(Posterior reversible encephalopathy syndrome) · 2020. 7. 3. · (Posterior reversible encephalopathy syndrome)의 병변 분포에 영향을 주는 혈역동학적 인자 지도교수

후부 가역성 뇌병증 증후군

(Posterior reversible encephalopathy

syndrome)의 병변 분포에 영향을

주는 혈역동학적 인자

연세대학교 대학원

의 학 과

이 문 규






의 학 과

이 문 규





지도교수 허 경

이 논문을 석사학위 논문으로 제출함

2013 년 12 월


의 학 과

이 문 규

이문규의 석사 학위 논문을 인준함

심사위원 허 경 인

심사위원 이 승 구 인

심사위원 이 경 열 인


2013 년 12 월

감사의 글

학위 논문 제출에 앞서 그간 지도 편달해 주신 허경

선생님께 감사 드립니다. 논문의 세부사항에 대해 함께

고민해 주신 이승구, 이경열 선생님께도 감사 드리며,

끝으로, 자료 수집에 많은 도움을 주신 조양제 선생님께

지면을 빌어 감사의 말씀을 올립니다.

이문규

차 례

국문 요약 ·····································································································1

I. 서론 ···········································································································4

II. 재료 및 방법 ··························································································5

1. 대상자

2. 뇌 자기 공명 영상 분석

3. 통계 분석

III. 결과 ········································································································8

1. 임상 증상·························································································11

2. 뇌병변 분포·····················································································11

IV. 고찰 ······································································································ 14

V. 결론 ········································································································20

참고 문헌 ···································································································21

Abstract ········································································································26

표 차례

표 1. PRES 환자의 임상소견과 증상·············································8

표 2. 관통동맥 영역 침범유무와 인자들간의 상관관계···12

1

국문요약

후부 가역성 뇌병증 증후군의 병변 분포에 영향을 주는

혈역동학적 인자

배경 후부 가역성 뇌병증 증후군의 특징적 영상 소견은 뇌 후두부에

발생하는 혈관성 부종이다. 그러나, 영상 소견이 비특이적인 경우도 많고,

각각의 임상 조건과 영상 소견과의 연관성이 아직 명확하게 규명되지

않은 상태이다. 본 연구는 39명의 환자를 대상으로 영상소견과

임상소견을 분석하였으며, 여러 임상소견 중에서 혈역동학적 인자가 뇌

병변 분포에 어떠한 영향을 주는지 알아보고자 했다.

방법 2005년 ~ 2010년 사이에 발생한 환자를 후향적으로 분석하였다. 뇌

영상 자료가 부족하거나, 의무기록이 부실하여 증상 발생 시점이

불분명하거나, 증상에 대한 기록이 부실한 경우, 혈압 측정 자료가

부족한 경우에는 제외하였다.

결과 뇌 후두부 침범율이 가장 높았으며, 30%정도의 환자에게서는 큰

동맥에서 직접 분지되는 관통동맥 영역 침범이 있었다. 이 환자들의 경우,

그렇지 않았던 환자들에 비해서 기준 수축기 혈압과 발병 후 이완기

혈압이 높은 경향을 보였다. 이중 한 명의 환자는 뇌 피질부위 병변이

없이 뇌간, 소뇌, 기저핵의 침범만 있었다.

결론 현재까지 뇌병변 분포와 선행되는 임상 조건간의 뚜렷한 연관성은

밝혀진 바가 없다. 기준 수축기 혈압이 높을수록 큰 동맥 근위부의

2

관통동맥 영역 병변이 발생할 가능성이 높다는 연구 결과는 본 질환의

병태생리를 이해하는 한가지 근거가 될 수 있을 것이다.

핵심 되는 말: 후부 가역성 뇌병증 증후군, 혈압, 관통동맥 영역

3



지도교수 허경

연세대학교 대학원 의학과

이문규

4



이문규

연세대학교 대학원 의학과

(지도교수 허경)

I. 서론

후부 가역성 뇌병증 증후군은 고혈압, 암, 자가면역질환, 신장 질환,

임신, 패혈증과 같은 다양한 질환에서 발생할 수 있으며, 특징적인

임상증상과 영상소견으로 진단된다.1 임상증상은 두통, 시야장애, 발작,

의식변화이며, 특징적인 영상소견은 일반적으로 뇌후부를 주로 침범한 한

가역적인 혈관성 부종이다.2,3

임상경험의 축적과 영상기법의 발달로 인해

더 다양한 뇌영상 소견이 꾸준히 발견되고 있는 상황이다.1,4

원인 인자의

제거나 교정이 이루어지면, 예후는 일반적으로 양호한 것으로 알려져

있다.5 혈관내피 세포의 기능 부전을 일으키는 독소로 인해 혈관-뇌

장벽의 손상되고, 뇌 자가조절력이 소실되면서 뇌 실질에 부종이

발생하는 것이 유력한 병태생리학적인 기전으로 제시되고 있다.3

현재까지 원인 인자들과 뇌병변의 분포 양상과의 연관성에 대해서는

아직 잘 알려진 것이 없다. 본 연구의 목적은 PRES발생 이전에 환자가

가지고 있는 의학적인 조건이 PRES의 뇌병변 분포 양상에 영향을

주는지 알아보고자 함이다.

