Postpartum blødning&

Smertelindring under fødslen

Birgitte Bruun Nielsen

Postpartum blødningdefinition

Normal < 500 ml• Blødning > 500 ml (forekommer hos

14%)• Svær blødning > 1000 ml (forekommer

hos 3%)• Små blødninger overvurderes og store

blødninger undervurderes

Postpartum blødning - relevans

• 536.000 mødredødsfald/år

• 99% af dødsfald i 3. verdenslande

• 13 af 14 lande med MMR > 1000 ligger i sub-Sahara Afrika

Relevans

• Livstidsrisiko for maternel død for 15-årig kvinde:

sub-Sahara Afrika: 1:22Afganistan: 1:8Danmark: 1:17.800

• Primære årsag: Postpartum blødning

Fysiologi

• Blodvolumen stiger i graviditeten• Fra 4,5 l til 6 l• Primært øget plasmavolumen med fald i

hæmoglobinkoncentration

Årsager til PPH

• De 4 T-er– tonus 70%– traume 20%– tissue 10%– trombin (koagulopati) 1%– evt. kombination af flere

Øget risiko for PPH

• Overdistenderet uterus– Gemelli, polyhydramnion, makrosomi

• Udtrættet uterus– Langvarig fødsel, S-stimulation, multiparae

• Tidligere PPH• Koagulationsproblemer

Profylakse

• Syntocinon 10 IE i.m. ved forreste skulders fødsel/efter barnets fødsel

• Reducerer blødning > 500 ml fra 14% –5%

• >1000 ml fra 3% til 0.9%• Syntocinondrop ved risikopatient

Atoni

• Flerfoldsgraviditet• Polyhydramnion• Lang presseperiode• Langvarig stimulation• Langt ve-arbejde

Atoni - behandling

• Uterus kugles – bimanuel kompression• Aorta kompression, hvis voldsom

blødning• Blæren tømmes• Tilkald nødvendig hjælp• IV. adgang – væske? – blod? • Trendelenburg• O2

Bimanuel kompression

Atoni - behandling

• Uterus kugles – bimanuel kompression• Aorta kompression, hvis voldsom

blødning• Blæren tømmes• Tilkald nødvendig hjælp• IV. adgang – væske? – blod? • Trendelenburg• O2

Aortakompression

Atoni - behandling

• Uterus kugles – bimanuel kompression• Aorta kompression, hvis voldsom

blødning• Blæren tømmes• Tilkald nødvendig hjælp• IV. adgang – væske? – blod? • Trendelenburg• O2

Atoni - behandling

• Uterus kugles – bimanuel kompression• Aorta kompression, hvis voldsom

blødning• Blæren tømmes• Tilkald nødvendig hjælp• IV. adgang – væske? – blod? • Trendelenburg• O2

Atoni - behandling

• Uterus kugles – bimanuel kompression• Aorta kompression, hvis voldsom

blødning• Blæren tømmes• Tilkald nødvendig hjælp• IV. adgang – væske? – blod? • Trendelenburg• O2

Atoni - behandling

• Uterus kugles – bimanuel kompression• Aorta kompression, hvis voldsom

blødning• Blæren tømmes• Tilkald nødvendig hjælp• IV. adgang – væske? – blod? • Trendelenburg• O2

Monitorering & diagnostik

• Indled blødningsskema umiddelbart• Rent, sugende underlag under den fødende• Mål BT, puls - OBS pulsstigning før BT fald• Blodprøve til forlig, HgB og koag.tal• Bedøm kontraktionsgrad af uterus• Placenta hel? Tilkald nødvendig hjælp• Undersøg vagina for større læsioner

Monitorering & diagnostik

• Indled blødningsskema umiddelbart• Rent, sugende underlag under den fødende• Mål BT, puls - OBS pulsstigning før BT fald• Blodprøve til forlig, HgB og koag.tal• Bedøm kontraktionsgrad af uterus• Placenta hel? Tilkald nødvendig hjælp• Undersøg vagina for større læsioner

Behandling når atoni er primær mistanke

• Syntocinon• Syntocinon drop• Misoprostol rectalt• Methergin im/iv• Prostifenem intramyometrielt

Manuel placentafjernelse

Intrauterin palpation

• Ved retineret placenta/cotelydon eller mistanke herom • Blødning > 1000ml • UL ikke egnet til diagnostik

Kirurgisk behandling af atoni

• Uterus tamponade (ballon/servietter)• B-Lynch• A. Uterina ligatur• Trinvis devaskularisering (aa. Urterinae/aa

Ovaricae)• A. Iliaca interna• Embolisering• Hysterectomi

Ballon tamponade

B - Lynch

Vaginal læsioner

• Komprimér – sy i rolig fase • Collum rift: sy når atoni er under kontrol• Vaginal hæmatom: Drænér større,

komprimér mindre, evt. vaginal tamponade i 12 – 24 timer

• Obs. smerter

Akut, ukontrollabel blødning

• Pågående blødning og/eller kredsløbssvigt

• Balanceret blodkomponentterapi i flere drop– balanceret transfusion af erytrocytter– frisk frosset plasma (FFP)– trombocytter

• Erytrocytter 4 : FFP 4 : Trombocytter 1

• Blod 0 RhD neg og plasma type AB indtil forlig foreligger

Smertelindring under fødslen

Smertelindring

• Psykologisk

• Farmakologisk

Psykologisk

• Reduktion af angst, spænding og usikkerhed

• Fødselsforberedelse• Omsorg/tilstedeværelse under fødsel• Hypnose

Farmakologisk

• Vandbade• Steriltvandspapler• Lattergas• Morfin• Akupunktur

Farmakologisk

• Paracervical blokade• Pudendus blokade• Epidural blokade• Infiltrationsanalgesi