie w środku głębokiego wrzoda

ocena głębokości wrzoda na podstawie jego wyglądu

niegojący się ubytek nabłonka przedniego

hipoteza XYZ Thofta X = migracja komórek epitelialnych (komórek wędrujących) Y = proliferacja komórek podstawnych i komórek macierzystych rąbka Z = łuszczenie się komórek nabłonka płaskiego

regeneracja zrębu odnowa keratocytów nagromadzenie kolagenu

komórki podstawne wędrujące z komórek pnia w rąbku rogówki

łuszczenie się komórek nabłonka płaskiego

migracja fibrocytów (komórek wędrujących) ku górze

namnożenie komórek podstawnych nabłonka w celu utworzenia komórek wędrujących

regeneracja komórek nabłonka Hipoteza Thofta pokazuje, że ciągła regeneracja nabłonka rogówki prowadzi do wygojenia wrzoda w czasie 7 dni kiedy X + Y = ; Należy zatem poszukać przyczyny opóźnionego gojenia.

Ryc. 5.3 Kluczowe pytania w przypadku wrzodów.


c a ł ą g r u b o ś ć . M o ż n a j e z a l i c z y ć d o n a g ł y c h p r z y p a d k ó w , p o n i e w a ż w i ę k s z e u s z k o d z e n i e m o ż e s p o w o d o w a ć tylko przepukl ina rogówki . Descemetocoele ł a t w o r o z p o z n a ć , p o n i e w a ż j a s n a b ł o n a D e s c e m e t a u w y p u k l a się przez otaczający ją zrąb do tego stopnia, że powsta je k o puła w środku obrzęknięte j istoty właśc iwej .

5.1.2.2 Gojenie się wrzodu S topień gojenia rogówki w o k ó ł ubytku p o w i n n o się ocenić w celu uzyskania pe łnego obrazu owrzodzenia . K a ż d ą z p o w y ż s z y c h grup głębokości m o ż n a zestawić z czasem gojenia się ubytku .

W r z o d y p o w i e r z c h o w n e lub erozje , k tóre w c h o d z ą w fazę regenerac j i , b ę d ą się goiły, wypełnia jąc ubytek w przeciągu 3 - 5 dni, jeśli zapewni się w ł a ś c i w ą ochronę rogówki . Powierz c h o w n y w r z ó d r o g ó w k i , k tóry nie goi się tak szybko, charakteryzuje się f ragmentem nieleczą-cej się, martwej i nieprzylegającej tkanki nabłonkowej . Głębsze w r z o d y rogówki , które są w fazie gojenia, w y k a z u j ą s t o p n i o w ą epitelializację j eg o krateru w ciągu ki lku p ierwszych dni, p o zos tawia jąc e w e n t u a l n i e w pełni p o k r y t y n a b ł o n k i e m f r a g m e n t r o g ó w k i . Tak go jące się w r z o d y charakteryzują się także w z r o s t e m naczyń z rąbka . P r o b l e m nie leży w zabl iźnianiu się ubytku, lecz g d y nie jest ono wystarcza jąco szybkie lub nie wypełn ia o d p o w i e d n i o u b y t k u m i ą ż s z u . W r z o d y m a j ą tendenc ję d o pogłęb ia nia się i dlatego należy leczyć je tak, j akby w każd y m m o m e n c i e mia ły ulec per foraqi . W takich przypadkach należy szybko postawić trzecie pytanie : j a k a jest p r z y c z y n a ich pog łęb ian ia s ię? O d p o w i e d ź p o w i n n a w s k a z a ć zarówno p o w ó d , j ak i m o ż l i w ą p o m o c .

5.1.2.3 Etiologia wrzodu P i e r w o t n y m i przyczynami w r z o d u m o g ą b y ć : samois tne powsta nie w r o g ó w c e lub w innych mie jscach oka, zakażen ie z z e w n ą t r z , dz ia łanie z e w n ę t r z n y c h c z y n n i k ó w f izycznych. P i e r w o t n y s a m o i s t n y ubytek n a b ł o n k a przedniego r o g ó w k i jest skutk iem zan iku b ł o n y podstawne j , który o m ó w i o no poniże j . W takim p r z y p a d k u nie m u s i b y ć on o d p o w i e d z i a l n y za t w o r z e n i e się w r z o d u , ale m o ż e b y ć p i e r w o t n ą wadą, która h a m u j e szybkie go jenie się m n i e j s z y c h u b y t k ó w n a b ł o n k a . W p r a w i d ł o w e j r o g ó w c e n i e k o n i e c z n i e p o w o duje problemy, które skłania ją do wizyty u lekarza weterynari i .

Nieprawidłowości w pozostałych strukturach oka m o ż n a podzie l i ć n a ki lka gr up : w a d y p o wiek, k tóre m o g ą p o w o d o w a ć otarcia rogówki w ki lku mie jscach; podwinięc ie p o w i e k (entropion) i w a d y pourazowe po wie k (u każdej rasy) lub w a d y w r o d z o n e , takie jak n i e d o m y k a l n o ś ć p o w i e k (coloboma) u k o t ó w . Wszys tk ie m o g ą przyczynić się do nieprawidłowego wzrostu rzęs (trichiasis), w którym prawidłowe rzęsy drażnią powierzchnię rogówki . Podobnie dzieje się u ras brachycefal icznch, których fałdy n o s o w e z praw i d ł o w y m i w ł o s a m i dotyka ją r o g ó w k ę . R ó w nież rzęsy przyśrodkowego kąta oka m o g ą w y w o ł y w a ć takie s a m e problemy, a jeśli są krótkie i twarde - p o w a ż n e patologie rogówki , takie jak pigmentac ja na skutek drażnienia i zapalenie rogówki lub w r z ó d rogówki . D w u r z ę d o w o ś ć rzęs (distichiasis) z drażniącymi rzęsami wychodzącymi z ujść gruczołów M e i b o m a lub rzęsy ektopo-we z cebulek w ł o s o w y c h w spojówce m o g ą także p o w o d o w a ć otarcia rogówki , p r o w a d z ą c do jej owrzodzenia . Deficyty neurologiczne, np . porażenie n e r w u twarzowego, m o g ą w y w o ł a ć ke-ratopatię z p o w o d u nadmierne j ekspozycj i , k tóra m o ż e także objąć w r z ó d rogówki .

Inne istotne wady , które m o g ą przyczynić się d o p o w s t a n i a w r z o d u rogówki , t o z m i a n y p o w o d u j ą c e o b r z ę k r o g ó w k i - od z w y r o d n i e n i a nab łonka tylnego rogówki do jaskry. O b r z ę k rog ó w k i prowadzi do o w r z o d z e ń przez keratopa-tię pęcherzową. Jeśli jest znaczny, w o d a z miąższu m o ż e wyt łaczać pęcherze p o d n a b ł o n k i e m p r z e d n i m r o g ó w k i z t w o r z e n i e m pęcherzy n a b łonkowych. M a j ą one tendencję do pęknięć , zar ó w n o samois tnych , j ak i p o d w p ł y w e m n a j mnie j szych sił zewnętrznych , co zwiększa ryzyko powstania w r z o d u . T r u d n o ś ć polega na tym, że o b r z ę k r o g ó w k i u t r u d n i a go jenie : nie m o ż e dojść do spontanicznego wyleczenia , a techniki s t o s o w a n e d o w s p o m a g a n i a go jenia r o g ó w k i przy p r a w i d ł o w y m jej zrębie często nie sprawdzają się w takich p r z y p a d k a c h . Bardzie j obiecujące m e t o d y o m ó w i o n o w rozdz. 5.2.2.

W a ż n ą p r z y c z y n ą o w r z o d z e n i a i n i e r z a d k o mu towarzyszącą jest suche zapalenie r o g ó w k i i spo jówki (KCS, keratoconjunctivitis sicca). N i e d o b ó r w a r s t w f i lmu ł z o w e g o n a p o w i e r z c h n i oka s tanowi częsty czynnik rozwoju o w r z o d z e n ia r o g ó w k i . K C S m o ż e b y ć j e go p r z e w l e k ł ą p r z y c z y n ą , ale m o ż e także p o w o d o w a ć ostry i b a r d z o b o l e s n y w r z ó d p o w i e r z c h o w n y . J a k o

problem pierwotny pokazuje , jak ważne jest pełne badanie oka przed podjęc iem leczenia w r z o du. N i e k a ż d y j e d n a k s c h e m a t przy obecnośc i suchego oka się sprawdza . Uzupełn ien ie n iedob o r u łez za p o m o c ą substytutów lub, naj lepie j , cyk losporyny podawane j m i e j s c o w o m o ż e w y leczyć w r z ó d z m a ł ą ingerenc ją i n t e n s y w n e g o leczenia okul is tycznego.

M o ż e dz iwić , ż e z a k a ż e n i e j a k o c e c h a p r e d y s p o n u j ą c a d o o w r z o d z e n i a r o g ó w k i nie z o s ta ło o m ó w i o n e wcześn ie j w p r z y c z y n a c h o w r z o d z e n i a .

Z a k a ż e n i e r o g ó w k i b a k t e r i a m i G r a m - u j e m -n y m i lub grzybami m o ż e b y ć w a ż n y m czynnik iem kompl iku jącym owrzodzenie rogówki , ale n ieszczególn ie często w a r u n k u j e w y s t ą p i e n i e w r z o d u . P i e r w o t n ą przyczynę s tanowi choroba w i r u s o w a , ale w i r u s o w e o w r z o d z e n i a r o z p o znaje się tylko u kotów. Herpeswirus koci g łównie w y w o ł u j e w r z o d u pełza jącego i na jprawdop o d o b n i e j , w r z o d u geogra f i cznego r o g ó w k i . Herpeswirus koni m a p r a w d o p o d o b n i e p o d o b ne dzia łanie u tych zwierząt , ale n ie ma na to

Rogówka 43

Leczenie wrzodów rogówki.

Zakłada się, że wykryto każdą predysponującą przyczynę

• Leczenie wrzodów powierzchownych: ochrona antybiotykowa - krople z chloramfenikolem lub inne antybiotyki

• Trudno gojący się wrzód powierzchowny ochrona:

lecznicze soczewki kontaktowe fartuch ochronny z trzeciej powieki czasowe zszycie powiek (tarsorrhaphia)

mechaniczne usunięcie nabłonka: usunięcie martwego nabłonka za pomocą suchej wymazówki lub skalpela zmiany w łożysku wrzodu: keratomia punktowa lub kratkowa keratektomia powierzchowna

postępowanie przeciwbólowe: zastosowanie ogólne NSAID, np. karprofen

• Wrzody zrębu płytsze niż 1/2 grubości rogówki ochrona:

lecznicze soczewki kontaktowe fartuch ochronny z trzeciej powieki i nie zaleca się, ponieważ trudno będzie czasowe zszycie powiek {tarsorrhaphia) J ocenić pogłębiający się wrzód

• Głębsze wrzody miąższu rogówki lub descemetocoele uszypułowany przeszczep spojówki, przeszczep rogówkowo-twardówkowy.

j ednoznacznych d o w o d ó w . Liczba p r z y p a d k ó w p u n k t o w y c h o w r z o d z e ń u p s ó w p r z y p o m i n a p o d o b n e o w r z o d z e n i a u ludzi na tle a d e n o w i -rusa, chociaż do tej p o r y tego nie u d o w o d n i o n o .

Wreszc ie , uraz m o ż e b y ć p r z y c z y n ą wie lu w r z o d ó w z czynnikami go kompl iku jącymi lub b e z nich ( o m ó w i o n o je powyże j ) . Urazy, od powierzchownego otarcia do głębokich ran, powinno dość ła two się leczyć. W rozdz. 5.2 u w z g l ę d n i o n o leczenie r ó ż n y c h r o d z a j ó w w r z o d ó w (opisano je powyże j ) . Tylko po pełnej ocenie głębokośc i w r z o d u m o ż n a właśc iwie p o d a ć przyczynę schorzenia i pomyś ln ie je wyleczyć .

5.2 Leczenie różnego rodzaju wrzodów

5 .2 .1 Pros te l eczen ie w r z o d ó w p o w i e r z c h o w n y c h Powierzchowne ubytki nabłonka przedniego rog ó w k i m o ż n a e fektywnie leczyć m i e j s c o w o antybiotykami i p o n o w n i e z b a d a ć za 5 dni, dopóki nie określi się przyczyny wewnętrzne j lub za-


nawracający i trudno gojący się wrzód

mechaniczne usunięcie martwego nabłonka

n

technika: należy zwrócić uwagę zeskrobanie na duży rozmiar wrzoda

po usunięciu martwej tkanki

mechanizm: usuwanie martwego nabłonka

technika: ochrona

sucha fenol wymazówka lub jodyna

ochrona rogówki

mechanizm: ochrona gojącego się wrzoda soczewką kontaktową lub fartuchem ochronnym z trzeciej powieki

soczewki kontaktowe na rogówkę

fartuch ochronny z trzeciej powieki

pobudzenie gojenia

v technika: usprawnienie gojenia

mechanizm: wytworzenie stanu zapalnego w celu gojenia się nabłonka na skutek ekspozycji kolagenu istoty właściwej rogówki

keratotomia kratkowa

Tab. 5.1 Leczenie trudno gojących się wrzodów.

kaźne j . W takich p r z y p a d k a c h antybiotyki mie j s c o w e z k w a s e m f u c y d y c y d o w y m u p s ó w lub mie j scowa chlortetracyklina u kota są właśc iwe. W tym czasie n i e s k o m p l i k o w a n y w r z ó d powi nien się zagoić . P r z e t r w a n i e w r z o d u w y m a g a p o n o w n e g o badania i możl iwie innej klasyfikacji, co o m ó w i o n o p o w y ż e j .

5 . 2 . 2 P o w r a c a j ą c e i p r z e t r w a ł e n iego jące s ię w r z o d y p o w i e r z c h o w n e

Gojenie jest szczególnie ważne w przypadku pom i a r u w r z o d ó w p o w i e r z c h o w n y c h . P o d c z a s g d y część z n ich p o j a w i a się na skutek u r a z u zdrowej rogówki , to wiele t rudno się goi lub powraca , jeśli zabl iźnia się n i e p r a w i d ł o w o . M o g ą istnieć trzy przyczyny : p i e r w s z ą i naj lepiej p o

z n a n ą jest z a n i k b ł o n y p o d s t a w n e j n a b ł o n k a przedniego rogówki , d r u g ą - ciężki obrzęk rogówki , gdzie t w o r z ą się pęcherze w m i ą ż s z u na skutek przesiekania w o d y , co p o w o d u j e kerato-patię pęcherzową; trzecia to powolnie j sze gojenie u starszych zwierząt .

Najczęstszą z m i a n ą w p r z y p a d k u t rudno goj ą c y c h się w r z o d ó w u p s ó w jest zan ik b ł o n y podstawne j nab łonka przedniego rogówki : brakuje h e m i d e s m o s o m ó w - p u n k t ó w łączących k o m ó r k i p o d s t a w n e n a b ł o n k a z l e ż ą c y m poni żej zrębem. Takie wr z o d y pojawiają się szczególnie u b o k s e r ó w i Pembroke corgis, chociaż ostatn io j e d e n z a u t o r ó w tej publ ikac j i z a n o t o w a ł wiele p o d o b n y c h p r z y p a d k ó w u West Highland Whi te ter ierów.

K l a s y c z n y n a w r a c a j ą c y w r z ó d r o g ó w k i m a w o k ó ł k r a w ę d z i m a r t w y n a b ł o n e k m i g r u j ą c y do k r a w ę d z i w r z o d u i z r o z p o c z y n a j ą c y m się go jeniem. Dla tego p i e r w s z y m k r o k i e m p o w i n n o b y ć usunięc ie m a r t w e g o , n ieprzylega jącego n a b ł o n k a .

Suchą szpatułką lub kleszczykami z wacikiem m o ż n a u s u n ą ć słabo przylega jący nabłonek, potwierdzając przy tym rozpoznanie o zaniku błony podstawnej . Technika usunięcia (debridement) n a b ł o n k a jest w a ż n a z a r ó w n o d iagnos tycznie , jak i terapeutycznie .

Okreś lenie fazy gojenia jest równie , jeśli n ie bardzie j , w a ż n e w p r z y p a d k u głębszych w r z o d ó w z u b y t k i e m zrębu. Inwazja n a c z y ń krwionośnych z rąbka w k ierunku krawędzi w r z o d u wskazuje na intensywne gojenie się. Uchwycenie patofizjologii zdrowienia w r z o d u rogówki w y m a g a zrozumienia m e c h a n i z m ó w zarówno gojenia nabłonka, jak i istoty właściwej , co pokazano poniżej .

K l u c z o w e jest usunięc ie w s z y s t k i c h m a r twych, słabo przylegających k o m ó r e k nabłonka, aby umożl iwić pełne zabliźnianie się dystroficz-n y c h u b y t k ó w . Częs to dość d u ż e ilości m o ż n a z d r a p a ć z dystrof iczne j r o g ó w k i . N i e n a l e ż y p r z e j m o w a ć się tym, że u s u w a m y także prawid ł o w y nabłonek, stosując taką technikę. N a w e t do ść i n t e n s y w n e poc ieranie n ie p r z e s z k a d z a

Rogówka 45

Tab. 5.2 Martwy nabłonek usuwa się po kauteryzacji

z d r o w e m u nabłonkowi , a jest ł a t w y m sposobem na usunięc ie martwe j tkanki .

O b e c n i e usunięc ie m e c h a n i c z n e m a r t w e g o n a b ł o n k a n a s u c h o t o j e d y n a op isana m e t o d a . Zamias t niej w przeszłości s tosowano aplikator z wac ik iem nasączony fenolem, który nie niszczył z d r o w e g o n a b ł o n k a i d la tego s e g r e g o w a ł tylko z w y r o d n i a ł ą tkankę.

W niektórych przypadkach usunięcie m e c h a n iczne n a b ł o n k a i o c h r o n a r o g ó w k i w y s t a r c z ą do wyleczenia . Jeśli n ie jest to skuteczne , s tosuj e s ię r ó ż n e s c h e m a t y p o s t ę p o w a n i a . T r u d n o j e d n a k określ ić na j lepszy sposób . Z w y k l e dotyc z ą one n a w r a c a j ą c e g o , p r z e t r w a ł e g o u s z k o -

(a) podstawą jest powieka (b) podstawą jest spojówka

Należy w każdym przypadku zwrócić uwagę na: • zakotwiczenie wokół tarczki trzeciej powieki, • różne rodzaje szwów w trzeciej powiece, • w wielu przypadkach mogą być konieczne dwa szwy.

Ryc. 5.4 Fartuch ochronny z trzeciej powieki przyszyty do (a) górnej powieki; (b) nadtwardówki.


dzenia , k t ó r e g o c a ł k o w i t e w y l e c z e n i e t r u d n o os iągnąć . Jeżel i s c h e m a t y p o s t ę p o w a n i a n i e p r z y n i o s ą rezultatu, na leży z a s t o s o w a ć inne leczenie .

P o w i n n o się rozumieć n a u k o w e podstawy każdego leczenia, aby by ło ono e fektywne . O m ó w i o n o już usuwanie m a r t w e g o nabłonka z mie j sca migrac j i n o w y c h k o m ó r e k n a b ł o n k o w y c h . Drugim, w a ż n y m elementem leczenia winno być zminimal izowanie u r a z ó w powierzchni nabłonka podczas gojenia. Porównując metody , Susan M c L a u g h l i n ustaliła, że ze wszystk ich m o ż l i w o ści naj lepszy jest fartuch ochronny z trzeciej powiek i . O b e c n i e m o ż n a o c h r a n i a ć r o g ó w k ę z a p o m o c ą leczniczych s o c z e w e k k o n t a k t o w y c h , dzięki k tórym oko m o ż e zarówno widzieć i b y ć widziane. W a d ą jej jest krótka zdolność utrzymania się na mie jscu (do 10 dni) , póki nie nastąpi pełne wygojenie rogówki ; fartuch trzeciej powieki pozostaje zaś do m o m e n t u jego usunięcia .

A b y w y k o n a ć fartuch o c h r o n n y z trzeciej p o wieki , m o ż n a zas tosować dwie techniki , z k tórych k a ż d a ma s w o i c h z w o l e n n i k ó w (ryc. 5 .4) . Niek tórzy uważa ją , że trzeciej p o w i e k i nie p o w i n n o się p r z y s z y w a ć do powieki , ale do spojówki gałkowej , g d y ż daje to pewność , że k iedy oko porusza się, porusza się również fartuch. Jeśli łączy się ją z powieką , istnieje m o ż l i w o ś ć tarcia p o m i ę d z y far tuchem a r o g ó w k ą podczas ruc h ó w gałki oczne j . Jest ono p r a w d o p o d o b n i e niewielkie , ale przy p r o b l e m a c h ze stabi lnością p o w i e r z c h n i oka m ą d r z e jest pod jąć w s z e l k i e działania, aby z m i n i m a l i z o w a ć urazy. M i m o to część o k u l i s t ó w preferu je u f i k s o w a n i e trzecie j powiek i do górnej powieki , ponieważ przy długich k o ń c a c h s z w ó w m o ż n a pozos tawić fartuch odsłonięty i r e p o n o w a ć go b e z potrzeby p o n o w n e g o znieczulania zwierzęcia .

Usunięc ie chorej tkanki i ochrona powierzchni r o g ó w k i są naistotnie jsze w leczeniu t rudno go jących się u r a z ó w . P o d s t a w ą dalszego postęp o w a n i a jest usunięc ie k r a w ę d z i n a b ł o n k a o d b ł o n y p o d s t a w n e j lub s p r o w o k o w a n i e go jenia powierzchownej części zrębu rogówki . Pierwsze z a p e w n i a dobre widzenie po leczeniu, podczas gdy drugie m o ż e p o w o d o w a ć powstanie bl izny, która ograniczy zdolność widzenia . Takie leczenie p o w i n n o się s tosować, gdy oko już jest ślepe lub jeśli inne postępowanie nie przynosi rezulta

tu. K o l e j n y m p o d s t a w o w y m e t a p e m jest technika keratotomii kratkowej lub punktowe j , która wiąże się z t e rmalną keratoplas tyką (opisano ją poniże j ) .

W keratotomii kratkowej stosuje się igły 2 1 -23 G w celu, j ak sugeru je n a z w a , k r a t k o w e g o cięcia w obszarze w r z o d u . Keratotomia punkto wa polega zaś na nakłuc iach w najbardzie j pow i e r z c h o w n e j części m i ą ż s z u (ryc. 5 .5 ) . D ą ż e n i e m w obu technikach jest w y k o r z y s t a n i e n a błonka, który rośnie w punktach cięć lub nakłuć , j ako p u n k t u zaczepu całego ka wa łka n a b ł o n k a w d a n y m mie j scu . Z tego p o w o d u l inie lub p u n k t y nie m u s z ą b y ć po łożone tak bl isko siebie j ak w przypadku, gdy pragnie się zniszczyć ca łą p o w i e r z c h n i ę b ł o n y p o d s t a w n e j . Z a b i e g m o ż n a w y k o n a ć u psa w znieczuleniu mie jscow y m lub w średnie j sedacj i w p r z y p a d k u ner w o w y c h i a g r e s y w n y c h zwierząt . Po k i lku dniach nabłonek goi się, chociaż często towarzyszy m u waskularyzac ja , k tórą m o ż n a u s u n ą ć p o c a ł k o w i t y m w y l e c z e n i u w r z o d u z z a s t o s o w a n i e m mie j scowych s teroidów. Wie lu okul is tów uważa , że p o d a w a n i e ich w oku z p r e d y s p o z y -q'ami do owrzodzenia jest ryzykowne . Znacznie h a m u j ą b o w i e m gojenie się nab łonka i jeśli pojawi się kole jny w r z ó d , są przec iwskazane . Pojawienie się ła two dostępnych niesteroidowych lek ó w przec iwzapalnych do s tosowania mie jscow e g o , takich j a k f lurbiprofen lub dik lofenak, umożl iwi ło odejście od n iepotrzebnego aplikowania s teroidów.

5 . 2 . 3 O w r z o d z e n i e na s k u t e k keratopat i i p ę c h e r z o w e j ®

W p r z y p a d k u nawraca jących w r z o d ó w z p o w o du działania keratopat i i pęcherzowej w obrzęku r o g ó w k i techniki takie j ak keratotomia często z a w o d z ą . M o ż n a zas tosować w t e d y m e t o d y p o w o d u j ą c e go jenie się n a b ł o n k a i z rębu, g d y z w i e r z ę n iewie le widz i . W kera toplas tyce termalne j k o ń c ó w k a termokautera w y w o ł u j e w rog ó w c e p u n k t o w e oparzenia , które rozmieszcza się jak punkty w miąższu w punktowej keratotomii , w odległości około 1 mm od siebie (Wilkie i Whi t taker 1997) ; patrz ryc. 5.5. Niektórzy okuliści w y k o n u j ą ją b e z usunięcia p o w i e r z c h o w n e go nabłonka , podczas gdy inni na jp ierw usuwają nab łonek przedni .

Rogówka 47

5 . 2 . 4 W r z o d y s ięga jące p o ł o w y grubości m iąższu

W r z o d y mnie jsze niż 1/3 grubości rogówki sięgające do istoty właśc iwej m o ż n a leczyć tradycy jną m e t o d ą . Decyz ja j ednak , czy p o z o s t a w i ć w r z ó d do wyleczenia lub w y k o n a ć keratotomię kratkową, p o w i e r z c h o w n ą czy w a r s t w o w ą , jest t rudna. Jeśli w r z ó d jest rozległy i nie pojawia się epiteliazaq'a rogówki , m o ż n a mechanicznie usunąć nabłonek z keratotomią w a r s t w o w ą lub kratk o w ą , które m o ż n a w y k o n a ć w znieczuleniu mie j scowym. W a ż n e jest, aby oprzeć rękę z igłą n a twarzy p o d okiem, b y przy n a g ł y m r u c h u zwierzęc ia (najczęściej odchyla g łowę do tyłu) nie u s z k o d z i ć gałki oczne j . L e p s z ą ochronę rogówki zapewni zastosowanie soczewki kontaktowej niż fartucha ochronnego z trzeciej powieki . Istotna jest również kontrola , czy ubytek się goi czy raczej pogłębia. Epiteliazaq"a w r z o d ó w oznacza gojenie się ubytku , ale w większośc i przyp a d k ó w , w k tórych m i ą ż s z r o g ó w k i pozosta je nietknięty, wskazana jest u w a ż n a obserwacja .

Postępujący w r z ó d , g łębszy niż 1/3 grubości r o g ó w k i , lub descemetocoele, w k t ó r y m w r z ó d obe jmuje ca łą g r u b o ś ć m i ą ż s z u , p o w i n n o się t raktować jako nagłe przypadki i leczyć za pom o c ą u s z y p u ł o w a n e g o płata spo jówki lub kera-totomii promieniste j techniką G a i d d o n a (Gaid-d o n 1996) , co o m ó w i o n o poniże j .

Ryc. 5.5 Mechaniczne usuwanie nabłonka przedniego i keratomia kratkowa w trudno gojących się wrzodach.

W p r z y p a d k u w r z o d u s ięgającego p o ł o w y grubości zrębu, który nie wykazuje żadnych objaw ó w gojenia, istnieją trzy możl iwośc i leczenia. Pierwsza to wykonanie przeszczepu uszypułowanego ze spojówki, jak opisano we fragmencie pod-rozdz. 5.2.5. Ma on dużą zaletę, gdyż uszczelnia ścianę rogówki i pozwala na ciągłe sączenie się osocza z powierzchni cięcia płata na powierzchnię wrzodu, co umożl iwia dostarczanie czynnik ó w wzrostu i inhibitorów kolagenazy alfa 2 m a -kroglobulin. Powoduje także duże ograniczenia widzenia . Przeszczep spojówki nie zawsze jest na j lepszym rozwiązaniem w p r z y p a d k u w r z o d ó w środkowej warstwy istoty właściwej, ale stanowi metodę b e z p i e c z n ą w której lekarz ma m a łą możliwość perforacji gałki ocznej. Dlatego autorzy tej publikacji polecają ją jako sprawną technikę chirurgicznego leczenia, która prowadzi do bliznowacenia rogówki po operacji.

D r u g ą możl iwośc ią , p o w s z e c h n i e s tosowaną w okulistyce u ludzi , ale rzadziej w m e d y c y n i e weterynary jne j , jest zas tosowanie kle ju cy jano--akry lowego w ranach m i ą ż s z u (ryc. 5 .6) .

Z a s t o s o w a n i e kle ju b u t y l o - c y j a n o - a k r y l o w e g o w y m a g a :

• znieczulenia pac jenta i un ieruchomienia oka; • ca łkowicie suchej powierzchni rogówki ; m o

żna j ą uzyskać za p o m o c ą wysusza jącego ga-


Czy rogówka ma przetokę? Test Seidla pokazuje perforację:

wysuszenie rogówki, wkropienie fiuoresceiny (jednorodny żółty kolor), wyszukanie „wężowatych" strumyczków cieczy wodnistej z miejsca uszkodzenia.

Czy nastąpiło wypadnięcie tęczówki? Ocena żywotności wypadniętej tęczówki:

przez 24 godz. powierzchnia pokrywa się przesiękiem osocza, które chroni tęczówkę, dlatego można ją reponować „jeśli krwawi, krążenie nie jest upośledzone".

Celem jest repozycja tak dużej ilości niezakażonej tkanki, jak to możliwe.

Powinno się stosować wiskoelastynę, aby nie powstały zrosty przednie.

Tab. 5.3 Leczenie rogówki z przetoką.

obrzęk miąższu pęcherz wrzód

keratoplastyka termalna

V 7

igła diatermii

1 S [ £

Wytwarza się miejscowe oparzenia, aby wzmocnić przyleganie nabłonka do miąższu

wygląd rogówki po zabiegu

Ryc. 5.6 Keratopatia pęcherzowa - patogeneza i leczenie.

Rogówka 49

b)

Ryc. 5.7 Nakładanie kleju na wrzód rogówki.

zu fotograf icznego w sprayu, rozpylanego na powierzchni rogówki ;

• dobre j kontrol i apl ikac j i m a ł y c h i lości kle ju k r o p i o n e g o n a p o w i e r z c h n i ę w r z o d u z a p o m o c ą cienkiej (25 G) igły (ryc. 5 .7) .

5 . 2 . 5 G ł ę b o k i e wrzody , descemetocoele i p rzetok i rogówk i ®

Jak n a p i s a n o p o w y ż e j , w r z ó d , k tóry jest bl iski perforacji lub w którym widać descemetocoele, powinien być operowany w trybie pi lnym. N a w e t jeśl i perforac ja po jawi się p o d c z a s operacj i , to i tak działanie to jest korzystne, ponieważ otwarcie przednie j k o m o r y ma miejsce w w a r u n k a c h sterylnych, a nie w d o m u czy w terenie. O p t y m a l n ą technikę w y k o n a n i a u s z y p u ł o w a n e g o przeszczepu spo jówki p o k a z a n o na ryc. 5.8. F r a g m e n t spo jówki pobiera się w odległośc i 5 mm od rąbka za p o m o c ą nożyczek do tenoto-mii w celu nacięcia spojówki, a następnie preparuje się na tępo p o d n a b ł o n k i e m spo jówki . Ł a two osiągnąć po jedynczy poz iom cięcia, jeśli cały f r a g m e n t sporządza się na tępo przez j e d n o małe nacięcie. W y k o n a n i e większego na początku powoduje powstanie więcej p o z i o m ó w cięcia

oraz daje grubszy i gorszy fragment . Przeszczep powinien b y ć wystarczająco cienki, aby poruszać się w n i m z ła twośc ią w o k ó ł i rozciągać się pon a d w r z o d e m . Z a w s z e m u s i b y ć k w a d r a t o w y i w i ę k s z y niż w r z ó d , żeby późnie j przyc iąć go w celu dopasowania do ubytku. Należy przyszyć go n ićmi wchłanianymi , 6/0 lub lepiej 8/0 wikryl . Szyjki uszypułowanego przeszczepu nie powinno się przyszywać, żeby m o ż n a ją by ło oddziel ić po wyleczeniu wrzodu. Pozostawienie małej w y sepki spojówki pozbawionej krążenia krwi u m o żl iwi u t w o r z e n i e ewentua ln ie małe j b l izny rogówki , pozwala jące j na w i d z e n i e , n a w e t jeśli znajduje się w jego polu.

Al ternatywną techniką jest metoda stosowana przez Jacquesa G a i d d o n a z z a s t o s o w a n i e m ke-ratotomii radialnej (promienistej) , którą preferuje się w l e c z e n i u k r ó t k o w z r o c z n o ś c i u ludzi (Ga iddon 1996) . T ł u m a c z y ł on, że skoro podstawą kera to tomi i radia lne j w leczeniu k r ó t k o wzrocznośc i była indukc ja p r z e b u d o w a n i a istoty właściwej - konieczna w głębokich w r z o d a c h miąższu to g łęboka keratotomia radialna będzie właśc iwa w głębokich w r z o d a c h u psa. Technika ta redukuje g łębokość w r z o d u i prowadzi do


Ryc. 5.8 Technika wykonania uszypułowanego płata spojówki, (a) Naciąć spojówkę w jednym punkcie wyjściowym; (b) odciąć płat z podstawą naprzeciwko wrzodu; (c) umieścić płat w odpowiednim miejscu; (d) przyszyć płat i zamknąć ranę.