5

II. 재료 및 방법

1. 대상자

2005년 1월 1일 ~ 2010년 12월 31일 사이에 PRES진단 하에 세브란스

병원 신경과에 입원하였거나, 협진의뢰 되었던 환자를 대상으로 하였다.

후향적인 의무기록 분석을 통해서 각각 환자의 성별, 나이, 과거력,

동반질환, 투약력, 뇌병증 발생 이전의 기준 혈압, 발생 당시의 혈압,

혈액검사 결과, 뇌병증의 임상증상, 뇌파결과, 뇌영상 소견을 수집하였다.

발병 이전의 기준 혈압은 “뇌병증 – 현저한 의식저하, 발작, 심한 두통,

시야 장애 – 이 발생하기 전 24~36 시간 사이에 측정되어 기록된

혈압”으로 정의하였다. 기준 혈압이 측정되지 않은 경우와, 임상 증상

발생시점이 불분명한 경우, 영상 소견에서 PRES이외의 진단이 의심되는

경우, 뇌 자기 공명 영상이 없는 경우, 그리고 기존에 다른 신경학적인

질환이 있는 환자들은 이 연구에서 배제되었다. PRES발병의 원인 인자에

따른 구분은, 동반된 신부전이 있을 경우, 신부전으로, 수혈이나, 항암제,

스테로이드 치료가 있을 경우, 수혈과 항암요법, 스테로이드로, 기존에

임신 상태이거나, 출산과 관련해서 증상이 발생했을 경우, 임신으로,

기존에 자가면역 질환이 있을 경우, 자가면역 질환으로 구분하였으며,

이외에 기타원인으로 구분하였다. 기타원인에는 급성 간헐성 포피린증,

알코올 금단, 적혈구생성소 (erythropoietin), 과립구콜로니자극인자

(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF) 투여, 고혈압 이외에

다른 원인을 알기 어려운 경우 등이 포함되었다.

2. 뇌 자기 공명 영상 분석

표준 절차로 진행된 자기 공명 영상 (Magnetic resonance imaging, 이하

MRI)자료를 수집하였으며, 영상검사는 1.5-T (Signa Horizon, GE Medical

6

System, Milwaukee, WI, or Gyroscan Intera, Philips Medical Systems, Best,

Netherlands), 또는 3.0-T (Achieva, Philips Medical Systems, Best, Netherlands)

스캐너로 진행되었다. 뇌 자기 공명 영상 시행 시기는 증상 발생

당일에서 발생 후 8일 (중간 값: 1일) 경과한 사이였다. 영상 자료 중에서

spin-echo T1-weighted axial, T2-weighted axial, fluid-attenuated inversion recovery

axial 영상 (FLAIR 영상)을 분석하였다. 뇌병변은 FLAIR영상에서 고신호

강도를 보이는 부위를 선별하였다. 병변의 발생부위에 따라서 대뇌

피질과 피질하 병변일 경우 전두엽, 두정엽, 측두엽, 후두엽과 뇌량

부위로 구분하였다. 뇌간과 시상, 기저핵의 병변을 구분함에 있어서, 큰

동맥에서 직접 분지된 관통동맥 영역의 침범이 있을 경우, 이를 직접

관통 동맥 영역 (direct perforator territory, 이하 DP 영역) 으로 구분하였다.

