Postoperative Schmerztherapie bei Kindern – Möglichkeiten ... · Postoperative Schmerztherapie bei Kindern – Möglichkeiten und Grenzen PD Dr. Jörg Ahrens Klinik für Anästhesiologie

Postoperative Schmerztherapie bei Kindern –Möglichkeiten und Grenzen

PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin©

PD Dr. Jörg AhrensKlinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

• Besonderheiten bei Kindern

• Pharmakologie und Dosierungen von Analgetika

• Schmerzerfassung

• Standardisierte Schmerztherapie

• Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie©








Besonderheiten bei Kindern – Physiologie und Entwicklung

• Schmerzabwehr nicht ausgereift (Neugeborene)höheres Risiko für Sensibilisierung

• Flüssigkeitsanteil erhöht (Neugeborene)wasserlösliche Substanzen wirken länger

• Albumingehalt niedrig (Neugeborene)Überdosierung bei normalerweise proteingebundenen Pharmaka

• hepatisches Enzymsystem unteraktiv (Neugeborene) oder relativ überaktiv (2-6 Jahre)Über- oder Unterdosierungen

• GFR reduziertÜberdosierungen©


Besonderheiten bei Kindern – Off-label-use©







Eigenschaften und Dosierung:• vergleichsweise starkes Nichtopioid-Analgetikum• spasmolytisch an glatter Muskulatur• stark fiebersenkend, schwach antiphlogistisch• Wirkdauer 4h, keine Retardform verfügbar• keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz bei kurzzeitiger Anwendung

15 mg/kg KG bis zu 4 x tgl


Pharmakologie von Analgetika - Metamizol

Nebenwirkungen:• Schwitzen, Übelkeit, allergische Reaktionen• Agranulozytose: allergisch-immunologisch

Kontraindikationen:• Patienten mit Störungen der Knochenmarksfunktion (z. B. nach

Zytostatikabehandlung) oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems• Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Hämolysegefahr)• akute intermittierende Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrie-Attacke)©

Nebenwirkungen:• in therapeutischer Dosierung fast nebenwirkungsfrei• Allergien äußerst selten• geringes Nierenrisiko• bei Überdosierung akute Leberzellnekrose


Kontraindikationen:• bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Paracetamol oder Propacetamol-

hydrochlorid (Prodrug von Paracetamol)• bei schwerer hepatozellulärer Insuffizienz

Pharmakologie von Analgetika - Paracetamol

Eigenschaften und Dosierung:• Hemmung der zentralen Cox-Aktivität • indirekte Aktivierung des serotonergen Systems (spinal und supraspinal)• relativ schwach analgetisch• keine Retardform

7,5mg/kg KG bis 2 Jahre, danach 15mg/kg KG bis zu 4x/d©

• Nebenwirkungen und Kontraindikationen:• Gastrointestinale Störungen, Nierenfunktionsstörungen• Blutdrucksteigerung• Thrombozytenhemmung, hämorrhagische Diathese, andere Koagulopathien • allergische Reaktionen• schwerwiegende Hautreaktionen wie exfoliative Dermatitis, Lyell-Syndrom

oder Stevens-Johnson-Syndrom• Veränderung der Serum-Spiegel von Zytostatika und Virustatika• fieberhafte Infekte bei Kindern (kein ASS)


Pharmakologie von Analgetika - NSAR

Eigenschaften und Dosierung:• gute enterale Resorption• Akkumulation in saurem Milieu (Entzündetes Gewebe, Magen)• unterschiedliche Abbauwege (renal, hepatisch)• Halbwertszeiten je nach Substanz sehr unterschiedlich

Ibuprofen 10mg/kg KG bis zu 3x/dDiclofenac 1,5mg/kg KG bis zu 2x/d ©


Pharmakologie von Analgetika - Opioide

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Nebenwirkungen:• Obstipation: sehr häufig, keine Toleranz, prophylaktische Laxantiengabe!• Übelkeit/Erbrechen: häufig (30%), Toleranz nach 1 – 2 Wochen• Sedierung: Häufig (20%), Toleranz nach 1 – 2 Wochen• Atemdepression: selten, durch angepasste Dosierung vermeidbar• Juckreiz: bei oraler Gabe selten (2%), keine Toleranz, Opioidrotation• Miosis cave Nachtsichtfähigkeit!• Bradykardie• Hustendämpfung• Abhängigkeit• Keine Organschäden

Pharmakologie von Analgetika - Opioide


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Tramadol• Opioidrezeptor-Agonist, zusätzlich noradrenerg wirksam• Bioverfügbarkeit 70%, WD 4h (Retardformen verfügbar, Zulassung ab 14 Jahren)• 1/10 der Wirkstärke von Morphin• Übelkeit tendenziell häufiger (Bolusgaben vermeiden!), wenig Obstipation,

kaum atemdepressiv, senkt die Krampfschwelle0,5mg/kg KG für 1-2 jährige, 1mg/kg KG ab 2 Jahre bis zu 6x/d