Wykonanie uszypułowanego płata spojówki.

Powód: głęboki wrzód rogówki wrzód topniejący descemetocoele

Mechanizm: bezpośrednie leczenie ubytku źródło osocza z immunoglobulinami i makroglobulinami

Technikę pokazano na ryc. 5.8.

e w e n t u a l n e g o w y l e c z e n i a p o d w a r u n k i e m , ż e więcej okul is tów weterynary jnych będzie ją częściej w y k o n y w a ć i dojdzie do perfekcj i .

5 . 2 . 6 T o p n i e j ą c y w r z ó d

5.2.6.1 Topniejący wrzód: rozpoznanie Ob ja wy topnie jącego owrzodzenia z cechami kolage-nol izy są w i d o c z n e podczas badania kl inicznego. W r z ó d w y w o ł u j e obrzęk r o g ó w k i i jej was -

kularyzację oraz naciek k o m ó r e k przy stosunkowo d o b r z e w i d o c z n y c h b r z e g a c h i z a z w y c z a j z d r o w y m wyglądzie otaczającego zrębu. W r z ó d topnie jący m a , jak wskazuje nazwa, p łynną konsystencję . O b r z ę k r o g ó w k i p o w o d u j e jej szklany w y g l ą d , a u p ł y n n i a n i e is toty właśc iwe j często p o w o d u j e z n a c z n i e bardzie j gęste , b ia łe z m ę t nienie . W ł ó k n a ko lagenowe, które t w o r z ą zrąb, ulega ją rozpłynnieniu na skutek działania wielu e n z y m ó w , p o w o d u j ą c j e go degradac ję . W p e w -

Rogówka 51

n y c h p r z y p a d k a c h jest ona tak płynna, że stopn i o w o w y p ł y w a z powierzchni na powieki . Enz y m y k o l a g e n o l i t y c z n e m o g ą b y ć w y d z i e l a n e przez bakterie , takie j ak Pseudomonas, lub przez nac iek zapalny. W y n i k a to obecnośc i bakter i i produkujących e n z y m y i z działania enzymów, które n a l e ż y u w z g l ę d n i ć w t w o r z e n i u p l a n u rozpoznania i leczenia.

Podczas b a d a ń u konia (Brooks i in. 2000) opisano topnie jący w r z ó d s p o w o d o w a n y przez Streptococcus, dzięki c z e m u p o k a z a n o jak w a ż n e jest , aby n ie p r z y p i s y w a ć tylko jedne j bakter i i o d p o w i e d z i a l n o ś c i za p o w s t a n i e topnie jącego w r z o d u i tylko z tego p o w o d u p o d a w a ć a m i n o -gl ikozydy. Antybiotyki te m o g ą m i e ć małe , jeśli nie żadne , działanie na g r o n k o w c e i pac iorkowce, s tąd zaostrzenie p r o b l e m u .

Należy pobrać w y m a z , jak opisano powyże j , i w y k o n a ć h o d o w l ę w trybie p r z y s p i e s z o n y m . R o z m a z i b a r w i e n i e j e d n e g o m e t o d ą G r a m a , drugiego b a r w n i k i e m lactophenol cotton blue p o zwala na n a t y c h m i a s t o w ą ocenę, czy za zakażenie odpowiedz ia lne są o r g a n i z m y Gram-dodat -nie albo, co bardzie j p r a w d o p o d o b n e , G r a m -- u j e m n e lub grzyby. Z e s k r o b i n y z r o g ó w k i po znieczuleniu m i e j s c o w y m i/lub sedacj i również p o w i n n o się w y k o n a ć i umieśc i ć je b e z p o ś r e d nio na płytce z a g a r e m do n a t y c h m i a s t o w e g o n a m n o ż e n i a . N a w e t p r z e d o s t a t e c z n y m w y n i k i e m b a d a ń bakter io log icznych na leży szybko z a s t o s o w a ć leczenie , j a k o p i s a n o w r o z d z . 5.2.6.2.

W y w i a d w d a n y m p r z y p a d k u , z a r ó w n o jak i opis wcześnie jsze j c h o r o b y we w r z o d z i e rogówki , są w a ż n e w pełne j ocenie choroby . W p e w n y c h rejonach niektóre drobnoustroje częściej występują niż inne i to - łącznie ze w z m i a n ką, że m o ż l i w y b y ł uraz częśc iami rośl in - jest ważne w zbieraniu pełnej informacj i o chorobie.

5.2.6.2 Wrzód topniejący: leczenie Częste , p o czą tkowo co godzinę, p o d a w a n i e antyb io tyków o s z e r o k i m dzia łan iu , także p r z e c i w k o b a k t e r iom, które najczęście j p o w o d u j ą ko lagenol izę (przeważnie Pseudomonas i Proteus), jest b a r d z o w a ż n e . Wcześn ie j , j ak już o m ó w i o n o , o z n a c z a ło to zas tosowanie mie j scowo g e n t a m y c y n y , ale o p o r n o ś ć na lek w w i e l u p r z y p a d k a c h d o p r o wadzi ła do z m i a n y . Za leca się z a t e m prepara ty p o t e n c j a l i z o w a n e , z s i a r c z a n e m g e n t a m y c y n y d o p o d a w a n i a d o ż y l n e g o oraz r o z p u s z c z o n e

w sz tucznych łzach lub do p o d a w a n i a mie j scow e g o . Ostatn io w Wielkie j Brytani i d o p u s z c z o no do s t o s o w a n i a g e n t a m y c y n ę z E D T A i t ro -m e t a m o l e m . E D T A w p o d a w a n y c h d a w k a c h p r a w d o p o d o b n i e nie m a wystarcza jąco s i lnego działania w h a m o w a n i u k o l a g e n a z y (patrz p o niże j ) , ale z w i ę k s z a działanie g e n t a m y c y n y p o p r z e z u s p r a w n i e n i e p r z y j m o w a n i a l eku przez bakter ie . T r o m e t a m o l również z w i ę k s z a w c h ł a n i a n i e l eku p r z e z b a k t e r i e i t y m s a m y m p o w i ę k s z a siłę j ego działania . N a j n o w s z e leki zawiera ją chinolony, ale chociaż są one e fektywne p r z e c i w k o b a k t e r i o m G r a m - u j e m n y m , ich z a s tosowanie w okul is tyce weterynary jne j t rzeba j eszcze w pełni ocenić (ryc. 5 .9 ) .

K o nt r o la c z y n n i k ó w z a k a ź n y c h jest w a ż n a , ale w n iewie lk im stopniu zapobiega degradaq'i z rębu r o g ó w k i przez e n z y m y kolagenol i tyczne, należy w i ę c h a m o w a ć ich działanie. Jest to trudn e , p o n i e w a ż w w i ę k s z o ś c i tych w r z o d ó w akt y w n y jest więce j n iż j e d e n e n z y m . R a t u n k i e m jest duża rodzina meta loprote inaz mac ierzy k o m ó r k o w e j (w czasie p o w s t a w a n i a ninie jsze j książki : M M P 1 - 9 , matrix metalloproteinases 1 - 9 ) , które razem z ko lagenazami i ge la tynazami pow o d u j ą upłynnianie miąższu . Niektóre z M M P s ą c z y n n i k a m i p r a w i d ł o w e j p r z e b u d o w y ro g ó w k i w z d r o w y m oku, p o d c z a s g d y inne są wydzie lane przez nacieka jące leukocyty lub p o c h o d z ą z zakaża jących m i k r o o r g a n i z m ó w . K a ż d y e n z y m ma trochę i n n y substrat i w y m a g a i n n e g o ś r o d o w i s k a do inhibic j i . E D T A łączy dwuwartośc iowe kationy, takie jak C a 2 + , ponie w a ż wiele z tych e n z y m ó w potrzebuje w a p n i a jako kofaktora, E D T A pełni w a ż n ą rolę w ich ham o w a n i u . Makroglobul iny osocza są naturalnym i inh ib i torami duże j l i czby e n z y m ó w , natomiast acetylocysteina wykazu je w a ż n e działanie h a m u j ą c e przez chelatowanie cynku.

Stąd na j lepsza we w r z o d a c h topnie jących jest in tensywna, sprzężona terapia - p o d a w a n i e co godzinę przez kilka p ierwszych godzin właści w y c h antyb io tyków - potenc ja l izowanej gentam y c y n y , t o b r a m y c y n y z p o l i m y k s y n ą B lub chi-n o l o n ó w , takich j ak c iprof loksacyna albo oflok-sacyna - z o s o c z e m zawiera jącym 0,2 M E D T A i acetylocysteina.

N i e m o ż n a p o m i n ą ć leczenia chirurgicznego za p o m o c ą głębokie j keratektomii i umieszcze nia u s z y p u ł o w a n e g o przeszczepu spojówki . M a to t ę zaletę , że u s u w a z n a c z n ą i lość e n z y m ó w


Rozpoznanie i terapia wywiad: - często w wywiadzie można dowiedzieć się o urazie,

- możliwy jest udział roślinnego lub innego organicznego materiału, - szybkie pogorszenie stanu rogówki.

wygląd: - białe/kremowe niekorzystnie rokujące zmętnienie rogówki, - nierówna powierzchnia rogówki, - rozpłynnienie rogówki, - ból oka.

Leczenie (i) sedacja (i/lub blokada nera/u oka u konia), (ii) należy pobrać wymaz i zeskrobiny ze zmienionej rogówki, włącznie z cytologią brzegów wrzodu - barwienie

metodą Grama i Diff Quicka służą bezpośredniej identyfikacji organizmów powodujących zakażenie i ich wrażliwości - dotyczy zarówno bakterii, jak i grzybów,

(iii) następnie umieścić dren do podawania leków - podspojówkowy lub nosowo-łzowy, (iv) zastosować leki antykolagenolityczne i antybiotyki, początkowo w odstępach godzinnych.

Antybiotyki fluorochinolony (Exocin (Allergan)) wzmocniony niekonserwowany roztwór antybiotyku.

lek

amikacyna carbenicylina gentamycyna tobramycyna vankomycyna

Leki antykolagenolityczne:

stężenie dostępne w gotowym preparacie

3 mg/ml

sugerowane wyższe stężenie

10 mg/ml 4-8 mg/ml 3 mg/ml 14 mg/ml 50 mg/ml

trwałość preparatu po otwarciu/zrobieniu

30 dni 3 dni 30 dni 30 dni 4 dni

osocze (antyproteazy alfa-2-makroglobuliny), - EDTA (chelatuje Ca + 2 jako kofaktor enzymów), - acetylocysteina (łączy Zn + 2 kofaktor).

Najłatwiej pozyskuje się je przez pobranie autologicznej krwi na EDTA, odwirowanie i przeniesienie otrzymanego osocza do kilku probówek z EDTA - ryc. 5.9.

Tab. 5.4 Rozpoznanie i leczenie kolagenolitycznego „topniejącego" wrzodu.

Mechanizm kolagenolitycznego owrzodzenia.

Źródło enzymów: bakterie grzyby

Mechanizm:

Hamowane przez:

gelatynazy

A

10% acetylocysteinę

kolagenazy

kolagenoliza zrębu rogówki

EDTA

neutrofile

autologiczne osocze

T t t Działanie przez: chelatowanie Zn chelatowanie Ca alfa-2-makroglobuliny

Rogówka 53

Ryc. 5.9 Dokładne badanie rany.

baktery jnych i p o w o d u j ą c y c h lizę istoty właści wej oraz p o z w a l a na stały n a t u r a l n y n a p ł y w osocza w obszar owrzodzenia przez przeszczep spojówki .

5 . 2 . 7 Uraz c h e m i c z n y

C h e m i c z n e u s z k o d z e n i a o k a m o g ą s p o w o d o w a ć ciężkie o w r z o d z e n i a r o g ó w k i i d ługo t rwaj ą c e u s z k o d z e n i e p o w i e r z c h n i oka . P a t o g e n e za jest różna w p r z y p a d k u r ó ż n y c h substanc j i c h e m i c z n y c h , tak j ak i leczenie , ale w k a ż d y m z n ich na leży na tychmias t z a s t o s o w a ć p łukanie oka . B a r d z o w a ż n e jes t zebran ie m o ż l i w i e j ak n a j d o k ł a d n i e j s z e g o w y w i a d u , k t ó r y u p e w n i p r z y p u s z c z e n i a c o d o ś r o d k a w y w o ł u j ą c e g o z m i a n ę c h o r o b o w ą .

Na jwiększe uszkodzenia oka p o w o d u j ą zasady - ługi lub n a w o z y sztuczne na baz ie amonia ku, ale na szczęście oparzenia tymi chemikal iami zdarza ją się rzadko w okulistyce weterynaryjne j . S topień u s z k o d z e n i a przy p o p a r z e n i u z a s a d a m i w y n i k a z faktu, że wysokie pH niszczy z a r ó w n o nab łonek , j ak i zrąb r o g ó w k i b e z p o w o d o w a n i a koagulac j i . W p r z y p a d k u poparzenia k w a s a m i taka koagulac ja zapobiega dalszej penetrac j i ś r o d k ó w c h e m i c z n y c h i dlatego

ogranicza j ego głębokość . Poparzenia z a s a d a m i m o g ą b y ć głębokie i d o d a t k o w o b a r d z o szybko niszczą wszystkie napotkane komórki , włącznie z k o m ó r k a m i m a c i e r z y s t y m i r ą b k a r o g ó w k i , p r o w a d z ą c do p r z e w l e k ł e g o , n i e g o j ą c e g o się owrzodzenia .

P r z y p o p a r z e n i u z a s a d a m i i w t o p n i e j ą c y m wrzodzie r o g ó w k i stosuje się inhibi tory meta lo-proteinaz.

5.3 Uszkodzenia rogówki i twardówki 5 .3 .1 O k r e ś l e n i e rozmiaru uszkodzen ia rogówk i

Etapy leczenia w nagłym uszkodzeniu rogówki.

1. Po dokładnym badaniu wybarwia się ona fluoresceiną.

2. Ubytki powierzchowne nabłonka rogówki pokrywa się fartuchem ochronnym z trzeciej powieki lub soczewką kontaktową, następnie leczy atropiną i antybiotykami miejscowo.

3. Definitywne wyleczenie może wymagać zastosowania kleju tkankowego cyjanoakrylowego lub tylko soczewki kontaktowej, jeśli ubytek jest powierzchowny i nieperforowany.

4. Jeśli występuje perforacja, należy założyć soczewkę kontaktową przed ostatecznym postępowaniem, kiedy zejdzie obrzęk (leczenie antybiotykami i atropiną miejscowo z NSAID i ogólnie).

5. Ostateczne postępowanie polega na mikrochirurgicznym leczeniu uszkodzenia rogówki.

Rokowanie w uszkodzeniach rogówki.

1. Znaczny obrzęk rogówki i waskularyzacja mogą ustąpić po leczeniu.

2. Wypadnięcie zawartości gałki ocznej (np. tęczówka w garbiaku) źle rokuje.

3. Upływ czasu między uszkodzeniem a badaniem u specjalisty decyduje o pomyślnym leczeniu.

Właśc iwe leczenie uszkodzeń rogówkowo-twar-d ó w k o w y c h zależy od przedoperacyjne j całkowitej oceny stopnia uszkodzenia i technik leczenia , które są użyteczne z a r ó w n o w m e d y c y n i e


cz łowieka , j ak i m e d y c y n i e weterynary jne j . P o dzia ł r o z p o c z y n a się od p e r f o r o w a n y c h u s z k o dzeń r o g ó w k i , k t ó r y m i m o g ą b y ć r a n y otwarte lub s a m o z a m y k a j ą c e się . N a s t ę p n e s ą s k o ś n e rany, które , p o m i m o że perforu jące , nie u s z k a dza ją i n n y c h s truktur oka . Bardzie j s k o m p l i k o w a n e u s z k o d z e n i a to te, k tóre w z n a c z ą c y sposób n i s z c z ą o t a c z a j ą c e s t r u k t u r y i p o w o d u j ą o b r z ę k r o g ó w k i , a także te, w k t ó r y c h t ę c z ó w ka za tyka jąc s ą c z ą c ą ranę , t w o r z y garb iak (sta-phyloma).

Ocena uszkodzenia rogówki.

• Jak głębokie jest uszkodzenie? • Czy uszkodzenie jest perforowane? W celu

uzyskania odpowiedzi należy wykonać test Seidla (patrz niżej).

• Czy brzegi są przejrzyste i czy jest obce ciało?

• Czy są inne uszkodzenia w oku? • Czy jest jedno uszkodzenie, kilka czy ma ono

wygląd gwiaździstej deformacji rogówki? • Czy uszkodzenie jest prostopadłe

do powierzchni rogówki czy jest raną płatową?

D o k ł a d n e b a d a n i e rany, na j lepsze w świetle l a m p y szczel inowej , ma na celu ocenę jej g łębokośc i (patrz ryc . 5 .9 ) . W n iek tórych u s z k o d z e n iach r o g ó w k a jest ca łkowic ie p e r f o r o w a n a , w innych zaś m o ż e b y ć u s z k o d z o n y tylko nabłon e k p r z e d n i i p o w i e r z c h o w n a część z r ę b u . Uszkodzenia pośrednie najtrudniej ocenić. Przyk ł a d o w o , znaczne uszkodzenie istoty właśc iwej z obrzękiem, która m o ż e uszczelniać całkowicie per forowaną ranę. W a ż n e jest zdef iniowanie kategori i u r a z u , p o n i e w a ż inacze j leczy się r a n y per forowane niż n ieper forowane .

Naj i s totnie j sze j es t w y k o n a n i e testu Seidla (ryc . 5 .10) p o p r z e z w k r o p i e n i e r o z t w o r u 2 % f luoresce iny n a p o w i e r z c h n i ę oka . N a w e t n ie w i e l k a i lość c ieczy w o d n i s t e j w y p ł y w a j ą c a z przednie j k o m o r y przez ranę p u n k t o w ą ro g ó w k i będzie w i d o c z n a jako czysty, spływający s t r u m y k z j ez iorka f luoresceiny na powierzchnię oka, co rozwie je wątpl iwości , czy r o g ó w k a jest w pełni per forowana . W p r z y p a d k u s a m o zamyka jących się ran m o ż e b y ć konieczne w y konanie w y m u s z o n e g o testu Seidla, w k t ó r y m del ikatnie uc iska się pa lcem gałkę o c z n ą przez

górną powiekę . Niesie to p e w n e ryzyko, dlatego p o w i n n o się go w y k o n y w a ć ostrożnie, zwłaszcza jeśli zrąb rogówki w y g l ą d a na u s z k o d z o n y .

I n n y m w a ż n y m p r o b l e m e m jest o twarc ie ran y (ryc. 5 . 11 ) . N i e k t ó r e u s z k o d z e n i a „ z i e j ą " n a p o w i e r z c h n i o k a , d l a t e g o w y m a g a j ą i n n e g o szycia , aby p o p r a w n i e j e u m i e j s c o w i ć p o d k o niec operac j i . R a n y o twar te m o g ą w i ą z a ć się ze z n a c z n y m u s z k o d z e n i e m p o w i e r z c h o w n e j części i s toty w ł a ś c i w e j i n a b ł o n k a p r z e d n i e g o ro g ó w k i , c o z n o w u w y m a g a i n n e g o leczenia chir u r g i c z n e g o . K o l e j n ą i s t o t n ą c e c h ą , n a k t ó r ą n a l e ż y z w r ó c i ć u w a g ę , j es t i lość u s z k o d z e ń ro g ó w k i w o k ó ł rany . D z i ę k i t e m u m o ż n a usta l ić p u n k t y w k ł u c i a dla s z w ó w oraz p o d j ą ć d e c y zję , c z y k o n i e c z n e j e s t u s u n i ę c i e m a r t w e j ro g ó w k i , z a n i m zbl iży się b r z e g i r a n y .

5 . 3 . 2 Udz ia ł innych struktur o k a przy u s z k o d z e n i a c h rogówk i

Najbardzie j o c z y w i s t ą s t rukturą , k tóra m o ż e u lec u s z k o d z e n i u p r z y o b r a ż e n i a c h r o g ó w k i , jest tęczówka. O k o jest z b u d o w a n e w taki sposób, aby z m i n i m a l i z o w a ć późnie jsze skutki urazu. J e d n ą z cech jego b u d o w y jest sposób, w ja k i w y p ł y w cieczy wodniste j po u s z k o d z e n i u rog ó w k i nies ie z e s o b ą t ę c z ó w k ę , k tóra za tyka ranę i tworzy garbiak (staphylotna).

U s z k o d z o n e m o g ą b y ć także inne s t ruktury oka, z u t w o r z e n i e m się garbiaka lub b e z niego. C z y n n i k penet ru jący m o ż e dotrzeć d o p o w i e r z c h n i soczewki , gdzie perforac ja torebki przyczyni się do powstania z a ć m y lub w y w o ł a tzw. reakq'ę fakoanaf i laktyczną na skutek nagłego przec ieku kory soczewki .

5 . 3 . 3 L e c z e n i e prostych n iepene t ru jących u s z k o d z e ń rogówk i

Nieper forowane rany rogówki - ocenione w teście Seidla , w k t ó r y c h k r a w ę d z i e leżą p łasko w s tosunku do siebie - m o ż n a leczyć antybiotykami i poprzez założenie soczewki kontaktowej . D w u k i e r u n k o w e działanie ma p o d w ó j n y efekt: p o d t r z y m a n i a r a n y i o c h r o n y r o g ó w k i p r z e d tarc iem, które m o ż e p o j a w i ć się p r z y r u c h a c h powieki . Krople z antybiotykami , takie jak chloramfenikol lub chinolony, p o w i n n o p o d a w a ć się od 2 do 4 razy dziennie . Leki rozszerza jące źrenicę , takie j ak atropina, m o g ą b y ć u ż y t e c z n e w zniesieniu bólu . Po j e d n y m dniu d a w k o w a n i a

Rogówka 55

Czy wystąpiła perforacja?

Czy wykonać test Seidla?

barwnik fluoresceinowy

miejsce uszkodzenia

test Seidla

„wąż" cieczy wodnistej opuszczający miejsce penetracji

Czy nastąpiło wypadniecie tęczówki?

Należy zbadać, czy wystąpił nieprawidłowy kształt źrenicy (dyscoria): • Zastosować wymazówkę w warunkach

sterylnych pola operacyjnego w celu usunięcia włóknika.

• Ocenić żywotność wypadniętej tkanki. + czas od wypadnięcia (> lub < 24 godz.) <24 h !• reponować + krwawienie tkanki podczas manipulacji ,

>24 h [• usunąć

Ryc. 5.10 Ocena potencjalnie perforującego uszkodzenia gałki ocznej.

Czy uszkodzenie jest naprawdę nieperforujące? C ^ - V ' Czy występuje ziejąca rana lub utrata tkanki?

rana rogówki z ziejącymi brzegami

rana płatowa rogówki

• zastosować ochronę z soczewki kontaktowej

• zszyć powieki na krawędziach, aby upewnić się, że soczewka pozostaje na miejscu

klejenie płata rogówki

zastosować soczewkę kontaktową lub klej tkankowy

Ryc. 5.11 Leczenie nieperforowanego uszkodzenia rogówki.


z m i e n i a się ap l ikowanie na j e d e n raz dziennie z p o w o d u długiego czasu działania. Jeśli u t w o rzyła się po urazie rana pła towa, n i e o d e r w a n a od leżącej poniże j rogówki , c ienką wars twę kleju t k a n k o w e g o m o ż n a nanieść na łożysko ubytku i pokryć go p ła tem (ryc. 5 .7) .

5 . 3 . 4 L e c z e n i e prostych p e r f o r o w a n y c h u s z k o d z e ń rogówk i

W i ę k s z o ś ć , jeśl i n ie w s z y s t k i e g łębokie u s z k o dzenia rogówki , w których nastąpi ło przeciekanie cieczy wodniste j w czasie badania , w y m a g a ją zamknięc ia zabezpiecza jącego ranę z u m i e s z czeniem s z w ó w . Ważne , aby uniknąć w y w a r c i a ciśnienia na oko p o d c z a s indukq'i znieczulenia lub umieszczan ia rozwieracza do powiek . Jeśli ga łka jest n i e z m i e n i o n a , n ie m a potrzeby , a b y w c h o d z i ć do przednie j k o m o r y . Natomiast , gdy z a c h o d z i k o n i e c z n o ś ć o d t w o r z e n i a przednie j k o m o r y z a p o m o c ą z b i l a n s o w a n e g o r o z t w o r u soli lub r o z t w o r u w i s k o e l a s t y c z n e g o , to lepiej n a w o d n i ć p r z e d n i ą k o m o r ę przez nac ięc ie w rąbku niż przez s a m ą ranę, która m o ż e b y ć zak a ż o n a lub u s z k o d z o n a . P o d c z a s w p r o w a d z a nia igły przez rąbek należy pamiętać o w p r o w a dzeniu jej r ó w n o l e g l e do tęczówki , aby jej n ie uszkodzić i n ie s p o w o d o w a ć k r w o t o k u z b o g a to unaczynione j tkanki .

P o w i n n o u ż y w a ć się s z w ó w prostych przerywanych . N a l e ż y je w p r o w a d z i ć g łęboko - przyna jmnie j na 3/4 grubośc i śc iany r o g ó w k i - aby u p e w n i ć się, że rana będzie stabilna po operacj i (patrz ryc . 5 .12) . Do szycia r o g ó w k i na j lepszy jest wikryl lub nylon; oba rodzaje s z w ó w u s u w a się po w y g o j e n i u rogówki . Do operacj i rogówki m o ż n a zas tosować nici od 6/0 do 10/0 - ich grubość zależy od pos iadanych narzędzi mikrochi -rurgicznych, powiększenia i preferencj i chirurga. S z w y nie p o w i n n y p e n e t r o w a ć przez ca łą grubość rogówki , ponieważ s tanowią drogę wej ścia dla c z y n n i k ó w z a k a ź n y c h z p o w i e r z c h n i oka, ale nie m o g ą być też zbyt płytkie, gdyż spow o d u j ą o d w a r s t w i e n i e r o g ó w k i . M i n i m a l n a i lość p o w i n n a b y ć taka, aby uszczelnić r o g ó w k ę przed w o d ą - zbyt duża m o ż e doprowadzić do upoś ledzenia odżywiania . T r u d n o jest określ ić odległość wkłuc ia igły od b r z e g u rany. Z jednej s trony, idea lne jest s y m e t r y c z n e u m i e s z c z e n i e szwów, a odległość od brzegu rany powinna być r ó w n a ich głębokości . Z drugiej strony, k r a w ę d ź rany m o ż e b y ć na tyle os łabiona i obrzęknięta ,

ż e u t r u d n i a u m i e s z c z e n i e s z w ó w w e właśc iwe j pozyc j i . W takich p r z y p a d k a c h s z w y m o g ą b y ć d ł u ż s z e , ale n a d a l p o w i n n y b y ć u m i e s z c z a n e g ł ę b o k o i s y m e t r y c z n i e . A b y naj lepie j je u l o k o wać , n a l e ż y w z i ą ć p o d u w a g ę w e k t o r y sił (ryc. 5 .12) , k tóre w y z n a c z ą o p t y m a l n ą odleg łość p o m i ę d z y d w o m a p r z e r y w a n y m i s z w a m i - r ó w no p o ł o w ę odległości długości s z w ó w przez ranę (Eisner 1990) .

5 . 3 . 5 L e c z e n i e ran rogówk i z w y p a d n i ę c i e m t ę c z ó w k i

W w i ę k s z o ś c i w y p a d k ó w u s z k o d z e ń lub g d y d o c h o d z i do spłycenia przednie j k o m o r y , tęc z ó w k a m o ż e u w i ę z n ą ć w ranie lub w y p a ś ć p r z e z n i ą (ryc. 5 .13 ) . W i n n y m p r z y p a d k u p o w i n n o się dokładnie obe jrzeć t ka nkę tęczówki i z d e c y d o w a ć , czy u s u n ą ć ją lub z a c h o w a ć . U w i ę ź n i ę t ą t ę c z ó w k ę na leży u w o l n i ć z k r a w ę dzi rany r o g ó w k i . Jeśl i nas tąpi to p r z e d u p ł y w e m 2 4 godz. , m o ż n a j ą r e p o n o w a ć d o p r z e d niej k o m o r y , p o d w a r u n k i e m że nie jest w w i d o c z n y sposób z m a c e r o w a n a lub u s z k o d z o n a . N a w e t po tym czasie z d r o w o wygląda jącą tkankę m o ż n a , z z a c h o w a n i e m ostrożności , reponować . Należy j ą także zbadać p o d w z g l ę d e m epi-teliazacji: już po dniu m o ż e pojawić się szare pokrycie z komórek . Jeśli r eponu jemy tkankę n imi pokrytą , m o ż e dojść do dalszej prol i ferac j i k o m ó r e k nabłonka , co daje drażniącą epitel iazację struktur przednie j k o m o r y . M o ż e to s p o w o d o w a ć jaskrę, g d y rosnące komórk i pokry ją więza-dło grzebieniaste w kącie r o g ó w k o w o - t ę c z ó w -k o w y m . W p r z y p a d k u w y p a d n i ę t e j tkanki tęczówki 24 godz. są także w a ż n ą granicą. Do tego czasu o d w o d n i e n i e zmnie j sza w ł ó k n i k okrywaj ą c y w y p a d n i ę t ą t ę c z ó w k ę , j ak o m ó w i o n o p o wyżej (ryc. 5.14). Po tym czasie zarówno o d w o d nienie od zewnątrz , j ak i upoś ledzenie ukrwie -n ia s p o w o d o w a n e u w i ę ź n i ę c i e m tęczówki w ranie rogówki , s p o w o d u j e mar twicę w y p a d niętej tkanki tęczówki .

J e d n a k z a w s z e trzeba pamiętać o p o p r a w n e j repozycj i żywej tkanki tęczówki i o d p o w i e d n i m zamknięciu rany rogówki . Płytką komorę przedn i ą na leży na jp ierw pogłębić iniekcją zbi lansow a n e g o r o z t w o r u soli f iz jologicznej lub lepiej wiskoelastycznego roztworu, przez igłę umieszczoną w okolicy rąbka. Iniekcja przez uszkodzoną ranę w i ą ż e się z m o ż l i w o ś c i ą u s z k o d z e n i a struktur na skutek manipulac j i podczas repozy-

Ryc. 5.12 Szycie głębokiego wrzodu, (a) Przekrój poprzeczny z przodu; (b) poziome szwy materacowe (małe wrzody można zamykać tylko 1 poziomym szwem; (c) szwy poziome są wolno zaciskane; (d) początkowo rogówka jest spłaszczona, ale powróci do normalnego wyglądu za kilka dni.

cji i z a m y k a n i a . W n i e k t ó r y c h p r z y p a d k a c h , g d y wcześn ie j z a u w a ż y się ranę , u s z k o d z e n i e t ęczówki jest m i n i m a l n e , a po jawia jące się zrosty tęczówki z o d s ł o n i ę t y m z r ę b e m m o ż n a re-p o n o w a ć f a r m a k o l o g i c z n i e . Z w ę ż e n i e ź r e n i c y s p o w o d o w a n e p o d a n i e m d o o k a k a r b a c h o l u lub rozszerzenie p o d a n i e m do k o m o r y 1 : 1 0 000 a d r e n a l i n y m o ż e w y s t a r c z y ć d o r e p o n o w a n i a niewielkiego uwięźnięc ia . Często takie pos tępowanie jest n ieskuteczne i t rzeba r e p o n o w a ć m e chanicznie . Irygacja r o z t w o r e m wiskoelas tycz-n y m do rany lub paracenteza okol icy rąbka m o że wystarczyć do przerwania wczesnych zrostów tęczówki z rogówką , ale często konieczne staje się bardzie j in tensywne pos tępowanie (patrz

ryc . 5 .12) . G ł ó w n ą techniką w takich p r z y p a d k a c h jest odgarnięc ie tęczówki z rany r o g ó w k i przez nacięcie w okol icy rąbka za p o m o c ą szpa-tułki do cyklodiał izy lub kaniuli nawadnia jące j . N a ko ńcu m o ż n a wstrzyknąć roztwór wiskoela-styczny, aby u p e w n i ć się, że tęczówka znajduje się w pozycj i przednie j do soczewki . Ewentual nie m o ż n a umieśc ić b a ń k ę powietrza , co ukazan o obok.

T r u d n y m p y t a n i e m w takich p r z y p a d k a c h jest, jak d u ż o tęczówki usunąć , a ile reponować . K a ż d a tęczówka, która pozostawała poza okiem p o n a d 24 godz. , p o w i n n a b y ć wycięta i usunię ta. Podczas wielu takich procedur następuje b o w i e m krwawienie z tęczówki .


należy uwolnić tęczówkę z krawędzi wypełnić przednią komorę rozszerzyć źrenicę atropiną rany rogówki za pomocą igły do irygacji żelem wiskoelastycznym zszyć ranę rogówki

lub pęcherzykiem powietrza

Ryc. 5.13 Leczenie garbiaka {staphyloma) lub zrostów przednich.

Z a s t o s o w a n i e żelu w i s k o e l a s t y c z n e g o ogran i c z y o b e c n o ś ć k r w i w k o m o r z e przednie j i u t r z y m u j e k r e w w j e d n y m m i e j s c u tak, aby z m i n i m a l i z o w a ć j e g o w p ł y w n a w i d o c z n o ś ć w polu operacy jnym. P o n o w n e podanie adrenal iny 1 : 1 0 000 d o k o m o r y przednie j o g r a n i c z y krwawienie w sposób zasadniczy .