이 구분은 하기된 해부학적, 임상적 근거를 기초로 하였다. 뇌의 혈액

공급은 전, 중, 후 대뇌 동맥과 기저 동맥이 담당한다. 이 큰 동맥들에서

내경이 더 작은 동맥들이 분지되고, 이 동맥들이 뇌 표면을 따라

주행하다가 연막을 뚫고 뇌 실질에 혈액을 공급하는 방식이다. 이중 일부

혈관은 큰 동맥에서 수직 방향으로 직접 분지되는데, 일반적으로

곁순환이 적고, 혈압의 영향을 많이 받는 것으로 여겨지고 있다. 본

연구에서는 대뇌 Willis 고리에서 가지 없이 직접 분지되는 동맥들의

영역에 해당하는 부위 (예, 렌즈핵 선조체 동맥 영역) 와 기저동맥에서

직접 분지되는 동맥 영역에 해당하는 부위를 직접 관통동맥 영역 (direct

perforator territory, 이하 DP 영역) 이라 정의하였다. 기저 동맥에서

분지되는 혈관들의 경우, 기저 동맥 근위부는 기저 동맥에서 직접 분지한

소동맥들에 의해 혈액공급이 이루어지고, 뇌간 표면 부위에서 기저동맥의

원위부로 멀어질 수록 가지치기된 동맥들에 의해 혈액 공급이 이루어

지고 있다.6 Duvernoy등에 의하면 뇌간 단면의 동맥 영역은 다시 전중,

전측, 측, 후 영역으로 구분된다.7 상기 사항을 고려하여, 전중 영역에

7

해당되는 뇌간 병변일 경우 DP 영역으로 구분 하였다.

3. 통계 분석

통계 분석은 SPSS for windows version 12.0(IBM corp., Chicago, IL, USA)을

사용하였다. 연속 형 변수의 경우 결과를 평균±표준편차로 표시하였고,

범주형 변수의 경우 빈도수(%)로 표시하였다. 군간의 비교 시 단변량

분석의 경우 연속형 자료에 대하여 Student’s t-test 또는 Mann-Whitney U

검정을 사용하였고, 범주형 자료에 대하여 chi-Square test와 Fisher’s exact

test를 사용하였다. p값은 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로

간주하였다.

8

III. 결과

39명의 환자 중, 남자가 10명, 여자가 29명이었다. 평균 연령은 39 세

(중간 값: 33세, 12-70세)였다. 발병 당시 동반된 원인 인자들로는 신부전이

14명, 항암제 치료 7명, 임신 5명, 자가면역질환 5명, 수혈8명, 스테로이드

4명, 기타 원인이 13명에서 동반되어 있었다. 임상 프로필과 동반된 임상

조건들은 표 1에 요약되어 있다.

표 1. PRES 환자의 임상소견과 증상

성별/

나이 임상 조건 증상

혈압 (mmHg)