Pharmakologie von Analgetika – mittelstark wirksame Opioide

Tilidin/Naloxon - Valoron®

• Opioidrezeptor-Agonist mit Beimischung von Naloxon• Bioverfügbarkeit 90%, WD 3h (Retardform verfügbar, Zulassung ab 14 Jahren)• 1/8 der Wirkstärke von Morphin• Sedierung/Euphorie stärker als bei Tramadol, sehr wenig Obstipation

1mg/kg KG ab 2 Jahre bis zu 6x/d


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Morphin (Morphin Merck®, MST® Granulat, Capros®)• Opioidrezeptor-Agonist

• Bioverfügbarkeit 30%, WD 4h, Retardformen verfügbar (Zulassung ab 12 Jahren)

• Startdosis nach Umrechnung, keine Höchstdosis

• alle opioidtypischen UAW, ausgeprägte Obstipation v.a. bei oraler Gabe

0,2 mg/kg KG ab 1 Jahr bis zu 6x/d

Pharmakologie von Analgetika – stark wirksame Opioide

Hydromorphon (Palladon®)• Opioidrezeptor-Agonist, Zulassung ab 14 Jahren

• Bioverfügbarkeit 30%, WD4h, Retardformen verfügbar

• 7fache Potenz im Vergleich zu oralem Morphin

• evtl. geringere Obstipation als Morphin

• keine aktiven Metaboliten, bei Niereninsuffizienz einsetzbar

1,3 mg unretardiert ab 14 Jahren bis zu 6x/d


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Fentanyl (Durogesic ®)• als transmukosales System verfügbar, cave: nur Zulassung für Durchbruchschmerzen,

(z.B. Actiq®, Effentora®, Abstral®)

• als transdermales System verfügbar

Pharmakologie von Analgetika – weitere stark wirksame Opioide

Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®)• partieller µ-Opioidrezeptor-Agonist

• kaum aktive Metaboliten, bei Niereninsuffizienz einsetzbar

• als transdermales und transmukosales System verfügbar


Piritramid (Dipidolor ®)• gebräuchliches Opioid zur i.v. Schmerztherapie z.B. im Aufwachraum

• ausgeprägte kumulierende Eigenschaften

• schlecht kompatibel mit anderen Medikamenten (Ausflockung)©







Weinen:Nicht 0

Stöhnen, Jammern 1

Schreien 2

Gesichtsausdruck:Lächeln 0

Gelassen 1

Grimassieren 2

Rumpfhaltung:Neutral 0

Unstet 1

Aufrecht/Fixierung notwendig 2

Beinhaltung:Neutral 0

Strampelnde, Tretend 1

Fixierung notwendig 2

Motorische Unruhe:Keine 0

Mäßig 1

Ruhelos 2

Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala - KUSS oderFace, Legs, Activity, Cry, Consolability scale - FLACC scale

Schmerzerfassung – 0-4 Jahre oder geistig retardierte Kinder


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Schmerzerfassung – 4-8 Jahre

Smiley-Skala

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10©

Visuelle Analogskala (VAS)

Verbale Ratingskala (VRS)

Numerische Ratingskala (NRS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kein

mäßig

mittel -stark

stark stärkstervorstell –

barer

kein Schmerz

unerträglicherSchmerz

Schmerzerfassung – ab 9 Jahre


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Standardisierte Schmerztherapie – WHO Stufenschema

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Schmerztherapiekonzept Kinderklinik (0-2 Jahre)

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3

mittelstark wirksames Opioid:(Startdosis für opioid-naive Patienten)

ab 12 Monate:Tramadol-Tropfen (Tramal®) 0,5mg/kg KG p.o. bis zu 6x/d

1/3 der Opioid-Startdosisbei Sgl. < 12 Mon. u. Gewicht < 10kg!

Stufe 3Stufe 1 Stufe 2 NRS > 3NRS > 3 NRS > 3

Nicht-Opioidanalgetikum:(jeweils Allergien und Kontraindikationen beachten!!)

Ab 3 Monate: Metamizol (Novalgin®) (Cave: Allerg. Disposition, Pollinosis): 15mg/kg KG als K.I. oder p.o. bis zu 4x/d

oderAb 3 Monate Ibuprofen (Kontraindikation Ulcusanamnese, Nierenerkrankung):

10mg/kg KG p.o. bis zu 3x/d (ggf. unter Magenschutz!)

oderParacetamol (Perfalgan ®, ben-u-ron®) (Kontraindikation Lebererkrankung):

7,5mg/kg KG als K.I. oder 10mg/kg KG p.o./rectal bis zu 4x/d (max. über 3d)

Bitte 1x/Schicht Schmerzstärke in Ruhe/bei Belastung ermitteln (Therapieziel: NRS ≤ 3)(Numerische Ratingskala, 0=kein Schmerz, 10=maximal vorstellbarer Schmerz)

stark wirksames Opioid:(Startdosis für opioid-naive Patienten)

ab 12 Monate:Morphin 0,5% Lösung

0,2mg/kg KG p.o. bis zu 6x/d

1/3 der Opioid-Startdosisbei Sgl. < 12 Mon. u. Gewicht < 10kg!