Jeśli wystąpi ło r ó w n i e ż zniszczenie soczewki, na leży podjąć decyzję o zasadnośc i zastosow a n i a l entektomi i p o d c z a s p ierwsze j operac j i s e g m e n t u p r z e d n i e g o oka . L i c z n e p r o b l e m y z w i ą z a n e z l e n t e k t o m i ą oraz inne p o u r a z o w e powikłania , takie jak obrzęk r o g ó w k i lub zapalenie tęczówki , raczej wyklucza ją usunięc ie m a teriału s o c z e w k o w e g o w czasie p ierwsze j operacji . J e d y n ą sytuacją , g d y usunięc ie mater ia łu s o c z e w k o w e g o jest konieczne we w c z e s n y m postępowaniu po tego typu urazie gałki ocznej , jest pęknięc ie torebki soczewki . Prowadzi to do w y dobycia się mater ia łu s o c z e w k o w e g o do k o m o ry przednie j i dochodzi do reakq'i fakoanafi lak-tycznej .

5.4 Ciała obce w rogówce ®

5 .4 .1 Identyf ikacja c ia ł o b c y c h w r o g ó w c e

W y d a j e się, że r o z p o z n a n i e ciała o b c e g o w rog ó w c e jest proste : kawałek rośliny, drzazga lub s k r a w e k k o c i e g o p a z u r a p o w i n n y b y ć d o b r z e w i d o c z n e w przezroczys tym otoczeniu r o g ó w ki. C z a s a m i są to j edyne zmiany . Ale często ciał u o b c e m u t o w a r z y s z ą z n a c z n e pato log ie oka - d u ż y o b r z ę k s p o j ó w e k m o ż e zas łaniać p o wierzchnię oka albo z m i a n a w rogówce, taka jak obrzęk , nac iek , w a s k u l a r y z a c j a lub k r w o t o k , m o ż e k o m p l i k o w a ć w y p a t r z e n i e ciała o b c e g o . Ponadto często współ towarzyszący ból u n i e m o żl iwia s z c z e g ó ł o w y og ląd . Z w s z y s t k i c h tych p o w o d ó w należy zas tosować znieczulenie mie j scowe lub sedację i krótkie znieczulenie .

Kilka faktów m o ż e świadczyć o obecności ciała obcego. Często, ale nie zawsze , występuje ból . Patologiom rogówki , jak obrzęk, naciek i wasku-laryzaq'a, m o ż e towarzyszyć w y p ł y w z oka. Po

Rogówka 59

proste wypadnięcie tęczówki

resekcja tęczówki

uszkodzone brzegi rany rogówki

usunięte martwe elementy i szycie szwami typu blisko-daleko

Ryc. 5.14 Wypadnięta tęczówka, (a) Perforacja rogówki - przekrój poprzeczny z przodu; (b) amputacja wypadnlętej tęczówki, zrosty tęczówkowo-rogówkowe zmniejsza się łopatką do tęczówki, następnie zszywa ranę; (c) zszycie rogówki z dużym jej obrzękiem szwami poziomymi; należy uszczelnić powierzchnię nabłonka tylnego; (d) szwy przerywane umieszczone pomiędzy szwami poziomymi materacowymi zapewniają zamknięcie brzegów nabłonka.


urazie , na skutek którego ciało obce utkwi w rogówce , zwierzę chowa się i nie pokazuje właści cielowi, co przyczynia się do późnie j szych p o wikłań. P r o b l e m e m jest to, co komplikuje rozpoznanie , p o n i e w a ż w s z e l k i e z m i a n y z n a c z n i e utrudnia ją usunięcie ciała obcego .

Jeśli ciało obce perforuje rogówkę , m o ż e powstać zapalenie j agodówki prowadzące do spłycenia przednie j k o m o r y ze zrostami przednimi lub straty włóknika w mie jscu, gdzie dochodzi do w y c i e k u . W takim p r z y p a d k u należy się pow s t r z y m a ć p r z e d u s u n i ę c i e m ciała o b c e g o do m o m e n t u znieczulenia o g ó l n e g o i dezynfekc j i pola operacy jnego, tak aby m o ż n a by ło zająć się w y c i e k i e m cieczy wodniste j z rany.

Cechy ciała obcego w rogówce umożl iwia jące j ego ocenę:

1 . C z y m jest c iało obce? C z ę ś ć roś l iny c z a s e m trudno usunąć w j e d n y m kawałku i m o ż e ona w p r o w a d z i ć potenc ja ln ie g r o ź n e bakter ie . W takich p r z y p a d k a c h preferuje się nie tylko w y k o n a ć bakter iologię z mie jsca urazu, lecz także umieśc ić s a m mater ia ł na płytce z agarem i w y k o n a ć p o s i e w y bezpośrednio z ciała obcego .

2 . Jak g ł ę b o k o ciało obce penetru je r o g ó w k ę ? Przy n iewie lk im ciele o b c y m m o g ą wystąpić słabe objawy, dopiero usunięcie go i po jawien ie się c ieczy wodnis te j m o ż e p o z w o l i ć na d o k ł a d n ą ocenę g łębokośc i . W t a k i m przypadku p o m o c n e jest dokładne oglądanie z różnych stron: z b o k u i z przodu. Inne ob jawy z oka , takie j ak u m i a r k o w a n e zapalen ie j a g o d ó w k i z n iewie lką anizokor ią s p o w o d o w a n ą z w ę ż e n i e m źren icy p o stronie chore j , oznacza , że p r a w d o p o d o b n a jest perforac ja . Nie jest to regułą , p o n i e w a ż mie j scowe drażnien ie r o g ó w k i m o ż e s p o w o d o w a ć o d r u chowe zwężenie źrenicy.

5 . 4 . 2 P o s t ę p o w a n i e w p rzypadku ciał o b c y c h w r o g ó w c e b e z je j perforacj i (ryć. 5 . 1 5 )

U s u n i ę c i a c iała o b c e g o , k t ó r e n ie p e r f o r u j e ro g ó w k i , j e s t o c z y w i ś c i e z n a c z n i e m n i e j n i e b e z p i e c z n e n iż u s u n i ę c i a c ia ła o b c e g o , k t ó r e p e n e t r u j e p r z e z je j c a ł ą g r u b o ś ć . J e d n a k w o b u p r z y p a d k a c h n a l e ż y d o b r z e u n i e r u c h o m i ć pac jenta o r a z z a p e w n i ć d o b r e o ś w i e t l e n i e i w i

d o c z n o ś ć : b e z tego ł a t w o jest p o g o r s z y ć sytuację lub s p o w o d o w a ć p e r f o r a c j ę .

W y m a g a n a jest szybka i n t e r w e n t a , ponieważ ciało obce w rogówce po 24 godz. spowoduje naciek zapalny i s topniowy obrzęk zrębu rogówki , co utrudnia j ego usunięcie . Często widoczny jest efekt Tyndal la w przedniej k o m o r z e oka. Zapalenie w p r z e d n i m odc inku i hypopyon potwier dzają możl iwość perforacji .

P o w i e r z c h o w n e ciała obce m o ż n a u s u n ą ć w prosty sposób - w y p ł u k a ć je . W k a ż d y m inn y m przypadku powierzchnia oka p o w i n n a b y ć d o b r z e p r z e p ł u k a n a i z d e z y n f e k o w a n a p r z e d podjęc iem próby usunięcia głębiej wbi tego ciała obcego. Jeśli począ tkowe płukanie rogówki jest n iewystarcza jące , co często ma miejsce , na leży podjąć bardzie j interwencyjne działania.

P o d s t a w o w y m narzędz iem u ż y w a n y m d o usunięcia większośc i ciał obcych jest igła 25 G, którą należy trzymać pod kątem 90° w stosunku do osi długiej ciała obcego, co p o k a z a n o na ryc. 5.15. W ten sposób można upewnić się, że nie w p r o w a d z a się ciała głębiej w rogówkę . R u c h y gałki ocznej znacznie utrudnia ją zabieg, w i ę c p r z e d u s u w a n i e m należy zapewnić stabi lność oka za p o m o c ą pincety mikrochirurgicznej lub 3 s z w ó w umieszczanych w spo jówce w 3 p u n k tach. Pinceta jest szczególnie pomocna, ponieważ ułożona w kierunku osi kanału, w którym znajduje się ciało obce, jest przec iwstawna do siły działania przy u s u w a n i u ciała obcego, co o d zwierciedla ryc. 5.15.

Czasami ciało obce zbyt m o c n o zakotwiczy się w rogówce i nie jest ła two je usunąć , np . gdy nie wysta je poza p o w i e r z c h n i ę rogówki . W takich p r z y p a d k a c h naj łatwiej u s u n ą ć je przez użycie cienkiej igły z a w s z e w k ierunku, w k t ó r y m ewentua ln ie ciało obce m o ż n a wyc ią gną ć , aby odchylić zrąb otaczający k o ń c ó w k ę ciała obcego, jak pokazano na ryc. 5.15. S tworzy się mały krater pozostawia jący p o w i e r z c h o w n y ubytek, pozwalający na s tandardowe usunięcie ciała obcego opisaną wyże j techniką.

5 . 4 . 3 P o s t ę p o w a n i e z c i a ł e m o b c y m per fo ru jącym r o g ó w k ę ®

Jeśli wystąpi perforacja rogówki , na jważnie jsze jest z a t r z y m a n i e w y p ł y w u c ieczy w o d n i s t e j i u t rzymanie głębokiej k o m o r y przednie j . O m ó w i m y tutaj pos tępowanie , gdy ciało obce zna j -

Rogówka 61

postępowanie w przypadku pojawienia się ciała obcego w rogówce

czy ciało obce perforuje rogówkę? wykonać test Seidla

perforowane również usunąć przez ścieżkę penetracji, jeśli nadal wystaje poza powierzchnię rogówki

lub

usunąć przez nacięcie rąbka

ciało obce )- perforujące

rogówkę

Ryc. 5.15 Postępowanie z ciałem obcym w rogówce.

duje się w ścianie rogówki i w ten sposób zatyka o twór . W i ę k s z e u r a z y r o g ó w k i z u d z i a ł e m ciał obcych w y m a g a j ą usunięcia zmienione j części . W jaki , i n n y s p o s ó b niż d o k ł a d n e b a d a n i e kl iniczne, m o ż n a dowiedzieć się, czy doszło do perforacj i rogówki? O d p o w i e d ź jest oczywista , jeśli z miejsca, w którym tkwi ciało obce, przeciek a c iecz w o d n i s t a . C z ę s t o j e d n a k n iewie lk i obrzęk, k tóry t o w a r z y s z y o b r z ę k o w i rogówki , c iasno uszcze ln ia ranę , z a m y k a j ą c mie j sce ,

w k t ó r y m znajduje się ciało obce. W ó w c z a s pom o c n y okazuje się test Seidla.

W p r z y p a d k u c ia ł o b c y c h , k t ó r e p e r f o r u j ą r o g ó w k ę z p r z e j ś c i o w ą u t r a t ą c i e c z y w o d n i s te j , n a l e ż y z w r ó c i ć u w a g ę n a c z t e r y p u n k t y ( ryc . 5 . 1 5 ) .

• Po pierwsze , na leży u s u n ą ć ciało obce, p o d t rzymując lub przywraca jąc prze jrzystość rogówki .


• Po drugie , na leży u t r z y m a ć integralność gałki oczne j . Jest to szczególnie ważne , jeśl i po usunięciu ciała obcego pozostaje d u ż y ubytek w rogówce .

• Po trzecie, na leży w y r ó w n a ć lub zapobiegać w s z e l k i m p a t o l o g i o m p o w s t a ł y m p o s tanie z a p a l n y m na skutek utraty cieczy wodnis te j .

• Po czwarte, zakażenie w e w n ą t r z g a ł k o w e lub zakażenie r o g ó w k i trzeba w p o d o b n y sposób zabezpieczyć lub mu zapobiec .

Dwa ostatnie punkty należy rozważyć w pierwszej kole jnośc i w p r z y p a d k u u s z k o d z o n e j rogówki . P o ż ą d a n a jest w t e d y antybiotykoterapia i l eczenie p r z e c i w z a p a l n e p r z e d p r ó b ą chirurgicznego leczenia. In tensywna antybiotykoterapia o g ó l n a i m i e j s c o w a ma is totne znaczenie w sytuacji po jawienia się różnych mikroorgani z m ó w z a r ó w n o zrębu rogówki , jak i przednie go odc inka gałki. W y b ó r antybiotyku przedstaw i o n o powyże j , ale warto powtórzyć , że udzia ł części rośl innej j ako ciała o b c e g o grozi zakażen iem grzybiczym.

W k a ż d y m z a p a l e n i u p o w s t a j ą c e p r o d u k t y m o g ą p o w o d o w a ć martwicę . W p r z y p a d k u penetru jących ciał obcych r o g ó w k i m o ż e dojść do dużej utraty cieczy wodnis te j po usunięc iu ciała o b c e g o . J e d n a k ż e z a r ó w n o u b y t e k c ieczy, j ak i zapalenie z media torami w postaci prostaglan-d y n m o ż n a k o n t r o l o w a ć . Jeśl i u b y t e k jest n ie wielki poda je się mie j scowo nies tero idowe leki przec iwzapalne , takie jak f lurbiprofen (Ocufen) , d ik lo fenak (Voltarol ) lub ke toro lak ( A c u l a r ) , przed p r ó b ą leczenia operacy jnego. Jeśli doszło do utra ty c ieczy w o d n i s t e j , j ak w p r z y p a d k u uszkodzenia rogówki , jest już za p ó ź n o na działanie przec iwzapalne . Interwencja chirurgiczna s p o w o d u j e da lszą utratę p łynu. Dlatego w s k a zane jest h a m o w a n i e odpowiedzi zapalnej przez s tosowanie p o w y ż s z y c h leków.

P o w y k o n a n i u za leconych p u n k t ó w , m o ż n a usunąć ciało obce. W a ż n e jest przy tym, aby nie pogorszyć sytuacji . Nierzadko kuszące jest użycie pincety mikrochirurgiczne j , żeby w y c i ą g n ą ć

ciało obce z p o w i e r z c h n i rogówki . Z b y t często p o w o d u j e to zag łęb ien ie w m i ą ż s z lub w e pchnięcie go do przednie j k o m o r y , w której pływa i z n a c z n i e t rudnie j je u c h w y c i ć i u s u n ą ć z oka.

Zakotwiczone ciało obce i perforujące ścianę r o g ó w k i m o ż n a tak s a m o ostrożnie u s u n ą ć z a p o m o c ą igły j ak ciało n i e p o w o d u j ą c e perforacj i . M o ż e b y ć w t e d y także konieczne powiększen ie r a n y z a p o m o c ą igły lub ostrza , a b y u p e w n i ć się, że nie w p a d n i e o n o do przednie j k o m o r y . Na j t rudnie j sze są przypadki , w k t ó r y c h w i ę k sza część ciała o b c e g o w s u n i e się do przednie j k o m o r y , pozostawia jąc w ścianie r o g ó w k i m a ł y koniuszek tylnej części. W takich sytuacjach w y dobycie nie p o w i n n o b y ć wsteczne - odwrotn ie do drogi wejścia ciała obcego przez rogówkę, ale dalej przez p r z e d n i ą k o m o r ę i przez nac ięc ie rąbka r o g ó w k i (ryc. 5 .15) .

5.5 Antybiotyki i leki rozszerzające źrenicę w nagłych przypadkach dotyczących rogówki R o z p o z n a n i e i l eczenie chorób z a k a ź n y c h oka n a j p e ł n i e j o m ó w i o n o w r o z d z i a l e o t w i e r a j ą c y m t ę publ ikac ję . Za leca się p o b r a ć w y m a z y i w p ierwsze j kole jnośc i , p r z e d o t r z y m a n i e m w y n i k ó w , s t o s o w a ć antybio tyki o s z e r o k i m działaniu. Drobnoustro je m o ż n a oglądać b e z p o średnio po w ł a ś c i w y m barwieniu m e t o d ą Gram a , G i e m s y lub Dif f -Quik i za p o m o c ą b a r w n i ka lactophenol cotton blue w przypadku obecności g r z y b ó w r ó w n o c z e ś n i e z h o d o w l ą bakter io lo giczną i mykologiczną .

O d n o ś n i e d o z n i e c z u l e n i a , p o r a ż e n i e c iała r z ę s k o w e g o i t ęczówki dzia ła p r z e c i w b ó l o w o . Ma to r ó w n i e ż z a s t o s o w a n i e w c h o r o b a c h ro g ó w k i , g d y d o c h o d z i d o z w ę ż e n i a ź r e n i c y , a skurcz mięśn ia c iałka r z ę s k o w e g o p r z e w o d z i z s t ę p u j ą c a d r o g a n e r w u t r ó j d z i e l n e g o . W k a żdej chorobie r o g ó w k i z t o w a r z y s z ą c y m b ó l e m lub a n i z o k o r i ą p o w i n n o się s t o s o w a ć leki rozszerza jące źrenicę .

Rozdział 6

Tęczówka

6.1 Zapalenie tęczówki (iritis) ® Z a p a l e n i e jest j e d n ą z g ł ó w n y c h p r z y c z y n p o w o d u j ą c y c h s y n d r o m c z e r w o n e g o oka . M o ż e ono b y ć bolesne i zagrażać widzeniu , i d latego należy do nag łych p r z y p a d k ó w w y m a g a j ą c y c h natychmias towego działania. Zapalenie tęczówki występuje często w okulistyce m a ł y c h zwierząt. S tanowi najbardzie j oczywis tą część zapalenia b ł o n y naczyniowej (uveitis), k tóre obe jmuje także n a c z y n i ó w k ę i ciało rzęskowe. Podczas g d y zapalen ie b ł o n y n a c z y n i o w e j p o ś r e d n i e i tylne powoduje zapalenie ciała rzęskowego lub n a c z y n i ó w k i , k tóre z w y k l e n ie s ą z a u w a ż a n e przez właściciela, ich ob jawy m o g ą b y ć p o m o c

ne dla lekarza szuka jącego o b j a w ó w zapalenia j agodówki .

6 .1 .1 R o z p o z n a n i e : o b j a w y k l in iczne

Klasyczne ob jawy zapalenia przedniego odcinka b ł o n y n a c z y n i o w e j w i ą ż ą się z z a p a l e n i e m j a g o d ó w k i i s k u r c z e m m i ę ś n i a r z ę s k o w e g o , w wie lu p r z y p a d k a c h dysfunkc ją ciała rzęskow e g o (ryc. 6 .1) . C e c h a m i c h a r a k t e r y s t y c z n y m i zapa len ia są: zaczerwien ien ie , p o d w y ż s z e n i e temperatury , obrzęk i ból razem z z a b u r z e n i e m funkc jonowania .

Zaczerwienienie (rubor), w p r z y p a d k u zapalenia tęczówki u w i d a c z n i a się w postaci zwięk-

Etapy leczenia w nagłym zapaleniu błony naczyniowej.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego. 2. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. 3. Ocena możliwego zakażenia ogólnego (bakterie Gram-ujemne, toksoplazma, choroba wirusowa). 4. Podawanie leków z grupy mydriatica do momentu rozszerzenia źrenicy. 5. Leczenie miejscowe kortykosteroidami, jeśli nie ma owrzodzenia rogówki, w pozostałych

przypadkach stosuje się miejscowo leki niekortykosteroidowe. 6. Ogólnie podaje się kortykosteroidy, jeśli choroba ma ostry przebieg lub nie ma poprawy po

kortykosteroidach podawanych jedynie miejscowo. 7. Należy odnieść leczenie do tkankowego czynnika aktywującego plazminogen, jeśli znacznie

nagromadzi się włóknik.

Prognoza w zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej.

1. Obfity krwotok wewnątrzgałkowy rokuje niekorzystnie. 2. Pojawienie się znacznych zrostów tylnych, na które nie działają leki z grupy mydriatica, rokuje

niekorzystnie. 3. Towarzyszenie objawów z tylnego odcinka, takich jak odwarstwienie siatkówki, rokuje niekorzystnie. 4. Ogólne zakażenie wirusowe towarzyszące zapaleniu jagodówki rokuje niepomyślnie w okresie

rekonwalescencji.


Ryc. 6.1 Klasyczne objawy zapalenia jagodówki odnoszą się do zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, skurczu mięśnia tęczówki i, w wielu przypadkach, dysfunkcji ciała rzęskowego, która powoduje zmniejszenie ciśnienia śródgałkowego.

szonego unaczynien ia zaczerwienione j t ęczówki. Naczynia w niektórych mie jscach m o g ą b y ć rozszerzone, a w innych z w ę ż o n e . Jeśli zaś dochodzi do ich rozszerzenia , t ęczówka w y g l ą d a w t e d y na poprzec inaną napełn ionymi naczyniami , co skutkuje zaczerwienieniem. W mie jscach z w ę ż e n i a n a c z y ń d o c h o d z i d o n i e d o k r w i e n i a . Niedot lenione tkanki uwalnia ją czynniki angio-g e n n e sprzy ja jące t w o r z e n i u n o w y c h n a c z y ń , które po jawia ją się w postaci m a ł y c h drzewek. Zaczerwienienie manifestu je się także na tward ó w c e j a k o c z e r w o n e oko i jest s p o w o d o w a n e rozszerzeniem n a c z y ń na skutek zapalne j p r o dukcji cytokin.

P o d w y ż s z e n i e t e m p e r a t u r y (calor) t r u d n o okreś l i ć w o k u . O b r z ę k j e s t w i d o c z n y w w y blak łe j t ę c z ó w c e . W n iek tórych p r z y p a d k a c h , z w ł a s z c z a w s łabo p i g m e n t o w a n e j t ę c z ó w c e ,

m o ż n a z a o b s e r w o w a ć w niej tworzenie się p o w i ę k s z o n y c h g r u d e k ch łonnych , z w ł a s z c z a z a p o m o c ą l a m p y szczel inowej lub w of ta lmosko-pie bezpośrednim, który wyraźnie ukazu je w y nies iony profil .

Ból (dolor) jest często wys tępu jącym ob jawem w zapaleniu b ł o n y n a c z y n i o w e j . W większośc i p r z y p a d k ó w w i ą ż e się ze skurczem mięśnia tęc z ó w k i i ciała r z ę s k o w e g o . K l a s y c z n y m objaw e m jest także światłowstręt , chociaż nie jest do końca jasne, gdzie leży jego źródło: m o ż e mieć związek ze skurczem mięśnia przy odruchu źre-n i c z n y m na światło. Znając m e c h a n i z m powstaw a n i a bó lu , k ładz ie się nac i sk na zn ieczulen ie oka, co o m ó w i o n o w rozdz. 6.1.3.

W i e l k ą za le tą w okul i s tyce jest obserwac ja oka w of ta lmoskopie , co szczególnie odnosi się do uveitis. W c z e s n y n a p ł y w l e u k o c y t ó w do tęc z ó w k i i t w o r z e n i e g r u d e k c h ł o n n y c h często m o ż n a z a u w a ż y ć n a w e t n a b a r d z o w c z e s n y m etapie choroby . Pogrubien ie t ę c z ó w k i i u tra ta szczegółów jej powierzchni to inne skutki nacieku k o m ó r k o w e g o do zrębu tęczówki . Diapede-za l e u k o c y t ó w z jej p o w i e r z c h n i , tworzen ie włóknika oraz ich uwolnienie z naczyń tęczówki i ciała rzęskowego p o w o d u j ą efekt Tyndal la w przednie j k o m o r z e . W t e d y cząstki , takie j ak k o m ó r k i i włóknik , t w o r z ą o d b l a s k (refleks) w przednie j komorze , gdy wiązka światła przez n i ą pr z e cho d z i . D o ś w i a d c z o n y lekarz m o ż e s t o p n i o w a ć efekt , co p o z w o l i na s z a c u n k o w ą ocenę zapalenia . Podczas gdy nie jest to szczególnie użyteczne w p o r ó w n y w a n i u chorób u róż n y c h zwierząt , o d g r y w a j e d n a k w a ż n ą rolę w okreś lan iu s topnia zmnie j szen ia zapa len ia b łony naczyniowej w czasie leczenia.

W i ę k s z a l iczba k o m ó r e k w cieczy wodnis te j p o w o d u j e g r o m a d z e n i e się ich na tylnej powierzchni rogówki w postaci precypitatów. M o gą przybierać różny w y g l ą d w zależności od rodzaju k o m ó r e k i zapalenia . Zapalenie nieziarni-nu jące m o ż e d a w a ć m a ł e o s a d y n a r o g ó w c e o szerokim zasięgu. Zapalenie z iarninujące pow o d u j e g r o m a d z e n i e większych strątów na rogówce, często zwanych osadami w postaci tłuszczu baraniego , które m o g ą u t w o r z y ć półks iężyc w dolne j części r o g ó w k i . K o m ó r k i o p a d a j ą na dno, k iedy chłodnie jsza ciecz wodnis ta przepływa do przednie j k o m o r y i wznos i się przy rąbku. Tworzące się w ten sposób d w u k i e r u n k o w e p r ą d y konwekcy jne cieczy wodniste j są na jwol-

niejsze w na jn iższym punkcie , gdzie zmienia ją k ierunek (ryc. 6.1), i dlatego k o m ó r k i g r o m a d z ą się w takiej pozyc j i . Jeśl i ich w i ę k s z a l iczba w c h o d z i d o c ieczy w o d n i s t e j , o p a d a j ą p o d w p ł y w e m siły c iężkości , p o w o d u j ą c hypopyon w dolnej części przednie j k o m o r y . Dlatego stopień zapalenia przedniego odcinka m o ż n a z łatwośc ią ocenić za p o m o c ą bezpośrednie j obserwacj i nac ieku k o m ó r k o w e g o .

Zapalenie tylnego odcinka jest również ważne w badaniu . Błona naczyniowa, jak wyszczegól niono powyże j , obejmuje tęczówkę, ciało rzęskowe i naczyniówkę. Badanie dna oka z uveitis m o że uwidocznić efekt Tyndal la w przedniej k o m o rze oka z u d z i a ł e m k o m ó r e k ciała szkl is tego w zapaleniu części płaskie j ciała r z ę s k o w e g o (pars planitis), w y s i ę k zapa lny z n a c z y n i ó w k i

Tęczówka 65

Etapy leczenia w nagłym krwotoku do przedniej komory.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego, w tym sprawdzenie objawów towarzyszących jaskrze lub zapaleniu błony naczyniowej.

2. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego i zastosowanie właściwego leczenia, jeśli jest podwyższone. 3. Wykonanie USG gałki ocznej, jeśli jest to możliwe, w celu wykrycia urazu tkanki lub guza

wewnątrzgałkowego. 4. Jeśli krwotok nawraca bez objawów urazu oka, należy zbadać, czy występuje on w innych miejscach,

a następnie wykonać profil krzepnięcia. 5. Zastosowanie miejscowe kortykosteroidów, jeśli nie ma owrzodzenia, a obecne są objawy uveitis. 6. Jeśli pojawiło się owrzodzenie, należy podać miejscowo NSAID. 7. Atropinę podaje się miejscowo w zapaleniu błony naczyniowej, ale nie w jaskrze. 8. Tkankowy aktywator plazminogenu może być użyteczny, jeśli pojawi się skrzep, ale warto zachować

ostrożność podczas użycia, ponieważ może powodować on dalsze krwotoki.

Prognozy w przypadku krwotoku do przedniej komory.

1. Objawy nowotworu wewnątrzgałkowego rokują niekorzystnie. 2. Pojawienie się jaskry i ciemnienie krwi przy krzepnięciu rokują niekorzystnie. 3. Powracające krwotoki mogą sygnalizować ogólną koagulopatię lub defekt struktur

wewnątrzgałkowych dotyczący unaczynienia, co rokuje niekorzystnie.

Rozpoznanie różnicowe w krwotoku do przedniej komory.

• uraz oka, • zapalenie błony naczyniowej, • guz wewnątrzgałkowy, • koagulopatia, • odwarstwienie siatkówki (w przypadku przewlekłego odwarstwienia), • krwotok z naczyń siatkówki (taki jak w przypadku anomalii oka u owczarków collie).

Leczenie krwotoku do przedniej komory powinno obejmować:

dalsze badania okulistyczne (objawy zapalenia błony naczyniowej, zmiany w drugim oku); USG gałki ocznej (odwarstwienie siatkówki, guz wewnątrzgałkowy); profil krzepnięcia (liczba płytek, czas krzepnięcia, PPT, APT).

i siatkówki lub odwarstwienie siatkówki przy zapaleniu tylnego odc inka b ł o n y n a c z y n i o w e j . W celu określenia miejsca zapalenia przedniego odc inka b ł o n y naczyniowe j w j e d n y m o k u zawsze warto w y k o n a ć oftalmoskopię obustronnie, również w prawidłowo wyglądającym, nawet jeśli oznacza to chwi lowe czekanie na rozszerzenie źrenic. Znalezienie ob jawów zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej w drugim oku powoduje różnicę pomiędzy mie jscowym leczeniem w jednostronnym zapaleniu przedniego odcinka a o g ó l n y m leczeniem p r z e c i w z a p a l n y m przy obust ronnym zapaleniu jagodówki .

Skurcz mięśnia rzęskowego objawia się w postaci zwężenia źrenicy (miosis). To , w połączeniu z ła twością przylegania źrenicy do leżącej głębiej soczewki, powoduje zrosty tylne, które mogą , je-


śli oko jest n ie leczone , p r o w a d z i ć do t rwałego z w ę ż e n i a źrenicy lub do iris bombę. W d r u g i m p r z y p a d k u zrosty tęczówki do soczewki h a m u ją p r z e p ł y w cieczy wodnis te j do p r z o d u przez źrenicę i p o w o d u j ą wzrost ciśnienia śródgałko-w e g o . Wszystk ie te możl iwośc i nasi la ją zwężenie źrenicy, które jest szczególnie w a ż n y m objaw e m w leczeniu oka z zapaleniem b łony naczyniowej , co o m ó w i o n o w podrozdziale 6.1.5.

M o ż e sie w y d a w a ć , że ciało rzęskowe niewidoczne w r u t y n o w y m b a d a n i u dna oka ma kilka szczegółów, które m o ż n a odkryć podczas badania oka z uveitis. J ak dotąd, jeśli r o z w a ż y m y zaburzenie funkc jonowania , cechą k l u c z o w ą zapa len ia c iała r z ę s k o w e g o i j e d y n ą i s to tną dla uveitis jest wielkość ciśnienia śródgałkowego. Je śli w y d a j e się, że j e d y n y m p o w o d e m p o m i a r u c iśnienia ś r ó d g a ł k o w e g o jest r o z p o z n a n i e ja skry, to określenie ciśnienia w oku z uveitis pow i n n o się u w a ż a ć za równie istotne. Różnica polega na tym, że oko z uveitis z n i sk im c iśnieniem ś r ó d g a ł k o w y m m a a k t y w n e z a p a l e n i e b ł o n y n a c z y n i o w e j , p o d c z a s g d y l e c z o n e o k o z p o d w y ż s z o n y m (ale n a d a l n i e p r a w i d ł o w o n isk im) c iśnieniem jest ok iem z leczącym się uveitis. Dlatego tonometr ia ma k l u c z o w e znaczenie w diagnostyce tego schorzenia .

6 . 1 . 2 R o z p o z n a n i e : tes ty d iagnos tyczne

W y d a j e się, że w y g l ą d kl iniczny oka wystarcza do r o z p o z n a n i a uveitis. R z e c z y w i ś c i e , w y s t a r czającą p o d s t a w ą są ob jawy choroby razem z nisk im c iśnieniem śródga łkowym, ale najbardzie j w i a r y g o d n e potwierdzenie m o ż n a u z y s k a ć w y konu jąc p a r a c e n t e z ę . O d w i r o w a n i e 0,2 ml cieczy wodnis te j u jawni rodzaj k o m ó r e k i jeśli w y stępują przeciwciała , w s k a ż e obecność zakażenia. P r z y p o m i n a to pos tępowanie akademickie , ale jest w a ż n y m b a d a n i e m , zwłaszcza u kotów, g d y p o de j rzew a się w i r u s o w ą et iologię uveitis. W Wielkie j Brytani i serologia z a k a ź n e g o zapalenia o t r z e w n e j (FIP, feline infections peritonis), w i r u s a b i a ł a c z k i (FeLV, feline leukemia virus) i w i r u s a n i e d o b o r u i m m u n o l o g i c z n e g o (FIV,/e-line immunodeficiency virus) i t o k s o p l a z m o z y jest r u t y n o w y m p o s t ę p o w a n i e m d i a g n o s t y c z n y m . N a l e ż y zwróc ić u w a g ę , że u p o d r ó ż u j ą c y c h za granicę z w i e r z ą t w z r a s t a ostatnio i lość w y s t ę p o w a n i a l e i s z m a n i o z y i er l i chiozy, co n a l e ż y u w z g l ę d n i ć w d iagnos tyce różnicowe j uveitis. W U S A bierze się pod u w a g ę w serologii organi

z m y grzybów, tj. Blastomyces i Coccidioides, k tóre p o w o d u j ą ogólną chorobę grzybiczą, n ierzadko objawiającą się chorobą oka. Bartonella henslae jest i n n y m organizmem, z k tórym wiąże się ostatnio uveitis. We wszys tk ich tych p r z y p a d k a c h określenie s tosunku przeciwciał w cieczy wodniste j do przec iwcia ł w osoczu jest znacznie ważnie j sze niż sama serologia (Chauvkin i in. 1994) .