뇌병변 분포 기준 증상발생시

수축기 이완기 수축기 이완기

1 여/30

부신피질

종양, 이차성

고혈압

두통, 오심,

구토, 발작,

피질성 실명

160 110 200 120 후두엽, 측두엽

2 남/33 말기 신질환,

고혈압

두통, 오심,

발작,

시야장애,

기면상태

160 100 224 140

후두엽, 측두엽,

두정엽, 전두엽,

소뇌, 미상핵

3 여/61 신혈관성

고혈압

두통, 오심,

구토,

시야장애

160 100 210 110 교뇌, 소뇌,

두정엽

4 여/22 자간증

발린트

증후군,

편마비

145 90 165 90 후두엽, 두정엽,

측두엽, 전두엽

5 여/32

말기 신질환,

신이식

거부반응,

erythropoietin,

cyclosporine

발작, 두통,

구토,

기면상태

140 90 220 140 후두엽, 두정엽,


6 여/56 자궁경부암

발작,

기면상태,

두통, 오심,

시야장애,

무의지증

140 90 190 110

후두엽, 두정엽,

측두엽, 전두엽,

시상

7 여/52

다발성

골수종, 만성

신부전,

패혈증

발작, 두통,

혼미, 착란 140 90 189 110



시상

8 남/51 급성 신부전

착란, 혼미,

피질성

실명,

편마비

140 80 230 160 교뇌, 소뇌,

기저핵, 시상,

9 여/52 급성 신부전 발작, 착란, 140 80 250 120 후두엽, 두정엽,

9

두통, 오심,

구토


시상, 소뇌,

미상핵

10 여/28 자간증 발작, 두통,

시야장애 140 80 170 130



시상, 기저핵

11 여/41 IgA 신병증,

말기 신질환

발작, 두통,

사지마비 140 80 200 110



12 남/63

만성 신부전,

심근경색,

울혈성

심부전

의식상태의

동요 140 70 200 100 측두엽, 두정엽

13 남/30

다발성

골수종, 급성

신부전,

횡문근용해

발작, 두통,

구토,

피질성

실명, 시각

환각

130 80 240 120 후두엽, 두정엽,


14 여/22

전신성

홍반성 낭창,

스테로이드

발작,

피질성

실명, 오심,

구토

130 80 180 120 후두엽, 두정엽,

측두엽, 소뇌

15 여/32

자간증,

특발성

혈소판

감소성

자반증

어지러움증,

피질성

실명, 두통,

발작

130 80 180 120 후두엽, 두정엽,

기저핵

16 여/29 자간증

두통, 오심,

구토, 발작,

착란,

피질성 실명

130 80 170 120



미상핵

17 여/36

성인 발병

스틸씨 병,

수혈,

면역글로불린

주사, cytoxan

발작, 두통,

반맹, 130 80 190 110



기저핵

18 여/28 급성 간헐성

포피린증

발작, 두통,

착란,

기면상태

130 80 180 100 후두엽, 두정엽,


19 여/12

사구체 신염,

스테로이드,

수혈

두통, 착란,

기면상태 130 60 180 120 후두엽, 두정엽

20 여/47 재생불량성

빈혈, 수혈

발작, 두통,

오심, 구토,

기면상태,

편마비,

반맹

125 70 140 80 후두엽, 두정엽,

측두엽

21 남/21 급성 간헐성

포피린증

두통, 발작,

기면상태,

시각 환각

120 80 230 140 후두엽, 두정엽

22 여/28 혈복막, 수혈,

혈장수액

오심,

기면상태,

발작,

시야장애

120 80 175 120 후두엽

10

23 여/70 패혈증, 화상,

고혈압, 수혈

피질성

실명,

의식저하,

두통, 발작

120 80 200 100 후두엽, 측두엽

24 여/32

전신성

홍반성 낭창,

말기 신질환

발작, 두통,

착란 120 80 180 110


전두엽

25 여/28

골육종, 급성

신부전,

etoposide, cisplatin,

adriamycin, G-

CSF

두통, 오심,

피질성

실명,

무기력

120 80 160 100 후두엽, 두정엽

26 여/32

급성

림프구성

백혈병, 골수

이식,

cyclosporine,

tacrolimus

발작, 착란,

두통, 오심,

구토,

피질성

실명,

120 80 150 90 측두엽, 두정엽,

전두엽, 뇌량

27 남/44 알코올 금단,

췌장염

착란, 발작,

두통, 오심,

구토

120 80 160 80 후두엽, 두정엽,

전두엽, 소뇌

28 여/43

임파종,

cytarabine,

cisplatin, transfusion, G-

CSF

발작, 두통,

착란,

피질성

실명,

편마비,

무기력

120 70 210 100 두정엽

29 여/57

자궁경부 암,

패혈증,

fluorouracil, carboplatin

발작,

사지마비,

착란, 혼미,

무의지증

120 70 140 80



소뇌

30 여/65 재생불량성

빈혈, 수혈

두통,

피질성 실명 120 70 130 80



시상

31 남/49

신이식,

복막염, 수혈,

cyclosporine

발작,

의식저하,

어지러움,

시야장애

118 73 180 106 측두엽, 전두엽

32 남/67 간암, 수혈 오심, 혼미 114 63 172 122



소뇌

33 여/44

췌장암,

패혈증,

gemcitabine,

fluorouracil, G-

CSF

발작, 두통,

오심, 구토,

착란, 혼미

110 70 220 160



시상, 중뇌

34 여/50 급성 신부전,

패혈증

어지러움,

발작, 두통 110 70 220 110



소뇌

35 여/36 유방암, 수혈

착란, 발작,

두통, 오심,

구토,

시야장애

110 70 190 100 후두엽, 두정엽,


11

36 남/18 횡문근 용해,

급성 신부전

두통, 오심,

구토,

피질성

실명, 발작

110 70 170 100 후두엽, 두정엽,

전두엽

37 여/30 자간증, 두통, 발작 110 70 160 90 후두엽, 두정엽,

전두엽

38 남/23

비 호지킨씨

임파종, 골수

이식,

면역글로불린

주사,

cyclosporine,

tacrolimus

발작,

의식저하 110 70 130 70



39 여/14

골육종, 급성

신부전,

면역글로불린

주사,

ifospamide,

cisplatin,

etoposide, G-CSF

두통, 구토,

시야장애,

시각환각

100 60 170 100 후두엽, 전두엽,

소뇌

1. 임상 증상

발작은 34명 (87.2%), 두통은 30명 (76.9%), 의식상태 변화는 27명

(69.2%), 시야장애는 21명 (53.8%), 팔다리 근력 약화는 6명 (15.0%)에서

발생하였다. 뇌파검사는 29명에게서 시행되었고, 이중 5명 (17.2%)에서

뇌전증양파가 관찰되었고, 모두 뇌 후부에서 기원하였다.

