Potofolio Sirosis Hepatis+Efusi Pleura Doc 1

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : 2010.02.01.78 / dr. Meironi Waimir

No. ID dan Nama Wahana : / RSUD Lubuk Basung

Topik : Sirosis Hepatis + Efusi Pleura

Tanggal (Kasus) : 22 Juli 2010

Nama Pasien : Tn. M

Tanggal Presentasi : September 2010

No. ID dan Nama Pendamping : / dr. H. Hendri Rusdian, M.Kes

Tempat Presentasi : Aula Komite Medik RSUD lubuk Basung

Objektif Presentasi : - Keilmuan

- Diagnostik dan manajemen

- Dewasa

Deskripsi : Tn. M, 65 tahun, dengan keluhan perut semakin

membuncit sejak 3 hari yang lalu, nafas semakin sesak

sejak 10 hari yang lalu, badan semakin lemah sejak 3 hari

yang lalu, BAB berwarna hitam seperti aspal, kedua

tungkai semakin sembab sejak 3 hari yang lalu. Setelah 3

hari rawatan, nafas semakin sesak.

Tujuan : Mendiagnosis dan menatalaksana kasus sirosis

hepatis dengan komplikasi efusi pleura

Bahan Bahasan : Kasus asli

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

Data Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 65 tahun

Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Gambaran Klinis

Seorang pasien laki-laki, umur 65 tahun dirawat di Bangsal Penyakit

Dalam RSUD Lubuk Basung tanggal 23 Juli 2010 dengan :

Keluhan Utama : Perut semakin membesar sejak 3 hari yang lalu

Gambaran Klinis :

- Perut semakin membesar sejak 3 hari yang lalu, perut sudah mulai

membesar sejak 1 bulan yang lalu.

- Nafas semakin sesak sejak 10 hari yang lalu, sesak nafas sudah dialami

pasien sejak 1 bulan yang lalu, tidak menciut, tidak dipengaruhi oleh

aktivitas maupun cuaca.

- Badan semakin lemah sejak 3 hari yang lalu

- BAB (+) warna hitam seperti aspal sejak 1 minggu yang lalu,

konsistensi lunak, lendir (-)

- Kedua tungkai semakin sembab sejak 3 hari yang lalu

- Batuk (-)

- Demam (-)

- BAK (+) lancar, warna kekuningan

- Mual (-), muntah (-)

- Keluar darah dari hidung (-), perdarahan gusi (-)

- Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu

2. Riwayat Pengobatan

- Pasien pernah dirawat di RSUD lubuk basung pada Desember 2009

dan Januari 2010 dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dengan

sirosis hepatis.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit

- Memiliki riwayat penyakit kuning (Hepatitis) sejak 5 tahun yang lalu,

dengan HbSag (+) pada Desember 2009.

- Riwayat muntah darah (+) 7 bulan yang lalu dan dirawat di RSUD

Lubuk Basung

- Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, maupun asma.

- Riwayat minum minuman beralkohol (-)

4. Riwayat Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan

pasien.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma, hipertensi, DM,

maupun penyakit jantung.

5. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 96 kali/menit

Nafas : 28 kali/menit

Suhu : 37,4 0C

Mata : Konjungtiva anemis, sklera sub ikterik

Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar

Thorax : Spider nevi (+), ginekomastia (-)

Paru : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing

-/-

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : irama jantung teratur, bising tidak ada

Abdomen : Inspeksi : distensi (+), kolateral (-)

Palpasi : hepar tidak teraba, lien S2-3, nyeri

tekan (-), nyeri lepas (-), shifting dullness (+),

undulasi (+)

Perkusi : pekak

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, piting oedem +/+,

palmar eritem -/-

Pemeriksaan Laboratorium :

Darah : Hb : 3,2 gr/dl

Leukosit : 7.900 /mm3

Eritrosit : 1,43 juta/mm3

Ht : 11 %

Trombosit : 85.000/mm3

LED : 20/1 jam

Hitung jenis : 0/2/1/65/28/4

Urinalisa : Warna : Kuning

pH : 6

Albumin : (+)

Reduksi : (-)

Bilirubin : (-)

Urobilin : Normal

Sedimen : Eritrosit : (-)

Leukosit : (+) 3-5/LPB

Silinder : (-)

Kristal : (-)

Epitel : (+) 1-2 /LPB

Kimia Klinik : Gula darah sewaktu : 141 mg/dl

Ureum : 111 mg/dl

Kreatinin : 1,9 mg/dl

SGOT : 114 u/dl

SGPT : 84 u/dl

Kolesterol : 98 mg/dl

Total protein : 5,5 gr/dl

Albumin : 2,3 gr/dl

Globulin : 3,2 gr/dl

Bilirubin total : 1,4 mg/dl

Bilirubin direk: 0,42 mg/dl

Bilirubin indirek : 0,98 mg/dl

Diagnosis :