R ó ż n e p a t o g e n y o d p o w i a d a j ą z a n a w r a c a j ą ce z a p a l e n i e b ł o n y n a c z y n i o w e j u k o n i : w z n a czące j proporc j i w y s t ę p u j e g a t u n e k Leptospira, w s z c z e g ó l n o ś c i L. interrogans, a także Brucella, t o k s o p l a z m a i p r a w d o p o d o b n i e h e r p e s w i -r u s k o n i t y p u 1 . W y k r y c i e , k t ó r y o d p o w i a d a za e t io logię c h o r o b y , n ie jest s z c z e g ó l n i e istotn e , c h o c i a ż w p r z y p a d k u t o k s o p l a z m o z y leczenie k l i n d a m y c y n ą m o ż e b y ć c e n n y m dodat k i e m do k lasyczne j mie j scowej terapi i p r z e c i w z a p a l n e j .

6 . 1 . 3 L e c z e n i e : zn ies ien ie bólu

Jak zauważono powyże j , znoszenie bólu w przyp a d k u uveitis p o w i n n o opierać się na p o d a w a niu l eków przec iwbólowych o działaniu rozkurc z o w y m p o p r z e z rozszerzenie źrenicy, działan i u p r z e c i w z a p a l n y m n i e s t e r o i d o w y c h l e k ó w i d o d a t k o w o k lasyczne j analgezj i za p o m o c ą opiatów, jeśli jest to konieczne. W c z e s n e zmnie j szenie napięc ia mięśn ia r z ę s k o w e g o i p o d a n i e l e k ó w przec iwzapalnych znacznie redukują ból b e z p o t r z e b y s t o s o w a n i a silniej dz ia ła jących ana lgetyków.

6 . 1 . 4 L e c z e n i e p r z e c i w z a p a l n e

W zapaleniu j a g o d ó w k i p o d s t a w ę leczenia stan o w i ą leki p r z e c i w z a p a l n e . Terapia m u s i b y ć dobrana do stopnia zaostrzenia uveitis i s truktury, której dotyczy. Lekkie zapalenie przedniego o d c i n k a b ł o n y n a c z y n i o w e j w y m a g a p o d a w a nia 1% octanu predniso lonu. W c iężkim uveitis o b e j m u j ą c y m tylny o d c i n e k poda je się ogólnie (doustnie) predniso lon w d a w c e 1,5 mg/kg lub n a w e t azat ioprynę.

Zas tosowanie mie j scowych anes te tyków bardzo ułatwi iniekcje p o d s p o j ó w k o w e w c h o r y m oku. Z a l e d w i e kropla p r o k s y m e t a k a i n y lub a m e t o k a i n y d o oka m a o g r a n i c z o n e dzia łanie . L e p s z y m r o z w i ą z a n i e m jest nasączenie w y m a -zówki z wac ik iem w anestetyku i przyciśnięcie jej do gałki ocznej w miejscu, gdzie w y k o n a się iniekc ję . W y w o ł a to zn ieczulen ie m i e j s c o w e

Tęczówka 67

Patogeneza zapalenia błony naczyniowej.

• naciek komórek zapalnych

• niedokrwienie tęczówki

• zwężenie źrenicy

• zrosty tęczówki

• ból

Dlatego leczenie musi

grudki chłonne w zrębie tęczówki, komórki zapalne w postaci osadów na rogówce, większa ilość komórek powoduje hypopyon

zwężone naczynia prowadzą do powstania nowych (zaczerwienienie tęczówki)

na skutek skurczu mięśnia zwieracza tęczówki

zrosty tylne (pomiędzy tęczówką a soczewką) i zrosty przednie na obwodzie mogą prowadzić do jaskry

w szczególności na skutek skurczu mięśnia rzęskowego, także światłowstrętu (mechanizmu do końca nie poznano)

redukować zapalenie (steroidy i NSAID),

zmniejszyć ból (leki przeciwbólowe i rozszerzające źrenicę w celu zmniejszenia skurczu mięśnia rzęskowego),

rozszerzyć źrenicę (leki rozszerzające źrenicę podawane z dużą częstotliwością).

w o g r a n i c z o n y m obszarze - nie tylko powierz c h o w n i e na spo jówce , lecz także g ł ę b o k o na t w a r d ó w c e i n a d t w a r d ó w c e .

6 . 1 . 5 L e c z e n i e : rozszerzen ie ź ren icy i z a p o b i e g a n i e t w o r z e n i u z r o s t ó w

Po d c z as nagłego p r z y p a d k u na leży z a w s z e pamiętać , że p ierwsza wizyta jest na j lepszą okaz ją ( i czasami j edyną) , aby zmnie jszyć ob jawy choroby. Dotyczy to także p r z y p a d k u z w i d o c z n y m g ł ę b o k i m z w ę ż e n i e m źrenicy w os t rym uveitis i tworzeniem się zros tów często towarzyszącym zapaleniu w e w n ą t r z g a ł k o w e m u .

Należy zwracać u w a g ę na oko z uveitis do m o mentu, gdy dojdzie do rozszerzenia źrenicy. Często atropina wystarczy, aby w y w o ł a ć rozszerzenie źrenicy, w p r z y p a d k u lekkiego uveitis, ale nawet wtedy trudno ocenić przy pierwszej konsultacji reakcję w dłuższym okresie czasu. Pierwszym środkiem, który szybko ją rozszerzy, powinien być tropikamid. Jeśli oba leki zawiodą, m o żna dodać fenylefrynę i s tosować trzy leki razem co 15 min . do m o m e n t u os iągnięc ia rozszerzenia źrenicy (mydriasis). Jeśli wszystkie preparaty z grupy mydriatica nie p o s k u t k u j ą należy podać podspo jówkowo 0,05 ml 1% atropiny, 0,05 ml 1% tropikamidu i 0,05 ml 1 0 % fenylefryny. Jest pewne ryzyko reakq'i ogólnej i należy bezpośrednio przed iniekcją p o d s p o j ó w k o w ą i po niej monitorować parametry sercowo-naczyniowe. Istnieją

d o w o d y na to, że zmniejszenie zapalenia w z m a c nia działanie mie jscowych leków z grupy mydriatica. Dlatego, jeśli nie u d a się rozszerzyć źrenicy, należy zwierzę hospi ta l izować i spróbować podać d a w k ę po raz kolejny po kilku godzinach intensywnego leczenia przeciwzapalnego.

W tym mie jscu warto w s p o m n i e ć , że d a w k o w a n i e si lnie dz ia ła jących ś r o d k ó w , takich j ak atropina, na leży u k o n i w y k o n y w a ć ostrożnie . S t o s o w a n i e a t ropiny m o ż e p r o w a d z i ć d o niedrożności jelit nawet przy jej m i e j s c o w y m podaniu, natomias t w postaci maśc i zredukuje się jej wchłanianie .

Ostatnio zastosowano u konia witrektomię do leczenia nawraca jącego zapalenia b ł o n y naczyniowej (Frühauf i in. 1998) . U s u n i ę c i e p a t o g e n ó w , takich jak Leptospira, jest istotne tak s a m o jak usunięc ie „ r e s z t e k " p r o d u k t ó w zapalen ia , które pozosta ją w ciele szkl istym. Wi t rektomię u koni w y k o n u j e się w celu zmnie jszenia częstości i s topnia zaostrzenia a taków. M o ż e w przyszłości będzie ona także korzystna u p s ó w i kotów, u k tórych nawraca jące lub przetrwałe zakażenia ś ródgałkowe są d u ż y m p r o b l e m e m .

6.2 Zmiany w wyglądzie tęczówki

W p r z y p a d k u zapalenia tęczówki , jak o m ó w i o no powyże j , powsta ją z m i a n y w jej wyglądzie : n e o w a s k u l a r y z a c j a , obrzęk , z w ę ż e n i e źren icy


i c iemnie j sza b a r w a . Na jej w y g l ą d m a j ą też w p ł y w inne choroby , j e d n ą z n ich jest n o w o twór. Rozros ty n a tęczówce m o g ą b y ć p ierwotn y m i guzami , częścią bardzie j uogólnione j choroby, takiej jak zespół ch łoniakomięsaka kotów, lub o b j a w e m p r z e r z u t ó w z g u z ó w p o ł o ż o n y c h w i n n y m mie jscu.

Szybkie p o w s t a n i e ł a g o d n e j p igmentac j i tęc z ó w k i w y m a g a szybkie j in terwenc j i . J e d n a k rozpoznanie różnicowe p o m i ę d z y p i g m e n t o w a -ną z m i a n ą b a r w n i k o w ą a r o z s i a n y m czerniak i e m t ę c z ó w k i m o ż e b y ć t rudne , z w ł a s z c z a u k o t ó w (Wi l l iams 1994) . W n iek tórych p r z y p a d k a c h wynies iony profil czerniaka p o n a d tęc z ó w k ą jest p a t o g n o m o n i c z n y , ale u i n n y c h zwierząt rozs iany czerniak i z n a m i ę b a r w n i k o w e tęczówki m o g ą w y g l ą d a ć identycznie . W y daje się, że z n a m i ę p o w i n n o b y ć w r o d z o n e i nie z m i e n i w y g l ą d u od u r o d z e n i a . J e d n a k z d o świadczenia autorów wynika , że pigmentac ja tęczówki k o t ó w m o ż e rozwinąć się bardzo szybko i w sposób rozsiany, często nie b ę d ą c do odróżnienia od czerniaka. R o k o w a n i e w p r z y p a d k u czerniaka tęczówki u k o t ó w jest n i e p o m y ś l n e , z w ł a s z c z a jeśli obe jmuje o b w ó d tęczówki , s ieć

n a c z y ń rąbka i ciała r z ę s k o w e g o . Na jbardzie j preferuje się w t e d y enukleac ję .

K l u c z o w a w takim przypadku, j ak w każdej sytuaq'i m e d y c y n y weterynary jne j , jest szczera r o z m o w a z właścic ie lem, p o n i e w a ż rozwój choroby m o ż e b y ć n i e p o m y ś l n y . Jeśl i z m i a n a jest n o w o t w o r o w a , istnieje ryzyko przerzutów. Jeśli jest ł agodna , oko b e z c e l o w o zostanie usunię te . Jeśl i po informuje się właścic ie la , że z m i a n a m o że b y ć ł a g o d n a , ale o k o n a l e ż y u s u n ą ć , bo istnie je m o ż l i w o ś ć obecnośc i n o w o t w o r u , w t e d y rezultat m o ż e b y ć p o z y t y w n y . W c z e s n e z l ikwid o w a n i e z łoś l iwej z m i a n y d a p o z y t y w n ą p r o g n o z ę , n a t o m i a s t w y c i ę c i e ł a g o d n e j - w i a d o m o ś ć , że n ie b y ł o n o w o t w o r u z łoś l iwego, a kot będz ie ży ł z j e d n y m okiem.

M o ż e w y d a w a ć się n ieuzasadnione zamieszczanie tego f r a g m e n t u w tej publ ikac j i . Warto j e d n a k pamiętać , że obecnie w p r z y p a d k u n a głych sytuacj i k o m u n i k a c j a z właśc ic ie lem jest szalenie w a ż n a . Fakt , że zwierzę zostało przyprowadzone do gabinetu, już świadczy o trosce właścic ie la , d la tego tak is totne jest, aby lekarz weterynar i i w spoko jny sposób zapewni ł , że zwierzę tylko zyska dzięki ich współpracy .

Rozdział 7

Jaskra

7.1 Uwagi wstępne Jaskra to p o d w y ż s z e n i e ciśnienia ś ródgałkowego, które wtórnie występuje u pac jentów na skutek zapalenia w e w n ą t r z g a ł k o w e g o , n o w o t w o r u w e w n ą t r z g a ł k o w e g o lub, częściej u p s ó w , j ako pos tępu jąca c h o r o b a w w y n i k u w r o d z o n y c h n i e p r a w i d ł o w o ś c i kąta r o g ó w k o w o - t ę c z ó w k o -w e g o (ryc. 7.1).

U wie lu ras p s ó w odkryto w r o d z o n ą dyspla-zję s t ruktur kąta r o g ó w k o w o - t ę c z ó w k o w e g o ( A C V O 1996, W h i t l e y i in. 1995) , co u k a z a n o w tab. 7.1. Ki lka cech jaskry szczególnie nadaje jej w ł a ś c i w o ś c i n a g ł e g o p r z y p a d k u , ale g ł ó w n y m p r o b l e m e m jaskry , jest d ł u g o t e r m i n o w a kontro la c iśnienia ś r ó d g a ł k o w e g o z a r ó w n o przez leki podawane do oka, jak i przez postępowanie chirurgiczne.

Jaskra prowadzi do ślepoty, to bolesna choroba i w wie lu p r z y p a d k a c h zmiany, które p o w o du ją bó l i ś lepotę , p o j a w i a j ą się w p i e r w s z y c h

k i lku godzinach os trego ataku i w y m a g a j ą n a t y c h m i a s t o w e g o leczenia w celu z m n i e j s z e n i a ciśnienia w gałce oczne j .

P o d s t a w ą rozpoznania j askry jest p o m i a r ciśn ien ia ś r ó d g a ł k o w e g o . Jak o p i s a n o w c z e ś n i e j , dos tęp do t o n o m e t r u jest w a ż n y i w y m a g a się

Ryc. 7.1 Czy zapalenie błony naczyniowej wystąpiło w prawym oku, a w lewym jaskra?

Tab. 7.1 Rasy psów mające predyspozycje do jaskry.

aklta alaskan malamute amerykański cocker spaniel angielski cocker spaniel basset beagle border collie boston terier bouvier de Flanders bńttany spaniel cairn terier

cardigan Welsh corgi chart charcik włoski chihuahua dalmatyńczyk dandie dinmont terier foxterier szorstkowłosy gładki foxterier jamnik lakeland terier

maltańczyk Norfolk terier norweski elkhound norwich terier owczarek niemiecki pinczer miniaturowy pudel samojed sealyham terier seter irlandzki

shih tzu syberyjski husky skye terier sznaucer miniaturowy sznaucer olbrzymi terier szkocki terier tybetański walijski Springer spaniel walijski terier West Highland White terier


go, n a t o m i a s t za leca się także regularn ie s tosow a n i e t o n o m e t r u S c h i o t z a , co o p i s a n o w D o datku A.

D ł u g o t e r m i n o w ą kontrolę ciśnienia śródgał-k o w e g o p o w i n n o się w y k o n y w a ć u lekarza w e -terynari i -okulisty.

W a ż n ą cechą jaskry jednostronne j jest możl i w o ś ć po jawienia się w przyszłości z m i a n w dobrze w i d z ą c y m oku. W ki lku pracach u d o w o d n iono , że m i e j s c o w e leczenie p r z e c i w j a s k r o w e oka b e z jaskry m o ż e zapobiec lub przynajmnie j opóźnić powstanie w nim choroby.

7.2 Rozpoznanie

7.2 .1 O b j a w y k l in iczne

O k o z a t a k i e m ostrej j a skry s tanowi , łącznie z w y p a d n i ę c i e m gałki oczne j , j e d e n z k i lku szczególnych nag łych p r z y p a d k ó w okulis tyczn y c h . C z ę s t o jest c z e r w o n e i b o l e s n e , d la tego znies ienie o b j a w ó w w i ą ż e się z b e z p o ś r e d n i m z m n i e j s z e n i e m ciśnienia w oku . Ważnie j sze w d ł u g o t r w a ł y m leczeniu jest dzia łanie w y s o k iego c iśnienia n a z d o l n o ś ć w i d z e n i a . O k o z ostrą j a skrą jest ś lepe i jeżeli nie zmnie j szy się szybko ciśnienia ś ródgałkowego, utrata w z r o k u m o ż e b y ć trwała.

7 . 2 . 2 T e s t y d iagnos tyczne

B a d a n i e m roztrzyga jącym jest p o m i a r ciśnienia ś ró dga ł kowego (IOP, intra-ocular pressure). N i e gdyś def in iowano jaskrę j a k o chorobę oka zwią z a n ą ze w z r o s t e m IOP, obecnie zaś w okulistyce ludzkie j nastąpi ła tendenc ja do odchodzenia od I O P jako kryter ium jej wystąpienia . Niektóre

oczy z p o d w y ż s z o n y m I O P nie m a j ą ż a d n y c h o b j a w ó w choroby oka ani zakłóceń w widzeniu (ryc. 7.2). W takich p r z y p a d k a c h przy jmuje się, że ludzie m a j ą nadciśnienie w oku a nie jaskrę . W z r a s t a j e d n a k l iczba osób z utratą pola w i d z e nia, jak określono w perimetrii , i z pogłębianiem fizjologicznego zag łęb ien ia w tarczy n e r w u w z r o k o w e g o , które to s tanowią k lasyczne objawy jaskry, ale z p r a w i d ł o w y m lub nawet n isk im ciśnieniem ś r ó d g a ł k o w y m (ryc. 7.3). Przypadki te określa się o k s y m o r o n e m - jaskry niskociśnieniowej . Warto się zastanowić , czy m o ż e m i e ć to z w i ą z e k z m e d y c y n ą weterynary jną . R ó ż n i c a polega na tym, że jaskrę obecnie rozpozna je się j a k o chorobę w y w o d z ą c ą się p i e r w o t n i e nie z ką ta r o g ó w k o w o - t ę c z ó w k o w e g o , gdzie skupiano całą u w a g ę , ale z tarczy n e r w u w z r o k o w e g o . N e u r o p a t i a n e r w u w z r o k o w e g o w kla-

Ryc. 7.3 Zamknięty kąt tęczówkowo-rogówkowy.

Jaskra 71

sycznej jaskrze wiąże się bezpośrednio ze zwięks z o n y m IOP. Ale z m i a n y w nerwie w z r o k o w y m m o g ą p o w o d o w a ć z m i a n y z w y r o d n i e n i o w e lub n a c z y n i o w e w g ł o w i e n e r w u , a także f izyczne u s z k o d z e n i e współ i s tn ie jące z e z w i ę k s z o n y m IOP. Nie na leży zapominać , że g ł ó w n ą przyczyną jaskry u zwierząt jest wysok ie ciśnienie, ale warto rozszerzyć pogląd na m e c h a n i z m leżący u p o d s t a w y utra ty w i d z e n i a w tej chorobie . W p r a w d z i e w y w i e r a to niewielki w p ł y w na to, jak l eczymy jaskrę u zwierząt , u k tórych zmiany są znacznie bardzie j z a a w a n s o w a n e niż u ludzi . W przyszłośc i j e d n a k m o ż l i w e b ę d z i e d o d a t k o w e w p r o w a d z e n i e n o w y c h substanc j i czynnych do małe j g r u p y l e k ó w przec iwjaskro-wych, z k tórych obecnie się korzysta .

7.3 Leczenie

7 .3 .1 Bezpośredn ia te rap ia zmn ie jsza jąca c iśnienie ®

W n a g ł y m p r z y p a d k u j askry p ierwotne j u p s a z w y s o k i m I O P przez wiele lat s t o s o w a n o ogólnie substanc je h y p e r o s m o t y c z n e . Manni to l p o d a w a n y d o ż y l n i e do 2 g/kg lub d o u s t n i e glicerol w d a w c e 2 ml/kg śc iągają p ł y n y z a r ó w n o z p r z e d n i e g o odc inka oka, j ak i z ciała szkl istego. Dzia ła ją one szybko i przez ki lka godzin red u k u j ą p a t o l o g i c z n i e p o d w y ż s z o n e c i śn ienie śródgałkowe o 10 mm Hg do wartości prawidłowych . W n a g ł y m p r z y p a d k u , k iedy nie ma dostępu do tych substancji lub towarzyszy mu choroba ogólna , n p . choroba nerek, n iepozwala jąca n a zas tosowanie ś r o d k ó w h y p e r o s m o t y c z n y c h , igłę 25 G m o ż n a del ikatnie w p r o w a d z i ć p o d kątem przez t w a r d ó w k ę w okol icy rąbka, co w y w o ł a p o j a w i e n i e się c ieczy w o d n i s t e j w k o ń c ó w c e ig ły p r z e d jej w y c i ą g n i ę c i e m . Nies te ty , m o ż l i w e są p o w i k ł a n i a - s z y b k a r e d u k c j a ciśnienia przy takiej metodz ie m o ż e s p o w o d o w a ć k r w o t o k w e w n ą t r z g a ł k o w y , d l a t e g o m o ż e j ą w y k o n a ć tylko okulista , k tóry pos iada w i e d z ę s p e q a l i s t y c z n ą n a temat nag łego p o s t ę p o w a n i a w p r z y p a d k u jaskry. Ogólne środki osmotyczne również ma ją wady, zwłaszcza są przec iwwskazane w p r z y p a d k u n i e w y d o l n o ś c i n e r e k . N a j częściej w sytuacj i nagłe j pozosta je m a ł o czasu na p e ł n e b a d a n i e i d la tego się ich n ie s tosuje . J e d n a k u w a ż n i e z e b r a n y w y w i a d zweryf ikuje , czy z w i e r z ę w y k a z y w a ł o o b j a w y pol idyps j i i czy istnieje p r a w d o p o d o b i e ń s t w o u p o ś l e d z e -

Etapy leczenia w nagłym ataku jaskry.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego. 2. Określenie przyczyny jaskry (wrodzona

przy zmianch gonioskopowych, po uveitis, zwichnięciu soczewki itd.)

3. Pomiar ciśnienia śródgałkowego. 4. Jeśli IOP wynosi 30 mm Hg, należy

podać 2 0 % mannitol dożylnie w dawce 1-2 g/kg w czasie 30 min.

5. Miejscowe podanie inhibitora anhydrazy węglanowej, przynajmniej 4 razy dziennie.

6. Monitorowanie ciśnienia śródgałkowego co godzinę w ostrej fazie choroby.

Prognoza w jaskrze.

1. Stopień i czas trwania podwyższonego ciśnienia śródgałkowego decydują o pomyślności leczenia.

2. Istotny jest stopień utraty wzroku. 3. Pogłębianie się fizjologicznego zagłębienia

w tarczy nerwu wzrokowego rokuje niepomyślnie.

4. Wcześniej pojawiające się objawy choroby w drugim oku rokują niepomyślnie.

nia pracy nerek. M o ż n a w y k o n a ć szybkie b a d a nie m o c z n i k a we krwi , aby u p e w n i ć się, że n ie ratu jemy oka, ignorując poważnie jsze prob lemy zwierzęc ia .

7 . 3 . 2 D ł u g o t r w a ł a redukc ja I O P ®

Problemem stabilizacji ostrej jaskry jest utrzymanie niskiego ciśnienia w o k u w p r z y p a d k u nieprawidłowo małego o d p ł y w u cieczy wodniste j . Po jawia się ono szybko po ustabi l izowaniu ciśnienia dzięki d o u s t n y m lub dożylnym środkom zmnie j sza jącym ciśnienie, co o m ó w i o n o p o w y żej . Nie zaleca się b o w i e m podawania manni to-lu lub glicerolu zwierzęciu częściej niż d w a razy.

S z c z e g ó ł o w e r o z w a ż a n i a n a d m e t o d a m i przewlek łego leczenia jaskry nie o d n o s z ą się do p o s t ę p o w a n i a w n a g ł y m p r z y p a d k u , p o n i e w a ż optymalne długotrwałe leczenie w i ą ż e się z pos tępowaniem chirurgicznym. M o ż l i w a jest długot rwała f a r m a k o l o g i c z n a inhibic ja p r o d u k c j i c ieczy wodnis te j , w y c o f a n o j e d n a k dichlorfena-m i d i nie ma obecnie równie skutecznego leku. C h l o r o w o d o r e k d o r z o l a m i d u c z y i n h i b i t o r y c y k l o o k s y g e n a z y m o ż n a r ó w n i e ż s t o s o w a ć d o leczenia lekkiej jaskry.


Terapia nagłego ataku jaskry.

Środki osmotyczne: mannitol 1-2 g/kg we wlewie dożylnym, glicerol 1-2 g/kg doustnie.

Paracenteza: wkłucie igły 25 G w rąbku; usunięcie igły, gdy końcówka wypełni się cieczą wodnistą; zaleca się wstępne leczenie blokerami kanałów wapniowych (np. werapamil).

Bardzie j inwazy jne m e t o d y redukcj i w y t w a rzania c ieczy wodnis te j to ablacja ciała rzęskow e g o za p o m o c ą p r z e z t w a r d ó w k o w e j laserowej fotoablac j i lub na s k u t e k p r z e z t w a r d ó w k o w e j kriodestrukcj i . Niesie to ryzyko uszkodzenia inn y c h struktur oka i w i ą ż e się z zapaleniem we-w n ą t r z g a ł k o w y m , z p o w o d z e n i e m stosuje się je j e d n a k w w i d z ą c y m oku. S iarczan g e n t a m y c y -ny wstrzyknięty do ciała szklistego jest s tosowany do farmakologiczne j ablacj i ciała rzęskowego, ale p o w i n n o się go r e z e r w o w a ć dla oka nie-w i d z ą c e g o , b o l e s n e g o ( p r a w d o p o d o b n i e n ie u kotów, u których istnieje możl iwość s p o w o d o w a n i a m i ę s a k a p o u r a z o w e g o ty lnego o d c i n k a gałki ocznej ) . Nie zaleca się za tem tego typu leczenia w sytuacj i nagłe j .

Przez w ie le lat f a r m a k o l o g i c z n ą redukc ję tworzen ia c ieczy wodnis te j przez inhibic ję an-h y d r a ż y w ę g l a n o w e j os iągano dzięki dichlorfe-n a m i d o w i , k tóry obecnie w y c o f a n o n a rzecz m i e j s c o w o s t o s o w a n e g o d o r z o l a m i d u , d la tego lekarze leczący z a c h o w a w c z o m u s z ą zalecać inne leki. Acetazolamid to inny inhibitor anhydra-zy węglanowe j , k tóry działa gorzej n iż dichlor-fenamid i m o ż e p o w o d o w a ć działania u b o c z n e - n u d n o ś c i i w y m i o t y . M e t a z o l a m i d u nie dopuszczono , w e d ł u g w i e d z y autorów, do stosowania u p s ó w .

Inne leki , a p l i k o w a n e w jaskrze u ludzi , zwiotcza ją mięśnie ciała rzęskowego. W oku naczelnych działają głównie na zwiększenie odpływ u . Nie jest jasne, czy jest tak u psów, ponieważ a k o m o d a c j a nie przebiega u nich w takim stopniu. Ich mięs ień ciała rzęskowego nie jest dlatego szczególnie dobrze rozwinię ty i zwiotczenie mięśn ia r z ę s k o w e g o u i n n y c h s s a k ó w niż n a czelne ma mnie jsze działanie na o d p ł y w . O z n a cza to, że wiele l e k ó w s tosowanych u ludzi ma

w ą t p l i w e działanie u p s ó w i p r a w d o p o d o b n i e dzia ła ją one w bardzie j k o m p l e k s o w y sposób niż u człowieka, poszerzając szczelinę p o m i ę d z y t w a r d ó w k ą a c ia łem r z ę s k o w y m oraz łącząc działanie mięśnia zwieracza tęczówki i mięśnia ciała r z ę s k o w e g o . Z tego p o w o d u demecarium bromide, d ługo działa jący inhibitor chol inoeste-razy, funkcjonuje wysoce efektywnie, ale jest dos tępny tylko w Stanach Z jednoczonych . Chlorow o d o r e k pi lokarpiny, b e z p o ś r e d n i o działa jący p a r a s y m p a t y k o m i m e t y k , jest b y ć m o ż e najczęściej s t o s o w a n y m lek iem z w ę ż a j ą c y m źrenicę - j e g o p o j e d y n c z a d a w k a r e d u k u j e c iśnienie ś ródgałkowe od 6 do 8 godz. ; 4% krople nie p o w o d u j ą większe j redukc j i c iśnienia n iż k r o ple 2%, ale postać żelu obniża ciśnienie na dłużej , przyna jmnie j u ludzi .

Lek i obniża jące c iśnienie , k tóre potenc ja ln ie m o ż n a s t o s o w a ć u psa , n a l e ż ą do a g o n i s t ó w a d r e n e r g i c z n y c h dzia ła jących na r e c e p t o r y alfa i b e t a . M i e j s c o w o s k u t k u j ą c y alfa agonis ta , taki j ak apraklonidyna , p o w o d u j e z w ę ż e n i e n a cz yń w szczel inie rzęskowej , d la tego z m n i e j s z a produkc ję c ieczy wodnis te j . Rozszerza również ź r e n i c ę , dz ięk i c z e m u z w i ę k s z a c i śn ien ie u cz łowieka , ale mnie j u psa . Dz ia łan ie agoni s t ó w adrenerg icznych n a beta receptory w z m a ga p r o d u k c j ę c ieczy w o d n i s t e j , ale r ó w n i e ż dzia ła b e z p o ś r e d n i o n a s ia teczkę b e l e c z k o w a -nia , z w i ę k s z a j ą c o d p ł y w . D l a t e g o s u b s t a n c j e c z y n n e , t a k i e j a k e p i n e f r y n a , lub m n i e j d r a żn iące leki - d ip iwaly l e p i n e f r y n y - w r ó ż n y m s t o p n i u z w i ę k s z a j ą i z m n i e j s z a j ą c i śn ien ie przez dzia łanie na receptory alfa i be ta . C z y n n i k i e m k o m p l i k u j ą c y m jest fakt, że b e t a agoni -ści zmnie jsza ją ciśnienie. Środki na leżące do b e ta b l o k e r ó w ł ą c z ą się z receptorami z n a b ł o n k a ciała r z ę s k o w e g o i r e d u k u j ą wydzie lan ie c ieczy wodnis te j . W okul is tyce ludzkie j m l e c z a n t imo-lolu o d g r y w a g ł ó w n ą rolę j a k o m i e j s c o w y lek

Mechanizmy działania leków w jaskrze.

Zredukowanie produkcji cieczy wodnistej: inhibitoryanhydrazy węglanowej, beta blokery, agoniści adrynergiczni a i p.

Zwiększenie odpływu: agoniści cholinergiczni.

Jaskra 73

p r z e c i w j a s k r o w y . N i e dz ia ła o n n a ź r e n i c ę , a k o m o d a c j ę lub zdolność o d p ł y w u , ale r e d u k u je p r o d u k c j ę c i e c z y w o d n i s t e j u c z ł o w i e k a o około 5 0 % w stężeniu n a w e t 0 ,25%. U psa w y m a g a się s t ę ż e n i a 2 0 - k r o t n i e w i ę k s z e g o n iż i lość w y m a g a n a do znaczące j redukc j i c iśnienia ś r ó d g a ł k o w e g o (Gelatt 4 % ) .

A b y p o w r ó c i ć do pytania , czy pato log ia ja skry dotyczy kąta t ę c z ó w k o w o - r o g ó w k o w e g o , k iedy wiele z tych l e k ó w działa, czy g ł o w y nerwu w z r o k o w e g o , wyda je się, że be ta b lokery lepiej dzia ła ją n a n a c z y n i a w o k ó ł g ł o w y n e r w u w z r o k o w e g o niż w kąc ie r o g ó w k o w o - t ę c z ó w -k o w y m lub ciele r z ę s k o w y m . Istnieją także inne leki, które przez redukcję produkc j i c ieczy w o d niste j , potrzebne j do s p r a w n e g o f u n k c j o n o w a nia, p o w o d u j ą nekrozę k o m ó r e k kąta tęczówkow o - r o g ó w k o w e g o oraz p r a w d o p o d o b n i e pogłębienie j ego patologii .

7 . 3 . 3 N e u r o p r o t e k c j a

Jak z a u w a ż o n o p o w y ż e j , p o g l ą d y n a patof iz jologię j a s k r y u l e g ł y z m i a n i e . S k u p i e n i e się na u s z k o d z e n i u oka j edynie przez w y s o k i e c iśnienie śródgałkowe, s p o w o d o w a n e u p o ś l e d z o n y m d r e n a ż e m kąta t ę c z ó w k o w o - r o g ó w k o w e g o , p r z e n i e s i o n o na dz ia łan ie c i śn ienia i i n n y c h c z y n n i k ó w na g łowę n e r w u w z r o k o w e g o i j ego u n a c z y n i e n i e . O d w i e l u lat w i a d o m o , ż e p o większan ie się f iz jo logicznego zagłębienia prow a d z i d o u p o ś l e d z e n i a w z r o k u . R o z s z e r z e n i e tej koncepc j i p r o w a d z i do h ipotezy , że ś lepota w jaskrze jest przede w s z y s t k i m z w i ą z a n a z pato log ią n e r w u w z r o k o w e g o . C z y z m i e n i a t o sposób leczenia u pac jentów z jaskrą? W p e w

n y m sensie n ie . W w i ę k s z o ś c i p r z y p a d k ó w u p s ó w i k o t ó w p r o b l e m e m jest w y s o k i e ciśnienie śródgałkowe i zachodzi konieczność zmnie j szenia g o o d p o w i e d n i m l e c z e n i e m . A l e jeśl i u s z k o d z e n i e n e r w u w z r o k o w e g o jest zasadni czą częścią patologii jaskry, w t e d y przynajmnie j część terapii p o w i n n o się u k i e r u n k o w a ć na neu-roprotekc ję .