2. 뇌병변분포

후두엽 병변이 33명 (84.6%), 두정엽 병변은 33명 (84.6%), 측두엽 병변

26명 (66.7%), 전두엽 병변 26명 (66.7%), 소뇌병변 9명 (23.1%)였다. 뇌량

병변은 1명에서 관찰되었다. DP 영역 병변은 12명 (30.8%)에서

발견되었다. 12명중 2명이 남자, 여자가 10명이었다. DP 영역 침범이 없는

뇌간 병변은 발견되지 않았다. 환자 중 한 명 (환자 8번)은 대뇌

피질이나, 피질하 부위 침범이 없었으며, 교뇌, 소뇌, 시상과 기저핵 침범

소견만을 보였다. 뇌간과 기저핵의 병변만으로 국한할 경우, 기저핵

12

병변이 없이 뇌간 병변이 있는 경우가 2명 (5%), 뇌간 병변 없이 기저핵

병변이 있는 경우가 6명 (15.4%), 뇌간과 기저핵의 병변을 함께 가지고

있는 경우가 1명 (2.6%)였다. 뇌간과 기저핵의 병변 없이 시상의 병변이

있는 경우는 3명 (7.7%)였다.

DP 영역이 침범된 군 (A 군)과 침범되지 않은 군 (B 군)간의 비교 시

(표 2), 환자의 나이, 성별, 원인 인자에 따른 유의한 차이가 없었으나,

기준 수축기 혈압 (systolic blood pressure, 이하SBP)의 경우, A 군의 SBP는

평균 137±14 mmHg로, B군의 123±13 mmHg에 비해 유의하게 높았다

(P=0.009). 이외에도 기준 이완기 혈압 (diastolic blood pressure, 이하 DBP),

발병 후 DBP에서 유의한 차이를 보였다. 혈관 조영 영상은 18명의

환자에서 시행되었고, 혈관 연축 소견은 8명 (44.4%, A 군: 2명, B군:

6명)에서 발견되었다.

표 2. DP 영역 침범유무와 나이, 성별, 혈압, 원인 인자 사이의 상관관계

DP 영역 침범

P value 예

(A군, 12 명)

아니오

(B군, 27 명)

전체 (39 명)

나이, 년* 45±13 36±16 39±15 0.051

성별, (%)† 0.392

남성 2 (16.7) 8 (29.6) 10 (25.6)

여성 10 (83.3) 19 (70.4) 29 (74.4)

원인 인자

신부전 4 (33.3) 10 (37.0) 14 (35.9) 0.824

13

항암 화학 요법 1 (8.3) 6 (22.2) 7 (17.9) 0.297

임신 3 (25.0) 2 (7.4) 5 (12.8) 0.129

자가면역질환 1 (8.3) 4 (14.8) 5 (12.8) 0.576

수혈 2 (16.7) 6 (22.2) 8 (20.5) 0.692

스테로이드 1 (8.3) 3 (11.1) 4 (10.3) 0.792

기타질환 1 (7.7) 12 (44.4) 13 (33.3)

혈압

기준 SBP* 137±14 123±13 128±15 0.009

기준 DBP 83±10 76±10 78±11 0.034

발병 후 SBP 196±33 182±28 186±30 0.151

발병 후 DBP 123±23 104±17 110±21 0.014

* mean±SD.

14

IV. 고찰

본 연구의 결과는 다음과 같다. 주된 뇌 병변은 뇌 후부라는 점이며,

30%의 환자가 뇌 큰 동맥에서 직접 분지한 관통동맥 영역 병변을

가지고 있었고, 이 환자들의 기준 SBP와 발병 당시의 DBP가 다른

환자들에 비해서 통계적으로 유의하게 높았다는 점이다. DP 영역 병변이

있는 한 명의 환자에서는 대뇌 피질부위 병변이 관찰되지 않았다.