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Schmerztherapiekonzept Kinderklinik PCIA (alle Altersstufen)

Bitte 1x/Schicht Schmerzstärke in Ruhe/bei Belastung ermitteln (Therapieziel: NRS ≤ 3)(Numerische Ratingskala, 0=kein Schmerz, 10=maximal vorstellbarer Schmerz)

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3

Nicht-Opioidanalgetikum:(jeweils Allergien und Kontraindikationen beachten!!)

Ab 3 Monate: Metamizol (Novalgin®) (Cave: Allerg. Disposition, Pollinosis): 15mg/kg KG als K.I. oder Tropfen bis zu 4x/d

oderAb 3 Monate: Ibuprofen (Nurofen®) (Kontraindikation Ulcusanamnese, Nierenerkrankung):

10mg/kg KG p.o. bis zu 3x/d (ggf. unter Magenschutz!)oder

Paracetamol (Perfalgan ®) (Kontraindikation Lebererkrankung):15mg/kg KG als K.I. über 10 Min. (kleiner 1 Jahr 7,5mg/kg KG) bis zu 4x/d (max. über 3d)

Stufe 3Stufe 1 Stufe 2 NRS > 3NRS > 3 NRS > 3

Patientenkontrollierte Intravenöse Analgesie (PCIA): Hydromorphon (Palladon ®) (Startdosis für opioid-naive Patienten)

Über Akutschmerzdienst bei z. B. perioperativen Schmerzen auf peripheren Stationen:Bolus mit 4µg/kg KG, Sperrzeit: 10 Min

(Ringer-Spülinfusion an Rückschlagventil anschließen!)

In der Pädiatrischen Hämatologie und Onkologie bei starker Mucositis oder Tumorschmerzen:Ggf. initialer Bolus von 0,01mg/kg KG als K.I., dann Dauer-Perfusor mit 0,005mg/kg KG/h,

50% der stündlichen Dosis bei Bedarf als Bolus durch Personal, max. alle 20 Min., analog PCIA nach RS

NICU (Station 69)/ PICU (Station 67)-folgt-


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Infiltration / Instillation

Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie


Periphere Leitungs- undNervenplexusanästhesie

Epidural-anästhesie

• Kaudalanästhesie• Periphere Nervenkatheter• Peniswurzelblock

Ropivacain 0,2% 1ml/kg KG bzw. 1-4ml/h

• PeriduralkatheterRopivacain 0,2% 1-4ml/h

• Wundinfiltration• Injektion in Gelenke

Bupivacain oder Ropivacain 1mg/kg KG©


Nach Reposition und Ruhigstellung einer Radiusfraktur klagt ein 3-jähriges Kind noch über leichtere Schmerzen. Durchblutung, Sensibilität und Motorik der Extremität sind intakt. Welches der nachstehend aufgeführten Nicht-Opioid-Analgetika und welcher Zufuhrweg sind in dieser Situation vorrangig indiziert?

a. Rektale Zufuhr von Ibuprofenb. Intravenöse Zufuhr von Clonidinc. Orale Zufuhr von Metamizol als Tabletted. Intramuskuläre Zufuhr von Ketamin

Beispiele©


Zur suffizienten Analgesie im Kindesalter ist häufig ein multimodaler Therapieansatz erforderlich. Welche der nachstehenden Kombinationen ist in diesem Zusammenhang regelmäßig nicht sinnvoll?

a. Der kombinierte Einsatz von Ibuprofen und Tramadolb. Der kombinierte Einsatz von Metamizol und Piritramidc. Der kombinierte Einsatz von Tramadol und Hydromorphond. Der kombinierte Einsatz von Hydromorphon und Metamizol

Beispiele©


Die regelmäßige Erfassung und Dokumentation von Schmerzen ist eine wichtige Voraussetzung zur Verbesserung der Versorgung von Kindern mit akuten undchronischen Schmerzen. Welche der folgenden Skalen ist nicht zur postoperativen Schmerzmessung bei Kindern im genannten Alter geeignet?

a. Smiley-Skala in einem Alter von 6 Jahren b. Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) bei Säuglingenc. Numerische Schmerzskala in einem Alter von 10 Jahrend. Smiley-Skala in einem Alter von 1 Jahr

Beispiele©


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