P e w n e rodza je z m i a n w tkankach i funkc jon o w a n i u n e r w u w z r o k o w e g o w i ą ż ą się z takimi procesami jak n a p ł y w wapnia do k o m ó r k i nerw o w e j po urazie . Z a t e m każde jej uszkodzenie - na skutek urazu g łowy, unaczynien ia m ó z g u lub u r a z u c i śn ieniowego z w o j ó w k o m ó r e k ak-sonalnych w głowie n e r w u w z r o k o w e g o - w y w o ł a reakc ję ł a ń c u c h o w ą z d a r z e ń z u d z i a ł e m neurotransmiterów. S p o w o d u j ą one otworzenie k a n a ł ó w n e r w o w y c h dla j o n ó w , co pozwol i na letalny n a p ł y w j o n ó w w a p n i a d o n e u r o n ó w . Je śli m o ż n a t e m u zapobiec , to p r a w d o p o d o b n i e przez zas tosowanie b l o k e r ó w k a n a ł ó w w a p n i o wych, takich j ak werapamil , dzięki k t ó r y m m o ż n a także u n i k n ą ć n i e k t ó r y c h d ł u g o t r w a ł y c h uszkodzeń związanych z n a g ł y m w z r o s t e m IOP w ostrej jaskrze (często uwidacznia się to u p s ó w z u p o ś l e d z o n y m p r z e p ł y w e m cieczy w kącie tę-c z ó w k o w o - r o g ó w k o w y m ) .

P o m i m o iż to z a g a d n i e n i e n a l e ż y do przyszłych rozwiązań, istotna w rozpoznaniu i leczeniu jaskry w n a g ł y m p r z y p a d k u jest identyf ikacja ob jawów, potwierdzenie ich tonometr ią i następnie zmniejszenie ciśnienia ogólnie podanymi ś r o d k a m i p r z e d p o d j ę c i e m decyzj i , co zrobić , aby długotrwale po lepszyć o d p ł y w cieczy w o d nistej w takich przypadkach .

Rozdział 8

Soczewka

Ch o ro by soczewki , które w y m a g a j ą nagłej interwencj i , to zwichnięc ie soczewki i jej u s z k o d z e nie . Częście j pojawia jące się uszkodzenie opisano wcześnie j j ako powikłanie w czasie perforacji gałki ocznej , ale w t y m rozdziale zwróc i się u w a g ę n a k o n s e k w e n c j e pęknięc ia torebki so czewki . J e d y n ą os t rą z m i a n ą soczewki , k t ó r ą m o ż n a t r a k t o w a ć j a k o n a g ł y p r z y p a d e k , jest s z y b k o p o s t ę p u j ą c a z a ć m a , w y s t ę p u j ą c a p r z y c u k r z y c y . O m ó w i o n o j ą także , choc iaż r o z p o znanie jest ła twe, a pos tępowanie obe jmuje ekstrakcję . W n iektórych donies ieniach z a ć m a nie p o j a w i a się w kategor i i n a g ł y c h p r z y p a d k ó w , lecz dla właśc ic ie l i s t a n o w i w y s t a r c z a j ą c y p o w ó d , aby n iezwłocznie zgłos ić schorzenie j ako n a g ł y p r z y p a d e k , s tąd decyz ja o m ó w i e n i a jej w t y m rozdziale .

8.1 Zwichnięcie soczewki ®

Najbardzie j oczywis ty n a g ł y p r z y p a d e k to zwichnięcie soczewki . Ma wy ją tkowo charakterys tyczny w y g l ą d i ł a t w o je na d ługo z a p a m i ę tać . C z ę s t o w i e l e in formac j i s u g e r u j ą c y c h d o starcza także opis zwierzęc ia . Częs to w y s t ę p u je u terr ierów w średnim w i e k u , d la tego nagle pojawiający się ból oka lub dyskomfort powinien zwróc ić u w a g ę na e w e n t u a l n e zwichnięc ie soczewki. Ob jawy w oku m o ż n a bezpośrednio ocenić - p o j a w i a się zaczerwienien ie z podnies io n y m c iśnieniem i o b s z a r e m b e z s o c z e w k o w y m w kształc ie półks iężyca , gdzie dosz ło do przemieszczenia soczewki ze swojego prawidłowego położenia , pozostawia jąc obszar n ieprzerwane

go odblasku tapety p o m i ę d z y soczewką a brzeg iem tęczówki (ryc. 8 .1) . Jeśl i o b e c n e są także z m i a n y soczewki , takie jak zaćma, k r a w ę d ź m o żna lepiej zobaczyć, co tylko ułatwi rozpoznanie .

W innych p r z y p a d k a c h s o c z e w k a u lega całk o w i t e m u z w i c h n i ę c i u d o przednie j k o m o r y . M o ż n a z a u w a ż y ć odbic ie świat ła , k tóre u w i dacznia s o c z e w k ę (ryc. 8 .2) . N a t o m i a s t obszar obrzęku rogówki często po jawia się w mie jscu, gdzie s o c z e w k a dotyka n a b ł o n k a ty lnego rogówki .

Niestety, rozpoznanie nie zawsze jest takie łatwe. Zwichnięc ie soczewki m o ż e nastąpić do tyłu - z co fn ięc iem się s o c z e w k i za t ę c z ó w k ę - w t e d y t rudno je z identyf ikować, ponieważ obszar b e z s o c z e w k o w y w kształcie półksiężyca nie jest taki w y r a z i s t y . W takich p r z y p a d k a c h tęc z ó w k a nie opiera się z tyłu na soczewce i drży przy poruszaniu g łową. Okreś lenie „drżenie soc z e w k i " nie jest n a u k o w y m terminem, dlatego stosuje się określenie iridodonesis.

O b j a w y zwichnięc ia soczewki :

• jest dobrze w i d o c z n a w przednie j k o m o r z e ; • wyraźnie ją widać poza środkiem, z obszarem

b e z s o c z e w k o w y m w kształcie półksiężyca; • jest mniej wyraźnie przemieszczona , ale poja

w i a się iridodonesis.

I n n y m ut rudnien iem w czasie oglądania psa ze zwichnięc iem soczewki jest fakt, że po jawia się ono także u innych ras niż teriery, u których jest to cecha w r o d z o n a . N i e r z a d k o myl i stosunk o w o częste w y s t ę p o w a n i e j a s k r y w t ó r n i e d o

Soczewka 75

x l / ". \ \ A 1 ;

Q 1 /

Objawy nadwichnięcia: • obszar bezsoczewkowy w kształcie półksiężyca, • w przedniej komorze mogą pływać fragmenty ciała szklistego.

Objawy pierwotnego zwichnięcia: • soczewka w przedniej komorze oka, • jaskra z zamkniętym kątem przesączania, • rasy - terier i border collie. Uwaga: odbijane światło często podkreśla soczewkę w przedniej komorze.

Objawy wtórnego zwichnięcia: • jaskra z powiększoną gałką oczną, • pęknięcie błony Descemeta, • rasy predysponowane do jaskry (patrz tab. 7.1)

Ryc. 8.1 Nadwichnięcie soczewki.

z w i c h n i ę c i a s o c z e w k i , n a t o m i a s t z w i c h n i ę c i e s o c z e w k i m o ż e p o j a w i ć się w t ó r n i e n a s k u t e k jaskry . D l a t e g o p o s t ę p o w a n i e w p r z y p a d k u zwichnięc ia soczewki nie z a w s z e polega na len-tektomii . Jeśli dojdzie do zwichnięc ia z p o w o d u powiększen ia gałki ocznej , usunięc ie soczewki nie poprawi o b j a w ó w w oku. Jaskra, która spow o d o w a ł a w o d o o c z e , m u s i z a t e m m i e ć i n n ą przyczynę - m o ż e to b y ć zmiana w kącie rogów-kowo- tęczówkowym na skutek pierwotnego niedorozwoju kąta przesączania lub obecność zros tów przednich na o b w o d z i e na skutek uveitis. Rozróżnienie , czy jaskra jest skutkiem zwichnięcia soczewki , czy zwichnięc ie soczewki w y s t ą pi ło z p o w o d u jaskry , po lega na p o s t a w i e n i u d w ó c h pytań:

• C z y istnieje inna przyczyna jaskry niż zwichnięcie soczewki?

• Jaka jest p ierwotna choroba oka - przerwanie o b w ó d k i rzęskowej czy p o w i ę k s z e n i e gałki ocznej na skutek jaskry?

O d p o w i e d ź w y m a g a , d o k ł a d n e g o b a d a n i a gałki oczne j . N a l e ż y w szczególnośc i z w r ó c i ć u w a g ę na : • pozyc ję s o c z e w k i - jeś l i to m o ż l i w e , n a l e ż y

zastosować wiązkę światła z l a m p y szczelinowej ;

• m o ż l i w y obszar obrzęku r o g ó w k i w środkowej części sugeruje o b e c n e lub wcześnie j sze zwichnięc ie soczewki do przodu;

• pozos ta łośc i c iała szkl is tego w c h o d z ą c e do cieczy wodnis te j ;

• j a k i e k o l w i e k o b j a w y n a d w i c h n i ę c i a w drug im oku ;

• rozmiar gałki ocznej - obecność p r ą ż k ó w H a -aba lub pęknięć b ł o n y D e s c e m e t a , k tóre p o -


w o d u j e n a p ł y w od tyłu c ieczy wodnis te j do z r ę b u r o g ó w k i w mie j scu pęknięc ia b ł o n y graniczne j tylne j . P o w i ę k s z o n a ga łka o c z n a z o s t r y m z w i c h n i ę c i e m s o c z e w k i sugeru je wtórne zwichnięc ie soczewki ;

• k a ż d e inne o b j a w y c h o r o b y w y w o ł u j ą c e ja skrę - zapalenie lub nowotwór .

U kota zwichnięc ie soczewki prawie z a w s z e następuje na skutek jaskry, uveitis lub (rzadko) urazu (Olivero i in. 1991). M e c h a n i z m przerwania o b w ó d k i rzęskowej z p o w o d u uveitis nie jest jasny, ale połączenie go z i n n y m i n ieprawidło wośc iami pokazuje , po raz kolejny, wagę oceny całego oka, a nie skupiania się tylko na oczywistych wadach. Związek z uveitis jest również znaczący, ponieważ pokazuje istotę pierwotnej przyczyny zapalen ia w e w n ą t r z g a ł k o w e g o (patrz rozdz. 6) , a także istniejący już stan w przednim odcinku gałki ocznej . W takim p r z y p a d k u operację usunięcia zwichnięte j soczewki nie p o w i n no w y k o n y w a ć się bez wcześnie jszego miejscow e g o i ogó lnego leczenia ś rodkami przec iwzapalnymi .

8.2 Zaćma cukrzycowa ®

Jak z w r ó c o n o już u w a g ę , m o ż e dziwić włączenie j ak iegokolwiek rodza ju z a ć m y do kategori i n a g ł y c h p r z y p a d k ó w , ale n i e k i e d y właśc ic ie le n ie potraf ią r o z p o z n a ć w c z e s n y c h o b j a w ó w zmętnienia soczewki u zwierzęc ia . Zaburzenia w zdolnośc i w i d z e n i a są p i e r w s z y m ob jawem, który zauważają , a z a ć m a drugim. W p r z y p a d k u m a ł o s p o s t r z e g a w c z y c h właśc ic ie l i z a ć m a m o ż e b y ć w e d ł u g n i c h p i e r w s z y m o b j a w e m , p o d c z a s g d y o b j a w y poliuri i , po l idyps j i prze -oczają lub ignorują. Z a ć m a m o ż e pojawić się jedn a k b a r d z o szybko u zwierząt z n iekontro lowan ą cukrzycą . Z n a c z n i e p o d w y ż s z o n e p o z i o m y g lukozy w soczewce zmienia ją k lasyczne szlaki metabol iczne E b d e n a Myerhof fa . Pozwala to na metabol izowanie dodatkowej g lukozy przez enz y m reduktazę aldozy, która normaln ie nie jest a k t y w n a w o b e c cukru w m a ł y c h stężeniach, p o n i e w a ż m a m a ł e p o w i n o w a c t w o d o substratu . R e d u k t a z a a ldozy zamienia g lukozę w sorbitol - alkohol, który powoduje gradient stężeń przez b ł o n ę k o m ó r k o w ą , p r o w a d z ą c y d o o b r z ę k u w ł ó k i e n s o c z e w k i i n i e o d w r a c a l n e g o jej z m ę t

nienia. Leczenie polega na zas tosowaniu lentek-tomii przez ekstrakc ję z e w n ą t r z t o r e b k o w ą lub obecnie częściej w y k o n y w a n ą fakoemulsyf ika-cję. W a ż n y m czynnik iem tutaj jest rozpoznanie , czy z a ć m a jest wtórna do cukrzycy: w k a ż d y m jej p r z y p a d k u p o w i n n o się w y k o n a ć p e ł n ą m o r fologię i b iochemię osocza przed zabiegiem operacyjnym.

8.3 Pęknięcie torebki soczewki i fakolityczne zapalenie jagodówki {uveitis phacoanaphilactica)® G d y dojdzie do urazu soczewki o c iężkim przeb i e g u i d o p r o w a d z i do u w o l n i e n i a b ia łek soczewki , w o k u u w i d o c z n i ą się z m i a n y anafilak-tyczne, które określa się m i a n e m fakoanaf i lak-t y c z n y m lub f a k o l i t y c z n y m z a p a l e n i e m b ł o n y n a c z y n i o w e j . W większośc i tych p r z y p a d k ó w pęknięcie torebki soczewki z p o w o d u penetrującego ciała obcego o d p o w i a d a za uwolnienie k o ry soczewki . Najczęśc ie j jes t to skutek wbic ia ciernia lub u r a z u gałki s p o w o d o w a n e g o p a z u r e m kota, przez r o g ó w k ę . D l a t e g o w k a ż d y m p r z y p a d k u u s z k o d z e n i a r o g ó w k i w a ż n e jest , aby określ ić p r z e d n i ą powierzchnię torebki soc z e w k i . Jeśl i n ie ma szkła p o w i ę k s z a j ą c e g o , w wykryc iu zranienia p o m a g a f luorescencja jak z l a m p y W o o d a w c i e m n y m pomieszczeniu (soc z e w k a w p e w n y m stopniu p o w o d u j e s a m a au-tof luorescenc ję , u m o ż l i w i a j ą c obserwac ję pęknięcia torebki lub jej perforac ję) .

W j e d n y m i n t e r e s u j ą c y m p r z y p a d k u u r a z w obrębie samej soczewki p o w o d u j e pęknięc ie torebki - jest tak w uveitis w y w o ł a n y m z m i a n a mi s o c z e w k i u m ł o d e g o d o r o s ł e g o kró l ika , u k tórego m o ż n a odnaleźć p ierwotn iaka pasożytu jącego , Encephalitozoon cuniculi, p r z e n o s z o n e g o t r a n s o w a r i a l n i e z m a t k i na p o t o m s t w o w m a c i c y . W p e w n y c h o k o l i c z n o ś c i a c h l a r w y p i e r w o t n i a k a rozrywają torebkę i d o c h o d z i do zapalenia b ł o n y naczyniowe j soczewki . W y d a je się, że nie jest to t y p o w e zapalenie fakoanaf i -laktyczne , lecz bardzie j zapalenie fakol i tyczne z b i a ł y m c e n t r u m w przednie j k o m o r z e . N a l e ży odróżnić to od uveitis w y w o ł a n e g o przez Pa-steurella multocida, k tóre także m o ż e p o w o d o w a ć b ia ły r o p n y o s a d zapa lny . R o z w a ż a n i e to j e d n a k w y c h o d z i p o z a temat tego opracowania , p o n i e w a ż zwierząt tych przeważnie nie zgłasza

Soczewka 77

się j a k o nagłe przypadki , p o n i e w a ż są to choroby o przeb iegu przewlek łym.

W w y n i k u pęknięc ia soczewki zaleca się int e n s y w n ą terapię p r z e c i w z a p a l n ą , m i e j s c o w o d e k s a m e t a z o n lub oc tan p r e d n i s o l o n u 3 - 4 razy dziennie . Usunięc ie soczewki na tym etapie przez fakoemulsyf ikac ję jest p r a w d o p o d o b n i e

n a j l e p s z y m r o z w i ą z a n i e m , p o d c z a s g d y leczenie farmakologiczne lekami p r z e c i w z a p a l n y m i m o ż e w y s t a r c z a ć tylko w ł a g o d n y c h p r z y p a d kach. W wie lu sytuacjach powsta je ostre uveitis z w t ó r n ą jaskrą , d la tego usunięc ie s o c z e w k i przez fakoemulsyf ikac ję jest w t e d y pos tępowan i e m leczniczym.

Rozdział 9

Siatkówka i ciało szkliste

9.1 Odwarstwienie siatkówki Odwars twien ie s ia tkówki jest n a g ł y m p r z y p a d kiem, g d y po jawi się obustronnie z g w a ł t o w n ą utratą widzenia . P r z y c z y n ą m o ż e b y ć kilka chorób ogólnych lub chorób oka. Dlatego k luczowe jest roztrzygnięcie, jakie schorzenie m o ż e p o w o -

Etapy leczenia nagłego odwarstwienia siatkówki.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego. 2. Ocena odwarstwienia - czy jest

przedarciowe (z przedarciem siatkówki), czy też nieprzedarciowe.

3. Wykluczenie choroby ogólnej (nadciśnienia, źródła zapalenia itp.)

4. Leczenie nadciśnienia amlodypiną doustnie. 5. Leczenie uveitis prednisolonem doustnie.

Rokowanie w odwarstwieniu siatkówki.

1. Długotrwałe odwarstwienie przed rozpoznaniem rokuje niepomyślnie, ponieważ z czasem dochodzi do zaniku siatkówki.

2. Odwarstwienie przedarciowe trudniej leczyć niż nieprzedarciowe.

3. Odwarstwienie siatkówki z nadciśnieniem rokuje pomyślnie, ponieważ leczenie farmakologiczne często prowadzi do repozycji.

4. Odwarstwienie siatkówki z zapaleniem tylnej części błony naczyniowej rokuje niepomyślnie, ponieważ rzadziej występuje całkowite wyleczenie.

d o w a ć o d w a r s t w i e n i e . N i e k i e d y i n n y m i p r z y c z y n a m i m o g ą b y ć n i e p r a w i d ł o w o ś c i b u d o w y gałki ocznej , takie jak anomal ie ciała szklistego, s ia tkówki , tarczy n e r w u w z r o k o w e g o lub siatk ó w k i . Z tego p o w o d u konieczne jest pełne badanie oka, włącznie z wgłęb ien iem twardówki , a b y u w i d o c z n i ć o b w o d o w ą s i a t k ó w k ę , gdzie wie le u s z k o d z e ń p r o w a d z i d o o d w a r s t w i e n i a . Czasami próba badania m o ż e b y ć trudna, ponieważ i n t e n s y w n y krwotok utrudnia rozpoznanie na p o d s t a w i e s a m e g o o g l ą d u . W takich p r z y p a d k a c h U S G oka dostarcza c e n n y c h in formacji. T y p o w e cechy odwars twienia s ia tkówki pok a z a n o na ryc. 9.1 i w tab. 9.1.

S a m o nadciśnienie towarzyszące przewlekłe j n iewydolnośc i nerek albo n a d c z y n n o ś ć tarczycy, częście j u kota niż u psa, to choroby , k tóre m o g ą b y ć także p o w o d e m odwars twienia siatk ó w k i . Z m i a n y w o k u p r o w a d z ą c e do o d w a r stwienia m o g ą b y ć częścią choroby ogólnej , takiej jak zapalenie tylnego odcinka b łony naczyn i o w e j . P o w s t a j ą samois tn ie , lecz także m o g ą t o w a r z y s z y ć u o g ó l n i o n e j chorobie a u t o i m m u -nologiczne j , takie j j ak z e s p ó ł j a g o d ó w k o w o --skórny (choroba V o g t a - K o y a n a g i e g o - H a r a d y , V K H ) , w k t ó r y m występuje okołoga łkowa utrata p igmentac j i ( o d b a r w i e n i e i b i e l a c t w o ) . O d wars twienie s ia tkówki m o ż e p o j a w i ć się także j a k o część r o z p o z n a n e g o z e s p o ł u chorób oka u specyf iczne j rasy, t ak iego j ak dysplaz ja siatk ó w k i u b e d l i n g t o n i s e a l y h a m ter r ie rów lub anomal ia oka o w c z a r k ó w collie i Border collie. M o ż e p o w s t a ć na skutek u s z k o d z e ń w gałce ocznej , takich j ak guz w przestrzeni zagałkowej ,

Siatkówka i ciało szkliste 79

widok dna oka w oftalmoskopie

(b)

odwarstwienie z odczepieniem

zwiększony odblask tapety (siatkówka jest nieobecna i nie absorbuje światła)

fałd siatkówki

odwarstwienie siatkówki z jej przyczepem w rąbku zębatym

Ryc. 9.1 (a) Całkowite lejkowate odwarstwienie siatkówki widoczne przez źrenicę; (b) odwarstwienie z odczepieniem; (c) częściowe odwarstwienie z dysplazją siatkówki; (d) częściowe odwarstwienie ze szczeliną nerwu wzrokowego.

Tab. 9.1 Rozpoznanie różnicowe w odwarstwieniu siatkówki.

Patogeneza odwarstwienia odwarstwienie wysiękowe odwarstwienie przedarciowe odwarstwienie na skutek pociągania

Rozpoznanie różnicowe

odwarstwienie wysiękowe

odwarstwienie przedarciowe

odwarstwienie na skutek pociągania

wys ę< zc~ ędzy nerwową częścią siatkówki a NBS* przerwanie siatkówki powoduje odwarstwienie c r ; : c e - a ; ciałem szklistym odciąga Ą 'i'.:: .vą część siatkówki

:a;a e" e ołony naczyniowej, - = 5 - e

_ - = C

ocwarstwienie związane z zaćmą cze/załą _-=; pozapalne

* nabłonek barwnikowy siatkówki (przyp. tłum.)


lub z p o w o d u urazu . O d n o ś n i e do samej gałki oczne j o d w a r s t w i e n i e m o ż e p o j a w i ć się p r z y szczel inie b r o d a w k i n e r w u w z r o k o w e g o , c o wiąże się z a n a t o m i c z n y m i n ieprawidłowośc ia mi okol i cy po łączenia s ia tkówki z k r a w ę d z i ą b r o d a w k i n e r w u w z r o k o w e g o .

Z w i ą z e k p o m i ę d z y c ia łem szk l i s tym a siatk ó w k ą jest w a ż n y dla p o d t r z y m a n i a p r a w i d ł o w e g o położenia s ia tkówki . Z w y r o d n i e n i e ciała szkl is tego, które po jawia się u s tarszych z w i e rząt, m o ż e p r o w a d z i ć do kawitac j i c iała szkl i stego z u p ł y n n i a n i e m (synchisis scintillans - rozp ł y w skrzący ciała szkl is tego) . Z m i a n ę tę na le ży o d r ó ż n i ć od c ia łek g w i e ź d z i s t y c h w ciele szk l i s tym (asteroid hyalosis) i ty lnego o d w a r stwienia s ia tkówki . W tym p r z y p a d k u z a w o d z i p r z y c z e p ciała szkl is tego do w e w n ę t r z n e j siatk ó w k i . U większośc i zwierząt przebiega to niez a u w a ż e n i e i n ie p o w o d u j e zak łóceń w i d z e n i a . M o ż e j ednak s p o w o d o w a ć przerwanie s ia tkówki na o b w o d z i e , rozc iąga jąc się od ś rodka , co daje z n a c z n e zakłócenia widzenia . Przedarc iow e o d w a r s t w i e n i e s i a t k ó w k i , n p . z w i ą z a n e z p r z e r w a n i e m s i a t k ó w k i , na jczęśc ie j p o j a w i a się p o m i ę d z y n e r w o w ą częśc ią a n a b ł o n k i e m b a r w n i k o w y m s ia tkówki , jeś l i p o ł ą c z e n i e p o m i ę d z y t y m i d w i e m a s t r u k t u r a m i jest s łabe . N i e p r z e d a r c i o w e o d w a r s t w i e n i a w y s t ę p u j ą p o s u r o w i c z y m przes ięku do przestrzeni śródsiat-k ó w k o w e j (często m y l ą c o n a z y w a n e przestrzen i ą p o d s i a t k ó w k o w ą ) , r ó w n i e ż o b j a w i a j ą się w s łabych p u n k t a c h s ia tkówki . Z a ć m a i z w i c h nięcie soczewki m o ż e p o w o d o w a ć przerwanie s ia tkówki , na tomias t o d w a r s t w i e n i e s ia tkówki m o ż e b y ć p o w i k ł a n i e m p o operac j i z a ć m y u zwierząt .

Niektóre odwars twienia współ is tnie ją z prob l e m e m ogólnym, tak im jak nadciśnienie , i na j częście j po jawia ją się spontaniczn ie w o b u oczach. A l t e r n a t y w n i e m o ż e tak b y ć , ż e j e d n o odwars twien ie p o p r z e d z a ł o drugie , ale deficyt w i d z e n i a n ie zos ta ł z a u w a ż o n y , d o p ó k i nie przestało widz ieć drugie oko i zwierzę ca łkowicie n ie oś lepło . Do tego m o m e n t u leczenie jest t rudne i często nieszczególnie e fektywne w oku z d ługotrwałym odwars twieniem. Z p e w n o ś c i ą j ednak nadal warto p o d e j m o w a ć próby ra towania z a r ó w n o j ednego , jak i drugiego oka z nied a w n y m odwars twieniem.

Idealną sytuac ją jest, gdy ciśnienie krwi m i e rzy się z a r ó w n o za p o m o c ą s f i g m o m a n o m e t r u oscyloskopowego lub dopplerem, który jako stos u n k o w o tani powinien b y ć dostępny w każdej większe j praktyce do m o n i t o r o w a n i a c iśnienia krwi p o d c z a s znieczulenia , j ak również do rozp o z n a w a n i a ret inopati i n a d c i ś n i e n i o w e j . K o t y z nadciśnieniem często ma ją z a a w a n s o w a n ą niew y d o l n o ś ć n e r e k lub m o g ą m i e ć n a d c z y n n o ś ć tarczycy, która ob jawia się utra tą wagi i tachy-kardią . A m l o d y p i n a u kota (0,625 mg dziennie) często p o w o d u j e repozyc ję s ia tkówki i z a c h o w u j e widzenie , ale p o d s t a w o w ą s p r a w ą jest tutaj leczenie przyczyny pierwotne j .

I n n ą p r z y c z y n ą odwars twienia s iatkówki jako nagłego p r z y p a d k u m o ż e b y ć szybka infuzja p ł y n ó w u z w i e r z ą t z n i e w y d o l n o ś c i ą nerek , u których m o ż n a z a u w a ż y ć p ę c h e r z o w e odwarstwienie s iatkówki (Mart in 1999) .

9 . 1 . 1 B a d a n i e z w i e r z ę c i a z o d w a r s t w i e n i e m s ia tkówki

D n o oka z łatwością bada się za p o m o c ą oftalmo-skopu zarówno m e t o d ą bezpośrednią , jak i pośrednią . P r z y of ta lmoskopi i s ia tkówkę m o ż n a z a o b s e r w o w a ć w ognisku tylko za p o m o c ą bezpośredniego of ta lmoskopu w ustawieniu p o w y żej 0 D. W s k a ż e on, że s ia tkówka u m i e s z c z o n a jest do przodu w stosunku do prawidłowego położenia, częściej w tylnej części gałki ocznej . Za p o m o c ą binokularnego oftalmoskopu pośredniego uzysku jemy t ró jwymiarowy obraz s iatkówki p o k a z u j ą c y w y r a ź n i e odwars twienie . K i e d y u w y p u k l a się ono do p r z o d u w k ierunku ciała szklistego, jest ła two widoczne (nawet bez oftalm o s k o p u ) przez rozszerzoną źrenicę na skutek braku b o d ź c ó w w z r o k o w y c h . Z reguły wygląda jak bardzo cienka j e d w a b n a woalka powiewająca za soczewką. Jak z a u w a ż o n o powyże j , wgłębienie w twardówce pozwala na całkowite uwidocznienie obwodowej s iatkówki. Należy podać mie jscowo działający anestetyk do oka i zagłęb-n i k i e m t w a r d ó w k i del ikatnie p o p c h n ą ć gałkę oczną do wewnątrz za rąbek. Stosując binokular-ny o f ta lmoskop pośredni u m i e s z c z o n y na głowie , przy p e ł n y m rozszerzeniu źrenicy m o ż n a zobaczyć część obwodowej s iatkówki, która została wgłębiona, i zbadać ją p o d kątem zwyrodnienia lub przerwania s iatkówki.

Siatkówka i ciało szkliste 81

O k o z odwarstwieniem siatkówki powstaje jako skutek nadciśnienia. M o ż e też wystąpić kilka ob jawów poprzedzających, zanim pojawi się całkowite odwarstwienie . Naczynia s iatkówki m o gą m i e ć kręty przebieg i w y g l ą d a ć jak ł a ń c u c h k ie łbasek z o d c i n k a m i z w ę ż e n i a i poszerzenia naczyń. K r w o t o k do s iatkówki i/lub wysięk naczyniowy m o ż e być widoczny na małych obszarach płaskiego odwarstwienia , pojawiając się zan i m pęcherzowe wys iękowe odwarstwienie doprowadzi do całkowitego odwarstwienia .

Jeśli występuje j ednostronne odwarstwienie , m o ż n a u z y s k a ć przydatne informacje dzięki badaniu drugiego oka. Często choroba występuje w n i m we wcześnie jsze j fazie postępujące j choroby, takiej jak nadciśnienie . M o ż e b y ć też tak, że w d r u g i m oku p o j a w i ą się o b j a w y c h o r o b y z wie loma cechami, prowadzące do odwarstwienia, tak jak ma to mie jsce w dysplazj i s ia tkówki lub anomal i i oka u p s a coll ie . W p o p r z e d n i m p r z y p a d k u p o z o r n i e n i e z m i e n i o n e oko m o ż e mieć fa łdy s iatkówki lub rozsiane obszary dysplazj i ; w d r u g i m m o ż e w y s t ą p i ć szcze l ina lub dysplaz ja n a c z y n i ó w k i i s iatkówki .

U zwierząt , w szczególnośc i u kotów, u k tórych et iologia n a d c i ś n i e n i o w a jest b a r d z o m o żl iwa, pośredni p o m i a r c iśnienia krwi jest k luc z o w y do pełnej d iagnostyki . O p i s a n o s f igmom a n o m e t r i e d o p p l e r o w s k ą u p s ó w i k o t ó w , chociaż bardzie j w i a r y g o d n ą m e t o d ą ( i bardzie j k o s z t o w n ą ) jest p o m i a r oscy lometryczny , k tóry daje dobre wynik i (Bodey i Michel i 1996) . O c z y wiście , p o m i a r bezpośredni w y m a g a j ą c y dostępu do tętnicy n ie jest k o n i e c z n y do m i e r z e n i a c iśnienia u p s ó w i k o t ó w w o b e c n y c h czasach, m i m o t o p o m i a r ś r e d n i e g o c iśnienia k r w i p o winien b y ć w zas ięgu k a ż d e g o za interesowaneg o t y m z a g a d n i e n i e m l e k a r z a w e t e r y n a r i i . O t r z y m a n i e w i a r y g o d n e g o w y n i k u u s p o k o j n e g o z w i e r z ę c i a w y m a g a c z a s u . P r a w i d ł o w e w a r t o ś c i z n a j d u j ą się w o p r a c o w a n i u B o d e y a i in . 1994 , B o d e y i Miche l i 1996 . N a l e ż y z w r ó cić u w a g ę na różnice w w a r t o ś c i a c h p r a w i d ł o w y c h u r ó ż n y c h ras p s ó w . Stałe p o d w y ż s z o n e war tośc i u p s a i ko ta w s k a z u j ą na p r a w d o p o d o b i e ń s t w o o d w a r s t w i e n i a z n a d c i ś n i e n i a , choc iaż taki o b j a w u z w i e r z ę c i a z o d w a r s t w i e n i e m s i a t k ó w k i n i e k o n i e c z n i e d o w o d z i z w i ą z k u p r z y c z y n o w e g o . N a d c i ś n i e n i e , częs to w y

stępujące u ludzi , n ie w y s t ę p u j e często u p s ó w i kotów. Zwierzęta z nadciśnieniem p o w i n n o się przebadać p o d ką tem choroby nerek i , w przyp a d k u k o t ó w , również p o d ką tem n a d c z y n n o ści tarczycy.

9 . 1 . 2 L e c z e n i e o d w a r s t w i e n i a s ia tkówk i s p o w o d o w a n e g o nadc iśn ien iem

W przypadku braku choroby nerek lub nadczynności tarczycy nadciśnienie m o ż n a leczyć za pom o c ą b lokerów kanałów w a p n i o w y c h takich, jak amlodypina . Dla k o t ó w d a w k a wynos i 0,625 mg raz dziennie (1/85 mg tabletki amlodypiny) i pom a g a znacznie z r e d u k o w a ć ciśnienie krwi (He-nik i in. 1997). Czasami przepisywanie 1/8 tabletki jest niepraktyczne, ale też aplikowanie 1,25 mg (1/4 tabletki) z doświadczenia autorów nie w y wołu je e fektów u b o c z n y c h . T r u d n o jest ocenić częstość spontaniczne j repozyc j i s ia tkówki po normal izac j i c iśnienia krwi , ale jest ona na tyle wysoka , aby warto było podjąć leczenie. W wielu przypadkach, gdy s iatkówka jest przewlekle odwarstwiona, w drugim oku występuje świeże o d w a r s t w i e n i e i p o w o d u j e ca łkowi tą ś lepotę, k tóra n iepokoi właścic ie la i staje się p o w o d e m wizyty u lekarza.