뇌 병변이 주로 후부에서 발견된 것은 기존 보고들과 일치하는

결과이며, PRES의 특징적인 영상소견이다. 본 연구와 같이 큰 동맥에서

직접 분지되는 관통동맥 영역 침범만을 따로 분석한 연구는 찾을 수

없었다. 2007년에 발표된 Bartynski등의 연구에서는 136명의 환자 중에서

뇌간 병변이 17명 (12.5%), 기저핵 병변이 19명 (13.9%), 시상 병변이

12명 (8.8%)였으며,8 2013년, McKinney등의 보고에 따르면 124명의 환자

중에서 뇌간 병변이나 기저핵 병변을 가지고 있는 환자가 21명

(17%)이었으며, 뇌간과 기저핵병변을 함께 보인 환자가 12명 (9.7%)으로,

전체 환자 중에서 33명 (26.6%)이 뇌간 또는 기저핵의 병변을 가진

것으로 조사 되었다.4 2008년 Lee등에 의해 이루어진 보고는 36명의

환자에게 발생한 38번의 PRES 발병 양상을 분석하였는데, 임상증상 발생

이전 평균 SBP가 187mmHg였으며, 이중 58%에서 뇌간과 소뇌 병변이

동반되어 있었음을 보고하였다.5 2009년도 Mueller-Mang등은 증상 발생

당시의 SBP를 기준으로 고혈압 군과 정상혈압 군으로 구분하였으며,

고혈압 군에서 기저핵 침범 율이 30%로, 정상혈압 군에 비해 높았으며,

고혈압 군에 자간전증-자간증 환자가 주로 포함되어 있었다고 밝혔다.

자간전증-자간증 환자를 따로 분석했을 때, 60%에서 기저핵 병변이

관찰됨을 보고하였다. 자간전증-자간증 환자군에서 기저핵 침범 율이

높은 이유로, 기저핵의 혈액 공급 체계의 곁순환이 적고 이로 인해

15

독소의 영향을 많이 받을 수 있음을 가능한 기전으로 제시하였다.9 본

연구에는 5명의 자간전증-자간증 환자가 포함되었으며, 5명중 3명이

관통동맥 영역 병변을 가지고 있었다.