- Sirosis hepatis stadium dekompensata + Melena

- Anemia ec Melena

Penatalaksanaan :

- O2 2 l/menit + elevasi kepala 300

- IVFD Aminoleban : D 10% = 1:1 (15 tetes/menit)

- Cefotaxime inj 1 gr/ 12 jam

- Ranitidin inj 1 amp/ 8 jam

- Vit K inj 1 amp/ 8 jam

- Opilax Syrup 3xCI

- Spironolakton 1x100 mg

- Pasang kateter

Follow Up :

Tanggal 24 Juli 2010

S : Sesak nafas (+), BAB (+) berwarna hitam seperti aspal

O : KU : sedang, Kes : CMC, TD : 110/60 mmHg, Nadi : 92 x/menit, nafas : 26

x/menit, Suhu : 370C

Mata : Konjungtiva anemis, sklera sub ikterik

Thorax : cor dan pulmo : irama teratur, bising (-), nafas vesikuler, ronkhi

-/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (+). Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba,

lien S2-3, sifting dullness (+), undulasi (+), BU (+) normal

A : Sirosis hepatis stadium dekompensata + Anemia ec melena

P : - Transfusi PRC 2 unit

- Inj Furosemid 1 amp (iv) pre transfusi

- Therapi lainnya lanjut


S : Sesak nafas (+), BAB (+) normal

O ; KU : Sedang, Kes : CMC, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 96x/menit, Nafas : 30

x/menit Suhu : 36,90C

Mata : Konjungtiva anemis, sclera sub ikterik

Thorax : Cord dan Pulmo : irama teratur, bising (-), perkusi redup pulmo

dextra, suara nafas berkurang pada pulmo dextra

Abdomen : distensi (+). Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba,

lien S2-3, sifting dullness (+), undulasi (+), BU (+) normal

Pemeriksaan laboratorium :

Hb post transfusi : 5,3 gr/dl

Leukosit : 8.400/mm3

Ht : 19 %

Trombosit : 88.000/mm3

A : Sirosis hepatis stadium dekompensata + Anemia + Suspect efusi pleura

pulmonal dextra

P : -Therapi lanjut

- Rontgen thorax: Perselubungan radioopax setinggi costae 2

Kesan : Efusi pleura pulmo dextra

- Rencana : Pleural tab


S : Sesak nafas (+), Batuk (-), BAB (+) normal

O : KU : sedang, Kes : CMC, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Nafas : 30

x/menit, Suhu : 36,70C

Mata : Konjungtiva subanemis, sclera sub ikterik

Thorax : cor dan pulmo : irama teratur, bising (-), nafas vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/-, perkusi redup pulmo dextra, suara nafas berkurang pulmo

dextra

Abdomen : distensi (+). Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien

scuffner 2-3, BU (+) normal

A : Sirosis hepatis stadium dekompensata + efusi pleura pulmonal dextra

P : - Rencana pleural tab

- Therapi lain lanjut

28 Juli 2010

S : Sesak nafas (+), Batuk (-), BAB (+) normal






dextra





Albumin : 2,6 gr/dl



P : - Pleural Tab : dikeluarkan cairan ±1000 cc

- transfusi Albumin 1 kolf


29 Juli 2010

S : Sesak nafas (+) berkurang, Batuk (+) berdahak, BAB (+) normal






dextra




P : - Ambroxol Syrup 3xCI


30 Juli 2010







dextra




P : - Therapi lain lanjut

31 Juli 2010

S : Sesak nafas (+), Batuk (+) berdahak, BAB (+) normal






dextra

Abdomen : distensi (+) berkurang. Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak

teraba, lien scuffner 2-3, BU (+) normal

A : Sirosis hepatis stadium dekompensata + efusi pleura pilmonal dextra

P : - Pleural Tab : dikeluarkan cairan ± 500 cc

- Transfusi albumin 1 kolf


2 Agustus 2010




Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera sub ikterik


wheezing -/-





Albumin : 3,3 gr/dl



P : - Pleural tab : dikeluarkan cairan ± 1500 cc


- Rontgen thorax post pleural tab

3 Agustus 2010




Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera sub ikterik


wheezing -/-



Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax : tampak perselubungan radioopax setinggi iga 5

Kesan : efusi pleura pulmo dextra dalam perbaikan

A : Sirosis hepatis stadium dekompensata

P : - Boleh pulang, kontrol poli penyakit dalam

- Opilax syrup 3 x cth I

- Ciprofloxacin tab 2x500mg

- Ambroxol syrup 3xCI

- Spironolakton tab 3 x 100 mg

Documents

Potofolio Sirosis Hepatis+Efusi Pleura Doc 1