Autorzy uważa ją , że terapia a m l o d y p i n a daje dobre efekty u k o t ó w z nadc i śn ien iowa ret ino-pa t ią i c h o r o b ą nerek . Z m n i e j s z e n i e c iśnienia k r w i m a p o z a t y m b a r d z o d o b r y w p ł y w n a p r z e w l e k ł ą n i e w y d o l n o ś ć nerek . D ł u g o t r w a l e odwars twiona s ia tkówka m o ż e już nie funkc jon o w a ć , n a w e t jeśli do jdzie do jej repozyc j i , ale nag le o d w a r s t w i o n a często o d z y s k u j e swoje funkcje po wyleczen iu nadciśnienia .

9 . 1 . 3 L e c z e n i e o d w a r s t w i e n i a s ia tkówk i w p r z y p a d k u z a p a l e n i a naczyn iówk i

O d w a r s t w i e n i e s i a t k ó w k i w takich p r z y p a d k a c h j ak z e s p ó ł V o g t a - K o y a n a g i e g o - H a r a d y u p s ó w w i ą ż e się ze z m i a n a m i z a p a l n y m i p o w o d u j ą c y m i n a g r o m a d z e n i e p ł y n u w p r z e strzeni pods ia tkówkowej . Rasy , u których m o ż e w y s t ę p o w a ć V K H , t o akita , h u s k y sybery jsk i , c h o w c h o w , go lden retriever, s a m o y e d , seter irlandzki , szet landzki pies pasterski , b e r n a r d y n , o w c z a r e k s taroangie lski i o w c z a r e k austral i jski (Mart in 1999) . G ł ó w n e o b j a w y to nag ła ś lepota, p ę c h e r z o w e o d w a r s t w i e n i a s ia tkówki i w t ó r n a


j askra . W takich p r z y p a d k a c h a g r e s y w n a terapia p r z e c i w z a p a l n a p r e d n i s o l o n e m o g ó l n i e w d a w c e 1,5 mg/kg z a z a t i o p r y n ą 2 mg/kg je d e n raz d z i e n n i e w d a w c e zmnie j sza jące j się do 0,5 mg/kg. S tero idy zaczyna ją działać po 48 godz. , na tomias t azat iopryną w y m a g a dłuższego czasu.

P r z y c z y n ą o d w a r s t w i e n i a s ia tkówki m o g ą być także choroby grzybicze na skutek ziarninia-k o w e g o zapalen ia s ia tkówki lub n a c z y n i ó w k i , z w i ą z a n e g o z u o g ó l n i o n y m zakażeniem, takimi m i k r o o r g a n i z m a m i jak Crypotococcus neoformans lub Neosporum canis. Rozpoznanie m o ż n a postaw i ć na pods tawie wizual izac j i o r g a n i z m ó w pob r a n y c h z nak łuc ia ciała szkl i s tego lub przez określenie p o z i o m u przeciwciał w surowicy. Leczenie polega na p o d a n i u i t rakonazolu (Carlton i in. 1976, Jacobs i in. 1997) .

9 . 1 . 4 L e c z e n i e id iopa tycznego o d w a r s t w i e n i a s ia tkówk i

Odwarstwienie siatkówki, które pojawiło się bez ż a d n y c h oczywis tych predyspozyc j i , m o ż e b y ć przedarciowe lub nieprzedarciowe (patrz, rozdz. 1.9.1). Leczenie w tych d w ó c h p r z y p a d k a c h różni się w ki lku w a ż n y c h kwest iach.

O d w a r s t w i e n i a przedarc iowe najlepiej leczy się chirurgicznie j e d n ą z t rzech technik . Z a r y s twardówki m o ż e ulec zmianie , aby t w a r d ó w k a znalazła się w pozycj i przeciwnej od miejsca odwarstwienia przez wygięcie twardówki . Alternatywnie repozyc ję m o ż n a os iągnąć przez w y k o nanie bl izny naczyniówkowo-s iatkówkowej drogą krioaplikacj i , d iatermii lub fotokoagulac j i przez źrenicę. W trzeciej metodzie p łyn podsiat-k ó w k o w y m o ż n a u s u n ą ć przez t w a r d ó w k ę . Osta tn io z e s p ó ł technik ch i rurg icznych ciała szkl is tego i s ia tkówki s t o s o w a n y w okul is tyce ludzkie j w y k o n u j e się u p s ó w . Oc zy wi ś c ie wszystkie te m e t o d y p o w i n n y o d b y w a ć w spec jal istycznej kl inice. Warto skorzystać r ó w n i e ż z bardziej specjalistycznych mater ia łów na temat chirurgii ciała szklistego i s iatkówki (Smith 1999, Vainisi i Packo 1995) .

9.2 Nagłe nabyte zwyrodnienie siatkówki

R o z p o z n a n i e n a g ł e g o n a b y t e g o z w y r o d n i e n i a s iatkówki ( S A R D , sudden acquired retinal degeneration) opiera się na w y w i a d z i e , w k t ó r y m d o w i a d u j e m y się o n a g ł y m n iewyjaśn ionym u p o ś ledzeniu widzenia i ca łkowi tym b r a k u aktywnośc i s i a t k ó w k i na e lek t rore t inogramie (ERG, electroretinogram). W takim p r z y p a d k u E R G m o że w y d a w a ć się p o s t ę p o w a n i e m akademick im, ponieważ nie istnieje typowe leczenie S A R D . Badanie jest j e d n a k k luczowe dla odróżnienia prob l e m ó w , w których E R G potwierdza ak tywność s iatkówki , i na leży pode j rzewać centralną przyczynę ślepoty.

Podczas g d y zebranie w y w i a d u na temat n a głej utraty w z r o k u jest dość oczywiste , to badanie wielu p r z y p a d k ó w w naszej klinice i badania w ki lku innych pokazują , że z m i a n y okreś lane j a k o nag ła utra ta w z r o k u m o g ą z a w i e r a ć d o ść d u ż y wachlarz możl iwośc i . Niektóre zwierzęta w jedne j m i n u c i e widzą , aby nas tępnie utrac ić na stałe wzrok. Taki nagły objaw jest j ednak dość rzadki . W i ę k s z o ś ć p s ó w ostatecznie zdiagnozo-w a n y c h z S A R D dozna ło s z y b k o postępujące j , ale nie zupełne j utraty wzroku , p r a w d o p o d o b nie w czasie ki lku dni . E R G pozwol i ło na postawienie rozpoznania w takich przypadkach .

Nie poznano mechanizmu nagłej utraty wzroku i nie ma podobne j choroby u cz łowieka ani u innych zwierząt , poza psem. P o d o b n a choroba u człowieka, znana jako retinopatia związana z n o w o t w o r e m , po jawia się zwłaszcza w przyp a d k u raka m a ł o k o m ó r k o w e g o p łuc . Pac jenci m o g ą doznać w t e d y nagłe j utraty wzroku , której towarzyszy objaw krążących przeciwciał, cząsteczek na drodze widzenia, antygenowo podobnych do cząsteczek zna jdowanych w komórkach raka m a ł o k o m ó r k o w e g o . U p s ó w z S A R D nie dowiedziono związku z chorobą n o w o t w o r o w ą ale u wie lu występu ją defekty na osi p o d w z g ó -rze -przysadka , takie jak z e s p ó ł Cush inga , lub przynajmnie j n ieprawidłowośc i w teście s tymulacji A C T H (Van der W o e r d t i in. 1991, Mat t son i in. 1992) . Dlatego psy z S A R D p o w i n n y przejść badania endokrynologiczne.

Rozdział 10

Nerw wzrokowy

10.1 Zapalenie nerwu wzrokowego ®

Zapalenie n e r w u w z r o k o w e g o objawia się nagłą ślepotą, a rozpoznanie różnicowe obe jmuje n a głe nabyte zwyrodnienie s iatkówki i o ś r o d k o w ą ś lepotę . P o d a n e cechy k l in iczne p o z w a l a j ą na rozpoznanie obrzęku n e r w u w z r o k o w e g o . Prob l e m polega na tym, że ocena w y g l ą d u obrzęku g ł o w y n e r w u w z r o k o w e g o jest b a r d z o trudna, jeśli n ie n iemożl iwa, do odróżnienia od obrzęku b r o d a w k i , k tóry m o ż e b v ć w i d o c z n y w z m i a n a c h rozros towych , p r o w a d z ą c y c h do ś lepoty

Postępowanie w nagłym zapaleniu nerwu wzrokowego.

1. Wykonanie pełnego badania okulistycznego. 2. Zwrócenie szczególnej uwagi na reakcję

źrenicy na światło i swinging light test. 3. Ocena innych parametrów neurologicznych

z podejrzeniem GME. 4. Kortykosteroidy ogólnie w dawce 1-2 mg/kg.

Rokowanie w zapaleniu nerwu wzrokowego.

1. Czas trwania ślepoty jest ważnym objawem prognostycznym - ślepota dłuższa niż 5 dni rokuje niepomyślnie.

2. Stopień obrzęku nerwu wzrokowego i krwotoku potencjalnie źle rokują, chociaż mogą ustąpić po intensywnej terapii.

3. Stopień bladości tarczy nerwu wzrokowego jest ważnym objawem sugerującym początek zaniku siatkówki.

ośrodkowej . Ogólnie różnica polega na tym, że zapa len ie n e r w u w z r o k o w e g o p o w o d u j e dys funkcję widzenia , podczas g d y obrzęk b r o d a w ki nie , jeś l i n ie jest s k u t k i e m u s z k o d z e n i a w e -w n ą t r z c z a s z k o w e g o , k tóre d o d a t k o w o m o ż e b y ć p r z y c z y n ą ś lepoty . O b r z ę k g ł o w y n e r w u w z r o k o w e g o charakteryzuje się kopulas tym p o większeniem b r o d a w k i w z r o k o w e j z z a m a z a n ą nieostrą k r a w ę d z i ą tarczy i k r w o t o k a m i na p o wierzchni . Z doświadczenia autora krwotoki na tarczy n e r w u w z r o k o w e g o są bardzie j p r a w d o p o d o b n e w zapa len iu n e r w u w z r o k o w e g o niż w obrzęku b r o d a w k i , chociaż w obu p r z y p a d k a c h naczynia tarczy są nas t rzykane . Na dzień dzisie jszy nie ma j ednak ostatecznego d o w o d u , że jest to p r a w d a .

P o d s t a w o w y p r o b l e m d o t y c z y w y s t ą p i e n i a innych z a p a l n y c h ognisk n e u r o l o g i c z n y c h . K o n ieczne jest pe łne b a d a n i e n e u r o l o g i c z n e i n ie ocenione z a s t o s o w a n i e tomograf i i k o m p u t e r o wej (TK) lub r e z o n a n s u m a g n e t y c z n e g o ( M R ) w ce lu u w i d o c z n i e n i a i n n y c h u s z k o d z e ń w e -w n ą t r z c z a s z k o w y c h . Zapalenie n e r w u w z r o k o w e g o u ludzi wys tępu je przy s twardnieniu rozs i a n y m , a u p s ó w j a k o o b j a w z iarn in iakowate -go zapa len ia m ó z g u i o p o n m ó z g o w y c h ( G M E , granulomatous meningoencephalitis). D l a t e g o w a r t o z b a d a ć , czy i s tn ie ją i n n e o b j a w y G M E . B e z w z g l ę d u j e d n a k n a to, l eczenie p o l e g a n a o g ó l n y m p o d a w a n i u s t e r o i d ó w w d a w k a c h p r z e c i w z a p a l n y c h , n i e k i e d y p r z e z d ł u ż s z y czas , tak aby p o o d s t a w i e n i u l e k u n ie d o c h o dzi ło d o n a w r o t ó w ś lepoty . Jeśl i n ie m a możl i wośc i w y k o n a n i a e lektroret inograf i i przez spe-


cjalistę lub TK/MR, lekarz weterynar i i m u s i zac h o w a ć z d o l n o ś ć w i d z e n i a u z w i e r z ę c i a i n i c nie traci , jeśl i p o d a leki p r z e c i w z a p a l n e .

Zaga łkowe zapalenie n e r w u w z r o k o w e g o m a taki s a m w p ł y w n a w z r o k , b e z w i d o c z n y c h z m i a n w dnie oka, g d y dotyczy to g ł o w y n e r w u w z r o k o w e g o ; U S G obszaru zaga łkowego m o ż e b a r d z o p r z y d a ć się w r o z w i ą z a n i u p r o b l e m u . Częstość w y s t ę p o w a n i a tego schorzenia jest ni ska, ale przyczyna nie jest jasna.

10.2 Ślepota centralna ®

Ślepota n iezwiązana z chorobą gałki lub z poza-c z a s z k o w ą częścią n e r w u w z r o k o w e g o m o ż e łą

czyć się z r o z r o s t e m w e w n ą t r z c z a s z k o w y m . M o ż e mieć to w p ł y w na widzenie głównie przez d w a m e c h a n i z m y . J e d n y m z nich jest wzrost ciśnienia ś ródczaszkowego , drugi to b e z p o ś r e d n i w p ł y w na trakty w z r o k o w e . Najczęście j wys tę pu jącą c h o r o b ą p o w o d u j ą c ą nagłe zmnie jszenie zdolnośc i widzenia jest guz na poz iomie skrzyżowania n e r w ó w w z r o k o w y c h , p o w o d u j ą c y jego kompres ję . Najczęście j są to makrogruczola -ki przysadki , które m o g ą , ale nie muszą , wiązać się z zaburzeniami h o r m o n a l n y m i i oczywistymi ob jawami , jak pol idyps ja i poliuria. Wszyst kie te w e w n ą t r z c z a s z k o w e uszkodzenia w y m a ga ją b a d a ń z a r ó w n o n e u r o l o g i c z n y c h , okul i s tycznych, j ak również onkologicznych.

Wnioski

N a g ł e p r z y p a d k i okul i s tyczne to fascynująca dyscyplina, w której rzadko dochodzi do zagrożenia życia, a zniesienie bó lu w w i d z ą c y m oku jest naj istotniejsze. Często lekarz mus i zająć się t y m już p o d c z a s p ierwsze j wizyty , p o n i e w a ż p r z y z n a c z n i e z w ę ż o n e j źrenicy naj lepie j n iezwłocznie pod jąć leczenie. Istotne jest b o w i e m z a c h o w a n i e p o p r a w n e j p ierwotne j pozyc j i p o wiek przy ich uszkodzeniu . Podobnie opóźnienie w leczeniu ostrej j askry prawie z a w s z e prowadzi do całkowite j ś lepoty. Nie z a w s z e specjalista mus i konsul tować przypadek, równie dobrze m o ż e to b y ć lekarz weterynari i p ierwszego kontaktu .

Na jważnie j sze jest z a c h o w a n i e r ó w n o w a g i w s t o p n i o w y m pode jśc iu do tych p r o b l e m ó w , co p o k a z a n o w wielu d iagramach książki, a bar dziej szczegółową wiedzę zawarto w tekście. Pozwala ona na scementowanie i z rozumienie m e c h a n i z m ó w rozwoju patologii po jawia jących się w chorobie, a tym s a m y m usprawnia optymalny schemat leczenia. M a m y nadzie ję , że połączenie tych s p o s o b ó w u l e p s z y p o s t ę p o w a n i e w e t e r y nary jne w wie lu n a g ł y c h p r z y p a d k a c h okul i s tycznych.

David William 2002

Dodatek A (opracował T. Evans)

1. Test łzowy Schirmera (STT, Schirmer tear test)

O p a k o w a n i e n a l e ż y o t w o r z y ć i w y j ą ć p a s e k z p las t ikowego woreczka . W y w i n ą ć j e d n ą ręką do lną p o w i e k ę i umieśc ić pasek zagięty p o n a d k r a w ę d z i ą powieki . Następnie puścić powiekę . N a l e ż y u w a ż a ć , a b y p a s e k n ie w y p a d ł . Jeśl i zwierzę jes t n a d p o b u d l i w e , m o ż n a del ikatnie t rzymać powiek i w pozycj i zamknięte j , aby nie zgubić paska .

Po minuc ie u s u w a m y go i odczytu jemy w y nik . M o ż e m i e ć o n k o l o r o w y w s k a ź n i k (Sche-ring-Plough/Eagle Vis ion) . Jeśli n ie ma ż a d n y c h oznaczeń, należy zmierzyć długość mokrego papieru, przykłada jąc go do o p a k o w a n i a testu lub do linijki.

Przy odrobinie w p r a w y możl iwe będzie równ o c z e s n e u m i e s z c z e n i e d w ó c h p a s k ó w w o b u oczach i w y k o n a n i e testu Schi rmera w tym sam y m czasie.

Wie le b a d a ń poda je r ó ż n y zakres wartości praw i d ł o wych u różnych gatunków, m o ż n a zatem uznać, że test Schirmera powyżej 15 mm/min świadczy o prawidłowej produkcj i łez u kota lub u psa. Wartości poniżej 5 mm/min - na suche zapalenie r o g ó w k i i spo jówek, na tomias t p o m i ę dzy 5 a 10 mm/min wskazują na wczesne lub niewielkie zmiany w wodne j warstwie f i lmu łzowe-go. U niektórych k o t ó w ze z d r o w ą powierzchnią oka wartości są bardzo małe , ale m o ż n a zastosow a ć takie s a m e kryteria. Niewielkie ssaki produkują mnie j szą i lość łez (np. króliki) , dlatego nie

liczne badania d o w o d z ą znaczne różnice w wartościach S T T u różnych ras.

2. Pomiar ciśnienia śródgałkowego (IOR intra-ocular pressure) tonometrem Schiotza U m a ł y c h z w i e r z ą t na j lep ie j j e s t s t o s o w a ć to-n o m e t r aplanacy jny, ale t o n o m e t r Schiotza m o -

Tabela Friedenwalda z 1955 r.

9 0 I I l I I I I I I I I I I I I I I I I I I

8 0

5 1 0 1 5 2 0

odczyt na skali tonometru Schiotza

Metody diagnostyczne w okulistyce weterynaryjnej

Metody diagnostyczne w okulistyce weterynaryjnej 87

ż e również , przy p e w n y m doświadczen iu , d o k ładnie określ ić c iśnienie ś r ó d g a ł k o w e .

Należy mie j scowo zakropić anestetyk na rogówkę. N o s zwierzęcia t rzyma się w pozycji pionowej , aby rogówka była ułożona poziomo. Następnie umieszcza się na niej tonometr Schiotza i odczytuje wartości. Ważne jest, aby stopa tono-metru znalazła się w środku rogówki, ponieważ zagłębienie twardówki m o ż e s p o w o d o w a ć zafałszowanie wyników ciśnienia śródgałkowego. Ton o m e t r Schiotza jest tonometrem impresy jnym (wgłębia jącym), gdzie twardość oka jest odwrotnie proporc jonalna do wgłębienia (np. w y ż s z e wartości wskazują na mniejsze ciśnienie śródgałkowe, a mnie jsze wartości na wysokie ciśnienie śródgałkowe). Wartości ze skali skorelowano z ciśnieniem dzięki tabeli . Badania Fr iedenwalda o p u b l i k o w a n e w latach 50. ub ieg łego w i e k u przyczyniły się do powstania tabeli z wartościa

mi u ludzi (Fr iedenwald 1957) . Od tego czasu o p u b l i k o w a n o w i e l e o p r a c o w a ń p r o p o n u j ą cych zastosowanie różnych tabel dla tonometru Schiotza przy badaniu oka psa (Peiffer i in. 1977a, Peiffer i in. 1977b), ale na jnowsze wnioski dowod z ą że oryginalna tabela Friedenwalda z 1955 roku (Friedenwald 1957) jest najdokładniejsza i m o żna ją zastosować u psa (Miller i Pickett 1992a), a także u kota (Miller i Pickett 1992b). O b o k ukazano ją dla wartości 5,5 g, 7,5 g, 10,0 g.

O p t y m a l n a m e t o d a s tosowania t o n o m e t r u Schiotza po lega na ki lku p o m i a r a c h z r ó ż n y m obciążeniem, co pozwala na dokładnie jsze określenie ciśnienia śródgałkowego. O s o b n e odczyty o b c i ą ż e n i e m 5,5 g, 7,5 g i 10,0 g m o ż n a przeds tawić w postaci w y k r e s u p u n k t o w e g o , w y k o rzystując dane z oryginalnej tabeli Fr iedenwalda. Naj lepsza ocena ciśnienia ś ródgałkowego to przyjęcie osi y.

Dodatek B (opracował T. Evans)

Słownik okulistyczny

A f a k i a (aphakic): bez soczewki - j ak w obszarze b e z s o c z e w k o w y m w kształcie półksiężyca.

B l e p h a r o s p a s m u s (skurcz p o w i e k ) : toniczny lub k l o n i c z n y skurcz m i ę ś n i a o k r ę ż n e g o oka . Z w i ą z a n y z drażnieniem lub b ó l e m w oku, na j częściej b ó l e m rogówki .

B u p h t h a l m u s (wodoocze) : powiększenie gałki ocznej na skutek przewlekłe j jaskry.

C A I ( inhibi tor a n h y d r a z y w ę g l a n o w e j , carbonic anhydrase inhibitor): lek, k tóry z m n i e j s z a tworzenie cieczy wodniste j przez ciało rzęskowe w leczeniu jaskry.

C h a l a z i o n ( g r a d ó w k a ) : p r z e w l e k ł y z a p a l n y z iarn in iak p o w s t a j ą c y n a s k u t e k z a t r z y m a n i a wydzie l iny z gruczo łów M e i b o m a .

Chemosis : obrzęk spo jówki .

Ciałka gwieździste w ciele szklistym (asteroid hyalosis): n a g r o m a d z e n i e cholesterolu/wapnia w ciele szkl is tym, patrz Synchysis scintillans.

D e s c e m e t o c o e l e (przepukl ina r o g ó w k i ) : u w y p u k l e n i e b ł o n y D e s c e m e t a przez g łęboki ubytek zrębu rogówki wskutek urazu lub głębokiego w r z o d u rogówki .

Distichiasis ( d w u r z ę d o w o ś ć rzęs) : w ł o s y rosnące z g r u c z o ł ó w M e i b o m a .

D o ł e k (faseta): zagłębienie w rogówce pokryte n a b ł o n k i e m p r z e d n i m rogówki , w i d o c z n e po o w r z o d z e n i u r o g ó w k i z u b y t k i e m zrębu.

Ectropion (wywinięc ie p o w i e k ) : wywin ięc ie powiek , najczęście j u p s ó w ras o lbrzymich, takich jak bernardyn, c h o w chow, itd. Często pa

c jenci m a j ą p r z e w l e k ł e zapalen ie r o g ó w k i na skutek nadmierne j ekspozycj i .

Efekt T y n d a l l a w p r z e d n i e j k o m o r z e oka: rozpraszanie cienkiej wiązki świat ła przy przechodzeniu przez przednią komorę , spowodowane w z r o s t e m zawartośc i b ia łek w cieczy w o d n i stej . O b j a w uveitis. M o ż e b y ć dzie lone na s topnie o d 1 do 4 .

E g z e n t e r a c j a ( w y p a t r o s z e n i e ) : ch i rurg iczne usunięcie gałki ocznej i s truktur zewnątrzgałko-wych . W s k a z a n i e m jest zakażenie oka i tkanek oczodołu i/lub n o w o t w ó r z przerzutami .

E n o p h t h a l m u s : cofnięc ie gałki ocznej do oczodołu.

Entropion (podwinięc ie p o w i e k ) : najczęściej dotyczy trzeciej powieki , często związane z niep r a w i d ł o w y m w z r o s t e m rzęs (trichiasis).

Enukleac ja : ch i rurg iczne usunięc ie gałki ocznej .

E R G (elektroretinografia) : elekrofizjologiczna m e t o d a p o m i a r u reakcji s ia tkówki na świat ło .

Ewisceracja : chirurgiczne usunięc ie zawartości o c z o d o ł u z w s z c z e p i e n i e m , w wie lu przypadkach, s i l ikonowej protezy.

E x o p h t h a l m u s (wytrzeszcz ga łek o c z n y c h ) : w y p a d n i ę c i e gałki ocznej z o c z o d o ł u . Częs te u ras brachycefa l icznych.

F a k o l i t y c z n e z a p a l e n i e j a g o d ó w k i s p o w o d o w a n e s o c z e w k ą (LIU, lens-induced uveitis): uveitis s p o w o d o w a n e w y d o o s t a n i e m się b ia łek soczewki do k o m o r y przednie j .

Słownik okulistyczny 89

Glaucoma (jaskra): zwiększone ciśnienie śródgałkowe. Często objawia sie rozszerzoną źrenicą, brakiem reakcji zrenicv na światło, obrzękiem rogówki i moz l iwvmi pęknięciami w błonie De-scemeta (prążki Haabai .

Gonioskopia : badanie optvczne kąta tęczów-k o w o - r o g ó w k o w e g o za p o m o c ą goniosoczewki w celu powiększenia .

G r u d k o w e zapalenie spojówek: zapa len ie spo jówek o etiologii wirusowe j .

H o r d e o l u m ( jęczmień): j ęczmień zewnętrzny wynika z ropnego zakażenia gruczołu ło jowego wzdłuż krawędzi powieki. Wewnętrzny - z ostrego ropnego zakażenia gruczołu Meiboma.

H y p h a e m a (k rwotok d o przednie j k o m o r y o k a ) : n a g r o m a d z e n i e c z e r w o n y c h ciałek krwi łub krwi w przednie j k o m o r z e oka. Przeważnie z w i ą z a n e z koagulopat ią , uveitis, nadciśnieniem u k o t ó w lub u r a z e m gałki ocznej .

H y p o p y o n : nagromadzenie ropy w przedniej k o m o r z e oka . R o p a najczęście j opada na dno, wypełn ia jąc dolny kąt przedniej komory .

Iridodonesis : drżenie tęczówki przy poruszan i u o k i e m (przez b a d a j ą c e g o ) . Z w i ą z a n e ze zwichnięc iem soczewki .

Katarakta (zaćma) : zmętnienie soczewki . Należy je odróżnić od stwardnienia jądra soczewki .

L a g o p h t h a l m u s ( n i e d o m y k a l n o ś ć p o w i e k ) : powieki nie przylegają przy próbie ich zamknię cia. B a d a n i e przez dotyk b o c z n e g o kąta oka . Ś rodkowa część rogówki podczas snu m o ż e ulegać ekspozycj i i dlatego wysycha. Często wadzie towarzyszy w r z ó d rogówki w części środkowej .

L i m b u s (rąbek rogówki ) : połączenie r o g ó w ki z twardówką .

Limfocytarne/płazmocytarne zapalenie spojówek: zapalenie spo jówek często towarzyszące łuszczce, w której grudki chłonne nada ją grudk o w y w y g l ą d lub, w łagodnie j szych p r z y p a d kach, uogóln ione zaczerwienienie spojówki .

Meibomiani t is : zapalenie gruczo łów M e i b o ma powodujące jakośc iowe zaburzenia produkcji łez i zwiększone parowanie łez.

Miosis : zwężenie źrenicy, spotykane w zapaleniu b łony naczyniowej i zespole H o m e r a .

Mydriasis : rozszerzenie źrenicy. Często w y stępuje przy jaskrze lub u n e r w o w y c h zwierząt , szczególnie u kotów.

O s a d n a r o g ó w c e : n a g r o m a d z e n i e k o m ó r e k na tylnej p o w i e r z c h n i r o g ó w k i , p r z e w a ż n i e z w i ą z a n y z z a p a l e n i e m t ę c z ó w k i lub zapale n iem tęczówki i ciała rzęskowego .

Ostrość: zdolność wyraźnego widzenia szczegó łów obiektu.

P a n n u s ( łuszczka) : patrz P r z e w l e k ł e p o w i e r z c h o w n e zapalenie rogówki .

Paracenteza: pobieranie próbki cieczy w o d n i stej z przednie j k o m o r y za p o m o c ą igły.

Swiat łowstręt : n i e p r a w i d ł o w a reakcja lub strach przed światłem. Często związane z uveitis.

P l a s m o m a : patrz G r u d k o w e zapalenie spojówek.

Postępujący z a n i k s ia tkówki (PRA, progressive retinal atrophy): w r o d z o n a , postępująca ślepota w y s t ę p u j ą c a u w i e l u ras p s ó w i u k o t ó w abisyńskich . R o z p o z n a n i e n a p o d s t a w i e E R G . W of talmoskopie widoczne są naczynia s iatkówki, a s ia tkówka ma z w i ę k s z o n y odblask.

Prążki H a a b a : pęknięcia w błonie D e s c e m e t a w w y n i k u rozciągnięcia gałki ocznej , p o w o d u jące przenikanie c ieczy wodnis te j do zrębu rogówki . Patrz G l a u c o m a ( jaskra) .

Proptosis : w y p a d n i ę c i e gałki ocznej poza p o wieki (patrz Wytrzeszcz gałek ocznych) .

P r z e w l e k ł e p o w i e r z c h o w n e z a p a l e n i e rogówki ( łuszczka): powierzchowne, g łównie l im-focytarne zapalen ie r o g ó w k i s p o t y k a n e w róż n y c h postac iach u p s ó w , takich j ak o w c z a r e k niemiecki i collie.

Ptosis: opadnięc ie powieki . Przeważnie j ako objaw def icytów neurologicznych, takich jak zespół H o m e r a lub porażenie n e r w u twarzowego, m o ż e b y ć także obecny przy zapadnięc iu gałki ocznej .

R o g ó w k a : przezroczysta przednia część oka łącząca się z t w a r d ó w k ą w rąbku.

Rzęsy ektopowe: włosy rosnące z miejsc, któr e p o w i n n y b y ć p o z b a w i o n e w ł o s ó w . P r z e w a żnie na powiekowej części spojówki i w y w o d z ą ce się z gruczo łów M e i b o m a , skąd w y w o d z ą się cebulki w ł o s o w e .

S A R D (sudden acquired retinal degeneration): ślepota charakteryzująca się nag łym początkiem i p łask im e lektroret inogramem, przyczyna nieznana.

90 Słownik okulistyczny

Sklepienie (spojówki) : część spojówki , która łączy spo jówkę gałki ze s p o j ó w k ą p o w i e k i k tóra n ie p r z y c z e p i a sie do p o w i e k ani do gałki ocznej . Znacznie głębsze u psa niż u człowieka, d la tego p o b r a n i e k o m ó r e k n a b a d a n i a cyto logiczne m o ż e b y ć t rudne .

S t a p h y l o m a ( g a r b i a k ) : u w y p u k l e n i e l u b w y p a d n i ę c i e r o g ó w k i lub t w a r d ó w k i , p r z e w a żnie z a w i e r a j ą c e p r z y l e g a j ą c ą t k a n k ę n a c z y n i ó w k i .

Stwardnienie jądra: naturalny proces starzenia soczewki powodujący stwardnienie jądra soczewki (wzrost włókien soczewki trwa całe życie).

Suche zapalenie r o g ó w k i i s p o j ó w k i (KSC, keratoconjunctivitis sicca): zmnie j szona i lościowa produkc ja łez p o w o d u j ą c a z m i a n y patologiczne r o g ó w k i i spo jówki .

Synchysis scintillans ( rozpływ skrzący ciała szkl is tego) : upłynnianie ciała szklistego, na leży odróżnić od ciałek gwiaździs tych w ciele szklis tym (asteroid hyalosis). Jeśl i p o t r z ą s a m y g ł o w ą zwierzęcia , w i d o c z n e są jasne p u n k t y spadające w dół. W ciałkach gwieździs tych w ciele szklis t y m b ia ły o s a d m i e s z a się z c ia łem szk l i s tym i tylko wibruje p o d c z a s potrząsania .

Synechiae (zrosty: przednie , tylne) : przyleganie t ęczówki do r o g ó w k i lub torebki przednie j soczewki .

Tarsorafia: zszycie krawędzi p o w i e k szwami, najczęściej p o z i o m y m s z w e m m a t e r a c o w y m lub p o z i o m y m s z w e m Lember ta .

Trichiasis (n ieprawidłowy wzrost rzęs) : w ł o sy lub rzęsy d o t y k a j ą gałki oczne j i p o w o d u j ą drażnienie rogówki .

U v e a (b łona n a c z y n i o w a , j a g o d ó w k a ) : tęc z ó w k a , ciało r z ę s k o w e i n a c z y n i ó w k a . Przednia b łona naczyniowa: t ęczówka i ciało rzęskow e . Tylna b łona naczyniowa: n a c z y n i ó w k a .

V K H (zespół V o g t a - K o y a n a g i e g o - H a r a d y ) : w r o d z o n a choroba autoimmunologiczna, w której m e l a n i n a t raktowana jest j a k o antygen. Jest fagocytowana, dlatego p o w o d u j e zapalenie b ło ny n a c z y n i o w e j , s iwienie i b i e l a c t w o z depig-mentac ją s truktur oko łoga łkowych i innych.