기존의 발병 당시 혈압과 뇌병변 분포 양상을 연구했던 보고에서는

뚜렷한 연관성이 발견되지 않았었다.9 현재 PRES의 병태생리학적인 발병

기전으로 두 개의 이론이 언급되고 있다. 한가지 이론은, 뇌의 과 관류로

인해 뇌혈관 확장이 발생하고 이로 인해 혈관성 부종이 생긴다고 하는

것으로서, PRES 발병시 중등도 이상의 고혈압이 50% 이상에서 동반되고,

적극적인 혈압 조절을 할 경우, 증상이 호전된다는 관찰에 기인한

설명이다.10-12

또 한가지 이론은, 직접적으로 내피 세포 기능 부전을

일으키는 혈관내 독소의 작용과 뇌-혈관 장벽의 파괴로 인해 뇌 부종이

발생한다는 설명으로,3 자간전증 환자에게서 내피세포 독성 물질이

발견된 점과,13

항암 화학 요법 과정에서 발생할 수 있다는 사실, 14

내피세포의 활성화와 혈관주변에 T-세포의 trafficking이 관찰 된다는

조직검사 보고15 등으로 지지되고 있는 이론이다. 1992년 Schwartz등의

관찰에 따르면, 고혈압성 뇌병증이 발병하기 1일 ~ 10일전의 기간 동안

혈압 변화가 선행한다고 한다.16

항암치료과정에서 발생한 증례 보고들을

보면, 항암치료 이후 수일 이상 경과하여 발생하는 경우를 찾을 수

있고,17

McKinney등이 기술한 문헌에서는, 조영제 과민반응으로 인해

단시간에 PRES가 발병한 증례도 찾을 수 있다.18

두통과 시야장애,

신경학적인 증상을 보인 28명의 자간전증-자간증 환자들 중 8명은

MRI에서 뚜렷한 뇌병변이 발견되지 않았던 보고가 있으며,19

신경학적인

증상이 없는 20명의 자간전증 환자를 대상으로 경두개 초음파 검사를

시행했을 때 자가조절력 지수가 정상 대조군에 비해 저하되어 있음이

보고된 적도 있다.20

2012년에 보고된 바에 따르면, 감염, 자가면역 질환,

임신중독증에 의해 발생한 환자 군에서, 항암 화학요법이나, 면역억제

16

치료에서 발생한 환자군 보다 평균 동맥압이 높았다.21

현재 제기되고

있는 병태생리학적인 기전에 관한 가설과, 실제 보고된 임상 증례들에서

보듯이 원인 인자에 노출된 시기부터 발병까지 다양한 정도의 시간이

소요된다는 점, 그리고 발병 이후에도 원인인자에 따라서 혈역동학적인

변화 정도가 다를 수 있다는 점 등을 고려하면, 이 증후군은 임상증상이

발생하기 전에 병태 생리학적인 변화가 선행되고 있고, 또한 발병

이후에도, 원인인자에 따라 혈역동학 적인 반응에서 차이가 난다는 점을

짐작할 수 있다. 2008년 Bartynski는 발병 이후 혈압상승에 의해 뇌 혈관

자가 조절력이 변하고, 이에 따라 뇌 혈액 순환이 고혈압에 의해

이차적으로 영향을 받을 가능성을 제기한 바 있다.3

발병에 관련된 병태생리학적인 가설들과 달리, 뇌 후부 침범율이 높은

이유는 아직 명확하지 않은 상태이다. 뇌 후부 순환계의 교감신경성

조절력이 전부 순환계에 비해 미성숙 하다고 하며, 이로 인해 후부

침범이 잦다고 설명되고 있으나, 이 가설을 뒷받침하는 근거는 대부분

실험실 연구 결과들을 기초로 하고 있다.22-24

그러나, 이것만으로 다양한

병변 분포를 모두 설명할 수 없다. 중심성 변종 PRES라고 알려진

비특이적인 병변 분포 양상을 보이는 PRES의 경우, 대뇌 피질의 침범

없이 기저핵과 뇌간이 주로 침범된다.4 McKinney등의 보고에서는 124명중

5명이 이에 해당하였으며, 이중 3명은 PRES발병 이전에 고혈압

상태였다.4 혈압조절이 안되었던 환자에게서 발생한 PRES가 중심성 변종

PRES였던 증례 보고 들도 있다.25,26

본 연구에서 중심성 변종 PRES에

합당한 영상 소견을 보인 환자는 발병 이전 기준 수축기 혈압이 140

mmHg였다. 2004년에 안국진 등에 의해 뇌 후부 침범이 없는 비특이적인

영상 소견을 보이는 7명의 증례가 보고된 적 있는데, 7명중 2명은 임신

중독증과 관련이 있었고, 4명은 고혈압과 관련이 있었으며, 이들 6명은

뇌간의 병변만 관찰되거나, 대뇌 백질 침범 소견과 함께 기저핵, 시상,

17

또는 뇌간의 병변이 관찰되었다. 1명은 전두엽과 두정엽 병변만

관찰되었으며, cyclosporine에 의해 발생한 증례였다.27

2004년에 뇌간을

침범한 고혈압성 뇌병증 환자 23례가 정리되어 보고 되었는데, 모든

환자가 고혈압을 가지고 있었으며, 이중 8명은 고혈압 이외에 다른 동반

질환이 없었다. 이에 더불어 뇌간 병변으로 인한 뇌간 기능부전 증상은

25%미만으로 영상학적인 소견과 임상 증상이 잘 일치 하지 않음을

보고하였다.28

Kofler등은 대뇌 아밀로이드성 혈관병증 (cerebral amyloid

angiopathy, 이하 CAA)에 병발한 PRES 증례를 보고 하였는데, 양측 대뇌

반구에 광범위한 부종이 발견되었으며, 아밀로이드 혈관병증으로 인해

PRES의 임상 양상과 뇌 병변의 분포가 비특이적으로 발현되었을

가능성이 제기되었다.29

고혈압성 뇌출혈과, 아밀로이드성 혈관 병증에서의 뇌출혈은 자발성

뇌출혈의 대표적인 질환이며, 두 질환의 영상소견은 서로 대비되는

특징이 있다. 고혈압성 뇌출혈의 경우, 발생부위가 원인 인자를 파악하는

중요한 요소라고 할 정도로, 기저핵, 시상, 교뇌 등의 출혈이 주를

이룬다.30,31

김종성 등이 보고한 직경 1.5 cm이하의 뇌 출혈 환자 28례의

분석 결과를 보면, 이중 25명이 고혈압 환자였으며, 기저핵, 시상, 교뇌,

소뇌에 발생하였고, 끝 동맥의 곁순환이 적은 것이 원인으로 지목

되었었다.32

아밀로이드성 혈관 병증의 경우, 연막과 대뇌 피질의

소동맥과 모세혈관에 베타 아밀로이드가 축적되는 병이다.33

아밀로이드성 혈관 병증에서 발견되는 미세출혈의 경우, 뇌 후부의

피질하 부위에 집중되는 경향이 있다.34

드물지만, CAA에서 가역성

뇌병증이 발생할 수 있는데, 이 경우 PRES와 임상적, 영상학적으로

유사한 소견을 보일 수 있다.35-39

혈역동학적으로 큰 동맥에서 직접

분지되는 소동맥일 수록 급격한 내경 감소와, 상대적으로 적은 곁

순환으로 인해 혈압상승에 취약하다.40

대뇌 피질 부위의 소동맥은 이와

18

반대로 내경이 점진적으로 좁아지고, 곁순환이 상대적으로 풍부하다.

아밀로이드성 혈관병증에서 피질과 연막 부위의 침범 율이 높고, 뇌 후부

침범이 빈번하다는 점과 고혈압성 뇌출혈이 기저핵이나 교뇌 부위에

빈번하다는 점은, 현재 PRES의 영상학적인 소견을 설명하는데 있어

참고할 만한 바가 있는 것 같다. 그러나, CAA는 PRES와 같은 질병군이

아니며, 베타 아밀로이드의 피질부위 소동맥 침착 선호에 대한 직접적인

근거가 취약하고, 고혈압성 뇌출혈이나, CAA의 엽상 출혈은 대부분

비대칭적이며, 또한 혈압만이 뇌의 소동맥의 혈관운동 조절에 관여하는

것은 아니라는 점 등을 고려해야 할 것이다. 동물 실험에서, 만성 고혈당

상태의 쥐에 고탄소 혈증을 유발시켰을 때, 혈관 조절력이 저하된 것이

보고된 바도 있다.41

본 연구는 혈역동학적인 인자가 PRES의 영상 소견에

어떠한 영향을 주는지 알아보고자 진행되었으며, DP 영역이 침범된

환자군의 기준 SBP와 발병 후 DBP가 침범되지 않은 군에 비해 높다는

점을 발견하였다. 현재 발병 후 DBP와 DP 영역 침범의 통계적인

유의성에 대해서는 설명하기 힘들다. 발병 후 혈역동학적인 변화가 혈압

측정에 반영되어 있을 것이고, 혈압 측정 방식이 동맥 카테터를 통한

기록이 아니라, 상완 동맥에 커프를 감아서 측정하는 통상적인 방법을

사용하였기 때문이며, 통상적인 혈압 측정 시 SBP보다 DBP 측정이

부정확한 측면이 있기 때문이다.42

임상증상 발생이전 기준 SBP가 높은

것과 DP 영역 침범 사이의 연관성은 주목할만한 가치가 있을 것 같다.

혈역동학적인 인자가 뇌병변 분포에 영향을 줄 가능성을 제시하는

소견이기 때문이다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 후향적인 분석방법으로, 같은 시기에

일관되고 세심한 MRI검사가 이루어지지 않았다는 점과, 상대적으로

소규모 연구라는 점이 한계점이며, 무엇보다도, 기준 수축기 혈압을

결정함에 있어서, PRES의 임상증상이 발생하기 전 24시간 ~ 36시간

19

사이의 시점을 연구자가 임의로 지정하였기 때문에, 병태생리적인 변화가

진행되고 있을지 모르는 시점의 혈압이 측정되어 결과에 반영 되었을

가능성이 있기 때문이다. 또한 원인 인자를 구분함에 있어서, 대부분의

환자가 복합적인 동반 질환을 가지고 있었던 터라, 구분이 모호한 것도

한계점이다. 이런 사항들을 고려한 전향적인 연구가 뒤따라야 할 것이다.

20

V. 결론

본 연구에서, 기저핵, 시상, 교뇌가 침범된 환자에서 기준 SBP가 높은

경향이 있다는 점을 확인 하였고, 이를 통해서 PRES의 뇌 병변 분포가

혈역동학적인 요소에 의해 영향을 받을 가능성이 있다는 점을 가늠할 수

있었다.

21

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26

Abstract

Hemodynamic factors affecting the lesion distribution of

the posterior reversible encephalopathy syndrome

Moon Kyu Lee

Department of Medicine

The Graduate School, Yonsei University

(Directed by Professor Kyoung Heo)

Background Typical radiologic finding of posterior reversible encephalopathy

syndrome is a vasogenic edema of the posterior brain region and the relative

immaturity of the autonomic control in the posterior circulation is the preferred

explanation for these phenomena. However, atypical findings are being reported

steadily, and the relationship between the predisposing conditions and the radiologic

findings are still sparse. The aim of this study is to correlate the clinical factors with

the lesion distribution of brain.

Methods Total 39 patients were retrospectively analyzed. The cases with the lack of

magnetic resonance images and the paucity of medical records were excluded.

Results The posterior parts of brain were most commonly involved. The

involvements of perforator territories were in 12 of 39 (30.7%) patients. The

baseline systolic blood pressures were more higher in these group compared to non-

perforator territory lesion group. Two patients with high baseline blood pressure

were classified as central variants.

27

Conclusion Current explanations for the preferential involvements of the posterior

head region still have limitation. Our results may provide another opportunity to

expand our understandings about the basic nature of PRES.

Key words: posterior reversible encephalopathy syndrome, blood pressure,

perforator territory

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(Posterior reversible encephalopathy syndrome) · 2020. 7. 3. · (Posterior reversible encephalopathy syndrome)의 병변 분포에 영향을 주는 혈역동학적 인자 지도교수