Zaczerwienienie ciała rzęskowego: rozsiane, r ó ż o w o - c z e r w o n e z a b a r w i e n i e otacza jące j rog ó w k i j a k o skutek n a s t r z y k a n i a gałęzi p r z e d nich tętnic rzęskowych, w przebiegu cyclitis, iridocyclitis lub w g łębokim keratitis.

Z e s p ó ł H o m e r a : d e n e r w a c j a s y m p a t y c z n a oka p o w o d u j ą c a z w ę ż e n i e źrenicy , opadnięc ie powieki i zapadnięc ie gałki ocznej .

Dodatek C (opracował T. Evans)

Międzynarodowy spis leków

Substancja czynna Nazwa preparatu Postać Producent Działanie

Acetazolamid Diuramid 0,25 g tabl. Polfarma IA Acyklowir Cusiviral 3% maść Alcon W

Zovirax 3% maść GlaxoSmithKline W Alkohol poliwinylowy Lacrimal 1,4% krople Polfa Warszawa sztuczne łzy Amikacyna Biodacyna Ophtalmicum 0,3% krople Bioton A-Antazolina Alergoftal krople Alcon H

Oftophenazol krople Polfa Warszawa H Spersallerg krople Polfa Warszawa H

Atropina Atropinum sulfuricum 1% 1 % krople Polfa Warszawa PL Azapentacen Quinax 0,015% krople Alcon przeciwzaćmowe Betaksolol Betabion 0,5% krople Bioton SL

Betoptic 0,5% krople Alcon SL Betoptic S 0,25% zawiesina Alcon SL Optibetol 0,5% 0,5% krople Polfa Warszawa SL

Betametazon Garasone maść Schering-Plough SP Bimatoprost Lumigan 0,03% krople Allegran PGF Brymonidyna Alphagan 0,2% krople Allergan SM Brynzolamid Azopt krople Alcon IA Chloramfenikol Cusi Chloramphenicol 1 % maść Alcon A+/-

Detreomycyna 1 % maść Chema - Elektromet A+/-Detreomycyna 2% maść Chema - Elektromet A+/-

Chlorek sodu Adsorbonac 5% krople Alcon osmotyczne Cyklosporyna A Optimmune maść Schering-Plough V przeciwzapalne Cyprofloksacyna Ciloxan 0,3% krople Alcon C+/-

Proxacin 0,3% krople Polfa Warszawa c+/-Deksametazon Dexamethason 0,1% 0,1% zawiesina Polfa Warszawa SP

Dexamytrex krople Dr Mann Pharma SP Dexamytrex maść Dr Mann Pharma SP Tiacil krople Virbac VSP Maxitrol maść Alcon SP Maxitrol zawiesina Alcon SP Tobradex krople Alcon SP

Dekspantenol Comeregel żel Dr Mann Pharma regenerujące nabłonek

Difenhydramina Betadrin krople Polfa Warszawa H Diklofenak Naclof 0,1% krople Novartis NSP

Difadol 0,1% krople Polfa Warszawa NSP Dobesylan wapnia Calcium Dobesilate 0,25 g tabl. Hasco-Lek uszczelniające

naczynia

92 Międzynarodowy spis leków


Dorzolamid Trusopt 2% krople Merck & Co IA Cosopt krople Merck & Co IA

Emedastyna Emadine 0,05% krople Al eon H Erytromycyna Cusi Erythromycin 0,5% maść Alcon A+ Fenylefryna Neosynephrin-POS 10% krople Ursapharm SM Fluoresceina Paski fluoresceinowe

Bio-Glo Rose Stone Enterprises D

Paski fluoresceinowe Rose Stone Enterprises D Soft-Glo

Fluorohydrokortyzon Cortineff 0,1% maść Jelfa SP Dicortineff maść Jelfa SP Dicortineff zawiesina Polfa Warszawa SP Dicortineff - Vet zawiesina Polfa Warszawa SP

Fluorometolon Flarex 0,1% zawiesina Alcon SP Flucon 0,1% zawiesina Alcon SP

Gentamycyna Garasone maść Schering-Plough A+ Gentamicin 0,3% - Vet krople Polfa Warszawa VA+ Gentamicin 0,3% maść Jelfa A+ Gentamicin 0,3% 0,3% krople Polfa Warszawa A+ Gentamytrex 0,5% krople Dr Mann Pharma A+ Tiacil krople Virbac VA+ Deksamytrex krople i maść Dr Mann Pharma A+

Gramicydyna Dicortineff zawiesina Polfa Warszawa A+ Dicortineff maść Jelfa A+ Dicortineff - Vet zawiesina Polfa Warszawa VA+

Hipromeloza Artelac 0,32% krople Dr Manna Pharma sztuczne łzy Artelac Edo CL 0,32% krople Dr Mann Pharma sztuczne łzy Sicca 0,3% krople Pharm Supply sztuczne łzy Dacrolux krople Alcon sztuczne łzy Tears Naturale Free krople Alcon sztuczne łzy Tears Naturale II krople Alcon sztuczne łzy Vidisept krople Dr Mann Pharma sztuczne łzy

Hydrokortyzon Atecortin zawiesina Jelfa SP Oxycort A maść Jelfa SP Neo-Cortef 1,5% krople Laboratories Cusi SP

Hydroksypropyloguar Systane krople Alcon sztuczne łzy Indometacyna Indocollyre 0,1% 0,1% krople Dr Mann Pharma NSP Jod Vitreolent krople Pharm Supply przeciwzaćmowe Karbachol Miostat 0,01% iniekcje

wewnątrzgałkowe Alcon PM

Karbomer Oftagel żel Santen sztuczne łzy Ketotifen Zaditen 0,05% krople Novartis Ophtalmies H Kromoglikan disodowy Cromohexal 2% krople Hexal AG przeciwalergiczne

Cromosol 2% krople ICN Polfa Rzeszów przeciwalergiczne Cusicrom 4% krople Alcon przeciwalergiczne Lecrolyn 2% krople Santen przeciwalergiczne Polcrom 2% krople Polfa Warszawa przeciwalergiczne Vividrin 2% krople Dr Mann Pharma przeciwalergiczne

Kwas poliakrylowy Vidisic żel Dr Mann Pharma regenerujące nabłonek, sztuczni łzy

Vidisic EDO MP żel Dr Mann Pharma regenerujące nabłonek, sztuczne łzy

Corneregel żel Dr Mann Pharma regenerujące nabłonek, sztuczne łzy

Kwas hialuronowy Biolan 0,15% krople Pharm Supply sztuczne łzy Hyabak 0,15% krople Pharm Supply sztuczne łzy

Międzynarodowy spis leków 93


Hylo-Comod krople Ursapharm sztuczne łzy Laservis 0,25% krople Pharm Supply sztuczne łzy Vismed 0,18% krople Pharm Supply sztuczne łzy

Latanoprost Xalatan 0,005% krople Pharmacia Co PGF Xalacom krople Pharmacia Co PGF

Lewofloksacyna Oftaquix 0,5% krople Santen C+/-Lewokabastyna Histimet 0,05% krople Krka H Lignokaina Lignocainum

Hydrochloricum 2% 2% roztwór Polfa Warszawa Z

Lodoksamid Allomide 0,1% krople Alcon przeciwalergiczne Lomefloksacyna Okacin 3% krople Novartis Ophtalmies C+l-Metypranolol Betamann 0,1% krople Dr Mann Pharma SL

Betamann 0,3% krople Dr Mann Pharma SL Normoglaucon krople Dr Mann Pharma SL

Nafazolina Oftophenazol krople Polfa Warszawa SM Betadrin krople Polfa Warszawa SM Alergoftal krople Alcon SM Cincol krople Polfa Warszawa SM Mibalin krople Polfa Warszawa SM Oculosan krople Novartis Ophtalmies SM

Nedokromil Tilavist 2% krople Aventis Pharma przeciwalergiczne Neomycyna Neomycinum 0,5% maść Jelfa A-

Dicortineff - Vet zawiesina Polfa Warszawa V A -Bivacyn maść Lek Pharmaceuticals A-Bivacyn proszek do przyg. Lek Pharmaceuticals A-

kropli + rozpuszczalnik Dicortineff maść Jelfa A-Dicortineff zawiesina Polfa Warszawa A-Maxitrol maść Alcon A-Maxitrol zawiesina Alcon A-Neo-Cortef 1,5% krople Laboratories Cusi V A -

Norfloksacyna Chibroxin 0,3% krople Pharm Supply C+/-Ofloksacyna Floxal 0,3% krople Dr Mann Pharma C+/-

Floxal 0,3% maść Dr Mann Pharma C+/-Oksybuprokaina Novestin 0,4% krople Novartis Ophtalmies z Oksytetracyklina Atecortin zawiesina Jelfa A+/-

Oxycort A maść Jelfa A+/-Pilokarpina Isopto-Carpine 1 % krople Alcon PM

Isopto-Carpine 2% krople Alcon PM Pilocarpinum 2% 2% krople Polfa Warszawa PM Fotil krople Santen PM Fotil Forte krople Santen PM Normoglaucon krople Dr Mann Pharma PM

Pirenoksyna Catalin krople Senju przeciwzaćmowe Polimyksyna B Atecortin zawiesina Jelfa A-

Maxitrol zawiesina Alcon A-Maxitrol maść Alcon A-

Poliwidon Filmabak 2% krople Pharm Supply sztuczne łzy Oculotect Fluid krople Novartis Ophtalmies sztuczne łzy Oculotect Fluid Sine krople Novartis Ophtalmies sztuczne łzy Vidisept krople Dr Mann Pharma sztuczne łzy

Prednizolon Prednisolonum 0,5% 0,5% zawiesina Polfa Warszawa SP Sulfanizolon krople Polfa Warszawa SP

Proksymetakaina Alcaine 0,5% krople Alcon Z Retinol Oculotect Gel żel Novartis Ophtalmies regenerujące

rogówkę VitA-POS maść Ursapharm regenerujące

rogówkę Sulfacetamid Sulfacetamidum 10% krople Polpharma C+/-

94 Międzynarodowy spis leków


Sulfacetamidum 10% H-E-C krople Polfa Warszawa C+/-Sulfanizolon krople Polfa Warszawa C+/-

Tetryzolina Berberil 0,05% krople Dr Mann Pharma SM Starazolin 0,05% krople Polfarma SM Visine 0,05% krople Pfizer SM Spersallerg krople Novartis Ophtalmies SM

Tobramycyna Tobrex 0,3% krople Alcon A-Tobrex 0,3% maść Alcon A-Tobrosopt 0,3% krople Polfa Warszawa A-Tobradex krople Alcon A-

Trawoprost Travatan 0,004% krople Alcon PGF Duotrav krople Alcon PGF

Trokserutyna Posorutin 0,005% krople Ursapharm uszczelniające naczynia

Tropi kam id Tropicamidum 0,5% 0,5% krople Polfa Warszawa PL Tropicamidum 1 % 1 % krople Polfa Warszawa PL

Tymolol Cusimolol 0,5% krople Alcon SL Duotrav krople Alcon SL Nyolol 0,1% Gel 0,1% żel Novartis Ophtalmies SL Oftan Timolol 0,25% krople Santen SL Oftan Timolol 0,5% krople Santen SL Oftensin 0,25% krople Polfarma SL Oftensin 0,5% krople Polfarma SL Timo-Comod 0,25% 0,25% krople Ursapharm SL Timo-Comod 0,5% 0,5% krople Ursapharm SL Timohexal 0,1% 0,1% krople Hexal AG SL Timohexal 0,25% 0,25% krople Hexal AG SL Timohexal 0,5% 0,5% krople Hexal AG SL Timolol-POS 0,25% 0,25% krople Ursapharm SL Timolol-POS 0,5% 0,5% krople Ursapharm SL Timoptic 0,25 % 0,25% krople Merck & Co SL Timoptic 0,5% 0,5% krople Merck & Co SL Timoptic-XE 0,25% 0,25% krople Merck & Co SL Timoptic-XE 0,5% 0,5% krople Merck & Co SL Cosopt krople Merck & Co SL Fotil krople Santen SL Fotil Forte krople Santen SL Xalacom krople Pharmacia Corporation SL

Wyciąg z krwi Solcoseryl żel ICN Polfa Rzeszów regenerujące rogówkę

V - lek weterynaryjny PM - działanie parasympatykomimetyczne A - antybiotyk W - działanie przeciwwirusowe C - chemoterapeutyk IA - inhibitor anhydrazy węglanowej + - działanie na bakterie Gram+ SL - działanie sympatykolityczne

- - działanie na bakterie Gram- PL - działanie parasympatykolityczne H - działanie przeciwhistaminowe PGF - analog prostaglandyny PGF 2alfa NSP - lek niesteroidowy przeciwzapalny Z - działanie miejscowo znieczulające SP - lek steroidowy D - barwnik diagnostyczny SM - działanie sympatykomimetyczne

Międzynarodowy spis leków 95

O g ó l n e instrukcje p o d a w a n i a l e k ó w N a l e ż y p o d a w a ć tylko j e d n ą kroplę do k a ż d e g o oka. Z a w s z e poczekać m i n i m u m 5 min. m i ę d z y p o d a n i e m m i e j s c o w y m do tego s a m e g o oka róż n y c h l eków, w p r z e c i w n y m w y p a d k u o d r u chowe łzawienie m o ż e z m y ć środek. Jeśli to m o żl iwe, przyt rzymać g łowę zwierzęc ia zgiętą do tyłu przez m i n u t ę po p o d a n i u leku, aby lepiej wchłoną ł się do tkanek oka, z a n i m spłynie przew o d e m n o s o w o - ł z o w y m .

D a w k i iniekcji do ciała szklis tego antybiotyk ó w w leczeniu enophthalmitis. Przy iniekcji do ciała szklistego niezmiernie ważne jest aby nie uszkodzić soczewki , co doprowadzi do zapalenia .

Leki , które nie są d o s t ę p n e w d a n y m kraju , m o ż n a o t r z y m a ć przez IDIS (www.idis .co .uk) .

Dobre miejscowe roztwory antybiotyków 0 nasilonym działaniu do stosowania u koni można sporządzić w następujący sposób:

Nebcyna (tobramycyna) 4 części 40 mg/1 ml: 160 mg/4 ml

Zynacef (cefuroksym) 250 mg rozpuszczone w 3 ml sterylnej wody: 250 mg/3 ml

Osocze (z krwi pobranej od konia) 5 ml

Roztwór zawiera 1,3% tobramycyny + 2,1% cefuroksymu + inhibitor kolagenozy z osocza. Jeśli osocze pobiera się na EDTA, dodatkowe działanie antykolagenazy z EDTA wzmocni roztwór.

Roztwór należy przechowywać w lodówce 1 zużyć do 48 godz., po upływie tego czasu należy sporządzić nowy.

http://www.idis.co.uk


soczewka/przednia komora

Imię

[i.d.]

Gatunek

Wiek/płeć

Wywiad

1. Intensywne zaczerwienienie spojówki związane z owrzodzeniem rogówki u psa mieszańca po wypadku komunikacyjnym

Najważniejsza jest ocena całego oka, ponieważ uraz tępy powoduje ciężkie urazy wewnątrzgałkowe. Wrzód powinien wygoić się w czasie od 7 do 10 dni, ale równocześnie powinno się podawać antybiotyki i leki przeciwzapalne (miejscowo niesteroidowe leki, takie jak ketorolak). Należy zwrócić uwagę, że obrzęk spojówek może uniemożliwiać zamknięcie powiek, co może utrudnić szybkie gojenie wrzodu i dlatego radzi się, aby stosować leki chroniące powierzchnię, takie jak żel ze sztucznymi łzami lub preparaty z kwasem hialuronowym. Jeśli gojenie opóźnia się, należy mechanicznie usunąć martwy nabłonek, aby je przyspieszyć.

2. Zapalenie spojówek wywołane przez chlamydie u domowego kota krótkowłosego

Zapalenie spojówek u kota często powodują chlamydie (obecna nazwa brzmi Chlamydophila felis) lub herpeswirusem kocim. Test PCR może być przydatny w rozpoznaniu ze względu na trudność izolacji. Tańszym rozwiązaniem jest leczenie kota miejscowo chlortetracykliną (aureomycyna). Pozytywna odpowiedź na terapię wyraźnie wskazuje, że chlamydia jest odpowiedzialna za zapalenie, natomiast odpowiedź negatywna wskazuje, że należy zastosować miejscowo leki przeciwwirusowe, takie jaktrifluorotymidyna lub acyklowir.

3. Uveitis z ropą w przedniej komorze oka u Jack Russel teriera

Oko z głębokim hypopyon, jak w tym przypadku, wymaga intensywnej terapii miejscowej z octanem prednisolonu, który stosuje się raz dziennie. Wcześniej należy jednak wykonać pełne badanie okulistyczne i profil hematologiczny: często bowiem zmiany zapalne śródgałkowe są objawem chłoniaka lub białaczki.

4. Ostra j a s k r a z b ó l e m , ślepotą, n a s t r z y k a n i e m n a d t w a r d ó w k i i o b r z ę k i e m r o g ó w k i u w a l i j s k i e g o S p r i n g e r s p a n i e l a

W tym przypadku pomiar ciśnienia śródgałkowego jest ważny, ale nawet bez niego należy podejrzewać wysokie ciśnienie śródgałkowe. Zastosowanie mannitolu w ostrej fazie jest cenne, ponieważ miejscowo działające leki przeciwjaskrowe, takie jak dorzolamid, beta-agonista timoptol lub pilokarpina, nie zredukują ciśnienia szybko lub wystarczająco, aby uniknąć trwałej ślepoty.

5. Zapalenie twardówki z intensywnym zaczerwienieniem oka i grudkami twardówki u rotweilera

Takie intensywne zapalenie twardówki wymaga zarówno miejscowego podania steroidów, jak i ogólnie prenisolonu powyżej 1 mg/kg. W niektórych ciężkich przypadkach cenna może być azatiopryna.

6. Wypadnięcie gałki ocznej u pekińczyka (udostępnione dzięki uprzejmości dr S.M. Crispin)

Powinno podać się steroidy z dużą częstotliwością w celu redukcji obrzęku okołogałkowego i podtrzymać nawilżenie gałki ocznej za pomocą mokrego gazika lub dużej ilości substytutów łez w żelu. Należy wykonać kantotomię boczną, aby ułatwić repozycję gałki ocznej, następnie tarsorafię, którą pozostawia się na 2 tyg.

7. Perforacja gałki ocznej z uszkodzeniem rogówki, tęczówki i prawdopodobnie soczewki

Jest wiele spraw, na które należy zwrócić uwagę. Utrata cieczy wodnistej po usunięciu ciała obcego spowoduje ciężkie zapalenie. Można spodziewać się zakażenia śródgałkowego. Nadal istnieje możliwość uszkodzenia soczewki; pęknięcie torebki soczewki z wydostaniem się kory do przedniej komory spowoduje ciężkie uveitis z postępującą jaskrą w większości przypadków. Usunięcie soczewki jest jedynym sposobem leczenia, aby zapobiec ponownemu pojawieniu się zmian.

8. Ostre suche zapalenie rogówki i spojówek po ogólnym podaniu sulfasalazyny

Kluczowe w tym przypadku jest zaczerwienienie oka, które jest skutkiem ostrego całkowitego wysuszenia powierzchni. Test Schirmera potwierdzi to w ciągu minuty, ale musi istnieć podejrzenie, aby go wykonać. Wymaga się leczenia sztucznymi łzami i miejscowo cyklosporyną, chociaż w wielu przypadkach leczenie nie jest skuteczne.

9. Przewlekłe suche zapalenie rogówki i spojówek przy barwnikowym zapaleniu rogówki

Nagłym przypadkiem będzie bardziej przewlekłe suche zapalenie rogówki i spojówek. Barwnikowe zapalenie rogówki może spowodować zakłócenie widzenia, przypominające nagłą ślepotę z owrzodzeniem rogówki. Towarzyszy ono zapaleniu, kiedy powierzchnia oka nie jest nawilżana.

10. Głęboki wrzód rogówki z brakiem obrzęku zrębu w środku, który uwidacznia się białym wyglądem rogówki

Ten rodzaj wrzodu zalicza się do ostrych nagłych przypadków. Należy zwrócić uwagę na obrzęk rogówki, który powoduje jej biały wygląd, z wyjątkiem środkowej części wrzodu. Uszkodzenie rogówki jest tak znaczne, że pozostaje mały obszar zrębu, w którym możliwy jest obrzęk lub gromadzenie wody. Istnieje, groźne w skutkach, zagrożenie pęknięcia ściany rogówki, dlatego konieczne jest szybkie wykonanie uszypułowanego przeszczepu spojówki.

11. Descetocoele u West Highland White teriera

Obecność uwypuklenia w centrum wrzodu świadczy o jego pogłębianiu się na dużą głębokość rogówki. W tym przypadku uszypułowany przeszczep spojówki nie wystarczy i może być konieczny przeszczep rogówkowo-twardówkowy, aby utrzymać ciągłość rogówki.

12. Topniejący wrzód wywołany przez Pseudomonas u kuca szetlandzkiego

Ten ostry nagły przypadek wynika z aktywności metaloprotein (kolagenaz i gelatynaz) pochodzących zarówno od Pseudomonas zakażających rogówkę, jak i neutrofili przywołanych do ich zniszczenia. Dlatego wymaga się częstego podawania właściwego antybiotyku (miejscowo polimyksyna/bacytracyna lub miejscowo fluorochinolony) i antykolagenazy, takiej jak EDTA, acetylocystelna i alfa 2 makroglobuliny antyproteazy w osoczu.

13. Osady na nabłonku tylnym rogówki w zapaleniu jagodówki u kota widoczne w wiązce lampy szczelinowej

Objawy uveitis w jednym oku wymagają badania przedniego i tylnego odcinka drugiego oka w celu wykrycia podobnej patologii. Serologia w kierunku zakaźnego zapalenia otrzewnej (FIR feline infections peritonitis), wirusa niedoboru immunologicznego (FIV), wirusa białaczki (FeLV, feline leukemia virus) i toksoplazmozy może być cenna, ale leczenie polega na miejscowym podawaniu steroidów z wyjątkiem ostatniego, w którym aplikuje się klindamycynę.

14. Zwichnięcie soczewki do przodu z widocznym równikiem soczewki przy odbiciu światła

Usunięcie soczewki jest jedynym rozwiązaniem, chociaż miejscowe leczenie przeciwjaskrowe może znieść wysokie ciśnienie śródgałkowe przed wykonaniem operacji. Inną ważną cechą, na którą należy zwrócić uwagę przed operacją, jest stan drugiego oka - nadwichniętą soczewkę można profilaktycznie usunąć podczas tego samego znieczulenia.

15. Retinopatia nadciśnieniowa u kota z dużym odwarstwieniem siatkówki

Objawy retinopatii nadciśnieniowej, takie jak duże odwarstwienie, krwotoki śródsiatkówkowe lub naczyniowe oraz nieprawidłowości naczyń siatkówki, wymagają pomiaru ciśnienia krwi. Nawet bez niego powyższe objawy mogą wystarczyć do ostrożnego wdrożenia terapii amlodypiną w dawce 0,625 mg dziennie.

16. Krwotoczne zapalenie nerwu wzrokowego i zapalenie naczyń siatkówki u jamnika

Zapalenie nerwu wzrokowego powodujące utratę wzroku wymaga nagłego leczenia steroidami, podawanymi parenteralnie w dawce 1 mg/kg. Mimo to choroba rokuje niepomyślnie. Należy ponadto wziąć pod uwagę zakażenia, takie jak nosówka i grzybica lub zakażenie hketsjami, i przeprowadzić szczegółowy wywiad na temat dalekich podróży, jak również wykonać pełny profil hematologiczny i biochemiczny.

Bibliografia (opracował T. Evans)

A C V O (1996) . Ocular disorders presumed to be inherited in purebred dogs, Genetics Commit tee of the A m e r i c a n Col lege of Veterinary Ophtha l mologists .

Barnet t , A. ( 1 9 9 0 ) . Color atlas of veterinary ophthalmology. Wol fe .

Barnett , K.C., Crispin, S .M., Mat thews , A. and Lavach, D. (1995) . Color atlas and text of equine ophthalmology. M o s b y - W o l f e .

Bodey , A.R. and Michel l , A.R. (1996) . Ep idemiological s tudy of b l o o d pressure in domest i c dogs . / Small Anim Pract, 37, 1 1 6 - 1 2 5 .

Bodey , A.R. , Young, L.E., Bar thram, D.H. et al. (1994) . A compar i son of direct and indirect (oscillometric) measurements of arterial b lood pressure in anaesthet ised dogs , using tail a n d l imb cuffs. Res Vet Sei, 57, 2 6 5 - 2 6 9 .

B r o o k s , D .E . , A n d r e w , S .E. , B i r o s , D. J . e t al. (2000) . Ulcerat ive Keratit is caused by be tahe-m o l y t i c S t r e p t o c o c c u s e q u i in 11 h o r s e s . Veterinary Ophthalmology 3 , 1 2 1 - 1 2 6 .

C h a m b e r s , E . D . a n d Slatter , D . H . ( 1 9 8 4 ) . Cryotherapy (N2O) of canine distichiasis and trichiasis: an exper imental a n d clinical report . / Small Anim Pract, 25, 6 4 7 - 6 5 9 .

Chauvkin , M.J. , Lappin, M.R. , Powel l , C.C. et al. (1994) T o x o p l a s m a gondii specific ant ibodies in serum and aqueous h u m o u r of cats with exper imenta l toxoplasmos is . Am J Vet Res 55, 1 2 4 4 - 1 2 4 9 .

Cr ispin , S . M . a n d Barnet t , K .C . (1997) . Feline ophthalmology. Saunders . >

D o l o w y , W . C . (1987) . A safe , s i m p l e t r e a t m e n t for fo l l i cu lar c o n j u n c t i v i t i s . Vet Med, 7 9 0 -792 .

Eisner , G. (1990) . Eye Surgery. Springer-Verlag, N e w York.

Feenstra, R.P.G. a n d Tseng, S .C.G. (1992) . W h a t is actually s tained by Rose Bengal? Arch Ophthalmol, 110, 9 8 4 - 9 9 3 .

Fischer, C.A. (1995) . Ocular Fel ine Herpesvirus . A ten step approach to client communicat ions. Veterinary Forum, 4 8 - 5 0 .

Fr iedenwald , J .S. (1957) . T o n o m e t e r calibration. Trans Am Acad Ophthal Otol, 6 1 , 1 0 8 - 1 2 3 .

Frühauf, B., Ohnesorge, B., Deegen E. and Boevé, M. (1998) . Surgical m a n a g e m e n t of equine recurrent uveitis wi th single port pars plana vitrec tomy, Vet Ophthalmol, 2,137-152.

Ga iddon , K , K a s w a n , R.L., Hirsh, S .G. (1996) Radia l kera to tomy and third eyel id f lap : R e sults of a novel approach to t reatment of n o n progress ive s t romal ulcers a n d defec t samong dogs and cats. Veterinary and Comparative Ophthalmology 6, 2 1 8 - 2 1 9 .

Gelatt, K .N. (1978) . Veterinary ophthalmic pharmacology and therapeutics. VM P u b l i s h i n g Inc , B o n n e r Springs , Kansas .

Gelatt, K.N. (1979). A modif ied subpalpebral syst e m for the horse . / Eq Med Surg, 3, 1 4 1 - 1 4 3 .

Gelatt , K .N. (1999) . Veterinary ophthalmology. 3rd edn. Lippincott , Wi l l iams and Wilkins .

Gerding, P A . a n d K a k o m a , I . (1990) . Microbiology of the canine and feline eye. Veterinary


Clinics of Nor th Amer ica . / Small Anim Pract, 20, no . 3 , M a y . Saunders .

Grant , R.L. and Acosta , D. (1994) . Compara t ive toxicity of tetracaine, proparacaine andcocaine e v a l u a t e d w i t h p r i m a r y cu l tures o f rabb i t corneal epithelial cells. Exp Eye Res, 58(4) , 4 6 9 -478 .

Helper , L .C. a n d M a g r a n e , W . G . (1970) . Ectopic cilia of the canine eyel id. / Small Anim Pract, 1 1 , 1 8 5 - 1 8 9 .

Henik, R.A., Snyder , P.S. a n d Volk , L .M. (1997) . T rea t ment of systemic hyper tens ion in cats with amlodipine besylate. J Am Anim Hosp Assoc 33(3) , 2 2 6 - 2 3 4 .

Kleinfeld, J . a n d Ellis, P.P. (1966) . Effects of topical anesthetics on growth of microorganisms. Arch Ophthalmol, 76, 7 1 2 - 7 1 5 .

Lavach, J .D . (1990) . Large animal ophthalmology. M o s b y .

Lavach, J .D. , Thrall , M.A. , Benjamin, M . M . and Severin, G. A. (1977) . Cyto logy of the n o r m a l and inf lamed conjunct iva in d o g s and cats. J Am Vet Med Assoc, 170 (7) , 7 2 2 - 7 2 7 .

Lawson , D . D . (1973) . Canine distichiasis . / Small Anim Pract, 14, 469-478.

Martin, C.L. (1999). Ocular manifestations of systemic disease. T h e dog. In: Gelatt, K .N. (ed.) . Veterinary ophthalmology, 1 4 0 1 - 1 4 4 8 . L ippin-cott, Wi l l iams a n d Wilkins .

Mattson, A., Roberts, S.M. and Isherwood, J .M. E. (1992) . Cl inical features suggest ing h y p e r a -drenocor t i c i sm assoc ia ted w i t h s u d d e n acq u i r e d re t ina l d e g e n e r a t i o n s y n d r o m e i n a dog. J Am Anim Hosp Assoc, 2 8 , 1 9 9 - 2 0 2 .

Miller, P.E. and Pickett, J .P. (1992a) . Compar ison of the h u m a n a n d canine Schiotz tonometry c o n v e r s i o n tables in c l inical ly n o r m a l d o g s . / Am Vet Med Assoc, 201 (7) , 1 0 2 1 - 1 0 2 5 .

Miller, P.E. and Pickett, J .P. (1992b). Compar i son of the h u m a n a n d canine Schiotz tonometry c o n v e r s i o n t a b l e s i n c l in i ca l ly n o r m a l ca ts . / Am Vet Med Assoc, 201 (1) , 1 0 1 7 - 1 0 2 0 .

Miller , W . W . and Albert , R .A. (1988) . Canine entropion. Compendium of Continuing Education. 10 (4) , 4 3 1 - 4 3 8 .

N a s i s s e , M.P. , G u y , J .S . a n d D a v i d s o n , M . G . (1989) . In v i t ro suscept ib i l i ty of fe l ine h e r -pesvirus-1 to v idarab ine , idoxyur id ine , tri-f luridine, acyclovir or b r o m o v i n y l d e o x y u r i -dine. Am ] Vet Res, 5 0 , 1 5 8 - 1 6 0 .

Nasisse, M.P., Guy, J.S., Stevens, J .B . et al. (1993) . Cl inical a n d laboratory f indings in chronic conjunct ivi t is in cats : 91 cases ( 1 9 8 3 - 1 9 9 1 ) . 7 Am Vet Med Assoc, 203 (6) , 8 3 4 - 8 3 7 .

Neer , T.M. (1984). Horner ' s syndrome: anatomy, diagnosis a n d causes . Compendium of Continuing Education, 6 (6), 7 4 0 - 7 4 6 .

O l i v e r o , D.K. , Ri is , R.C. , Dut ton , R . G . e t al. (1991) . Fel ine lens displacement . A retrospect ive ana lys i s of 345 cases . Prog Vet Comp Ophthal, 1, 2 3 9 - 2 4 4 .

Peiffer, R.L., Gelatt, K.N. and Gwin, R.M. (1977a). Schiotz cal ibrat ion table for the canine eye. Canine Practice, 4 9 - 5 1 .

Peif fer , R.L. , Gelatt , K .N. , J essen , C.R. et al. (1977b) . Cal ibrat ion of the Schiotz tonometer for the n o r m a l canine e y e . } Am Vet Med Assoc, 38 (110) , 1 8 8 1 - 1 8 8 9 .

Prince, J .H. , Diesem, C D . , Eglitis, I a n d Ruskel l , G.L. (1960). Anatomy and histology of the eye and orbit in domestic animals. Charles C T h o m a s .

Quinn, A. (2000) . Corneal diseases in felines: treatments and comments. Proc A S V O , Apri l 2000, p. 17. Toronto .

Ramsey, D.T. and Fox, D.B. (1997). Surgery of the orbi t . In: N a s i s s e , M . P . (ed . ) . Surg ica l m a n a g e m e n t of ocular disease. Veterinary Clinics of North America. 27 (5) , 1 2 1 5 - 1 2 6 4 .

R a m s e y , D.T., H a m o r , R.E. and Gerding, P A . (1995) . Cl in ica l a n d h is to logica l m a n i f e s t a t io ns o f e x t r a o c u l a r p o l y m y o s i t i s o f d o g s . Trans Am Coll Vet Ophthalmol, 26, 37.

S chm id t , G . M . (1977) . P r o b l e m or iented opht h a l m o l o g y part 4: Cornea l ulcerat ion. Mod Vet Pract, 2 5 - 2 8 .

Severin, G A . a n d Thrall , M.A. (1981) . Ocular exfoliative cytology. Proc 5th K a n Kal , 1 1 - 1 5 .

Smith, P.J. (1999). Surgery of the canine posterior segment . In Veterinary Ophthalmology, ed by Gelatt, K.N., Lippencott, Will iams and Wilkins, L o n d o n 9 3 5 - 9 8 0 .

Speiss , B.M., Wal l in-Haakanson, N. (1999) . Di seases of the Canine Orbit . In Veterinary Ophthalmology, ed by Gelatt , K .N. , L ippencot t , Wi l l iams and Wilkins , L o n d o n , 5 1 1 - 5 3 4 .

Spreull , J .S .A. (1966) . S y m p o s i u m : T h e Corneal Ulcer I . A n a t o m y and physiology of the cornea of the dog. 7 Small Anim Pract, 7, 2 5 3 - 2 5 5 .

U g o m o r i , S., H a y a s a k a , S . a n d S e t o g a w a , T. (1991) . P o l y m o r p h o n u c l e a r leukocytes and

Bibliografia 99

bacter ia l g r o w t h of the n o r m a l a n d m i l d l y inf lamed conjunct iva. Ophthalmic Res, 23, 4 0 -44 .

Vainisi, S.J., Packo, K.H. (1995). Management of giant retinal tears in dogs . Journal of the American Veterinary Medical Association 1 5 , 4 9 1 ^ 9 5 .

Van der Woerdt , A., Nasisse, M.P. and Davidson, M . G . (1991) . S u d d e n acquired retinal degenerat ion in the dog: Clinical and laboratory findings in 36 cases. Prog Vet Comp Ophthal, 1(1) , 1 - 1 8 .

Walde, I. (1990) . Atlas of opthlmology in dogs and cats. B.C Decker Inc.

Whit ley, R.D., McLaughl in , S.A. and Gilger, B.C. (1995) . U p d a t e on eye disorders a m o n g pureb r e d dogs . Vet Medí90, 5 7 4 - 5 9 2 .

Wilkie , D A and Whittaker , C . (1997) . Surgery o f the cornea . Vet Clin North Am: Small Anim Pract, 27 (5) , 1067 -1107 .

Wil l iams, D.L. (1994). Feline iridal disease - local and systemic implicat ions . Feline Practice, 22, 2 2 - 3 0 .

Wil ls , M. , B o u n o u s , D.I . a n d Hirsch , S . (1997) . Con junct iva l b r u s h cy to logy : eva luat ion of a n e w c y t o l o g i c a l c o l l e c t i o n t e c h n i q u e in d o g s a n d cats wi th a c o m p a r i s o n to con junctival scraping. Vet Comp Ophthalmol, 7: 7 4 -8 1 .

Wolfley, D. (1987). Excision of individual follicles for the m a n a g e m e n t of congenital distichiasis and local ized trichiasis. / Pediatr Ophthalmol Strabismus, 24 (1) , 2 2 - 2 6 .

401599

Skorowidz

A

Atropina, stosowanie 67

B Badanie dużych zwierząt, technika 8-11 - obszaru za zębem trzonowym 29 - oka, formularz 96 - w nagłym wypadku 1-2 Biegunka zakaźna bydła (BVD), zmiany w oku 21 Blokada nerwu uszno-powiekowego u koni 8 - Petersena u bydła 8 Ból oka ostry 15-16 - źródła i miejsce działania leków 7

C Chlamydia psittaci, zmiany w oku 21 Chłoniakomięsak, zmiany w oku 21 Choroba New Forest Eye 9 - Rubartha, zmiany w oku 22 Choroby spichrzeniowe lizosomów, zmiany w oku 22 Ciała obce w spojówce 28 - - w rogówce 58-60

postępowanie 60-62 Ciało szkliste, rozpływ skrzący 90 Ciśnienie śródgałkowe, pomiar 86-87

D

Descemetocoele 37, 49-50 - wygląd oka (kolorowa wklejka)

E Ectropion 88 EDTA, zastosowanie w leczeniu wrzodu

topniejącego 51 Encephalitozoon cuninuli 76 Erlichioza, zmiany w oku 21 Erozja rogówki 37

F

Flora bakteryjna saprofityczna spojówki kota 6 psa 6

Fluoresceina, zastosowanie w okulistyce 37-40

G Gaiddona technika, leczenie głębokich wrzodów

rogówki 49-50

Gałka oczna, wypadnięcie 33-35 Garbiak 54 - leczenie 58 GME (granulomatous meningoencephalitis) 83 Gradówka 88

H Haaba prążki 14, 89 Herpeswirus koci, leczenie choroby rogówki 27 - zmiany w oku 21, 43 Hipokalcemia, zmiany w oku 22 Homera zespół 14 Hypopyon (kolorowa wklejka)

I

IBK (infectious bovine keratoconjunctivitis) 9 IBR (infectious bovine rhinotracheitis), zmiany w oku Irídonesis 89 Iris bombé 66

J Jaskra, diagnostyka 70 - leczenie 71-73 - objawy 70 - ostra 13-14 - wygląd oka (kolorowa wklejka) - rasy psów z predyspozycją do choroby 69 - wodoocze 30 Jęczmień 89

K

KCS (keratoconjunctivitis sicca) 28, 42-43 Keratopatia pęcherzowa, leczenie 46, 48 Keratoplastyka termalna 46 Keratotomia kratkowa 46 - radialna 49-50 Klej butylo-cyjano-akrylowy 47 Krwotok do przedniej komory, leczenie 65

L Leki, optymalna droga podawania w chorobach

okulistycznych 9 - podawane podspojówkowo 9 — przez kanał nosowo-łzowy 9

powiekę 9-11 — w kroplach 95


- w sprayu, rozpraszane na rogówce 10-11 Leptospiroza, zmiany w oku 21

Ł

Łuszczka 89

M

Myksomatoza u królików 11

N Nadczynność kory nadnerczy, zmiany w oku 22 - tarczycy, zmiany w oku 21 Nerw wzrokowy, zapalenie 83-84 New Forest Eye choroba 9 Niedobór tauryny, zmiany w oku 21 - tiaminy, zmiany w oku 21 - witaminy A, zmiany w oku 21 Niedoczynność tarczycy, zmiany w oku 22 Niewydolność nerek, zmiany w oku 21 Nosówka, zmiany w oku 21 O Oftalmoskopia pośrednia 4 Oko białe 17-18 - czerwone 12-15 - uszkodzenie w chorobach ogólnych 20-22 - wytrzeszcz 30-31 - zaczerwienienie, przyczyny 14-15

P

Powieka dolna, rekonstrukcja 25-26 - górna, rekonstrukcja 26 - niedomykalność 89 - szycie rany 24-25 - trzecia, fartuch ochronny 45 PRA (progressive retinal atrophy) 89 Prążki Haaba 14, 89

R Regeneracja komórek nabłonka rogówki, hipoteza

Thofta 41 Rogówka, erozja 37 - keratopatia tłuszczowa 17 - nagromadzenie lipidów 17-18 - obrąbek tłuszczowy 17 - obrzęk 17-18, 42 - przepuklina 37, 49-50 - wygląd oka (kolorowa wklejka) - rany niepenetrujące, leczenie 54-56 - penetrujące proste, leczenie 55-56 - z wypadnięciem tęczówki, leczenie 56-58 - unerwienie czuciowe, schemat 7 - wrzód 37-40 - etiologia 42 - - głęboki, leczenie 49-50, 57 - - głębokość 4 0 ^ 2

- gojenie 42 - powierzchowny powracający i przetrwałe

niegojący się, leczenie 44-46 prosty, leczenie 43-44

- sięgający połowy grubości miąższu, leczenie 47-^9 Rubartha choroba, zmiany w oku 22 Rzęsy, dwurzędowość 16 - ektopowe 16

S SARD (sudden acquired retinal degeneration) 19, 82 Schiotza tonometr 86-87 Schirmera test 86 Seidla test 54 Siatkówka, nagłe nabyte zwyrodnienie 82 - odwarstwienie, badanie 80-81 - - leczenie 81-82 - przyczyny 78-80 - postępujący zanik 89 Soczewka, pęknięcie 77 - - torebki 58 - zwichnięcie 74—76 Spojówka, technika wykonania płata

uszypułowanego 50 Staphyloma 54 Sulfasalazyna 28

Ś

Ślepota centralna 84

T Technika Gaiddona, leczenie głębokich wrzodów

rogówki 49-50 Test łzowy Schirmera 86 - Seidla 54 Tęczówka, czerniak 68 - wypadnięcie 59 Toksoplazmoza, zmiany w oku 21 Tonometr Schiotza 5, 86-87

U Uraz gałki ocznej penetrujący 35-36

tępy 32-33 - powiek 23-25 - rogówki chemiczny 53 - i twardówki 53-54

V Vogta-Koyanagiego-Harady zespół 78, 90 - rasy psów predysponowane do choroby 81 - zmiany w oku 22, 90

W Wirus ospy u papug 11 Wrzód topniejący 50-53 - wygląd oka (kolorowa wklejka)

Wypadnięcie gałki ocznej (kolorowa wklejka)

Wyposażenie potrzebne w nagłym wypadku okulistycznym 3-5

Wzrok, nagła utrata 18-20

Z

Zaćma cukrzycowa 76 Zakażenie oka, leczenie 6-7 Zapalenie błony naczyniowej fakolityczne 76

leczenie 66-67 ostre 13-14 rozpoznanie 66 tylnego odcinka 65 u królików 11 u niższych kręgowców 11 wygląd oka (kolorowa wklejka)

- gruczołu łzowego u królików 11 - mięśni żwaczy 31 - mózgu i opon mózgowych ziarniniakowate 83 - otrzewnej kotów, zmiany w oku 21

Skorowidz 1

- rogówki i spojówki 28 - spojówek 13-14, 25-27 - wywołane przez chlamydie (kolorowa wklejka) - tchawicy u bydła zakaźne, zmiany w oku 21 - tęczówki 63-65 - tętnic koni wirusowe, zmiany w oku 21 - tkanki oczodołu 29 - worka łzowego 28 Zespół Homera 14 - nagłego zwyrodnienia siatkówki 18-19 - Vogta-Koyanagiego-Harady 78, 90 - rasy psów predysponowane do choroby 81 - zmiany w oku 22 Znieczulenie oka w nagłych przypadkach

okulistycznych 7-8 Zwichnięcie soczewki 74-76 Zwierzęta egzotyczne, nagłe przypadki

okulistyczne 11

Ź

Źrenica, leki rozszerzające 67

Veterinary Ocular Emergencies

D a v i d L Wil l iams M A V e t M B P h D C e r t V O p h t h a l M R C V S

Department of Clinical Veterinary Medicine, University of Cambridge, Madingley Road, Cambridge CB3 OES, UK

K a t h y Barrie D V M D i p A C V O

Animal Eye Clinic, Sunshine Animal Hospital, 8008 West Waters Avenue, Tampa, Florida, USA

T h o m a s Ffrangcon Evans D V M M R C V S

Hospital for Small Animals, The Royal (Dick) School of Veterinary Studies, University of Edinburgh, Midlothian EH25 9RG, UK

O X F O R D A U C K L A N D B O S T O N J O H A N N E S B U R G M E L B O U R N E N E W D E L H I

U T T E R W O R T H E 1 N E M A N N

Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt

D a v i d L . W i l l i a m s

K a t h y Barr ie

T h o m a s F . E v a n s

R e d a k c j a w y d a n i a I p o l s k i e g o

Z d z i s ł a w K i e ł b o w i c z

ELSEVIER URBAN&PARTNER

Elsevier Urban & Partner Wrocław

Tvtul oryginału: Veterinary Ocular Emergencies Autorzy: David L. Williams, Kathy Barrie, Thomas F. Evans

This edition of Veterinary Ocular Emergencies, le by David L Williams, Kathy Barrie, Thomas F Evans is published by arrangement with Elsevier Limited.

Książka Veterinary Ocular Emergencies, wyd. 1 (autorzy: David L. Williams, Kathy Barrie, Thomas F. Evans) została opublikowana przez Elsevier Limited.

ISBN 978-0-7506-3560-8

Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach weterynaryjnych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje.

© Copyright for the Polish édition by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008

Redakq'a naukowa I wydania polskiego: dr n. wet. Zdzisław Kiełbowicz

Tłumaczenie z języka angielskiego: III II lek. wet. Anna Cisło-Pakuluk I I I I I lek. wet. Paweł Szłapka 69924^

Dyrektor wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktorzy prowadzący: Iwona Kresak, Małgorzata Dul-Tuszyńska Redaktor tekstu: Małgorzata Steć Konsultacja merytoryczna: lek. wet. Paweł Szłapka Producent: Beata Poźniak Opracowanie skorowidza: lek. wet. Katarzyna Jąder Projekt okładki: Krystyna Szczepaniak

ISBN 978-83-7609-045-0

Elsevier Urban & Partner ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel.: (071) 330 61 61, faks: (071) 330 61 60 [email protected]

www.elsevier.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Beata Poźniak Druk i oprawa: Druk-Intro SA, Inowrocław

Butterworth-Heinemann An imprint of Elsevier Science

Copyright 2 2002, Elsevier Science Ltd. All rights reserved

mailto:[email protected]

http://www.elsevier.pl

Spis treści

Przedmowa

Przedmowa do wydania polskiego

Wstęp

Rozdział 1 P o d s t a w y diagnostyki i techniki d iagnozowania 1.1 Badanie oka w n a g ł y m p r z y p a d k u

Zapis obserwacj i w nagłych p r z y p a d k a c h okul is tycznych W y p o s a ż e n i e potrzebne w n a g ł y m p r z y p a d k u okul i s tycznym W s t ę p n e u w a g i na temat leczenia zakażeń oka Znieczulenie w nag łych p r z y p a d k a c h okul is tycznych Postępowanie w nagłych p r z y p a d k a c h okul is tycznych u koni i p r z e ż u w a c z y

1.6.1 Techniki b a d a n i a d u ż y c h zwierząt

1.6.2 Techniki umożl iwia j ące leczenie oczu u d u ż y c h zwierząt

Nagłe przypadki okul is tyczne

VII

IX

XI

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7 u zwierząt egzotycznych

Rozdział 2 Częste z m i a n y w o k u - podzia ł ze w z g l ę d u na p r o b l e m 2.1 S y n d r o m c z e r w o n e g o oka 2.2 Bolesne oko 2.3 Białe oko 2.4 Nagła utrata w z r o k u

2.5 U s z k o d z e n i a oka w chorobach ogólnych 20

Rozdzia ł 3 N a r z ą d y d o d a t k o w e oka i oczodół 23 3.1 U s z k o d z e n i a p o w i e k 23 3.2 Zapalenie spo jówki 25 3.3 Zapalenie w o r k a ł z o w e g o

(dacryocystitis) 28 3.4 Ciała obce w spo jówce 28 3.5 Ostre zapalenie r o g ó w k i

i spo jówki 28 3.6 Wytrzeszcz gałek ocznych 28

3.6.1 W y p a d n i ę c i e lub wytrzeszcz gałki ocznej 28

3.6.2 Zapalenie tkanki oczodołu i zakażenie zaga łkowe 29

3.6.3 Inne z m i a n y wypełnia jące oczodół ® 30

Rozdzia ł 4 Gałka oczna 32 4.1 Uraz tępy gałki ocznej 32 4.2 W y p a d n i ę c i e gałki ocznej 33 4.3 Penetrujący uraz gałki ocznej ® 35

11 Rozdzia ł 5 R o g ó w k a 37 5.1 . W r z ó d rogówki 37

5.1.1 C z y p o w s t a ł w r z ó d ? 12 - Zas tosowanie barwienia 12 w okulistyce 37 15 5.1.2 Trzy pytania przy w r z o d z i e 17 rogówki 40 18 5.2 Leczenie różnego rodza ju w r z o d ó w 43

VI Spis treści

5.2.1

5.2.2

Proste leczenie w r z o d ó w p o w i e r z c h o w n y c h 4 3 Powracające i przetrwałe niegojące

5.3

5.4

5.5

się w r z o d y p o w i e r z c h o w n e O w r z o d z e n i e na skutek keratopat i i pęcherzowej ® W r z o d y sięgające p o ł o w y grubości m i ą ż s z u Głębokie w r z o d y , descemetocoele i przetoki rogówki ® Topnie jący w r z ó d U r a z c h e m i c z n y

U s z k o d z e n i a rogówki i t w a r d ó w k i 5.3.1 Okreś lenie rozmiaru

uszkodzenia r o g ó w k i U d z i a ł innych struktur oka przy uszkodzeniach r o g ó w k i Leczenie prostych niepenetru jących u s z k o d z e ń r o g ó w k i

Leczenie prostych perforowanych u s z k o d z e ń r o g ó w k i Leczenie ran r o g ó w k i z w y p a d n i ę c i e m tęczówki

Ciała obce w r o g ó w c e ® 5.4.1 Identyfikacja ciał obcych

w r o g ó w c e Pos tępowanie w p r z y p a d k u ciał obcych w r o g ó w c e b e z jej perforacj i Pos tępowanie z c iałem o b c y m per foru jącym r o g ó w k ę ®

Antybiotyki i leki rozszerzające źrenicę w nagłych p r z y p a d k a c h dotyczących rogówki

5.2.3

5.2.4

5.2.5

5.2.6 5.2.7

5.3.2

5.3.3

5.3.4

5.3.5

5.4.2

5.4.3

Rozdzia ł 6 T ę c z ó w k a 6.1 Zapalenie tęczówki (iritis) ®

6.1.1 Ro zpoznanie : ob jawy kl iniczne 6.1.2 Rozpoznanie : testy

d iagnostyczne 6.1.3 Leczenie : zniesienie b ó l u 6.1.4 Leczenie przec iwzapalne 6.1.5 Leczenie : rozszerzenie źrenicy

i zapobieganie tworzeniu zros tów

6.2 Z m i a n y w wyglądz ie tęczówki

44

46

47

49 50 53 53

53

54

54

60

62

63 63 63

66 66 66

67 67

Rozdzia ł 7 Jaskra 7.1 U w a g i w s t ę p n e 7.2 Rozpoznanie

7.2.1 O b j a w y kl iniczne 7.2.2 Testy diagnostyczne

7.3 Leczenie 7.3.1 Bezpośrednia terapia

zmnie jsza jąca ciśnienie ® 7.3.2 Długotrwała redukcja I O P ® 7.3.3 Neuroprotekc ja

Rozdzia ł 8 S o c z e w k a 8.1 Zwichnięc ie soczewki ® 8.2 Z a ć m a cukrzycowa ® 8.3 Pęknięcie torebki soczewki i fakol i tyczne zapalenie j a g o d ó w k i (uveitis phacoanaphilactica)®

Rozdzia ł 9 S i a t k ó w k a i ciało szkliste 9.1 Odwars twien ie s iatkówki

9.1.1 Badanie zwierzęc ia z odwars twieniem s iatkówki

9.1.2 Leczenie odwars twienia s iatkówki s p o w o d o w a n e g o nadc iśn ieniem

9.1.3 Leczenie odwarstwienia s iatkówki w p r z y p a d k u zapalenia n a c z y n i ó w k i

9.1.4 Leczenie id iopatycznego odwars twienia s iatkówki

60 9.2 Nagłe nabyte zwyrodnien ie s ia tkówki

Rozdział 1 0 N e r w w z r o k o w y 10.1 Zapalenie n e r w u w z r o k o w e g o ®

10.2 Ś lepota centralna ®

Kolorowa wkle jka

W n i o s k i

69 69 70 70 70 71

71 71 73

74 74 76

76

78 78

80

81

81

82 82

83 83 84

85

D o d a t e k A M e t o d y diagnostyczne w okulistyce weterynaryjne j 86

D o d a t e k B S łownik okul is tyczny 88 D o d a t e k C M i ę d z y n a r o d o w y spis l e k ó w 91

Bibl iografia

Skorowidz

97

101

Przedmowa

Zbyt w i e l u lekarzy weterynar i i k o ń c z y studia, ma jąc m a ł e lub p r a w d o p o d o b n i e ż a d n e d o świadczenie w najczęstszych nag łych p r z y p a d kach okul i s tycznych . U c z e l n i e w e t e r y n a r y j n e przeważnie je konsul tu ją lecz zwykłe nie ma m o żliwości (nawet jeśli okulistyka jest o d r ę b n y m przedmiotem), by je zobaczyć podczas pierwszej konsultacji. Tę publikację stworzono, aby p o m ó c wszystkim praktykującym lekarzom m a j ą c y m do czynienia z nagłymi przypadkami w okulistyce weterynaryjnej , a n ieposiada jącym doświadczenia t e o r e t y c z n e g o lub p r a k t y c z n e g o w tej dziedzinie.

Książka nie zastąpi j ednak konsultacj i w centrum specjal istycznym. Jeżeli u w a ż a się, że choroba oka u zwierzęcia m o ż e b y ć poważna , towarzyszy jej ból lub potenq'alna ślepota, zawsze należy z a p r o p o n o w a ć kontakt ze spec jal is tą lub prosić o d r u g ą opinię. Wiele zwierząt jest ubez

pieczonych, dlatego druga opinia w takich przypadkach jest korzystna dla zwierzęcia, właściciela i lekarza.

O k o b e z wątpienia jest spec ja lnym narządem, toteż zabiegi ch i rurg iczne opiera ją się na deli k a t n y m o b c h o d z e n i u się z tego t y p u t k a n k ą z d u ż ą i lością p ł y n ó w nawadnia jących . K luczowa jest praktyka na z w ł o k a c h przed p i e r w s z y m z a b i e g i e m . W a r t o j e d n a k p a m i ę t a ć , że o k o n ie jest n a r z ą d e m , który m o ż e leczyć tylko specjalista, dlatego ce lem tego opracowania jest, aby lekarze weterynari i w ogólnej praktyce lepiej sob ie radzil i w nagłych przypadkach , które m o g ą s p o w o d o w a ć bó l i/lub ś lepotę . N a s z ą na jwiększą nadzie ją jest, że ks iążka ta u s p r a w n i rozpoznanie oraz w s p o m o ż e leczenie n ierzadko trudn y c h chorób okul is tycznych u zwierząt .

Thomas Evans 2002

Przedmowa do wydania polskiego

Z p r a w d z i w ą satysf akq'ą p r z e d s t a w i a m polskie wydanie książki Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt, k tóre ukazu je się nakładem w y d a w n i c t w a Elsevier U r b a n & Partner. Na polskim rynku księgarskim jest to pierwsza publ ikac ja traktująca o p o m o c y doraźne j w s tanach nag ł ego zagrożenia utraty w i d z e n i a u zwierząt . Udzie lenie p o m o c y w n a g ł y m przypadku okul is tycznym w y m a g a od lekarza weterynarii spec ja l is tycznej w i e d z y i o p t y m a l n e g o postępowania z a c h o w a w c z e g o lub operacyjnego. M i m o że w wie lu p r z y p a d k a c h n i e z b ę d n e są konsul tac ja okul i s tyczna i leczenie spec jal i styczne, lekarz p ierwszego kontaktu m u s i dysp o n o w a ć d o b r ą z n a j o m o ś c i ą n a g ł y c h s t a n ó w okul is tycznych, aby o d p o w i e d n i o se lekc jonować c h o r y c h i p o d e j m o w a ć t rafne decyz je d o -r^czące dalszego pos tępowania i leczenia. N i e odpowiednia interwencja lekarska lub jej zaniechanie p r o w a d z i często do n i e o d w r a c a l n y c h zmian patologicznych narządu wzroku, skutkuj e o g r a n i c z e n i e m pola w i d z e n i a lub ś lepotą .

W p i e r w s z y c h r o z d z i a ł a c h k s i ą ż k i a u t o r z y w przystępne j formie o m a w i a j ą s p o s o b y udzie lania p o m o c y w p r z y p a d k a c h t z w . c z e r w o n e go oka , a t a k ż e o s t r e g o b ó l u i nag łe j ś l e p o t y u zwierząt małych i dużych. W pozosta łych rozd z i a ł a c h w j a s n y s p o s ó b p r z e d s t a w i o n o p o d s t a w y p o s t ę p o w a n i a p o u r a z a c h p r z e d n i e g o b i e g u n a gałki ocznej i je j p r z y d a t k ó w . Zwięź le u ję te w i a d o m o ś c i z z a k r e s u d i a g n o z o w a n i a i l e c z e n i a j a s k r y oraz z a p a l e n i a b ł o n y n a c z y n iowe j u zwierzą t b ę d ą dla lekarzy k l in icys tów b a r d z o p o m o c n e w d o r a ź n y m p o s t ę p o w a n i u z a p o b i e g a j ą c y m utrac ie w i d z e n i a . W i e d z a z a warta w książce przeznaczona jest nie tylko dla s tudentów, ale także dla lekarzy weterynari i za j m u j ą c y c h się l eczeniem o g ó l n y m m a ł y c h i dużych zwierząt . Podręcznik będzie również przydatny dla lekarzy rozpoczynających studia specjalizacyjne w zakresie chirurgii weterynaryjnej oraz chorób zwierząt małych i dużych.

Zdzisław Kiełbowicz

Wstęp

Niektórzy m o g ą sądzić, że rynek wydawniczy obfituje w książki na temat okulistyki weterynaryjnej. Jednakże kolejna pozycja z tej dziedziny porusza zarówno istotne, jak i specyficzne problemy. Zwykle b o w i e m znalezienie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w nagłym przypadku jest prawie niemożliwe. Większość tekstów w y m a g a długiej lektury, aby nabyć umiejętność rozpoznania i leczenia danego schorzenia (przykładem m o ż e być postępowanie chirurgiczne na powierzchni oka w p r z y p a d k u np . garbiaka - patrz Dodatek B: s łownik okulistyczny lub leczenie farmakologiczne tylnego odcinka np. w nagłym całkowitym odwarstwieniu siatkówki).

Poza tym większość teks tów opisuje choroby oka a n a t o m i c z n i e . Właśc ic ie l j e d n a k nie p r z y chodzi ze z w i e r z ę c i e m do lekarza z op isem: . J e s t p r o b l e m z k ą t e m t ę c z ó w k o w o - r o g ó w k o -w y m " , ale raczej : „ M a c z e r w o n e o k o " lub „Nagle przestało w i d z i e ć " . Dla tego użyteczny tekst na temat nagłych p r z y p a d k ó w m u s i dzielić problemy, a nie j edynie p o d a w a ć zdania o s trukturze oka. Ideą tego tekstu jest wypełn ien ie owej luki na rynku na cztery sposoby. P ierwsza część umożl iwia rozpoznanie i ocenę ob jawów, takich ak czerwone , bo lesne lub ślepe oko . Nas tępnie

każdy n a g ł y p r z y p a d e k okul is tyczny o m ó w i o no ze zwróceniem uwagi na testy diagnostyczne i schemat leczenia. P o n a d t o o b y d w a aspekty nie zi lustrowano zdjęciami, ponieważ m o ż n a je odnaleźć w stale rosnącej l iczbie wspania łych atlas ó w w y d a n y c h p r z e z B a r n e t t a (1990 , 1 9 9 5 ) , Crispina i Barnet ta (1997) i Walde'a (1990) ; bo za n o m o c ą d iagramów demonstrujących plan dzia

łania z a r ó w n o w rozpoznaniu , jak i w leczeniu. Z g o d n i e z intenc ją autorów z a m i e s z c z o n o również r o z s ą d n ą i lość p o d s t a w o w y c h informac j i n a u k o w y c h n a temat p a t o g e n e z y u s z k o d z e n i a o k a i m e c h a n i z m ó w l e ż ą c y c h u p o d s t a w y d o b r e g o leczenia. Dla tego tekst zawiera d i a g r a m y opisu jące e t a p a m i r o z p o z n a n i e i l eczenie oraz o m a w i a tło p r o c e s u c h o r o b o w e g o i dz ia łanie u s p r a w n i a j ą c e leczenie . C e l o w o p o j a w i a j ą się p o w t ó r z e n i a informacj i , p o n i e w a ż przyjęto, że k a ż d y rozdzia ł , k t ó r e m u p o ś w i ę c o n o d a n y przypadek , m a s tanowić o d r ę b n ą całość. M a m y b o w i e m nadzie ję , że te s a m e informaq'e w tekście, ale w różnych kontekstach p o m o g ą je lepiej z r o z u m i e ć i zapamiętać . C e l e m książki jest b o w i e m jej u ż y t e c z n o ś ć i szybkie u z y s k a n i e p o trzebnej wiedzy . Warto również po zdiagnozo-w a n i u przeczytać o m ó w i e n i e , aby p o z n a ć pods t a w y n a u k o w e , dzięki c z e m u z w i ę k s z y m zrozumieniem m o ż n a będzie leczyć w przyszłości p o w t ó r n y lub p o d o b n y przypadek .

D o ł o ż o n o starań, a b y n a p i s a ć tekst s ty lem p r z y s t ę p n y m i przy jaznym, p o n i e w a ż celem tej publ ikac j i jest pros tota i j a s n o ś ć p r z e k a z y w a n y c h informac j i , po k tóre chętnie s ięga się zar ó w n o w potrzebie , j ak i w wolne j chwil i .

R o z d z i a ł p i e r w s z y o m a w i a p o d s t a w y diagnos tyk i i techniki p o s t ę p o w a n i a w n a g ł y c h przypadkach ; rozdzia ł drugi to przegląd często występu jących chorób z w i ą z a n y c h z prob lemami w oku ; na tomias t rozdzia ły od trzeciego do dzies ią tego z a w i e r a j ą in formac je na temat w s t ę p n e g o rozpoznania i leczenia . W książce są także trzy dodatki : D o d a t e k A opisuje m e t o d y

XII Wstęp

diagnostyczne (nie zawarto go w g ł ó w n y m tekście, ponieważ dla niektórych lekarzy weterynarii jest to wiedza pods tawowa, podczas gdy inni chętnie zapoznają się np. z tonometrem Schiotza). Dodatek B to s łownik okulistyki weterynaryjnej , w którym zawarto wszystkie występujące w tekście specyficzne n a z w y okulistyczne. Dodatek C jest indeksem leków; umieszczono w nim najczęściej s tosowane środki w chorobach u zwierząt ( ludzkie i weterynaryjne) .

S łowa krytyki m o g ą pojawić się ze strony spe-q'alistów, j e d n a k ż e p e w n y m u s p r a w i e d l i w i e n iem jest, że w praktyce ogólnej nie ma potrzeby poznania ta jników leczenia zapalenia j a g o d ó w -ki czy jaskry. Zwierzęta , które zmaga ją się z tym problemem, w y m a g a j ą wizyty u specjalisty m a j ą c e g o d o ś w i a d c z e n i e w leczeniu tego rodza ju chorób okul is tycznych. Szczegółowe protokoły d iagnos tyczne i t e rapeutyczne m a j ą j e d y n i e

w s p o m ó c pracę lekarza ogólnego, który w każdej sytuaqi zagrażającej zwierzęciu powinien nie tylko p o d a ć o d p o w i e d n i e leki, lecz także obow i ą z k o w o zalecić d o d a t k o w ą konsultac ję w celu potwierdzenia d iagnozy i zas tosowane j farmakoterapii . W wie lu p r z y p a d k a c h b o w i e m koszt leczenia lub dłuższy czas oczekiwania na wizytę u speq'alisty w y m a g a opieki lekarza p ierwszego kontaktu. Toteż ideą tej publikacj i jest przybliżenie czytelnikowi zagadnień z dziedziny okulistyki weterynaryjne j oraz w y p o s a ż e n i e w wiedzę , która pozwoli na natychmiastowe zdiagnozowa-nie i interwenq'ę terapeutyczną.

C z ę ś ć p r z y p a d k ó w , które b e z w z g l ę d n i e należy skonsul tować , o z n a c z o n o w tekście z n a kiem ®. Większości rozdziałom przypisano symbol dodatkowe j opinii okul is tycznej , p o n i e w a ż korzyśc i z niej p łynące p o w i n n y z a w s z e przyświecać idei właśc iwej opieki m e d y c z n e j .

Biblioteka Główna UWM w Olsztynie

401599

6 9 9 2 4 4

Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt

Na polskim rynku księgarskim jest to pierwsza publikacja traktująca

o pomocy doraźnej w stanach nagłego zagrożenia utraty widzenia u zwierząt.

Udzielenie pomocy w nagłym przypadku okulistycznym wymaga od lekarza

weterynarii specjalistycznej wiedzy i optymalnego postępowania zachowaw

czego lub operacyjnego. Mimo że w wielu przypadkach niezbędne są konsul

tacja okulistyczna i leczenie specjalistyczne, lekarz pierwszego kontaktu musi

dysponować dobrą znajomością nagłych stanów okulistycznych, aby odpo

wiednio selekcjonować chorych i podejmować trafne decyzje dotyczące dalsze

go postępowania i leczenia.

Wiedza zawarta w książce przeznaczona jest nie tylko dla studentów, ale

także dla lekarzy weterynarii zajmujących się leczeniem ogólnym małych i du

żych zwierząt. Podręcznik będzie również przydatny dla lekarzy rozpoczy

nających studia specjalizacyjne w zakresie chirurgii weterynaryjnej oraz chorób

zwierząt małych i dużych.

Z przedmowy do wydania polskiego

[email protected] www.e lsev ier .p l

ISBN 978 -83 -7609-045 -0

9"788376"090450">

mailto:[email protected]

http://www.elsevier.pl

Documents

Postępowanie w nagłych przypadkach okulistycznych u zwierząt - D.L. Williams, K. Barrie, T.F. Evans(1)